HIPERTENSION ARTERIAL doc

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HIPERTENSION ARTERIAL
Dr. José Luis Domínguez Caballero
Prof. Asistente Farmacología Clínica
La hipertensión arterial (HTA) es la enfermedad cardiovascular más frecuente. Se define de
manera convencional como hipertensión arterial (TA) mayor o igual a 140/90. Sin embargo,
desde el punto de vista de la promoción de la salud, cabe hacer notar que el riesgo de
enfermedad cardiovascular, tanto letal como no letal en adultos, es más bajo ante presiones
sistólicas menores de 120mm de Hg y diastólicas menores de 80mm de Hg. Esos riesgos
aumentan de manera progresiva con cifras más altas de TA, tanto sistólica como diastólica.
La TA alta genera cambios patológicos en la vasculatura e hipertrofia del ventrículo
izquierdo. Como consecuencia, la HTA constituye la principal causa de apoplejía, conduce
a enfermedad coronaria con infarto de miocardio y muerte repentina de origen cardíaco, y
es un contribuyente importante de insuficiencias cardíaca y renal, así como de aneurisma
disecante de la aorta.
La aparición de alteraciones en algunos órganos blanco (hemorragias retinianas, exudado y
edema del disco óptico, hipertrofia del ventrículo izquierdo, daño renal) confieren a un
paciente dado peor pronóstico que el que se asigna a otro con la misma presión arterial,
pero que no muestra esas alteraciones. Otros factores de riesgo importantes también
incrementan la morbilidad y mortalidad de origen cardiovascular como serían el hábito de
fumar y el aumento de las concentraciones de LDL.
El tratamiento antihipertensivo eficaz casi siempre previene la ECV, la ICC y la IRC debida
a hipertensión. Datos recientes indican que la disminución de la presión diastólica a 85 mm
de Hg brinda mayor beneficio terapéutico que cuando el nivel llega a 90 mm de Hg,
especialmente en pacientes diabéticos.
La TA es el producto del gasto cardíaco (GC) por la resistencia vascular periférica (RVP).
Los fármacos disminuyen la TA por efectos sobre el GC o sobre la RVP. El GC puede
disminuir al reducirse la contractilidad miocárdica o la presión de llenado ventricular. Los
medicamentos reducen la RVP al actuar sobre el músculo liso para generar relajación de los
vasos de resistencia, o al interferir con la actividad de los sistemas que producen
constricción de dichos vasos (por ejemplo el sistema nervioso simpático).
Clasificación de los antihipertensivos según su sitio primario de acción:
Diuréticos:
1. Tiazidas y fármacos relacionados: hidroclorotiazida, clortalidona, y otros.
2. De asa: furosemida, bumetanida, torsemida, ácido etacrínico.
3. Ahorradores del potasio: triamtereno y amilorida.
Simpaticolíticos:
1. Fármacos de acción central: metildopa, clonidina, guanfacina, etc.
2. Bloqueadores ganglionares: trimetafán.
3. Bloqueadores de neuronas adrenérgicas: reserpina y guanetidina.
4. Antagonistas beta adrenérgicos: propranolol, atenolol, y otros.
5. Antagonistas alfa adrenérgicos: prazosín, doxazosín, y otros.
6. Antagonistas adrenérgicos mixtos: labetalol, carvedilol.
Vasodilatadores:
1. Arteriales: hidralazina, minoxidil, diazóxido.
2. Arteriales y venosos: nitroprusiato de sodio.
Bloqueadores de los canales del calcio: verapamil, diltiazen, nifedipina, amlodipina, y
otros.
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAS): captopril, enalapril,
lisinopril, y otros.
Antagonistas de receptores de la angiotensina II (ARA-II): losartán, candesartán,
irbesartán, y otros.
DIURETICOS: (véase una descripción más detallada en el tema de ICC)
Al principio, estos medicamentos reducen el volumen extracelular y el gasto cardíaco. Con
el tratamiento a largo plazo, el efecto hipotensor se conserva debido a reducción de la RVP,
el GC vuelve a las cifras previas al tratamiento, y el volumen extracelular permanece un
poco reducido. Los mecanismos potenciales de la reducción de la RVP por medio de la
disminución persistente, aunque pequeña, del sodio corporal incluyen: decremento del
volumen de líquido intersticial; disminución de la concentración de sodio en el músculo
liso, que reduce de manera secundaria las cifras intracelulares de calcio, de modo que las
células son más resistentes a los estímulos contráctiles; y un cambio en la afinidad y
respuesta de los receptores de superficie celular a hormonas vasoconstrictoras.
Los diuréticos más utilizados para tratar la HTA son las tiazidas. Una de las conclusiones
principales del estudio ALLAHT, que salió a la luz en el mes de Enero del 2003, fue que
estos diuréticos, específicamente la clortalidona, deben constituir la terapéutica inicial en
todos los pacientes hipertensos, independientemente del estadio de la enfermedad.
Las tiazidas bloquean el simportador de Na+-Cl-. Generalmente se emplean en dosis bajas
(25mg/día de hidroclorotiazida o clortalidona) ya que dosis mayores no han mostrado que
sean más eficaces y se han relacionado con un aumento de la mortalidad de origen
cardiovascular. Como provocan pérdida de potasio, se aconseja administrarlas junto a un
ahorrador de potasio (triamtereno, amilorida, espironolactona). La pérdida de potasio es la
causa principal por la que los pacientes tratados con estos medicamentos presentan mayor
incidencia de taquicardia ventricular polimorfa (más frecuente cuando se asocian a la
quinidina) y de fibrilación ventricular (es la causa más común de muerte súbita en pacientes
con HTA). Además, los diuréticos que eliminan potasio incrementan el riesgo de
cardiotoxicosis en pacientes tratados con digoxina. Aparte de las reacciones adversas
descritas en el tema de ICC, estos fármacos incrementan las cifras de Hb glicosilada en
pacientes diabéticos (en estos casos se deben administrar con precaución) y aumentan los
valores de las LDL colesterol y disminuyen los de las HDL colesterol (tienen un perfil
desfavorable sobre los lípidos, aunque en la práctica casi nunca constituye un problema si
no se administran dosis superiores a las señaladas).
La preservación del potasio puede lograrse con IECAS si se requiere un segundo
compuesto para alcanzar mayor disminución de la TA, más allá de la que se obtiene con el
diurético solo (en este caso el tratamiento debe empezar con dosis bajas de cada compuesto
para evitar una reducción extrema de la presión y no se deben emplear ahorradores de
potasio).
La eficacia de los diuréticos tiazida como antihipertensores disminuye de modo progresivo
cuando la tasa de filtración glomerular se ubica por debajo de 30ml/minuto, con excepción
de la metolazona y la indapamida.
La mayoría de los pacientes muestran respuesta a los diuréticos tiazida y reducción de la
TA en el transcurso de 2-4 semanas (los cambios de dosis no deben realizarse antes de
haber transcurrido ese tiempo).
