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LA CRONICIDAD: UN NUEVO DESAFÍO 
PARA EL PROFESIONAL DE 
ENFERMERÍA 
 
“Chronicity: A New Challenge for Nurses" 
 
TRABAJO FIN DE GRADO 
 
ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA 
 
“CASA SALUD DE VALDECILLA” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Autora: Elena Levina Vitalievna 
 
Directora: Josefina González Expósito 
 
Título a optar: Grado en Enfermería 
 
 
Departamento de Enfermería 
 
Enero 2016 
 
Universidad de Cantabria 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“De modo alguno, ningún modelo significa la panacea para la práctica, pero proporciona 
un marco desde el que contemplar la práctica, la educación y la gestión de enfermería”. 
 
Stephen J. Cavanagh 
 
 
 
 
 
1 
ÍNDICE 
 
Resumen…………………………………………………………………………………………………………………….2 
Introducción……………………………………………………………………………………………………………….3 
Objetivos…………………………………………………………………………………………………………………….4 
Estrategia de búsqueda bibliográfica…………………………………………………………………………..4 
Descripción de los capítulos………………………………………………………………………………………..4 
1. Capítulo 1: Cronicidad……………………………………………………………………………………………..5 
 1.1 Definición……………………………………………………………………………………………………..5 
 1.2 Impacto de las enfermedades crónicas…………………………………………………………5 
 1.3 Necesidades diferenciales del enfermo crónico…………………………...................6 
2. Capítulo 2: Modelos para abordar la cronicidad……………………………………………………….6 
 2.1 Modelo de atención a crónicos……………………………………………………………………..6 
 2.2 Pirámide de Káiser…………………………………………………………………………………………7 
 2.3 The Chronic Care Model………………………………………………………………………………..9 
3. Capítulo 3: Claves para la atención integral de la cronicidad…………………………………..11 
 3.1 Estratificación………………………………………………………………………………………………11 
 3.2 Promoción y prevención de crónicos……………………………………………………………12 
 3.3 Continuidad asistencial para el enfermo crónico………………………………………….13 
 3.4 Intervenciones adaptadas a las necesidades del paciente…………………………….14 
4. Capítulo 4: Papel de la enfermería en el abordaje de la cronicidad………………………….15 
 4.1 El autocuidado………………………………………………………………………………………………15 
 4.2 El empoderamiento………………………………………………………………………………………16 
 4.3 La enfermera ante la cronicidad……………………………………………………………………18 
 4.4 Nuevos roles de la Enfermería………………………………………………………………………18 
 4.5 Los nuevas competencias enfermeras puestas en marcha……………………………19 
Conclusiones………………………………………………………………………………………………………………..20 
Bibliografía……………………………………………………………………………………………………………………22 
Anexos……………………………………………………………………………………………………………………......26 
 
 
 
 
 
2 
 
Resumen 
Uno de los mayores fenómenos de los últimos años es el envejecimiento de la población. Se 
puede observar como existe un predominio de las patologías crónicas sobre las agudas, 
estableciéndose las enfermedades crónicas (EC) como la primera causa de mortalidad y 
discapacidad. En España, actualmente el índice de envejecimiento alcanza un 17 % y se prevé 
que en el año 2049 será de un 37 %. 
Objetivos: Describir las tendencias actuales en el abordaje de la cronicidad. Señalar los 
nuevos roles relacionados con la actividad de los profesionales de enfermería. 
Para llevar a cabo, una atención integral para cada paciente, se han creado diferentes 
modelos para la atención de personas con EC y en distintos países del mundo. El modelo 
Káiser permanente, y el modelo The Chronic Care Model. 
El profesional de enfermería pilar fundamental en el sistema de salud, ya que, desempeña 
diferentes papeles y está en continuo contacto con el paciente y con la familia. Para ello, se 
han desarrollado, la enfermera gestora de casos y la enfermera de enlace. 
Concluimos que, en el abordaje de la cronicidad la enfermería es un elemento clave, a través 
de la adopción de nuevas responsabilidades y competencias. 
 
Palabras claves: enfermedad crónica, autocuidado, enfermera de práctica avanzada, 
continuidad de cuidados, envejecimiento. 
 
Abstract 
One of the biggest phenomena over the last few years is the ageing of the population. It can 
be seen how a predominance of chronic diseases exists over the sharp ones, being the chronic 
illnesses established as the first mortality and disability cause. Currently, in Spain, the ageing 
rate rises to 17%, and a 37% is expected in 2049. 
 
Objectives: To describe the present trends when it comes to approaching the chronicity. To 
note the new roles related to the activity of nursing professionals. 
 
In order to accomplish a comprehensive attention for each patient, different models have 
been created for the assistance of people with chronic diseases in different countries of the 
world. The permanent Kaiser Model and The Chronic Care Model. 
 
The nursing professional is a basic pillar of the health system, since he or she performs several 
roles and is constantly in contact with both, patient and family. To do this, it has been 
developed, the case manager nurse and the link nurse. 
 
We can conclude saying that, approaching the chronicity, nursing is a key element, through 
the adoption of new responsibilities and competences. 
 
 
Key words: Chronic Disease, Self-Care, Advanced Practice Nursing, Continuity of Patient Care, 
Aging. 
 
 
 
3 
Introducción 
 
El patrón epidemiológico global está en constante cambio. Desde las últimas décadas 
podemos observar como existe un predominio de las patologías crónicas sobre las agudas. 
Uno de los mayores fenómenos de los últimos años es el envejecimiento de la población. En 
los artículos consultados de las Naciones Unidas y el Instituto Nacional de Estadística apunta 
que en el año 2009, el 11% de la población era mayor de 60 años, incrementándose hasta 
un 22% en el año 2050, siendo uno de los crecimientos más rápidos en 80 años. Estas mismas 
fuentes consultadas prevén que el índice de envejecimiento en España en 2049 será de un 
37%, aunque en la actualidad alcanza un 17% (1,2). 
La esperanza de vida de la población, ha ido aumentando progresivamente. Eso es debido 
a que se han producido mejoras en el ámbito sanitario aumentado también la calidad de 
vida de los pacientes y de las personas en general. En los países desarrollados se llegará en 
2100 a los 82 años. Por otro lado, los hábitos de vida saludables también favorecen este 
aumento en los años vividos, ya que, las personas practican más ejercicio, cuidan su 
alimentación y llevan en definitiva, una vida más sana. Lógicamente al aumentar la 
esperanza de vida, podemos observar como el número de personas ancianas es cada vez 
mayor en la sociedad. La tasa de natalidad ha disminuido considerablemente, lo que provoca 
que este índice se acentúe aún más (3,4). 
Debido a este aumento en la esperanza de vida y consiguiente envejecimiento de la 
población, se observa que también ha aumentado el número de enfermos crónicos 
estableciéndose de esta forma, las enfermedades crónicas como la primera causa de 
mortalidad y discapacidad en la sociedad actual. Según la Organización Mundial de la Salud 
(OMS), el 60% de la mortalidad del mundo es debido a patologías crónicas, las cuales tienen 
una gran carga de enfermedades y un gasto importante para los sistemas sanitarios. La 
relación entre cronicidad y personas mayores no es totalmente adecuada, ya que, en las 
estadísticas también se puede observar que el 60% de las personas con enfermedades 
crónicas son menores de 60 años, habiendo evidencia del aumento de cronicidad en niños y 
adolescentes desde el año 1960 (1,2). 
En España el 5% de la población mayor de 64 años acuden a consultas médicas y un 30% a 
servicios de Medicina Interna Hospitalaria. Hasta un 40% de la población tiene 
pluripatologías (3 o más enfermedades), el 34% tienen un Barthel (anexo I) inferior a 60 y el 
37% presentan deterioro cognitivo. La consecuencia de esta gran demanda asistencial pone 
de manifiesto la relevanciaque tiene el cuidador principal; más del 60% de la población 
necesitan ayuda por un cuidador y un 40% de los cuidadores tienen signos de sobrecarga de 
cuidar a estas personas con problemas de salud (4). 
Por todo ello, es necesario crear modelos de atención compartida, en los que exista un 
trabajo en colaboración entre profesionales y organizaciones, con la propuesta de crear 
roles de liderazgos para poder dar una atención integral, holística, integrada, multidisciplinar 
y basada en la evidencia (5). 
Existen personas que son muy frágiles, vulnerables y precisan de cuidados muy complejos 
porque presentan una pluripatología y comorbilidad asociada. Esta población necesita de un 
enfoque socio-sanitario que esté centrado en la persona y no en la enfermedad. Todos los 
modelos deberían velar por la situación de cada paciente, de su situación social, familiar, y 
el abordaje que se puede dirigir hacia esa enfermedad. Los modelos actuales están 
centrados en la curación, con pacientes pasivos y hace falta reorientarlos hacia modelos 
proactivos, dar protagonismo y capacitar al paciente para que realice su autocuidado, 
gestione sus decisiones, sea partícipe y autónomo en el transcurso de su enfermedad. Sin 
 
