Capitulo8 6

Vista previa del material en texto

Capítulo 8. Exploraciones complementarias en cirugía de la hipermetropía
138
8.6. Motilidad ocular intrínseca (pupila)
Margarita Cabanás Jiménez, Francisco Pastor Pascual, Marta Romero Luna
INTRODUCCIÓN
«Todo el mundo es extraño y maravilloso para unas 
pupilas bien abiertas», José Ortega y Gasset.
La pupila es una parte del ojo cuyo tamaño, di-
námica y localización, no solo afectan directamente 
a la calidad visual sino que además constituye un 
rasgo estético y expresivo único para cada perso-
na. Su exploración exhaustiva ha sido objeto de 
numerosos estudios, como veremos a lo largo del 
capítulo, ya que de ella dependerá, en parte, la sa-
tisfacción del paciente.
La actividad pupilar está influenciada por el es-
tado acomodativo del ojo, así como por otros fac-
tores como la cantidad de luz ambiental, el estado 
de ánimo o de alerta o el uso de fármacos. Por otro 
lado, existe una relación directa entre el tamaño 
pupilar y las aberraciones ópticas de forma que, a 
mayor tamaño pupilar, mayores serán las aberracio-
nes ópticas. Además de las aberraciones de bajo y 
alto orden, las cromáticas también aumentan con el 
diámetro pupilar. El estudio de la pupila en los tra-
tamientos refractivos de la hipermetropía es impres-
cindible para obtener un resultado satisfactorio. El 
estudio de la pupila en los tratamientos refractivos 
de la hipermetropía es imprescindible para obtener 
un resultado satisfactorio. Sabemos que las aberra-
ciones totales del ojo humano, sobre todo en suje-
tos jóvenes, son generalmente bajas debido a que 
están compensadas por las aberraciones intraocu-
lares. También conocemos que los procedimientos 
refractivos hipermetrópicos modifican estas aberra-
ciones al cambiar la curvatura corneal, alterando se-
cundariamente la calidad visual.
PUPILOMETRÍA
El diámetro pupilar es variable y fluctúa según la 
cantidad de luz que haya en el ambiente, siendo su 
valor promedio de 3,5 mm y situándose normalmen-
te dentro de un rango que va desde los 2 hasta los 
6 mm. La medida del diámetro pupilar debe hacer-
se en condiciones fotópicas (mucha luz), mesópi-
cas (poca luz) y escotópicas (sin luz). Normalmente 
ambas pupilas son iguales, apareciendo pequeñas 
diferencias en un 15% de la población aproximada-
mente. A partir de los 40 años, el tamaño pupilar 
va disminuyendo y se ha visto que, para las mismas 
condiciones de luminosidad mesópicas, las pupilas 
hipermetrópicas son más pequeñas que las miópi-
cas y las astigmáticas.
Para hacer la exploración es necesario tener en 
cuenta el nivel de iluminación y mantenerlo cons-
tante, debiendo desarrollarse en similares condicio-
nes en todos los pacientes. Pese a ello, la medida 
pupilar puede verse influenciada por otros factores 
como las condiciones físicas y psíquicas del pacien-
te, medicaciones y por los espasmos fisiológicos 
del iris entre otros.
Existen diversos métodos para medir el diáme-
tro pupilar. A continuación describimos algunos de 
ellos (1-4):
1. Tarjetas de comparación (pupilómetro tipo 
Rosenbaum). Mientras el paciente fija su mirada 
en un objeto lejano para evitar la influencia de la 
acomodación, el examinador compara el tamaño 
de la pupila con el tamaño conocido de los círcu-
los de la tarjeta. Esta técnica tiene limitaciones 
como la falta de exactitud de la medida (sobre 
todo en iris de color oscuro) pero, a pesar de ello, 
ha sido utilizada por la FDA en estudios multicén-
tricos (fig. 1).
