Clase sobre depresion 30 de Abril 2021

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Trastorno Depresivo Mayor
El más frecuente de los trastornos mentales
Dr. ASTRID ARRIETA MOLINARES
Médico Psiquiatra egresada de la Universidad Libre de pregrado, 
de la Universidad del Rosario de Psiquiatría, Expresidente de la 
Asociación Colombiana de Psiquiatría. 
Jefe Grupo Funcional Hospital CARI E.S.E Sede Mental y Rehabilitación. 
Candidata por Meritocracia en la terna para la elección de la Gerencia del CARI. Asesora de Calidad. 
Postgrado en Gerencia en Servicios de Salud, Garantía de Calidad y Auditoria. Ha participado en trabajo de investigación de corte epidemiológico en salud pública con la IDF (Federación internacional de Diabetes), WDF (Federación Mundial de Diabetes), ganando dos convocatorias mundiales de investigación en Diabetes: DEMOJuan y Vida Nueva (este último cedido a la secretaría de salud distrital, poniendo a Barranquilla como líder en Diabetes en Colombia; en psiquiatría con Colciencias con la investigación El Incesto desde la perspectiva psicojurídica, una mirada holística. Capítulo en el libro de Psiquiatría C.I.B. Universidad de Antioquia, Trastorno de Ansiedad Generalizada, última edición; Creadora del Proyecto de Gestión del Riesgo en el área de Psiquiatría, para E.P.S. (Mutual Ser).Docente Postgrado de Psiquiatría con la Universidad del Norte, Metropolitana, Pregrado: Libre. Universidad, Universidad del Norte. 
Miembro Asociación Colombiana de Psiquiatría
FOTO
- Depresión
- Diagnóstico de la depresión
- Riesgo y Tamizaje
- Riesgo de Suicidio
- Propuesta de Tratamiento
- Farmacoterapia
- Psicoterapia
Contenido
1.
Depresión
Quienes son? Cuantos son? Qué sienten?
4
Depresión
Prevalencia en la vida: 12.6%
Prevalencia 12 Meses: 6.6% (1)
STAR*D: 74% de los pacientes 
experimentaron más de un episodio depresivo
STAR*D: los pacientes que experimentaron
múltiples episodios tenían historia familiar
de trastornos depresivos (2)
Nuevos episodios se presentan por un posible
fenómeno de kindling sin causa desencadenante (3)
(1) Kessler RC, et al. JAMA, 2003 (2) Hollon SD, et al. J Psychiatry Res 2006 (3) Kendler KS, et al. Am J Psychiatry 2000 
STAR*D: estudio nauralista de depresión en tratamiento con varios medicamentos.
Encuesta nacional de salud mental 2015
TDM en los últimos 30 días:
165.000 personas
TDM en los últimos 12 meses:
528.000 personas
Muerte por suicidio:
2700 personas
6
Las tasas de suicidio se han incrementado en los últimos tres años (Forensis, 2019)
Encuesta nacional de salud mental 2015
7
Trastornos mentales	
Otros trastornos	Trastornos Depresivos	TDM	Otros trastornos depresivos	0.41	0	0.47199999999999998	0.11800000000000001	
La depresión es frecuente en la práctica médica
Yates WR, et al. Gen Hosp Psychiatry 2004 
N= 1500 pacientes
Asociada con:
 Mayor edad
 Desempleo, estrato socioeconómico bajo
 Mayor duración del episodio depresivo
 Mayor número de síntomas somáticos
 Mayor número de consultas
STAR*D: 52.8 de los pacientes 
presentaron comorbilidad médica
Depresión y síntomas dolorosos
Husain MM, et al. J Psychosom Res 2007 
STAR*D: 77% de los pacientes deprimidos 
expresaron síntomas dolorosos
N= 3745
Depresión y multi-morbilidad física
Xu X, et al. Health Psychol 2019
7.407 mujeres
45-50 años
Sin Depresión
Sin enfermedad crónica
20 años de seguimiento (1996-2016)
Evaluadas cada tres años
Escala CESD para Depresión
Deprimidas Vs No Deprimidas
Australian Longitudinal Study on Women's Health 
Antes de Depresión: OR: 1.81 (95% CI= 1.49, 2.20)
Después de Depresión: OR: 2.38 (95% CI= 2.20, 2.57).