Los diuréticos de asa no deben emplearse de rutina para tratar la HTA en pacientes que
presentan función renal normal. Provocan una natriuresis rápida y profunda, lo que va en
detrimento del tratamiento de la HTA y se relaciona con una mayor incidencia de efectos
adversos. Son útiles en pacientes con hiperazoemia y en aquellos con edema grave
provocado por vasodilatadores (minoxidil).
La espironolactona, en dosis de 100 mg/día, es equivalente a la hidroclorotiazida como
antihipertensor; sin embargo, las dosis mayores se acompañan de una alta incidencia de
efectos adversos graves.
SIMPATICOLITICOS:
De acción central:
Metildopa: este fármaco es metabolizado, en las neuronas adrenérgicas, por la
dopa-descarboxilasa hasta alfa metildopamina, que después se convierte en
alfa-metilnoradrenalina. Este último compuesto se almacena en las vesículas
neurosecretorias sustituyendo a la noradrenalina y se descarga como un falso
neurotrasmisor cuando se despolariza la neurona adrenérgica. Una vez liberada actúa como
un agonista de los receptores alfa-2 del tallo encefálico para atenuar la salida de señales
adrenérgicas vasoconstrictoras hacia el sistema nervioso simpático periférico.
Efectos farmacológicos:
⇒ Reduce la RVP sin grandes cambios en el gasto o la frecuencia cardíacas en pacientes
jóvenes con HTA esencial no complicada. La disminución de la TA esmáxima luego
de 6-8 horas de una dosis por vía oral o IV.
⇒ La metildopa produce menor incidencia de hipotensión ortostática que los
bloqueadores de las neuronas adrenérgicas periféricas o los bloqueadores ganglionares
debido a que atenúa, pero no bloquea por completo, la respuesta vasoconstrictora
mediada por los barorreceptores.
⇒ Con la administración prolongada a menudo se retienen sal y agua de manera gradual,
lo cual tiende a disminuir el efecto antihipertensivo. Esto se ha denominado
“pseudotolerancia” y es posible superarla utilizando de modo concurrente un diurético.
⇒ La metildopa revierte la hipertrofia del ventrículo izquierdo en el transcurso de 12
semanas de tratamiento, aunque es menos eficaz que los IECAS.
⇒ Presenta una buena absorción por la vía oral y una vida media breve (2 horas). Sin
embargo, su efecto se retrasa hasta 6-8 horas y la duración de acción, incluso de una
dosis única, es de casi 24 horas; esto permite su administración 1-2 veces al día.
⇒ Entre los efectos adversos más frecuentes se encuentran: sedación (se produce al
actuar la metildopa sobre los receptores alfa-2 que se encargan de la vigilia y la
agudeza mental). Produce sequedad de la boca, reducción de la líbido, signos
parkinsonianos, hiperprolactinemia (ginecomastia y galactorrea en algunos casos).
Otras consecuencias adversas que no se relacionan con sus acciones farmacológicas
incluyen: hepatotoxicidad, anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia, aplasia
eritrocítica, síndrome tipo lupus, miocarditis, fibrosis retroperitoneal, pancreatitis,
diarreas y malabsorción; estos efectos son muy infrecuentes.
⇒ La metildopa no constituye un medicamento antihipertensivo de primera línea debido
a la incidencia y gravedad letal que puede provocar. Cuando se emplea, se utiliza junto
a un diurético. La dosis inicial habitual es de 250mg dos veces al día, que se puede ir
incrementando hasta un máximo de 2g/día.
⇒ Es el fármaco preferido para tratar la hipertensión durante el embarazo debido a su
eficacia e inocuidad para la madre y el feto.
Los demás fármacos agonistas alfa-2 de acción central (clonidina, guanabenz y
guanfacina) presentan un perfil farmacológico similar a la alfametildopa. Estos fármacos
no deben interrumpirse de manera brusca porque pueden provocar un efecto de rebote.
Bloqueadores ganglionares:
Trimetafán: su aplicación se limita al tratamiento a corto plazo de la hipertensión
relacionada con aneurisma disecante de la aorta, y a la producción de hipotensión
controlada durante intervención quirúrgica. Se utiliza por vía IV lenta en dosis de
0.3-5mg/minuto; dosis más elevadas causan paro respiratorio.
Bloqueadores de las neuronas adrenérgicas:
Guanetidina:
⇒ Inhibe las neuronas post-ganglionares adrenérgicas periféricas (no actúa a nivel
central). Para penetrar utiliza el mismo transportador de noradrenalina y se almacena en
las vesículas, donde reemplaza a la monoamina (agota al neurotransmisor normal).
Inicialmente puede provocar liberación de noradrenalina (contraindicada en pacientes
con feocromocitoma).
⇒ Todos sus efectos terapéuticos dependen del bloqueo simpático; una combinación de
venodilatación, que reduce la precarga, e inhibición de los nervios simpáticos cardíacos,
da como resultado disminución del gasto cardíaco.
⇒ Presenta una biodisponibilidad baja; sin embargo, tiene una vida media prolongada y se
administra una sola vez al día.
⇒ Los efectos adversos también se deben al bloqueo simpático e incluyen: hipotensión
postural, retención de líquido, disfunción sexual, diarreas y otras.
⇒ Los medicamentos que bloquean la recaptación de noradrenalina, como los
antidepresores tricíclicos, disminuyen los efectos de la guanetidina.
⇒ Solo se utiliza en los infrecuentes casos que no toleran otros antihipertensivos, o cuya
presión no se controla con los mismos. La dosis habitual es de 10-50 mg una vez al día;
generalmente se asocia un diurético, y la dosificación no debe ajustarse antes de cada
dos semanas.
Reserpina:
⇒ Actúa tanto a nivel central como periférico. Se une a las vesículas de almacenamiento y
las vuelve disfuncionales; las terminaciones adrenérgicas pierden su capacidad para
concentrar y almacenar noradrenalina y dopamina. De forma característica, las
catecolaminas se desplazan hacia el citoplasma donde son destruidas por la MAO
intraneuronal. Este agotamiento de las catecolaminas es el fundamento del efecto
antihipertensivo de la reserpina (disminución de la RVP y del GC).
⇒ Sus efectos adversos se deben a las acciones en el SNC. Incluyen sedación, inhabilidad
para concentrarse, depresión psicótica que puede conducir al suicidio (ha de
suspenderse ante el primer signo de depresión y no administrar a pacientes con
antecedentes de este trastorno). También se puede producir congestión nasal y
agravamiento de enfermedad ulcerosa péptica (poco habitual con dosis pequeñas).
⇒ Su utilización ha disminuido con la aparición de antihipertensivos más eficaces y menos
tóxicos. Su principal ventaja es que es mucho menos costosa que los demás
hipotensores. Generalmente se utiliza una vez al día con un diurético, y se requieren
varias semanas para alcanzar el efecto máximo. La dosis diaria debe limitarse a 0.25mg
o menos, e incluso de 0.05mg/día si se administra con un diurético.
