Dematteo Histologia

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Dra. Elena De Matteo
Anatomía Patológica
Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez 
5º Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas
13, 14, 15 y 16 de Agosto de 2014
Sesión : “ Cuidando al niño con enfermedad hepática”.
Viernes 15 de agosto: 11.20 a 12.20 hs . Salón Monet.
Esteatosis macrovacuolar en ≥ 5% de hepatocitos 
en ausencia de consumo significativo de alcohol, 
drogas y otras hepatopatías con depósito graso.
 Enfermedad hepática crónica más frecuente .
 3ra Indicación de trasplante.
 30% población adulta general y 2/3 de la población 
obesa tienen NAFLD 
 9,6% población pediátrica general y 50% de la obesa
 15-20% progresa a la cirrosis
 4-22% de los hepatocarcinomas son 2º a NASH
Esteatosis ( > 5%)
Inflamación
Fibrosis
Cirrosis
Pr
og
re
si
ón
 te
m
po
ra
l
NASH
Insulino resistencia
↑ ácidos grasos
Esteatosis
Stress oxidativo 
Liberación de citoquinas por 
hepatocitos y células de Kupffer
NASHFirst Hit Second Hit
FISIOPATOLOGÍA
↑ glucosa y de 
ácidos grasos
libres
Stress oxidativo
Productos de peroxidación
lipídica
Esteatosis ≠ NASH
Diagnóstico de certeza 
Biopsia hepática
Confirma o descarta diagnóstico de NASH
Descarta otras patologías
Permite evaluar Grado de actividad y estadio 
de Fibrosis
Evaluar potencial de progresión
Permite identificar actividad necroinflamatoria y 
fibrosis en pacientes con transaminasas normales
Liver biopsy remains the standard against which noninvasive 
(serologic and imaging) methods. 
By histologic evaluation, one is able to distinguish between NASH, a lesion with 
progressive potential, and no NASH, lesions without potential to progres.
As in other chronic liver diseases, biopsy size is important. 
A biopsy, at least 1.6 cm in length with 1.2-1.8 mm diameter, containing 
approximately 10 portal tracts is considered adequate. Even then an 
adequate liver biopsy represents approximately 1:50.000 of the organ.
 Esteatosis mayor al 5%
 Inflamación
 Balonización
 Fibrosis
Kleiner D, Brunt E. 
Hepatology 2005: 
41:1313-1321
Permite identificar y definir las categorías de
“No NASH ” o “NASH definido”
 Score de actividad 1 y 2 : No NASH 
 Score de actividad 3 y 4 : Casos Borderline
 Score de actividad 5 ó > : NASH definido
Tipo 1 Tipo 2
Adulto Pediátrico
Esteatosis + +
Degeneración balonizante + + +/-
Fibrosis perisinusoidal + + +/-
Inflamación portal +/- + + 
Fibrosis portal +/- + +
 La histopatología de la enfermedad grasa no 
alcohólica en pediatría tiene características propias y 
diferentes a las de los adultos.
 La mitad de los diagnósticos pediátricos caen en la 
categoría borderline.
 Hace falta un sistema de graduación reproducible 
para interpretar la biopsia hepática en niños. 
•Pediatric non alcoholic fatty liver disease: old and new concepts on 
development, progression, metabolic insight and potential treatment 
targets. 
V. Giorgio*, F. Prono, F. Graziano and V. Nobili .Giorgio et al. BMC Pediatrics 2013, 13:40
•Development and validation of a new histological score for pediatric 
non-alcoholic fatty liver disease
N. Alkhouri , R.De Vito, A.Alisi, L.Yerian, R.Lopez, A.Feldstein, V. Nobili-
Journal of Hepatology 2012 vol. 57 : 1312–1318
Department of Pediatric Gastroenterology, Cleveland Clinic, Cleveland, United States; Quantitative Health Sciences, Cleveland Clinic, Cleveland, United 
States;
Liver Unit,‘‘Bambino Gesù’’ Children’s Hospital and Research Institute, Rome, Italy; Department of Pediatric Gastroenterology, Rady Children’s Hospital, 
University of California San Diego, San Diego, United States
 Esteatosis : 0 - 3
 Inflamación lobular: 0 - 3
 Balonización: 0 - 2
 Inflamación portal: 0 - 2
Sus resultados demostraron que:
Aplicando el PNHS hay alto nivel de concordancia entre la 
categorización clínica de casos de NAFLD y el diagnóstico 
patológico.