2. Pupilómetros basados en videoqueratogra-
fía. Hay instrumentos, como algunos topógrafos, 
campímetros, interferómetros, biómetros y autore-
fractómetros, que disponen de un sistema fotográ-
fico o de una cámara CCD (charge-coupled device) 
que permite hacer la medida del diámetro pupilar 
(fig. 2). No obstante, estos sistemas infraestiman 
las medidas debido a la intensidad luminosa míni-
ma que necesita el propio dispositivo para la reali-
zación de la prueba, especialmente en condiciones 
escotópicas.
3. Pupilómetros de infrarrojos con retículo aco-
plado. El pupilómetro de Colvard se basa en el uso 
de los rayos infrarrojos para realizar la medida del 
tamaño pupilar sin que la luz contraiga la pupila. Aun-
que los valores obtenidos son bastante precisos, el 
tamaño de la imagen observada es pequeño y no 
permite registrar los resultados. Aun así, se trata de 
una prueba muy utilizada gracias a su precio asequi-
ble y su sencillez (fig. 3).
Capítulo 8. Exploraciones complementarias en cirugía de la hipermetropía
139
4. Pupilómetros basados en vídeo con ilumina-
ción infrarroja y detección de pupila objetiva. Entre 
ellos encontramos el pupilómetro Procyon y el CA-
800, topógrafo basado en los discos de plácido y 
al que se añadieron 4 LED infrarrojos y 2 LED de 
luz blanca con el fin de poder realizar una pupilo-
metría dinámica y estática y 8 LED de color azul 
para conseguir una imagen fluoresceínica y vídeos 
a tiempo real, esenciales para la adaptación de len-
tes de contacto. El Keratograph 5M, de Oculus, es 
un topógrafo corneal avanzado que también utiliza 
diodos infrarrojos para realizar la pupilometría.  El 
aberrómetro Zywave 3 también nos da el valor de 
la pupila en condiciones de iluminación tenue o en 
oscuridad, proporcionando una curva de medición 
en directo.
5. Pupilografía dinámica. En ocasiones, ade-
más de medir el diámetro pupilar en un momento 
concreto o bajo ciertas condiciones determinadas, 
interesa registrar los movimientos de la pupila me-
diante una pupilografía dinámica. Para ello, se ini-
cia la prueba con una luz intensa de 400 lux que 
se desvanece hasta apagarse, con lo que el juego 
pupilar se puede registrar desde su mínima hasta 
su máxima extensión.
6. Sensitometer test (Kagen Air LLC, Appleton, 
WI). Mediante una aplicación móvil, este sistema 
Figura 1. Tarjeta de Rosenbaum.
Figura 2. Pupilometría por videoqueratoscopia.
Figura 3. Pupilóme-
tro de Colvard.
Capítulo 8. Exploraciones complementarias en cirugía de la hipermetropía
140
novedoso provoca una miosis pupilar por acción 
del flash de la cámara del iPhone y captura un vi-
deo de la pupila durante las fases de constricción 
y recuperación después del flash. Se realiza un 
seguimiento del ojo, se registra el tamaño de la 
pupila a lo largo del tiempo y el tamaño relativo de 
la pupila se calcula automáticamente.  El estudio 
donde lo han usado ha sido publicado reciente-
mente (5).
LA PUPILA EN LA CIRUGÍA FOTOABLATIVA DE LA 
HIPERMETROPÍA
Junto con el cristalino, la pupila controla la 
distancia focal, de manera que: a mayor apertu-
ra, menor será el enfoque y por tanto, a menor 
luminosidad, menor capacidad para enfocar. A su 
vez, la profundidad de foco estará condicionada 
por el tamaño pupilar, siendo ésta menor conforme 
aumenta la pupila. En una córnea virgen, la calidad 
óptica es la ideal en los 5,4 mm centrales, decli-
nando hacia la periferia debido a las aberraciones 
esféricas fundamentalmente (6).
