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Diagnóstico y tratamiento Patologı́a inmunológica de localización bucal Immunological diseases of buccal localisation Antonio Bascones-Martı́nez *, Marta Muñoz-Corcuera y Cristina Bascones-Ilundain Departamento de Medicina y Cirugı́a Bucofacial, Facultad de Odontologı́a, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España Introducción Existen múltiples enfermedades de base inmunológica que cursan con manifestaciones en el territorio bucal (tabla 1), constituyendo en ocasiones el primer signo de la enfermedad subyacente. Este hecho brinda una especial importancia al conocimiento de las lesiones orales asociadas a dichas enferme- dades, ası́ como a su diagnóstico precoz, que puede significar una mejora en el tratamiento clı́nico de los pacientes afectados. Entre las enfermedades de base inmunológica que cursan con repercu- siones bucales destacan 2 grupos: el liquen y las enfermedades vesiculoampollosas. En esta revisión describiremos la clı́nica oral y el tratamiento bucal del liquen plano oral, las reacciones liquenoides, el pénfigo vulgar, el penfigoide de las mucosas, la epidermólisis ampollosa, el eritema exudativo multiforme y el sı́ndrome de Sjögren. Liquen plano oral El liquen plano oral es una enfermedad mucocutánea crónica no infecciosa que tiene una patogenia claramente inmune, aunque la etiologı́a es desconocida1–4. Se definen 6 formas de presentación en la boca: reticular, papular, en placas, erosivo, atrófico y bulloso. El primero se caracteriza por la presencia de estrı́as queratósicas (estrı́as de Wickham) que toman aspecto de retı́cula sobre la mucosa y pueden estar rodeadas por un borde eritematoso (fig. 1), el segundo se caracteriza por la presencia de pápulas blancas de 0,5-1 mm de diámetro, el tercero es similar a la leucoplasia pero las lesiones son multifocales, en la forma erosiva aparecen zonas atróficas y ulceraciones cubiertas por una seudomembrana con bordes irregulares, el atrófico se manifiesta como áreas eritema- tosas y, por último, en la forma bullosa aparecen lesiones en forma de ampollas1,4–7. Las lesiones son habitualmente múltiples, bilaterales y simétricas2. Se relacionan con zonas de traumatismos y se exacerban por factores mecánicos, el calor y los irritantes del tabaco3. Las zonas de aparición más frecuentes son la mucosa yugal, la lengua, el bermellón labial y la encı́a (en forma de gingivitis descamativa), y la sintomatologı́a varı́a desde un ligero escozor a un dolor intenso1,5,8. La importancia de este proceso radica en que hoy la OMS lo considera una lesión precancerosa, y ası́ se muestra en algunos estudios9,10, aunque hay autores que aseguran que esta afirmación es controvertida7,11–13. La gingi- vitis descamativa puede darse en enfermedades vesiculoampo- llosas, en reacciones adversas medicamentosas y en otros trastornos, pero se asocia particularmente al liquen plano y al penfigoide de las mucosas, no teniendo relación con la presencia de placa bacteriana; y es importante no pasarla por alto, puesto que puede ser el único signo de una enfermedad subya- cente2,14,15. Se caracteriza por descamación epitelial, eritema, erosiones y/o lesiones vesiculoampollosas localizadas en encı́a libre y adherida15 (fig. 2). El tratamiento no es necesario en pacientes asintomáticos, mientras que en aquellos con sı́ntomas el primer paso debe ser eliminar todos los factores que puedan estar precipitando la aparición de la enfermedad, como cúspides muy puntiagudas, restauraciones dentales rugosas o prótesis mal ajustadas; además se debe minimizar el trauma mecánico en procedimientos dentales y reducir la ingesta de bebidas y comidas muy ácidas o picantes, eliminar la ingesta de alcohol y el tabaco, ası́ como reducir el estrés. Es importante potenciar la higiene oral, ya que las molestias asociadas a la misma propician el acúmulo de placa bacteriana, que exacerba los sı́ntomas. El cepillado debe realizarse con un cepillo suave y pastas que no contengan menta o canela; deben utilizarse hilo dental y colutorios de clorhexidina sin alcohol. Además se pueden llevar a cabo tartrectomı́as en la consulta cada 3/6 meses. Estas medidas pueden mejorar la sintomatologı́a y en ocasiones llevar a su desaparición2,3,12,13. Med Clin (Barc). 