Sintomatologia em Glaucoma

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PERMANYER
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PERMANYER
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IIIIII
Autores
María Sol Avalos
Clínica Santa Lucía
Quito, Ecuador
Yael Azses-Halabe
Servicio de Glaucoma
Asociación para Evitar 
la Ceguera en México, I.A.P.
Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes
Ciudad de México, México
Karla Lizzeth Campbell de Robles
Médico Oftalmólogo
Subespecialista en Glaucoma
San Pedro Sula, Honduras
Carlos Luis Chacón
Glaucoma Head
Clínica Santa Lucía
Quito, Ecuador
María Cristina Chacón
Clínica Santa Lucía
Quito, Ecuador
María Fernanda Delgado-Morales
Oftalmóloga especialista 
de Glaucoma
Sociedad de Cirugía Ocular
Profesora ad honorem 
de Oftalmología
Universidad Colegio Mayor 
de Nuestra Señora del Rosario
Bogotá, Colombia
José Roberto Fiallos Zepeda
Departamento de Oftalmología
Hospital Nacional Zacamil 
Dr. Juan José Fernández
San Salvador, El Salvador
José Joaquín Flores-Rivera
Departamento de Oftalmología
Instituto Salvadoreño del Seguro 
Social
San Salvador, El Salvador
Jorge Eduardo Gamiochipi-Arjona
Servicio de Glaucoma
Asociación para Evitar 
la Ceguera en México, I.A.P.
Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes
Ciudad de México, México
Magdalena García-Huerta
Departamento de Glaucoma
Asociación para Evitar 
la Ceguera en México, I. A. P.
Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes
Ciudad de México, México
Félix Gil Carrasco
Servicio de Glaucoma
Asociación para Evitar 
la Ceguera en México, I.A.P.
Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes
Ciudad de México, México
S i n t o m a t o l o g í a , d i a g n ó s t i c o y v a l o r a c i ó n e n g l a u c o m a
IV
Pablo Iván González-Tuch
Instituto de Ciencias de la Visión
Hospital de Ojos y Oídos 
Dr. Rodolfo Robles V
Benemérito Comité Pro Ciegos 
y Sordos de Guatemala
Ciudad de Guatemala, Guatemala
Julio Granados
Investigador titular 
Instituto Nacional de Ciencias 
Médicas y Nutrición Salvador 
Zubirán (INCMNSZ)
Investigador del Sistema Nacional 
de Investigadores y miembro de 
la Academia Nacional de Medicina
Ciudad de México, México
Federico Guillermo Hermes 
Beltranena
Médico y cirujano oftalmólogo 
especialista en Glaucoma
Unidad clínica de Glaucoma 
Dr Federico Guillermo Hermes 
Beltranena
Hospital de Ojos y Oídos 
Dr Rodolfo Robles V
Benemérito Comité Pro Ciegos 
y Sordos de Guatemala
Ciudad de Guatemala, Guatemala
Susana Hernández Doño
Investigador asociado
Instituto Nacional de Ciencias 
Médicas y Nutrición Salvador 
Zubirán (INCMNSZ)
Ciudad de México, México
Emilio Jalil-Morante
Instituto Oftalmológico 
Profesor Arentsen 
Santiago, Chile
Jesús Jiménez-Arroyo
Dirección Médica
Oftalmo.com
Ciudad de México, México
Luis Alberto Lagos-Bulnes
Oftalmocentro
Servicio de Oftalmologia
Hospital San Felipe
Tegucigalpa, Honduras
Nicole Mansfield
Clínica Santa Lucía
Quito, Ecuador
Mónica Mayorga-López
Instituto de Cirugía Ocular
Clínica Oftalmocima
San José, Costa Rica
Hermann Roberto Meyer Kampala
Instituto de Ciencias de la Visión
Hospital Rodolfo Robles Valverde
Guatemala, Guatemala
Ana María Núñez
Clínica Santa Lucía
Quito, Ecuador
Rolando Olguín Maldonado
Servicio de Segmento Anterior 
y Glaucoma
Instituto Oftalmológico Cochabamba
Cochabamba, Bolivia
Daniela Ruiz Gómez
Investigador asociado
Instituto Nacional de Ciencias 
Médicas y Nutrición Salvador 
Zubirán (INCMNSZ)
Ciudad de México, México
Mauricio Turati-Acosta
Servicio de Glaucoma
Asociación para Evitar 
la Ceguera en México, I.A.P.
Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes
Ciudad de México, México
Ana María Vásquez García
Instituto de Oftalmología 
y Glaucoma Vásquez
Hospital Metropolitano
Quito, Ecuador
Cristina Villanueva-Mendoza
Departamento de Genética
Asociación para Evitar 
la Ceguera en México, I.A.P. 
Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes
Ciudad de México, México
VV
Abreviaturas
BDNF factor neurotrófico 
derivado del cerebro
BFGF factor de crecimiento 
básico fibroblástico
CFNR camada de fibras 
nerviosas retinianas
CCGPI capa de células 
ganglionares 
plexiformes internas
CGR células ganglionares 
de la retina
CORVIST Cortical Vision 
Screening Test
DM desviación media
eNOS sintasa endotelial 
de óxido nítrico
ENP epitelio interno 
no pigmentado
EP epitelio externo 
pigmentado
ET endotelina
FDT tecnología de 
duplicación 
de frecuencia
GCP glaucoma congénito 
primario
GHT test de hemicampo 
de glaucoma
GPA Guide Progression 
Analysis
GPAA glaucoma primario 
de ángulo abierto
GPI glicosilfosfatidilinositol
GTN glaucoma de tensión 
normal
GWAS estudios de 
asociación del 
genoma completo
HLA antígeno leucocitario 
humano
MEC matriz extracelular
MHC complejo principal 
de histocompatibilidad
NOS sintasa de óxido 
nítrico
NT neurotrofina
OCT tomografía de 
coherencia óptica
OCTA angiotomografía 
óptica de coherencia
OHTS Estudio de la 
hipertensión ocular
OPS Organización 
Panamericana 
de la Salud
PIO presión intraocular
S i n t o m a t o l o g í a , d i a g n ó s t i c o y v a l o r a c i ó n e n g l a u c o m a
VI
PSD desviación patrón 
estándar
relación C/D relación de copa 
a disco
SAP perimetría estándar 
automatizada
SITA Swedish Interactive 
Threshold Algorithm
SWAP perimetría automatizada 
de onda corta
TGF-β factor de crecimiento 
transformante β
TNF-α factor de necrosis 
tumoral α
VFI índice de campo 
visual
VIIVII
Índice
Prólogo general de la colección IX
Félix Gil Carrasco
Prólogo XI
Félix Gil Carrasco
Capítulo 1
Semiología sintomatológica y signológica en el glaucoma 1
Carlos Luis Chacón, María Sol Avalos, Nicole Mansfield, 
María Cristina Chacón y Ana María Núñez
Capítulo 2.1
Fisiopatología y bioquímica del daño glaucomatoso 
en el glaucoma primario de ángulo abierto 17
María Fernanda Delgado-Morales
Capítulo 2.2
Fisiopatología del daño glaucomatoso 23
Ana María Vásquez García
Capítulo 2.3
Fisiología y bioquímica del glaucoma 31
José Joaquín Flores-Rivera
Capítulo 3.1
Genética del glaucoma 37
Cristina Villanueva-Mendoza
S i n t o m a t o l o g í a , d i a g n ó s t i c o y v a l o r a c i ó n e n g l a u c o m a
VIII
Capítulo 3.2
Genética e inmunogenética del glaucoma 45
Julio Granados, Daniela Ruiz Gómez y Susana Hernández Doño
Capítulo 4
Valoración clínica inicial del paciente con glaucoma 57
Mónica Mayorga-LópezCapítulo 5.1
Fisiología y dinámica del humor acuoso 75
José Roberto Fiallos Zepeda
Capítulo 5.2
Fisiología y dinámica del humor acuoso 83
Karla Lizzeth Campbell de Robles
Capítulo 5.3
Fisiología y dinámica del humor acuoso 93
Hermann Roberto Meyer Kampala
Capítulo 6
Gonioscopia 99
Emilio Jalil-Morante
Capítulo 7.1
La papila glaucomatosa 109
Magdalena García-Huerta y Jesús Jiménez-Arroyo
Capítulo 7.2
El nervio que sabemos y que no vemos 117
Luis Alberto Lagos-Bulnes
Capítulo 8.1
Pruebas psicofísicas en glaucoma 125
Federico Guillermo Hermes-Beltranena y Pablo Iván González-Tuch
Capítulo 8.2
Pruebas psicofísicas: campos visuales 131
Rolando Olguín Maldonado
Capítulo 8.3
Estudios de forma del nervio óptico y pruebas topográficas de la camada 
de fibras nerviosas y células ganglionares 143
Luis Alberto Lagos Bulnes
Capítulo 9
Nuevos enfoques diagnósticos en glaucoma 149
Mauricio Turati-Acosta, Yael Azses-Halabe, Jorge Eduardo Gamiochipi-Arjona 
y Félix Gil Carrasco
IXIX
Prólogo general de 
la colección
El enfrentarse del paciente con glaucoma o al sospechoso de tenerlo es un 
gran reto, ya que implica de alguna manera el tener que diagnosticarlo con los 
apellidos correspondientes a la particular patología que el paciente presente y 
hacerle la propuesta terapéutica que necesite para que su calidad de vida en 
general y visual en particular no se vea afectada por esta enfermedad sindro-
mática, que lo que sí sabe hacer muy bien es dejar a los pacientes ciegos o con 
una debilidad visual que puede comprometer su calidad de vida. 