Los tratamientos hipermetrópicos producen 
una ablación periférica cuyo objetivo es aumentar 
la prolacidad de la córnea y por tanto, la potencia 
dióptrica de la zona tratada. Para seleccionar la 
zona óptica, habrá que tener en cuenta el tamaño 
pupilar, pues, aunque se ha cuestionado la rela-
ción entre la pupila escotópica y los problemas 
de visión nocturna en pacientes intervenidos de 
cirugía refractiva, sí existe evidencia de que una 
pupila de menor tamaño tiene menos probabili-
dad de tener mala visión en condiciones de baja 
luminosidad. Roesler et al. proponen como zona 
óptica funcional el máximo tamaño pupilar que 
permite una agudeza visual (AV) ≥0,63  mm, es 
decir, a la pérdida máxima de dos líneas de AV, 
límite aceptable en términos de seguridad (7). 
Numerosos estudios han reportado que zonas 
ópticas mayores a 6  mm proporcionan mejores 
resultados que zonas menores. Las aberraciones 
aumentan si el diámetro pupilar excede a la zona 
óptica funcional tratada, lo que se traduciría en 
síntomas como el deslumbramiento (glare), las 
disfotopsias y en insatisfacción.Zonas ópticas 
de 6 o incluso 7 mm, reducirían la probabilidad 
de que aparezcan dichas aberraciones y favore-
cerían la estabilidad del tratamiento hipermetró-
pico. De la misma manera, diferentes estudios 
describen un incremento en las aberraciones de 
alto orden, destacando el coma de 3º y 5º or-
den y una disminución de la aberración esférica 
positiva con la corrección hipermetrópica, siendo 
especialmente influyentes en la calidad visual en 
ablaciones altas (8).
l tamaño y la dinámica de la pupila en la ci-
rugía corneal, también se debe tener en cuenta 
su localización a la hora de centrar la ablación 
y tallar el lentículo en caso de LASIK. Hay pupi-
las excéntricas, generalmente más nasales que 
temporales, que obligan a desplazar el tallado y 
se ha visto que, para los tratamientos hiperme-
trópicos, cuanto mayor es el lentículo más seguro 
es el tallado (lo que será primordial en las zonas 
ópticas amplias). El centrado de la ablación en 
los tratamientos hipermetrópicos es una cues-
tión controvertida y viene reflejada en numerosas 
publicaciones. Soler comparó dos técnicas de 
centrado en 30 pacientes, la pupilar y en vértice 
corneal, encontrando buenos resultados en am-
bos grupos. Se analizaron las aberraciones y se 
estableció una relación positiva entre el centrado 
en pupila y la disminución del coma en ojos con 
descentramientos pupilares importantes (distan-
cia centro pupilar a vértice corneal >0,25 mm). 
Como consecuencia de esto, encontraron una me-
nor pérdida de líneas de AV en este grupo. (9) 
Reinstein, sin embargo, no consiguió demostrar 
que en distancias al reflejo corneal coaxial con 
desplazamientos >0,55 mm la pérdida de líneas 
de AV fuera mayor (10).
