Minilaparoscopia_en_urologia_revision_si

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Cómo citar este artículo: Pérez-Lanzac A, García-Baquero R. Minilaparoscopia en urología: revisión sistemática. Actas
Urol Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2017.07.008
ARTICLE IN PRESS
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ACURO-1020; No. of Pages 10
Actas Urol Esp. 2017;xxx(xx):xxx---xxx
Actas Urológicas Españolas
www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Minilaparoscopia en urología: revisión sistemática
A. Pérez-Lanzac a,∗ y R. García-Baquerob
a Servicio de Urología, Hospital Ruber Internacional, Madrid, España
b Servicio de Urología. Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
Recibido el 3 de julio de 2017; aceptado el 14 de julio de 2017
PALABRAS CLAVE
Minilaparoscopia;
Revisión;
Urología
Resumen
Contexto: En los últimos años las intervenciones urológicas por minilaparoscopia (ML) han
experimentado un auge.
Objetivo: Realizar una revisión sistemática de la evidencia publicada sobre la ML y su papel
actual en la urología.
Adquisición de evidencia: Se realizó una búsqueda en Medline desde octubre 1983 hasta
diciembre de 2016 siguiendo los criterios PRISMA. Un total de 6 artículos comparativos y
13 series fueron seleccionadas para este manuscrito.
Síntesis de evidencia: Tan solo un estudio fue aleatorizado, 4 estudios fueron prospectivos y
comparativos y la mayor parte fueron series de casos intervenidos con instrumental de 3 mm.
La intervención más frecuente fue la adrenalectomía, seguida de la nefrectomía, donante vivo y
pieloplastia. Además se operaron otras enfermedades menores como decorticaciones quísticas,
pielolitotomías, linfadenectomías, varicocelectomías u orquiectomías.
Discusión: En los últimos años ha habido importantes mejoras técnicas en el material de ML. La
mayoría de los procedimientos fueron de cirugía reconstructiva y por abordaje transperitoneal,
incrementándose paulatinamente el número de casos de cirugía oncológica. Solo un 36,8% de
las series evaluaron los resultados cosméticos con cuestionarios validados y un 68,4% de los
estudios emplearon la escala visual analógica para medir el dolor postoperatorio.
Conclusiones: El nivel de evidencia de la mayoría de los estudios publicados es bajo. La ML es
una técnica reproducible para la cirugía urológica y segura incluso para las intervenciones de
grandes masas quirúrgicas. Sus resultados cosméticos y de dolor postoperatorio son superiores
a los de la laparoscopia convencional, si bien estas conclusiones deben ser tomadas con cautela
dadas las limitaciones de los estudios actuales.
© 2017 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: albertoperezlanzac@gmail.com (A. Pérez-Lanzac).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2017.07.008
0210-4806/© 2017 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2017.07.008
dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2017.07.008
http://www.elsevier.es/actasuro
mailto:albertoperezlanzac@gmail.com
dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2017.07.008
Cómo citar este artículo: Pérez-Lanzac A, García-Baquero R. Minilaparoscopia en urología: revisión sistemática. Actas
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2 A. Pérez-Lanzac, R. García-Baquero
KEYWORDS
Minilaparoscopy;
Review;
Urology
Minilaparoscopy in urology: Systematic review
Abstract
Context: There has been a boom in recent years in urological procedures using minilaparoscopy
(ML).
Objective: To conduct a systematic review of the published evidence on ML and its current role
in urology.
Acquisition of evidence: We performed a search on MedLine spanning October 1983 to Decem-
ber 2016 according to PRISMA criteria. A total of 6 comparative articles and 13 series were
selected for this manuscript.
Summary of the evidence: Only 1 study was randomised, 4 studies were prospective and com-
parative, and most were case series in which the operations were performed with 3-mm
instruments. The most common procedures were adrenalectomy, followed by nephrectomy,
living donor and pyeloplasty. Other minor conditions were also operated on, including cyst
decortications, pyelolithotomies, lymphadenectomies, varicocelectomies and orchiectomies.
Discussion: There have been significant technical improvements in recent years in the materials
of ML. Most procedures were for reconstructive surgery and by transperitoneal approach, with
a gradually increasing number of cases of oncologic surgery. Only 36.8% of the series assessed
the cosmetic results with validated questionnaires, and 68.4% of the studies used the visual
analogue scale to measure pain during the postoperative period.
Conclusions: The level of evidence of most published studies is low. ML is a reproducible tech-
nique for urological surgery and is safe even for operations on large surgical masses. The
procedure’s cosmetic and pain results after surgery are superior to those of conventional lapa-
roscopy, although these conclusions should be taken with caution given the limitations of the
current studies.
