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Med Intensiva. 2008;32(4):183-93 183 En el siglo pasado, la humanidad ha hecho fren- te a tres de las mayores pandemias de infeccio- nes por el virus de la gripe. La primera fue en 1918, y causó una cantidad significativa de muer- tes. Éste ha sido también capaz de cruzar la ba- rrera de la especie y afectar a los mamíferos y, lo más preocupante, a los seres humanos. Desde entonces se han publicado varios brotes en el su- deste de Asia. Una gran cantidad de pacientes presenta un curso severo que desarrolla neu- monía y disfunción, que implica al hígado, los riñones, el cerebro y los pulmones. Puesto que el virus carece de control regulador de la división genética, experimenta mutaciones constantes que conducen a nuevos subtipos y a nuevas cepas. Los únicos fármacos que han mos- trado cierta protección son oseltamivir y zanami- vir. Es crucial desarrollar vacunas eficaces y no costosas para prevenir la extensión del virus y la infección, no solamente en seres humanos sino también en aves. PALABRAS CLAVE: gripe aviar, fallo respiratorio agudo, vi- rus H5N1, neuraminidasa, oseltamivir. BIRD FLU: WHAT THE INTENSIVIST MUST KNOW In the last century, humankind has faced 3 ma- jor pandemics of influenza virus infections. The first one occurred in 1918 and caused a significant amount of deaths. It was also capable of crossing over species barrier and affecting mammals, and most worrisome, humans. Since then several out- breaks have been reported in the Southeast of Asia. Many patients with the flu-like illness have a severe course and the patient develops pneumo- nia and in some cases multiorgan failure involving liver, kidneys, brain and lungs. Since the virus lacks regulatory control of ge- netic division it undergoes constant mutations leading to new subtypes and, sometimes, new strains. The only drugs that have shown some protection are oseltamivir and zanamivir. It is cru- cial to develop effective and non-expensive vac- cines to prevent the virus spread and infection not only in humans but in birds too. KEY WORDS: aviar flu, acute respiratory failure, H5N1 virus, neuroaminidase, oseltamivir. INTRODUCCIÓN Una de las infecciones respiratorias más comunes es causada por el virus de la gripe1. La gripe ha esta- do presente durante siglos y la relación cercana con ella ha dado lugar a epidemias anuales con patrones estables demográficos y de morbimortalidad2. Cada 20-30 años aparece una nueva pandemia, con eleva- da mortalidad3,4. Todas las epidemias importantes de la gripe en seres humanos han sido causadas por los virus de la gripe de origen aviar3. El brote más im- portante fue el brote español de la gripe aviar en 19185. En 1997 se identificaron en Hong-Kong varios ca- sos de infección del tracto respiratorio superior en se- Revisión Gripe aviar: lo que un intensivista debe conocer S. CASILLASa, S. HERRERO FERNÁNDEZb Y J. VARONc aUniversidad Autónoma de Baja California. México. bServicio de Medicina Intensiva y Unidad Coronaria. Fundación Medicina Intensiva-Gijón. Hospital de Cabueñes. Gijón. Asturias. España. cThe University of Texas Health Science Center of Houston. St. Luke’s Episcopal Hospital. The University of Texas Medical Branch at Galveston and Houston. Texas. EE. UU. Correspondencia: Dr. J. Varon. 2219 Dorrington. 77030 Houston. Texas. EE. UU. Correo electrónico: joseph.varon@uth.tmc.edu Manuscrito aceptado el 28-V-2007. (183-193) Gripe aviar....qxp 01/04/2008 16:26 Página 183 CASILLAS S ET AL. GRIPE AVIAR: LO QUE UN INTENSIVISTA DEBE CONOCER 184 Med Intensiva. 2008;32(4):183-93 res humanos6. El progreso de la infección fue refrac- tario a muchas formas de aproximación terapéutica y usualmente era letal. El agente causal fue un virus, sorprendentemente un virus de la gripe, y asombrosa- mente era un novedoso virus de la gripe aviar (gripe aviar altamente patógena H5N1), el cual desempeña- ba el papel principal en esta ocasión6. Para controlar esta infección los criadores rurales sacrificaron más de 100 millones de pájaros7. Tras este episodio se han presentado varios brotes en muchos países de Asia suroriental, tales como China, Vietnam, Camboya, Tailandia, Laos, Corea del sur, Japón, Hong-Kong e Indonesia7,8. Con fecha del 29 de noviembre de 2006, se han identificado 258 ca- sos de la gripe aviar H5N1 en seres humanos y 154 personas han muerto9. RECONOCIMIENTO HISTÓRICO DE LA GRIPE Y DE LA GRIPE AVIAR Los virus de la gripe son propensos a variaciones genéticas continuas o rápidas10. El reservorio princi- pal de los virus de la gripe son las especies de pájaros acuáticos, tales como patos o gansos. La asociación virus-pájaros es antigua y de ahí que el pájaro esté perfectamente adaptado a la presencia parásita del vi- rus. Tras introducirse en un nuevo huésped, el virus, especialmente los subtipos H5 y H7, experimenta un inicio rápido de cambios y se desarrolla en nuevas isoformas o virus nuevos que sean más patógenos7,11. La gripe fue inicialmente identificada en Italia en 187812. En 1918 Europa fue el escenario principal pa- ra una de las pandemias más terribles conocida por los hombres, la gripe española, también conocida co- mo «la madre de las pandemias»5. La voracidad de- vastadora de este virus afectó a casi un tercio de la po- blación humana, es decir, a 500 millones de personas, matando alrededor de 100 millones de personas5,13. Esta pandemia provocó más muertes que la Primera y la Segunda Guerra Mundial juntas14 y fue causada por el subtipo H1N1 del virus de la gripe A. Este virus continúa siendo mortal a pesar de los muchos esfuerzos que se han llevado a cabo para or- denar el genoma viral aislado en 199515. Un hecho in- teresante es que afectó a seres humanos y a cerdos si- multáneamente16,17, lo que condujo a pensar que el cerdo es un portador intermedio de ambas gripes de los tipos aviar y humana. Mató al 50% de los adultos de 15 a 34 años que lo contrajeron. La tasa de morta- lidad fue del 2,5% en Estados Unidos18. Los estudios virológicos actuales han probado que este virus era enteramente nuevo para los seres hu- manos y se ha sugerido que su origen pudo haber si- do aviar19. Las epidemias de 1957, 1968 y 1977 esta- ban todas relacionadas directamente con esa primera epidemia y consistían en los virus que experimenta- ron la deriva genética/antigénica: H1N1, H2N2 o el reajuste H3N2, y todos ellos se han encontrado desde entonces en pájaros en Asia20. Los primeros casos de la infección aviar altamen- te patógena de la gripe H5N1 en seres humanos fue- ron documentados por primera vez en Hong-Kong, cuando