Derrame Pleural: Etiologia e Sintomas

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DERRAME PLEURAL 
· El espacio pleural: se encuentra entre el pulmón y la pared torácica y casi siempre contiene una capa muy fina de líquido que sirve de sistema de acoplamiento. 
· Valor normal de líquido: 1-2ml/Kg
· Derrame pleural: supone un exceso de líquido en el espacio pleural. 
· Multiples etiologías
· Unilateral o bilateral: aproximación de posible etiología 
FISIOPATOLOGÍA
· No es conocido el funcionamiento de la pleura 
· Pleurodesis: pegar ambas pleuras y eliminar el espacio extrapleural, no hay deterioro de función respiratoria 
· 3 alteraciones: 
· aumento de presión hidrostática: relacionada con fenómenos congestivos
· disminución de la presión oncótica: alteraciones de proteínas en sangre (Albumina) 
· Alteración en drenaje: obstrucción de vasos linfáticos, relacionada con tumores 
· Producción in situ del liquido y va a sobrepasar los fenómenos que regulan la acumulación de liquido: relacionado con fenómenos inflamatorios en la propia pleura (infecciones, patologías reumatológicas)
 
Esquema: la cantidad de liquido en el espacio pleural se relaciona con las relaciones entre presión hidrostática, oncótica y drenaje linfático. La presión intrapleural es (-), ayuda a mantener buena función pulmonar.
Etiología 
· El líquido pleural se acumula cuando su formación sobrepasa la absorción. 
· Normalmente el líquido penetra en el espacio pleural desde los capilares de la pleura parietal y sale por los linfáticos situados en ella. 
· También puede entrar en dicho espacio procedente de los compartimientos intersticiales del pulmón a través de la pleura visceral o desde la cavidad peritoneal, por los pequeños orificios del diafragma. 
· Los linfáticos son capaces de absorber 20 veces más líquido del que se forma de modo habitual. Por tanto, un derrame pleural aparece cuando existe exceso de formación de líquido (desde la pleura parietal, los espacios intersticiales del pulmón o la cavidad peritoneal) o cuando disminuye su resorción por los linfáticos. 
· La causa más común del derrame pleural es la insuficiencia ventricular izquierda. 
· En pacientes con insuficiencia cardiaca, debe llevarse a cabo una toracocentesis diagnóstica en los derrames que no son bilaterales y de tamaño comparable, si la persona se encuentra febril o presenta dolor pleurítico, para confirmar que se trata de un trasudado. 
· De otra manera, se procede a tratar la insuficiencia cardiaca. 
· Cuando el derrame persiste a pesar del tratamiento con diuréticos, se realiza una toracocentesis. 
· Una concentración de péptido natriurético procerebral N-terminal (NT-proBNP, N-terminal pro-brain natriuretic peptide) en líquido pleural >1 500 pg/mL prácticamente es diagnóstica de un derrame secundario a insuficiencia cardiaca congestiva. 
· Medicamentos: algunos derrame tipo eosinofilico 
Síntomas
· Disnea por colapso del pulmón
· Dolor pleurítico (en punta de costado)
· Taquipnea
· Fiebre y malestar general
Presentación clínica
CLASIFICACIÓN 
Establecer si el derrame es trasudado o exudado. 
Trasudado: 
· Alteración en la presión hidrostática u oncótica o por entrada de algún líquido externo.
· Etiología: 
· Falla cardiaca, se da un aumento de presión hidrostática y consecuente extravasación del liquido hacia el espacio intrapleural.
· Atelectasias porque al generar colapso pulmonar se va a dar una alteración entre las presiones que hay en torax y pleura y predispone a extravasación hacia espacio intrapleural.
· Hidrotorax hepático 
· Hipoalbuminemia
· Entrada de liquido externo por una fistula 
· Urinotorax
Exudado: 
· Infección pleural, disminución de drenaje linfático y entrada de un líquido externo.
· Etiología:
· Causas infecciosas de pleura o parénquima pulmonas: derrame asociado a neumonía, 
· Infecciones fúngicas, parasitarias, iatrogénicas, cáncer, patologías reumatológicas 
· La razón principal para establecer esa diferenciación es que están indicados procedimientos diagnósticos adicionales para conocer la causa de la enfermedad local en el caso de los derrames exudativos.
- Los derrames exudativos y trasudativos se diferencian cuando se mide la actividad de la lactato deshidrogenasa (LDH, lactate dehydrogenase) y la concentración de proteínas en el líquido pleural. 
· Los derrames pleurales exudativos satisfacen al menos uno de los siguientes criterios, mientras que los trasudativos no cumplen ninguno: 
CRITERIOS DE LIGHT: hallazgos según líquido pleural que se drena y suero del paciente 
1- Relacion liquido pleural/plasma de proteinas totales >0.5
2- Relacion LDH liquido pleural/plasma>0.6
3- LDH >2/3 liquido pleural/plasma
Clasifican en un 25% los liquidos pleurales trasudados como exudados 
- Si se satisface uno o más de los criterios exudativos y se considera, desde el punto de vista clínico, que el paciente experimenta un trastorno productor de derrame trasudativo, debe medirse la diferencia entre las concentraciones de albúmina en suero y el líquido pleural. 
- Si este gradiente es >31 g/L (3.1 g/100 mL), puede ignorarse la categorización exudativa basada en los criterios mencionados porque casi todos estos pacientes tienen un derrame pleural trasudativo. 
- Utilizar otras herramientas para diferenciar sobretodo en pacientes en falla cardiaca con terapia diurética 
- 	Cuando un sujeto manifiesta esta clase de derrame, deben obtenerse las siguientes pruebas del líquido pleural: descripción del líquido, concentración de glucosa, recuento celular diferencial, estudios microbiológicos y citología. 
ABORDAJE
· Buena historia clínica con buen examen físico
· Comprobar mediante imagenología y drenarlo en la mayoría de los casos 
· Rx torax: para diagnosticar magnitud, se ve borramiento de ángulos costo y cardiofrenicos
· Volumen varía según la proyección (laeral: 175cc, anteroposterior: 500cc, decúbito lateral: 10cc, decúbito supino: 175cc)
· Presentación atípica: derrame pleural subpulmonar (elevación y lateralidad del hemidiafragma)
· Ecografía de tórax: valorar entidad patológica y guiar toracocentesis 
· Determinar presencia de líquido pleural
· Identificación de la ubicación apropiada
· Identificación de loculaciones de líquido pleural
· Discernir entre engrosamiento vs líquido
· RMN
· Ultrasonido
· Otros estudios: gasometría, ECG, tomografía de torax de alta resolución 
TORACOCENTESIS
· Drenar derrame pleural 
· Se realiza en todo derrame pleural excepto: 
· Falla cardiaca: derrame unilateral derecho muy pequeño o bi-basal
· Pleuresía viral
· Realizar siempre guiado por ultrasonido
ANALISIS
· Caracteristicas macroscópicas 
· Conteo celular diferencial
· Analisis quimico: pH, proteínas, LDH, glucosa 
· En casos específicos: BNP, ADA, ziehl-neelsen, cultivo y citología 
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