© 2017 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Contexto
En 1998 Soble et al. publicaron la primera experiencia en
suprarrenalectomías con instrumental de minilaparoscopia
(ML)1. Posteriormente Gill et al. emplearon esta técnica en
otras indicaciones2. Hasta hace poco este material estaba
restringido a ser empleado como armamentario accesorio
en laparoscopia convencional para edades pediátricas. Las
pinzas eran demasiado flexibles, no transmitían la tracción
necesaria durante las cirugías y las ópticas presentaban una
calidad de imagen limitada, lo que lo convertía en un mate-
rial poco fiable para la cirugía laparoscópica en adultos. Por
ello la ML era considerada una técnica experimental, reco-
mendada solo para expertos laparoscopistas que no aportaba
ventajas significativas frente a la técnica clásica, laparoscó-
pica o abierta3,4.
Con el desarrollo de los abordajes quirúrgicos de mono-
puerto (LESS) y por orificios naturales (NOTES) y la definición
de cirugía sin cicatrices5, se ha generado un interés reno-
vado de la comunidad quirúrgica por la ML. Este interés ha
sido impulsado por la aparición de una nueva generación
de instrumental laparoscópico de ML (Karl Storz), cuyo des-
arrollo ha permitido superar las limitaciones iniciales hasta
unas cotas elevadas de fiabilidad. Este hecho, junto con
la particularidad de estar basada en los mismos principios
de triangulación de la laparoscopia clásica, proporciona a
la ML los elementos para ser una técnica preparada para
incorporarse a la práctica laparoscópica habitual6,7.
Se considera ML al empleo de instrumentos y ópticas de
hasta 3 mm3,8, pudiéndose combinar con trocares mayores
en los abordajes híbridos9. La ML persigue reducir la lesión
de la pared abdominal respecto al acceso laparoscópico
estándar, lo que redundaría en un mejor resultado esté-
tico, menos dolor y una recuperación precoz10. En urología
la evidencia que apoya el abordaje mediante ML se limita
a series pequeñas o a discretos estudios comparativos de
centros con gran experiencia laparoscópica. Son necesarios
análisis más robustos de series más amplias para corrobo-
rar los hallazgos observados en estas experiencias iniciales.
A continuacióndescribimos las principales publicaciones de
ML en los distintos procedimientos urológicos en adultos.
Adquisición de la evidencia
Recopilando la evidencia
Se realizó una búsqueda y revisión por pares en Medline de
artículos publicados en la bibliografía desde octubre 1983
hasta diciembre de 2016. Los términos de búsqueda para
ML fueron: mini laparoscopy urology, mini-laparoscopic uro-
logy, minilaparoscopy and urology, needlescopic surgery
urology, minilaparoscopic and urology y 3-mm instruments
and urology.
Dos autores independientes llevaron a cabo un cribado
de los títulos y los resúmenes de cada cita. Revisiones,
editoriales, comentarios y cartas al director no fueron inclui-
dos. También fueron excluidos artículos referidos a otros
abordajes, educacionales u otros no relacionados con el
tema de estudio. Además, se seleccionaron artículos a par-
tir de las referencias relacionadas. Artículos con menos de
5 casos y de pacientes en edad pediátrica fueron exclui-
dos. En los casos de publicaciones con casos repetidos se
tomó la publicación más reciente. Se incluyeron solo artícu-
los en español o inglés y artículos con series comparativas
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Minilaparoscopia en urología: revisión sistemática 3
Referencias identificadas a través de búsqueda en Pubmed
Términos de búsqueda:
mini laparoscopy urology (105)
mini-laparoscopic urology (17)
minilaparoscopy and urology (12)
minilaparoscopic and urology (14)
needlescopic surgery urology (32)
3-mm instruments and urology (116)
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Id
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n
Duplicados eliminados
(n = 20)
Referencias examinadas
(n = 276)
Referencias excluidas
(n = 212)
Artículos con texto
completo elegidos para
ser evaluados (n = 64)
Artículos con texto
complete excluidos, con
razones (n = 45)
Estudios escogidos para
síntesis cualitativa
(n = 19)
3 Menos de 5 casos.
15 Pediátricos.
27 Genéricos referidos a
ML/Revisiones.
Referencias añadidas de
citas relacionadas
(n=3)
Síntesis cuantitativa no
realizada
(meta-analisis)
S
e
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c
c
ió
n
DIAGRAMA DE FLUJO
Figura 1 Diagrama de flujos de la revisión sistemática, de acuerdo con los criterios PRISMA (www.prisma-statement.org).
entre ML y laparoscópica convencional (LC) también fueron
incluidos.
Se seleccionaron un total de 19 artículos de acuerdo con
los ítems de referencia para la publicación de revisiones sis-
temáticas y metaanálisis11 (fig. 1). No se realizó metaanálisis
por la escasa consistencia de los datos, para no incurrir en
errores metodológicos. Los estudios incluidos fueron eva-
luados en su grado de evidencia según el Oxford Center for
Evidence Medicine, marzo de 200912.