A medida que nosotros podamos hacer el diagnóstico preciso y pormenori-
zado de qué tipo de glaucoma padece nuestro paciente, tendremos una opor-
tunidad mayor de poder ofrecerle un plan terapéutico lo suficientemente ade-
cuado para que esta terrible enfermedad no deteriore su calidad visual.
El complejo sindromático glaucoma no tiene palabra de honor y puede ha-
cernos confundir con otra patología ocular que no guarde relación con esta 
neuropatía degenerativa. Se necesita que el profesional de la oftalmología co-
nozca la fisiopatología, el cuadro clínico y el enfoque terapéutico adecuado, 
para que el paciente tenga la mejor oportunidad terapéutica y de control de la 
enfermedad.
La complejidad de este grupo de enfermedades implica saber fisiología bá-
sica: aplicar principios físicos de comportamiento eléctrico y de física aplicada 
para la comprensión de la fisiopatología íntima, así como conocer a fondo el 
comportamiento de muchas familias medicamentosas que se encargan del con-
trol tensional, único enfoque terapéutico de la enfermedad.
El conocimiento de las opciones quirúrgicas vigentes, la técnica descrita por 
expertos y los resultados obtenidos también permiten ofrecer una mejor opción 
para el paciente que lo necesite.
Es particularmente importante tratar de que nosotros, los latinoamericanos, 
por la influencia racial de otras etnias en nuestras poblaciones mestizas, se-
pamos ante qué tipo y de qué grado de agresividad es la patología a la cual 
nos enfrentamos. Esto nos coloca en una posición de gran compromiso por lo 
S i n t o m a t o l o g í a , d i a g n ó s t i c o y v a l o r a c i ó n e n g l a u c o m a
X
delicado de estas enfermedades y por la fragilidad que nuestra población pre-
senta ante el problema del glaucoma.
La intención de analizar pormenorizadamente todos los capítulos semiológi-
cos y terapéuticos de este grupo sindromático es con el propósito de que, con 
grupos poblacionales semejantes y con limitaciones parecidas, podamos enfren-
tar en forma consensuada y profesional de altura este grupo de enfermedades 
denominado glaucoma.
No quisiera terminar esta introducción a los tomos (fascículos) de Glaucoma 
para Latinoamérica sin agradecer profundamente a los laboratorios Sophia por 
su calidad profesional, por su gran apoyo y la convicción de la necesidad del 
conocimiento consensuado entre los profesionales de la especialidad de lo que 
hay que hacer ante esta terrible patología.
Muchas gracias a todos los autores y colaboradores de estos tomos (fascí-
culos), que darán seguramente la pauta diagnóstica y terapéutica a muchos de 
los compañeros oftalmólogos de nuestra gran Latinoamérica para poder diag-
nosticar en forma oportuna y tratar en forma eficiente este complejo síndrome.
Me siento comprometido con mis compañeros oftalmólogos y con los pa-
cientes que padecen o son sujetos a padecer la enfermedad para que estos 
fascículos sirvan para mejorar la calidad de diagnóstico y atención para ellos, 
que son objetivo de nuestro estudio y trabajo, los pacientes con glaucoma.
Félix Gil Carrasco
Servicio de Glaucoma
Asociación para Evitar la Ceguera en México, I.A.P.
Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes
Ciudad de México, México
XIXI
Prólogo
SINTOMATOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN EN GLAUCOMA
Considero que el contenido de esta primera parte es de vital importancia en 
el enfoque hacia la comprensión general de la enfermedad y los lineamientos 
que posteriormente nos permitirán abordar, diagnosticar y tratar al paciente que 
padece alguna de las enfermedades que constituyen este complejo sindromáti-
co que conocemos como glaucoma.
El tratar detenidamente la semiología de la enfermedad (con sus cuadros 
clínicos), el porqué del deterioro glaucomatoso en el nervio óptico, los cambios 
bioquímicos que lo acompañan, los fundamentos genéticos e inmunogenéticos 
que inducen la presencia de la enfermedad y las manifestaciones clínicas que 
todo esto induce, permitirá que el lector tenga los fundamentos adecuados y 
necesarios para comprender un poco mejor la enfermedad y al paciente.
De vital importancia también es que se conozca el porqué del deterioro 
papilar y campimétrico, y lo que sucede con respecto a los cambios de la pre-
sión intraocular como el principal factor de riesgo en la aparición de la enfer-
medad y moderador de la velocidad del deterioro glaucomatoso.
Finalmente, la relevancia clínica de las pruebas psicofísicas y la importancia 
clínica del diagnóstico temprano de la enfermedad. Estudios basados en la 
identificación del deterioro inicial de las fibras nerviosas, lo que al final de la 
historia nos permitirá tratar a los pacientes en forma más oportuna y de esa 
manera intentar evitar el daño papilar y campimétrico grueso que acompaña a 
esta enfermedad.
Bienvenidos a esta primera parte y que sea de gran provecho para sus pa-
cientes con glaucoma.
Félix Gil Carrasco
Servicio de Glaucoma
Asociación para Evitar la Ceguera en México, I.A.P.
Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes
Ciudad de México, México
11
Semiología sintomatológica 
y signológica en el glaucoma
Carlos Luis Chacón, María Sol Avalos, Nicole Mansfield, 
María Cristina Chacón y Ana María Núñez
Capítulo 1
El término glaucoma incluye un espectro amplio de enfermedades que se 
diferencian entre sí por varios factores: etiología, síntomas, factores de riesgo 
y pronóstico. Mundialmente y en segundo lugar después de la catarata, el glau-
coma es la principal causa de discapacidad visual. Esta complicación es irrever-
sible, pero en su mayoría puede evitarse con tratamiento1,2. 
El acceso a la salud, la vulnerabilidad de las minorías étnicas y el nivel de 
educación son factores importantes que se han relacionado con la discapacidad 
visual. Se ha publicado que únicamente el 38% de los pacientes hispanos con 
glaucoma de ángulo abierto conocían su diagnóstico antes del estudio3. Otra 
investigación publicada en EE.UU. demuestra que menos del 25% de sus pacien-
tes fueron diagnosticados antes del estudio4. El diagnóstico temprano es indis-
pensable, incluso la Organización Panamericana de la Salud (OPS) lo plantea 
explícitamente en el plan de acción para la prevención de la ceguera y de las 
deficiencias visuales5. En este capítulo detallaremos la importancia de la semio-
logía del glaucoma como un proceso prioritario del diagnóstico.
CLASIFICACIÓN
Se puede clasificar al glaucoma según su mecanismo productor,generalmen-
te categorizado por el ángulo de la cámara anterior (iridocorneal) y la etiología 
subyacente, si se conoce6,7 (Fig. 1).
Glaucoma de ángulo abierto
Es una neuropatía óptica que presenta pérdida progresiva del campo visual 
periférico seguida de pérdida de campo central en un patrón típico. General-
mente presenta presión intraocular elevada, sin embargo, esto puede no ocurrir. 
El mecanismo de acción está dado por aumento de la producción acuosa y/o 
S i n t o m a t o l o g í a , d i a g n ó s t i c o y v a l o r a c i ó n e n g l a u c o m a
2
por la disminución del flujo de salida. El nervio óptico adquiere una apariencia 
hueca, lo que está asociado con la pérdida de los axones de las células gan-
glionares8,9.