2013;140(2):88–92 I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O Historia del artı́culo: Recibido el 26 de abril de 2012 Aceptado el 14 de junio de 2012 On-line el 16 de septiembre de 2012 * Autor para correspondencia. Correo electrónico: antbasco@odon.ucm.es (A. Bascones-Martı́nez). www .e lsev ier .es /m ed i c in ac l in ic a 0025-7753/$ – see front matter � 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.06.016 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.06.016 mailto:antbasco@odon.ucm.es www.elsevier.es/medicinaclinica http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.06.016 El tratamiento en pacientes sintomáticos se realiza con glucocorticoides, aunque el liquen plano erosivo puede ser resistente y se hace necesario el empleo de inmunodepresores tópicos, retinoides, ciclosporina, talidomida o inhibidores de la calcineurina para controlarlo3,16,17. Las preparaciones tópicas en gel son las más adecuadas para su uso sobre la mucosa oral, y se pueden mezclar con Orabase1 para aumentar su sustantividad en la cavidad oral, e incluso aplicarse con cubetas individuales 3 o 4 veces al dı́a, disminuyendo la frecuencia según desaparezca la sintomatologı́a. Los glucocorticoides más empleados son la triamcinolona al 0,1% y el clobetasol al 0,05%. También se emplean colutorios de glucocorticoides más potentes como la dexameta- sona al 0,1% para utilizar 3-4 veces al dı́a. En ocasiones se utilizan inyecciones perilesionales de dexametasona o acetónido de triamcinolona (10-20 mg/ml cada 2 o 4 semanas) para tratar lesiones localizadas. Se debe tener en cuenta que el tratamiento con glucocorticoides aumenta el riesgo de infecciones fúngicas, por lo que se ha de mantener el tratamiento más simple posible, controlar al paciente, realizar enjuagues con clorhexidina, limpiar las prótesis y no dormir con ellas para prevenirlas, y tratar si apareciesen con antifúngicos sistémicos ya que los tópicos pueden ser irritantes2,3,5,12. Ası́ mismo, es importante involucrar al paciente en el tratamiento y hacerle consciente de su importancia, dejando siempre claro que este no es curativo, sino que está encaminado a mejorar la sintomatologı́a2,3. En afectaciones mucocutáneas puede ser necesario el empleo de terapia inmuno- moduladora sistémica (prednisona 1 mg/kg de peso diario)3. Reacciones liquenoides Existen manifestaciones que simulan las caracterı́sticas clı́nicas o microscópicas del liquen plano, lo que dificulta en ocasiones el diagnóstico. Las más frecuentes son las debidas a la administración de medicamentos por vı́a sistémica y las debidas a una alergia por contacto a nivel local3,18,19. Reacciones liquenoides relacionadas con medicamentos: exis- ten muchas medicaciones que pueden dar lugar a reacciones liquenoides orales y/o cutáneas, incluyendo hipoglucemiantes, antihipertensivos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o anti- rretrovirales, pero la patogenia no está clara. El tiempo que tarda en aparecer la reacción desde el inicio de la toma de la medicación puede ser muy variable, desde semanas hasta más de un año, lo que dificulta establecer un diagnóstico. Las lesiones pueden tardar meses en desaparecer y clı́nicamente se presentan con un patrón reticular o erosivo, aunque a diferencia del liquen plano, que es multifocal y/o bilateral, estas se encuentran como una lesión aislada y unilateral que suele desaparecer al retirar la medicación causante2,3,18. Si nofuese posible retirar la medicación o Tabla 1 Manifestaciones orales y tratamiento de las enfermedades de base inmune a nivel bucal Enfermedad Clı́nica oral Tratamiento Liquen plano Seis formas clı́nicas: reticular, papular, en placas, erosivo, atrófico y bulloso. La forma reticular es la más frecuente y se caracteriza por las estrı́as de Wickham En pacientes sintomáticos, retirar factores precipitantes, reducir estrés, alcohol y tabaco, mejorar higiene oral. Glucocorticoides locales asociados a antifúngicos Reacciones liquenoides Caracterı́sticas clı́nicas similares a las del liquen plano, pero la lesión es aislada Retirar medicación o material causante. Si no es posible, igual que en el liquen