Antialcoholismo doc

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DESHABITUACION DEL ALCOHOL
RIESGO Y CONSUMO DE ALCOHOL
La clasificación de las personas según el consumo de bebidas alcohólicas habitualmente
realizada con las siguientes categorías:
1) Abstemios: Personas que no beben ninguna cantidad de alcohol, ningún día.
2) Bebedores moderados:
a) Hombres: Hasta dos bebidas al día.1
b) Mujeres y personas de ambos sexos mayores de 65 años: Una bebida al día.
3) Bebedores de riesgo:
a) Hombres: Más de 14 bebidas a la semana o más de cuatro bebidas por ocasión.
b) Mujeres y personas de ambos sexos mayores de 65 años: Más de 7 bebidas a la
semana o más de tres bebidas por ocasión.
Los menores niveles de consumo de alcohol asociados con efectos adversos sobre la salud en
las mujeres, en relación con el varón, son debidos en parte al menor volumen de distribución
del alcohol y a la menor actividad del enzima acetaldehído deshidrogenasa en la mujer.
Los términos de “consumo moderado” y “consumo de riesgo” distingue los niveles de
consumo de alcohol sobre la base de los riesgos que ello implica para la salud, a partir de
varios estudios epidemiológicos en los que se ha comprobado fehacientemente un incremento
de la mortalidad entre los hombres (varones) que consumen más de dos o tres bebidas al día.
Aunque algunos estudios han comprobado que la mortalidad global es menor entre los
hombres y mujeres que consumen una bebida al día, en relación a los astemios y a los
bebedores de riesgo, el efecto parece ser más pronunciado entre las personas mayores que
presentan riesgos cardiovasculares independientes. En general, no hay una evidencia sólida
que apoye la recomendación sobre el consumo regular de alcohol, aunque sea moderado.
TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO
El tratamiento del alcoholismo es complicado, como el de todas las adicciones. A ello
contribuye mucho la falta de colaboración de los pacientes y el desconocimiento del
mecanismo fundamental de la adicción, cuyas bases fisiológicas han estado tradicionalmente
mezcladas con interpretaciones sociológicas, psicológicas y morales.
Por estas razones, el tratamiento farmacológico del alcoholismo ha estado limitado durante
años a las terapias de aversión: sustancias que reaccionan con el alcohol produciendo
reacciones desagradables. Ultimamente, el mejor conocimiento de las bases neurobioquímicas
de la adicción ha reactivado el interés de los investigadores en corregir el ansia por el
alcohol; es decir, el impulso interno mediante el cual la bebida se convierte en objetivo
prioritario del comportamiento.
La base bioquímica de la adicción al alcohol es aun más compleja que la de otras drogas de
abuso, ya que se ven afectados varios neurotrasmisores, como serotonina, dopamina,
endorfinas, GABA y ácido glutámico.
Tratamientos del síndrome de abstinencia
Tras haberse ensayado un amplio número de medicamentos para el tratamiento farmacológico
del síndrome de abstinencia alcohólico, las benzodiazepinas continúan siendo consideradas
como la terapia más segura y eficaz en esta indicación. Numerosos estudios indican una clara
1 Se entiende como bebida 180 ml (un vaso pequeño) de vino, 360 ml de cerveza o 45 ml de licor (40º), todo lo
cual contiene, aproximadamente 12 g (18 ml) de alcohol.
reducción de la incidencie de convulsiones y de delium tremens. Entre los derivados más
utilizados están clordiazepóxido, diazepam, lorazepam y oxazepam.
En general, se considera que las benzodiazepinas de acción larga son preferibles, debido a que
permiten una supresión del alcoholismo más tolerable, previniendo de forma más eficaz los
ataques convulsivos. Los derivados de acción corta o intermedia pueden sin embargo, ser
preferibles en pacientes con disfunción hepática
Otros tratamientos estudiados se basan en el empleo de betabloqueantes, aunque como
coadyuvantes a las benzodiazepinas. En este sentido, el atenolol ha demostrado mejorar
significativamente los signos y síntomas de abstinencia alcohólica, en tanto que la clonidina y
la carbamazepina ambién reducen estos síntomas. Dado que las benzodiazepinas constituyen
el tratamiento de referencia, todas estos últimos fármacos son considerados preferentemente
como adjuntos a la terapia.
Tratamientos para prevenir la recaída
Actualmente están disponibles en España cuatro medicamentos potencialmente útiles para
evitar que el paciente vuelva a consumir alcohol. Las estrategias son, básicamente, dos:
Terapia de aversión
Consiste en provocar efectos desagradables si el paciente consumo alguna bebida alcohólica.
