Plan_de_cuidados_estandarizado_del_pacie

Vista previa del material en texto

colaboraciones
Plan de cuidados estandarizado 
del paciente con A.C.V.
(Accidente Cerebro Vascular) 
JOSÉ IBÁÑEZ MUÑOZ
Enfermero M. Interna
Mª JOSÉ GODOY CHICLANA
Supervisora M. Interna 
RAFAEL EXPÓSITO GODOY
Enfermero M. Interna
RESUMEN INTRODUCCIÓN
Organizar el trabajo enfermero en atención En las últimas décadas del pasado siglo se han 
especializada en torno a Planes de Cuidados, desarrollado una serie de herramientas que le han 
conlleva la mejora de la calidad en los cuidados, permitido a la profesión enfermera abordar el 
puesto que unifica el lenguaje, los criterios de cuidado de los pacientes, siguiendo el método 
actuación de enfermería, así como planifica los científico centrado en los problemas.
cuidados dentro del Proceso Enfermero. El proceso enfermero cuenta con herramientas 
Los pacientes con Accidente Cerebro Vascular que le permiten normalizar cada una de sus fases. 
(A.C.V.) se encuentran dentro de los que requie- Para identificar los problemas se cuenta con los 
ren un mayor nivel e intensidad en los cuidados, Diagnósticos Enfermeros de la North American 
1precisando para su mejora, una estandarización Nursing Diagnosis Association NANDA) ; para 
en los mismos dentro de un Plan. establecer los resultados se tiene la Clasificación 
2de Resultados de Enfermería (NOC) ; y para ver El objetivo sería crear un plan de cuidados que 
que tenemos que hacer para conseguir esos nos permita la actuación integral, estructurar el 
1 resultados se cuenta con la Clasificación de proceso utilizando las Clasificaciones NANDA 3
2 3 Intervenciones de Enfermería (NIC) . Estas NOC y NIC , favorecer la continuidad de cuidados 
herramientas son un apoyo importante cuando homogeneizando la actuación enfermera y 
hay que desarrollar, planificar y transmitir, la reduciendo la variabilidad utilizando un soporte 
actividad de las enfermeras en sus pacientes, muy estructurado. 
especialmente cuando esta se realiza de manera 
5El método utilizado fue recabar aquellos estandarizada mediante los Planes de Cuidados .
problemas que con mayor incidencia se dan en 
El Accidente Cerebro Vascular (ACV), también esos pacientes, así como ver la bibliografía 
6,8,9 denominado como Ataque Cerebro Vascular, se existente sobre el tema . Los problemas se 
encuentra entre las cuatro primeras causas de imbricaron dentro del Plan de Cuidados del 
mortalidad en los países desarrollados.paciente Agudo, existente en nuestro centro, y 
siguiendo las directrices de la Comisión de Planes En España las tasas de incidencia son de 75.4 
de Cuidados del Complejo Hospitalario, junto con en varones y 80 en mujeres por 100.000 habitan-
el soporte metodológico del Proceso Enfermero, tes.
se elaboró un Plan de Cuidados Estandarizado. Andalucía tiene tasas superiores a 100 casos 
El resultado fue un Plan con 11 Diagnósticos por 100.000 habitantes, por encima del infarto, la 
Enfermeros, 17 Criterios de Resultados con sus insuficiencia cardiaca, o los tumores de pulmón y 
indicadores y 31 Intervenciones Enfermeras con mama.
unas Actividades orientativas. Este Plan se Además los pacientes que sobreviven a un ACV 
plasmó en Hojas soportes para facilitar su acarrean importantes secuelas de tipo neurológi-
seguimiento y evolución. co que les provocan diferentes grados de invali-
dez con el consiguiente problema no solamente 
sanitario, sino también de tipo social y económico.PALABRAS CLAVE
Las causas que dan lugar al ACV, ya sea Cuidados / Cuidados de Enfermería / Plan de 
isquémico o hemorrágico, suelen ser en general, C u i d a d o s d e E n f e r m e r í a / C u i d a d o s 
Hipertensión, Obesidad, Sedentarismo, Estandarizados / Accidentes cerebrovasculares.