plano Pénfigo vulgar Ampollas múltiples, mal definidas, de diferentes tamaños y techo fino, se rompen fácilmente y no dejan cicatriz. Gingivitis descamativa Glucocorticoides sistémicos o tópicos según gravedad. Analgésicos o anestésicos tópicos, técnicas de higiene oral, seguimiento periodontal Penfigoide de las mucosas Ampollas que se rompen dando lugar a úlceras dolorosas que pueden dejar cicatriz. Gingivitis descamativa Dapsona y glucocorticoides sistémicos o azatioprina en pacientes graves. Glucocorticoides tópicos en pacientes menos graves. Higiene oral y seguimiento periodontal Epidermólisis ampollosa Varı́an desde ampollas pequeñas que curan sin dificultad a grandes que dejan cicatrices, microstomı́a y carcinomas. Alteraciones dentales Glucocorticoides asociados a inmunodepresores o dapsona. Minimizar trauma local en mucosa oral, medidas preventivas, higiene o fisioterapia tras cirugı́as Eritema multiforme Eritema, vesı́culas, úlceras y costras hemorrágicas en labios. Diferente extensión según cuadro Glucocorticoides sistémicos. Glucocorticoides locales para lesiones orales Sı́ndrome de Sjögren Xerostomı́a, predisposición a caries, eritema mucoso y úlceras.Candidiasis Pilocarpina, agonistas muscarı́nicos, corticoides, prevención de complicaciones orales Figura 1. Estrı́as de Wickham y epitelio atrófico en liquen plano oral. Figura 2. Gingivitis descamativa asociada al liquen plano oral. A. Bascones-Martı́nez et al / Med Clin (Barc). 2013;140(2):88–92 89 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. persistiesen las lesiones, el tratamiento a aplicar es el mismo que el del liquen plano3. Reacciones liquenoides por contacto: se han localizado una variedad de agentes que producen estas reacciones, incluyendo materiales dentales y agentes aromatizantes. Las lesiones son similares a las del liquen plano, pero aparecen en el lugar de contacto con el material que las produce. Las restauraciones de amalgama pueden originar reacciones liquenoides, y las lesiones aparecen en la mucosa yugal o la lengua en contacto directo con la amalgama. Estas lesiones desaparecen rápidamente al eliminar el agente causal2,3,18. Este puede ser sustituido por otro, aunque puede ser que el material alternativo también produzca reacción liquenoide, lo que debe ser advertido al paciente. También puede cubrirse temporalmente el material para confirmar que la causa de la reacción es esa2. Pénfigo vulgar Es una enfermedad mucocutánea crónica, potencialmente mortal, órgano-especı́fica y de origen autoinmune que se caracteriza por vesı́culas y ampollas intraepiteliales debidas a la acción de autoantı́genos contra proteı́nas especı́ficas localizadas en los desmosomas y que casi invariablemente tiene afectación oral, siendo en más de la mitad de las ocasiones la primera manifestación de la enfermedad1,2,5,6,16,20,21, aunque hay estudios que muestran una menor aparición de lesiones orales en pacientes con pénfigo vulgar22. Si se diagnostica sin que hayan aparecido lesiones cutáneas el pronóstico mejora considerablemente2,23, y es por ello por lo que es importante biopsiar las lesiones orales y establecer un diagnóstico cuanto antes23, aunque el estudio de Qasmi et al.24 no muestra diferencias en el tiempo de diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento en pacientes en los que la aparición es inicialmente oral respecto a aquellos con afectación inicial a nivel cutáneo. Clı́nicamente aparece de forma inespecı́fica y es habitual que el diagnóstico se retrase unos meses a causa de ello. Las lesiones que aparecen son ampollas múltiples, mal definidas, de diferentes tamaños y techo fino, que se rompen fácilmente y dan lugar a erosiones superficiales con fondo necrótico y un halo eritematoso, irregulares y muy dolorosas, que curan sin dejar cicatrices (fig. 3). La localización más frecuente es la zona posterior de la boca, en la mucosa bucal cerca del plano oclusal, los labios, la encı́a edéntula y el paladar blando, por ser zonas de mayor roce. El signo de Nikolsky es positivo y en ocasiones aparece una gingivitis descamativa crónica1,5,6,16,21,25. Las lesiones orales en fase avanzada pueden dificultar la alimentación, comprometiendo el estado nutricional del