Las personas con glaucoma de ángulo abierto rara vez experimentan sínto-
mas, por lo que puede ser un hallazgo en un examen oftalmológico completo. 
La elevación de la presión intraocular en pacientes con glaucoma de ángulo 
abierto frecuentemente se presenta sin dolor y la agudeza visual no se afecta 
mientras se preserve la visión central. Muchos pacientes no perciben la afecta-
ción visual, ya que la pérdida del campo visual central es una manifestación 
tardía y es irreversible6-10.
Glaucoma de ángulo cerrado
Se caracteriza por el estrechamiento o cierre del ángulo de la cámara anterior. 
La rapidez y el grado de elevación de la presión intraocular del cierre angular 
determina la presencia de síntomas. En el caso en el que la presión intraocular 
aumenta rápidamente (glaucoma agudo primario de ángulo cerrado), se presen-
tará disminución de la visión, halos alrededor de las luces, dolor de cabeza, 
dolor severo en los ojos y náuseas y vómitos. Por el contrario, si el aumento 
de la presión es más lento y no es muy severo, los síntomas podrían estar 
ausentes (glaucoma crónico de ángulo cerrado); este tipo de presentación clíni-
ca puede causar que el paciente no note el daño de la visión periférica11-13.
Cuando el aumento de la presión intraocular es muy rápido, los signos pue-
den ser: enrojecimiento conjuntival, edema corneal, cámara anterior poco pro-
funda y pupila dilatada (4 a 6 mm) hiporreactiva a la luz6,11,14.
Figura 1. Clasificación del glaucoma.
Glaucoma
Glaucoma de 
ángulo cerrado
Glaucoma de 
ángulo abierto
Glaucoma por 
anomalías del 
desarrollo
Glaucoma 
primario 
de ángulo 
cerrado
Glaucoma 
secundario 
de ángulo 
cerrado
Glaucoma 
primario 
de ángulo 
abierto
Glaucoma 
secundario 
de ángulo 
abierto
3
S e m i o l o g í a s i n t o m a t o l ó g i c a y s i g n o l ó g i c a e n e l g l a u c o m a
Glaucoma por anomalías del desarrollo
Este tipo de glaucomas se diferencian porque se desarrollan a partir de una 
anomalía en el desarrollo de la cámara anterior7. 
TAMIZAJE
El objetivo final de una estrategia de tamizaje es lograr identificar la enfer-
medad en una etapa en la que el tratamiento e intervención son oportunos, es 
decir que pueden alterar su progresión, y en el caso del glaucoma, preservar la 
visión que se pierde en una alta frecuencia de pacientes no tratados. El glauco-
ma es una enfermedad de baja prevalencia, por lo tanto, si la estrategia de 
tamizaje no tiene una adecuada especificidad, podría generar un consumo in-
necesario de recursos en un Sistema Nacional de Salud; además, la garantía de 
éxito de este tipo de programas se da siempre y cuando se garantice un ade-
cuado seguimiento y tratamiento de los pacientes identificados, lo cual no su-
cede con frecuencia15-18.
Existe mucha variabilidad en las publicaciones sobre el tamizaje poblacional. 
Parikh publica un estudio en el 2018 y establece que si se compara el hallazgo 
oportunista de casos vs. un programa estructurado de detección, el tamizaje es 
rentable19. DeVience publica una revisión en el mismo año y plantea que el ta-
mizaje en pacientes de alto riesgo mejora la sensibilidad de este y disminuye 
los potenciales daños que podrían desarrollar el diagnóstico y tratamiento en 
falsos positivos19. El Proyecto de Detección y Tratamiento de Glaucoma de Fila-
delfia ha publicado varios artículos sobre su experiencia, el examen de detección 
de glaucoma utilizado consiste en: agudeza visual, presión intraocular, paqui-
metría, examen del nervio óptico, campos visuales y fotografía del fondo de ojo, 
además de talleres educativos para los pacientes; en relación a los costos, el 
promedio de costo por paciente fue de $ 139, el costo por caso de glaucoma 
(glaucoma de ángulo abierto, glaucoma de ángulo cerrado, sospechoso de glau-
coma o cierre angular primario) fue de $ 420 y adicionalmente se establece un 
costo para otra enfermedad ocular identificada que en promedio fue de $ 27320, 
la adherencia al programa fue del 61%21 y se demostró la efectividad de los 
talleres educativos como estrategias de sensibilización22. Los resultados en 
función de la identificación de casos fueron satisfactorios y demuestran que en 
personas con riesgo de glaucoma en comunidades subatendidas, la tasa de 
detección de diagnósticos relacionados con el glaucoma es alta (39.1%)23.
Según el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE.UU., no existe 
evidencia suficiente a favor o en contra de una recomendación de tamizaje de 
glaucoma en la población, por lo que la decisión debería tomarse en relación 
con el criterio médico basado en factores de riesgo establecidos y otras varia-
bles como la edad del paciente, la etnia y la esperanza de vida24.
HISTORIA CLÍNICA
El paciente debe ser valorado integralmente. En la anamnesis se deben incluir 
preguntas sobre pérdida de visión, dolor, enrojecimiento de los ojos y halos 
alrededor de luces. En todo hallazgo sintomático se debe registrar la severidad, 
inicio, localización y duración. 
S i n t o m a t o l o g í a , d i a g n ó s t i c o y v a l o r a c i ó n e n g l a u c o m a
4
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo para desarrollar glaucoma de ángulo abier-
to incluyen: la edad, la raza negra, los antecedentes familiares y la presión 
intraocular elevada. En el glaucoma de ángulo cerrado: los antecedentes fami-
liares de glaucoma, edad mayor a 60 años, sexo femenino, hiperopía, medica-
ción, etnia y pseudoexfoliación6,12,25.
Existen factores de riesgo generales como: diabetes mellitus, enfermedad 
cerebral, enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, dislipidemias, migra-
ña y enfermedad tiroidea6,26. 
Chun publica un estudio en el que analiza los factores de riesgo para una 
progresión rápida del glaucoma, evidencia que los progresos rápidos tienen más 
probabilidades de tener pseudoexfoliación, hemorragias discales, cambios en 
la medicación ocular y cirugía de reducción de la presión intraocular y demues-
tra que enfermedad cardiovascular e hipotensión son factores asociados27. 
Evaluación clínica
La exploración oftalmológica completa es útil para un diagnóstico temprano 
y con esto poder decidir la mejor alternativa terapéutica. En el plan diagnóstico 
se debe realizar la visualización del ángulo iridocorneal (gonioscopia), la medi-
da de la presión intraocular (tonometría), la exploración del campo visual (cam-
pimetría) y, sobre todo, el examen del nervio óptico6-8. Una prueba de detección 
selectiva de glaucoma basada solo en la toma de la presión intraocular tiene 
poca sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo15.
Agudeza visual
La agudeza visual central se refiere a la capacidad del sistema visual para 
discernir las distinciones finas en el entorno medido con estímulos visuales 
impresos o proyectados. La presencia de una adecuada agudeza visual le dice 
al examinador que los medios oculares son claros, la imagen está claramente 
enfocada en la retina, la vía visual aferente está funcionando y la corteza visual 
ha interpretado adecuadamente las señales recibidas. La medición de la agude-
za visual es una prueba muy sensible de la integridad del sistema visual y es 
una prueba que no tiene un costo o riesgo importante para el paciente; sepuede realizar de manera rápida y fácil con poco entrenamiento del examinador 
y puede detectar varios problemas de salud; en el caso del glaucoma, aporta 
datos importantes de progresión y pronóstico28. 
El objetivo al evaluar la agudeza visual central es determinar la mejor agu-
deza visual posible en cada ojo28.
Refracción 
Es importante identificar y manejar los errores de refracción, ya que de esto 
depende una adecuada evaluación posterior de los campos visuales; además, 
la hipermetropía tiene más riesgo de glaucoma de ángulo estrecho y la morfo-
logía del ojo miope se puede confundir con un glaucoma7,13. 
5
S e m i o l o g í a s i n t o m a t o l ó g i c a y s i g n o l ó g i c a e n e l g l a u c o m a
Evaluación pupilar
Es importante evaluar las pupilas, ya que en el glaucoma se puede encontrar 
un defecto pupilar aferente, que es un hallazgo de lesión asimétrica de nervio 
óptico, la cual podría estar presente en el glaucoma moderado a avanzado7,30. 
El defecto pupilar aferente se tiene que explorar con poca luz o en oscuridad. 
