Asma

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Estefanía Pedroza A
MEDICINA INTERNA - VII - NEUMOLOGÍA
TABLA DE CONTENIDO
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DEFINICIÓN
FACTORES DE RIESGO
EPIDEMIOLOGÍA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
FISIOPATOLOGÍA
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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Enfermedad heterogénea que generalmente se caracteriza por una inflamación crónica de las vías respiratorias.
Se define por la historia de síntomas respiratorios, junto con una limitación variable del flujo de aire espiratorio, que luego se puede tornar persistente.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2022 Available from: https://ginasthma.org 
Está asociado con inflamación de vías areas e hiperreactivas
Afecta casi 241 millones de personas en todo el mundo
El asma es más prevalene en los niños que en los adultos
EPIDEMIOLOGÍA
Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e Eds. J. Larry Jameson, et al. New York, NY: McGraw-Hill
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2022. Available from: https://ginasthma.org 
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Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2022. Available from: https://ginasthma.org 
El asma es un trastorno heterogéneo en el que guardan relación mutua factores genéticos y ambientales. 
También se han identificado ciertos factores de riesgo que predisponen al asma; es importante diferenciarlos de los factores desencadenantes, que son factores ambientales que empeoran el asma en personas con la enfermedad establecida.
Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e Eds. J. Larry Jameson, et al. New York, NY: McGraw-Hill
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Los grupos que se reconocen a partir de ciertas características demográficas, clínicas y/o fisiopatológicas a menudo se denominan "fenotipos del asma". 
Asma alérgica
Asma no alérgica
Asma de inicio tardío (de edad adulta)
Asma con limitación persistente del flujo de aire
Asma con obesidad 
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2022 Available from: https://ginasthma.org 
Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e Eds. J. Larry Jameson, et al. New York, NY: McGraw-Hill
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2022 Available from: https://ginasthma.org 
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El examen físico en las personas asmáticas suele ser normal, pero el hallazgo más frecuente son: Sibilancias a la auscultación, especialmente en la espiración forzada.
Síntomas característicos: Sibilancias, disnea y tos.
Las manifestaciones a menudo empeoran durante la noche y es típico que el individuo despierte muy temprano en la mañana. 
Manifestaciones clínicas 
Síntomas prodrómicos:
Prurito debajo de la quijada
molestias interescapulares
Miedo inexplicable (muerte inminente)
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Patrones de sintomas respiratorios característicos del asma:
Pacientes tienen exacerbación de los sintomas en la noche o muy temprano en la mañana
Sintomas que varian en intensidad y con el tiempo
Sintomas que se disparan por infecciones virales, ejercicio, exposición a un alergeno, cambios de clima, etc
Patrones que reducen la posibilidad de que los sintomas sean por asma
Solo tos, sin otro sintoma
Producción de esputo crónica 
Dificultad respiratoria asociado a mareo, o rasquiña en extermidades
Dolor en el pecho
Disnea inducida por ejercicio con respiración ruidosa
Diagnóstico 
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2022 Available from: https://ginasthma.org 
Diagnóstico 
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Permite confirmar la limitación del flujo de aire por el Fev1 reducido y la reducción del cociente Fev1/FVC y PAF.
En adultos la reversibilidad se demuestra con un incremento >12% y 200 ml en FEV1 15 min después de inhalar un bloqueador B2 de acción breve.
En niños de >12%
El cálculo de PEF 2 veces al dia por dos semanas confirma en ocasiones las variaciones diurnas de la obstrucción del flujo de aire. : en adultos variabilidad mayor al 10% y en niños del 13% 
Aumento de función pulmonar despues de 4 semanas del tratamiento antiinflamatorio -> adultos reducción del FEV1 >10% and >200mL de base y niños descenso en FEV1 de >12% predecido 
Usualmente solo en adultos,  test bronquial de ejercicio positivo -> descenso de FEV1 de >20 con dosis estandar de metacolina o >15% con hiperventilación estandarizada, solución hipertonica o manitol
DOCUMENTED AIRFLOW VARIABILITY
A partir de lecturas obtenidas dos veces al dia (el PEF más alto del día menos el PEF más bajo del día) dividido entre la media del PEF más alto y más bajo del día y promediado durante 1-2 semanas.