apareció un brote de 18 casos6. El inicio de la enfermedad era rápido y el curso clínico era severo: alcanzaba altas cotas de mortalidad (el 33%) y desa- rrolló neumonía en casi todos estos pacientes y en al- gunos casos disfunción múltiple de órganos6. EPIDEMIOLOGÍA Un 20% de los niños y un 5% de los adultos tienen infección sintomática de la gripe humana cada año21. En una estación media en los Estados Unidos, la gri- pe causa más de 30.000 muertes y más de 100.000 hospitalizaciones22,23. El primer brote de virus aviar de la gripe H5N1 en seres humanos se desarrolló en Hong-Kong6. Se aso- ció con la enfermedad humana la exposición a las aves de corral vivas una semana antes del inicio de la enfermedad24,25. La vigilancia serológica demostró la evidencia de infecciones asintomáticas después del contacto en casos humanos26. Desde 2003 un virus aviar altamente patógeno (gripe A H5N1) ha explotado entre las aves de corral, distribuyéndose por lo menos por 9 países de Asia (Camboya, China, Indonesia, Japón, Laos, Malasia, Corea del Sur, Tailandia y Vietnam)8. Antes de 2004 en Asia suroriental se documenta- ron muchos informes de la gripe aviar (H5N1), prin- cipalmente en Vietnam, Tailandia e Indonesia. Por enero de 2004, el virus aviar altamente patógeno de la gripe (HPAI) del subtipo H5N1 fue primero confir- mado en aves de corral y en seres humanos en Tailandia27. Los estudios a principios de 2004 demos- traron que los patos fueron losprincipales portadores silenciosos del virus de HPAI28,29. En 2003 en Tailandia se detectaron los primeros casos en huma- nos del virus H5N130. Desde 2004 se han documentado 254 casos de in- fección humana por el virus aviar de la gripe H5N1 en Asia y han muerto 150 pacientes, conduciendo a un índice de mortalidad de casi el 60%. La mayoría de los casos humanos ocurrieron en Vietnam e Indonesia9. Aunque la transmisión directa del virus de pollos a los seres humanos es preocupante, aún es mayor que la transmisión entre humanos pueda co- menzar a ocurrir. La epidemia todavía está en curso. La transmisión de humano a humano de la gripe A (H5N1) se ha sugerido en varios grupos y en un caso de transmisión evidente de niño a madre31. Aunque el virus H5N1 está apuntando a la población humana, la infección entre humanos no ha sido demostrada con- sistentemente y hay muchos informes probados de que esta infección no se ve transmitida entre huma- nos32,33. La controversia viene con algunos otros estu- dios que sugieren que el contacto cercano entre per- sonas pueda conducir a la infección aviar de la gripe31,34. Más de 258 casos de infección aviar de la gripe H5N1 en seres humanos por todo el mundo han sido documentados por la Organización Mundial de la Salud a partir de 2003 hasta el 29 de noviembre de 20069 (tabla 1 y fig. 1). (183-193) Gripe aviar....qxp 01/04/2008 16:26 Página 184 VIROLOGÍA Los virus A, B y C de la gripe son los tres géneros principales de la familia Orthomyxoviridae10,35. Estos tres tipos se clasifican en función de las proteínas de su núcleo (NP y M)34. La gripe A infecta mamíferos y pájaros mientras que la B y la C se restringen a los se- res humanos36,37. La gripe A tiene dos tipos de glucoproteínas de la superficie de su membrana que determinan el subti- po: hemaglutinina y neuraminidasa. Hay 16 tipos de hemaglutininas y 9 tipos de neuraminidasas38. La he- maglutinina es el blanco viral principal de la inmuni- dad humoral protectora, ya que neutraliza los anti- cuerpos; y está también a cargo de la conexión viral a la membrana de la célula y ayuda a su entrada en las células huésped, vinculando a los receptores del áci- do siálico en la superficie39. La glucocoproteína he- maglutinina es producida por un precursor, el HA0, el cual requiere división post traductora (posttranslatio- nal cleavage) de las proteasas del huésped principal40. La división del precursor HA0 en virus de HPAI es catalizada solamente por la tripsina y proteasas simi- lares a la tripsina (trypsin-like) del huésped principal, CASILLAS S ET AL. GRIPE AVIAR: LO QUE UN INTENSIVISTA DEBE CONOCER Med Intensiva. 2008;32(4):183-93 185 País/año 2003 2004 2005 2006 2007 Total casos Total muertes Indonesia 0 0 19 56 6 81 63 Tailandia 0 17 5 3 25 17 China 1 0 8 13 22 14 Egipto 0 0 0 18 2 20 12 Camboya 0 0 4 2 6 6 Acerbayán 0 0 0 8 8 5 Turquía 0 0 0 12 12 4 Iraq 0 0 0 3 3 2 Yibuti 0 0 0 1 1 0 Vietnam 3 29 61 0 93 42 Nigeria 0 0 0 0 1 1 1 Total 4 46 97 116 272 166 TABLA 1. Número total de casos incluyendo el número de muertes a 6 de febrero de 2007 �������� � � ��� ��� ����������� ������ �������� � ������ ����������� � ������ Figura 1. Países afectados por el virus de la gripe aviar H5N1. Infección en pájaros salvajes, aves de corral y humanos hasta febrero de 2007. Fuente: www.pandemicflu.com La Organización Mundial de la Salud sólo publica los casos confirmados por laboratorio. Número acumulativo de casos humanos confirmados de gripe aviar A/(H5N1). Reported to World Health Organization. (183-193) Gripe aviar....qxp 01/04/2008 16:26 Página 185 tales como la ubicua furina y la proteasa relacionada clara-cell, limitando al virus a las localizaciones don- de se encuentran estas proteasas, a saber, a las zonas respiratorias e intestinales41. Los virus humanos atan preferencialmente al áci- do siálico unidos a galactosa por acoplamientos «alfa 2-6», que son el tipo principal encontrado en las cé- lulas epiteliales de la zona respiratoria humana39. Los virus aviares tienen acoplamientos «alfa 2-3», princi- palmente en el intestino, por lo tanto la transmisión horizontal entre pájaros se hace por materia fecal, mientras que la transmisión horizontal en seres hu- manos es proporcionada por la exposición de la zona respiratoria y de la mucosa asociada, tal como la oral, nasal y conjuntival a las partículas virales42. La neuraminidasa, por otra parte, es una proteína tetramérica que facilita la extensión de viriones en el huésped principal, cortando los residuos del ácido siálico que están presentes en los mucopolisacáridos de la superficie celular y facilitando la conexión de la hemaglutinina a los receptores celulares43. El genoma de la gripe A consiste de 8 únicos seg- mentos inmóviles de ARN trenzado apilados en el lí- pido que envuelve a los viriones10. Los 8 segmentos del ARN del genoma del virus de la gripe A codifican 11 proteínas, que son: cuatro proteínas polimerasas (PB1, PB2, PA, PB1-F2), una proteína de la nucle- ocápside, una hemaglutinina, una neuraminidasa, dos proteínas de la matriz (M1, M2) y dos proteínas no estructurales (NS1, NS2)42. Un solo segmento del ARN codifica