Arba-Mosquera (11) estudió los resultados 
obtenidos tras la ablación de perfil neutro con 
centrado desplazado asimétrico que realizaron 
en ojos con un descentramiento pupilar – vértice 
corneal > 200 micras. El desplazamiento hori-
zontal fue estadísticamente significativo a partir 
de 0,317 ± 0,139 mm (p <0.0001), mientras que 
el vertical no lo fue. La ausencia de desplaza-
miento nasal fue rara (1 de cada 46 ojos) y el 
principal valor del vector de desplazamiento fue 
de 0,341 ± 133 mm. En cuanto a los resultados 
refractivos, se observó una pérdida de AV posto-
peratoria de -0,5 ± 0,5 líneas a los 3 meses, 
sin que se evidenciara ninguna pérdida de más 
de 2 líneas; el porcentaje de hipocorrecciones 
fue del 13%, estando el 72% de los pacientes en 
el rango de ±0,50 D de equivalente esférico a 
los 6 meses. En lo referente a las aberraciones, 
hubo una inducción estadísticamente significa-
tiva del trefoil vertical, del coma horizontal, de 
la aberración esférica, del tetrafoil oblicuo y del 
astigmatismo secundario. En su discusión, los 
autores defendían que el centrado en pupila era 
la opción más extendida debido, principalmente, 
a que permitía minimizar la zona óptica por la co-
Capítulo 8. Exploraciones complementarias en cirugía de la hipermetropía
141
herencia pupila-límite de perfil de ablación, obli-
gando a aumentarla en centrados desplazados 
del centro de la misma. Por otra parte, afirmaban 
que el centro pupilar variaba según los cambios 
en su tamaño, lo que hacía necesaria una refe-
rencia más fiable, como era el caso del vértice 
corneal. El concepto de desplazamiento asimétri-
co combinaría las ventajas de las dos opciones 
de centrado. Así, se centraría el eje óptico de la 
ablación en el vértice corneal y se establecerían 
los límites del área modificada concéntrica a la 
altura de los bordes de la pupila, de forma que 
disminuirían las aberraciones asociadas a la asi-
metría en la ablación, las hipocorrecciones y el 
empleo de nomogramas para el recentrado del 
pico del perfil. Los resultados visuales postope-
ratorios no se vieron afectados por la cantidad 
de corrección ni del desplazamiento, lo que de-
mostró que el desplazamiento asimétrico no era 
perjudicial. Finalmente, concluyeron que el trata-
miento de hipermetropías altas usando este mé-
todo era seguro y predecible y se lograba mante-
ner queratometrías por debajo de 50 D y reducir 
la inducción de coma, en comparación con otros 
perfiles de ablación.
Estas consideraciones del LASIK hipermetrópico 
serán extrapoladas a las técnicas de SMILE, en las 
que algunos estudios sugieren que las aberracio-
nes de alto orden postoperatorias podrían ser me-
nos significativas con esta técnica que con el LASIK 
hipermetrópico (ver capítulo 11).
El papel de la pupila será todavía más relevan-
te en los tratamientos corneales combinados para 
hipermetropía y presbicia, conseguidos mediantes 
perfiles multifocales. En ocasiones, alteraciones 
en la medida o actividad pupilares pueden llegar 
a ser un factor de exclusión pues se asocian a la 
aparición de nuevas aberraciones ópticas causan-
tes de una pérdida de calidad visual e insatisfac-
ción.
LA PUPILA EN LOS TRATAMIENTOS CON LENTES 
INTRAOCULARES
Como ocurre con los pacientes miopes, cuando 
se emplean las lentes fáquicas para el tratamien-
to de los defectos hipermetrópicos, es importante 
valorar las características de la pupila. (ver capítulo 
14) Lo mismo ocurre en la cirugía del cristalino, es-
pecialmente cuando la lente intraocular (LIO) que 
vamos a implantar presenta alguna característica 
óptica más compleja, como puede ser una LIO asfé-
rica, tórica o multifocal.
Además de influir en el rendimiento del proce-
dimiento quirúrgico, las características pupilares 
están relacionadas con la aparición de los fenó-
menos disfotópsicos. Aunque hay algunas LIO mul-
tifocales que se presentan como pupilo-indepen-
dientes, ninguna lo es al cien por cien. Con estas 
lentes, cuando la pupila es muy pequeña y la luz 
que llega al foco de lejos requiere un tamaño pupi-
lar mayor, el paciente tendrá dificultades en visión 
lejana. Si por el contrario la pupila es demasiado 
grande, puede que la visión de cerca se vea difi-
cultada y se incrementarán los halos y los deslum-
bramientos, existentes en menor o mayor grado en 
todos los casos. 