 
4 
embargo, no existe evidencia sólida sobre los beneficios producidos por estos modelos, por 
lo que es imprescindible seguir investigando y ver la evolución, para en un futuro determinar 
los cambios producidos por estos (6). 
Por todo lo explicado anteriormente, se necesitan profesionales sanitarios que manejen 
habilidades, dispongan de herramientas específicas y guíen a esta población hacia un buen 
autocuidado así como un buen manejo de la enfermedad por parte del paciente y sus 
familiares y /o cuidadores (7). 
Objetivos 
Describir las tendencias actuales en el abordaje de la cronicidad. 
Señalar los nuevos roles relacionados con la actividad de los profesionales de enfermería. 
 Estrategia de búsqueda bibliográfica 
Para llevar a cabo esta monografía sobre la cronicidad se ha realizado una búsqueda 
bibliográfica en las bases de datos Google Académico, Dialnet, Cuiden plus, IBECSS (Índice 
Bibliográfico de Ciencias de la Salud), Cochrane Library, Pubmed y UCREA. También se ha 
obtenido información en los planes de atención para el abordaje de la cronicidad de varias 
Comunidades Autónomas. Además, se han utilizado revistas electrónicas como Scielo, 
Elsevier, que pueden encontrarse en la biblioteca de la Universidad de Cantabria. 
Aparte de los artículos seleccionados, se ha recurrido a documentos publicados en distintas 
webs oficiales del Ministerio de Salud, también se han usado guías publicadas por la OMS. 
Para la búsqueda bibliográfica del tema, se han utilizado los términos DeCS: enfermedad 
crónica, autocuidado, enfermera de práctica avanzada, continuidad de cuidados, 
envejecimiento.MeSH: chronic disease, self care, advanced practice nursing, continuity of 
patient care, aging. Para la búsqueda de información también se utilizó la lógica boleana, 
usando operadores del tipo AND (y), OR (o), NOT (no). 
Una vez elegidos los términos de la búsqueda, se realizó un filtro en las propias bases de 
datos; se descartaron todos aquellos artículos que no estuvieran en lengua española o 
inglesa o los que no tenían libre acceso y los que dataran de hace más de diez años. 
 
Descripción de los capítulos 
Este trabajo está formado por cuatro capítulos, descritos a continuación. 
En el primer capítulo, se define el concepto de la cronicidad, el impacto de las enfermedades 
crónicas y se explica las necesidades que presentan los pacientes con enfermedades 
crónicas. 
El segundo, trata de los modelos de atención que existen y que se han ido confeccionando 
para dirigir la cronicidad desde años atrás. 
En el tercero, se explica cuáles son las claves más importantes para dar una atención de 
calidad a los pacientes con enfermedades crónicas, logrando una adecuada continuidad en 
los cuidados y las posibles intervenciones específicas que reciban. 
El cuarto y último capítulo, se desarrolla la teoría del autocuidado, así como los roles que 
han de tomar los profesionales de enfermería, para abordar la cronicidad con mayor calidad, 
logrando así cuidados más personalizados en los pacientes crónicos. 
 
 
5 
 
Capítulo 1: Cronicidad 
 
1.1 Definición 
La OMS considera a las enfermedades crónicas como aquellas enfermedades que presentan 
una larga duración y una progresión lenta, no se transmiten de persona a persona y son 
consideradas, por lo tanto, como no transmisibles. Los cuatro tipos más relevantes son las 
enfermedades cardiovasculares, el cáncer, enfermedades respiratorias y la diabetes (8). 
Por otra parte, el concepto de enfermo crónico, es aquella persona con varias patologías 
crónicas e incapacidad, en el que existe una disminución de su autonomía. Para llegar a esta 
definición se han revisado varias estrategias para el abordaje de la cronicidad en diferentes 
comunidades autónomas (9). 
En el documento de consenso celebrado en Sevilla (2011) se pone de manifiesto las 
siguientes características relacionadas con la patología crónica (9): 
- Todas potencian el deterioro orgánico y la afectación funcional de los pacientes. 
- Comparten una etiología múltiple y compleja. 
- Aparición gradual y silente, y su pico de prevalencia aparece en edades avanzadas. 
- Son permanentes y producen un deterioro gradual y progresivo. 
- Necesitan tratamiento médico y cuidados de forma continuada. 
- Son susceptibles de prevención, retraso en su aparición o, atenuación en su 
progresión. 
- Se manifiesta mediante la triada: edad, comorbilidad y polimedicación. 
1.2 Impacto de las enfermedades crónicas 
La OMS en el año en curso (2015) declaró que las tres principales causas de muerte en 
Europa continúan siendo la enfermedad cardiovascular con un 40%, el cáncer con un 26% y 
las enfermedades respiratorias con un 8% (10). 
Las condiciones crónicas de la población española en mayores de 55 años y según datos del 
INE 2011/2012, las tres enfermedades crónicas más frecuentes son la artrosis, la 
hipertensión y el dolor lumbar crónico. Las primeras irán en aumento según vayan 
transcurriendo los años. En general, las mujeres son más propensas a padecer 
enfermedades crónicas que los hombres (11). 
Haciendo una estimación se puede saber que en el año 2030 el 84% de la población padecerá 
estas patologías y su origen principal será en primer lugar, enfermedades cardiovasculares 
y en segundo lugar, los trastornos neuropsiquiátricos y el cáncer. Actualmente estas 
patologías no solamente las padecen las personas mayores, también afectan a una parte de 
la población más joven que a pesar de tener un índice de supervivencia elevado, tiene que 
convivir con la enfermedad crónica durante toda su vida (10). 
En Atención Primaria, 1,38% de la población general y un 5% en los ancianos, presentan una 
prevalencia de pluripatología. El 40% de los pacientes con estas enfermedades, suelen cursar 
con tres o más de éstas, el 94% están polimedicados, el 34% presentan un deterioro 
 
 
6 
funcional y el 37% tienen un deterioro cognitivo, por esta razón, se calcula que el 80% de las 
consultas, son debidas a las enfermedades crónicas (10). 
 