Antagonistas de receptores beta-adrenérgicos:
Estos medicamentos tienen una gran importancia clínica por su eficacia para tratar la HTA,
la cardiopatía isquémica y algunas arritmias. Existe una gran cantidad de agentes de este
tipo que presentan diferencias en cuanto a la selectividad por los receptores beta, la
presencia de actividad simpaticomimética intrínseca, capacidad de bloqueo de receptores
alfa y solubilidad en lípidos.
El propranolol es un antagonista beta-adrenérgico puro y no selectivo (bloquea a los
receptores beta-1 y beta-2).
El atenolol y el metoprolol presentan mayor afinidad por los receptores beta-1, aunque esta
selectividad no es absoluta (se pierde con dosis elevadas, e incluso con el tratamiento
prolongado).
Algunos antagonistas beta presentan actividad agonista parcial, esto es, son capaces de
activar receptores beta-2 y receptores beta-1 (efecto denominado actividad
simpaticomimética intrínseca). Esto podría prevenir la bradicardia profunda o el
inotropismo negativo que causa el bloqueo beta-1 o el aumento de la RVP que se produce
por bloqueo beta-2. Entre estos fármacos se encuentran el pindolol y el acebutolol.
Existen además algunos betabloqueadores que son capaces de antagonizar a los receptores
alfa-1. Entre estos están el labetalol y el carvedilol.
El celiprolol es un medicamento que causa antagonismo de receptores beta-1 y agonismo
de receptores beta-2, promoviendo la vasodilatación.
Ejemplos de beta-bloqueadores no selectivos:
Propranolol, nadolol, pindolol, timolol.
Ejemplos de beta-bloqueadores selectivos beta-1:
Atenolol, metoprolol, esmolol, acebutolol.
Ejemplos de beta-bloqueadores no selectivos y antagonistas alfa-1:
Labetalol y carvedilol.
Propiedades farmacológicas:
● ACV:
⇒ Disminuyen la frecuencia y contractilidad cardíacas. Con el empleo a corto plazo, estos
medicamentos disminuyen el gasto cardíaco; la resistencia periférica aumenta a
consecuencia del bloqueo beta-2. Sin embargo, con el uso prolongado la RVP retorna a
los valores previos al tratamiento. Los fármacos de este tipo que presentan actividad
simpaticomimética intrínseca (ASI) disminuyen la RVP a corto plazo.
⇒ Los antagonistas beta-adrenérgicos reducen el ritmo sinusal, disminuyen el ritmo
espontáneo de despolarización de los marcapasos ectópicos, vuelven lenta la
conducción auriculo-ventricular (A-V) e incrementan el período refractario.
● Aparato respiratorio:
⇒ Los antagonistas beta no selectivos bloquean los receptores beta-2 bronquiales. Esto
puede tener poco efecto en la función pulmonar en sujetos normales; sin embargo, en
los pacientes asmáticos o con EPOC este bloqueo puede producir broncoconstricción
que pone en peligro la vida. Los antagonistas selectivos beta-1 y aquelloscon ASI
tienden a incrementar en menor grado la resistencia de las vías aéreas, pero deben
emplearse con cuidado en pacientes con trastornos de la función pulmonar.
● Efectos metabólicos:
⇒ Los betabloqueadores no selectivos pueden afectar de manera adversa la recuperación
de la hipoglucemia en pacientes diabéticos dependientes de insulina (los receptores
beta-2 hepáticos median la activación de la gluconeogénesis). Además, los
betabloqueadores enmascaran la taquicardia (por bloqueo beta-1) que se observa de
manera característica en caso de hipoglucemia, lo cual niega al paciente un signo
importante de advertencia. Deben emplearse los antagonistas selectivos, en los
pacientes diabéticos e hipertensos, puesto que tienden menos a retrasar la recuperación
de la hipoglucemia.
Actividad como fármacos antihipertensivos:
Los betabloqueadores no producen reducción de la TA en sujetos normotensos. Sin
embargo, sí la disminuyen en los hipertensos. Los mecanismos de la reducción de la TA por
estos medicamentos no se ha dilucidado completamente.
Aunque no cabría esperar que los betabloqueadores redujeran la contractilidad del músculo
liso vascular, la administración duradera de estos compuestos a pacientes con HTA acaba
por disminuir la resistencia vascular periférica. No se ha identificado el mecanismo exacto
de tan importante efecto, pero la reducción retrasada de la RVP ante un decremento
persistente del GC parece explicar en gran parte los efectos antihipertensivos de estos
medicamentos. Además, los betabloqueadores disminuyen la liberación de renina desde el
aparato yuxtaglomerular (por bloqueo beta-1), reduciendo con esto la producción
subsecuente de angiotensina.
Otros mecanismos propuestos para explicar el efecto hipotensor son: bloqueo de receptores
alfa adrenérgicos, agonismo de receptores beta adrenérgicos, cambios en la sensibilidad de
los barorreceptores, aumento en la síntesis de prostaciclinas y una acción central que causa
reducción de la eferencia simpática.
Propranolol:
● Este fármaco interactúa con igual afinidad sobre receptores beta-1 y beta-2, no presenta
ASI, y no bloquea a los receptores alfa-1.
● Es un medicamento muy lipófilo y se absorbe casi por completo por la vía oral. Sin
embargo, tiene un efecto importante de primer paso en el hígado y solo llega a la
circulación un 25% de la dosis administrada. Presenta un gran volumen de distribución
(4 L/kg) y entra con facilidad en el SNC; casi el 90% del fármaco se encuentra ligado a
proteínas plasmáticas. Es metabolizado en el hígado y se excreta por la vía renal.
● A pesar de su corta vida media en el plasma (4 horas), su efecto antihipertensivo es de
duración suficiente para permitir su administración dos veces al día. Se ha creado una
formulación de liberación sostenida de propranolol para conservar las concentraciones
terapéuticas por un período de 24 horas.
● Aplicaciones terapéuticas: en la angina de pecho y en la HTA la dosis oral inicial suele
ser de 40-80 mg/día. La dosis se puede titular en sentido creciente hasta lograr la
reacción óptima (en el caso de la angina la dosis puede aumentarse en menos de una
semana de tratamiento, pero en el caso de la HTA quizás no aparezca durante varias
semanas la reacción completa a la hipertensión). De manera característica, las dosis
nunca son superiores a 320 mg/día; generalmente se administra dos veces al día. En el
caso de arritmias que ponen en peligro la vida se puede administrar por vía IV a dosis
de 1-3 mg, que se aplica con lentitud (menos de 1 mg/min), con vigilancia cuidadosa y
frecuente de la TA, el EKG, y el funcionamiento cardíaco. Si no se obtiene la respuesta
esperada puede administrarse otra dosis después de varios minutos; si la bradicardia es
excesiva, se puede administrar atropina para incrementar la frecuencia cardíaca. Se
debe cambiar a la vía oral tan pronto como sea posible.
Atenolol:
● Es un antagonista selectivo de receptores beta-1 carente de ASI. Es muy hidrófilo y
penetra poco en el encéfalo.
● Se absorbe de manera incompleta pero la mayor parte llega a la circulación general. Se
elimina por la vía renal y se acumula en pacientes con insuficiencia renal.