dos proteínas de la matriz: M1 y M2. La M1 está situada debajo de la doble capa del lípido del virus y es interna. La M2 funciona como un canal iónico que domina una pequeña superficie extracelu- lar y es el objetivo de los fármacos antivíricos aman- tidina y rimantidina10,44. Otro segmento del ARN con- siste en el gen no estructural (NS), que codifica NS-1 y la proteína nuclear exportadora (NEP). La NS-1 ayuda a las partículas virales neutralizando interfero- nes (IFN). La NEP está implicada en la exportación nuclear del ARN y del ensamblaje viral. Los cuatro segmentos restantes del ARN codifican simples pro- teínas internas, a saber la PB1, la PB2, la polimerasa PA implicada en la transcripción gen viral y la nucle- oproteína (NP) que encapsida los segmentos genómi- cos ARN. La PBF2 conduce a la apoptosis de la cé- lula y afecta principalmente a las mitocondrias45. ¿ENMASCARADO O CAMBIANDO LAS CARAS? Es curioso que un defecto evolutivo en la réplica genómica del control de calidad de los virus por el complejo ARN-dependiente «virus-codificado» de la polimerasa del ARN sea relativamente propenso a errores y a estas mutaciones en el genoma ARN, que son la mayor fuente de variaciones genéticas por la deriva antigénica46. Cuando existe cierta cantidad acumulada de mutaciones genéticas de menor impor- tancia y el virus adquiere nuevas características su- perficiales, tales como una alteración en la estructura de la hemaglutinina, decimos que el virus está «de- senfundando una máscara», puesto que el cambio principal estaba simplemente en la superficie; llama- mos a ese proceso de deriva antigénica. Este meca- nismo permite a los virus reinfectar previamente a huéspedes expuestos y evadir un «sistema inmune in- genuo» que lo reconoció previamente. Este fenóme- no se proyecta como epidemias anuales, puesto que el virus usa una «nueva máscara» cada año5,12. MECANISMO DE EXTENSIÓN Las rutas principales de transmisión de la gripe hu- mana son la inhalación de gotitas y de núcleos infec- ciosos de la gotita, el contacto directo y, quizás, el contacto indirecto (vómito), con auto-inoculación so- bre la zona respiratoria superior o la mucosa conjun- tival47,48. Los virus de la gripe han encontrado su principal reservorio en las aves acuáticas salvajes (por ejem- plo, patos y gansos)14,49. Parece que los pájaros están muy bien adaptados a la presencia permanente del vi- rus debido al hecho de que la coexistencia no es pa- tológica en la mayoría de los casos y no conduce a ninguna manifestación de la enfermedad o da mues- tras de infección49,50. El intestino aviar es el órgano que tienen la mayoría de los receptores específicos para las partículas del virus aviar (ácido siálico-alfa 2-3)42. Estos receptores en el intestino permiten una réplica viral continua y separarse junto con la materia fecal producida. Por lo tanto,el ambiente, principal- mente los humedales, lagos y ríos, donde es predomi- nante la presencia de patos, gansos y otras aves acuá- ticas, facilita la exposición a las partículas virales36. La migración de pájaros salvajes propaga la infección entre las especies de pájaros y la extensión de nuevos tipos de virus a los terrenos de la ingenuidad inmu- nológica, en donde se produce la infección rápida de pájaros y la manifestación de la enfermedad51-53. La migración ha diseminado la infección H5N1 entre Asia, Europa y África (figs. 1 y 2). Los criadores ru- rales, y el personal que trabaja con las aves de corral y sus desechos, son las poblaciones humanas princi- palmente expuestas54. Otra característica especial en la gripe aviar es que tiene receptores en otras especies mamíferas, como en los cerdos16,17,42. Esto es muy preocupante, ya que el cerdo es muy común en la dieta humana y se encuen- tra habitualmente en contacto cercano a las poblacio- nes humanas55. La transmisión entre humanos de la gripe aviar al- tamente patógena es la preocupación principal. Aunque existen varios estudios entre trabajadores sa- nitarios expuestos a pacientes infectados26,33,34,56,57, la mayoría de los casos humanos señalados se correla- cionan directamente con el contacto cercano a las aves de corral enfermas o que mueren25. PATOGÉNESIS El tropismo tisular y la respuesta inmunológica exagerada al virus desempeñan los dos papeles prin- CASILLAS S ET AL. GRIPE AVIAR: LO QUE UN INTENSIVISTA DEBE CONOCER 186 Med Intensiva. 2008;32(4):183-93 (183-193) Gripe aviar....qxp 01/04/2008 16:26 Página 186 cipales en la configuración de la enfermedad58. Los virus altamente patógenos de la gripe, tales como el H5N1, tienen capacidad de replicarse pobremente en tejidos enriquecidos con proteasas en el organismo59. Esto permite que el virus produzca copias de sí mis- mo extensamente en diferentes partes del cuerpo, propiciando una reacción generalizada. Tras la entrada del virus de la gripe aviar H5N1, a través de la vía respiratoria superior, se acciona la in- munorrespuesta (no específica) natural y la detección inmediata del virus se hace a través de los receptores tipo toll-like que se encuentran en los neutrófilos y los macrófagos residentes en el epitelio del pulmón y de la zona respiratoria60,61. De forma temprana, durante el primer contacto con el virus se libera una gran cantidad de citoquinas proin- flamatorias para luchar contra el agresor (figs. 3 y 4). Entre éstas, el IFN tipo I, el factor de necrosis tu- moral alfa y la interleuquina 12 son las sustancias más importantes implicadas en la activación aguda de la inmunorrespuesta natural62,63. Esta fase es constan- te con el cuadro de inicio agudo de la enfermedad res- piratoria, por ejemplo, neumonía severa seguida por fallo multiorgánico en algunos pacientes infectados con gripe aviar HPAI H5N1 que comienzan previa- mente con enfermedad gripal31,64. Tras esta cascada de acontecimientos, los fagocitos engullen las partículas virales y actúan como presentadores del antígeno a las células-B situadas principalmente en el bazo, los nódulos linfáticos y el hígado, y éstas, alternadamen- te, son activadas para producir el IFN tipo I que me- dia la inmunidad antiviral65. Durante el brote de HPAI H5N1 en Hong-Kong en 19976, las manifestaciones clínicas eran de inicio rá- pido de estado gripal que conducía a la enfermedad respiratoria severa y finalmente a la disfunción mul- tiorgánica, revelando el hecho de que este virus tiene CASILLAS S ET AL. GRIPE AVIAR: LO QUE UN INTENSIVISTA DEBE CONOCER Med Intensiva. 