Mediante una fuente de luz se espera la respuesta directa a la luz de cada ojo 
(miosis) y también la respuesta consensuada, luego se ilumina cada ojo alter-
nando durante un segundo aproximadamente y el defecto pupilar aferente se 
considera positivo cuando una de las pupilas no se contrae totalmente o se 
dilata30.
Examen con lámpara de hendidura del segmento anterior
La lampara de hendidura o biomicroscopio puede ser utilizada para examinar 
la transparencia de la córnea y el cristalino, que son hallazgos relevantes en el 
examen óptico para glaucoma31,32. 
Nervio óptico 
La evaluación del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas sirve para 
establecer el daño estructural por glaucoma, por lo tanto, no solo es útil para 
buscar signos de glaucoma, también sirve para determinar el grado de daño, 
que posteriormente incide en la selección del tratamiento.
Existen varias formas para examinar el nervio óptico, una de las más utili-
zadas y de mejor resultad es la visualización estereoscópica por medio de la 
lámpara de hendidura y una lente de Goldmann con la pupila dilatada. Para 
evaluar la capa de fibras nerviosas de la retina se utiliza luz aneritra y bajo 
oftalmoscopia directa o indirecta. 
TAMAÑO DEL DISCO ÓPTICO
La medición del disco óptico no se puede hacer directamente (únicamente 
en cirugía vitreorretiniana o en examen histopatológico), por lo tanto, se utilizan 
diferentes técnicas que dependen de tecnología sanitaria para este fin. Se pue-
de utilizar biomicroscopia con lámpara de hendidura, planimetría, oftalmoscopia 
láser confocal y tomografía de coherencia óptica (OCT). Existen factores que 
aumentan el tamaño del disco óptico, como, por ejemplo: edad mayor de 50 
años, etnia afrodescendiente, sexo masculino, miopía y glaucoma33.
ANILLO NEURORRETINIANO
Configuración 
El anillo neurorretiniano tiene una configuración normal descrito como la 
regla ISNT, que significa que es más grueso en la parte Inferior, seguido de la 
Superior y la Nasal, y por último la zona Temporal, que es más delgada; en el 
glaucoma podría existir un hallazgo que se sale de esta regla34-36 (Fig. 2).
S i n t o m a t o l o g í a , d i a g n ó s t i c o y v a l o r a c i ó n e n g l a u c o m a
6
Palidez 
La evaluación de la palidez es importante. Normalmente su color es blanco 
rosado, aunque la edad y la raza pueden hacer variar su coloración: más rosa-
da aún en los niños, más amarillenta en las personas de edad avanzada y más 
oscura en personas afrodescendientes. El color varía de acuerdo al sector, ya 
que es más intenso en la zona nasal y en los polos, y más pálido en la zona 
temporal y en la excavación fisiológica6,7,33,34 (Fig. 3).
Profundidad de la excavación 
La cabeza del nervio óptico se forma por 3 capas que están superpuestas 
entre sí, la más superficial es la capa de fibras nerviosas que contiene ner-
vios que provienen de la retina, luego una capa intermedia o preliminar que 
está estructurada por fibras nerviosas no mielinizadas y que están rodeadas 
de tejido glial trabecular, astrocitos y capilares, por ultimo esta la lámina 
cribosa, que contiene extensiones densas de colágeno que conforma túneles 
por los cuales pasan los axones neuronales y vasos retinianos centrales, 
contiene tejido conectivo que da la estructura de soporta al tejido nervio-
so6,30,33,34.
Fisiológicamente, la cabeza del nervio óptico tiene una depresión fisiológi-
ca (excavación papilar) que se produce porque el canal por el que salen las 
fibras del nervio óptico es mayor; esta excavación fisiológica está presente en 
varios ojos normales y no debe superar el tercio del tamaño total de la papila. 
Cuando esta excavación es mayor a 0.6 en su eje vertical o existe asimetría 
de las excavaciones entre los discos ópticos mayor a 0.2, es sugerente de 
glaucoma. La excavación debe tener un mayor diámetro horizontal que vertical; 
cuando esta configuración cambia (es decir, excavaciones con mayor diámetro 
vertical), podría existir sospecha de glaucoma6,33,35 (Figs. 4 y 5). 
Figura 3. Palidez del disco óptico (archi-
vo de imágenes Clínica Santa Lucía).
Figura 2. Zona ISNT alterada (archivo de 
imágenes Clínica Santa Lucía).
7
S e m i o l o g í a s i n t o m a t o l ó g i c a y s i g n o l ó g i c a e n e l g l a u c o m a
RELACIÓN DE COPA A DISCO 
La relación de copa a disco (C/D ratio) se puede realizar según la clasificación 
de Reca de Argentina o la de Armaly de EE.UU, la diferencia es que la primera 
se mide en sextos y la segunda en décimos14,33,36.
Cuando la relación C/D es > 0.3 en el eje vertical o se observa una asimetría 
de 0.2 comparativa con el ojo afectado, se sospecha de glaucoma. 
LÁMINA CRIBOSA
La lámina cribosa es el sitio de la lesión axonal de las células ganglionares 
de la retina en el glaucoma. Los estudios histológicos han proporcionado evi-
dencia de cambios estructurales en la lámina cribosa incluso en las primeras 
etapas del glaucoma. La OCT proporciona un adecuado apoyo para obtener 
imágenes de la lámina cribosa. Los cambios identificados en el glaucoma son: 
desplazamiento laminar posterior, grosor laminar alterado y defectos laminares 
Figura 5. Excavación vertical (archivo de 
imágenes Clínica Santa Lucía).
Figura 4. Excavación grande (archivo de imágenes Clínica Santa Lucía).
S i n t o m a t o l o g í a , d i a g n ó s t i c o y v a l o r a c i ó n e n g l a u c o m a
8
focales con asociación espacial con las pérdidas estructurales y funcionales 
convencionales37,38.
POSICIÓN DE LOS VASOS EN LA LÁMINA CRIBOSA
Se pueden producir varios cambios en los vasos dentro o alrededor del dis-
co óptico debidos al glaucoma que pueden actuar como signos para alertar a 
los médicos sobre un posible glaucoma.
Cuando se desarrollan áreas de palidez entre estas pequeñas ramas de los 
vasos retinianos centrales y el margen de la copa, se puede tener la apariencia 
sin apoyo que tienen estos vasos cuando no hay borde neurorretinal directa-
mente en contacto con ellos; este signo puede estar presente en ojos no glau-
comatosos, particularmente en discos ópticos grandes con copas más grandes, 
sin embargo, es más frecuente en el glaucoma39,40. 
Cuando se pierde el tejido del borde subyacente a los vasos retinianos que 
cruzan el margen del disco, puede dar la apariencia de vasos que flotan sobre 
áreas de ahuecamiento más profundo30,31. 
En las áreas donde se ha perdido el borde, los vasos retinales pueden cam-
biar bruscamente de dirección a medida que pasan por debajo del borde sobre-
saliente de la copa. Esto se conoce como vasos en bayoneta30,31 (Fig. 6).
Aunque no es patognomónico para el glaucoma, la nasalización de los vasos 
retinianos centrales se puede ver comúnmente en el glaucoma30,41 (Fig. 7).
Se pueden observar cambios en el calibre del vaso en el glaucoma, particu-
larmente en áreas donde ha habido una pérdida más significativa del borde 
retiniano neuronal30,42.
El desnudamientodel vaso circunlinear se reporta como un signo temprano 
de daño del nervio óptico. Este hallazgo no está presente en la población nor-
mal y se puede observar antes de la pérdida de campo visual43 (Fig. 8). 
La escotadura (notch) es cuando el borde neurorretinal se vuelve más delga-
do; en particular, el borde superotemporal e infratemporal, y se puede desarro-
llar y presentar clínicamente como una muesca que generalmente es superior 
o inferior y raramente nasal o temporal. Se cree que es consecuencia de daño 
isquémico focal en el borde neurorretinal44-46 (Fig. 9).
Figura 6. Vaso en bayoneta (archivo de imágenes Clínica Santa Lucía).
9
S e m i o l o g í a s i n t o m a t o l ó g i c a y s i g n o l ó g i c a e n e l g l a u c o m a
Figura 7. Cupping nasal (archivo de imá-
genes Clínica Santa Lucía).
Figura 9. Escotadura inferior (archivo de imágenes Clínica Santa Lucía).
Figura 8. Vaso circunlinear (archivo de imágenes Clínica Santa Lucía).