Síntesis de la evidencia
Artículos disponibles de minilaparoscopia
De los artículos identificados un solo estudio fue
aleatorizado13, 4 estudios prospectivos de cohortes
comparativas8,14---16 y uno retrospectivo comparativo res-
pecto a LC1. Tres artículos eran publicaciones de un solo
caso y otro una repetición de casos. En los últimos años han
aumentado los casos publicados, las revisiones, los artículos
genéricos o las publicaciones pediátricas en relación con la
ML (fig. 2).
De todos los procedimientos solo un 32% fueron cirugías
de grandes masas quirúrgicas y el resto fueron cirugías
reconstructivas o de pequeñas masas. Por orden, los
procedimientos más frecuentes fueron la adrenalectomía
seguido de la nefrectomía (radical, simple), donante vivo y
pieloplastias. Y los menos frecuentes fueron nefrectomías
parciales y prostatectomías radicales (tabla 1). Otras ciru-
gías fueron 13 nefroureterectomías1,7, 3 pielolitotomias7,
2 ureterolitectomías17, una ureterectomía17, 2 reim-
plantes ureterales17, 11 decorticaciones de quiste
renal1,9,17, 3 linfocelectomías1, 3 linfadenectomías1,87
varicocelectomías22, 4 orquidopexias1,5 orquiectomías1
y 2 colposacropexias9. Solo 4 series emplearon el
acceso retroperitoneal en todos sus casos14,15,18,19,
otras 2 realizaron casos por abordaje retroperitoneal
y transperitoneal1,9 y el resto de las series utilizaron un
abordaje transperitoneal2,3,7,8,13,17,18,20---22,23---25. Además
solo se publicaron 2 series de prostatectomía radical
minilaparoscópica, las 2 con abordaje extraperitoneal9,16.
La tabla 1 recoge los principales datos perioperatorios,
de dolor y resultados cosméticos de las principales series
publicadas según el tipo de cirugía.
Discusión
En la búsqueda del instrumental
de minilaparoscopia óptimo
Desde que se describió el material de ML en 1998
por Gill et al. este ha experimentado una profunda
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http://www.prisma-statement.org/
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4 A. Pérez-Lanzac, R. García-Baquero
300
250
200
150
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50
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2009-2010 2011-2012 2013-2014 2015-20162007-20081998-2006
0
72
113 110
276
267
Casos Publicados
8
7
7 7
6
6
5
5
4
4 4
3
3
2
2 2
1
1 1 1 1
0
0 0 0 0
<5 Casos
Pediátricos
Genéricos/Revisi ón
1998-2006 2007-2008 2009-2010 2011-2012 2013-2014 2015-2016
a
b
Figura 2 Publicaciones indexadas en el campo de la minilapa-
roscopia. Casos publicados por años (a), número de referencias
según tipo de publicación (b).
transformación2. En esta primera experiencia y en otras pos-
teriores utilizaron instrumental de 2 mm (también llamado
needlescopy)1,2,8,20,21. Se describieron importantes limita-
ciones en relación con el tipo de pinzas disponibles, la
calidad en la imagen y la rigidez de los instrumentos1,2,8,20.
La mejora más reseñable es la referida a la visión del lapa-
roscopio de 3 mm, que ha permitido su uso no solo en
procedimientos diagnósticos y reconstructivos5,26, sino tam-
bién en la cirugía de grandes masas en oncología renal y
de donante vivo7,13,25. Aunque los instrumentos aún son fle-
xibles, las mejoras en la longitud, rigidez y en el diseño
ha provocado a una divulgación de su uso en la cirugía de
adultos abdominal y pelviana4.
Limitaciones del instrumental de minilaparoscopia
La población obesa no parece ser la más adecuada para
este instrumental dadas las limitaciones que aún existen en
cuanto a la resistencia de los materiales4,7. Es más, los ins-
trumentos de ML requieren una manipulación más precisa
que los de laparoscopia clásica y el temblor del cirujano
se ve amplificado. Pini et al. describieron que las tijeras
son demasiado flexibles y pronto pierden su precisión14, sin
embargo unas tijeras mejoradas disponibles en el mercado
han solucionado este problema7. Diversos autores coinciden
en que a pesar de las mejoras la visión no es compara-
ble a la del laparoscopio convencional, y en momentos de
sangrado de la cirugía la absorción de luz disminuye sensible-
mente la calidad de la imagen4,23. Soble et al. consideraron
emplear la óptica de mayor calibre disponible1. Solo un
31,5% de las series emplearon ópticas de 3 mm, y de ellas
solo un 33,3% en cirugía de extirpación renal. En otros casos
se emplearon ópticas pequeñas parala cirugía reconstruc-
tiva o de pequeños órganos, como la glándula suprarrenal
(tabla 1). Porpiglia et al. proponen el empleo de la tecno-
logía SPIEs para mantener la calidad de la visión durante la
cirugía19.