1.3 Necesidades diferenciales del enfermo crónico 
No todas las personas necesitan el mismo tratamiento y los mismos cuidados. Cada persona 
es diferente y necesita unos cuidados estandarizados y personalizados, ya que a cada uno le 
afecta de manera diferente y los tratamientos les hacen efecto de formas distintas. Todas 
estas personas quieren que se les trate de manera individual y que el tratamiento sea solo 
suyo, y que los profesionales se den cuenta que son personas y no un conjunto de signos y 
síntomas que causa una patología crónica determinada. 
Las patologías crónicas van apareciendo de manera cada vez más creciente y suponen un 
gran impacto en la vida de los pacientes, tanto en su entorno, como en su calidadde vida y 
en los costes sanitarios y sociales que generan. La característica más relevante y común en 
casi todas las personas afectadas por las enfermedades crónicas, es la necesidad de una 
atención continuada dirigida al paciente y coordinada entre los distintos servicios sanitarios. 
Numerosos estudios de organizaciones internacionales demuestran que los individuos no 
son únicamente pacientes complejos desde un ámbito sanitario sino también, social y 
económico. En general, este tipo de pacientes requieren tratamiento médico y cuidados 
continuados, ya que, sus enfermedades con frecuencia causan situaciones de dependencia 
y discapacidad (12). 
La población de mayor edad son los principales usuarios de los servicio de salud. Podemos 
asegurar que la atención a la cronicidad es una de las grandes preocupaciones y objeto de 
atención junto con las intervenciones en las políticas sanitarias (5). 
La presencia cada vez más pronunciada de estas enfermedades crónicas y no transmisibles, 
en los sistemas de salud, ha llevado a la OMS a proponer unas actuaciones y cambios en 
todos los niveles asistenciales, cuyas metas finales sean la disminución o el control de estas 
patologías, para mantener el actual desarrollo de las actividades sanitarias y la calidad de 
vida y de la salud de los ciudadanos (13). 
Una vez revisados varios artículos sobre los modelos de estrategias en el abordaje de la 
cronicidad, todos coinciden en que las personas son un ser único e inigualable, y todos ellos 
merecen de una atención especializada y personalizada, ya que, en sus cuidados no solo se 
implica los sistemas sanitarios sino también sistemas sociales, porque hay parte de la 
población que está confinada en su casa por la dependencia o discapacidad que le causa su 
enfermedad (14). 
 
Capítulo 2: Modelos para abordar la cronicidad 
 
2.1 Modelo de atención a crónicos 
La atención integral y los cuidados específicos para cada tipo de paciente son la base de la 
cronicidad y para poder llevarlo a cabo, se han creado diferentes modelos para la atención 
de personas con enfermedades crónicas y en distintos países del mundo. Estos modelos se 
están rediseñando para alcanzar mejoras en los servicios y cuidados que se ofrecen. Aunque, 
la mayor parte de ellos han sido diseñados en EE.UU, a pesar la diferencia existencial que 
existe en la sanidad, sin embargo, han tenido una influencia notoria en Europa. Podemos 
 
 
7 
distinguir entre modelos teóricos (dirigidos a crear marcos de trabajo con vocación universal 
y global) y modelos de provisión (establecer enfoques prácticos de cómo usar los modelos 
teóricos) (8). 
 
2.2 Modelo Káiser permanente 
El “Modelo de Káiser Permanente” (Figura 1) surgió en EE.UU en el año 1945. Es el tipo de 
modelo denominado poblacional, y consiste en que la población es el foco de atención, 
centrado en las personas y sus necesidades, dirigiendo intervenciones específicas por cada 
grupo diferente de la población. Se divide en tres niveles de intervención según la 
complejidad del paciente (8). 
Desde que se ha creado han ido interpretándolo, y con el paso del tiempo se ha añadido un 
cuarto nivel de intervención, el cual se sitúa en la base de la pirámide, promoción y 
prevención dirigida a toda la población (15). 
La idea primordial de este modelo es la estratificación de las personas según el grado de 
complejidad. También se destaca el abordaje que hace la enfermera familiar y comunitaria 
en cada escalón de la pirámide (15). 
 En la base de la pirámide (población general) se encuentran las personas sanas, la 
intervención es de promoción y prevención de la enfermedad y así poder controlar los 
factores de riesgo que se asocian con los estilos de vida y pueden condicionar la aparición o 
agravamiento de una enfermedad crónica. En este nivel la intervención de la enfermera es 
liderar la educación para la salud, tanto individual como grupal y promover un estilo de vida 
saludable en los hábitos diarios de las personas. 
 En la parte intermedia se encuentran los individuos con enfermedades crónicas de 
complejidad menor (una única enfermedad o primeros síntomas y signos), constituyen el 
80% de la población, precisan de intervenciones de educación, acompañamientos y apoyo 
en el autocuidado dirigido por la enfermera y así poder alcanzar niveles óptimos en su 
autocuidado y compromiso en el cuidado de su salud ya que así contribuye a que la 
progresión de la patología crónica se enlentezca. 
 Pacientes de alto riesgo pero de complejidad media, representan el 15% de la 
población con patología crónica. Requieren una “gestión de la enfermedad” que mezcle 
autocuidado con cuidados profesionales. Lo importante en este nivel es el avance del 
paciente en su autonomía y en la toma de sus decisiones, pero para ello tiene que 
capacitarse bien en su autocuidado y en los cuidados de su salud. 
 En la cúspide de la pirámide se sitúan los pacientes de mayor complejidad, pueden 
llegar a representar el 5% de los pacientes crónicos, con un alto grado de comorbilidad y 
dependencia. Demandan una “gestión integral del caso” a través de cuidados avanzados 
profesionales. Para poder dar respuesta a estas necesidades tan complejas se debería de 
orientar las intervenciones hacia la continuidad asistencial, el trabajo multidisciplinar y la 
gestión de recursos y cuidados en estrecha relación con el paciente y sus cuidadores. 
Una crítica que hacen los expertos sobre este modelo es que la clasificación de los estratos 
obedece a criterios clínicos de enfermedad y coste, en vez de tener en cuenta la complejidad 
de los cuidados que en cada situación el paciente debe recibir. Por ejemplo, las personas de 
complejidad media pueden precisar de demandas muy altas en sus cuidados (15). 
En el Reino Unido se ha puesto en marcha una adaptación interesante de la pirámide de 
Káiser, es la denominada pirámide “King´s Fund” (Figura 2). En ella se destaca la combinación 
 
 
8 
de la visión sanitaria y la social como dos partes integrales de la atención que necesita una 
persona (12). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1. Pirámide Káiser. Tomado de la Consejería de Sanidad. Gerencia Regional de Salud 
de Castilla y León. Estrategia de atención al paciente crónico en Castilla y León. Junta de 
Castilla y León. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Figura 2. Pirámide King´s Fund. Tomado de la Consejería de Sanidad. Estrategia de atención 
a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid.2013. 
 