Fumadores, Intervenciones quirúrgicas recientes 
y, neuro excitantes (cafeína, cocaína, etc).
La estancia media de un paciente con ACV 
INQUIETUDES nº 36 | enero - junio 2007 | p. 29
suele ser de entre 8 y 15 días. Esta media de más comúnmente en las Valoraciones Iniciales 
estancia puede aumentar según las necesidades de Enfermería de pacientes con ACV (se hizo un 
del paciente y posibles complicaciones, siempre seguimiento, durante varios meses, de dichas 
en cada caso, individualizado. valoraciones para ver que problemas identifica-
ban con mayor asiduidad los profesionales de 
enfermería a los pacientes con ACV; se cogieron 
JUSTIFICACIÓN los problemas más comunes por tratarse del 
desarrollo de un plan estandarizado), lo que no Los pacientes que han sufrido un Accidente 
implica que en este tipo de pacientes podamos Cerebro Vascular se encuentran dentro de los que 
encontrarnos otros Diagnósticos Enfermeros requieren mayor cantidad de Cuidados 
distintos. A cada Diagnóstico Enfermero se ha Enfermeros, lo cual no es óbice para que se deje 
vinculado un Criterio de Resultados con sus de lado la calidad.
2,4Indicadores (Taxonomía NOC) , así como una 
Nosotros los Enfermeros, y por tanto los serie de Intervenciones y Actividades (Taxono-
Profesionales del Cuidado, estamos obligados a 3,4mía NIC) .
dar la mayor calidad posible en nuestra atención 
especializada. Esto lo lograremos siempre que 
desarrollemos una serie de Intervenciones y DEFINICIÓN
Actividades, iguales y uniformes, que necesaria-
Un Accidente Cerebro Vascular puede definirse mente habrán de encuadrarse dentro del marco 
como la interrupción del suministro de sangre a de una búsqueda concreta de Resultados.
cualquier parte del cerebro. Hablaríamos de 
Por ello se elabora el presente Plan de Accidente Cerebro Vascular Isquémico cuando un 
Cuidados Estandarizado ya que planificar el vaso sanguíneo que lleva sangre al cerebro 
trabajo enfermero mediante un Plan de Cuidados resulta bloqueado por un coágulo de sangre, y de 
Estandarizado con taxonomía NANDA-NOC-NIC, Accidente Cerebro Vascular Hemorrágico cuando 
nos va a aportar una serie de ventajas que van a un vaso sanguíneo se rompe, causando filtración 
repercutir sobre el paciente: el uso de un lenguaje de sangre dentro del cerebro.
común, la unificación de criterios de actuación, 
Por otro lado, el proceso Accidente Cerebro planificar los cuidados según el Proceso 
Vascular (ACV) se define como aquél en el que, Enfermero...
tras la detección e identificación inmediata del 
Partiendo del Plan de Cuidados del Paciente episodio, se procede al diagnóstico de confirma-
Agudo (se entiende por Paciente Agudo aquel en ción, investigación etiológica y tratamiento del 
el que se produce una interrupción brusca e mismo; se produce la conexión y coordinación con 
inesperada de las actividades cotidianas de la los centros de Atención Primaria y se aborda la 
persona, que precisa ingreso hospitalario, prevención secundaria y la rehabilitación.
obligando al sistema sanitario a cubrir las necesi-
El proceso tiene una serie de Límites:dades) se construye este Plan manteniéndose 
unos Diagnósticos y quitando otros (por ejemplo • Límite de entrada: Llegada del usuario a la 
el Déficit de Autocuidados por considerar que unidad de hospitalización presentando 
generalmente se aborda más como un Problema síntomas compatibles: síndrome neurológico 
de Autonomía que como un Diagnóstico de inicio brusco y de posible origen vascular 
Enfermero). Se ha decidido mantener los cerebral isquémico o hemorrágico.