Por otra parte, es necesario desarrollar aún material
accesorio adaptado al calibre de 3 mm, como por ejemplo
el bisturí armónico o ligasure. Además, es preciso la minia-
turización de los clips vasculares para poder emplearse en
la ML3,4,14,17,23. Por ello, y dado que la pinza bipolar de 3 mm
permite una óptima coagulación, algunos autores recomien-
dan una hemostasia cuidadosa durante toda la cirugía3,7.
Pini et al. se vieron forzados a realizar el acceso retrope-
ritoneal con un balón 6 mm autodiseñado al no disponer de
material de 3 mm14. Por otro lado, el calibre de 3 mm no
parece suficiente para mantener una aspiración y evacua-
ción del vapor y humos adecuada durante la cirugía3,14,23.
Es reseñable cómo diversos grupos emplearon trocares de
mayor diámetro (5 mm/10 mm) para conectar el pneumope-
ritoneo o para la evacuación del humo3,4,7,9.
Aunque los principios básicos de la cirugía laparoscó-
pica (triangularización y ergonomía) son respetados y no es
necesario ningún material nuevo, estas limitaciones incre-
mentan el grado de dificultad durante la cirugía, siendo
en general necesaria una experiencia previa en cirugía
laparoscópica3,4,14,23.
Cirugía reconstructiva
Las pequeñas incisiones y las limitaciones de los prime-
ros materiales dotaron a la ML de una especial utilidad
para el diagnóstico y la cirugía reconstructiva urológica2,5.
Tres series comparativas de pieloplastias por ML con LC
demostraron que los accesos miniaturizados mantienen los
estándares de seguridad de la LC y mejoran los resulta-
dos postoperatorios14,15,23. Según los autores, el abordaje
minilaparoscópico fue seguro en el tratamiento de la este-
nosis de la unión pieloureteral, y permite un abordaje eficaz
para este procedimiento. La destreza quirúrgica no se vio
mermada por el abordaje minilaparoscópico y la triangu-
larización fue preservada, lo que definitivamente ayudó a
superar la dificultad técnica de la intervención, como es la
sutura de la pieloplastia3,23,27. La ML fue comparable a la LC,
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Tabla 1 Series de nefrectomía radical (NR), donante vivo (DV), nefrectomía parcial (NP), pieloplastia (PL), prostatectomía radical (PR) y suprarrenalectomía (SP) por
minilaparoscopia
Autor Cirugía N Trocares Trocar
óptica
Tiempo
quirúrgico
(min, med)
Pérdida
hemática
(ml, med)
Estancia
(días,
med)
Dolor Estética Conversiones Complicaciones Nivel de
evidencia
Soble y
Gill1
NR 3 5 mm
2 mm (x 2)
10 mm 162,3 48,8 1 NA NA No No IV
Porpiglia
et al.9
NR 20
3,5 mm (x 4)
5 mm 122,1 52,5 4,6 1,1 (EVA, med) NA NAa NAa IV
Dubeux
et al.17.
NR 6 10 mm
3,5 mm (x 2)
10 mm NA NA NA NA Satisfactorio 1 → LC
8 → +trocar LC
No IV
Breda
et al.7
NR 40 10/12 mm
3,5 mm
(x 3-4)
3,5 mm 178,6 117,5 5,2 NAa NAa 8 → +trocar
5/10 mm
4 (Clavien I)
1 (Clavien IIIa)
1 (Clavien IIIb)
1 (Clavien IVa)
IV
Simforoosh
et al.24
DV 50 11 mm
3.5 mm (x2)
5 mm 145,8 ---1,1 (Hb,
mg/dl)
2.2 NAb NA No 3 (Clavien I)
2 (Clavien II)
IV
Simforoosh
et al13.
DV 50 11 mm
3,5 mm (x 2)
5 mm 104 ∼=0 2,1 NA Mejor
(PASQ)d
No 3 (Clavien II) IIB
Breda et
al25
DV 13 15 mm
5 mm
3,5 mm
(x 2-3)
3,5 mm 149,6 < 50 (ml)e 3 NA NA No 1 (Clavien I) IV
Breda
et al.7
DV 20 10/12 mm
3,5 mm
(x 3-4)
3,5 mm 145.7 ∼=0 3 NAa NAa No 1 (Clavien I) IV
Porpiglia
et al.19.
NP 10
3,5 mm (x 3)
12 mm 91,5 72 4 NAc NA
No
1 (grado NA)
IV
Breda
et al.7.