La Balonización es causada 
por el daño oxidativo del 
citoesqueleto
Filamentos intermedios: 
Citoqueratinas 8/ 18
Lackner; J Hepatol 2008
Adultos
Niños
68.4% de las biopsias pediátricas mostró fibrosis a predominio portal y 28,9% patrón “adulto”.
Citokeratina 7 + :
La fibrosis portal se asoció con reacción ductular y expansión de células progenitoras.
CONCLUSIONES: 
• El típico patrón de fibrosis portal en niños parece No estar relacionado a los marcadores
tradicionales de actividad y daño hepatocelular como inflamación lobular y balonización. 
• Los mecanismos de fibrogénesis clásicos no aplicarían a los NASH pediátricos.
• La fibrosis portal en niños se asocia con aumento del Nº de HPC y el grado de DR, mientras que
la fibrosis centrolobular se asocia con la actividad inflamatoria, sugiriendo dos mecanismos
diferentes de fibrogénesis.
Población: 30 niños con NASH no tratado:
Aumento del Nº de HPC y de hepatocitos intermedios
HEPATOLOGY 2012;56:2142-2153)
Conclusión: 
La activación de HPC participa de la respuesta al stress 
oxidativo hepático en NAFLD pediátrico y correlaciona
con la fibrosis y la progresión a NASH.
La Microscopía electrónica de biopsias de niños con NASH 
muestran anomalías mitocondriales en los hepatocitos :
Polimorfismos y Megamitocondrias
Pérdida de cristales mitocondriales
Presencia de inclusiones lineales ,cristalinas ,electron densas
en la matriz . 
• Hepatocitos de citoplasma espumoso resultantes de la 
proliferación del retículo endosplásmico liso y acumulación
de glucógeno.
• Espacio de Disse dilatado y con presencia de células estelares
así como fibras de colágeno neoformadas.
Evaluación de 1022 biopsias
 10% de los casos presentan esteatosis microvacuolar.
 Se halló correlación estadísticamente significativa con:
* longitud de la biopsia
 Se halló fuerte asociación con:
* esteatosis macrovacuolar más severa
* > balonización
* fibrosis avanzada ( 3 y 4)
* presencia de cuerpos de Mallory-Denk
* presencia de megamitocondrias
Hospital de Niños Dr. Ricardo 
Gutiérrez
Estudio retrospectivo observacional 
n: 55 pacientes con PBH con + de 10 
espacios Porta y diagnóstico de NASH 
(score > 5)
 n: 55 (34 varones- 61,8%)
 Edad a la 1º consulta x: 10 años 5m (r: 6a – 18a)
 Motivo de inicio de estudios:
 Obesidad: 24 pac. (43,6%)
 ↑ ALT: 16 pac. (29%)
 Hepatomegalia: 2 pac.
 Dolor abdominal: 13 pac. (23,6) 
Historia familiar de Sindrome metabólico : 45 /55 ( 81%)
CD3
CD8
 La mayoría de los pacientes presentó esteatosis
severa ( > 66%), de tipo mixto ( macro y micro).
 Predominio de fibrosis en puentes P-P (E 3). 
 Todos tuvieron inflamación portal de grado 
variable, con alto Nº de linfocitos CD8.
 Mayoría de formas mixtas ( Lavine )
1. Estrés oxidativo
Disfunción 
mitocondrial
ROS
Peroxidación lipídica
Citocromo C
Caspasa-3 activa
CQ-18 clivada (M30)
Fas/FasL
2. Inflamación
TNF-α
Adiponectinas
PCR 
IL-6
CCL2
3. Apoptosis
4. Fibrogénesis
TGF-ß
Ácido hialurónico
Laminina
Componentes de matriz extracelular
Severidad de 
la fibrosis
Biopsia hepática
Marcadores 
directos
Marcadores 
indirectos
Métodos basados en imágenes 
Perfil proteómico
Paneles combinados
PIIINP
Colágeno IV 
A. Hialurónico
MPM y TIMP
TGF-β1
AST
ALT
AAR
APRI
Fib-4
Forms
Fibrotest
Hepascore
SHASTA
Fibrometer
TC 
RMN
Ultrasonografía
FibroScan
Único que método 
que localiza y 
cuantifica todos los 
grados
 Measuring cytokeratin-18 (CK18) fragment levels in the blood, a marker of 
hepatocyte apoptosis, is a reliable test to diagnose NASH in adult patients.