Diagnósticos de Afrontamiento Inefectivo y • Límite de salida: Alta médica por mejoría de su 
Afrontamiento Familiar Comprometido, por patología; Finalización de estudio; Traslado a 
entender que si bien en un proceso agudo puede otro hospital; Alta Voluntaria; Exitus vitae
ser que no aparezcan de principio, no es menos 
• Límites marginales: Usuarios derivados a salud cierto que su detección precoz puede ser muy 
mental; Usuarios derivados a servicios beneficiosa para la buena evolución del paciente, 
quirúrgicos (La deriva de este tipo de pacien-de ahí que se haya preferido mantenerlos en el 
tes a Salud Mental o a Servicios Quirúrgicos, no Plan de Cuidados para que la enfermera no pierda 
conlleva la salida del Plan de Cuidados; dicho de vista dichosproblemas y los detecte lo más 
plan deberá seguir manteniéndose, quedando precozmente posible.
a criterio del personal de enfermería, de dichos 
Se han añadido una serie de Diagnósticos de servicios, su posterior modificación).
Enfermería (Taxonomía NANDA)1 que en nuestra 
experiencia hospitalaria nos hemos encontrado 
INQUIETUDES nº 36 | enero - junio 2007 | p. 30
ingreso del paciente, que deberá estar estructura-PLAN DE CUIDADOS
da para garantizar que la recogida de datos sea El plan de cuidados busca predecir los cuidados 
completa e integral.que pueden necesitar los pacientes con A.C.V., o 
 Por último, se incluye un Cronograma orientati-sus familiares / cuidadores, durante su hospitali-
vo, sobre el grado de intensidad de las distintas zación.
Intervenciones de Enfermería incluidas en el Plan Todo Plan comienza con una Valoración. Esta 
de Cuidados (Tabla 4)se plantea encuadrada en el modelo de 
Necesidades Básicas Humanas de Virginia 
Henderson. La realización de esta valoración de BIBLIOGRAFÍA
una manera estructurada nos permitirá que la 
1. North Amer ican Nurs ing D iagnoses recogida de datos sea completa e integral, 
Association. Diagnósticos enfermeros: además de que nos facilitará el focalizar y encua-
definiciones y clasificación 2003-2004. drar cuales son los problemas fundamentales que 
Editorial Elsevier. 2004se plantean en los pacientes con A.C.V.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación La Valoración se encuentra expuesta en la 
de resultados de enfermería (NOC). Editorial Tabla 1 donde se recogen aquellas circunstancias 
Elsevier – Mosby. 2005.que relacionadas con el paciente con A.C.V. y su 
entorno, pueden suponer información relevante a 3. McCloskey J, Bulechek G. Clasificación de 
6,7la hora de planificar los cuidados . Es importante intervenciones de enfermería (NIC). Editorial 
tener en cuenta que muchos de los aspectos nos Elsevier – Mosby. 2005.
vendrán dados por la información que se recabe 
4. Johnson M, Bulechek G, McCloskey J, Maas M, del propio paciente, su familia o acompañantes, 
Moorhead S. Diagnósticos enfermeros, por los datos registrados en otras fuentes (como 
resultados e intervenciones. Interrelaciones la historia clínica), así como de manera especial 
NANDA, NOC, NIC. Editorial Harcourt – Mosby. los recogidos por la observación (tanto de 
2002.aspectos objetivos como subjetivos).