● La dosis generalmente es de 50-100 mg/día.
Labetalol:
● Es un antagonista adrenérgico mixto (bloquea a los receptores alfa-1 provocando
relajación del músculo liso arterial y vasodilatación; bloquea a los receptores beta-1
disminuyendo la estimulación simpática al corazón y además presenta ASI al estimular
receptores beta-2).
● Se encuentra en presentación oral para el tratamiento crónico de la HTA y en una IV
para utilizar en urgencias hipertensivas.
Carvedilol:
● Es un antagonista adrenérgico mixto que se ha aprobado para tratar la HTA esencial y la
ICC. En esta última se ha demostrado que disminuye la mortalidad de pacientes grado
II-III que se mantienen sintomáticos a pesar del uso de IECAS y diuréticos.
Efectos adversos y precauciones de los betabloqueadores:
1) ACV:
⇒ Pueden inducir ICC en pacientes sensibles, puesto que el sistema nervioso simpático
ofrece un apoyo crucial para la función cardíaca en muchos pacientes con trastorno de
la función miocárdica. Pueden generar o exacerbar ICC en pacientes compensados, en
aquellos con IMA o con cardiomegalia. Actualmente se está considerando el empleo de
betabloqueadores, sobre todo los que presentan ASI, en el tratamiento de la ICC de
algunos pacientes (véase el tema de ICC).
⇒ Provocan bradicardia, que en sujetos con trastornos de la conducción A-V puede
conducir a bradiarritmias o bloqueo A-V de diversos grados. No deben administrarse a
pacientes que estén consumiendo antiarritmicos.
⇒ Pueden empeorar los síntomas de enfermedad vascular periférica, aunque es
infrecuente. No se ha establecido si los betabloqueadores selectivos beta-1, o aquellos
con ASI tienden menos a exacerbar la claudicación intermitente.
⇒ La interrupción repentina del tratamiento con betabloqueadores puede agravar la
angina, desencadenar una crisis hipertensiva, e incrementar el riesgo de muerte súbita.
Se plantea que esto se produce por un incremento en la sensibilidad de los receptores
beta a los agonistas fisiológicos como la noradrenalina, desencadenándose una
respuesta exagerada; por lo tanto, el tratamiento debe suspenderse paulatinamente.
2) Función pulmonar:
⇒ Pueden causar un incremento de la resistencia de las vías aéreas por el bloqueo de
receptores beta-2, que pone en peligro la vida de los pacientes asmáticos, e incluso de
aquellos con EPOC. Los medicamentos beta selectivo y los que presentan ASI tienden
menos a causar broncospasmo; sin embargo esta selectividad es moderada y estos
fármacos también deben evitarse en los pacientes con Asma Bronquial.
3) SNC:
⇒ Fatiga, trastornos del sueño (insomnio y pesadillas), y depresión.
4) Metabolismo:
⇒ Pueden impedir el reconocimiento de la hipoglucemia por parte del paciente, así como
retrasar la recuperación de esta inducida por la insulina. Se debe administrar de
preferencia un antagonista selectivo beta-1 en pacientes diabéticos.
⇒ Los betabloqueadores sin ASI incrementan la concentración de triglicéridos plasmáticos
y disminuyen las HDL colesterol.
Interacciones farmacológicas:
● El hidróxido de aluminio puede disminuir la absorción del propranolol.
● La fenitoína, fenobarbital y rifampicina, así como el tabaquismo, inducen el
metabolismo hepático del propranolol y disminuyen sus concentraciones plasmáticas.
● El uso concurrente de betabloqueadores y de bloqueadores de los canales del calcio
tiene efectos aditivos sobre el sistema de conducción cardíaco.
● Los AINES se oponen al efecto antihipertensivo de los betabloqueadores.
Antagonistas de receptores alfa adrenérgicos:
La creación de antagonistas alfa-1 selectivos, sin afectar la función de los receptores alfa-2,
ha agregado otro grupo de antihipertensores eficaces. Estos incluyen al prazosín, terazosín
y doxazosín. El estudio ALLAHT determinó que el doxazosín y los demás alfabloqueadores
no deben constituir medicamentos de primera línea paratratar la HTA. Su uso se relacionó
con incremento de complicaciones cardiovasculares, especialmente ICC.
Efectos farmacológicos:
Son consecuencia del bloqueo alfa-1. Al principio, aminoran la resistencia arteriolar y la
capacitancia venosa; esto causa incremento reflejo (mediado por estimulación simpática) de
la frecuencia cardíaca y de la actividad de renina plasmática que tienden a oponerse al
efecto hipotensor. Con el tratamiento a largo plazo la vasodilatación persiste, pero el GC y
la FC, así como la actividad de renina plasmática vuelven a lo normal.
El bloqueo alfa-1 causa hipotensión postural de magnitud variable, dependiendo del
volumen plasmático.
Durante el tratamiento prolongado, muchas veces sobreviene retención de sal y agua, y esto
atenúa la hipotensión postural. Generalmente se administran asociados a diuréticos.
Efectos adversos:
La principal precaución con el uso de estos fármacos es el denominado “fenómeno de la
primera dosis”: hipotensión ortostática sintomática que ocurre en el transcurso de 90
minutos luego de la dosis inicial del medicamento, o cuando la dosificación se incrementa
con rapidez. Este efecto puede minimizarse comenzando el tratamiento a dosis bajas (1mg
de prazosín) y a la hora de acostarse el paciente. Con el tratamiento prolongado aparece
tolerancia a este efecto adverso.
Otros efectos adversos consisten en cefaleas, mareos y somnolencia.
No se deben emplear en pacientes con feocromocitoma porque puede desarrollarse una
respuesta hipertensiva excesiva por activación de los receptores alfa-2 no bloqueados.
Usos terapéuticos:
● HTA (no como fármacos únicos).
● Hiperplasia prostática benigna (el bloqueo de los receptores alfa-1 favorece el flujo
urinario a través de la uretra en pacientes con esta afección).
VASODILATADORES:
Hidralazina: (es un vasodilatador arterial)
⇒ Causa relajación directa del músculo liso arteriolar (se desconoce la base molecular de
este efecto). No es un dilatador de vasos de capacitancia (coronarias epicárdicas) y no
relaja el músculo liso venoso.
⇒ La vasodilatación inducida por la hidralazina se relaciona con estimulación potente del
sistema nervioso simpático (aumento de la FC y de la contractilidad, aumento de la
actividad de renina plasmática, y retención de líquido) que contrarresta el efecto
hipotensor de este fármaco. También se plantea que la hidralazina aumenta de manera
directa la liberación de noradrenalina y la contractilidad cardíaca.
⇒ Debido a la dilatación preferencial de las arteriolas sobre las venas, se observa el
fenómeno de hipotensión postural.
⇒ La hidralazina se absorbe bien por la vía oral, pero su biodisponibilidad sistémica es
baja (16% en los acetiladores rápidos y 35% en los lentos). La dosis efectiva debe ser
mayor en los acetiladores rápidos. La vida media es de una hora, aunque el efecto
hipotensivo se conserva durante 12 horas (no hay una explicación clara para esta
discrepancia). La concentración plasmática máxima de la hidralazina y su efecto
hipotensivo ocurren en el transcurso de 30-120 minutos luego de la ingestión.
