La-candidiasis-bucal-como-marcador-cl-nico-de-falla-a-la-terapia-an_2014_Inf

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Infectio. 2014;18(2):45---49
Infectio
Asociación Colombiana de Infectología
www.elsevier.es/infectio
ORIGINAL
La candidiasis bucal como marcador clínico de falla a la terapia
antirretroviral altamente efectiva en pacientes infectados
con VIH/sida
Sandra Lopez-Verdina, Amalia Torrecilla-Ramireza, Ana Cristina Horta-Sandovala,
Jaime Federico Andrade-Villanuevab y Ronell Bologna-Molinac,∗
a Instituto de Investigación en Odontología, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara,
Guadalajara, México
b Clínica de VIH, Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, México
c Cátedra de Patología Molecular, Facultad de Odontología, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay
Recibido el 3 de julio de 2013; aceptado el 23 de enero de 2014
Disponible en Internet el 31 de marzo de 2014
PALABRAS CLAVE
Candidiasis bucal;
Terapia;
VIH;
Candida, candidiasis;
Terapia
Antirretroviral
Altamente Activa
Resumen
Introducción: La candidiasis bucal es una infección oportunista fácilmente detectable en la
clínica, por lo que se ha utilizado para valorar tanto el estado inmunológico de los pacientes
con VIH como la efectividad de la terapia antirretroviral, altamente efectiva debido a que se
encuentra sujeta a diversos factores para lograr el éxito terapéutico.
Objetivo: Determinar la frecuencia de candidiasis bucal entre indicadores asociados al éxito
de la terapia antirretroviral.
Material y método: Estudio transversal, analítico en donde inicialmente se realizaron grupos de
acuerdo al uso o no de la terapia antirretroviral para proseguir con un interrogatorio que incluía
preguntas sobre otros factores relacionados con la infección por cándida, así como la medición
del flujo salival y la evaluación clínica de la cavidad bucal para determinar la frecuencia de la
candidiasis.
Resultados: La diferencia en la frecuencia de la candidiasis bucal entre los grupos con y sin tera-
pia antirretroviral fue significativa, además de obtener una OR = 2,6 (1,58-4,48) y la asociación
con la disminución en el conteo de linfocitos de CD4.
Discusión: La resistencia a la terapia antirretroviral constituye uno de los problemas fundamen-
tales en el éxito del tratamiento, en los pacientes infectados con virus de la inmunodeficiencia
humana, al igual que las toxicidades y los problemas de adherencia. Los sensores clínicos como
la candidiasis bucal son parámetros de fácil acceso para la detección temprana de falla en la
terapia.
© 2013 ACIN. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: ronellbologna@hotmail.com (R. Bologna-Molina).
0123-9392/$ – see front matter © 2013 ACIN. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2014.01.001
dx.doi.org/10.1016/j.infect.2014.01.001
http://www.elsevier.es/infectio
mailto:ronellbologna@hotmail.com
dx.doi.org/10.1016/j.infect.2014.01.001
46 S. Lopez-Verdin et al
KEYWORDS
Oral candidiasis;
Therapy;
HIV;
Candida;
Antiretroviral
Therapy, Highly
Active
Oral candidiasis as a clinical marker of highly active antiretroviral treatment failure
in HIV-infected patients
Abstract
Introduction: Oral candidiasis is an opportunistic infection that is readily detectable in the
clinic. It has been used to assess the immune status of HIV patients as well as the effectiveness
of highly active antiretroviral therapy.
Objective: To determine the frequency of oral candidiasis infection among various indicators
associated with antiretroviral therapy effectiveness.
Material and methods: Cross-sectional and analytical study, in which groups were initially crea-
ted based on the use or not of antiretroviral therapy. Participants were subjected to questions
on factors related to Candida infection, salivary flow measurements and a clinical examination
of the oral cavity to determine the frequency of candidiasis
Results: The difference in the frequency of oral candidiasis between groups with and without
antiretroviral therapy was significant (OR 2.6 IC95% 1.5-4.4). There were also a significant
association with decreased number of CD4 lymphocytes..
Discussion: Resistance to anti-retroviral therapy constitutes one of the fundamental barriers to
a successful treatment in patients infected with the human immunodeficiency virus, as do toxi-
cities and adherence problems. Clinical markers such oral candidiasis is an easily and accesible
parameter for the early detection of treatment failure.
© 2013 ACIN. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
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C
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y
ntroducción
as lesiones bucales relacionadas con el VIH1 han sido utiliza-
as como criterios clínicos para el diagnóstico de la infección
or este virus así como su progresión a desarrollar el sín-
rome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Dentro de
stas lesiones bucales la candidiasis es considerada como la
ás fuertemente asociada, pues esta es condicionada funda-
entalmente por el déficit de linfocitos T-CD4 y la alta carga
iral. Es por esto por lo que, posteriormente a la introduc-
ión de la terapia antirretroviral altamente activa (TARAA),
na serie de estudios han evaluado el impacto del trata-
iento mediante la frecuencia de dicha enfermedad2---5.
