24_DR_RODRIGUEZ_MERCHAN

Vista previa del material en texto

E. C . R OD R IGU EZ - M ER CHA N 
 
 
J E F E D E S E C C I Ó N , 
D E PA R TA M E N T O D E C I R U G Í A O R T O P É D I C A Y 
T R A U M AT O L O G Í A , 
H O S P I TA L U N I V E R S I TA R I O L A PA Z , 
M A D R I D . 
 
CIRUGÍA ORTOPÉDICA EN 
PERSONAS CON HEMOFILIA 
INDICE DE LA PRESENTACIÓN 
 
 1. INTRODUCCIÓN 
 2. CONCEPTOS BÁSICOS 
 2. CIRUGÍA ARTICULAR 
 4. CONCLUSIONES 
1. INTRODUCCIÓN 
 
 El 90% de las hemorragias de las personas con hemofilia 
tienen lugar en el aparato locomotor: ARTICULACIONES 
(tobillos, rodillas, codos) y MÚSCULOS. 
 
 Dichas hemorragias acaban causando serios problemas 
músculo-esqueléticos desde los primeros años de la vida. 
 
 
 
 
Papel del Traumatólogo 
 
 Aliviar (no curar) los problemas del aparato locomotor que 
las personas con hemofilia sufren. 
 
 En el contexto de un equipo multidisciplinario (hematólogos, 
rehabilitadores, farmacéuticos, psicólogos, fisioterapeutas, 
enfermeras, etc). 
 
Objetivos de esta presentación 
 Analizar los múltiples problemas que las personas 
con hemofilia sufren en su aparato locomotor. 
 
 Describir lo que los cirujanos ortopédicos podemos 
hacer para ayudarles, usando nuestros métodos 
quirúrgicos (invasivos). 
 
2. CONCEPTOS BÁSICOS 
 Para evitar los sangrados lo mejor es la profilaxis 
(primaria, secundaria, versus tratamiento a demanda). 
 
 Evacuación de las hemartrosis (artrocentesis): alivia el 
dolor y previene la artropatía. Indicada en casos agudos 
y voluminosos. 
 
 
Artrocentesis 
Siempre bajo 
control hematológico 
Consecuencias de las hemartrosis 
 
 
 
 Las hemartrosis van acompañadas de un dolor intenso y de una 
contractura en flexión antiálgica, inicialmente reversible. 
 
 La sangre intra-articular altera la síntesis de preoteoglicanos de los 
condrocitos (células del cartílago), causando su muerte (apoptosis). 
 
 
 
Sinovitis 
 
 
 Al intentar la sinovial reabsorber la sangre se hipertrofia, se 
torna muy vascularizada y sangra fácilmente (produciendo 
finalmente un círculo vicioso de hemartrosis-sinovitis-
hemartrosis). 
 
 HAY QUE INTENTAR ROMPERLO. 
 
Sinovitis: poco dolor 
Confirmar sinovitis 
 
 ECOGRAFÍA 
 
 RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR 
ECOGRAFÍA CODO. Vista longitudinal de la cabeza radial mostrando 
hemartros (flecha) y marcada sinovitis (cabeza de flecha) 
 
 
 
Resonancia Magnética Nuclear 
Contractura en flexión antiálgica 
(al principio reversible, finalmente irreversible) 
Artropatía bilateral de rodilla 
Rodilla sana 
(cadáver de 
adulto joven 
no hemofílico). 
Rodilla con grave 
artropatía hemofílica 
(34 años de edad). 
Radiología simple 
Radiografía normal 
Artropatía hemofílica 
bilateral de rodilla 
(34 años de edad) 
Hematoma muscular (vista anterior) 
Mismo hematoma (vista posterior) 
PELIGRO: Pseudotumor hemofílico 
(hematoma muscular cronificado) 
Pseudotumor extraído quirúrgicamente 
con resultado satisfactorio 
PELIGRO: Síndrome compartimental (Volkmann) 
Síndrome compartimental (pie equino) 
SINOVITIS (SINOVECTOMÍAS) 
 
PRÓTESIS DE RODILLA 
3. CIRUGÍA ARTICULAR 
 
MEDICA: RADIOSINOVECTOMÍA 
VERSUS SINOVECTOMÍA QUÍMICA. 
 
QUIRÚRGICA: ARTROSCÓPICA 
VERSUS A CIELO ABIERTO 
SINOVITIS: SINOVECTOMÍA 
Radiosinovectomía 
 
 
 La frecuencia de sangrado disminuye un 70%. 
 
 Nosotros usamos Yttrium-90 en rodillas y Rhenium-186 en 
codos y tobillos. Hemos realizado hasta ahora más 500 
radiosinovectomías (de 1 a 3 por paciente, con 6 meses de 
intervalo). Complicaciones: 1%. 
 