NP 20 10/12 mm
3 mm (x 3-4)
3,5 mm 168 274,5 4,5 NAa NAa 1 → LC
(3,5 mm→
5 mm)
1 → +trocar
5/10 mm
7 (Clavien I)
1 (Clavien II)
1 (Clavien IIIa)
1 (Clavien IIIb)
IV
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Tabla 1 (continuación)
Autor Cirugía N Trocares Trocar
óptica
Tiempo
quirúrgico
(min, med)
Pérdida
hemática
(ml, med)
Estancia
(días,
med)
Dolor Estética Conversiones Complicaciones Nivel de
evidencia
Pini
et al.14
PL 12 3,5 mm (x 2)
6 mm
100 1,1 (Hb,
mg/dl)
4,5 4,2 (EVA, med) 37,9
(POSAS,
med)
No NA IIIB
Porpiglia
et al.3.
PL 10 3,5 mm
(x 2-3)
3,5 mm 134 55,6 3,1 0,6 (EVA, med) 29,8 (PSAQ,
med)
1 → LC
(3,5 mm→
10 mm)
No IV
Fiori
et al.23
PL 12 3,9 mm
(x 2-3)
3,5 mm 128 ∼=0 3 1,3 (EVA, med) 29,8 (PSAQ,
med)
1 → LC
(3,9 mm→
12 mm)
1 (Clavien I)
1 (Clavien IIIa)
IIIB
Porpiglia
et al.9
PL 107
3,9 mm (x 3)
3,5 mm 151,2 55,4 5,5 0,5 (EVA, med) NA No NAa IV
Al Nasser
et al.15
PL 20 3,5 mm 5 mm 125,4 NA 5 4,4 (EVA, med) 13,8 (OSAS,
med)d
No 2 (Clavien I, II) IIIB
Dubeux.
World J
Urol
201524.
PL 16 10 mm
3,5 mm (x 2)
10 mm NA NA NA NA Satisfactorio No 1 (Clavien IIIB) IV
Breda
et al.7
PL 13 10/12 mm
3 mm (x 3-4)
3,5 mm 168.9 ∼=0 4,4 NAa NAa 1 → CA
1 → +trocar
5/10 mm
3 (Clavien I)
1 (Clavien IIIa)
IV
Porpiglia
et al.9
PR 13 5 mm
3,5 mm (x 3)
12 mm 114,2 150,0 3,6 1,0 (EVA, med) NA No NAa IV
Quattrone
et al.16
PR 11
3,5 mm (x 3)
12 mm 118,6 NA 3,7 0,9 (EVA, med) 8,1 (POSAS,
med)
16,6 (BIQ,
med)
1 → LC
(3,5 mm→
5 mm)
1 (Clavien I) IIIB
Gill et al.2 SR 15 2 mm (x 2)
5 mm
10 mm 168,7 61,4 1,1 Menorf NA 1 → LC No IV
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Tabla 1 (continuación)
Autor Cirugía N Trocares Trocar
óptica
Tiempo
quirúrgico
(min, med)
Pérdida
hemática
(ml, med)
Estancia
(días,
med)
Dolor Estética Conversiones Complicaciones Nivel de
evidencia
Soble y
Gill1
SR 15 2 mmg
5 mm
10 mm 162.8 61 1.13 NA NA 1 → LC No IV
Chueh
et al.8
SR 12 2 mm (x 2-3) 5/12 mm183 45 4,2 3,1 (EVA, med) Mejor 1 → LC
(2 mm→
10 mm)
No IV
Liao
et al.20.
SR 8 2 mm (x 2-3) 12 mm 119 < 50 (ml)e 4 2.5 (EVA, med) NA No No IV
Liao
et al.21.
SR 112 2 mm (x 2-3) 12 mm 151 30 3,8 23%
(narcóticos-
postoperatorio)
NA 5 → LC
1 → Mano
asistida
2 (Clavien I)
2 (Clavien II)
IV
Porpiglia
et al.9
SR 37 3,5 mm (x 2) 3,5 mm 102,7 81,8 4,75 0,8 (EVA, med) NA No NAa IV
Porpiglia
et al.18.
SR 50 3 mm (x 3) 12 mm 90 50 3 1 (EVA, med) 30 (PSAQ,
med)
1 → LC
(3 mm→
12 mm)
3 → LC
(3 mm→ 5 mm)
3 (Clavien I)
2 (Clavien II)
IV
Breda
et al.7
SR 6 10/12 mm
3 mm (x 3-4)
3,5 mm 223,3 ∼=0 3,5 NAa NAa No
1 (Clavien I)
IV
BIQ: Body Image Questionnaire;CA: cirugía abierta; EVA: escala visual analógica; Hb: hemoglobina; LC: laparoscopia convencional; med: media; min: minutos; NA: no aportado; OSAS:
Observer Scar Assessment Scale; PASQ: Patient Scar Assessment Questionnaire; POSAS: Patient and Observer Scar Assessment Questionnaire.
a Datos agregados.
b 33 mg (requerimiento de narcóticos, med).
c No requerimientos extra de narcóticos.
d Respecto a LC, media NA.
e Media NA.
f Requerimientos de morfina respecto a LC (6,7 mg vs. 47,5 mg, p = NA).
g Número no especificado.