Sin embargo, hasta la fecha los estudios publicados a
argo plazo sobre el valor predictivo de la candidiasis bucal
CB) en pacientes tratados con TARAA tiene como principal
nconveniente la propia definición de sida, cuyo carácter
stático etiqueta definitivamente a un paciente que haya
adecido alguna enfermedad definitoria y haya presentado
iveles de linfocitos CD4 por debajo de 200 células/�l, inde-
endientemente de su estado actual, a partir de la respuesta
línica e inmunológica al tratamiento antirretroviral6.
Así mismo la CB, con una tendencia clínica rebelde al
ratamiento con azoles a pesar de mantener una terapia
ntensiva con la combinación de antimicóticos y antirretro-
irales en los estados de inmunosupresión, dificulta la real
sociación con el estado inmune del paciente7.
No obstante, debido a que las lesiones bucales son mar-
adores bien establecidos de progresión en la enfermedad
e VIH, algunos autores las consideran de gran utilidad en
ntornos de recursos limitados, donde las pruebas de labo-
atorio no están ampliamente disponibles o son demasiado
ostosas para llevarlas a cabo. Es así que la CB podría uti-
izarse como un marcador clínico altamente efectivo en la
resunción de falla de la terapia antirretroviral4,5.
d
d
t
aterial y métodos
e diseñó un estudio transversal, comparativo y analítico
ealizado en la clínica de VIH del Hospital Civil Fray Anto-
io Alcalde en Guadalajara (México), donde a los pacientes
ortadores de VIH se les clasificó en el grupo con terapia
ntirretroviral o sin terapia antirretroviral. Para este último,
os criterios de inclusión fueron haber sido recientemente
iagnosticados y no haber estado bajo terapia en ningún
tro momento. Para la selección del grupo con TARAA era
ecesario que hubieran estado en terapia durante al menos
 meses.
A los pacientes se les aplicó un cuestionario que incluíaos datos sociodemográficos como edad, ocupación y estado
ivil. Debido a la relación de la CB con otros factores tales
omo hábitos de fumar, toma de corticoides o presencia
e diabetes e hiposalivación, se incluyeron preguntas sobre
llos. Para medir la disminución del flujo salival se utilizó el
est tipo Schimer8, utilizando como punto de corte menos
e 20 mm para considerar la hiposalivación.
El conteo de linfocitos CD4 y la carga viral se obtuvieron
e los expedientes clínicos, descartando aquellos análisis
on más de un mes, y se realizaron grupos para su análisis
e acuerdo al estudio realizado por Gaitan et al. (2005)4 para
atalogar a los respondedores virológicos, y al criterio del
entro de Control de Enfermedades (Control Disease Center
CDC]) para el conteo de linfocitos CD4. Para considerar la
espuesta a la terapia en este estudio se tomaron ambos de
a siguiente manera: respuesta a la terapia CD4 + > 200/ml y
 50 copias/ml y no respuesta a la terapia CD4 + < 200/ml
 > 50 copias/ml.
La CB fue registrada de acuerdo a las variantes clínicas
escritas por Holmstrump y Axell9, los cuales las diferencian
e la siguiente manera: pseudomembranosa, eritema-
osa, hiperplásica crónica, estomatitis protésica, queilitis
 47
150
100
76,6%
(n = 141)
23,4%
(n = 43)
54,7%
(n = 52)
45,3%
(n = 43)
No
Si
Presencia
de
candidiasis
p = .000
OR = 2,7,(1,6 - 4,6)
50
0
SI
Uso de terapia antirretroviral
Fr
eu
en
ci
a 
de
 la
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an
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di
as
is
 b
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al
No
F
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i
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d
Candidiasis bucal como marcador de falla terapéutica en VIH
comisural y glositis romboidea media. La corroboración del
diagnóstico se hizo por medio de citología y tinción PAS.
Los datos fueron captados en la base de datos SPSS
versión 20 y analizados primeramente por la prueba
de homogeneidad de varianzas Kolomogorov-Smirnoff. Se
aplicó la prueba paramétrica de la t de Student o no pará-
metrica U Mann-Whitney. Se consideró una diferencia como
estadísticamente significativa si existía una p < 0,05.
Resultados
Se incluyó a 279 pacientes con un promedio de edad de
37,9 ± 10,6. Se observó un predominio del sexo masculino
(85,7%) en comparación con el sexo femenino (14,3%). Un
total de 197 de los pacientes se encontraban bajo TARAA,
mientras que 96 fueron incluidos en el grupo sin TARAA.