¿Comparten factores genéticos y biológicos ?
¿Hasta donde la depresión depende de factores genéticos y Biológicos?
Importante el cambio en el estilo de vida
Sindrome metabólico…
Trastorno afectivo con componente somático y cognitivo
La depresión es frecuente en pacientes diabéticos
Hong-Ming Ch, et al. J Clin Endocrinol Metab 2019
N= 53412 pacientes
Los pacientes diabéticos presentan 2-3 veces más frecuentemente depresión que la población general
Entre un tercio y la mitad de los pacientes diabéticos con depresión no son diagnosticados ni tratados adecuadamente
El tratamiento de la depresión con antidepresivos reduce la mortalidad en los diabéticos, hasta en un 35%.
1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000 * 2. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999 * 3. Keller MB, Boland RJ. Biol Psychiatry. 1998
Riesgo de recurrencia (%) tras la recuperación en el seguimiento a largo plazo
Primer
episodio1,3
Segundo
episodio2
Tres o más
episodios2
	0	20	40	60	80	100
>50%
≈70%
+ 85%
La depresión es un trastorno recurrente
Tratar adecuadamente el primer episodio disminuye el riesgo de recurrencias
12
Punto clave
La probabilidad de recurrencia aumenta con cada episodio depresivo subsiguiente
Antecedentes
Tras el primer episodio de depresión, aproximadamente 50% de los pacientes experimenta una recurrencia en los cinco años siguientes. Sin embargo, los pacientes con historia de tres o más episodios tienen una probabilidad sumamente alta de recurrencia (> 90%) en los 15 años1
Estos datos sugieren que la prevención de la recurrencia tras el primer episodio de depresión es imperativa. Se deben realizar todos los esfuerzos posibles para tratar de manera adecuada el episodio índice:
Elegir el(los) tratamiento(s) óptimo(s) para maximizar los resultados a largo plazo. Se ha demostrado que el tratamiento hasta la remisión en los síntomas en los tres primeros meses de tratamiento reduce significativamente el riesgo de recaída y recurrencia durante el seguimiento a dos años2
Asegurar que el tratamiento tenga la duración adecuada. Tras alcanzar la remisión de los síntomas, la recomendación general para prevenir recaídas y recurrencias es continuar el tratamiento de 6 a 9 meses más allá de la fase aguda de 8 a 12 semanas, inclusive en pacientes con historias sin complicaciones. Al final de la fase de extensión, debe considerarse tratamiento de mantenimiento en los pacientes en riesgo3
Alcanzar y sostener la remisión en el primer episodio depresivo mayor del paciente, quizá disminuya la probabilidad de que se desarrolle un curso depresivo crónico y recurrente
Referencias
1. Keller MB, Boland RJ. Biol. Psychiatry. 1998;44:348-360.
2. Simon GE, et al. Boletín de World Health Organ. 2000;78:439-445. (Boletín de la Organización Mundial de la Salud)
3. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of patients With Major Depressive Disorder (Directrices Prácticas para el Tratamiento de Pacientes con Depresión Mayor) (Revisión) Am J Psychiatry. 2000;157(Supl 4):1-45. 
4. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006.
TDM
Enfermedad mental recurrente, crónico y multidimensional, altamente incapacitante 
Compromete funciones como afecto, motivación, cognición y conducta
Compromete la calidad de vida y el funcionamiento del individuo
13
Agravantes
Estado de ESTRÉS CRÓNICO
Comorbilidad médica: diabetes, enfermedad cardiovascular
Dolor crónico 
Son factores determinantes de depresión que aumentan la severidad de la misma
14
Front Psychiatry. 2019 Mar 28;10:130
Los verdaderos costos de la depresión
Sufrimiento personal
Pérdida de calidad de vida
Disfunción laboral
Suicidio
2.
Diagnóstico de TDM
Cómo definir si un paciente tiene depresión mayor?