2008;32(4):183-93 187 ����������� ������ �������� � ������ ����������� � ������ Figura 2. Presencia de la gripe aviar altamente patógena H5N1 en países europeos desde el 1 de julio de 2005 hasta el 6 de octubre de 2006. Fuente: www.euro.who.int/document/INF/Map_EURO_ SubNat_H5N1inAnimal ConfirmedCUMULATIVE_20061006.pdf ���������� �������� ����� ���������� �������� �� !��"� ���� !���� Figura 3. Acontecimientos patógenos durante la infección aviar de la gripe H5N1. Después de ser introducido en el epitelio respiratorio, el vi- rus repliega y lisa la célula huésped. Ésta, alternamente, atraerá la respuesta inflamatoria. Los macrófagos, así como los neutrófilos, liberan inmediatamente citoquinas antivirales y promueven más adelante la quimiotaxis del linfocito. IFN: interferón; IL: interleucina; TNF: factor de necrosis tumoral. (183-193) Gripe aviar....qxp 01/04/2008 16:27 Página 187 no solamente la capacidad de infectar el pulmón o el tejido intestinal, sino que puede provocar una infec- ción diseminada a cambio (por ejemplo, tejido linfoi- de, hígado y bazo)64,66. La inmunorrespuesta secundaria es una respuesta específica dirigida contra las proteínas virales de la capa y las proteínas internas67. Está dirigida princi- palmente por la producción de células B de anticuer- pos específicos y por efectos citotóxicos de los linfo- citos CD-8 con regulación adicional desde los linfocitos CD-4 helper68,69. La reinfección viral provocada por el contacto con el virus vía mucosa nasal dará lugar inmediatamente a la réplica viral y a la lisis del epitelio de la vía aé- rea, de forma que más partículas virales estarán dis- ponibles para el reconocimiento por linfocitos CD-8 citotóxicos, los cuales proliferarán y emigrarán al epitelio infectado y a los linfáticos de la zona respira- toria, generalmente una semana después de que se ha- ya hecho el contacto70-73. Esto, alternamente, permite que los linfocitos CD-8 liberen citoquinas antivirales en los lugares infectados. Dos mediadores especiales en la lisis de células infectadas son liberados por los lin- focitos CD-8, cuyos gránulos contienen perforinas y granzimas67,74. Los epítopes (partes de una molécula que son re- conocidas por el sistema inmune) virales múltiples y el antígeno que presentan las células en los sitios in- fectados son los que están a cargo de dar la orden de ataque para desbloquear los gránulos de los linfocitos CD-8, permitiendo a las células T citotóxicas actuar en lugares específicos, entre ellos el tracto respirato- rio superior y el tejido pulmonar, conduciendo a una reacción localizada75,76. MANIFESTACIONES CLÍNICAS El curso clínico de la gripe fue documentado por primera vez en un niño que murió tras sufrir el sín- drome de Reye en Hong-Kong en 199777. La gripe co- mo enfermedad requiere de fiebre aguda (temperatu- ra > 38,0° C), así como tos o garganta dolorida en ausencia de otro diagnóstico28. El dolor de cabeza, las mialgias, el malestar general y la rinitis también sue- len estar presentes64. Los pacientes que sufren la gri- pe humana generalmente manifiestan conjuntivitis e infección superior de la zona respiratoria, pero a di- ferencia de ella, la gripe aviar no presenta general- mente la afectación conjuntival78. La mayoría de los casos humanos reportados habían evidenciado la exposición a la especie aviar que manifestaba la enfermedad, por ejemplo aves de corral enfermas79. La fiebre apareció en casi todos los pacientes así como la sintomatología respiratoria ba- ja, consistente principalmente en tos y disnea que progresaron seguidamente a un franco distrés respira- torio80,81. La gripe como enfermedad puede ser indistingui- ble de otras enfermedades respiratorias y febriles82. En 1997, en Hong-Kong, hasta el 61% desarrolló neumonía83, pero también se han descrito diarreas, vómitos y dolor abdominal, así como dolor pleurítico y epistaxis84. En 1997 la infección afectó a la mayoría de las personas entre 9,5 y 22 años25 (tabla 2). En algunas series publicadas, el fallo respiratorio y el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es- taba presente en más del 75% de los pacientes30. También se han descrito casos atípicos: en Tailan- dia una mujer de 39 años de edad presentó durante CASILLAS S ET AL. GRIPE AVIAR: LO QUE UN INTENSIVISTA DEBE CONOCER 188 Med Intensiva. 2008;32(4):183-93 # ��$� ������!� ���%������������ ��� ��&����'()* +��������� ������������"��� ��������� ����������� # � ������!���������&"��� �� !��"� �������� ����� ����� ������������������ ���������� Figura 4. Después del inicio agudo de la infección. Los macrófagos y los neutrófilos están presentes desde muy pronto en el proceso de la in- flamación. Algunos días después del daño inicial los macrófagos presentan los antígenos al linfocito T ingenuamente. La activación entonces desarrolla una respuesta exagerada que afecta al hígado, los riñones, el pulmón y, en algunos casos, causa encefalitis. IL-12: interleucina 12; SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo. (183-193) Gripe aviar....qxp 01/04/2008 16:27 Página 188 una semana síntomas gastrointestinales tales como náuseas, vómitos y diarrea con una carencia comple- ta de manifestaciones respiratorias85. También se han descrito la disfunción neurológica y casos de encefalitis; en Vietnam, en 2004, una niña de 9 años se presentó en el hospital con fiebre, diarrea y somnolencia. No se señaló ningún síntoma respira- torio en el hospital. Al principio se pensó que la pa- ciente tenía una sepsis gastrointestinal o una encefali- tis aguda, pero posteriormente murió de encefalitis86. Dos semanas más tarde su hermano de 4 años desa- rrolló fiebre, cefalea, vómitos y diarrea. Cinco días después falleció de encefalitis. Durante su estancia en el hospital el H5N1 fue aislado en las heces, gargan- ta, suero y líquido cerebroespinal86. En 2004, en Tailandia, Chotpitayasunondh et al realizaron un estudio clínico que incluyó a 12 pacien- tes. El estudio reveló que la población más afectada era la que tenía una edad por debajo de los 14 años y que el 100% de ellos presentaba fiebre, tos y disnea; el 75% tenía dolor de garganta y un 42% presentaba diarrea30. El desarrollo de múltiples complicaciones se rela- cionó con la respuesta inflamatoria, que era común en diversas series. La complicación respiratoria más ha- bitual considerada en estos pacientes es el inicio rápi- do de neumonía, el SDRA y el derrame pleural. El fa- llo renal fue otro de los encuentros patológicos con elevación de la creatinina y el nitrógeno ureico en san- gre. Las aminotransferasas están incrementadas con función anormal de las pruebas hepáticas que estaban presentes en el 52% de los pacientes25,30,64 (tabla 3). RESULTADOS HISTOLÓGICOS Y DE IMAGEN Los principales resultados