Dentro de los hábitos, el 41,6% se reconoció como fuma-
dor y el 5,1% como exfumador; el 29% mencionó que bebía
alcohol diariamente y el 14,7% se declaró exbebedor.
Con respecto a la frecuencia de candidiasis dentro de la
población estudiada en general se encontró una frecuencia
del 30,8%; del total de este porcentaje el 62,6% correspondió
a candidiasis eritematosa, el 25,2% a candidiasis pseudo-
membranosa, el 13,1% a queilitis angular y tan solo el 0,8%
pasó a candidiasis hiperplásica. Es de resaltar que al analizar
los tipos por grupos el orden se mantenía igual.
Al ser evaluada la CB entre pacientes VIH con y sin TARAA,
se encontró un riesgo de 2,6 de desarrollar candidiasis en los
pacientes que no estaban bajo tratamiento antirretroviral
(fig. 1).
Los promedios de carga viral y de conteo de linfocitos CD4
fueron diferentes, de manera estadísticamente significativa
entre los pacientes con VIH y candidiasis bucal y aquellos sin
candidiasis bucal (tabla 1).
Se continuó con el análisis para observar la diferencia
en la presencia de candidiasis en los pacientes VIH/sida de
acuerdo con la carga viral (n = 227) y conteo de linfocitos
CD4 (n = 242). Es de mencionar que no todos los pacientes
contaban con ambos estudios, por lo que en total 53 pacien-
tes o no contaron con alguno o no contaron con ninguno de
los valores. Posteriormente, estos fueron clasificados según
lo mencionado en la metodología para la respuesta viral e
inmunológica lo cual, y en concordancia con los resultados
anteriores hubo diferencias significativas de acuerdo con la
carga viral y con el conteo de CD4 (tabla 2).
Al evaluar los factores asociados a la candidiasis como el
consumo de tabaco, alcohol, prótesis o presencia de hiposa-
livación no se encontró significación en ninguno de los grupos
(tabla 3). Además, es de mencionar que solo un paciente
estaba bajo la administración de corticoides.
e
c
p
c
Tabla 1 Diferencias en los promedios de carga viral y conteo de 
Con candidias
Carga viral 96.846,03 ± 
Linfotitos CD4 (número absolute por mm3) 327,0 ± 
a U Mann Whitney.
b t de Student.
igura 1 Distribución de la candidiasis bucal con base en el
so de la terapia antirretroviral.
Por último, se evaluó si el uso de los inhibidores de pro-
easa marcaba una diferencia al incluirlos en la terapia
ntirretroviral para presentar CB, lo cual no fue significativo
p = 0,648).
iscusión
a terapia actual ha reducido en forma significativa la mor-
imortalidad asociada a la infección por VIH, llevando la
arga viral a niveles indetectables y restaurando secundaria-
ente el sistema inmune, evidenciado por el aumento del
ecuento de linfocitos T CD4 (+). Por otro lado, la resistencia
 la terapia antirretroviral constituye uno de los proble-
as fundamentales en el éxito del tratamiento, al igual
ue las toxicidades y los problemas de adherencia10,11, en
os pacientes infectados con virus de la inmunodeficiencia
umana.
Diversos autores inicialmente postularon la candidia-
is orofaríngea como un marcador biológico de la función
nmune3,12 y, en consecuencia, como falla de la terapia
ntirretroviral. Pero al ser la faringe una cavidad de difí-
il acceso, además de que en esta región generalmente solo
e considera el tipo pseudomembranoso, y ante la necesidad
e aparatos accesorios para poder evaluar la candidiasis en
sta localización, es la CB, por su fácil acceso, la clasifica-
ión clínica existente y su fuerte relación con la infección
or VIH, la que hasta ahora ha sido fuertemente evaluada
omo un marcador clínico de estos pacientes.
linfocitos CD4 entre pacientes VIH con y sin candidiasis bucal
is Sin candidiasis p
304.975,1 35.923,18 ± 209.746,5 0,027a
295,6 401,5 ± 237,7 0,013b
48 S. Lopez-Verdin et al
Tabla 2 Indicadores relacionados en falla a la terapia antirretroviral y su asociación con la candidiasis bucal
Con candidiasis (n = 86) Sin candidiasis (n = 193) p
n % n %
Carga viral > 50 copias/ml 33 35,5 60 64,5 0,016*
Carga viral < 50 copias/ml 29 21,6 105 78,4
Conteo bajo de linfocitos CD4 < 200 células/ml 36 46,2 42 53,8 0,000*
Conteo moderado 201-499 células/ml 19 18,4 84 81,6
Conteo alto > 500 células/ml 15 24,6 46 75,4
Sin respuesta TARA 20 46,5 23 53,5 0,001*
Con respuesta TARA 21 18,6 92 81,4
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r
Fuente: Clínica de VIH, Hospital Civil Fray Antonio Alcalde.