2.3 Modelo de Atención a Crónicos (The Chronic Care Model (CCM) 
El modelo de cuidado crónico, “The Chronic Care Model “(Figura 3) fue desarrollado por 
Edward Wagner en el McCollInstitute, en 1998. Es el principal modelo de referencia 
internacional en la atención a pacientes con enfermedades crónicas y ha sido el más 
aceptado y difundido. Se centra en vincular a equipos de profesionales pro-activos con 
personas activas, informadas y con enfermedades crónicas. Nos guía hacia una mejora en la 
 
 
9 
gestión de patologías crónicas en sistemas integrados de salud en EE.UU. Esta aplicación 
hace que volvamos a pensar y rediseñar la práctica clínica, sobre todo en Atención Primaria 
(16). 
La atención a las enfermedades crónicas de este modelo transcurre en tres planos que se 
superponen: 
1. La comunidad con sus políticas y diversos recursos políticos y privados. 
2. Sistema sanitario con sus organizaciones proveedoras y esquemas de 
aseguramiento. 
3. La interacción con el paciente y la práctica clínica. 
Para el logro de una óptima atención a los pacientes crónicos se identifican seis elementos 
esenciales claves que interactúan entre sí. Son los siguientes (16): 
 La organización del sistema de atención sanitaria (aseguramiento, 
financiación, contratación, redes de proveedores, esquemas de pago y 
sistemas de gestión). 
 El estrechamiento de relaciones con la comunidad (grupos de autoayuda, 
recursos comunitarios…). 
 El diseño del sistema asistencial(sistema proactivo, equipos 
multidisciplinares, nuevos roles profesionales, continuidad asistencial…). 
 El apoyo y soporte del autocuidado. 
 El apoyo en la toma de decisiones clínicas (guías clínicas, especialista 
consultor…). 
 El desarrollo de sistemas de información clínica (compartir la información 
clínica, identificar pacientes de alto riesgo…). 
Al revisar esta propuesta de modelo podemos ver con claridad las intervenciones que 
realizan las enfermeras comunitarias. Su aportación específica se encuentra en los 
elementos claves del modelo (15): 
 El apoyo y soporte al autocuidado. En 1969 la doctora Dorothea Orem ya había 
formalizado el concepto de autocuidado en sus teorías. La enfermera 
comunitaria desarrolla una intervención con un rol de educador y entrenador 
del autocuidado del paciente y la familia. 
 La continuidad asistencial. Nos muestra los elementos claves para su 
desarrollo como son el fortalecimiento de la atención domiciliaria liderado por 
la enfermera comunitaria, estrategias para la continuidad de cuidados 
(después de un alta hospitalaria, por ejemplo) realizado por la enfermera de 
enlace hospitalaria y el desarrollo de nuevos roles profesionales como el 
gestor de casos o enfermera de práctica avanzada. 
 La relación con la comunidad. Donde la enfermera comunitaria lidera y 
coordina proyectos participativos orientados hacia la promoción de la salud, 
haciendo partícipe a la comunidad. 
 “The Chronic Care Model”, no es una clave mágica para solucionar la cronicidad, es una 
respuesta multidimensional para abordar un problema complejo” (17). 
 
 
10 
La mayoría de los países desarrollados en sus planes de atención a la cronicidad suelen 
recurrir a este modelo. Existen evidencias de que si se juntan varios componentes de los 
diferentes modelos se puede mejorar la calidad de la atención, los resultados clínicos y el 
uso de los recursos sanitarios. Sin embargo, se desconoce si todos los componentes son 
válidos o existe alguno que se podría desechar (15). 
Dentro de las adaptaciones de “The Chronic Care Model”, hay una propuesta por la OMS 
llamado “Modelo de Atención Innovadora para Condiciones Crónicas” (“The Innovative Care 
for Chronic Conditions Framework” (ICCC)) (Figura 4), esto se debe a que el modelo de “The 
Chronic Care Model”, está situado en un contexto muy distinto al europeo y español, por lo 
que es muy difícil seguirlo, sin embargo tiene aspectos muy positivos que se intentan 
interpretar. Mantiene el mismo esquema pero enfatiza más en salud, población y en temas 
relacionados con la prevención. Añade una óptica de salud, cuyas principales ideas son (8): 
 La toma de decisiones basada en la evidencia 
 El enfoque de salud poblacional 
 El foco de prevención 
 El énfasis en la calidad de la atención y en la calidad sistémica 
 La flexibilidad/adaptabilidad 
 La integración como núcleo duro y fractal del modelo 
Actualmente, en Comunidades Autónomas como el País Vasco, Andalucía o Cataluña fueron 
las primeras en poner en marcha un modelo para el abordaje de la cronicidad. El Sistema 
Nacional de Salud lo implantó en octubre del año 2012, pero por ejemplo la Comunidad de 
Madrid ya tiene elaborada una estrategia para la atención de pacientes crónicos, se presentó 
en el 2013 (18). 
El País Vasco fue uno de los pioneros en aceptar el cambio y mejorar la atención a crónicos. 
Para realizar esto, su estrategia fue la estratificación de la población por el riesgo de 
enfermar que podía tener cada persona (19). 
Cataluña está desarrollando una estrategia novedosa y desconocida. Consiste en formar 
grupos de apoyo entre enfermos crónicos y meter dentro un paciente experto, para que 
pueda compartir su experiencia y de este modo conseguir activar a otros enfermos y así 
potenciar más pacientes activos, todo esto dirigido por un profesional de enfermería (21). 
Otras comunidades como Galicia, Andalucía, Murcia, País Vasco o Castilla La-Mancha, tienen 
sus propios programas de pacientes expertos y lo usan para potenciar el autocuidado y así 
poder crear más pacientes activos (18). 
Como síntesis podemos constatar que en otras Comunidades Autónomas se están haciendo 
planes estratégicos para tener un buen abordaje de la cronicidad. Sin embargo, solo en 
algunos sitios se están llevando a cabo, gracias a que los profesionales se han comprometido 
a liderar el cambio y han conseguido éxitos en todo esto. Pero los restantes, aun no se han 
puesto en marcha porque existe una gran resistencia al cambio tanto por parte de los 
sistemas sanitarios como por parte de los profesionales, es decir, hay un gran miedo a lo 
nuevo y lo desconocido (18). 
 
 
11 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 3. Modelo CCM. Tomado de Consejería de Sanidad. Estrategia de atención a pacientes 
con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid. 2013. 
 
 
Figura 4. Modelo ICCC. Tomado de Consejería de Sanidad. Gerencia Regional de Salud de 
Castilla y León. Estrategia de atención al paciente crónico en Castilla y León. Junta de Castilla 
y León. 
 
Capítulo 3: Claves para la atención integral de la cronicidad 
 
3.1 Estratificación 
Se entiende por estratificación la clasificación de la población en función de su nivel de salud 
(o riesgo de enfermedad) y de la necesidad de recursos que precisa (20). 
Para abordarla es preciso que exista trabajo en equipos interdisciplinares que garanticen 
una continuidad en los cuidados y logren la participación del paciente y su entorno (10). 
Es necesario mejorar los recursos disponibles y llevar a cabo una buena práctica y utilización 
de los mismos con el objetivo de fortalecer la atención primaria. Esto es fundamental en un 
paciente pluripatológico (21). 
 
 
12 
Por esto mismo, es muy importante hacer una estratificación de la población y así identificar 
a las personas con riesgo de enfermar. También es necesario predecir las necesidades de 
aquellos que ya son pacientes crónicos, y diseñar intervenciones específicas en función de 
las necesidades de éstos (21). 
Los objetivos de una buena estratificación son los siguientes (8): 
 Evitar que la población sana enferme, fortaleciendo la prevención de la 
enfermedad y promoción de la salud. 
 Mantener el control de los enfermos y que no padezcan complicaciones; 
mediante su implicación, autonomía y el apoyo profesional correcto. 
 Atender a pacientes pluripatológicos/complejos de la mejor forma, 
asegurando la coordinación de todos los profesionales implicados en su 
tratamiento y seguimiento. 
Al realizar una estratificación, es preciso llevar acabo cambios en la cartera de servicios, de 
modo que pueda ir definida para cada nivel de riesgo y tipo de paciente. Otro cambio 
importante sería establecer un itinerario del paciente para el acceso a cada servicio y nivel 
asistencial según sus necesidades. De esta forma, se podrá garantizar su atención en el 
centro más adecuado con los profesionales precisos y en el momento necesario (20). 
Es algo muy importante que hay que tener en cuenta, ya que, gracias a esto podemos realizar 
intervenciones informadas y proactivas; para dar más facilidades en la planificación de los 
recursos que serán redistribuidos de manera eficiente para las diferentes necesidades que 
tiene la población. Las actividades realizadas tendrán un buen criterio de seguimiento y así 
podremos evitar duplicidad de éstas, promoveremos el autocuidado y las intervenciones 
podrán ser priorizadas, según la demanda y la complejidad de la enfermedad. Por ejemplo, 
en Cataluña, Valencia y País Vasco usan modelos de estratificación como parte de estrategia 
para atender a crónicos (22). 
 