5. Sánchez Gómez N. Metodología enfermera, En el plan de cuidados que estandariza la 
una estrategia de motivación. Revista actuación enfermera, se cubre el objetivo de 
Enfermería Científica. 1999; 202-203: 85-88.contemplar los problemas más prevalentes que se 
6. Proceso accidente cerebro vascular. Servicio pueden presentar durante la hospitalización. En la 
Andaluz de Salud. Gestión por procesos Tabla 2 se representa de manera esquematizada, 
asistenciales integrados.www.sas.junta-siendo por otro lado necesario un soporte que 
andalucia.espermita ir monitorizando su seguimiento (Imagen I)
7. Consejería de Salud. Proceso asistencial El soporte permite, además del seguimiento y 
integrado: ataque cerebrovascular. Junta de evolución de los criterios, personalizar e indivi-
Andalucía. 2001.dualizar la situación de cada paciente con A.C.V. 
mediante la activación o no de aquellos problemas 8. Fernández Román J.F. & col. Incapacitados con 
(NANDA) que la enfermera, con su juicio clínico, A.C.V.: diagnósticos, capacidad funcional y 
considere que son abordables y sobre los que características. Revista Rol de Enfermeria. 
espera obtener unos determinados resultados Abril – 2001; 251-255.
(NOC); los criterios de Resultados, con sus 
9. Borja Herrero C & col. ACV. Plan estandarizado indicadores, podemos encontrarlos al final de la 
de cuidados. XII Jornadas de Interrelación de Hoja soporte, así como el significado de cada valor 
Enfermería del Alto y Medio Vinalopo. Consejo dentro de las escalas tipo Lickert que se utilizan 
de Enfermería de la Comunidad Valenciana. para medir los resultados (Tabla 3). Igualmente 
2001.puede activar aquellas intervenciones (NIC) que 
realizándolas en cada situación particular, le 
permitan hacer avanzar al paciente hacia la 
consecución de los resultados esperados. El juicio 
clínico que le permite a la enfermera individuali-
zar el plan de cuidados, ha de realizarse siempre 
tras la Valoración Inicial que hace la enfermera al 
INQUIETUDES nº 36 | enero - junio 2007 | p. 31
Necesidad DATOS A EXPLORAR Y REFLEJAR
VALORACIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA ESTRUCTURADA
SEGÚN EL MODELO DE NECESIDADES BÁSICAS DE V. HENDERSON
TABLA 1
RESPIRACIÓN
Dificultad para respirar. Ruidos respiratorios. Tubos respiratorios. Depresión de reflejos de náuseas y tos. 
Frecuencia respiratoria. Frecuencia cardíaca. Tensión arterial. Apneas. Mucosidad. Saturación de 
oxígeno. Concentración de oxígeno suministrado. Fumador. Desea dejar de fumar.
ALIMENTACIÓN /
HIDRATACIÓN
Necesidad de ayuda para alimentarse. Problemas de dentición. Problemas de la mucosa oral. Náuseas. 
Vómitos. Sigue algún tipo de dieta. Consumo total de líquidos diarios. Depresión de reflejos de deglución. 
Peso. Talla. IMC. Edemas.
ELIMINACIÓN
Incapacidad de realizar por sí mismo el uso del WC. Número y frecuencia de las deposiciones. Tipo de 
heces. Incontinencia fecal. Ayuda para la defecación. Síntomas urinarios. Incontinencia urinaria. Sondas 
urinarias.
MOVILIZACIÓN
Situación habitual (cama, sillón, deambulante). Nivel funcional para la actividad / movilidad. Pérdida de 
fuerza. Inestabilidad en la marcha. Falta o reducción de energía para tolerar la actividad. Limitación de 
amplitud de movimientos articulares. Temblores. Posición en la que se encuentra.
REPOSO /
SUEÑO
Cambios en el patrón de sueño. Ayuda para dormir. Estímulos ambientales nocivos. Tiempo que tarda en 
dormirse.
TEMPERATURA Temperatura. Fluctuaciones de temperatura
HIGIENE / PIEL Estado de piel y mucosas. Higiene general. Presencia de lesiones o heridas. Presencia de sondas, etc.