* C2 IC 95%.
En el presente estudio la alta frecuencia (42,7%) de la CB
n la población estudiada en general hace ver que perma-
ece una íntima relación con la infección por VIH, como lo
an demostrado otros5,13.
De igual manera, la diferencia estadísticamente signi-
cativa al separar los grupos según el uso o no de la
erapia antirretroviral coincide con otros autores1,2,4,5,12---15,l observar que el comportamiento de la infección por Cán-
ida es diferente cuando los pacientes se encuentran en
ratamiento. El alto valor del riesgo de presentar CB ante la
usencia de TARA, también reportado en otro estudio de tipo
rospectivo16, señala a esta infección oportunista como una
anifestación clínica que actúa de manera diferente ante
a presencia o ausencia de la terapia.
Pero hay que considerar, de acuerdo con los resultados
el presente estudio, la importante relación con la disminu-
ión de los linfocitos CD4, conforme aumenta la frecuencia
e CB. Esto puede ser debido a que la inmunidad de tipo
h1 TCD4+ es considerada el mecanismo más importante
i
c
p
Tabla 3 Diferencia en la presencia de candidiasis entre paciente
prótesis dentales e hiposalivación
Factores asociados a candidiasis Con candidiasis 
N % 
Tabaco
No 37 30,6 
Sí 37 31,9 
Exfumador 12 28,6 
No 44 28,0 
Alcohol
Sí 25 30,9 
Exbebedor 17 41,5 
Uso de prótesis
No 76 30,0 
Sí 10 38,5 
Hiposalivación
No 54 29,2 
Sí 32 34,0 
Diferencias en el porcentaje de frecuencia estadísticamente significati
Fuente: Clínica de VIH, Hospital Civil Fray Antonio Alcalde.
e defensa contra Cándida albicans en la superficie de la
ucosa, demostrada por la alta incidencia de candidiasis en
ucosa asociada en aquellos con reducido número de células
 CD4+17, por lo que la candidiasis podría ser más sensible
 variaciones menores de CD4 que a los conteos de carga
iral, pues, como se pudo observar en los resultados entre
os pacientes con y sin candidiasis, el promedio de diferencia
ue de 74,5/ml en el conteo de CD4.
Es necesario tener en cuenta que para poder realizar una
sociación con mayor fuerza entre la carga viral y la CB,
e debe considerar que el periodo aproximado para obte-
er el criterio de indetectabilidad es de 5 meses, por lo que
abría de hacerse la exploración nuevamente, además de
a inicial, durante este curso de tiempo. De igual manera,
ebido al diseño del estudio, no fue posible seguir los crite-
ios estándares para observar detalladamente la respuesta
nmunológica (aumento de 50 a 150 células CD4 en el trans-
urso de un año) y determinar cómo modula a la infección
or Cándida.
s VIH/sida de acuerdo al consumo de tabaco, alcohol, uso de
Sin candidiasis p
N %
84 69,4
79 68,1 0,920
30 71,4
113 72,0
56 69,1 0,266
24 58,5
177 70,0
16 61,5 0,574
131 70,8
62 66,0 0,414
vas entre pacientes con y sin candidiasis bucal (p < 0,05).
 
1
1
1
1
1
1
1
Candidiasis bucal como marcador de falla terapéutica en VIH
Algunos autores1,2,12 comprobaron que con la intro-
ducción de los inhibidores de la proteasa disminuyó la
candidiasis orofaríngea significativamente. Pero contra-
riamente a ellos, en nuestro estudio no se encontró
significación en la disminución de CB, por lo cual se podría
presumir que la presencia de CB en los pacientes con VIH es
más por un cambio en el conteo de los CD4 que por el uso
o no de los inhibidores de proteasa, por lo que la presencia
de candidiasis no implicaría necesariamente introducir este
grupo de medicamentos.
Conclusión
La CB es considerada centinela de diversos procesos pato-
lógicos que comprometen el sistema inmune, entre ellos la
infección por VIH. La diversidad clínica con la que se pre-
senta en la mucosa bucal y la accesibilidad de esta mantiene
a esta infección oportunista como un marcador viable para
monitorear tempranamente el efecto de la terapia antirre-
troviral de alta actividad en estos pacientes. Sin embargo,
debido a que la CB se encuentra relacionada con otros facto-
res, y aunque en este estudio no hubo asociación significativa
con alguno de ellos, es necesaria la exploración completa del
paciente, previamente a asociarla a una falla en la terapia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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	La candidiasis bucal como marcador clínico de falla a la terapia antirretroviral altamente efectiva en pacientes infectado...
	Introducción
	Material y métodos
	Resultados
	Discusión
	Conclusión
	Conflicto de intereses
	Bibliografía