3.2 Promoción y prevención de crónicos 
Se persigue el aumento de la calidad de vida de las personas a través de la promoción de la 
salud, prevención de la enfermedad, continuidad asistencial y cuidados de los pacientes 
crónicos en el sistema y ámbito más adecuado, así como, la recuperación funcional y 
autonomía de los pacientes(4). 
En este sentido, no sólo se trata de transmitir información, también se trata de incrementar 
la motivación, desarrollar habilidades personales y potenciar su autoestima. Debemos 
concienciar a la población en general y a cada paciente en particular, de que es importante 
adquirir una mayor autonomía y responsabilidad para favorecer positivamente su propio 
desarrollo (17). 
El modelo de Educación para la Salud tiene como objetivo potenciar en el paciente su 
capacidad y autonomía para que tome sus propias decisiones en el correspondiente cuidado 
de su salud y en la de los demás. Todo esto es posible en gran medida a los avances 
tecnológicos, la incorporación de nuevos medios telemáticos y la gran cantidad de recursos 
que se ofrecen hoy día a través de la red (8). 
Para incentivar un buen desarrollo de los enfermos crónicos, se debe llevar a cabo un 
registro de las personas activas, realizar un plan de mejora en función de sus deficiencias y 
los determinantes de salud, incorporar servicios de apoyo a la promoción de salud en el 
 
 
13 
cuidador y aliarnos con los grupos gastronómicos y de federaciones deportivas para 
publicitar dietas saludables y la realización de ejercicio físico moderado (10). 
Por otro lado, para lograr una eficaz prevención de enfermedades crónicas es importante la 
disminución de la prevalencia de los factores de riesgo que determinan la aparición o 
evolución de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico; 
tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, inactividad física, alimentación no saludable y 
otros. La incorporación de intervenciones de promoción de salud y actividades preventivas, 
sobre todo en la infancia y vejez, son imprescindibles (10). 
 
3.3 Continuidad asistencial para el enfermo crónico 
Para llevar a cabo una continuidad asistencial adecuada en el enfermo crónico, hay que 
revisar y analizar los procesos asistenciales poniendo más atención en los que son 
ejecutados por los pacientes. Son fundamentales algunos aspectos como reconocer las 
barreras, promover cambios necesarios para su mejora, apoyar la equidad, establecer una 
seguridad clínica y favorecer el uso de unas buenas prácticas. Así mismo, también es 
importante, fomentar protocolos, vías o rutas asistenciales para la atención de los pacientes, 
cooperar para facilitar la comunicación entre ellos creando así vías o canales, foros de 
debate y canales de comunicación que permitan la resolución de problemas e impulsar 
nuevas iniciativas. Y, finalmente también es importante participar en la planificación y en el 
establecimiento de nuevos proyectos (9). 
En diversos países se han desarrollado últimamente nuevos modelos con la finalidad de 
producir un cambio en la provisión de servicios sanitarios a pacientes con enfermedades 
crónicas. Este rediseño pretende que los sistemas logren una mejor integración y 
coordinación de los servicios y una continuidad en los cuidados manteniendo siempre al 
paciente en el centro del sistema. También se busca poder ofrecer una oferta con servicios 
limitando al máximo la fragmentación que se percibe entre los diversos niveles asistenciales 
(8). 
Teniendo en cuenta que la estructura poblacional manifiesta una mayor tendencia al 
envejecimiento y que cada vez más es demandante de servicios sanitarios, se hace 
primordial un cambio, tanto en el modelo asistencial y en el tipo de intervenciones como en 
la visión del usuario en su relación con el sistema. Es preciso la coordinación e integración 
tanto del propio sistema sanitario como los profesionales que deberán actuar de manera 
conjunta y coordinada. También es fundamental estructurar el sistema asistencial en 
función de las necesidades del paciente, cuya referencia debe ser la atención primaria (AP), 
los equipos multiprofesionales de salud y en especial, el sector sociosanitario como 
elemento emergente en las estrategias del cambio del modelo de la atención de la 
cronicidad (10). 
Para la adecuada consecución de estos fines, se deben desarrollar unidades específicas de 
atención a pacientes crónicos complejos (12). 
Recursos que necesitaríamos: 
 Equipo médico de referencia, tanto de AP y atención hospitalaria (AH). 
 Equipo de enfermería. Sirve de vía de comunicación, asistencia, y es el 
transmisor de la educación sanitaria. Desarrollado por: 
 
 
14 
o Enfermera gestora de casos: enfermera de atención primaria que 
trabaja facilitando la coordinación entre los profesionales de los 
diferentes niveles y sectores. 
o Enfermera de enlace: Enfermera de atención hospitalaria que 
coordina los cuidados del paciente con recursos extra 
hospitalarios. 
 Tecnologías de comunicación e información (TICs): permiten 
identificar a los pacientes, difundir los conocimientos acerca de los pacientes 
pluripatológicos en todo el ámbito sanitario y facilitar el contacto del paciente 
con el personal sanitario (16). 
Tradicionalmente, estas actividades se basaban en la buena voluntad de los sanitarios más 
que un plan estratégico, con una estructura básica y estable de continuidad asistencial. Los 
profesionales sanitarios deben ver y gestionar más allá de su organización, instaurando la 
atención centrada en el paciente, a la vez que se favorezcan las alianzas entre proveedores, 
y se evite la percepción de interrupciones del proceso asistencial, aumentando la oferta 
integrada de servicios (23). 
Los principales pilares de este cambio están relacionados con la atención sanitaria en el 
ámbito comunitario, con la atención centrada en el paciente y sus necesidades, coordinada, 
integrada, continuada y proactiva, y con un paciente informado y empoderado. La atención 
primaria es protagonista garantizando la globalidad y continuidad a lo largo de la vida, 
actuando como coordinadora de casos y reguladora de flujos. Su meta de atención es la 
persona, valorada con el enfoque integral bio-psico-social. Sin fragmentación de lo físico, lo 
psíquico y lo social e integrada en su entorno familiar y social. Para ello, se necesita el 
desarrollo del enfoque biopsicosocial descrito por Engel en 1977 (anexo II), el cual asume la 
diversidad de causas de la salud: factores biológicos, sociales y psicológicos. Teniendo en 
cuenta los tres en su conjunto, determina la salud y enfermedad de una persona (24). 
 