patológicos en las muestras de tejido tomadas de los pacientes que mu- rieron por gripe aviar H5N1 fueron publicados por Chotpitayasunondh et al30. Estos resultados eran constantes y destacaban la presencia de daño alveolar difuso, formación de membranas hialinas y áreas he- morrágicas. No se observaron cuerpos virales de in- clusión30. Uiprasertkul et al87 encontraron en una autopsia que el pulmón mostró proliferación y daño alveolar, neumonía intersticial y bronquiolitis. Los neumocitos indicaron hiperplasia marcada. También se encontró que el paciente tenía infección concomitante por hon- gos, específicamente aspergillosis. Los órganos lin- foides, como los nódulos linfáticos, el bazo y la mé- dula, mostraron hiperplasia histiocítica leve87. Experimentos realizados en gatos por Kuiken et al mostraban que el pulmón de un cat fed, infectado por un polluelo inoculado con el virus H5N1, tenía focos múltiples de consolidación, que consistían histológi- camente en daño alveolar difuso, con la expresión de gripe en tejidos inflamados y demostrados por inmu- nohistoquímica88. Ungchusak et al publican un caso en el que se sugiere la transmisión entre seres huma- nos. En ese estudio la madre de un paciente con gripe aviar confirmada (H5N1) permaneció en su cabecera durante varios días y tras ello desarrolló fiebre y ce- faleas; fue ingresada en el hospital con disnea severa y leucopenia y falleció tres días más tarde. En la au- topsia, el análisis immunohistoquímico de la pieza re- veló neumonitis intersticial y sólo una célula epitelial contenía cuerpos intranucleares de la gripe aviar H5N134. Alrededor del 70% de los pacientes infectados desa- rrollará manifestaciones respiratorias y la mayoría de ellos tendría una imagen representativa de la enferme- dad si se le realizase una simple radiografía de tórax25. Casi todos los pacientes tienen cambios radiográficos que incluyen infiltrados difusos, multifocales o parchea- dos, infiltrados intersticiales y segmentos de consolidación lobular con broncograma aéreo64. En un estudio, las anor- malidades radiográficas estaban presentes una media de 7 días después del inicio de la fiebre (rango: 3-17)25. DETECCIÓN Según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, la muestra óptima para la detec- CASILLAS S ET AL. GRIPE AVIAR: LO QUE UN INTENSIVISTA DEBE CONOCER Med Intensiva. 2008;32(4):183-93 189 Sudeste de Asia (HK, T, V, HCMC, C) Población 59 Fiebre 98% Tos 88% Disnea 57% Esputo 35% Diarrea 32% Dolor de garganta 28% Rinorrea 27% Mialgias 22% Vómitos 18% Dolor abdominal 15% Cefaleas 15% TABLA 2. Síntomas principales de presentación en el sudeste de Asia C: Camboya; HCMC: ciudad Ho Chi Minh; HK: Hong Kong; T: Tailandia; V: Vietnam. Fuente: The Writing Committee of the World Health Organization (WHO) Consultation on Human Influenza A/H5. (HK, T, V, HCMC, C) Población 59 SDRA 69% Elevación de enzimas hepáticas 52% Leucopenia 45% Trombocitopenia 27% Disfunción renal 20% Insuficiencia cardiaca 11% Derrame pleural 5% Síndrome de Reye 1% Hemorragia gastrointestinal 1% TABLA 3. Síntomas principales de presentación en el sudeste de Asia. Complicaciones principales durante la hospitalización C: Camboya; HCMC: ciudad Ho Chi Minh; HK: Hong Kong; SDRA: síndrome de dis- tress respiratorio agudo; T: Tailandia; V: Vietnam. Fuente: The Writing Committee of the World Health Organization (WHO) Consultation on Human Influenza A/H5. (183-193) Gripe aviar....qxp 01/04/2008 16:27 Página 189 ción del virus de la gripe A es un aspirado nasofarín- geo obtenido en el plazo de tres días desde el inicio de los síntomas. Hay tres métodos principales para de- tectar partículas o la infección viral en un individuo determinado89: la detección del antígeno, el cultivo del virus y el análisis de la reacción en cadena de la poli- merasa (en tiempo real)89 (tablas 4, 5 y 6). Woo et al encontraron en 1997 que el diagnóstico rápido de infecciones respiratorias virales es rentable y reduce el tiempo de hospitalización90. El diagnósti- co rápido es de confianza y útil en el seguimiento mé- dico de pacientes afectados por la gripe aviar H5N1. TRATAMIENTO. EXPERIENCIAS ACTUALES CON ANTIVIRALES Los antivirales más potentes y eficaces son el za- namivir y el oseltamivir. Estos fármacos son eficaces frente al amplio espectro de la gripe A y de los virus B, e incluyen los 9 subtipos de la neuraminidasa en la especie aviar91. Según lo publicado por Nicholson, los amantada- nes (como amantadine y rimantadine) son eficaces para el tratamiento de la infección aguda de la gripe A si la terapia antivírica se comienza en el plazo de las primeras 24 horas tras el inicio de la enfermedad, reduciendo la fiebre y los síntomas92. Los inhibidores de la neuraminidasa son útiles en el tratamiento y la quimioprofilaxis en la gripe aviar y su eficacia está probada con la reducción de sínto- mas y complicaciones, aunque es menos potencial frente a cepas resistentes emergentes y para combatir la gripe que emerge por cepas aviares, por ejemplo la H5 y la H9, para las cuales la vacunación es inase- quible93. Desafortunadamente, según lo recomendado por Balicer et al, la cantidad de medicación eficaz para una pandemia es muy pequeña y se recomienda co- menzar un almacenaje de oseltamivir para contraata- car un brote pandémico posible e inminente de la gri- pe aviar altamente patógena H5N194. Ejemplos de países que están almacenando ya oseltamivir son Finlandia95 e Inglaterra96. PREVENCIÓN Y VACUNAS Las vacunas existentes corresponden a tres grupos principales: virus entero, productos divididos y antí- genos de superficie36. Se obtiene una eficacia protec-tora del 70-95% en adultos jóvenes sanos cuando hay un buen encuentro antigénico entre la vacuna y las cepas que circulan97, una reducción del 19-63% en la hospitalización para la neumonía y la gripe, del 17- 39% en todas las condiciones respiratorias y del 27- 75% en todas las causas de mortalidad36. El hecho de que los virus de la gripe tengan la ca- pacidad de infectar los huevos de gallinas es utiliza- do ventajosamente para la producción de partículas virales en un ambiente controlado. Desafortunada- mente, tanto los subtipos H5 como H7 son letales pa- ra alguna especie aviar; de hecho, el cultivo viral de H5 y H7 en embriones del pollo es casi imposible de- bido a la letalidad en éstos98. Después del brote de 1997 de la gripe aviar H5N1 en Hong-Kong, Reino Unido y Holanda prepararon vacunas99. Ambos atenuados, H5N1 y H9N2, son vi- rus recombinantes adaptados al frío que han sido ge- nerados para no ser patógenos en modelos de mamí- feros y de pollos100. La vacuna adaptada al frío, consistente en virus re- combinantes, se entrega con una dosis más grande de partículas virales al tejido linfoide bronquial que la vacuna inactivada, dando por resultado una respuesta inmunológica más compleja y expandida91. Esto in- cluye anticuerpo sérico (inmunoglobulina [Ig] G, IgA, IgM) elevado o similar tanto a la hemaglutinina y la CASILLAS S ET AL. GRIPE AVIAR: LO QUE UN INTENSIVISTA DEBE CONOCER 190 Med Intensiva. 