paciente20. El tratamiento se realiza con glucocorticoides sistémicos (prednisona 1-2 mg/kg diarios) o tópicos según la gravedad, y fármacos coadyuvantes como los inmunodepresores (azatioprina 2 mg/kg diarios), los inhibidores de la sı́ntesis de la purina o el tacrolimus1,20,26,27. Aunque las lesiones orales suelen mejorar con el tratamiento sistémico, en ocasiones no lo hacen; el tratamiento de lesiones orales recalcitrantes puede llevarse a cabo con inyecciones intralesionales de triamcinolona o con propionato de clobetasol al 0,05% en Orabase1 27. A la hora del tratamiento odontológico de estos pacientes se deben tener en cuenta la friabilidad de la encı́a y la disminución de la higiene oral que llevan apareadas fundamentalmente debido al dolor, con un aumento del depósito de placa bacteriana y cálculo, que empeoran el desarrollo de la enfermedad5. Además, se ha comprobado que el estado periodontal de los pacientes con pénfigo vulgar es peor que en pacientes sanos28 y que este podrı́a incluso ser un factor iniciador o de progresión de la enfermedad periodontal29, por lo que se debe insistir en las técnicas de higiene oral y prevención, ası́ como realizar un seguimiento a largo plazo28,29. Se recomienda el uso de analgésicos o anestésicos tópicos para controlar el dolor oral, y enjuagues antisépticos para reducir el riesgo de infecciones30. Penfigoide de las mucosas Se define como un grupo de enfermedades autoinmunes inflamatorias crónicas que cursan con la formación de ampollas subepiteliales y que afecta principalmente a las mem- branas mucosas. Es caracterı́stico el depósito lineal de inmuno- globulina (Ig) G, IgA, IgM o la fracción C3 del complemento a lo largo de la membrana basal1,2. Las lesiones de la cavidad bucal suelen aparecer en primer lugar en muchas de las variantes de la enfermedad y tienen forma de ampollas, que se rompen rápidamente y se transforman en erosiones o úlceras muy dolorosas, con un halo eritematoso y un fondo amarillento, que en ocasiones pueden dejar cicatrices. La localización más frecuente es la encı́a y el paladar, aunque pueden verse afectadas también la lengua, la mucosa bucal y los labios (fig. 4). Es frecuente que se manifieste solo o inicialmente como una gingivitis descamativa, con una encı́a eritematosa, brillante y hemorrágica que produce dolor al romperse las ampollas. El signo de Nikolsky puede ser negativo y los pacientes sufren de dolor y disfagia1,2,5,8,16,31. El tratamiento depende de la extensión, la gravedad y la localización de las lesiones. En pacientes con lesiones graves o afectación ocular se administran dapsona y glucocorticoides sistémicos (prednisona 40-60 mg/kg de peso diarios) o azatioprina (1-2 mg/dı́a). A los pacientes de bajo riesgo se les administran glucocorticoides tópicos enforma de gel, pomada, en Orabase1 o en cubetas individuales (fluocinonida al 0,05% o propionato de clobetasol al 0,05%) 2 o 3 veces al dı́a, disminuyendo la frecuencia según desaparezca la sintomatologı́a; los colutorios de acetónido de triamcinolona al 0,05% no suelen controlar la enfermedad, pero sin embargo este fármaco es útil para la aplicación de inyecciones intralesionales1,27,30,31. Se recomienda el uso de analgésicos o anestésicos tópicos para controlar el dolor oral, y enjuagues antisépticos para reducir el riesgo de infecciones30. Además, se deben proporcionar instrucciones de higiene oral y recomendar al paciente no consumir alimentos duros para Figura 3. Pénfigo vulgar localizado en encı́a. Figura 4. Afectación ocular y oral en penfigoide de las mucosas. A. Bascones-Martı́nez et al / Med Clin (Barc). 