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Cómo citar este artículo: Pérez-Lanzac A, García-Baquero R. Minilaparoscopia en urología: revisión sistemática. Actas
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8 A. Pérez-Lanzac, R. García-Baquero
si bien en 2 series la estancia hospitalaria mejoró respecto
a la LC. En una de ellas el abordaje fue retroperitoneal y
en otra transperitoneal, lo que indicaría que la reducción
del tamaño de los trocares a 3 mm tiene un impacto en el
postoperatorio de los pacientes indistintamente al abordaje
empleado14,23.
De todas las series solo un 1% de los pacientes requirie-
ron la conversión de un trocar de 3 mm a un trocar de LC
(5 mm/10 mm), solo un 0,5% fue convertido a cirugía abierta
y un 0,5% requirió un trocar adicional3,7,23. Todas las com-
plicaciones fueron leves (Clavien I-II), excepto un 33,3% que
correspondieron a 2 fístulas urinarias y a un hemoperitoneo
(Clavien III) y que precisaron resolución quirúrgica7,15,17,23.
Cirugía oncológica y de resección
Paulatinamente ha habido un incremento en el número de
cirugías oncológicas y con extracción de piezas quirúrgicas,
que emplearon instrumentos de 3 mm. Dentro de la cirugía
renal se han realizado procedimientos renales como nefrec-
tomías radicales, simples, parciales y nefroureterectomías.
La adrenalectomía fue el procedimiento más frecuente, con
un 35% de los casos realizados por vía retroperitoneal. Un
4,6% de los casos precisó la sustitución de un trocar de ML
por otro de LC. Un caso requirió una conversión a cirugía
mano asistida para el control del sangrado intraoperatorio21,
y todas las complicaciones fueron leves, 6 fueron casos Cla-
vien I y otras 4 Clavien II. Liao et al. llegaron a la conclusión,
mediante un análisis multivariante, de que el tamaño tumo-
ral, la historia previa de cirugía abdominal, el sexo y la
histología fueron factores pronósticos independientes de un
mayor tiempo quirúrgico21.
Soble et al. describieron una primera experiencia de 3
nefrectomías radicales con pinzas de 2 mm, con un tiempo
quirúrgico medio de 162,3 minutos y una media de 48,8 ml
de pérdida hemática1. Fue el tipo de cirugía que más veces
requirió adicción de trocares en un 23,1% de los casos. Se han
realizado aproximadamente un cuarto de nefrectomías sim-
ples respecto al número de nefrectomías radicales. De las
nefroureterectomías publicadas un 23% fueron por proceso
patológico benigno y el resto por enfermedad tumoral. Solo 2
pacientes intervenidos de nefroureterectomía simple tuvie-
ron una complicación por sepsis urinaria y dolor vesical1,7.
De todas las series solo Breda et al. emplearon una óptica
de 3 mm en 40 nefrectomías radicales y en 12 nefrectomías
simples7.
De las nefrectomías parciales publicadas un 73,3% fue-
ron sin clampaje y en el resto describieron un tiempo
medio de isquemia caliente de tan solo 14 minutos. Un solo
paciente presentó márgenes positivos que resultó ser un
oncocitoma7,19. Estos resultados indican que incluso en pre-
sencia de sangrado en el campo quirúrgico, en el que la
imagen es de peor calidad, la ML es segura con unos resul-
tados comparables a la LC. Porpiglia et al. publicaron una
serie de 10 casos y en casi la mitad de los 20 casos publicados
por Breda et al. se empleó el acceso retroperitoneal7,19. La
elección del abordaje trans- o retroperitoneal está muy en
relación con la localización del tumor, siendo útil en tumo-
res posteriores o en caso de bloqueo de la cavidad peritoneal
y a las preferencias del cirujano. En este sentido las series
publicadas indican que ambos abordajes son factibles por
ML, incluso en cirugías técnicamente muy demandantes27.
Por otro lado, se ha empleado la ML en la prostatectomía
radical en solo 2 series cortas de pacientes. El tiempo medio
quirúrgico, la estancia y la pérdida hemática fue semejante
en las 2 series9,16. En todos los casos se emplearon ópticas
de 12 mm y solo un paciente requirió la sustitución de un
trocar de 3 mm por otro de 5 mm16.