SEGURIDAD
Alergias. Nivel de conciencia. Nivel de orientación. Alteraciones sensoperceptivas. Dolor. Caídas. Sigue 
indicaciones terapéuticas. Conductas violentas. Presencia, tipo y ubicación de vía venosa
COMUNICACIÓN
Habilidad. Dificultad en la comunicación con los demás. Con quién comparte el hogar. Tiene dificultad o 
incapacidad para realizar tareas de cuidado. Presencia e identificación del cuidador principal. Cuidador 
principal proporciona apoyo, consuelo, ayuda y estímulo suficiente. Problemas de integración.
RELIGIÓN /
CREENCIAS
Cómo le afecta su situación actual. Adaptación a los cambios. Conocimientos de su estado de salud. 
Aceptación de su estado de salud. Grado de participación en aspectos relacionados con su enfermedad. 
Tiene sensación de malestar o amenazas de origen inespecífico y sentimiento de aprensión. Temor 
expresado. Problemas emocionales.
TRABAJAR /
REALIZARSE
Conocimiento de los recursos disponibles en el hospital. Dificultad para realizar sus pasatiempos 
habituales.
ACTIVIDADES
LÚDICAS
No se siente útil. Sensación habitual de estrés.
APRENDER Nivel de escolarización. Capacidad para el aprendizaje. Pérdidas de memoria. Interés por el entorno. Falta 
de información sobre su salud. Desea más información sobre.
DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA
PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON ACVTABLA 2
0146 ANSIEDAD
5270 Apoyo Emocional.
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales 
como la ansiedad, ira o tristeza.
Explorar con el paciente qué ha desencadenado 
las emociones.
5820 Disminución de la ansiedad .
Explicar procedimientos incluyendo sensaciones 
a experimentar.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente
Permanecer con el paciente para promover 
seguridad y reducir el miedo.
CRITERIOS DE RESULTADOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
5270 Apoyo Emocional.
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales 
como la ansiedad, ira o tristeza.
Explorar con el paciente qué ha desencadenado 
las emociones.
5380 Potenciación de la seguridad .
Disponer un ambiente no amenazador.
Mostrar calma.
Escucharlos miedos del paciente / familia.
1402 Autocontrol de la ansiedad. 
140202 Elimina precursores de la 
ansiedad.
0148 TEMOR
1402 Autocontrol del miedo.
140402 E l imina los factores 
precursores del miedo.
INQUIETUDES nº 36 | enero - junio 2007 | p. 32
DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA
0047 RIESGO DE
DETERIORO DE LA 
INTEGRIDAD CUTANEA
3540 Prevención de las úlceras por presión. 
Utilizar una herramienta de valoración de riesgo 
(escala de Braden o Norton).
Inspeccionar diariamente puntos de presión y 
estado de la piel.
Utilizar colchonetas antiescaras, si procede.
Aplicar protectores para codos y talones, si 
procede.
3590 Vigilancia de la piel .
Observar si hay enrojecimiento y pérdida de 
integridad de la piel.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en 
la piel.
CRITERIOS DE RESULTADOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
0450 Manejo del estreñimiento / impactación 
Vigilar signos y síntomas de estreñimiento / 
impactación.
Vigilar la existencia de peristaltismo.
Comprobar las evacuaciones intestinales 
(frecuencia, consistencia, color...)
Fomentar la ingesta de l íquidos salvo 
contraindicación.
1908 Detección del riesgo 
190801 Reconoce los signos y 
síntomas que indican riesgos.
1101 Integridad tisular: piel y 
membranas mucosas
110113 Piel intacta
0015 RIESGO DE
ESTREÑIMIENTO
0501 Eliminación intestinal 
050101 Patrón de eliminación
0180 Manejo de energía 
Determinar las causas de la fatiga.
Ayudar al paciente a sentarse, traslado, cuidado 
personal, si fuera necesario. 
0740 Cuidados del paciente encamado
Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin 
arrugas.
Ayudar al paciente con las actividades de la vida 
diaria.
0840 Cambio de posición
Animar al paciente a participar en los cambios de 
posición, si procede.
Colocar el posición de alineación corporal 
correcta.