El mecanismo utilizado es el bloqueo del enzima acetaldehído deshidrogenasa. Esto produce
una acumulación de acetaldehído (principal metabolito del alcohol) en la sangre, que conduce
a manifestaciones tales como rubefacción , sofocos, náuseas, vómitos y diarrea. El fármaco de
referencia del grupo es el disulfiramo.
Los resultados del uso de disulfiram en algunos estudios han producido cierto grado de
controversia, ya que globalmente no se han registrado meyores índices de abstinencia que los
controles utilizados. No obstante, ciertos subgrupos poblacionales sí son susceptibles de
beneficiarse de sus efectos aversivos, en especial los sujetos de más edad que son socialmente
estables.
Por consiguiente, el disulfiramo puede resulta útil en pacientes rigurosamente seleccionados,
con una buena disposición hacia el abandono del alcoholismo, aunque los efectos adversos
(en especial, la hepatotoxicidad y la neuropatía), junto con la intensidad de sus
manifestaciones en presencia de alcohol, limita notablemente su utilidad terapéutica real.
La carbimida (cianamida) cálcica es otro inhibidor de la acetaldehído deshidrogenasa,
aunque mucho menos experimentado que el disulfiramo.
Alivio del ansia de alcohol
La naltrexona es un antagonista de los receptores opioides con una elevada semivida de
eliminación, lo cual facilita una cómoda dosificación. Se estima que actúa anulando los
efectos placenteros (posiblemente mediados por endorfinas) asociados al consumo de alcohol,
y por tanto tiende a disminuir el ansia de los pacientes.
Los datos clínicos disponibles no indican resultados espectaculares y además se refieren a
períodos cortos de tratamiento (tres meses). No obstante, se alcanzan índices superiores al
50% en los pacientes que se mantienen abstemios en el período analizado, frente a un 30%
con placebo, todo ello en pacientes bien predispuestos y con apoyo psicoterapéutico.
El acamprosato es un derivado de la homotaurina (bisacetilhomotaurinato cálcico), la cual es
un análogo del GABA. Produce índices de abstinencia cercanos al 50% en períodos de cuatro
meses, comparados con un 20% con placebo.
TABLA I. TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO
Tipo de terapia Comentarios
PREVENCIÓN
DEL SINDROME
DE ABSTINENCIA
El tratamiento básico del síndrome agudo son las benzodiazepinas (Ver grupo N05B). Reducen la
intensidad del cuadro de abstinencia, estabilizan los signos vitales del paciente y previenen la
aparición de ataques convulsivos y del dilirum tremens. La técnica actual consiste en la
administración del medicamento cada 1-2 horas hasta la remisión del síndrome. La dosis total de
benzodiazepina es generalmente menor que con los esquemas de dosis fija cada 6-12 horas.
El febarbamato (Ver grupo N05B1C) y los otros barbitúricos no se consideran ya apropiados. Actúan
reduciendo sobre todo el temblor. El tetrabamato es una mezcla de febarbamato, difebarbamato y
fenobarbital
Otros muchos medicamentos han sido ensayados. Entre ellos, la carbamazepina (grupo N03A1A)
ha dado los resultados más prometedores, al reducir la intensidad de los síntomas del síndrome de
abstinencia y prevenir los cuadros convulsivos. Los agentes betabloqueantes (grupo C06), como
atenolol y propranolol, mejoran algunos de los síntomas vitales y reducen en parte en ansia del
alcohol. También la clonidina (un agonista α2 adrenérgico), reduce la sintomatología asociada al
síndrome de abstinencia (de hecho, también es utilizada en cuadros de origen opiáceo).
PREVENCIÓN DE
LA RECAÍDA
TERAPIA DE AVERSION: El disulfiramo esun producto más experimentado que la carbimida
cálcica, pero ambos son inhibidores de la aldehído deshidrogenasa, un enzima clave en el
metabolismo del alcohol. La inhibición provoca la acumulación de acetaldehido y éste a su vez una
serie de efectos desagradables.
La terapia de aversión da en teoría resultados tan buenos o mejores que otros métodos de
abstinencia, pero tiene el inconveniente práctico del incumplimiento de la prescripción. Ha tratado de
resolverse con implantes de disulfiramo, pero no han dado hasta el momento buenos resultados.
ALIVIO DEL ANSIA DE ALCOHOL: La naltrexona (Grupo N07A3A) es un antagonista de receptores
opioides, en tanto que el acamprosato es un derivado de la homotaurina (un análogo estructural del
GABA), cuyo mecanismo de acción no se conoce bien, pero se piensa que influye en los
mecanismos neurobioquímicos dependientes del GABA. Estos dos fármacos han demostrado en
ensayos controlados reducir de forma estadísticamente significativa el consumo de alcohol, tanto en
número de tomas como en cantidad total.