⇒ Toxicidad y precauciones: se pueden presentar dos tipos de efectos adversos. El
primero, que son extensiones de los efectos farmacológicos del medicamento, incluye
cefaleas, rubor, hipotensión, desvanecimientos, taquicardia y angina de pecho (aparece
isquemia miocárdica debido al incremento de la demanda de oxígeno que provoca la
estimulación refleja del sistema nervioso periférico). Este medicamento está
contraindicado en pacientes con arteriopatía coronaria. Puede exacerbar una ICC debido
a la retención de sal y agua que provoca (se debe administrar con un diurético). El
segundo tipo de efecto adverso depende de reacciones inmunitarias, de las cuales el
síndrome de lupus inducido por fármacos es el más frecuente. También se puede
producir anemia hemolítica, vasculitis, y glomerulonefritis rápidamente progresiva.
⇒ La hidralazina casi nunca se utiliza como monoterapia para el tratamiento a largo plazo
de la HTA debido a la aparición de taquifilaxia consecutiva a incremento del GC y
retención de líquidos. La dosis habitual es de 25-100mg dos veces al día (la dosis
máxima recomendada para disminuir la probabilidad de generar lupus es de
200mg/día). Se puede aplicar por vía IM, 20-40mg, cuando existe necesidad urgente de
disminuir la TA (urgencias hipertensivas durante la gestación). Se aconseja precaución
si se decide su empleo en pacientes ancianos o con cardiopatía coronaria.
Minoxidil: (vasodilatador arterial)
⇒ No es activo in vitro; se reduce en el organismo a sulfato de minoxidil, que activa los
canales de potasio regulados por ATP. Al abrir los canales de potasio en el músculo liso,
y así permitir la salida de este ión, ocurre hiperpolarización de dicho músculo y
relajación del mismo.
⇒ Provoca vasodilatación de las arteriolas sin efecto sobre las venas (se asemeja a la
hidralazina y al diazóxido). También aumenta de manera refleja el GC y la
contractilidad.
⇒ Se absorbe bien del tubo digestivo y la principal vía de eliminación es mediante
metabolismo hepático. Presenta una vida media de 3-4 horas, pero la duración de su
acción es de más de 24 horas.
⇒ Los efectos adversos del minoxidil son predecibles y pueden dividirse en tres categorías
principales: retención de líquidos y sal (a veces se requiere un diurético de asa), efectos
cardiovasculares (induce isquemia miocárdica en pacientes con arteriopatía coronaria,
agravamiento de ICC por aumento del GC, a veces se presenta derrame pericárdico y
aparición de ondas T aplanadas e invertidas en el EKG). El otro efecto adverso que se
presenta es la hipertricosis, particularmente molesta en las mujeres. Los efectos
adversos raros incluyen: síndrome de Stevens-Johnson, intolerancia a la glucosa,
trombocitopenia y formación de anticuerpos antinucleares.
⇒ El minoxidil se reserva para tratar la HTA grave que muestre poca respuesta a otros
antihipertensores. Nunca ha de emplearse solo; debe administrarse junto con un
diurético para evitar retención de líquido y con un simpaticolítico (por lo general un
betabloqueador) para controlar los efectos cardiovasculares reflejos. La dosis inicial
puede ser tan pequeña como 1.25mg la cual se incrementa gradualmente hasta 40mg en
una o dos dosis diarias.
Nitroprusiato de sodio (vasodilatador mixto):
⇒ Es un nitrovasodilatador; se metaboliza en las células del músculo liso hacia su
metabolito activo, el óxido nítrico. Este último activa la guanilato ciclasa, lo cual genera
formación de GMPc y vasodilatación. La generación del óxido nítrico a partir del
nitroprusiato es catalizado por un sistema metabólico diferente del que opera para la
nitroglicerina, lo cual puede explicar la potencia diferente de esos compuestos en sitios
vasculares distintos, y el hecho de que aparece tolerancia a la nitroglicerina pero no al
nitroprusiato.
⇒ Este fármaco dilata tanto las vénulas como las arteriolas; es un vasodilatador no
selectivo y afecta poco la distribución regional del flujo sanguíneo. En general, se
conservan el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular y aumenta la actividad de
la renina plasmática.
⇒ Al contrario del minoxidil, la hidralazina, el diazóxido, y otros vasodilatadores
arteriolares, la administración de nitroprusiato por lo general solo causa incremento
moderado de la frecuencia cardíaca y reducción general de la demanda miocárdica de
oxígeno.
⇒ El nitroprusiato de sodio es una molécula inestable que se descompone en condiciones
fuertemente alcalinas y cuando queda expuesto a la luz. Se aplica por vía IV lenta
continua; el inicio de acción ocurre en aproximadamente 30 segundos, el efecto
hipotensivo máximo aparece en menos de 2 minutos y, cuando se suspende la
administración, el efecto desaparece antes de 3 minutos.
⇒ El metabolismo de este fármaco genera la formación de cianuro. Este último es
transformado en el hígado en tiocianato, que se elimina casi por completo por la orina.
La vida media de eliminación del tiocianato es de tres días en personas confunción
renal normal (más prolongada en caso de insuficiencia renal).
⇒ Los efectos adversos a corto plazo del nitroprusiato se deben a vasodilatación excesiva,
con hipotensión y las consecuencias de la misma (se debe realizar una vigilancia
constante de la TA mientras se administra el medicamento).
⇒ Con menor frecuencia, la toxicidad depende de la conversión del nitroprusiato en
cianuro y tiocianato. Puede ocurrir acumulación tóxica de cianuro que genere acidosis
láctica grave si se proporciona más de 5ug/kg/minuto del medicamento (el administrar
de manera concomitante tiosulfato de sodio se evita la acumulación de cianuro en
quienes están recibiendo dosis más altas de nitroprusiato que las habituales; no cambia
la eficacia del medicamento).
⇒ El riesgo de intoxicación por tiocianato aumenta cuando se administra nitroprusiato por
más de 24-48 horas, en particular si hay alteración de la función renal. Se caracteriza
por anorexia, náuseas, fatiga, desorientación y psicosis tóxica.
⇒ El nitroprusiato de sodio se emplea de manera primaria para tratar urgencias
hipertensivas. Se presenta en ámpulas que contienen 50mg. Generalmente, se disuelve
un ámpula en 2-3ml de dextrosa al 5%; luego se añade esta solución a 250-1000ml de
dextrosa al 5% obteniéndose una concentración de 200-50ug/ml, respectivamente. Es
necesario utilizar soluciones frescas y cubrir el frasco con una envoltura opaca.
⇒ La mayoría de los enfermos reaccionan con dosis de 0.25-1.5ug/kg/minuto. El
suministro prolongado de más de 5ug/kg/minuto incrementa el riesgo de intoxicación
por tiocianato o por cianuro.