3.4 Intervenciones adaptadas a las necesidades del paciente crónico 
Conforme va evolucionando la enfermedad crónica, irá necesitando intervenciones más 
adaptadas y específicas. Estarán centradas sobre todo en la atención de la persona y sus 
cuidados, pero a veces, se hará uso de otros servicios, si existen complicaciones o 
reagudizaciones. También es de vital importancia la fase final de la cronicidad, ya que, estas 
personas precisarán de cuidados paliativos, sabiendo que pueden durar años. Por esta 
razón, cada paciente necesita cuidados personalizados, porque cada persona demanda 
necesidades diferentes y la atención que reciban, tendrá una respuesta distinta en cada 
individuo (9). 
Una intervención en la que la atención esté centrada en un paciente con enfermedad 
crónica, se puede definir como la satisfacción de un conjunto de necesidades 
multidimensionales, en una combinación más o menos compleja y específica 
individualmente, y que tiene carácter prolongado, permanente y en constante evolución 
(10). 
Pero no sólo es importante centrarse en la atención del paciente, sino también en el manejo 
de las enfermedades. Éstas presentan diversas definiciones, pero todas comparten tres 
características principales, una base de conocimiento, un sistema de suministro de cuidados 
coordinados y un proceso de mejora continua para una enfermedad específica dentro de 
una población diana (10). 
 
 
15 
La intervención social, es imprescindible sobre todo para mantener a estas personas en las 
mejores condiciones. Los trabajadores sociales de atención primaria son responsables de 
funciones del diagnóstico y tratamiento de los problemas sociales y tienenque facilitar y 
coordinar el acceso a los recursos del sistema sanitario. Se preocupan de los cuidadores 
informales, en su mayoría mujeres, conociendo la carga de trabajo que sufren, las 
repercusiones que les causa en su salud, su economía (24). 
Para tener un buen resultado en los recursos, hay que realizar intervenciones con el balance 
coste-efectividad positivo. Por ello se actuará correctamente sobre la población escogida, 
con una valoración integral biopsicosocial e interviniendo en los momentos más complejos 
(8). 
 
4. Capítulo 4: Papel de la enfermería en el abordaje de la cronicidad 
 
4.1 El autocuidado 
La palabra autocuidado etimológicamente proviene de griego (aúto) “propio” y del latín 
(cogitatus) “pensamiento”. Este concepto se utiliza frecuentemente por la Enfermería, ya 
que, describe muy bien las acciones más realizadas, desde el propio cuidado hasta la 
educación, para que las personas puedan realizar un buen autocuidado (25). 
La profesión enfermera y el concepto de cuidado han estado siempre estrechamente 
relacionados, se podría decir que la enfermería es la profesionalización de la actividad de 
cuidar. El aumento de la esperanza de vida tiene como consecuencia la aparición de 
enfermedades crónicas en las que la calidad y la cantidad de los cuidados adquieren unas 
dimensiones especiales. En este sentido, se hace necesario cambiar el enfoque de la 
atención sanitaria en la que el paciente es un ser pasivo para pasar a la figura del paciente 
activo o empoderado. El autocuidado y el empoderamiento del paciente se convierten en 
herramientas fundamentales en el abordaje de la cronicidad (8). 
Numerosos artículos sobre el autocuidado explican las diversas definiciones sobre el tema, 
considerando al autocuidado como la práctica de actividades que llevan a cabo 
individualmente las personas para el mantenimiento de su propia vida, salud y bienestar 
(25). Dorothea Orem creadora de la teoría enfermera del autocuidado, lo define como “la 
práctica de actividades que una persona inicia y realiza por su propia voluntad para 
mantener la vida, la salud y el bienestar”. Según, esta autora el autocuidado es una conducta 
que se aprende a lo largo de la vida. La teoría del autocuidado se centra en el aprendizaje 
de habilidades en el paciente que le ayuden a resolver problemas y complicaciones que les 
puedan surgir y potencien así su autonomía (26). 
El autocuidado no es innato en las personas, sino que se va aprendiendo y desarrollando por 
medio de la experiencia, sobre todo con las relaciones interpersonales. Desde que somos 
pequeños adquirimos y aprendemos a realizar nuestros propios cuidados, esta capacidad 
aumenta progresivamente y de forma paralela conforme vamos madurando. No obstante, 
hay ocasiones en que las personas tienen alguna capacidad alterada y no pueden realizar su 
propio cuidado, realizándolo otra persona, siendo un familiar o un profesional de 
enfermería. El profesional de enfermería desarrolla un papel muy importante en la 
potenciación del autocuidado y la educación sanitaria del paciente y su familia o cuidadores. 
Pero para ello, la enfermera no sólo tiene que estar muy bien cualificada y tener habilidades 
bien aprendidas, también tiene que ser capaz de transmitirlas de forma clara (27). 
 
 
16 
Es muy importante ofrecer una buena educación sanitaria acerca del proceso de 
enfermedad y educar en las actitudes y aptitudes que deben de tomar frente a esto. 
Explicarles todas las ventajas e inconvenientes que conlleva realizar su propio autocuidado 
y darles la tranquilidad de que cuentan con el apoyo del profesional en cada momento que 
lo necesiten. En todo este engranaje se han desarrollado diferentes iniciativas como el 
“Programa paciente experto” y la educación grupal a pacientes y cuidadores, o el uso de 
diferentes recursos informáticos como las redes sociales de pacientes, en las que se 
comparten experiencias sobre una misma dolencia (27). 
 
4.2 Empoderamiento del paciente crónico 
Bondeheimen define empoderamiento como “la aceptación de los pacientes de la 
responsabilidad para gestionar sus propias patologías animándose a resolver sus problemas 
mediante la información, y no por órdenes o recomendaciones de los profesionales 
sanitarios” (8). 
El empoderamiento del paciente está ligado estrechamente con la autoeficacia, la 
autogestión y el autocuidado, parecen términos parecidos, pero no tiene nada que ver entre 
sí. Autoeficacia es “la creencia de una persona sobre sus habilidades para realizar tareas 
concretas o conductas específicas”. Autogestión es “la capacidad de un individuo para 
manejar los síntomas, el tratamiento y las consecuencias físicas y psicosociales y los cambios 
en el estilo de vida inherentes a vivir con una enfermedad crónica, que originan las adecuadas 
respuestas conductuales, cognitivas y emocionales debido al establecimiento de un proceso 
de autorregulación dinámico y continuo” (8). 
Para llevar a cabo un buen empoderamiento del paciente, la enfermera comenzará con 
intervenciones educativas para la salud; es importante la motivación y un buen refuerzo de 
habilidades. Se debe analizar su entorno, la disponibilidad de recursos y los objetivos que 
queremos lograr mediante los pactos a los que lleguemos con ellos. Se registrarán los 
hábitos de vida, para ayudar en la toma de decisiones y se establecerá una relación 
terapéutica con empatía, confianza, para así lograr una buena accesibilidad con el 
profesional (25). 
Del mismo modo, existen desventajas y dificultades para proporcionar un buen 
empoderamiento del paciente. Una de ellas es la falta de formación de los profesionales en 
el campo de la cronicidad, y también porque se dedica más tiempo a realizar otras funciones 
que no son de sus competencias; la otra, por la falta de compromiso de los pacientes, que 
incluye falta de motivación y otros aspectos educacionales (12). 
El paciente normalmente actúa como pasivo, es decir, no interviene en sus cuidados, por 
eso es necesario cambiar este rol para obtener un mejor abordaje de la cronicidad y hacerle 
un paciente activo. Para hacer posible esto, debemos potenciar que el equipo sanitario 
involucre al paciente en el proceso de su enfermedad y que sea partícipe y colabore en sus 
propios cuidados e incluso que llegue a realizarlos por sí solo. No puede ser un mero 
espectador sino el principal cuidador de sí mismo y ser autónomo en esta tarea (25). 
Gracias al cambio de este rol, también optimizamos la relación que existe entre profesional-
paciente, pues evoluciona logrando que el profesional no sea solamente el experto en los 
cuidados y haya por tanto, una relación unidireccional “de enfermero a paciente”, sino que 
se produzca entre paciente y enfermero una relación colaborativa (16). 
 