2008;32(4):183-93 Cultivo viral Técnica sensible Disponibilidad del virus para la identificación y su caracterización Resultados en 2-10 días La identificación por la inmunofluorescencia de los cultivos de célula o el análisis de la hemaglutinación-inhibición del cultivo de célula es requerido Prueba de la susceptibilidad del fármaco Puede ser utilizado para la producción y las pruebas de vacunas TABLA 5. Características principales de la prueba del cultivo del virus Detección rápida del antígeno Prueba Característica principal Prueba para la gripe cercana al paciente Comercialmente disponible Análisis inmunofluorescente Identifica la gripe A y partículas virales de B Inmunoanálisis enzimático Para la nucleoproteína de la gripe A NP Detección del virus en muestras clínicas o cultivos de célula Las muestras clínicas se deben recoger cuanto antes después del inicio de los síntomas Resultados obtenidos en 15-30 minutos TABLA 4. Características principales de la prueba rápida de la detección del antígeno (183-193) Gripe aviar....qxp 01/04/2008 16:27 Página 190 neuraminidasa, más los anticuerpos neutralizados y la respuesta secretora mucosa local de IgA mayor que la vacuna parenteral91,101, y una reducción de la cantidad y de la frecuencia del vertido viral en comparación con la vacuna inactivada tras la infección34. Declaración de conflicto de intereses Los autores no divulgan ningún conflicto de interés en la preparación de este manuscrito. BIBLIOGRAFÍA 1. Grijalva CG. Estimating influenza hospitalizations among children. Emerg Infect Dis. 2006;12:103-9. 2. Jin XW, Mossad SF. Avian influenza: an emerging pande- mic threat. Clev Clin J Med. 2005;71:1129-34. 3. Kilbourne ED. Influenza pandemics: can we prepare for the unpredictable? Viral Immunol. 2004:17:350-7. 4. Palese P. Influenza: old and new threats. Nat Med. 2004;10: S82-7. 5. Taubenberger JK, Morens D. 1918 Influenza: the mother of all pandemics. Emerg Infect Dis. 2006;12:15-22. 6. Chan PK. Outbreak of avian influenza A (H5N1) virus in- fection in Hong Kong in 1997. Clin Infect Dis. 2002;34:S58-64. 7. Webster R, Peiris M, Chen H, Guan Y. H5N1 outbreaks and enzootic influenza. Emerg Infect Dis. 2006;12:3-8. 8. The World Health Organization Global Influenza Program Surveillance Network: Evolution of H5N1 avian influenza viruses in Asia. Emerg Infect Dis. 2005;11:1516-21. 9. Epidemic and Pandemic Alert and Response (EPR). Cumu- lative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/(H5N1) Reported to WHO: http://www.who.int/csr/ disease/ avian_influenza/country/cases_table_2006_11_29/en/index.html (consultado 20/12/2006). 10. Wong SS, Yuen KY. Avian influenza virus infections in hu- mans. Chest. 2006;129:156-68. 11. Murphy BR, Webster RG. Orthomyxoviruses. En: Fields BN, Knipe DM, Howley PM, editores. Virology. Vol 1. Philadel- phia: Lippincott-Raven; 1996. pp. 1397-445. 12. Avian influenza (“bird flu”) - Fact sheet. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/avian_influenza/en/ (consultado 18/10/2006). 13. Johnson NP, Mueller J. Updating the accounts: global mor- tality of the 1918-1920 “Spanish” influenza pandemic. Bull Hist Med. 2002;76:105-15. 14. Pérez D, Sorrell E, Donis RO. Avian influenza an omnipre- sent pandemic threat. Pediatr Infect Dis J. 2005;24 Suppl 11:S208- 16. 15. Taubenberger JK, Reid AH, Krafft AE, Bijwaard KE, Fan- ning TG. Initial genetic characterization of the 1918 “Spanish” in- fluenza virus. Science. 1997;275:1793-6. 16. Reid AH, Fanning TG, Hultin JV, Taubenberger JK. Origin and evolution of the 1918 “Spanish” influenza virus hemagglutinin gene. Proc Natl Acad Sci U S A. 1999;96:1651-6. 17. Ito T, Couceiro JN, Kelm S, Baum LG, Krauss S, Castrucci MR, et al. Molecular basis for the generation in pigs of influenza A viruses with pandemic potential. J Virol. 1998;72:7367-73. 18. Simonsen L, Clarke MJ, Schonberger LB, Arden NH, Cox NJ, Fukuda K. Pandemic versus epidemic influenza mortality: a pattern of changing age distribution. J Infect Dis. 1978;178:53-60. 19. Taubenberger JK, Reid AH, Lourens RM, Wang R, Jin G, Fanning TG. Characterization of the 1918 influenza virus polyme- rase genes. Nature. 2005;437:889-93. 20. Bean W, Schell M, Katz J, Kawaoka Y, Naeve C, Gorman O, et al. Evolution of the H3 influenza virus hemagglutinin from human and nonhuman hosts. J Virol. 1992;66:1129-38. 21. Turner D, Wailoo A, Nicholson K, Cooper N, Sutton A, Abrams K. Systematic review and economic decision modelling for the prevention and treatment of influenza A and B. Health Technol Assess. 2003. 7:iii-iv, xi-xiii, 1-170. 22. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, Brammer L, Cox N, Anderson LJ, et al. Mortality associated with influenza and res- piratory syncytial virus in the United States. JAMA. 2003;289: 179-86. 23. Simonsen L, Fukuda K, Schonberger LB, Cox NJ. The im- pact of influenza epidemics on hospitalizations. J Infect Dis. 2000;181:831-7. 24. Mounts AW, Kwong H, Izurieta HS, Ho Y, Au T, Lee M, et al. Case-control study of risk factors for avian influenza A (H5N1) disease, Hong Kong 1997. J Infect Dis. 1999;180:505-8. 25. The Writing Committee of the World Health Organization (WHO) Consultation on Human Influenza A/H5. Avian influenza A (H5N1) infection in humans. N Engl J Med. 2005;353:1374-85. 26 Katz JM, Lim W, Bridges CB, Rowe T, Hu-Primmer J, Lu X, et al. Antibody response in individuals infected with avian influen- za A (H5N1) viruses and detection of anti-H5 antibody among hou- sehold and social contacts. J Infect Dis. 1999;180:1763-70. 27. Tiensin T, Chaitaweesub P, Songserm T, Chaisingh A, Ho- onsuwan W, Buranathai C, et al. Highly Pathogenic Avian Influ- enza H5N1, Thailand, 2004. Emerg Infect Dis. 2005;11:1664-72. 28. Chen H, Deng G, Li Z, Tian G, Li Y, Jiao P, et al. The evo- lution of H5N1 influenza viruses in ducks in southern China. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004;101:10452-7. 29. National Economic and Social Development Board. Analysis of avian influenza epidemics’ impacts on the Thai eco- nomy in 2004. Disponible en: http://www.nesdb.go.th/econSocial/ macro/Outlook_data/econ_outlook_q4_46/03.pdf (consultado 22/12/2006). 