16
Síntomas de la depresión
Tristeza
Ansiedad
Culpa
Angustia
Cambios de humor
Irritabilidad
Auto-reproches
Fallas memoria
Indecisión
Confusión
Ideas de muerte
Ideas de suicidio
Fatiga
Falta de energía
Cambios sueño
Cambios peso
Falta motivación
Abuso sustancias
Conducta
Aislamiento
Falta de responsabilidad
Cambios cuidado personal
Emociones
Cognitivos
Físicos
Conducta
Sistema límbico
Amígdala - Ínsula
Hipotálamo
Corteza prefrontal
Corteza órbito-frontal
Con depresión
Sin depresión
Circuitos cerebrales y depresión
Corteza
dorsolateral
ínsula
Pomarol Clotet E, et al. Br J Psychiatry, 2015 * Ambrosi E, et al. Acta Psychiatr Scand 2017 
Redes cerebrales y depresión
Hipocampo
Ínsula
anterior
Amígdala
Tálamo
CPFDLCPFdm
CPFvm
Red de salida
Respuestas aberrantes
a estímulos subjetivos
Salientes. Su función es determinar
la importancia de estímulos internos y externos (salientes) relacionados al contexto
individual, orientando a un individuo hacia la actividad interna o al medio ambiente
según la tarea propuesta
Red por defecto
Pesimismo
Rumiación. Es una red neuronal que actúa cuando estamos en reposo
Red central ejecutiva
Compromiso memoria de trabajo
Dificultades atencionales
Dificultad para toma de decisiones
Anderson RJ, et al. Clin Neurophysiol 2016
3. Síntomas neurocognitivos
Pérdida de confianza, sentimientos de inutilidad o disminución de la autoestima
Sentimientos no razonables de autorreproche o culpa excesiva
Disminución de la capacidad de pensar, concentrarse o tomar decisiones
Agitación o retardo psicomotor
Criterios Clínicos Episodio Depresivo (CIE-10)
1. Síntomas fundamentales
Estado de ánimo deprimido “anormal para el individuo, la mayor parte del día”
Disminución del interés o la capacidad para disfrutar: anhedonia
2. Síntomas neurovegetativos
Cualquier tipo de alteración del sueño
Cambios en el apetito con los correspondientes cambios en el peso
4. Comportamiento suicida: ideas, planes, intentos
OMS: Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento. CIE-10, 1994
20
Cambios del TDM
La autopercepción del enfermo depresivo se encuentra alterada significativamente y genera sufrimiento en el paciente y la familia.
Afectación significativa:
Social
Laboral
Familiar
Sexual 
Autocuidado
21
Front Psychiatry. 2019 Mar 28;10:130
Disfunción del eje HPA 
Depresión: Alteraciones neurobiológicas
Cortisol
Disminución catecolaminas 
5-HT, DA,NA
Estado pro-inflamatorio 
IL-6, IFNy- TNG
Disminución neuroprotección 
BDNF
Inhibición ejes tiroideo y gonadal
Síndrome metabólico e insulinoresistencia
Hiperactividad simpática
Hiperactividad de la ínsula
Hiperactividad de la “ red por defecto”
Ambrosi E, et al. Acta Psychiatr Scand 2017 * Maes M, et al. Neuro Endocrinol Lett 2011 * Gold PW. Mol Psychiatry 2015 
Raison C, et al. Cerebrum 2013
La depresión es un trastorno pro-inflamatorio crónico
3.
Riesgo y tamizaje
¿ En quién debemos explorar la depresión?
25
La habilidad de los médicos generales para diagnosticar y tratar la depresión se asocia con la adquisición de conocimiento, destrezas innatas o adquiridas en la práctica
Se ha encontrado que la edad y la experiencia en la práctica no brindan mayor precisión en el diagnóstico.