5612 Enseñanza: Actividad/Ejercicio prescrito
Enseñar al paciente a realizar la actividad / 
ejercicio prescrito.
Incluir a la familia / ser querido, si resulta 
apropiado.
1800 Ayuda al autocuidado
Comprobar la capacidad del paciente para ejercer 
autocuidados independientes.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente pueda 
asumir su autocuidado.
Alentar la independencia pero interviniendo si el 
paciente no puede.
0185 DETERIORO DE
LA MOVILIDAD FISICA
0208 Movilidad 
020814 Se mueve con 
facilidad
0300 Autocuidados: 
actividades de la vida diaria 
030001(02-03-06) Come - Se 
viste – Uso del WC – Higiene 
(Especificar)
6490 Prevención de caídas 
Identificar déficit cognitivos o físicos del paciente 
que puedan aumentar la probabilidad de caídas.
Proporcionar dispositivos de ayuda en la 
deambulación.
Utilizar barandillas, si es necesario.
Colocar objetos al alcance del paciente.
0155 RIESGO DE CAIDAS
1909 Conducta de 
prevención de caídas 
190903 C o l o c a c i ó n d e 
barreras para prevenir las 
caídas.
5230 Aumentar el afrontamiento
Valorar la comprensión del paciente del proceso 
de enfermedad.
Alentar actitudes de esperanza realistas.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente.
Favorecer situaciones que fomenten la 
autonomía del paciente.
5250 Apoyo en la toma de decisiones.
Ayudar al paciente a identificar ventajas y 
desventajas de cada alternativa.
Facilitar la toma de decisiones en colaboración.
0069 AFRONTAMIENTO
INEFECTIVO
1302 Afrontamiento de 
problemas
130205 Verbalización 
aceptación situación.
INQUIETUDES nº 36 | enero - junio 2007 | p. 33
DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA
0074 AFRONTAMIENTO
FAMILIAR COMPROMETIDO
CRITERIOS DE RESULTADOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
7040 Apoyo al cuidador principal
Determinar el nivel de conocimientos del 
cuidador.
Determinar la aceptación del cuidador de su 
papel.
7140 Apoyo a la familia
Valorar la reacción emocional de la familia frente 
a la enfermedad del paciente.
2380 Manejo de la medicación
Determinar los fármacos necesarios y 
administrar de acuerdo con la prescripción 
médica.
5270 Apoyo Emocional 
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales 
como la ansiedad, ira o tristeza.
Explorar con el paciente qué ha desencadenado. 
las emociones. 
7110 Fomentar la implicación familiar
Identificar la capacidad de los miembros de la 
familia para implicarse en el cuidado.
Identificar los déficit de autocuidados.
1302 Afrontamiento de 
problemas.
130205 Verbalización aceptación 
situación.
2202 Preparación del cuidador 
familiar domiciliario.
220202 Conocimiento papel 
cuidador.
0062 RIESGO DE CANSANCIO
EN EL DESEMPEÑO 
DEL ROL DEL CUIDADOR
2507 Salud física del cuidador 
principal
250701 Salud física
250704 Nivel de energía
2506 Salud emocional del 
cuidador familiar
250602 Sensación de control
250614 Idoneidad de los recursos 
percibida
5520 Facilitar el aprendizaje
Comenzar el aprendizaje sólo después de que el 
paciente demuestre estar dispuesto a aprender.
Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y 
comprensión.
5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad 
Evaluar el nivel actual de conocimientos del 
paciente relacionado con el proceso de la 
enfermedad.
Describir el proceso de la enfermedad, si procede.
5618 Enseñanza: procedimiento / tratamiento
5616 Enseñanza: medicamentos prescritos
5614 Enseñanza: dieta prescrita
0126 CONOCIMIENTOS
DEFICIENTES
(especificar)
0900 Capacidad cognitiva
090005 Está orientado.
1803 Conocimiento: proceso 
de la enfermedad
180302 (03-04-06-07-09) 
Descripción proceso 
enfermedad – causa o 
factores–factores de riesgo – 
signos y síntomas – curso 
habitual – complicaciones 
(Especificar).