Diazóxido (vasodilatador arterial):
⇒ El diazóxido hiperpolariza a las células del músculo liso arteriolar al activar canales de
potasio sensibles al ATP; esto genera relajación del músculo liso vascular. Se produce
activación refleja del sistema nervioso simpático, y retención de sal y agua. Aumenta la
FC y la contractilidad y por tanto el gasto cardíaco.
⇒ La vida media plasmática de este fármaco es de 20-60 horas aunque la duración de la
respuesta hipotensiva es variable y puede ser de apenas 4 horas o hasta de 20 horas.
⇒ La principal indicación del diazóxido es en las urgencias hipertensivas. La
administración IV rápida provoca disminución de la TA en unos 30 segundos y se
alcanza efecto máximo en tres a cinco minutos. La hipotensión se previene al
suministrar una “dosis mínima” por vía IV rápida de 50-100mg, a intervalos de 5-10
minutos, hasta que se alcanza la presión arterial deseada. También puede administrarse
por vía IV lenta a una dosis de 15-30mg/minuto. La administración previa de un
betabloqueador aumenta el efecto hipotensivo del diazóxido.
⇒ Los dos efectos adversos más frecuentes causados por este fármaco son la retención de
sal y agua, e hiperglucemia. Otros efectos adversos incluyen taquicardia, isquemia
miocárdica por incremento de la demanda de oxígeno e isquemia cerebral causada por
hipotensión excesiva.
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO:
(Para una mayor descripción véase tratamiento de la isquemia miocárdica).
Estos medicamentos constituyen un grupo importante dentro de la terapéutica de la HTA.
La lógica que fundamenta su uso en la HTA proviene de la comprensión de que el aumento
de la presión arterial fija es resultado del incremento de la resistencia vascular periférica.
Puesto que la contracción del músculo liso vascular depende de la concentración
intracelular libre de calcio, la inhibición del movimiento transmembrana de este ión debe
disminuir la cantidad total de este último que alcanza sitios intracelulares.
Todos los anticálcicos disminuyen la TA al disminuir la RVP, producto de la relajación del
músculo liso arteriolar. Como consecuencia de la disminución de esta última, se
desencadena una descarga simpática mediada por barorreceptores. En el caso de las
dihidropiridinas sobreviene taquicardia de leve a moderada por estimulación adrenérgica
del nodo sinoauricular. La taquicardia es de mínima a nula con el uso del verapamil y el
diltiazem debido al efecto cronotrópico negativo directo de estos medicamentos.
La estimulación adrenérgica del corazón sirve para contrarrestar el efecto inotrópico
negativo directo de los bloqueadores de los canales del calcio. Debe tomarse este aspecto
en consideración si se decide administrar este grupo de fármacos a pacientes con ICC,
donde el aumento de la estimulación adrenérgica constituye un importante efecto
compensador.
Como consecuencia de la vasodilatación periférica, los anticálcicos aumentan la circulación
venosa, lo cual incrementa el gasto cardíaco salvo en el caso de los que ejercen efectos
inotrópicos negativos sustanciales (verapamil y diltiazem). La circulación venosa
aumentada no es tan grande como la provocada por los vasodilatadores arteriales, pero
constituye una consideración en el tratamiento de pacientes con disfunción sistólica debida
a cardiomiopatía hipertensiva que tienen riesgo de insuficiencia del ventrículo izquierdo
(los bloqueadores de los canales del calcio no mejoran la función diastólica del ventrículo).
Además de que los anticálcicos no mejoran la hemodinámica en la disfunción sistólica, y
tienen el potencial de empeorarla, ha de considerarse su uso en pacientes con ICC e
hipertrofia del ventrículo izquierdo. Por esto, no deben constituir la primera elección para
tratar pacientes cuya hipertensión se acompaña de hipertrofia del ventrículo izquierdo.
Las dihidropiridinas presentadas en una formulación de acción breve no deben utilizarse
en pacientes hipertensos que tengan asociada una cardiopatía isquémica, y las dosis altas
quizás deban evitarse en la terapéutica de la HTA en general. Esto se basa en el hecho de
que las dihidropiridinas de acción breve causan variaciones más pronunciadas de la TA,
con brotes concomitantes de descarga adrenérgica. Resultados de algunos meta-análisis
han mostrado aumento de la mortalidad, que se incrementa con la dosis, en los pacientes
con HTA y cardiopatía isquémica tratados con nifedipina de acción breve.
Dentro de los bloqueadores de los canales del calcio, las dihidropiridinas causan la
incidencia más alta de efectos adversos vasculares. Alrededor del 10% de los pacientes que
reciben la formulación estándar de nifedipina (cápsulas de liberación inmediata) presenta
cefaleas, rubor, desvanecimiento y edema periférico. Estos efectos adversos son menos
frecuentes con los preparados de acción prolongada que brindan concentraciones
plasmáticas más estables del medicamento. Los anticálcicos inhiben la contracción del
esfínter esofágico inferior y pueden generar reflujo gastroesofágico. El estreñimiento se
observa con mayor frecuencia tras el uso del verapamil.
La inhibición de la función del nodo S-A por el verapamil y el diltiazem puede provocar
bradicardia e incluso paro del nodo S-A en sujetos con trastornos de la conducción; este
efecto se exagera con el uso concurrente de betabloqueadores.
La administración de nifedipina por vía oral es un método para reducir de manera urgente
la presión arterial. Para lograr una absorción rápida, es necesario puncionar la cápsula con
un objeto agudo, o morderla para permitir la salida rápida del fármaco (la concentración
plasmática máxima no se alcanza más rápido con el suministro por vía sublingual que por
la vía oral). La dosis inicial habitual en estos casos es de 10mg, que disminuye la presión en
alrededor de 10 minutos y alcanza un efecto máximo en 30-40 minutos.
Todos los bloqueadores de los canales del calcio son iguales de eficaces cuando se emplean
solos para tratar hipertensión de leve a moderada. La eficacia de estos aumenta con el uso
concurrente de un IECA, metildopa, o betabloqueadores (en este último caso se debe
emplear un anticálcico relativamente selectivo como nicardipina, amlodipina o isradipina).
Los diuréticos también pueden aumentar la eficacia de los anticálcicos, pero los datos no
han sido concluyentes.
No se emplearán los bloqueadores de los canales del calcio en pacientes con anormalidades
de la conducción cardíaca,o en sujetos con ICC. Sin embargo, por lo general estos
medicamentos son seguros en hipertensos con asma, diabetes, hiperlipidemia y disfunción
renal.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA:
Desde hace mucho tiempo se ha reconocido que el sistema renina-angiotensina tiene una
gran importancia en la regulación de la presión arterial tanto a corto como largo plazos.
Desde el punto de vista molar, la angiotensina II es unas 40 veces más potente como
vasopresor que la noradrenalina.
Efectos principales de la angiotensina II y mecanismos que los median:
1) Incremento de la resistencia periférica total: se produce por los siguientes mecanismos:
⇒ Vasoconstricción directa.
⇒ Aumento de la neurotransmisión noradrenérgica periférica (incremento en la liberación
de noradrenalina, decremento de la recaptación de noradrenalina, incremento de la
capacidad de respuesta vascular).