 
 
17 
Se considera paciente activo a la persona que tiene el conocimiento y las habilidades 
necesarias para hacerse responsable de su salud, que establece una relación con los 
profesionales que lo atienden, y que define objetivos terapéuticos de forma compartida con 
los profesionales permitiendo así, tomar las decisiones que conlleven a la consecución de 
los objetivos (8). 
La mayor herramienta de la que dispone el sanitario con el paciente es la comunicación 
personal, lo que favorece la relación con éste, sus familiares y cuidadores. Esto permite 
mejorar aspectos como la adherencia al tratamiento y la toma de decisiones más acertadas. 
Una de las metas que perseguimos los profesionales, es mantener una buena comunicación, 
personal, cercana y humana, gracias a ello se puede mejorar bastante el abordaje de la 
cronicidad (8). 
Jamás se ha puesto en duda la importancia del empoderamiento que tiene que tener el 
paciente en la atención de la cronicidad, en algunos lugares existen sitios para la creación 
de escuelas específicas y de programas del paciente experto, en las cuales se empodera a 
las personas. En estos planes, el paciente es el principal responsable de su autocuidado,de 
su salud, y necesita adquirir las competencias ideales para poder gestionar los síntomas de 
la enfermedad. También necesita realizar hábitos saludables y llegar a tener una mejor 
calidad de vida, siempre apoyados por los profesionales sanitarios. El objetivo de todo esto, 
es guiar al paciente y a sus familiares/cuidadores en el proceso y tratamiento de las 
diferentes enfermedades crónicas, logrando que sean en la medida de lo posible lo más 
autónomos en esta tarea (8). 
 
4.3 Enfermería ante la cronicidad 
Como hemos dicho con anterioridad la población tiene una mayor esperanza de vida y todo 
esto es gracias a la mejora de los cuidados sanitarios y la educación que reciben por parte 
de los profesionales sanitarios para tener unos hábitos de vida saludables (5). 
La mayoría de las enfermedades crónicas que padece la población no son trasmisibles, y 
están relacionadas con los estilos de vida que llevamos (tabaco, alcohol, dieta inadecuada, 
sedentarismo…). Todos estos factores son modificables con una buena promoción de la 
salud y prevención de la enfermedad logrando una disminución importante de la mortalidad 
asociada a ellas (15). 
La gran mayoría de la población presenta alguna enfermedad crónica, por eso mismo es un 
reto para los sistemas sanitarios prestar una atención integral, holística y centrada en la 
persona y sus cuidados y no en la enfermedad e imprescindible desarrollar nuevos roles 
sobre todo para los profesionales de enfermería (15). 
Hemos ido analizando durante toda la monografía el gran problema que supone la 
cronicidad hoy en día y sobre todo en un futuro próximo. Por eso mismo el profesional de 
enfermería se enfrenta a un gran cambio y a los nuevos aprendizajes de competencias y 
estrategias que tendrá que ir aprendiendo para poder dar unos cuidados de calidad y 
específicos para cada persona (15). 
Antes de dar educación sanitaria y enseñar a las personas un buen manejo de su proceso de 
enfermedad, el sistema sanitario tiene que dotar al personal de enfermería con nuevos roles 
específicos para ello y prepararlos para que sean buenos educadores y tengan las mejores 
competencias y habilidades para desarrollar y enseñar a sus pacientes (18). 
 
 
18 
Por todo esto, la enfermería es el punto clave en el abordaje de la cronicidad ya que son los 
que se encargan de captar a los pacientes, darles una buena promoción de la salud y 
prevención de la enfermedad y los buenos estilos de vida que deberían de llevar. Los educan 
sobre las enfermedades que padecen o puedan desarrollar, pero si ya tienen alguna, les 
enseñan habilidades y un buen autocuidado que tendrán que saber realizar, y, sobre todo, 
les dan su apoyo y tranquilidad para que puedan confiar en los profesionales y cualquier 
necesidad o duda que tengan, puedan acudir sin miedo a donde ellos (28). 
 
4.4 Nuevos roles de la enfermería 
Ante esta situación se plantea el desarrollo de nuevos roles de enfermería capaces de 
adaptar los cuidados a las necesidades de los pacientes crónicos y sus familias, manteniendo 
al enfermo en su entorno, facilitando la continuidad asistencial y optimizando la utilización 
de los recursos sanitarios (16). 
También es importante la incorporación de estos nuevos roles para mejorar el cuidado y 
tratamiento del paciente en su entorno, tanto en el domicilio como en una residencia en la 
que se encuentre en el caso de ser un paciente institucionalizado (8). 
El equipo de enfermería en los ámbitos asistenciales tiene que ser vía de comunicación, 
asistencia y dar educación sanitaria que es tan necesaria en este tipo de personas con 
enfermedades tan complejas. Por esto mismo, las nuevas competencias para la enfermería 
atraviesan por una figura de enfermera que desarrolla su profesión como enlace entre 
atención hospitalaria y atención primaria, y como gestora de casos para lograr un mayor 
control y un mayor seguimiento de los pacientes en la atención primaria (30). 
El profesional de enfermería es uno de los pilares más importantes en el sistema de salud, 
ya que desempeña diferentes papeles y está en continuo contacto tanto con el paciente 
como con la familia de éste. Por otro lado, los pacientes valoran el trabajo de los enfermeros 
como profesionales y son para ellos una de sus principales referencias de apoyo (19). 
Se ha desarrollado varias figuras en la enfermería para promocionar una asistencia sanitaria 
de gran calidad y coste-efectiva, teniéndose que adaptar a los cambios que está sufriendo 
la población (15). 
La enfermera gestora de casos es una enfermera de atención primaria que trabaja en la 
identificación y seguimiento de los pacientes con alta complejidad y/o dependencia, que 
facilita la coordinación entre profesionales de los distintos niveles y sectores y promueve 
una respuesta única más eficiente para atención integral de las necesidades de estos 
pacientes (31). 
Su papel es coordinar la continuidad del cuidado asegurando que los pacientes reciben el 
tratamiento y los recursos adecuados con la finalidad de mejorar los resultados en salud y 
disminuir la hospitalización. Tienen que conocer muy bien el funcionamiento del sistema 
sanitario, social y socio sanitario (19). 
Realiza actividades como visitas programadas para evaluar íntegramente el estado del 
paciente, realiza un plan de acción, da asistencia técnica en el domicilio e imparten talleres 
para dar apoyo emocional (23). 
Existen varias maneras para nombrar a las enfermeras gestoras; la enfermera gestora de 
enlace hospitalario, realiza valoraciones integrales de los pacientes, aumenta la 
coordinación y trabajo en equipo, así como el trabajo interdisciplinar durante la estancia 
hospitalaria y mejorar la continuidad de los cuidados del paciente durante la transición al 
 