S i n t o m a t o l o g í a , d i a g n ó s t i c o y v a l o r a c i ó n e n g l a u c o m a
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HEMORRAGIAS EN EL DISCO ÓPTICO
La hemorragia de disco es un signo importante de «advertencia» de daño 
glaucomatoso del nervio óptico y a menudo se asocia con un cambio progresi-
vo de la cabeza del nervio óptico y el campo visual. La prevalencia de hemo-
rragias discales en la población normal se estima en menos del 1.4%, pero es 
significativamente más alta, entre el 4.2 y el 17.6%, en ojos glaucomatosos47. 
Aunque las hemorragias de disco se observan en el glaucoma primario de án-
gulo abierto, se presentan con mayor frecuencia en el glaucoma de tensión 
normal. Las hemorragias de los discos suelen tener forma de astilla o de llama 
y se localizan en el área prelaminar del disco óptico en la capa de fibras ner-
viosas retinianas superficiales. También se pueden encontrar en partes más 
profundas del margen del disco y en la copa del disco6,30,45. 
Las hemorragias asociadas con el glaucoma a menudo se observan en el 
sector inferotemporal del disco óptico (Fig. 10). Esta ubicación se correlaciona 
con la distribución de defectos perimétricos tempranos, que ocurren más co-
múnmente en el campo superior, aunque pueden ocurrir hemorragias en cual-
quier parte del disco. Aunque la presión intraocular alta podría tener un papel 
en la patogénesis de la hemorragia discal, dada la prevalencia en los casos de 
tensión normal, estas crisis vasculares locales también pueden estar relaciona-
das con eventos isquémicos6,30,45.
ATROFIA PERIPAPILAR
La evaluación de la estructura peripapilar y la atrofia relacionada es impor-
tante en la evaluación del glaucoma. Dos zonas distintas de la zona de atrofia, 
alfa y beta, pueden rodear el disco óptico. La zona interna, beta, representa la 
pérdida de epitelio pigmentario de la retina y coriocapilar dejando intacta la 
vasculatura coroidea. La atrofia de la zona beta se observa con mayor frecuen-
cia en los nervios glaucomatosos (Fig. 11). Su tamaño se correlaciona significa-
tivamente con otros factores utilizados para determinar la gravedad del glau-
coma, como los defectos perimétricos, y ayuda a diferenciar entre las clases de 
Figura 10. Hemorragia en el disco óptico (archivo de imágenes Clínica Santa Lucía).
11
S e m i o l o g í a s i n t o m a t o l ó g i c a y s i g n o l ó g i c a e n e l g l a u c o m a
glaucoma crónico de ángulo abierto. Estas áreas de atrofia están predominan-
temente localizadas en el área temporal, pero pueden rodear el nervio óptico. 
La atrofia de la zona alfa es más común en ojos normales y se encuentra en la 
superficie externa de la zona beta, si está presente. Contiene áreas de hiper o 
hipopigmentación con adelgazamiento de la coriocapilar. La diferencia de ubi-
cación entre los dos tipos de atrofia se traduce en defectos de campo visual 
diferentes46-48.
CAPAS DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA RETINA
La capa de fibras nerviosas retinianas son la expansión radial de las fibras 
del nervio óptico desde su punto de entrada en el disco óptico. Estas estrías 
opacas forman haces arqueados de fibras nerviosas que pueden tener altera-
ciones morfológicas en el glaucoma. Su exploración puede ser difícil y se rea-
liza mejor con luz aneritra para mejorar el contraste, examinando la región 
peripapilar en busca de defectos en forma de ranura, en forma de cuña o difu-
sos. Las modalidades de imágenes como la OCT son muy útiles para cuantificar 
los cambios. Se ha demostrado que los cambios de la capa de fibras nerviosas 
clínicamente detectables preceden al inicio de la pérdida de campo glaucoma-
tosa y pueden ser útiles para predecir la progresión, además de que es un es-
tudio objetivo de afectación nerviosa49,50. Se ha evidenciado que un anteceden-
te de hemorragia papilar es un factor de riesgo independiente para cambios en 
las fibras nerviosas51; hay que tener cuidado en la interpretación en pacientes 
con miopía por el riesgo de falsos positivos52.
Tonometría 
El ojo es una esfera cerrada llena de humor vítreo en la parte posterior de 
la lente y humor acuoso en la parte anterior, entre el iris y la córnea. El humor 
acuoso se crea justo detrás del iris y está en circulación continua en toda la 
parte frontal del ojo antes de que se drene justo en frente del iris donde se 
Figura 11. Zona beta (atrofia peripapilar) (archivo de imágenes Clínica Santa Lucía).
S i n t o m a t o l o g í a , d i a g n ó s t i c o y v a l o r a c i ó n e n g l a u c o m a
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encuentra con la córnea. La presión en el ojo humano, conocida como presión 
intraocular, varía de hora a hora en cualquier individuo. El ritmo circadiano de 
la presión intraocular generalmente hace que aumente más en las primeras 
horas de la mañana y también se eleva con una postura supina53. La tonometría 
es la medición de dicha presión, expresada en milímetros de mercurio y se 
realiza con un tonómetro. La tonometría se puede dividir en dos tipos: directa 
e indirecta6,15,54-57. 
La tonometría directa es la que requiere la inserción de un catéter en la 
cámara anterior del ojo que se conecta a un dispositivo que mide la presión. 
Es el método más preciso, sin embargo, su invasividad ha hecho que no sea 
una opción de primera línea en el diagnóstico del glaucoma6,15,54-57.
La tonometría indirecta es la más utilizada y existen métodos de contacto y 
de no contacto. Estos últimos se realizan mediante una corriente de aire dirigi-
da a la córnea6,15,54-57. La tonometría de contacto se realiza con dispositivos de 
uso oftalmológico y también se incluye en este apartado al método de palpa-
ción, sin embargo, su sensibilidad no es adecuada6,15,54-57. La tonometría de 
aplanación (método indirecto de contacto) es más precisa y está menos sujeta 
a artefactos. Todos los métodos de tonometría requieren un equipo especiali-
zado, son exámenes dependientes del operador y requieren una curva de 
aprendizaje importante, por lo tanto, no es un examen recomendado para pro-
fesionales de la salud generalistas. 
En una evaluación de tecnologías sanitarias realizada por Kotecha, en la que 
se intenta evaluar la repetibilidad y reproducibilidad de las mediciones de pre-
sión intraocular del tonómetro de aplanación Goldmann, el tonómetro de con-
torno dinámico Pascal y el analizador de respuesta ocular Reichert, se concluye 
que este último muestra una excelente precisión de medición; sin embargo, la 
rigidez corneal se asocia significativamente con la concordancia entre disposi-
tivos, por lo tanto, es una variable indispensable para tomar en cuenta58.
CORVIST 
La capa corneoescleral tiene propiedades viscoelásticas, el principio del 
CORVIST (Cortical Vision Screening Test) se basa en que el rápido movimiento 
de la córnea durante la deformación crea fuerzas dependientes de la velocidad 
que se oponen a presión creadas por el impulso de aire. Estas fuerzas de opo-
sición absorben energía del impulso de aire y causan retrasos de tiempo en la 
ocurrencia de los eventos de aplanamiento, estos retrasos hacenque las pre-
siones de eventos de aplanamiento hacia adentro y hacia afuera aumenten o 
disminuyan, respectivamente. Por lo tanto, la diferencia en las presiones refleja 
una propiedad biomecánica viscoelástica de la córnea. La técnica CORVIST re-
gistra el proceso completo de la reacción dinámica de la córnea a un impulso 
de aire fijo (histéresis)59.
Gonioscopia
La gonioscopia es el gold standard para diagnosticar el glaucoma de ángulo 
cerrado. Esta técnica implica el uso de una lente especial para la lámpara de 
hendidura, que posibilita realizar la evaluación biomicroscópica del ángulo 
de la cámara anterior y permite la clasificación del glaucoma en dos grandes 
13
S e m i o l o g í a s i n t o m a t o l ó g i c a y s i g n o l ó g i c a e n e l g l a u c o m a
grupos: ángulo abierto y ángulo cerrado. También es una ayuda importante para 
el pronóstico y tratamiento en el glaucoma. La gonioscopia requiere experiencia 
para proporcionar resultados fiables6,7,35.
Existen dos tipos de gonioscopia: la gonioscopia directa, que visualiza di-
rectamente el ángulo, y la gonioscopia indirecta, que utiliza espejos con una 
lampara de hendidura. Las lentes indirectas tienen mayor magnificación, la 
iluminación se controla mejor y podría resultar más cómodo para el pacien-
te6,7,35,60.