30. Chotpitayasunondh T, Ungchusak K, Hanshaoworakul W, Chunsuthiwat S, Sawanpanyalert P, Kijphati R, et al. Human dise- ase from influenza A (H5N1), Thailand, 2004. Emerg Infect Dis. 2005;11:201-9. 31. Hien TT, Liem NT, Dung NT, San LT, Mai PP, Chau N, et al. Avian influenza A (H5N1) in 10 patients in Vietnam. N Engl J Med. 2004;350:1179-88. 32. Liem NL, Lim W; World Health Organization International Avian Influenza InvestigationTeam, Vietnam. Lack of H5N1 avian influenza transmission to hospital employees, Hanoi, 2004. Emerg Infect Dis. 2005;11:210-5. 33. Uyeki T, Chong YH, Katz JM, Lim W, Ho YY, Wang SS, et al. Lack of evidence for human-to-human transmission of avian influenza A (H9N2) viruses in Hong Kong, China, 1999. Emerg Infect Dis. 2002;8:154-9. 34. Ungchusak K, Auewarakul P, Dowell SF, Kitphati R, Auwa- nit W, Puthavathana P, et al. Probable person-to-person transmission of avian influenza A (H5N1). N Engl J Med. 2005;352:333-40. 35. Wu T, Hu LM. Avian influenza. Chang Gung Med J. 2005; 28:753-7. 35. Ulmanen I, Broni BA, Krug RM. Role of two of the in- fluenza virus core P proteins in recognizing cap 1 structures (m7GpppNm) on RNAs and in initiating viral RNA transcription. Pro Nati Acad Sci U S A. 1981;78:7355-9. 36. Stephenson I, Nicholson KG, Wood JM, Zambon MZ, Katz JM. Confronting the avian influenza threat: vaccine development for a potential pandemic. Lancet Infect Dis. 2004;4:499-509. CASILLAS S ET AL. GRIPE AVIAR: LO QUE UN INTENSIVISTA DEBE CONOCER Med Intensiva. 2008;32(4):183-93 191 Reacción en cadena de la polimerasa Técnica de gran alcance para la identificación de los genomas del virus de la gripe Detección de hemaglutinina y de nucleoproteína 1 Los resultados están disponibles pasadas algunas horas de cualquier muestra como una torunda o de cultivos de células infectadas TABLA 6. Características principales de la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa (183-193) Gripe aviar....qxp 01/04/2008 16:27 Página 191 37. Webster RG. Predictions for future human influenza pan- demics. J Infect Dis. 1997;176:S14-9. 38. Kaye D, Pringle CR. Avian influenza viruses and their im- plication for human health. Clin Infect Dis. 2005;40:108-12. 39. Couceiro JN, Paulson JC, Baum LG. Influenza virus strains selectively recognize syaliloligosaccharides on human respiratory epithelium: the role of the host cell in selection of hemagglutinin receptor specificity. Virus Res. 1993;29:155-65. 40. Rott R. The pathogenic determinant of influenza virus. Vet Microbiol. 1992;33:303-10. 41. Hatta M, Gao P, Halfmann P, Kawaoka Y. Molecular basis for high virulence of Hong Kong H5N1 influenza A viruses. Science. 2001;293:1840-2. 42. Lewis D. Avian flu to human influenza. Annu Rev Med. 2006;57:139-54. 43. Claas EC, Osterhaus AD, van Beek R, De Jong JC, Rim- melzwaan GF, Senne DA, et al. Human influenza A H5N1 virus related to a highly pathogenic avian influenza virus. Lancet. 1998;351:472-7. 44. Hilleman MR. Realities and enigmas of human viral in- fluenza: pathogenesis, epidemiology and control. Vaccine. 2002;20: 3068-87. 45. Chanturiya AM, Basanez C, Schubert U, Henklein P, Yewdell JW, Zimmerberg J, et al. PB1-F2, an influenza A virus proapoptotic mitochondrial protein, creates variable size pores in planar lipids membranes. J Virol. 2004;78;6304-12. 46. Zambon MC. The pathogenesis of influenza in humans. Rev Med Virol. 2001;11:227-41. 47. Salgado CD, Farr BM, Hall KK, Hayden FG. Influenza in the acute hospital setting. Lancet Infect Dis. 2002;2:145-55. 48. Bridges CB, Kuehnert MJ, Hall CB. Transmission of in- fluenza: implications for control in health care settings. Clin Infect Dis. 2003;37:1094-101. 49. Alexander DJ. A review of avian influenza in different bird species. Vet Microbiol. 2000;74:3-13. 50. Webster RG, Bean WJ, Gorman OT, Chambers TM, Ka- waoka Y. Evolution and ecology of influenza A viruses. Microbiol Rev. 1992;56:152-79. 51. Liu J, Xiao H, Lei F, Zhu Q, Qin K, Zhang XW, et al. Highly pathogenic H5N1 influenza virus infection in migratory birds. Science. 2005;309:1206. 52. World Organization for Animal Health. Disponible en: http://www.oie.int/downld/AVIAN%20INFLUENZA/A_AI- Asia.htm (consultado 21/12/2006). 53. Hulse-Post DJ, Sturm-Ramirez KM, Humberd J, Seiler P, Govorkova EA, Krauss S, et al. Role of domestic ducks in the pro- pagation and biological evolution of highly pathogenic H5N1 in- fluenza viruses in Asia. Proc Natl Acad Sci U S A. 2005;102: 10682-7. 54. Chotpitayasunondh T, Lochindarat S, Srisan P, et al. Cases of influenza A (H5N1) - Thailand, 2004. MMWR. 2004;53:100-3. 55. Claas ECJ, Osterhaus AD. New clues to the emergence of flu pandemics. Nat Med. 1998;4:1122-3. 56. Bridges CB, Katz JM, Seto WH. Risk of influenza A (H5N1) infection among health care workers exposed to patients with influenza A (H5N1), Hong Kong. J Infect Dis. 2000;181:344- 8. 57. Lee SY, Mak KH, Saw TA. The avian flu (H5N1): one ye- ar on. Department of Health, Hong Kong Special Administrative Region of China. Pub Health Epid Bull. 1999;8:1-7. 58. Cheung CY, Poon LLM, Lau AS, Luk W, Lau YL, Shor- tridge KF, et al. Induction of proinflammatory cytokines in human macrophages by influenza A H5N1 viruses: a mechanism for the unusual severity of human disease? Lancet. 2002;360:1831-7. 59. Bosch FX, Orlich M, Klenk HD, Rott R. Proteolytic clea- vage of influenza virus haemagglutinins: primary structure of the connecting peptide between HA1 and HA2 determines proteolytic cleavability and pathogenicity of avian influenza viruses. Viro- logy. 1981;113:725-35. 60. Lund JM, Alexopoulou L, Sato A, Karow M, Adams NC, Gale NW, et al. Recognition of single-stranded RNA viruses by Toll-like receptor 7. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004;101:5598- 603. 61. Guillot L, Le Goffic R, Bloch S, Escriou N, Akira S, Chignard M, et al. Involvement of toll-like receptor 3 in the im- mune response of lung epithelial cells to double-stranded RNA and influenza A virus. J Biol Chem. 2005;280:5571-80. 62. Seo SH, Webster RG. Tumor necrosis factor alpha exerts powerful anti-influenza virus effects in lung epithelial cells. J Virol. 2002;76:1071-6. 63. Boyd M, Clezy K, Lindley R, Pearce R. Pandemic influen- za: clinical issues. Med J Aust. 2006;185 Suppl 10:S44-7. 64. Yuen KY, Chan PK, Peiris M, Tsang DN, Que TL, Shortridge KF, et al. Clinical features and rapid viral diagnosis of human disease associated with avian influenza A H5N1 virus. Lancet. 1998;351:467-71. 