2013;140(2):88–9290 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. minimizar el trauma de la mucosa. También se recomienda realizar raspado y alisado radicular para mantener la salud periodontal del paciente, siempre de modo muy cuidadoso y vigilancia a posteriori, porque toda intervención puede agravar la enfermedad30,31. El cepillado dental debe enseñarse en consulta para que el paciente tenga una buena técnica y lo realice 2 veces al dı́a con un cepillo suave, se debe utilizar seda dental una vez al dı́a y acudir cada 3 o 6 meses al odontólogo para llevar a cabo una limpieza profesional30. El tratamiento con glucocorticoides aumenta el riesgo de candidiasis oral, por lo que se puede utilizar un gel de miconazol, enjuagues de clorhexidina o ambos, para prevenirla31. Epidermólisis ampollosa Bajo el epı́grafe de epidermólisis ampollosa se engloba un grupo de enfermedades raras determinadas genéticamente, caracteri- zadas por la aparición de ampollas en localización cutánea y mucosa que se presentan ante traumatismos menores o espontá- neamente. Se divide en 3 grupos mayores según las caracterı́sticas histológicas, e incluye unas 23 variantes32–34. En la mucosa bucal, las manifestaciones varı́an según el tipo de la enfermedad desde ampollas pequeñas que curan rápidamente hasta ampollas muy graves que forman cicatrices y que dan lugar a microstomı́a e incluso a carcinomas periorales. Otras lesiones bucales incluyen ampollas en lengua y labios, anquiloglosia, atrofia de las papilas linguales, gran riesgo de caries debido a la dieta blanda y los suplementos alimenticios por un lado y la dificultad para el cepillado en casos graves por otro lado, hipoplasia del esmalte y atricción muy rápida de las piezas dentarias32–34. El tratamiento de la enfermedad se realiza con glucocorticoides a altas dosis en combinación con agentes inmunodepresores o dapsona2. El tratamiento odontológico de estos pacientes requiere modificaciones que minimicen el trauma local de los tejidos. Los instrumentos intraorales han de ser de tamaño reducido y se lubricarán con cremas de glucocorticoides o vaselina, los instrumentos retractores preferentemente serán con forma redondeada y los aspiradores de plástico, pequeños y redondeados. La anestesia local se aplicará despacio y profunda para prevenir la aparición de ampollas. Será siempre preferible conservar la dentición natural y aplicar medidas preventivas lo antes posible (barnices de flúor, soluciones de flúor de aplicación tópica y gel de clorhexidina al 0,12% de aplicación tópica), ya que las prótesis removibles están contraindicadas debido a la fricción. Existen casos en la literatura médica en que se procedió a la rehabilitación con implantes o prótesis fija tradicional33,34 de modo exitoso; en estos casos las restauraciones deben estar extraordinariamente bien adaptadas y pulidas. Es positivo que el paciente realice tratamiento de fisioterapia tras la cirugı́a oral para evitar la aparición de cicatrices retráctiles que pueden comprometer la apertura bucal32,33. En casos de enfermedad grave o de necesidad de varios procedimientos quirúrgicos orales, se utilizará sedación o aneste- sia intravenosa32. Eritema exudativo multiforme El eritema multiforme es una enfermedad inmune aguda de la piel y las membranas mucosas que se manifiesta en la cavidad oral como lesiones erosivas, ampollosas y eritematosas muy dolorosas, y con la aparición de costras hemorrágicas preferentemente en la mucosa no queratinizada, siendo tı́pica la afectación de los labios. Dentro de este grupo de trastornos se encuadran la forma mayor, la menor, la necrólisis epidérmica tóxica y el sı́ndrome de Stevens- Johnson5,35, estando estos 2 últimos ı́ntimamente relacionados con reacciones adversas graves a medicamentos; además son consi- deradas por muchos autores entidades independientes de las 2 primeras y pueden comprometer la vida del paciente1,2,36–38. La forma menor es aguda y autolimitada, y puede ser episódica o recurrente. Las lesiones en diana cubren menos de un 10% de la superficie de la piel y se pueden involucrar las mucosas, especialmente la oral, apareciendo eritema, vesı́culas, úlceras y afectando a los labios en prácticamente todos los casos, lo que constituye un signo tı́pico de este cuadro5,8,38. La forma mayor también es autolimitada, ocasionalmente recurrente y se caracteriza por la afectación simétrica de la piel (menos del 10% de la superficie) y 2 mucosas diferentes. Hay autores que lo consideran la misma enfermedad que el sı́ndrome de Stevens-Johnson5,38. La necrólisis epidérmica tóxica se caracteriza por una afectación cutánea de más del 30% de la superficie corporal, ampollas y erosiones muy graves en las mucosas38. Aunque no existe un tratamiento especı́fico, se debe intentar identificar el agente infeccioso y tratarlo