 
 
Dosis de radioisótopos 
 
 RODILLAS: 90Y (185 Megabecquerels). 
 
 CODOS : 186Rh (56-74 MBq). 
 
 TOBILLOS: 186Rh (74 MBq). 
 
 
Poder de penetración terapéutico (PPT) 
ISÓTOPO 32P 90Y 186Rh 
Vida media radiactiva 
(días) 
14.3 2.8 3.8 
Radiación Beta Beta Beta 
PPT(mm) 2.2 2.8 1 
 
 
Fosfato sódico de betametasona/ 
Acetato de betametasona 
Rhenium-186 
Tendón del tibial anterior 
Maleolo interno 
Sinovectomía química 
(rifampicina, oxitetraciclina) 
 
 Requiere múltiples inyecciones semanales, dolorosas. 
 
 Nosotros consideramos esto un gran inconveniente, 
especialmente en niños (nunca la hemos usado, no la 
consideramos adecuada). 
Radiosinovectomía vs sinovectomía artroscópica: 
resultados similares 
 Para nosotros la radiosinovectomía es la primera opción para 
el tratamiento de la sinovitis. Coste de unos 3.000 euros por 
inyección. 
 
 Segunda línea terapéutica: Sinovectomía artroscópica (60.000 
euros). 
 
 
Sinovectomía artroscópica 
Tras el fracaso de 3 
radiosinovectomías 
con 6 meses de intervalo 
entre ellas. 
 
 
Hasta ahora 
solo un 6% de los 
pacientes han requerido 
esta técnica. 
Dos pequeñas incisiones 
(pero es cirugía mayor) 
 
 Las PTR son eficaces en el tratamiento de la artropatía hemofílica 
grave, aunque con un mayor riesgo de infección que en pacientes con 
artrosis (media de 1-2% en artrosis vs 7% en hemofilia en la 
bibliografía). 
 
 
• Los pacientes VIH+, VHC+ y aquellos con inhibidor también pueden 
ser operados. 
 
• Nuestra tasa de supervivencia a los 10 años de media es del 95%. 
Nuestra tasa de infección del 6%. 
 
Prótesis total de rodilla (PTR) 
Ejemplo: caso típico (VIH+/VHC+) 
Sinovitis y artropatía 
Prueba y prótesis 
Cemento/PTR implantada 
Radiografías postoperatorias 
Infección protésica (7% versus 1-2% en población 
artrósica): dos operaciones para resolverla 
1ª operación: Extraer componentes y colocar 
espaciador articulado 
Espaciador colocado 
Rx tras 1ª operación 
Rodilla al inicio de la 2ª operación 
Final de 2ª operación 
Rx postoperatoria 
Algunos pacientes están infectados por el VIH y por 
el virus de la hepatitis C (VHC) 
 La infección por VIH aumenta el riesgo de infección 
postoperatoria del paciente. 
 
 
 Riesgo de infección del “equipo quirúrgico” por VIH y por 
VHC. 
 
 
CUATRO ÚLTIMAS DIAPOSITIVAS 
4. CONCLUSIONES 
Conclusiones (1) 
 Ningún país tiene un gran número de casos: unos 2.500 hemofílicos 
en España. 
 
 La Paz es un Centro de reconocido prestigio nacional e internacional 
en el tratamiento de la hemofilia. 
 
 La hemofilia destruye las articulaciones a una edad muy joven, pues 
la profilaxis no es 100% eficaz (actualmente solo disponible en el 
20% de los países del mundo). 
Conclusiones (2) 
 El equipo multidisciplinario nos permiten realizar intervenciones 
quirúrgicas ortopédicas en las personas con hemofilia con un alto 
grado de seguridad, incluso en los casos más difíciles (inhibidores, 
HIV+, HCV+). 
 
 Nosotros afortunadamente lo tenemos. 
 
 
Conclusiones (3) 
 El apoyo institucional es fundamental (dado el alto coste del 
tratamiento de la hemofilia). 
 
 La estrecha colaboración entre Cirugía Ortopédica, Hematología, 
Rehabilitación, Farmacia, Enfermería y otras especialidades nos 
permite mejorar notablemente la calidad de vida de las personas con 
hemofilia de nuestro país. 
 
Conclusiones (4) - FINAL 
 
 Las personas con hemofilia tienen un mayor riesgo de sangrado y de 
infección que el resto de pacientes. 
 
 Sus intervenciones quirúrgicas conllevan una alta dificultad técnica. 
 
 Todo ello implica un mayor riesgo de complicaciones y de malos 
resultados.