¿Cómo calcular la variabilidad?
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Diagnóstico diferencial
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Diagnóstico diferencial
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Principales fármacos antiasmaticos: 
Broncodilatadores: Logran alivio rápido de los síntomas porque relajan el músculo liso de las vías respiratorias.
Controladores: Inhiben los mecanismos inflamatorios básicos.
Tratamiento
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¿Por qué no tratar SOLO con SABA?
Uso regular de SABA, incluso por 1 o 2 semanas, está asociado a exacerbaciones, redcción del efecto broncodilatador, aumento de la alergia, aumento de eosinofilos
Tambien, a un circulo vicioso fomentando la sobredosis
La sobredosis puede aumentar exacerbaciones y aumentar la mortalidad
Actúan en el músculo liso de las vías respiratorias para eliminar la broncoconstricción, casi no tiene efecto sobre el mecanismo inflamatorio primario; por tal razón, no bastan estos fármacos para controlar el asma.
Agonistas adrenérgicos B2, anticolinérgicos y teofilina.
Tratamiento con broncodilatadores
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Agonistas β2
Mecanismos de acción
Uso clínico
Efectos secundarios
Inocuidad
Relajar en todo el árbol respiratorio a las células del músculo liso y actuar como antagonistas funcionales. Lo que revierte la contracción de dichas células.
Atenuar efectos secundarios.
Acción corta (SABA): Albuterol, terbutalina. Duración de 3 a 6 h.
Acción prolongada (LABA): Salmoterol y formotero. Duración de más de 12 h
Carecen de efectos secundarios importantes.
Temblor muscular, palpitaciones; sobre todo en ancianos
Hay relación entre la mortalidad por asma y la cantidad de SABA administrada.
Reflejo de mal control del asma.
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Anticolinérgicos
Los antagonistas de los receptores muscarínicos, como el bromuro de ipratropio, evitan la broncoconstricción inducida por los nervios colinérgicos y la secreción de moco. 
 Son mucho menos eficaces que los agonistas β2 como antiasmáticos
Los anticolinérgicos, incluido el bromuro de tiotropio que se administra una vez al día, pueden servir de broncodilatadores adicionales en el asma que no se controla con las combinaciones de ICS y LABA. 
No suelen presentar efectos secundarios.
Principales: Xerostomía
En ancianos: Retención urinaria y glaucoma.
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Tratamiento con controladores
Corticosteroides inhalados (ICS)
Son los controladores más eficaces del asma 
Disminuyen el número de células inflamatorias y también su activación en el árbol bronquial
2 veces al día, a veces 1 vez en caso de que los síntomas no sean intensos
Mejoran rápidamente los síntomas, y en días la función pulmonar
Locales: Ronquera (disfonía) y candidiasis bucal.
Sistémicos: Son mínimos.
Mecanismo de acción
Uso clínico
Efectos secundarios
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Corticosteroides sistémicos
Cortisona o la metilprednisolona se administra por vía IV para tratar asma grave y aguda
Los preparados orales tienen más eficacia y más faciles de administrar
Los efectos secundarios constituyen un tema importante: Obesidad, formación fácil de equimosis, osteoporosis, diabetes, hipertensión, úlceras gástricas.
Se administra un ciclo de corticosteroides orales (por lo común prednisona o prednisolona a razón de 30 a 45 mg una vez al día durante cinco a 10 días) para combatir las exacerbaciones agudas de la enfermedad 
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Asma crónica 
 Asma grave aguda
Es importante corroborar el diagnóstico por medio de espirometría o mediciones del PEF.
Evitar contacto con elementos desencadenantes del asma como: alergenos, ejercicio, niebla.
Importante valorar si los sintomas estan controlados.
Los pacientes temen que la enfermedad se agrave y estas exacerbaciones pueden poner en riesgo la vida.
Manifestaciones clínicas: aumento de la opresión retroesternal, sibilancias y disnea, a menudo no se alivia con inhalados.
Administrar por mascarilla oxígeno en concentraciones altas, para que la saturación del gas sea >90%.
Dosis altas de GABA.
Px muy graves: Agonistas B2 via IV.
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