farmacológicamente para eliminarlo. Los glucocorticoides son los fármacos más frecuente- mente utilizados para controlar los brotes agudos de la enferme- dad. Se pueden administrar por vı́a oral (30-90 mg de prednisona diarios) o intravenosa (metilprednisolona 0,5-1 mg/kg de peso cada 8 h) en los casos más graves. El uso de tratamiento de mantenimiento con glucocorticoides no está claramente indi- cado35. Para las lesiones orales se puede emplear acetónido de triamcinolona en gel al 0,1%36. Como cuidados adicionales se indican el control del dolor (incluso mediante opiáceos), limitación de la alimentación, considerando la parenteral, cuidado cutáneo intensivo, anti- bióticos, curas de las heridas y mantenimiento del equilibrio electrolı́tico del paciente2. Sı́ndrome de Sjögren El sı́ndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune sistémica que se caracteriza fundamentalmente por la presencia de sequedad ocular (xeroftalmia) y bucal (xerostomı́a) debido a la infiltración de las glándulas lagrimales y salivales por células linfoplasmocitarias. Estos infiltrados originan una destrucción progresiva de las glándulas exocrinas, con la consiguiente disminución de las secreciones glandulares y la aparición de sintomatologı́a relacionada con la sequedad de las mucosas infiltradas. La hiperactividad de los linfocitos B periféricos es el principal dato inmunológico39. La clı́nica oral derivada de la falta de saliva incluye un elevado riesgo de caries en superficies libres, inflamación y eritema de la mucosa oral, úlceras traumáticas, cambios atróficos de la mucosa, edema, inflamación o recesión gingival y mayor acúmulo de placa bacteriana. En enfermedades avanzadas se puede dar depapilación lingual. Los pacientes portadores de prótesis experimentan dificultad en la retención e incomodidad. Además, estos pacientes tienen un riesgo elevado de sufrir infecciones oportunistas por Candida albicans40. Otras manifes- taciones son alteraciones del gusto, labios secos y agrietados, lengua sucia, eritematosa y agrietada, queilitisangular, atricción dental y poliartralgias41,42. El tratamiento odontológico de estos pacientes pasa por aumentar la frecuencia de las visitas, extremar las medidas de higiene para evitar las caries, y fluorizaciones en consulta y en el domicilio. Se debe aconsejar beber agua frecuentemente para lubricar los tejidos orales, aumentar el flujo salivar y equilibrar el pH oral para disminuir el riesgo de caries. Los sustitutos de la saliva se pueden utilizar también, ya que mejoran la lubricación y proporcionan comodidad al paciente. La candidiasis se trata con antifúngicos locales en caso de que aparezca40. A. Bascones-Martı́nez et al / Med Clin (Barc). 2013;140(2):88–92 91 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/01/2013. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. El tratamiento farmacológico se realiza con pilocarpina o cevimelina, y glucocorticoides e inmunodepresores para la afectación extraglandular39,40. La pilocarpina es un agente parasimpaticomimético colinérgico con una predominante acción agonista de los receptores muscarı́nicos M3 de las glándulas salivales, y es un tratamiento eficaz contra la xerostomı́a del sı́ndrome de Sjögren. Se administran 5 mg 3 o 4 veces al dı́a y se ha de mantener varias semanas antes de retirarlo por falta de eficacia39. Ası́ pues, las enfermedades de base inmunológica pueden tener repercusiones bucales que deben ser tenidas en cuenta, ya que en ocasiones son el primer signo y un diagnóstico precoz mejorará el pronóstico de la enfermedad. En general, el tratamiento de las lesiones orales va a realizarse con glucocorticoides en los trastornos aquı́ revisados. Es importante un manejo cuidadoso de la mucosa oral de estos pacientes, ası́ como un mantenimiento óptimo de la higiene oral, puesto que el depósito de placa bacteriana y cálculos puede empeorar el curso de la enfermedad. Por ello, es positivo contar con un odontólogo dentro del equipo multidisciplinar que se encargará del tratamiento de estos procesos. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografı́a 1. Bascones A, Figuero E, Esparza GC. Úlceras orales. 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