65. Diebold SS, Montoya M, Unger H, Alexopoulou L, Roy P, Haswell LE, et al. Viral infection switches nonplasmacytoid den- dritic cells into high interferon producers. Nature. 2003;424:324-8. 66. Maines TR, Lu XH, Erb SM, Edwards L, Guarner J, Greer PW, et al. Avian influenza (H5N1) viruses isolated from humans in Asia in 2004 exhibit increased virulence in mammals. J Virol. 2005;79:11788-800. 67. Thomas PG, Keating R, Husle-Post DJ, Doherty CP. Cell- mediated protection infection in influenza infection. Emerg Infect Dis. 2006;12:48-54. 68. Turner SJ, Kedzierska K, La Gruta NL, Webby R, Doherty P. Characterization of CD8+ T cell repertoire diversity and persis- tente in the influenza A virus model of localized, transient infec- tion. Semin Immunol. 2004;16:179-84. 69. Swain SL, Dutton RW, Woodland DL. T-cell responses to influenza virus infection: effector and memory cells. Viral Immunol. 2004;17:197-209. 70. Lawrence CW, Braciale TJ. Activation, differentiation, and migration of naive virus-specific CD8+ T cells during pulmonary influenza virus infection. J Immunol. 2004;173:1209-18. 71. Tripp RA, Sarawar SR, Doherty PC. Characteristics of the influenza virus-specific CD8+ T cell response in mice homozy- gous for disruption of the H-2lAb gene. J Immunol. 1995;155: 2955-9. 72. Cerwenka A, Morgan TM, Dutton RW. Naive, effector, and memory CD8 T cells in protection against pulmonary influenza vi- rus infection: homing properties rather than initial frequencies are crucial. J Immunol. 1999;163:5535-43. 73. Lawrence CW, Ream RM, Braciale TJ. Frequency, specifi- city, and sites of expansion of CD8+ T cells during primary pul- monary influenza virus infection. J Immunol. 2005;174:5332-40. 74. Topham DJ, Tripp RA, Doherty PC. CD8+ T cells clear in- fluenza virus by perforin or Fas-dependent processes. J Immunol. 1997;159:5197-200. 75. Walker JA, Molloy SS, Thomas G, Sakaguchi T, Yoshida T, Chambers TM, et al. Sequence specificity of furin, a proproteinprocessing endoprotease, for the hemagglutinin of a virulent avian influenza virus. J Virol. 1994;68:1213-8. 76. Walker JA, Sakaguchi T, Matsuda Y, Yoshida T, Kawaoka Y. Location and character of the cellular enzyme that cleaves the hemagglutinin of a virulent avian influenza virus. Virology. 1992; 190:278-87. 77. de Jong JC, Claas ECJ, Osterhaus AD. A pandemic war- ning. Nature. 1997;389:554. 78. Fouchier RAM, Schneeberger PM, Rozendaal FW, Broekman JM, Kemink SA, Munster V, et al. Avian influenza A virus (H7N7) associated with human conjunctivitis and a fatal ca- se of acute respiratory distress syndrome. Proc Natl Acad Sci USA. 2004;101:1356-61. 79. Bridges CB, Lim W, Hu-Primmer J, Sims L, Fukuda K, Mak KH, et al. Risk of influenza A (H5N1) infection among poultry workers, Hong Kong, 1997-1998. J Infect Dis. 2002;185: 1005-10. 80. Chan PK. Outbreak of avian influenza A(H5N1) virus in- fection in Hong Kong in 1997. Clin Infect Dis. 2002;34:S58-S64. 81. Schultsz C, Dong VC, Chau NV, Le NT, Lim W, Thanh TT, et al. Avian influenza H5N1 and healthcare workers. Emerg Infect Dis. 2005;11:1158-9. 82. O’Brien MA, Uyeki TM, Shay DK, Thompson WW, Kleinman K, McAdam A, et al. Incidence of outpatient visits and hospitalizations related to influenza in infants and young children. Pediatrics. 2004;113:585-93. 83. Bender C, Hall H, Huang J, Klimov A, Cox N, Hay A, et al. Characterization of the surface proteins of influenza A H5N1 viru- CASILLAS S ET AL. GRIPE AVIAR: LO QUE UN INTENSIVISTA DEBE CONOCER 192 Med Intensiva. 2008;32(4):183-93 (183-193) Gripe aviar....qxp 01/04/2008 16:27 Página 192 ses isolated from humans in 1997-1998. Virology. 1999;254:115- 23. 84. Tam JS. Influenza A (H5N1) in Hong Kong: an overview. Vaccine. 2002;20 Suppl 2:S77-81. 85. Apisarnthanarak A, Kitphati R, Thonghubeth K, Patooma- nunt P, Anthanont P, Auwanit W, et al. Atypical avian influenza (H5N1). Emerg Infect Dis. 2004;10:1321-4. 86. de Jong M, Van Cam B, Qui PT, Hien VM, Thanh TT, Hue NB, et al. Fatal avian influenza A (H5N1) in a child presenting with diarrhea followed by coma. N Engl J Med. 2005;352:686-91. 87. Uiprasertkul M, Puthavathana P, Sangsiriwut K, Pooruk P, Srisook K, Peiris M, et al. Influenza A H5N1 Replication Sites in Humans. Emerg Infect Dis. 2005;11:1036-41. 88. Kuiken T, Rimmelzwaan G, van Riel D, van Amerongen G, Baars M, Fouchier R, et al. Avian H5N1 influenza in cats. Science. 2004;306:241. 89. World Health Organization. Recommended laboratory tests to identify avian influenza A virus in specimens from humans. WHO Geneva June 2005. Disponible en: www.who.int/csr/disea- se/avian_influenza/guidelines/avian_labtests2.pdf (consultado 23/12/2006). 90. Woo PC, Chiu SS, Seto WH, Peiris M. Cost-effectiveness of rapid diagnosis of viral respiratory tract infections in pediatric patients. J Clin Microbiol. 1997;35:579-81. 91. Stephenson I, Nicholson KG. Influenza: vaccination and treatment. Eur Respir J. 2001;17:1282-93. 92. Nicholson KG, Wiselka MJ. Amantadine for influenza A. BMJ. 1991;302:425-6. 93. Webster R. Efficacy of oseltamivir on H5N1 and H9N2 in- fluenza viruses. Second International Symposium on Influenza and other Respiratory viruses. 1999, Grand Cayman, British West In- dies. 94. Balicer RD, Huerta M, Davidovitch N, Grotto I. Cost-Be- nefit of Stockpiling Drugs for Influenza Pandemic. Emerg Infect Dis. 2005;11:1280-2. 95. Reuters Health Information. Finland says it’s to buy stocks of Roche’s Tamiflu. Mar 10, 2005. Disponible en: http://www.in- fluenza.com/ (consultado 20/12/2006). 96. Coombes R. UK stocks up on antiviral drug to tackle flu outbreak. BMJ. 2005;330:495. 97. Meiklejohn G, Eickhoff TC, Graves P. Antigenic drift and efficacy of influenza virus vaccines. J Infect Dis. 1978;138:618-24. 98. Takada A, Kuboki N, Okazaki K, Ninomiya A, Tanaka H, Ozaki H, et al. Avirulent avian influenza virus as a vaccine strain against a potential human pandemic. J Virol. 1999;73:8303-7. 99. Wood JM, Major D, Daly J, Newman RW, Dunleavy U, Nicolson C, et al. Vaccine against H5N1 influenza. Vaccine. 2000; 18:579-80. 100. Li S, Liu C, Klimov A, Subbarao K, Perdue ML, Mo D, et al. Recombinant influenza A virus vaccines for the pathogenic hu- man A/Hong Kong/97 (H5N1) viruses. J Infect Dis. 1999;179: 1132-8. 101. Belshe RB, Gruber WC, Mendelman PM, Mehta HB, Mahmood K, Reisinger K, et al. Correlates of immune protection induced by live attenuated cold adapted trivalent intranasal in- fluenza virus vaccine. J Inf Dis. 2000;181:1133-7. CASILLAS S ET AL. GRIPE AVIAR: LO QUE UN INTENSIVISTA DEBE CONOCER Med Intensiva. 2008;32(4):183-93 193 (183-193) Gripe aviar....qxp 01/04/2008 16:27 Página 193
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