Ejemplo de Historia Clinica

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Historia Clínica
DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Lucía Villegas 
Sexo: Femenino
Origen: Manizales
Procedencia: Manizales
Edad: 25 años
Estado civil: soltera
Escolaridad: 8º de Bachiller
Profesión: no refiere
Ocupación: ama de casa
Religión: católica
Obtención de la información: paciente
Calidad de la información: Buenas 
Fecha de realización de la historia: 12 mayo de 2023
Historia realizada por: Lina Hidalgo
MOTIVOS DE CONSULTA: 
“Es que yo como que me enfermé de la cabeza porque mi papá me está haciendo brujería, entonces él llamó la policía porque dice que estoy enferma, y para que no me traigan para acá yo cogí un cuchillo, pero era solo para asustarlos, porque yo no estoy loca, el que está enfermo es mi papá, él es el que debería estar acá”
ENFERMEDAD ACTUAL: 
Paciente femenina de 25 años con antecedente de trastorno afectivo bipolar en manejo con divalproato 500 mg 1 cada 12 horas y quetiapina 200 mg cada día, sin embargo, desde hace más de 3 mese los dejó de tomar, presentando así un cuadro de evolución de 1 mes de poca necesidad de sueño, verborrea, alteraciones comportamentales, agresividad, pobre control de impulsos, soliloquios, risas inmotivadas, presencia de ideas delirantes de referencialidad y persecución, el día de hoy se arma con cuchillo de cocina y amenaza de muerte a su padre, madre y personal de policía. 
REFIERE EL PADRE “ hoy me amenazó con un cuchillo para matarme diciendo que yo le estoy haciendo brujería, entonces me tocó llamar a la policía y nos amenazó a todos”… “ ella no duerme, habla sola, habla mucho todo el día, todo el día me insulta, me agrede” … “ bota el mercado de la cocina, dice muchas incoherencias”. 
HISTORIA PERSONAL: 
Nació en Manizales, es la menor de 3 hermanas y creció al lado de sus padres, inició la escolaridad a la edad de 5 años y estudió hasta octavo grado, en esta etapa tuvo buen desempeño, era sociable y muy tranquila, tuvo que retirarse de sus estudios por motivos económicos, no recuerda bien la edad a la dejó sus estudios, y ha estado en casa de sus padres desde siempre. 
Prenatal a infancia: En cuanto a esta etapa la paciente refiere que en algún momento escuchó decir a su madre que ella nunca planeó tener tantos hijos, por lo cual, su último embarazo fue el más difícil por la parte económica, así mismo, manifiesta que ella nació a través de parto natural y al término de tiempo de gestación en el hospital, no tiene conocimiento de que haya tenido complicaciones postnatales. Recuerda que su madre le ha contado que ella empezó a caminar a la edad de 1 año y que empezó a hablar al año y medio. A la edad de 5 años inició la etapa escolar, mencionando “al principio lloraba mucho pero después ya no”, recordando que siempre fue muy activa, sociable y buena estudiante. 
Adolescencia: Manifiesta que siempre fue una niña de casa, muy pocas veces llegó a salir de fiesta con sus amigas “yo casi no salía porque mi papá era un poco bravo y no le gustaban esas cosas”, sino que se dedicaba a su estudio. Refiere que a esta edad le gustaba mucho pintar y dibujar, así mismo, recuerda que esta etapa fue un poco difícil porque fue cuando tuvo que abandonar sus estudios por motivos económicos, por lo cual tuvo que dedicarse a ayudar a las tareas del hogar.
Edad adulta: Refiere que nunca ha trabajado, sino que se ha dedicado a ser ama de casa, en la cual vive con sus padres y su hija de 3 años, mencionando que sólo ha tenido una pareja, el actual padre de su hija y con el cual ya no tiene una relación sentimental. Menciona que su embarazo fue complicado “mi papá se enojó mucho conmigo, no me quería hablar y casi me saca de la casa, en cambio mi mamá siempre me apoyó”. 
Por otro lado, se considera una mujer amable y sociable pero de pocas amistades. 
ANTECEDENTES PERSONALES:
Patológicos: Diabetes gestacional 
Farmacológicos: Divalproato, quetiapina, lorazepam.
Quirúrgicos: Ninguno
Traumáticos: Ninguno
Hospitalarios: Por psiquiatría 
Tóxicos: Niega tabaquismo, ingesta de licor o uso de otro tipo de sustancias 
Alérgicos: No 
Ginecobstétricos: Gestación 1, parto 1, abortos no. 
HISTORIA SOCIOFAMILIAR 
Actualmente convive con su hija de 3 años, con su padre, Juan Carlos Villegas de 72 años de edad, y su madre Eliana López de 62 años, ambos procedentes de Manizales; su padre trabaja en empresa de aseos y su madre es ama de casa, la relación entre sus padres se considera que ha sido estable. 
Lucía es la menor de 3 hermanas, siendo Camila de 35 años la mayor quien actualmente se encuentra trabajando como mesera en un restaurante, y Fernanda de 30 años es ama de casa. 
En cuanto a la dinámica familiar, esta es funcional; la paciente refiere que tiene más confianza en su madre porque ella siempre la apoya, en cuanto a su padre su relación es más distante, y con sus hermanas tiene buena relación. 
ANTECEDENTES FAMILIARES
La paciente refiere “mi mamá, tiene trastorno bipolar”, quien nunca ha recibido manejo según la paciente. Así mismo, menciona “una hermana de mi mamá sufre de lo mismo”.
PERSONALIDAD PREVIA 
Activa, amable, sociable, respetuosa, tranquila. 
EXAMEN MENTAL 
Estado de conciencia - Orientación - Apariencia (porte y actitud) - Conducta psicomotora - Afecto -Expresión del pensamiento - Sensopercepción - Funciones mentales superiores - Introspección - Prospección. 
Justificar el porque de cada parte del examen mental 
	EXAMEN MENTAL
Estado de conciencia
Alerta: responde a estímulos, es capaz de entrar en contacto con el medio externo y consigo misma.
 