 
19 
domicilio al alta del paciente y la enfermera gestora de competencias avanzada, hace que el 
paciente esté en su domicilio en las mejores condiciones de salud el máximo tiempo posible 
y acercándole todos los cuidados que precise a su casa (23). 
La enfermera de enlace es una enfermera de atención hospitalaria que coordina la 
continuidad de cuidados que precisa el paciente crónico, con los recursos extra 
hospitalarios. Sus pacientes son personas dependientes que se encuentran por lo general, 
en su domicilio (32). 
Enlaza la atención primaria, atención hospitalaria y atención socio sanitaria. 
Por lo tanto su cometido es planificar el alta hospitalaria y garantizar un plan de continuidad 
de cuidados adecuados. Además también es una gestora de casos de complejidad media o 
baja que garantiza la continuidad de cuidados y un plan integral único para el paciente (33). 
Por otro lado, se encarga de hacer visitas a sus pacientes, detectar las necesidades que 
tienen, tanto sociales como funcionales. Se coordina con los demás profesionales para dar 
al paciente la asistencia sanitaria que precise, intenta disminuir los desplazamientos 
innecesarios del enfermo, tanto al hospital como a la atención primaria. En algunas 
ocasiones proporciona a los pacientes los materiales para su cuidado, así potencia una 
mejora en la calidad de vida de éste. Y desde no hace mucho tiempo, también se encargan 
de atender a los cuidadores de estas personas, ya que, muchas veces desarrollan patologías 
por sobrecargas y el esfuerzo que hacen por el cuidado de personas crónicas (34). 
Como enfermera de enlace podemos diferenciar varios roles que realiza en diferentes 
ámbitos: 
 Enfermera comunitaria de enlace, mejora la asistencia domiciliaria, coordinando la 
intervención de los distintos profesionales de atención primaria y con el de atención 
especializada. 
 Enfermera hospitalaria de enlace, presta servicios a población aún más envejecida, 
con problemas más complejos y múltiples, se dirige hacia una población más 
vulnerable y frágil (35). 
 
4.5 Las nuevas competencias enfermeras puestas en marcha 
Actualmente, todas las estrategias desarrolladas en las diferentes Comunidades Autónomas 
coincidenen reconocer la figura de los profesionales de enfermería como una de las 
principales herramientas a la hora de abordar el problema de la cronicidad. 
Dotar a los profesionales de enfermería de competencias avanzadas ha promovido unos 
cuidados de alta calidad y han mejorado, los cuidados que reciben los pacientes desde su 
alta hospitalaria al domicilio, logrando que estos sean más personalizados (18). 
En España son varias las Comunidades Autónomas que han desarrollado diferentes líneas de 
actuación con la incorporación de profesionales de enfermería con nuevas funciones. 
 Euskadi tras haber mantenido durante un año de prueba a la enfermera gestora de 
competencias avanzadas y viendo que los resultados fueron muy positivos y 
optimistas, hubo un ahorro económico, los pacientes evitaron ingresos innecesarios, 
estaban más cómodos y contentos, entonces el Departamento de Salud en el año 
2012 decidió dejar implantado esta figura alrededor de todo el territorio vasco. 
Llevan un año también con roles de enfermería de enlace hospitalario y gestora de 
continuidad. 
 
 
20 
 En Murcia desde el año 2010 trabajan varias enfermeras gestoras de casos en el 
ámbito hospitalario. 
 La Comunidad Valenciana lleva trabajando con la enfermera gestora de casos desde 
el año 2007. 
La enfermera de enlace también está instaurada en diferentes comunidades (16). 
 En Canarias se trabaja con la enfermera de enlace desde el año 1994, y la tienen 
tanto en atención primaria como en los hospitales. 
 La Comunidad de Madrid también ha incluido este nuevo rol de la enfermería a su 
estrategia de atención a crónicos, poseen una figura de enlace hospitalario y otra en 
atención primaria. 
 En Andalucía se creó este papel a principios del 2015 y hoy día hay 203 profesionales 
que dan cobertura a este rol. Pero tienen el modelo de enfermera hospitalaria de 
enlace desde el año 2005. 
 Baleares, en su Cartera de Servicios han implantado actividades que solo lo realiza 
el personal de enfermería. 
 Castilla y León, está actualmente rediseñando las funciones de los profesionales, 
pero en atención primaria ya existe la enfermera gestora de casos. 
 Navarra tiene descrita la figura pero aun no la han implantado, están esperando a 
que lo aprueben. 
 Aragón y Cantabria no tienen ninguna figura y menos aún planificada. 
La enfermera está reconocida como el profesional que tiene que dirigir la enseñanza de los 
autocuidados, la realización de intervenciones específicas o hacer valoraciones integrales de 
las personas. Todo esto no es tarea fácil y requiere de experiencia, formación académica y 
actitudes que han de desarrollar para poder ser así, líderes en la provisión del cuidado 
profesión. Su trabajo está dirigido y reconocido como la profesión del cuidado por excelencia 
(19). 
 
Conclusiones 
La OMS considera a las enfermedades crónicas como aquellas que presentan una larga 
duración y una progresión lenta, no se transmiten de persona a persona y son consideradas, 
por lo tanto, como no transmisibles. Los cuatro tipos más relevantes son, las enfermedades 
cardiovasculares, el cáncer, enfermedades respiratorias y la diabetes. El concepto de 
enfermo crónico, es aquella persona con varias patologías crónicas e incapacidad, en el que 
existe una disminución de su autonomía. 
Los avances médicos y tecnológicos, así como los cambios en los hábitos nutricionales y los 
estilos de vida han posibilitado un aumento de la esperanza de vida. La consecuencia 
inmediata de este cambio demográfico es el envejecimiento poblacional. Vivir más años 
supone un reto para la sociedad en general y para los sistemas sanitarios en particular, que 
no están preparados para enfrentarse a las necesidades específicas de una población 
envejecida. 
Como consecuencia de esta tendencia y debido al aumento de pacientes con enfermedades 
crónicas, se han diseñado modelos de atención que permitan llevar a cabo un buen abordaje 
 
 
21 
de la cronicidad, ya que, ésta determinará el motivo de las futuras demandas, así como la 
utilización y el buen uso y aprovechamiento de los recursos sanitarios. Uno de ellos, el 
Modelo Káiser Permanente, denominado también poblacional, su principal característica es 
la estratificación que hace de la población. El otro modelo es el de Atención a Crónicos (The 
Chronic Care Model) es de referencia internacional y se centra en vincular los equipos de 
profesionales pro-activos con pacientes empoderados. 
Otro aspecto de gran importancia es el papel desarrollado por la enfermería en el 
tratamiento a pacientes crónicos y sus familiares. Las nuevas competencias de enfermería 
atraviesan por una figura de enfermera que desarrolla su profesión como enlace entre 
atención hospitalaria y atención primaria, y como gestora de casos para lograr un mayor 
control y mayor seguimiento de los pacientes en atención primaria. 
Para finalizar, queda un largo camino por recorrer en la implantación total e integral de estos 
roles. Para lograrlo es necesario no solo una concienciación y un compromiso por parte del 
profesional de enfermería, sino también una formación en el tratamiento personalizado a 
los pacientes. Se espera que en unos años estén desarrolladas estas competencias y puestas 
en funcionamiento con cada paciente crónico. 
 
 
 
 
 
22 
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26 
 
 
 
 
Anexos 
 
Anexo I. Escala de Barthel 
Alguacil -Herrero MD, Cabrera- Rodríguez JM, Escalera- de Andrés C, Espinosa- Almendros 
JM, Gutiérrez- García M, Lacida- Baro M, et al. Examen de salud para mayores de 65 años. 
Servicio Andaluz de Salud. Consejería de salud. Junta de Andalucía. 2008. [consultado 26 
septiembre 2015]. Disponible en: 
http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/c_2_c_1
3_examen_de_salud_a_mayores_de_65/e_salud_mayores_65.pdf ). 
 
 
http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/c_2_c_13_examen_de_salud_a_mayores_de_65/e_salud_mayores_65.pdf
http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/c_2_c_13_examen_de_salud_a_mayores_de_65/e_salud_mayores_65.pdf
 
 
27 
 
Anexo II. Modelo Biopsicosocial 
Consejería de Igualdad y Servicios Sociales. Plan de Atención a la Cronicidad de Cantabria. 
Gobierno de Cantabria. 2015/2019).