Donante vivo
El abordaje laparoscópico se ha convertido en el estándar de
tratamiento en la extracción renal de donante vivo. La ML ha
demostrado ser segura para esta cirugía, disminuyendo las
incisiones y por tanto reduciendo el impacto de la cirugía7.
Tan solo hay una publicación que compare ML con LC24. La ML
permite una óptima disección de la arteria y la vena renal,
del polo superior y la extracción de la pieza en un tiempo
comparable a la LC. El tiempo de isquemia osciló de 3,4
a 4,41 minutos de media7,24,25, sin hallarse diferencias tam-
poco con la LC13. Por otra parte, otros autores describieron
una media de filtrado glomerular en el receptor a los 3 meses
entre 60,69 ml/min y 60,7 ml/min a los 6 meses7,25. No hubo
complicaciones graves y todas ellas fueron leves (Clavien
I-II).
Otras cirugías
Además de las intervenciones señaladas con anterioridad,
Chung et al. realizaron 87 varicocelectomías transperitonea-
les unilaterales o bilaterales con escasas complicaciones22.
En todos los casos se emplearon instrumentos de 3 mm y se
describió una sola recurrencia. Dentro de las indicaciones de
la ML los procedimientos laparoscópicos menores, como esta
cirugía de varicocele y aquellos diagnósticos, se han consi-
derado como óptimos para el empleo de este abordaje5.
Resultados de dolor
La finalidad de usar instrumentos pequeños es la de dismi-
nuir el tamaño de las heridas quirúrgicas y minimizar el
impacto sobre la pared abdominal, y así reducir la mor-
bilidad de los enfermos y el dolor postoperatorio. De las
principales series incluidas la mayoría emplearon la escala
visual analógica (EVA) para medir el dolor postoperatorio. La
evaluación del dolor se realizó mayoritariamente en el pos-
toperatorio inmediato, y solo 2 estudios evaluaron el dolor
a partir del mes de la intervención7,18. Un estudio de una
amplia serie de intervenciones de cirugía renal y suprarre-
nal presentó agrupados los datos del dolor, por lo que no se
pudo asignar a cada uno de los procedimientos la puntuación
correspondiente7. De todas las series analizadas los pacien-
tes intervenidos de pieloplastia fueron los que más dolor
postoperatorio experimentaron en la EVA. Pini et al., en una
serie comparativa de pieloplastias retroperitoneales por ML
frente a LC, presentaron unos datos de dolor favorables para
ML (media EVA: 4,2 vs. 4,9) en mediciones realizadas en el
postoperatorio inmediato14. Entre las series de pieloplastias
una de ellas evaluó el dolor en los primeros 4 días, demos-
trando la media de dolor más elevada de los estudios15.
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Minilaparoscopia en urología: revisión sistemática 9
A lo largo del postoperatorio el dolor va cediendo, encon-
trando puntuaciones medias de EVA más altas el primer día
de postoperatorio de una prostatectomía radical respecto
al día del alta (1,72 vs 0,9)16. Un estudio de pacientes ope-
rados de nefrectomía parcial describió que ningún paciente
precisó analgesia extra tras la intervención19. Otros estu-
dios midieron de manera diversa las necesidades anestésicas
durante el postoperatorio, como la media de los requeri-
mientos de narcóticos o el porcentaje de pacientes que los
requirieron13,21.
Resultados cosméticos
Aunque el abordaje laparoscópico ha supuesto una mejoría
en los resultados cosméticos de la cirugía28, para la mayo-
ría de los pacientes que afrontan una cirugía urológica el
efecto estético es menos importante que la reputación del
cirujano y la ausencia de complicaciones quirúrgicas29. Una
alternativa de mejora en este sentido consiste en realizar
incisiones más pequeñas, y el empleo de instrumentos de
3 mm mejoraría los requerimientos cosméticos del paciente.
Pini et al., en una serie de pieloplastias por retroperito-
neoscopia emparejadas por pares con retroperitoneoscopias
convencionales, estudiaron el impacto estético de la inter-
vención hasta el día del alta, empleando el Patient and
Observer Scar Assessment Questionnaire. Los resultados
fueron significativamente favorables para los pacientes ope-
rados por ML respecto al acceso convencional (37,9 vs 52,4,
p = 0,002)14. Fiori et al. evaluaron los resultados cosméti-
cos en un análisis comparativo de pieloplastia por ML con
LC empleando Pain Scar Assessment Questionnaire a los
3 meses, demostrando mejoras estéticas en los pacientes
intervenidos por ML (29,8 vs. 51,7, p < ,.001)23. En otra serie
comparativa de pieloplastias con abordaje de ML híbrido
evaluaron las incisiones de 3 mm, 5 mm y 10 mm a los 3,
12 y 24 meses. Se empleó el cuestionario Observer Scar
Assessment Scale que contiene 6 ítems: vascularización, pig-
mentación, espesor, descongestión, elasticidad y superficie,
observándose una vascularización mejor y un espesor menor
asociados a los trocares de 3 mm respecto a los de 10 mm15.