De las técnicas gonioscópicas, la que más se utiliza es el sistema de Sha-
ffer65, el cual se presenta con valores numéricos a cada ángulo y una descripción 
anatómica asociada: 
 – Grado 4 (35-45 grados). Ángulo máximo, característico de la miopía y la 
afaquia, en el cual el cuerpo ciliar puede visualizarse con facilidad60,61.
 – Grado 3 (25-35 grados). Ángulo abierto en el cual se identifica como mí-
nimo el espolón escleral60,61.
 – Grado 2 (20 grados). Ángulo moderadamente estrecho en el cual solo se 
identifica la trabécula. El cierre del ángulo es posible, pero poco proba-
ble60,61.
 – Grado 1 (10 grados). Ángulo muy estrecho en el cual se identifica la línea 
de Schwalbe y, quizá, la parte superior de la trabécula. El cierre del ángu-
lo no es inevitable, aunque el riesgo es alto60,61.
 – Grado 0 (0 grados). No se pueden identificar estructuras angulares. Este 
ángulo presenta el mayor peligro de cierre60,61. 
Campo visual 
El objetivo en el diagnóstico de glaucoma es que este se realice antes de 
que haya una pérdida significativa del campo visual. Sin embargo, las pruebas 
de campo de confrontación, usando los dedos del examinador, no son útiles; la 
perimetría automatizada es una herramienta de diagnóstico importante mucho 
más fiable para detectar la pérdida de campo visual en el glaucoma en compa-
ración con las pruebas de campo de confrontación62,63. 
Existen varios tipos de tecnologías de perimetría automatizada disponibles 
(todas requieren comprensión y cooperación del paciente): perimetría automática 
de umbral estándar, perimetría de tecnología de duplicación de frecuencia y 
perimetría automatizada de longitud de onda corta62,64. 
En el glaucoma pueden existir cambios progresivos del campo visual, carac-
terizados por defecto de expansión en tamaño y profundidad, que deben con-
firmarse en pruebas repetidas.
Paquimetría
El grosor de la córnea es importante porque puede enmascarar una lectura 
precisa de la presión ocular, pudiendo resultar en falsos positivos. La presión 
intraocular puede subestimarse en pacientes con grosor corneal más delgado y 
sobreestimarse en pacientes con córneas más gruesas6,7,13,65.
Una prueba de paquimetría es una prueba simple, rápida e indolora, para 
medir el grosor de la córnea. El grosor corneal normal varía desde el limbo cen-
tral al periférico. Va de 0.7 a 0.9 mm en el limbo y varía entre 0.49 y 0.56 mm 
S i n t o m a t o l o g í a , d i a g n ó s t i c o y v a l o r a c i ó n e n g l a u c o m a
14
en el centro. La lectura del espesor corneal central de 0.7 mm o más es indica-
tiva de descompensación endotelial. Se ha encontrado que la córnea es signifi-
cativamente más gruesa en el grupo de edad de 40 a 80 años que en los indi-
viduos menores de 40 años, ya que parece sufrir cambios anatómicos relacio-
nados con la edad6,7. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es indispensable diferenciar glaucoma primario de glaucoma secundario, ya 
que el tratamiento se estructurará de acuerdo con la fisiopatología. Los datos 
demográficos de los pacientes deben tomarse en cuenta, generalmente el glau-
coma aparece a edades superiores a los 40.
Existen condiciones que enmascaran al glaucoma. Generalmente son afec-
ciones oculares o manifestaciones de enfermedad ocular que pueden cambiar 
la apariencia del nervio óptico; la dinámica del cambio en el tiempo del nervio 
óptico es un proceso que ayudará a discernir en estos casos. 
Se deben tomar en cuenta: 
 – Otras neuropatías ópticas, por ejemplo: neuropatía óptica isquémica arte-
riosa y neuropatía óptica isquémica no arterítica.
 – Compresión de las vías visuales, por ejemplo: tumores o lesiones ocupa-
tivas en general.
 – Anomalías congénitas: fosa del nervio óptico, drusas de nervio óptico, 
coloboma, síndrome de Morning Glory, disco inclinado y ventosas fisioló-
gicas.
 – Anomalías adquiridas: neuropatía óptica tóxica y neuropatía óptica trau-
mática.
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1717
Fisiopatología y bioquímica 
del daño glaucomatoso 
en el glaucoma primario 
de ángulo abierto
María Fernanda Delgado-Morales
Capítulo 2.1
INTRODUCCIÓN
En las últimas dos décadas el conocimiento científico del glaucoma ha teni-
do avances importantes, los cuales han permitido aproximarnos a una mejor 
definición de la enfermedad, incluso suprimiendo de los criterios de su diag-
nóstico la medida de la presión intraocular (PIO) superior a 21 mmHg, que 
antes se consideraba suficiente para diagnosticarlo. 
El glaucoma es la neuropatía óptica adquirida más común y se constituye en 
un problema importante de salud pública mundial por ser un potencial genera-
dor de ceguera y tener una etiología multifactorial.
A presar de los avances y adelantos en las tecnologías para diagnóstico y 
tratamiento, todavía siguen constituyendo un reto para el clínico la comprensión 
de su fisiopatología, de los factores de riesgo como la PIO y de los que son 
independientes de esta. Esto genera que ese reto se extienda al diagnóstico 
temprano de la enfermedad, así como a la detección de la progresión en quie-
nes ya tienen un diagnóstico confirmado y al eficaz tratamiento, que pueda 
evitar la pérdida visual secundaria.
El glaucoma no es una entidad aislada, sino un grupo de enfermedades que 
tienen como característica común el desarrollo de una neuropatía óptica identifi-
cada por la reducción del espesor de la capa de fibras nerviosas retinianas, lo 
cual conlleva cambios anatómicos de la cabeza del disco óptico, la capa de fibras 
nerviosas retiniana macular y peripapilar, el aumento de la relación copa/disco y 
el desarrollo de defectos del campo visual a medida que la neuropatía progresa1.
En su versión más actualizada, la guía de recomendación de la Academia 
Americana de Oftalmología sobre el glaucoma primario de ángulo define el 
glaucoma primario de ángulo abierto como «una neuropatía crónica, progresiva 
en adultos, en la cual hay una característica atrofia adquirida del nervio óptico 
y pérdida de las células ganglionares de la retina (CGR) y sus axones. Esta con-
dición se asocia con un ángulo camerular anterior abierto por gonioscopia»2. 
S i n t o m a t o l o g í a , d i a g n ó s t i c o y v a l o r a c i ó n e n g l a u c o m a
18
En la actualidad hay un mejor entendimiento de los mecanismos relacionados 
con la dinámica del humor acuoso en el glaucoma, más claridad de los concep-
tos de flujo de salida y de entrada de este, influencia de la PIO y conocimiento 
de factores moleculares. En este capítulo se pretende describir la fisiopatología 
y bioquímica del daño glaucomatoso basado en la evidencia.
MECANISMOS
Las CGR son neuronas del sistema nervioso central cuyos cuerpos celulares 
están en la retina interna y los axones están en el nervio óptico. La degeneración 
de estos axones resulta en un aumento de la excavación del nervio óptico y 
pérdida visual3.
El nivel de PIO se relaciona con la muerte de las CGR. La PIO está determi-
nada por el equilibrio entre la secreción de humor acuoso por el cuerpo ciliar 
y su drenaje a través de dos vías independientes: la malla trabecular y la vía 
uveoescleral. La mayoría de los tipos de glaucoma tienen su principal alteración 
en el flujo de salida del humor acuoso. Las principales localizaciones de esta 
resistencia al flujo de salida son la pretrabecular, la trabecular y la postrabecu-
lar. Esta descripción tradicional tiene relación directa con la PIO, pero no expli-
ca el por qué y cómo se degeneran las CGR y sus axones. 
En la pared posterior del ojo se puede generar una tensión mecánica que 
tiene efecto sobre la lámina cribosa y los tejidos conectivos circundantes. La 
lámina cribosa es el punto de mayor fragilidad en la pared ocular, y los cambios 
de PIO pueden inducir su deformación, compresión y remodelación, lo cual 
resulta en daño mecánico axonal e interfiere con el transporte axonal retrógra-
do, que es el encargado de llevar factores tróficos esenciales a las CGR desde 
el cuerpo geniculado lateral4,5.