⇒ Aumento de la descarga simpática (SNC).
⇒ Liberación de catecolaminas a partir de la médula suprarrenal.
El resultado de estos mecanismos es la producción de una respuesta presora rápida.
2) Alteración de la función renal: se produce por los siguientes mecanismos:
⇒ Efecto directo para aumentar la resorción de sodio en el túbulo proximal.
⇒ Liberación de aldosterona a partir de la corteza suprarrenal que provoca incremento en
la resorción del sodio y mayor eliminación del potasio en la parte distal de la nefrona.
⇒ Alteración de la hemodinámica renal debido a vasoconstricción renal directa,
incremento de la neurotransmisión noradrenérgica en riñones y aumento del tono
simpático renal.
El resultado de estos mecanismos es la generación de una respuesta presora lenta.
3) Alteración de la estructura cardiovascular: se produce por:
⇒ Efectos no mediados por factores hemodinámicos como expresión aumentada de
proto-oncogenes, incremento en la producción de factores de crecimiento, y aumento de
la síntesis de proteínas de la matriz extracelular.
⇒ Efectos mediados por factores hemodinámicos como incremento de la poscarga
cardíaca y aumento de la tensión de la pared vascular.
El resultado de estos mecanismos es la generación de hipertrofia y remodelamiento
vasculares y cardíacos.
Efectos farmacológicos de los IECAS:
El efecto esencial de estos fármacos sobre el sistema renina-angiotensina es inhibir la
conversión de la angiotensina I (AT-1) en angiotensina II (AT-2). De esta forma son capaces
de inhibir, e incluso revertir, los efectos de la AT-2 mencionados anteriormente.
La ECA es una enzima que también elimina la bradicinina; por tanto, los IECAS
incrementan las concentraciones de bradicinina y esta a su vez estimula la producción de
prostaglandinas, las cuales contribuyen al efecto hipotensor de estos medicamentos.
Los IECAS difieren en cuanto a tres propiedades: 1) potencia; 2) con respecto a si la
inhibición de la ECA se debe de manera primaria al medicamento en sí o a conversión de
un profármaco en un metabolito activo, y 3) farmacocinética.
Sin embargo, todos bloquean efectivamente a la ECA y no hay una razón apremiante para
favorecer la utilización de uno sobre otro. Además, todos tienen indicaciones terapéuticas,
perfil de efectos adversos y contraindicaciones similares.
Los IECAS más utilizados son el captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, fosinopril,
quinapril, espirapril y benazepril.
Todos los IECAS se eliminan de modo predominante a través de los riñones, con excepción
del fosinopril y el espirapril que se eliminan también por el hígado. En pacientes con
deterioro renal es necesario reducir las dosis de estos medicamentos.
Captopril:
⇒ Es un potente inhibidor de la ECA; fue el primer compuesto de este grupo que se
comercializó.
⇒ Se absorbe con rapidez por la vía oral y alcanza una biodisponibilidad del 75%. Las
concentraciones plasmáticas máximas ocurren en el transcurso de una hora. Presenta
una vida media de unas dos horas. Se elimina por vía renal.
⇒ La dosis de captopril varía de 6.25mg a 150mg, dos o tres veces al día. Una dosis de
6.25mg/3v/día es apropiada para la terapéutica inicial de la ICC. Por otra parte, una
dosis de 25mg/2v/día se utiliza en la terapéutica inicial de la HTA. La mayoría de los
pacientes no deben recibir dosis superiores a 150mg/día. No se debe administrar junto a
los alimentos (se debe dar una hora antes de las comidas).
Enalapril:
⇒ Inicialmente este medicamento debe metabolizarse en hígado para que se forme el
compuesto activo (enalaprilat). Este último es un inhibidor muy potente de la ECA.
⇒ Se absorbe con rapidez por la vía oral y presenta una biodisponibilidad de 60% (que no
se reduce por los alimentos). Tiene una vida media de alrededor de 11 horas. Se elimina
por vía renal.
⇒ La dosificación del enalapril varía de 2.5-40mg/día (dosificación única o dividida); 2.5
y 5mg/día son apropiados en el inicio del tratamiento contra ICC e HTA,
respectivamente.
Lisinopril:
⇒ Se absorbe con lentitud, de manera variable e incompleta (30%) después de
administrarlo por la vía oral. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en
alrededor de 7 horas. La vida media es de 12 horas y se elimina por vía renal.
⇒ La dosificación oral varía de 5-40mg/día (es dosis única o dividida); 5 y 10mg/día son
apropiados para iniciar el tratamiento contra ICC e HTA, respectivamente.
Efectos adversos de los IECAS:
No se encuentran efectos metabólicos adversos durante el tratamiento a largo plazo con
estos fármacos. Las reacciones adversas graves son infrecuentes y en realidad estos
medicamentos se toleran bien. Pueden producir:
● Hipotensión: después de la primera dosis de un IECA puede ocurrir una disminución
pronunciada de la presión en sujetos con aumento de la actividad de renina plasmática.
Es necesario tener cuidado en los pacientes con disminución de sal, en aquellos que
reciben tratamiento con múltiples antihipertensivos y en pacientes con ICC. En estas
situaciones se deben emplear dosis iniciales muy reducidas, o bien incrementar la
ingestión de sal o suspender los diuréticos antes de comenzar la terapéutica.
● Tos: en 5-20% de los pacientes puede desarrollarse una tos seca y molesta; casi nunca
se relaciona con la dosis y es más frecuente en las mujeres. Suele aparecer una semana
o seis meses después de iniciar el tratamiento, y a veces exige concluir este último. Se
plantea que se debe al acúmulo de bradicinina y prostaglandinas en los pulmones.
● Hiperpotasemia: no es frecuente en pacientes con función renal normal que no estén
tomando otros medicamentos que generen retención de potasio como diuréticos
ahorradores de potasio, complementos de potasio, betabloqueadores y AINES. Los
pacientes con insuficiencia renal son más propensos a desarrollar este efecto adverso.
● Insuficiencia renal aguda en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal: la AT-2,
al constreñir las arteriolas eferentes, ayuda a conservar una filtración glomerular
adecuada cuando la presión de perfusión renal está reducida. En consecuencia, la
inhibición de la ECA en estas circunstancias elimina el mecanismo por el cual se
mantiene la función renal. Además, los IECAS reducen la filtración glomerular en
pacientes con ICC grave y en pacientes con ICC que han recibido tratamiento excesivo
con diuréticos.
● Edema angioneurótico: en 0.1-0.2% de los pacientes los IECAS inducen una
inflamación rápida de nariz, garganta, boca, glotis, faringe, labios o lengua. Este cuadro
en su conjunto se denomina edema angioneurótico, y es independiente de la dosis. Casi
siempre aparece en la primera semana de tratamiento, por lo general en las primeras
horas que siguen a la dosis inicial. La obstrucción de las vías respiratorias y la
insuficiencia respiratoria subsecuente puede ocasionar la muerte. El paciente que
presente una respuesta adversa de este tipo no debe recibir ningún IECA en el futuro.