Por otro lado, el impacto estético de la ML ha sido eva-
luado en otras series de procedimientos quirúrgicos como la
prostatectomía radical, la suprarrenalectomía y la nefrecto-
mía de donante vivo, empleando cuestionarios validados con
resultados favorables9,13,16. A pesar de lo expuesto son pocas
las evidencias que avalen unos mejores resultados cosméti-
cos con el empleo de instrumentos de 3 mm. El paso natural
para mejorar la cosmética lograda por la LC pasa por el uso
de menos incisiones, tal y como promulgan otros abordajes
como el LESS y NOTES, y realizar heridas de menor tamaño
que minimicen el daño tisular en la piel y en el tejido sub-
cutáneo. Queda por aclarar si el efecto beneficioso estético
de la ML realmente se ve reflejado en una mejor calidad
de vida del paciente, especialmente en pacientes oncológi-
cos.
Otras ventajas
La infección de la herida quirúrgica en la cirugía abierta
ocurre en el 25% de los casos, frente al 5,8% en cirugía
laparoscópica30. De hecho, la mayoría de las infecciones
ocurren en el momento de la extracción de la pieza quirúr-
gica (71,4%)31. Por otro lado, el riesgo de hernia en la incisión
quirúrgica se relaciona directamente con las dimensiones de
la incisión, teniendo una incidencia en cirugía abierta del
9,9%32 frente al 0,66% en cirugía laparoscópica33. El redu-
cido tamaño de las incisiones para el instrumental de ML la
convierten en una técnica ideal para reducir la morbilidad
del abordaje laparoscópico. Disminuir el número de puertos
y su tamaño redundaría en un menor riesgo de infección y
de hernia.
Limitaciones de los estudios
La mayoría de los estudios publicados fueron series retros-
pectivas, sin grupo control y con seguimiento corto. Se debe
tener en cuenta que las series publicadas están realizadas
por grupos con una experiencia laparoscópica previa amplia,
considerándose por la mayoría de ellos como un procedi-
miento complejo. Solo Gill et al. establecieron en su primera
publicación una curva de aprendizaje de 5-10 casos2. Las
posibilidades de la ML de aplicarla a la práctica habitual
deben ser tomadas con cautela, y la mayoría de los autores
la consideran una cirugía para expertos1,2,4,9.
Por otro lado, solo un 36,8% de los estudios incluidos rea-
lizaron una evaluación estética con cuestionarios validados,
lo que supone una limitación a la hora de comparar los resul-
tados entre series. Además, una parte del beneficio estético
que la ML parece ofrecer podría estar basado en resulta-
dos que pueden estar en relación con la selección de los
enfermos tales como la edad, el sexo, el IMC, el nivel socioe-
conómico, cultural y educacional o la presencia de cirugías
previas. En general, el proceso de cicatrización puede verse
afectado por enfermedades concomitantes, por infecciones
o déficits de perfusión sanguínea locales que influyan en
los resultados, y solo el empleo de herramientas de eva-
luación aceptadas puede ayudar a reducir estos factores de
confusión.
Conclusión
La ML representa un avance lógico para la cirugía laparos-
cópica en relación con la invasión quirúrgica. Esta técnica
preserva los principios de la laparoscopia convencional,
manteniendo su reproducibilidad y efectividad. Las limita-
ciones iniciales de los instrumentos de ML ha sido mejorada
recientemente con los nuevos materiales de 3 mm dispo-
nibles en el mercado, que han dado un nuevo empuje a
este abordaje. Aunque parece que la ML ofrece una menor
agresión en la pared abdominal, lo que redunda en meno-
res cicatrices, mejores resultados estéticos y menor dolor,
no existen aún datos consistentes que avalen estas afirma-
ciones. La ML se puede realizar de forma segura con la
nueva tecnología disponible actualmente, pero son necesa-
rios estudios más amplios, comparativos y con seguimientos
más largos que confirmen estas primeras observaciones.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2017.07.008
	Minilaparoscopia en urología: revisión sistemática
	Contexto
	Adquisición de la evidencia
	Recopilando la evidencia
	Síntesis de la evidencia
	Artículos disponibles de minilaparoscopia
	Discusión
	En la búsqueda del instrumental de minilaparoscopia óptimo
	Limitaciones del instrumental de minilaparoscopia
	Cirugía reconstructiva
	Cirugía oncológica y de resección
	Donante vivo
	Otras cirugías
	Resultados de dolor
	Resultados cosméticos
	Otras ventajas
	Limitaciones de los estudios
	Conclusión
	Conflicto de intereses
	Bibliografía