	
	Orientación
Orientada auto y alopsíquicamente; responde su nombre, edad, dirección de residencia y con quienes vive, sabe la fecha, mes y año. 
	
	Porte y Actitud
Porte arreglado y actitud colaboradora.
	
	Psicomotor
Hiperquinesia, sin equivalentes motores de ansiedad
	
	Afecto
Eufórico e irritable, modulado, congruente y resonante
	
	Expresión del pensamiento: (Alteraciones de la forma y del contenido)
Alteración cualitativa de la forma: verborrea
Alteración del contenido: ideas delirante de referencialidad hacia su padre. 
	
	Sensopercepción: (Alucinaciones, Ilusiones, etc.)
Alucinaciones complejas de tipo visual y auditivo: la paciente menciona “a veces escucho voces que me dicen que mi papá me quiere enfermar y por eso me hace esas cosas de brujería” “también a veces veo que las escaleras se mueven y las sillas también”
	
	
Funciones mentales superiores (FMS): Juicio y Raciocinio
Comprometidos debido a las ideas delirante de referencialidad y persecución, lo cual no le permite evaluar objetivamente la realidad. 
	
	FMS: Abstracción y Cálculo
Adecuados: es capaz de realizar sumas, restas etc. 
	
	FMS: Atención y Memoria
Atención euproséxica: identifica y responde a los estímulos del medio 
Memoria sin alteración: recuerda los eventos sucedidos. 
	
	Introspección: Nula, ya que no reconoce y no acepta su enfermedad ni tratamiento. 
	
	Prospección: pobre, ya que, si bien identifica y se visualiza en un futuro que es el querer estar bien y poder cuidar de su hija, no tiene un plan adecuado para mejorar su situación, como lo es el no adherirse al tratamiento. 
	
ANÁLISIS EPIDEMIOLOGICO – CLINICO 
Paciente femenina de 25 años, natural de Manizales, Caldas, con cuadro de aproximadamente 1 mes de evolución caracterizado por poca necesidad de sueño, verborrea, alteraciones comportamentales, agresividad, pobre control de impulsos, soliloquios, risas inmotivadas, presencia de ideas delirantes de referencialidad y persecución, presencia de alucinaciones visuales y auditivas, sin consumo de sustancias. 
PRUEBAS APLICADAS: Análisis y Resultados
No aplica
HIPOTESIS DIAGNOSTICA DESDE EL SISTEMA PSICOLOGICO
Paciente de 25 años, que es llevada por la policía y sus padres a la clínica San Juan de Dios, debido a conductas de heteroagresividad hacia su padre, el cual refiere “ hoy me amenazó con un cuchillo para matarme diciendo que yo le estoy haciendo brujería, entonces me tocó llamar a la policía y nos amenazó a todos”…“ ella no duerme, habla sola, habla mucho todo el día, todo el día me insulta, me agrede” … “ bota el mercado de la cocina, dice muchas incoherencias”. 
Con relación a lo relatado por la paciente “es que yo como que me enfermé de la cabeza porque mi papá me está haciendo brujería, entonces él llamó la policía porque dice que estoy enferma, y para que no me traigan para acá yo cogí un cuchillo, pero era solo para asustarlos, porque yo no estoy loca, el que está enfermo es mi papá, él es el que debería estar acá” y “a veces escucho voces que me dicen que mi papá me quiere enfermar y por eso me hace esas cosas de brujería”, se puede decir que tras su diagnóstico, siguiendo la teoría de Albert Ellis en la terapia racional emotiva, podría decirse que la paciente actualmente debido a la alteración en su sensopercepción tiene arraigada la idea irracional de que su padre es quien la enferma ya que según la paciente él es el que le está haciendo brujería, desencadenando en ella la presencia de ideas delirantes de referencialidad y persecución hacia su padre, alterando de manera significativa su comportamiento, parte emocional y cognitiva. 
DIAGNOSTICO SEGÚN EL DSM 5 
296.44 (F31.2) Trastorno bipolar I, en episodio maníaco actual con características psicóticas. 
DIAGNOSTICO SEGÚN EL CIE 10 
 F312	Trastorno afectivo bipolar, episodio maniaco presente con síntomas psicóticos