● Disgeusia: en individuos que reciben IECAS puede sobrevenir alteración del gusto o
pérdida del mismo. Es reversible.
● Neutropenia: constituye un efecto adverso infrecuente, pero grave, de losIECAS. Es
más frecuente en pacientes con enfermedades del tejido conectivo (vasculopatías).
● Potencial fetopático: el uso de IECAS durante el segundo y tercer trimestres de la
gestación puede generar oligohidramnios, hipoplasia de la bóveda craneal y pulmonar,
retraso del crecimiento y muerte fetal o neonatal. Una vez que a una mujer se le
diagnostica un embarazo se debe suspender inmediatamente el tratamiento con IECAS.
● Exantema cutáneo.
● Proteinuria: es infrecuente.
● Glucosuria: es infrecuente.
● Hepatotoxicidad: en inhabitual, casi siempre de la variedad colestásica.
Aplicaciones terapéuticas de los IECAS:
1) HTA.
2) Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo: son los fármacos de elección en todos los
grados de ICC. Mejoran la hemodinámica e intervienen en el remodelado
cardiovascular, tanto del corazón como de las arterias de gran calibre. (Véase tema de
ICC).
3) IMA: el uso de IECAS reduce la mortalidad en pacientes que han sufrido un infarto.
Actualmente se plantea que los pacientes con IMA deben recibir un IECA en los
primeros 16 días luego de sufrir un IMA. Este terapéutica se prolongará durante al
menos 6 semanas en todos los pacientes, y por largo tiempo en pacientes con disfunción
del ventrículo izquierdo.
4) Deterioro renal progresivo: la combinación de diabetes e HTA genera nefropatía
diabética, que constituye la principal causa de insuficiencia renal en etapa terminal. Los
IECAS tornan lenta la progresión de nefropatía diabética en pacientes diabéticos tipo I.
Actualmente se plantea que todos los pacientes con nefropatía diabética, sean o no
hipertensos, deben recibir tratamiento con un IECA. Debido a esta protección renal, se
está estudiando el uso de estos fármacos en pacientes no diabéticos con insuficiencia
renal crónica. También retrasan la aparición de retinopatía diabética.
5) Tratamiento de las crisis renales por esclerodermia: se ha observado que el uso de estos
medicamentos en esta circunstancia ha disminuido la mortalidad.
Interacciones medicamentosas más frecuentes de los IECAS:
● Los antiácidos reducen la biodisponibilidad de los IECAS.
● Los AINES disminuyen la respuesta antihipertensora de los IECAS.
● Los diuréticos ahorradores de potasio y los complementos de potasio exacerban la
hiperpotasemia inducida por los IECAS.
● Los IECAS incrementan las concentraciones plasmáticas de digoxina y litio, y
aumentan las reacciones de hipersensibilidad al alopurinol.
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II:
⇒ Casi todos los compuestos de este tipo que se están aplicando en clínica son
antagonistas del receptor AT-1.
⇒ Revierten todos los efectos conocidos de la AT-II (respuestas presoras rápidas,
respuestas presoras lentas, efectos estimulantes sobre el sistema nervioso simpático
periférico, liberación de catecolaminas suprarrenales, secreción de aldosterona, todos
los efectos directos e indirectos de la AT-II sobre los riñones, y todos los efectos que
favorecen el crecimiento). Al evitar los efectos de la AT-II estos fármacos relajan el
músculo liso y favorecen la vasodilatación, incrementan la excreción renal de sal y
agua, reducen el volumen plasmático y disminuyen la hipertrofia celular.
⇒ El bloqueo de los receptores AT-1 provoca “el desvío” de la angiotensina disponible
para que actúe en los receptores AT-2 que, según se plantea, presenta efectos opuestos a
los mediados por los receptores AT-1, especialmente en lo que se refiere al crecimiento
y la proliferación.
⇒ Los fármacos de este grupo incluyen el losartán, candesartán, irbesartán, telmisartán,
eprosartán y valsartán.
⇒ El losartán muestra biodisponibilidad oral de alrededor del 33% y se absorbe con
rapidez. Presenta una vida media breve (dos horas). La eficacia de un régimen de
dosificación una vez al día se explica por el hecho de que alrededor del 14% de una
dosis oral del fármaco se convierte en un metabolito activo mucho más potente que el
compuesto original y con una vida media mucho más prolongada.
⇒ La primera indicación aceptada para el losartán es para tratar la HTA. Se administra en
una dosis única de 50mg/día (a veces se administran 25mg cada 12 horas). La dosis
debe ajustarse en pacientes con trastornos de la función hepática.
⇒ Al contrario de los IECAS, los ARA-II no causan tos, y no se han relacionado con
edema angioneurótico. Los demás efectos adversos son semejantes a los producidos por
los IECAS.
Efectividad de los antihipertensores sobre la morbilidad y mortalidad de origen
cardiovascular:
Efecto Diuréticos Betabloq. IECAS BCC Alfabloq.
Disminución de
ECV en hipertensos
+ + + + -
Disminución de
IMA en hipertensos
+ + + - -
Modificación de
nefropatía en
diabéticos
∅ ∅ + ∅ ∅
Mejoría de
supervivencia
después de IMA
∅ + + ∅ ∅
Mejoría de
supervivencia en
ICC
∅ ∅ + - -
∅ No-efecto + mejora pronóstico - empeora pronóstico
Individualización de la terapéutica (VI Reporte del USA Joint National Committe):
Enfermedad asociada Fármacos recomendados Fármacos no recomendados
Diabetes Mellitus tipo I IECAS BCC, BB, diuréticos a altas dosis
Diabetes Mellitus tipo II Diuréticos a bajas dosis, IECAS BCC, BB, diuréticos a altas dosis
Insuficiencia Cardíaca IECAS, diuréticos BB, BCC
Hipertensión sistólica (anciano) BB, diuréticos ----
Infarto del miocardio BB (sin ASI), IECAS, BCC no
DHP si contraindicación a BB
BCC-DHP
Cardiopatía Isquémica BB, BCC no DHP si
contraindicación a BB, BCC-DHP
de larga duración
Hidralazina, BCC-DHP de corta
duración
Asma Bronquial y EPOC Usar los no contraindicados BB
Hipertrofia ventricular Diuréticos, BB, IECAS, BCC ----
Migraña BB no cardioselectivos, BCC no
DHP
----
Insuficiencia Renal IECAS Ahorradores de potasio
Hipertrofia prostática benigna Alfa-1 bloqueadores ----
Embarazo Alfa-metildopa, hidralazina IECAS, ARA-II
Dislipidemia Alfa-1 bloqueadores, IECAS BB (sin ASI), diuréticos a altas
dosis
Taquicardia auricular y fibrilación BB, BCC no DHP ----
ASI (actividad simpaticomimética intrínseca)
BB (betabloqueadores)
BCC (bloqueadores de canales de calcio)
DHP (dihidropiridina)
IECAS (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina)
ARA-II (antagonistas del receptor de angiotensina II)