Por otro lado, al igual que comentábamos para 
los tratamientos fotoablativos, la excentricidad 
de la pupila se tendrá en cuenta en los tratamien-
tos combinados de hipermetropía y presbicia si la 
LIO es sensible a los descentrados, ya que la pro-
babilidad de incrementar las aberraciones será 
mayor. 
La asfericidad de la LIO en pupilas excesivamen-
te pequeñas o la corrección del astigmatismo en 
pupilas muy grandes donde el toro no se ampliará 
hasta la periferia de la LIO, pueden no ser útiles en 
estas circunstancias.
CONCLUSIÓN
Desde hace más de una década, el objetivo de 
numerosas publicaciones es el de correlacionar las 
características anatómicas y la dinámica pupilar 
con los resultados refractivos en términos de cali-
dad visual. El estudio de la pupila de los pacientes 
candidatos a cirugía refractiva hipermetrópica es 
una maniobra sencilla y útil, que ayudará al cirujano 
a obtener un mejor rendimiento y una mayor seguri-
dad en función de la técnica refractiva.
BIBLIOGRAFÍA
 1. Soler-Ferrández F, Cortés-Valdés C, Ortega-Usobiaga J, Llo-
vet-Osuna F. Motilidad ocular intrínseca en cirugía refractiva. 
En: Llovet F, Ortega-Usobiaga J. Cirugía Refractiva: Protoco-
los.Madrid: Sociedad Española de Oftalmología; 2014; capí-
tulo 7.4: 60-3.
 2. Myung D, Schallhorn S, Manche EE. Pupil size and LASIK: a 
review, J Refract Surg 2013; 29: 734-41.
 3. Soler F. Pupila y profundidad de campo y de foco. En: Ruiz 
Mesa R, Tañá Rivero P. Óptica para el cirujano faco-refractivo. 
Madrid: Elsevier; 2015: 137-140.
 4. Soler Ferrández FL. Pupilometría. En: Castillo A. Métodos 
Diagnósticos en Segmento Anterior. Madrid: SECOIR; 2011: 
143-60.
Capítulo 8. Exploraciones complementarias en cirugía de la hipermetropía
142
 5. McAnany JJ,Smith BM, Garland A, Kagen SL. iPhone-based 
Pupillometry: A novel approach for assessing the pupillary 
light reflex. Optom Vis Sci 2018; 95: 953-8.
 6. Liu YC, Wen J, Teo EPW, Williams GP, LwinNC, Mehta JS. Hi-
gher-order-aberrations following hyperopia treatment: Small 
Incision Lenticule Extraction, Laser-Assisted In Situ Kerato-
mileusis and Lenticule Implantation. Transl Vis Sci Technol; 
2018: 7: 15.
 7. Roesler C, Kohnen T. Changes of functional optical zone after 
LASIK for hyperopia and hyperopic astigmatism. J Refractive 
Surg 2018; 34: 476-81.
 8. Plaza-Puche AB, El Asward A, Arba-Mosquera S, Wróbel-Du-
dzinska D, Abdou AA, Alió JL. Optical profile following high 
hyperopia correction with a 500-Hz excimer laser system. J 
Refractive Surgery 2016; 1: 6-13.
 9. Soler V, Benito A, Soler P, Triozon C, Arné JL, Madariaga V, Artal 
P, Malecaze F. A randomized comparison of pupil-centered ver-
sus vertex centered ablation in LASIK correction of hyperopia. 
Am J Ophthalmol 2011; 152: 591-9.
10. Reinstein DZ, Globe M, Archer TJ. Coaxially sighted corneal 
light reflex versus entrance pupil center centration of modera-
te to high hyperopic corneal ablations in eyes with small and 
large angle kappa. J Refract Surg 2013; 29: 518-25.
11. Arba-Mosquera S, de Ortueta D. LASIK for hyperopia using an 
aberration-neutral profile with an asymetric offset centration. 
J Refract Surg 2016; 32: 78-83.