Los médicos generales con un conocimiento vasto y un enfoque apropiado de la enfermedad mental, tienen mayor posibilidad de evaluar eficazmente a los pacientes que presentan depresión
76% de las personas que buscan ayuda para la depresión consultan a su médico general (MG) 
La detección de la depresión es un reto para el MG porque los pacientes a menudo presentan en la consulta síntomas somáticos indefinidos
El juicio clínico para diagnosticar depresión es probable que de lugar a algunos falsos negativos y algunos falsos positivos 
La falta de identificación de la depresión por parte del MG puede conducir a tratamientos inadecuados que no ofrecen beneficio a los pacientes y complican la evolución de sus enfermedades
David J. Nutt et al. International Consensus Statement on Major Depressive Disorder. J Clin Psychiatry 2010;71[suppl E1]:e08)
bipolar disorder, psychotic symptoms, a substance use disorder
Refer patients with bipolar disorder, psychotic symptoms, a substance use disorder, a risk of suicide or harm to self or others, severe comorbid disorders, or treatment resistance to a psychiatric specialist. Educate patients about the disorder and its treatment and establish a positive relationship to improve treatment adherence as well as overall treatment outcomes. Begin treatment with antidepressant monotherapy, such as a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI), or norepinephrine-dopamine reuptake inhibitor (NDRI), using therapeutic doses. Benzodiazepine monotherapy should be avoided. Treat patients to remission and monitor patients’ progress after remission has been achieved. 
28
Factores de riesgo
Pacientes con episodios depresivos anteriores
Historia familiar de depresión
Pacientes con otros trastornos mentales
Historia previa de intentos de suicidio
Pacientes con dolor crónico, diabetes, enfermedad cardiovascular, cáncer
Trastornos inflamatorios: lupus, artritis reumatoidea, etc.
Abuso de alcohol y sustancias psicoactivas
29
Otros factores de riesgo
Personas con problemas psicosociales (Desempleo, problemas conyugales, eventos vitales estresantes)
Consultadores recurrentes al servicio de salud
Cambios hormonales (Embarazo y menopausia)
Sedentarismo
30
Cuestionario sobre la salud del paciente (PHQ-2)
Si la puntuación es igual o mayor de 3, indagar por depresión
Kroenke K, et al. Med Care. 2003 Nov;41(11):1284-92
Preguntas de tamizaje
Escalas de severidad de la depresión
32
	Escala	Sin depresión o subclínica	Depresión Leve	Depresión Moderada	Depresión Grave
	BDI – II*	0 – 9	10 – 16	17 – 29	> 30
	HRSD*	0 – 7 Sin
8 – 13 Subcli.	14 – 18	19 - 22	> 23
	MADRS	0 – 6	7 – 19	20 – 34	35 – 60
*: Puntos de corte según NICE
BDI-II: Inventario de depresión de Beck, HRSD: Escala de puntuación de Hamilton para depresión, MADRS Escala de puntuación de Montgomery Asberg para Depresión
4.
Riesgo de suicidio
¿ Cuándo evaluar el riesgo suicida?
33
FORENSIS JUNIO 2019
DATOS PARA LA VIDA
Aumento progresivo de la tasa de suicidio en los últimos años en Colombia, pasando de 4,5 por cada 100.000 habitantes para el año 2009 a 5,93 en el año 2018.
El mayor número de suicidios registrados en la última década se dio en el año 2018, con 125 casos más que el año anterior y 855 más que en el año 2008.
El suicidio acontece en un significativo porcentaje de la población joven (43,36 %), personas entre 20 a 39 años de edad, en su mayoría son hombres (82,34 %). Es preocupante el aumento progresivo de las conductas suicidas en niños, niñas y adolescentes (entre los 5 y 17 años de edad), con una representación del 10,53 % del total de los casos
Un millón de suicidios al año
Segunda causa de muerte en jóvenes
12% de los colombianos 
 han tenido ideas suicidas
Mayor número de intentos de suicidio
4.9% de los colombianos
 han realizado un intento de suicidio
Suicidio: Factores de riesgo
 Historia de un intento previo
 Historia individual o familiar de trastornos afectivos o de suicidio
 Abuso de sustancias psicoactivas o de alcohol
 Sentimientos de desesperanza
 Pérdida o ruptura afectiva
 Presencia de ideas suicidas 
El suicidio es la décima causa de muerte en USA
Es la segunda causa de muerte en adolescentes
Representa una inmensa carga para los sobrevivientes
¿ Quienes están en riesgo de cometer un suicidio?
Van Orden: interacción entre dos constructos
“Sentirse una carga” (autorreproches y sentido de responsabilidad)
“Frustración de la pertenencia” (soledad, falta de relaciones afectivas)
La capacidad de cometer el suicidio se adquiere con la exposición
a eventos dolorosos físicos y psicológicos
Cheavens JS, et al. J Clin Psychol 2016 * Van Orden KA, et al. Psychol Rev 2010
Riesgo suicida
Valorar los pensamientos suicidas: Manifestados por la sensación que no vale la pena vivir, que la muerte natural sería bienvenida, pensamientos suicidas y planes suicidas. 