Hace más de tres décadas, en modelos animales se demostró que la PIO 
elevada generaba un deficiente transporte axonal. Esto sucedía por deformación 
mecánica de la cabeza del nervio óptico en la lámina cribosa o por isquemia u 
otros mecanismos6.
Quigley, et al.7 demostraron en un modelo animal la reducción del trasporte 
axonal de factores tróficos hacia la capa de fibras nerviosas retiniana, generando 
pobre nutrición vascular y lesión mecánica cuando se eleva la PIO. El transporte 
axonal se altera desde etapas tempranas del glaucoma, lo que causa cambios 
ultraestructurales y desorganización prelaminar y poslaminar. En los momentos 
de tensión metabólica inducida por la PIO no se logra cumplir la demanda de 
energía por la probable disfunción mitocondrial en las CGR y en los astrocitos8. 
¿Por qué se mueren las CGR en el glaucoma?
El mecanismo por el cual se inicia la injuria de las CGR y progresa hasta su 
muerte se entiende hoy en día mejor por los avances en la investigación. La 
muerte de las CGR, independientemente del estímulo dañino, es la apoptosis. 
La apoptosis es el proceso de muerte celular programada que resulta en la 
degradación intracelular de los organelos y finalmente una limpieza por las 
células fagocíticas. La apoptosis de las CGR puede ser iniciada por dos vías: 
intrínseca y extrínseca. La vía intrínseca incluye de forma predominante a la 
mitocondria. Las neuronas tienen un alto requerimiento de energía y, por lo 
tanto, dependen mucho de la mitocondria para su supervivencia. La dinámica 
19
F i s i o p a t o l o g í a y b i o q u í m i c a d e l d a ñ o g l a u c o m a t o s o e n e l g l a u c o m a p r i m a r i o d e á n g u l o a b i e r t o
y estructura mitocondriales son esenciales para la fisiología celular, la disfunción 
mitocondrial contribuye a la cascada bioquímica que lleva a la pérdida de axo-
nes de las CGR y a la degeneración del nervio óptico. En la mitocondria hay 
interacción de factores anti y proapoptósicos. Cuando el balance se inclina 
hacia la apoptosis, se incrementa la permeabilidad de la membrana mitocon-
drial, se liberan diversos mediadores de muerte celular y se genera estrés oxi-
dativo. El aumento de permeabilidad de la membrana mitocondrial es el punto 
a partir del cual la pérdida celular es irreversible8,9 (Fig. 1).
Figura 1. El estrés oxidativo es un factor crítico en las consecuencias neurodestructivas 
de la disfunción mitocondrial, la activación de la respuesta glial y la actividad descontro-
lada del sistema inmunitario durante la neurodegeneración glaucomatosa. CGR: células 
ganglionares de la retina (adaptado de Tezel G17).
Injuria neuronal 
mecánica y/o hipóxica
Retiro de neurotrofinas
Señalización de 
muerte celular
Estrés glaucomatoso
Ev
en
to
s 
se
cu
nd
ar
io
s 
de
ge
ne
ra
tiv
os
Ev
en
to
s 
pr
im
ar
io
s 
de
ge
ne
ra
tiv
os
Disfunción 
mitocondrial
Descontrol de 
actividad inmunitaria 
Desregulación 
de respuesta innata y 
adaptativa inmunitaria
Aumento de 
antigenicidad 
Aumento exposición 
a antígenos
Aumento de presentación 
de antígenos
Pérdida de 
inmunosu-
presión 
normal
Respuesta de 
activación crónica 
y disfunción 
de glía
Estrés 
oxidativo
Alteración 
de barreras 
perivasculares
Daño 
oxidativo
Disminución de soporte 
glial y generación de 
ambiente neurotóxico 
(citocinas, glutamato y 
otros)
Aumento de susceptibilidad de CGR y axones a daño continuo
S i n t o m a t o l o g í a , d i a g n ó s t i c o y v a l o r a c i ó n e n g l a u c o m a
20 La vía extrínseca de la apoptosisestá mediada por factores de necrosis tu-
moral como el alfa (TNF-α). Los niveles de TNF-α se encuentran elevados en el 
humor acuoso de pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto y esto se 
asocia a isquemia tisular, daño neuronal y remodelación10.
La neuropatía óptica secundaria a glaucoma no solo ocurre con PIO elevada, 
también se presenta en individuos con presiones aparentemente normales, lo 
que genera posible hipótesis independientes de la PIO y de la compresión me-
cánica de la cabeza del nervio óptico, como, por ejemplo, la hipótesis sobre la 
posible influencia de una presión de líquido cefalorraquídeo anormalmente baja 
en el espacio subaracnoideo del nervio óptico, lo que resulta en un mayor gra-
diente de presión a través de la lámina cribosa. También influyen factores mi-
crocirculatorios, inmunológicos, oxidativos, de excitotoxicidad y deprivación de 
neurotrofinas, que pueden tener impacto en el daño11.
Las células de Müller son importantes en el control del medio ambiente ex-
tracelular, mantienen el glutamato extracelular y controlan el estrés oxidativo, lo 
que contribuye al mantenimiento de los cuerpos celulares de las células ganglio-
nares en la retina. La excitotoxicidad parece ocurrir cuando las células en 
proceso de muerte liberan excesivas cantidades de neurotransmisores como el 
glutamato. El exceso de glutamato lesiona las células y se hiperactivan los 
canales N-metil-D-aspartato, lo cual lleva a aumento del calcio intracelular y 
activa la sintasa endotelial de óxido nítrico (eNOS), resultando en una produc-
ción de óxido nítrico que causa un desequilibrio metabólico que lesiona direc-
ta o indirectamente a las CGR12 (Fig. 2). El óxido nítrico tiene papeles metabó-
licos diferentes según es producido por la eNOS o producido por la sintasa de 
óxido nítrico (NOS), que se localiza en el trabéculo, y este último no produce 
radicales libres tóxicos para las estructuras oculares, sino que tiene un efecto 
Figura 2. Mecanismos asociados a la apoptosis glaucomatosa de las CGR secundaria 
a presión intraocular elevada. CGR: células ganglionares de la retina; TNF-α: factor de 
necrosis tumoral alfa; NOS2: sintasa de óxido nítrico.
Apoptosis
↓ Factor de crecimiento
Daño mecánico
Glutamato elevado
↑ TNF-α
NOS2
Estrés oxidativo
Pr
es
ió
n 
in
tra
oc
ul
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A
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21
F i s i o p a t o l o g í a y b i o q u í m i c a d e l d a ñ o g l a u c o m a t o s o e n e l g l a u c o m a p r i m a r i o d e á n g u l o a b i e r t o
vasodilatador y de mejora de la contractilidad trabecular que puede generar una 
reducción de la PIO y generar posible neuroprotección13.
La muerte celular programada y progresiva que ocurre en el glaucoma, de-
nominada apoptosis, se asocia también a la activación del receptor CD95 y a 
la proteína p53. La p53 pertenece a una familia de proteínas y es un factor de 
transcripción celular y de supresión tumoral que interviene en la función celular 
desde la transcripción hasta la apoptosis. La supervivencia de las CGR depende 
de la interacción de la célula y su ambiente, la supresión de su apoptosis re-
quiere de señales que prevengan su muerte. La activación de vías intracelulares 
que estimulan receptores transmembranosos se realiza mediante neurotrofinas, 
citocinas, factores de crecimiento como el factor neurotrófico derivado del ce-
rebro y el factor neurotrófico ciliar, entre otros. Esta activación genera inhibición 
de la muerte celular programada9,14,15. 
También se ha estudiado la asociación entre el glaucoma y la insuficiencia 
vascular. En el glaucoma se ha identificado una elevada sensibilidad a la vaso-
constricción mediada por la endotelina-1, lo que puede generar la hipótesis de 
que el glaucoma representa una neuropatía óptica isquémica anterior. Los me-
canismos autorreguladores de flujo sanguíneo mantienen un flujo constante en 
la retina y el nervio óptico para cumplir las necesidades metabólicas de estos 
tejidos. Cuando los mecanismos de autorregulación son disfuncionales, se pue-
de generar isquemia que contribuya al daño de las CGR. La presión diastólica 
de perfusión reducida es un factor de riesgo para el desarrollo de la neuropatía 
glaucomatosa16.
La homeostasis del sistema inmunológico también juega un papel importan-
te en la supervivencia de las CGR. En la figura 1 podemos ver la cascada de 
injurias a las CGR durante el proceso neurodegenerativo17.