5230 Aumentar el afrontamiento
Valorar la comprensión del paciente del proceso 
de enfermedad.
Alentar actitudes de esperanza realistas.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente.
Favorecer situaciones que fomenten la 
autonomía del paciente.
5250 Apoyo en la toma de decisiones.
Ayudar al paciente a identificar ventajas y 
desventajas de cada alternativa.
Facilitar la toma de decisiones en colaboración.
4420 Acuerdo con el paciente
Determinar la capacidad cognitiva y mental del 
individuo.
Ayudar al paciente a establecer objetivos 
realistas, que puedan conseguirse.
5616 Enseñanza: medicamentos prescritos
Revisar el conocimiento que el paciente tiene de 
los medicamentos prescritos.
4480 Facilitar la autorresponsabilidad
Considerar responsable al paciente de sus propias 
conductas.
Observar el nivel de responsabilidad que asume el 
paciente.
4360 Modificación de la conducta
Determinar la motivación al cambio del paciente.
Fomentar la sustitución de hábitos indeseables 
por hábitos deseables. 
0078 MANEJO INEFECTIVO
DEL REGIMEN TERAPEUTICO
1601 Conducta de 
cumplimiento
160101 Confianza en el 
profesional sanitario sobre la 
información obtenida.
1813 Conocimiento: régimen 
terapéutico
181306 Descripción de la 
medicación prescrita.
INQUIETUDES nº 36 | enero - junio 2007 | p. 34
Autocontrol de la ansiedad.
Autocontrol del miedo.
Detección del riesgo .
Conducta de prevención de caídas. 
Afrontamiento de problemas.
Conducta de cumplimiento.
Nunca
demostrado
Rara vez
demostrado
A veces
demostrado
Frecuentemente
demostrado
CRITERIO
PUNTUACIÓN
1
ESCALA DE MEDIDA DE LOS CRITERIOS DE RESULTADO
TABLA 3
2 3 4 5
Constantemente
demostrado
Integridad tisular: piel y 
membranas mucosas.
Eliminación Intestinal.
Movilidad.
Autocuidados: Actividades de la 
Vida Diaria.
Salud física del cuidador principal.
Salud emocional del cuidador 
principal.
Capacidad cognitiva.
Gravemente
comprometido
Sustancial-
mente
comprometido
Moderada-
mente
comprometido
Levemente
comprometido
No
comprometido
Conocimiento: Proceso de la 
enfermedad.
Conocimiento: Régimen 
terapéutico.
Preparación del cuidador familiar 
domiciliario.
Ninguno Escaso Moderado Sustancial Extenso
Inadecuado
Ligeramente
adecuado
Moderadamente
adecuado
Sustancialmente
adecuado
Completamente
adecuado
CRITERIO
CRONOGRAMA DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
TABLA 4
Ingreso 48 h. 5º Día 8º Día 11º Día 14º Día X Día
4420 Acuerdo con el paciente.
7040 Apoyo al Cuidador principal.
7140 Apoyo a la Familia.
5270 Apoyo Emocional.
5250 Apoyo enToma de Decisiones.
5230 Aumentar el Afrontamiento.
1800 Ayuda al Autocuidado.
0840 Cambio de Posición.
0740 Cuidados del paciente encamado.
5820 Disminución de la Ansiedad.
5612 Enseñanza: Actividad / Ejercicio prescrito.
5616 Enseñanza: Medicamentos prescritos.
5602 Enseñanza: Proceso de Enfermedad.
5614 Enseñanza: Dieta prescrita.
5618 Enseñanza: Procedimiento / Tratamiento.
5520 Facilitar el Aprendizaje.
4480 Facilitar la Autorresponsabilidad.
7110 Fomentar la Implicación Familiar.
0180 Manejo de la Energía.
2380 Manejo de la Medicación.
0450 Manejo del Estreñimiento / Impactación.
4360 Modificación de la Conducta.
5380 Potenciación de la Seguridad.
6490 Prevención de Caída.
3540 Prevención de Ulceras por Presión.
3590 Vigilancia de la Piel
INTERVENCIÓN EXTENSA: Realizar más de una vez las actividades, de manera marcada o incidiendo en ella varias 
veces con especial fuerza.