Precisar si el paciente:
Disfruta la vida tal y como es. 
Se siente cansado de la vida y manifiesta únicamente pensamientos suicidas pasajeros. 
Si piensa que estaría mejor muerto y los pensamientos suicidas son comunes, y el suicidio es considerado como una posible solución, pero aún no tiene planes ni intenciones específicas. 
El paciente expone planes explícitos para suicidarse cuando se presente una oportunidad y tiene una preparación activa para el suicidio. 
38
Escala MADRS
Riesgo de Suicidio
Nivel de impulsividad, los antecedentes de violencia, ideas violentas o pensamientoshomicidas y los planes o intenciones hacia terceros.
Preguntas para valorar el riesgo de suicidio.
¿Siente que vale la pena vivir?
¿Desea estar muerto?
¿Ha pensado en acabar con su vida?
En caso afirmativo, ¿ha pensado cómo lo haría? ¿Qué método utilizaría?
¿Tiene en este momento acceso a una forma de llevar a cabo su plan?
¿Qué le impide hacerse daño?
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Antecedentes de riesgo
Historia de intentos previos
En caso afirmativo, si el intento empleó un método de alta letalidad (ahorcamiento, precipitación de alturas, uso de armas de fuego, incineración)
Abuso o dependencia de sustancias
Trastornos de personalidad
Enfermedad física comórbida
Antecedente familiar de suicidio
Trastornos de ansiedad
Antecedente de hospitalización a causa de patología mental
40
Síntomas de riesgo
Anhedonia
Ansiedad severa
Ataques de pánico
Desesperanza
Insomnio
Desconcentración
Psicosis
41
Factores sociales de riesgo
Estado civil (Divorcio, Viudez recientes)
Pérdida de seres queridos
Pobre red de apoyo
Vivir solo
42
5. 
Propuesta de tratamiento
¿ Qué factores se deben tener en cuenta? 
Objetivo de la consulta
Establecer una alianza terapéutica 
De la confianza que el paciente deposite en el médico dependerán la adhesión al tratamiento y el éxito del mismo
Definir el diagnóstico
Documentar clínicamente el caso y obtener una historia clínica completa
Evaluar el riesgo suicida
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Objetivo Terapéutico
Devolverle la funcionalidad al paciente de modo que logre el nivel premórbido, que se reparen las relaciones sociales, la capacidad académica o laboral y se devuelva un individuo productivo económica, emocional y afectivamente a la sociedad.
45
Estar soltero
Desempleo o bajos ingresos económicos
Abuso sexual en la infancia
Aparición precoz del primer episodio depresivo
Número de episodios depresivos
Comorbilidad
Historia familiar de depresión
Neuroticismo
Intentos de suicidio
N: 200/152
Predictores de recaídas de la depresión
Oquendo MA, et al. J Affect Disord 2013 * Wilhelm K, et al. Acta Psychiatr Scand 2002
 Winokur G, et al. Arch Gen Psychiatry 1993
Hospitalización
Tratar al paciente; garantizando su seguridad y la probabilidad de adherencia a la terapia.
Un paciente que represente un riesgo para sí mismo o para otros, DEBE manejarse de modo intrahospitalario. 
47
Hospitalización
Un paciente que rehúse la hospitalización puede ser internado en contra de su voluntad si existe un riesgo previsible de autoagresión o peligro para otros. 
Es una buena práctica el tomar este tipo de decisiones en conjunto con la familia y documentarlo en la historia clínica.
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Remisión del paciente
Paciente con depresión severa o con ideas activas de suicidio
Paciente con síntomas psicóticos
Paciente con comorbilidades graves (IAM, TEP, )
Paciente con antecedentes de abuso de alcohol o sustancias psicoactivas
Paciente con síntomas cognitivos graves
Paciente con episodios recurrentes que requieren prescripción de estabilizadores del ánimo
49
6.
Farmacoterapia
¿ Cómo seleccionar el medicamento adecuado?