CONCLUSIÓN
El mejor entendimiento de los mecanismos fisiopatológicos que llevan a la 
muerte celular puede perfeccionar las terapias innovadoras neuroprotectoras 
para el glaucoma. El desarrollo de estrategias terapéuticas que actúen en las 
vías antiapoptósicas podría mejorar la supervivencia de las CGR después del 
daño axonal. Las terapias actuales para el tratamiento del glaucoma se enfocan 
primordialmente en la reducción de la PIO, por medio de medicamentos tópicos, 
terapias láser o cirugía. Sin embargo, aunque la PIO es hasta ahora el factor de 
riesgo modificable y clínicamente validado, y estas intervenciones pueden en-
lentecer la progresión de la pérdida visual por glaucoma, no son efectivas en 
todos los pacientes y no modifican la susceptibilidad de las CGR a la muerte 
celular. Por lo tanto, dilucidar los eventos moleculares y bioquímicos del glau-
coma podrá permitir terapias que promuevan la supervivencia celular. Se requie-
re continuidad en investigación de terapia genética para generar neuroprotec-
ción, medicamentos que logren mantener la función fisiológica, lograr la rege-
neración de los axones del nervio óptico, estimular la habilidad de crecimiento 
y regeneración axonal, generar factores neurotróficos que estimulen la super-
vivencia de las CGR, terapias de células madre y neuroestimulación9,18.
La patogénesis del glaucoma depende de diversos mecanismos que interac-
túan entre sí. Se necesitan estudios que contribuyan a su entendimiento y re-
sulten en terapias efectivas que protejan las CGR y actúen en los procesos fi-
siopatológicos que generan el daño glaucomatoso.
S i n t o m a t o l o g í a , d i a g n ó s t i c o y v a l o r a c i ó n e n g l a u c o m a
22
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2323
Fisiopatología 
del daño glaucomatoso
Ana María Vásquez García
Capítulo 2.2
INTRODUCCIÓN
El glaucoma es un grupo de desórdenes oculares caracterizados por la 
excavación progresiva del nervio óptico, defectos en la capa de fibras ner-
viosas de la retina, atrofia del nervio óptico y pérdida gradual del campo 
visual, causado por la muerte de las células ganglionares de la retina y sus 
axones. 
La presión intraocular (PIO) y otros factores de riesgo no dependientes de 
la presión aún no muy bien conocidos, contribuyen al daño glaucomatoso 
en diferente grado, por lo que se considera al glaucoma como una neuropa-
tía óptica multifactorial. La PIO elevada sigue siendo el mayor factor de 
riesgo y está fuertemente asociado a la naturaleza y progresión de la enfer-
medad, a pesar de que existe un porcentaje alto de pacientes que tienen 
hallazgos idénticos a los del glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) 
pero con PIO no elevada, como lo demuestra el estudio Colaborativo de 
Glaucoma de Tensión Normal1. Esto determina que el diagnóstico de glauco-
ma deba estar basado en criterios funcionales y estructurales, más que en 
el nivel de la PIO2.
Este capítulo revisará los principales posibles mecanismos fisiopatológi-
cos del glaucoma dependientes o independientes de la PIO, como: el bloqueo 
o aumento de la resistencia a la salida del humor acuoso, los responsables 
de la muerte de las células ganglionares de la retina a nivel de los axones 
o en el cuerpo celular mediada por apoptosis que es inducido por múltiples 
factores, como el envejecimiento, la mecánica del tejido conectivo, la res-
puesta celular inmunológica, el transporte axonal de las células ganglionares 
de la retina, el flujo sanguíneo vascular, la entrega de nutrientes entre las 
células gliales laminares, la falta de factores neurotróficos y producción de 
moléculas neurotóxicas en el nervio óptico3 (Fig. 1).
S i n t o m a t o l o g í a , d i a g n ó s t i c o y v a l o r a c i ó n e n g l a u c o m a
24
↑ Resistencia de salida HA = ↑ PIO
En la vía uveoescleral 
↓ Prostaglandinas y receptores FP
↓ Metaloproteinasas 
↑ Depósitos extracelulares 
En la malla trabecular 
↓ Celularidad 
↑ TGF-β2
↓ Inhibidores de la cinasa 
↓ Metaloproteinasas 
↑ Depósitos extracelulares 
↓ Hialuronato 
↑ Sulfato de condroitina 
Neuropatía óptica 
Daño axonal
Mecánico
↓ Transporte axonal
Vascular
↑ HIF-1α
↑ ETbR
↓ Presión cerebroespinal
↓ Transporte axoplásmico
Disfunción mitocondrial
Alteración genética del ADN
Inmunidad
↑ TNF-α
Daño a las células ganglionares
Apoptosis 
Excitoxicidad 
↑ Citocinas (TNF-α)
Factores genéticos
Daño glaucomatoso
Figura 1. Mecanismos fisiopatológicos del daño glaucomatoso. HA: humor acuoso; PIO: 
presión intraocular; FP: receptor de prostaglandina F; TGF-β2: factor de crecimiento 
transformante beta dos; HIF-1α: factor de hipoxia inducible alfa uno; ETbR: endotelina b 
receptora; TNF-α: factor de necrosis tumoral alfa.
25
F i s i o p a t o l o g í a d e l d a ñ o g l a u c o m a t o s o
DAÑO GLAUCOMATOSO A LA VÍA DE SALIDA 
DEL HUMOR ACUOSO
La PIO elevada está presente en la mayoría de las formas de glaucoma y está 
asociada con la resistencia aumentada a la salida del humor acuoso, mientras 
que la formación del humor acuoso no cambia con relación a la de los individuos 
no glaucomatosos y su exceso de producción no causa glaucoma.
Vías de salida del humor acuoso
El humor acuoso tiene dos vías de salida del ojo: a través de la malla trabe-
cular, considerada la vía primaria y que es dependiente de la presión, y la 
uveoescleral, que es la vía secundaria y es independiente de la presión; sin 
embargo, la dependencia o independencia de la presión de estas vías no es 
absoluta4.
El sitio de mayor resistencia en la malla trabecular a la salida del humor 
acuoso en un ojo normal, reside principalmente en el tejido juxtacanalicular y 
en la pared interna del canal de Schlemm; en cambio, en el ojo glaucomatoso 
este sitio no ha sido determinado exactamente. Lo que se ha establecido es que 
el tejido de la malla trabecular en ojos donados con GPAA es significativamen-
te menos elástico comparado con ojos normales de la misma edad5. El cilio, 
recientemente descubierto en las células de la malla tabecular, alberga propie-
dades que le permiten detectar el nivel de PIO y regular la salida del acuoso3. 
En la vía de salida uveoescleral, el humor acuoso sale del ojo a través de la 
raíz del iris y de los espacios intersticiales entre los haces del músculo ciliar 
hacia el espacio supracoroideo, donde es absorbido dentro del sistema venoso. 
Daño patológico en las vías de salida
Hay cambios en ambas vías relacionados con la edad que causan disminución 
de la salida del acuoso, debido a la disminución de la celularidad en la malla 
trabecular y a un aumento de los depósitos extracelulares en las dos vías6.
En el glaucoma de ángulo cerrado el bloqueo de la vía de salida es por 
oclusión física del iris y en el caso del glaucoma pigmentario, pseudoexfoliati-
vo y uveítico, es por acumulación de partículas en la malla trabecular. En el 
GPAA y en el inducido por corticosteroides no existe un claro consenso sobre 
lo que causa el aumento en la resistencia de salida del humor acuoso; se han 
observado alteraciones en el material extracelular, así como una disminución 
de la celularidad del tejido de la malla trabecular en ojos con GPAA en compa-
ración con los ojos controles normales de la misma edad. La matriz extracelular 
en la malla trabecular juega un papel importante en la regulación de la salida 
del humor acuoso, la perfusión del segmento anterior humano cultivado con 
matriz de metaloproteinasas produce degradación de las proteínas de la matriz 
extracelular en la malla trabecular, lo cual mejora la salida del humor acuoso, 
mientras que la perfusión con inhibidores de metaloproteinasas aumenta la 
resistencia de salida7. 
Los agonistas de las prostaglandinas F2-α o sus análogos reducen la PIO al 
unirse a los receptores prostanoides llamados FP, se cree que con esta unión se 
inicia una respuesta biológica que abre la vía uveoescleral, lo que facilita el 
S i n t o m a t o l o g í a , d i a g n ó s t i c o y v a l o r a c i ó n e n g l a u c o m a
26
flujo de salida del humor acuoso y está asociado con la estimulación de las 
metaloproteinasas del músculo ciliar8. Estos