 Preliminary data in children suggest the utility of serum CK18 as a non-
invasive marker for NASH.
 The risk of having NASH on liver biopsy increased with increased CK18 
levels ( P < 0.001).
 CK18 levels correlated with the main histological features of NASH and 
fibrosis stage.
M 30 Caspasa 3 activada
La citoqueratina18 clivada (M30) se asoció con la fibrosis leve
(P = .02) y con el grado de inflamación (P = .07).
No se asoció con la esteatosis.
n:25
Niños:12
Adultos: 25
Grado Histológico Fibrosis
Niños :M30 – M65 – TIMP1
Aumentados en casos NASH con respecto a los controles 
No se asociaron a severidad del daño histológico
Adultos : M30 y M65
No se asociaron al grado de esteatosis ni de inflamación.
Se asociaron al estadio de Fibrosis ( p= 0,0043 y p= 0,0001)
TIMP1 No se asoció a nada.
Niños con historia familiar de NAFLD 
Riesgo NAFLD aún en ausencia de obesidad y ALT ↑
 La relación entre genética y medio ambiente contribuyen a 
la expresión fenotípica.
Problema Clínico
Problema de Salud Pública
NAFLD
PREVENCION
Es probable que el hígado graso en los niños (comienzo temprano) posea un 
componente genético más marcado en relación al adulto ( comienzo tardío)..
	“HISTOLOGÍA HEPÁTICA, MARCADORES DIAGNÓSTICOS Y PRONÓSTICOS EN �NAFLD / NASH DE LA INFANCIA
	NAFLD
	NAFLD / NASH
	 ESPECTRO HISTOLÓGICO
	BMC Pediatrics 2013, 13:40
	Mecanismos de fibrogéneseis en NASH
	Número de diapositiva 7
	Número de diapositiva 8
	Signos Histológicos Diagnósticos
	NASH CRN scoring system
	Aplicación del Score de Actividad�( NAS)
	NASH: SUBTIPIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LAVINE�(J. Pediatrics.2000;136:734-738)
	Qué estamos viendo en las biopsias en pediatría?
	��PNHS: PEDIATRIC NAFLD HISTOLOGICAL SCORE
	PNHS: PEDIATRIC NAFLD HISTOLOGICAL SCORE�Población: 303 niños con NAFLD
	Macrovacuolas > 5%
	Micro y macrovacuolas grasas 
	Distribución : > esteatosis > en zona 1
	Balonización
	Balonización perivenular
	Balonización 
	 Núcleos glucogenados
	Inflamación portal y periportal
	Inflamación portal y periportal
	Inflamación lobular
	Fibrosis 1 
	Fibrosis 2
	Fibrosis 3
	Fibrosis 3 - 4
	Fibrosis 4
	Heterogeneity of fibrosis patterns in non-alcoholic fatty liver disease supports the presence of multiple fibrogenic pathways.� Liver Int. 2013: 33: 624–632
	Número de diapositiva 32
	Número de diapositiva 33
	Número de diapositiva 34
	Número de diapositiva 35
	Número de diapositiva 36
	Número de diapositiva 37
	Número de diapositiva 38
	NUESTRA EXPERIENCIA
	Número de diapositiva 40
	Número de diapositiva 41
	Número de diapositiva 42
	Inflamación Portal:� 100% de los casos
	Número de diapositiva 44
	Actualmente, se están validando métodos de diagnóstico menos invasivos para determinar el daño hepático, pero no han sido aún incorporados a la práctica clínica.�
	Evaluación de la Fibrosis
	Serum Cytokeratin-18 Fragment Levels Are Useful Biomarkers for Nonalcoholic Steatohepatitis in Children . A. Feldstein , V. Nobili .�Am J Gastroenterol 2013; 108:1526–1531
	Número de diapositiva 48
	M30 ( citoqueratina 18 clivada)
	Evaluación serológica en pacientes con NASH de M30 – M65 y TIMP1
	Número de diapositiva 51
	NAFLD: Considerar además la GENETICA
	 MUCHAS GRACIAS!!