50
Objetivos del tratamiento de la depresión
Recuperar funcionamiento del eje Límbico-HPA
y del sistema de catecolaminas
Prescripción de antidepresivos
Dosis adecuadas
Tiempo adecuado: plasticidad cerebral
Período de latencia
Efectos indeseables
Interacciones medicamentosas
Los antidepresivos no producen dependencia
1ª Línea
52
	Medicamento	Mecanismo de acción	Dosis
	Agomelatina	agonista MT1 y MT2;Agonista 5-HT2	25 - 50 mg
	Bupropion	NDRI	150 - 300 mg
	Citalopram	SSRI	20 - 40 mg
	Desvenlafaxina	SSRI	50- 100 mg
	Duloxetina	SSRI	60 mg
	Escitalopram	SSRI	10 - 20 mg
	Fluoxetina	SSRI	20 - 60 mg
	Fluvoxamina	SSRI	100 -300 mg
	Minaserina	agonista α2 adrenérgico; antagonista 5-HT2	60 - 120 mg
	Milnaciprán	SSRI	100 mg
	Mirtazapina	agonista α2 adrenérgico; antagonista 5-HT2	15 - 45 mg
	Paroxetina	SSRI	20 - 50 mg
	Sertralina	SSRI	50 - 200 mg
	Venlafaxina	SSRI	75 - 225 mg
	Vortioxetina	SSRI, Multimodal	10 - 20 mg
2ª y 3ª Línea
53
	Medicamento	Mecanismo de acción
	Amitriptilina	TCA
	Clomipramina	TCA
	Moclobemida	IMAO reversible
	Quetiapina	antipsicótico atípico
	Selegilina	IMAO irreversible
	Trazodona	SSRI, agonista 5-HT2
	Vilazodona	SSRI, agonista parcial 5-HT1A
	Medicamento	Mecanismo de acción
	Fenilezina	IMAO irreversible
	Trancypromida	IMAO irreversible
Qué esperar?
54
Eventos adversos?
55
Objetivos del tratamiento de la depresión
Evitar recaídas y recurrencias 
Prescripción de estabilizadores del ánimo: litio, lamotrigina,
por parte del psiquiatra
Cambios en el estilo de vida: ejercicio físico, dieta
Corregir ritmos circadianos: higiene del sueño
Monitorear función tiroidea
Corregir síndrome metabólico
iniciar a la menor dosis recomendada y reevaluar al paciente a las 2 – 4 semanas
Mejoría esperada: > 20%
Pobre respuesta = Aumento de dosis
57
7.
Psicoterapia
Integración con el equipo de Salud?
58
Objetivos del tratamiento de la depresión
Disminuir vulnerabilidad psicológica
Afrontamiento del estrés y desarrollo de hobbies
Psicoterapias: de apoyo, interpersonal
 cognitivo-conductual
Intervención familiar
Intervención en el sitio de trabajo
Grupos de apoyo: Asodep
Efectividad
La terapia psicológica mostró ser más efectiva que la no intervención psicoterapéutica
La evidencia disponible no permite establecer que alguna modalidad de psicoterapia sea superior a otra
La psicoterapia como única herramienta terapéutica solo está indicada en pacientes con depresiones leves
La combinación de psicofármacos y psicoterapias mostró mayor adherencia al tratamiento y menor frecuencia de recaídas que si se utiliza cada estrategia en forma aislada
60
Modalidades
Terapia cognitivo-conductual: Reconocimiento de pensamientos negativos y conductas disfuncionales, para que el paciente reevalúe dichas situaciones y conscientemente elija pensamientos y comportamientos funcionales. 
Terapia de activación conductual: Reentrenamiento que pretende la reorganización de la vida del paciente y la modificación de su entorno de modo que se recupere el reforzamiento positivo.
61
5.
Conclusiones
63
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Microsoft_Excel_Worksheet.xlsx
Hoja1
		 		Trastornos mentales
		Otros trastornos		41%
		Trastornos Depresivos		0				11.8
		TDM		47.20%				47.2
		Otros trastornos depresivos		11.80%
image9.emf
Intento de suicidio
Intento de suicidio
Manejo clínico
Manejo clínico
Intento de suicidio
Intento de suicidio
Manejo clínico
Manejo clínico
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