INTERVENCIÓN MODERADA: Realizar las actividades de un manera normal.
NO INTERVENCIÓN
SEGÚN NECESIDAD: Cuando el paciente o la circunstancia lo requiera.
G
R
A
D
O
D
E
 L
A
 I
N
T
E
R
V
E
N
C
IÓ
N
INQUIETUDES nº 36 | enero - junio 2007 | p. 35
DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA
OBJETIVOS / CRITERIOS
DE RESULTADOS
INTERVENCIONES /
ACTIVIDADES
146 ANSIEDAD
(PC Adulto-Anciano 
agudo)
148 TEMOR
r/c Deterioro 
sensorial, respuesta 
aprendida
..........................................
m/p 
..........................................
..........................................
47 RIESGO DE 
DETERIORO DE LA 
INTEGRIDAD 
CUTÁNEA
r/c Inmovilización 
física, humedad 
alteración de la 
sensibilidad, 
..........................................
1402 Auto-control de la 
ansiedad
• Elimina factores
 precursores
1404 Auto-control del 
miedo
• Elimina factores
 precursores
1908 Detección del riesgo
• Reconoce los signos y 
síntomas que indican 
riesgos 
1101 Integridad tisular: piel 
y membranas mucosas
• Piel intacta
5820 Disminución de la ansiedad
Explicar procedimientos 
incluyendo sensaciones a 
experimentar.
Tratar de comprender la 
perspectiva del paciente.
Permanecer con el paciente para 
promover seguridad y reducir el 
miedo.
Animar la manifestación de 
sentimientos, percepciones, 
miedos.
5270 Apoyo emocional
Ayudar al paciente a reconocer 
sentimientos tales como la 
ansiedad, ira o tristeza.
Explorar con el paciente qué ha 
desencadenado las emociones.
5380 Potenciación de la 
seguridad
Disponer un ambiente no 
amenazador.
Mostrar calma.
Escuchar los miedos del paciente / 
familia.
3540 Prevención de las úlceras 
por presión
Utilizar una herramienta de 
valoración de riesgo (escala de 
Braden o Norton).
Documentar cualquier incidencia 
anterior de formación de úlceras 
por presión.
Inspeccionar diariamente puntos 
de presión y estado de la piel.
Utilizar colchonetas antiescaras, si 
procede.
Aplicar protectores para codos y 
talones, si procede.
3590 Vigilancia de la piel
Observar color, calor, pulsos, 
textura y si hay inflamación, 
edema y ulceraciones en las 
extremidades.
Observar si hay enrojecimiento y 
pérdida de integridad de la piel.
Observar si hay excesiva sequedad 
o humedad en la piel
1402
5
4
3
2
1
1908
5
4
3
2
1
1101
5
4
3
2
1
1402
5
4
3
2
1
1908
5
4
3
2
1
1101
5
4
3
2
1
1402
5
4
3
2
1
1908
5
4
3
2
1
1101
5
4
3
2
1
1402
5
4
3
2
1
1908
5
4
3
2
1
1101
5
4
3
2
1
1402
5
4
3
2
1
1908
5
4
3
2
1
1101
5
4
3
2
1
1404
5
4
3
2
1
1404
5
4
3
2
1
1404
5
4
3
2
1
1404
5
4
3
2
1
1404
5
4
3
2
1
PLAN DE CUIDADOS
DEL PACIENTE CON ACV
Nombre:
Habitación: Edad:
Imagen 1
INQUIETUDES nº 36 | enero - junio 2007 | p. 36