Sistemas Sanitários e Modelos

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SALUD Y SISTEMAS SANITARIOS
Salud (OMS): estado completo de bienestar físico, mental y social.
· De acuerdo con el modelo Lalonde hay 4 FACTORES DETERMINANTES DE SALUD:
· Hábitos de vida (43%): el cambio en los hábitos de vida es el que produce una mayor ganancia de salud o reducción de morbilidad, pero en el que menos se invierte.
· Biología humana (27%): en el 2º en que más se invierte (7,9%).
· Medio ambiente (19%).
· Sistema de asistencia sanitaria (11%): al que más dinero se dedica, se invierte el 89% de los recursos.
· Promoción de la salud: proceso que permite a las personas incrementar el control de su salud para mejorarla. Una de las estrategias para ello es la EDUCACIÓN PARA LA SALUD hace que la población desee estar sana.
· Sistema sanitario: componente del sistema de salud. 3 objetivos: mejorar la salud individual y colectiva, ofrecer un trato adecuado a los usuarios y garantizar su propia seguridad financiera.
· Las redes informales de salud (familiares, amigos) son un componente importante del sistema de salud y a veces llegan a suponer hasta un 88% de respuesta a la enfermedad.
	
	MODELOS DE SISTEMA SANITARIO
	Modelo
	BISMARK (seguridad social)
	BEVERDIGE (impuestos)
	LIBERAL
	Países
	Alemania, Francia, Austria 
	UK, Países Nórdicos y España 
	EEUU, Asia, África 
	Financiación
	COTIZACIONES de los trabajadores
	IMPUESTOS de todos los ciudadanos
	Directa o cotizaciones
	Prestación
	Publica o privada
	Publica
	Privada
	Acceso
	SOLO LOS QUE COTIZAN (trabajadores y sus familias)
	UNIVERSAL
	Los que paguen
	Atención primaria
	No existe como tal
	Es la BASE del sistema, puerta de entrada
	
	Ventajas
	Libertad de elección
	Equidad y control del gasto
	Competitividad: estimula avances
	Satisfacción
	Medio-alto y CONSTANTE (7-8/10)
	VARIABLE (5-10/10) por las listas de espera
	
· SANDWICH: Beverdige (UK y nórdicos) – Bismark (Centro Europa) – Beverdige (España, Portugal).
	SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL
	Regulado por la ley 14/1986 General de Sanidad
	· Financiación pública.
· Universalidad y gratuidad.
· Atención integrada (promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación).
· Atención integral (física, psíquica y social).
	Ley 16/2003 de Cohesión y calidad
	EQUIDAD: posibilidad de ser atendido por el sistema sanitario independientemente de su condición social, sexo o lugar de nacimiento.
	Descentralización en 2002
	· Cada CCAA tiene sus competencias.
· Hay múltiples formas de gestión en España: modalidades publicas, privadas y mixtas.
	Atención primaria
	· Áreas de salud 200.000-250.000 habitantes. Tienen que elaborar un PLAN DE SALUD todos los años.
· Zonas Básicas de Salud: 5000-25.000 habitantes. Los CENTROS DE SALUD son el epicentro de la zona básica, y no deberían estar a más de 30 min en coche.
	Atención hospitalaria
	· Hospital primario (comarcal): tiene los servicios básicos Familia, Pediatría, Interna y Ginecología y obstetricia.
· Hospital secundario (provincial): los anteriores + UCI.
· Hospital terciario (central/regional): tiene servicios de alta complejidad como los TRASPLANTES.
	Consejo Interterritorial del SNS
	· Coordina las consejerías de salud autonómicas.
· Carácter consultor: sus recomendaciones no son de obligado cumplimiento.
PLANIFICACIÓN SANITARIA
Funciones: identificación de la necesidad de salud (indicadores de salud, encuestas…) establecimiento de prioridades formulación de objetivos identificación de recursos disponibles determinación de actividades ejecución del programa EVALUACION.
	NIVELES DE PLANIFICACIÓN SANITARIA
	Normativa/política
	· Objetivos globales a largo plazo.
· Ámbito estatal, europeo o mundial.
	Políticas de salud marco en el que se desarrollan los demás niveles.
	Estratégica
	· Hoja de ruta para desarrollar la anterior:
· Objetivos a medio plazo.
· Identifica problemas.
· Establece prioridades.
	Planes de salud
	Táctica o estructural
	· Diagnóstico comunitario de las necesidades de salud.
· Objetivos específicos.
· Diseño de actividades.
· Previsión de recursos.
	Programas de salud
(actividades dirigidas a conseguir esos objetivos)
	Operativa
	· Ejecuta los objetivos tácticos mediante objetivos operacionales a corto plazo.
	
· EVALUACIÓN: medición de situaciones y comparación con el objetivo. Necesaria para optimizar los recursos limitados, es un componente común a TODOS LOS NIVELES. Utiliza:
· Indicadores: son variables numéricas que permiten establecer comparaciones (de estructura, de proceso, de resultado…).
· Criterios: reglas que hay que cumplir para afirmar que una estructura o proceso se ha desarrollado adecuadamente.
· Estándar o normal: nivel que debe alcanzar un criterio para considerarse óptimo.
· Se debe priorizar por importancia y/o por vulnerabilidad del problema de salud.
· Una necesidad de salud es la diferencia entre el estado de salud observado (problema) y el estado de salud deseado.
ATENCIÓN SANITARIA
ATENCIÓN PRIMARIA.
	Atención primaria
	Centros de salud
	· Asistencia a demanda, programada y urgente tanto en consulta como en domicilio a lo LARGO DE LA VIDA del paciente.
· Indicación y prescripción de exploraciones complementarias y tratamientos.
· Atención al individuo, familia y comunidad de forma integral (física, psíquica y social).
· Planificación sanitaria integrada y dirigida a patologías prevalentes con relevancia social.
· Programas específicos: paliativos, salud mental, mujer y violencia de género, bucodental…
	· Estructura física para consultas y servicios, recursos para exploraciones complementarias.
· Facilitar el trabajo en equipo de los profesionales.
· Centro de reunión entre la comunidad y los profesionales.
· Mejorar la organización administrativa.
ATENCIÓN HOSPITALARIA: es la que más gasto sanitario consume y el apartado más importante es el SUELDO del personal sanitario.
	Clasificación de hospitales
	Por función
	Generales, especiales, monográficos (raros aquí).
	Por estancia
	Corta o agudos vs larga o crónicos.
	Complejidad
	Baja (interna, cirugía, ginecología y pediatría), media (especialidades), alta (subespecialidades)
	Dependencia patrimonial
	Públicos o privados
	Demarcación territorial
	De área, referencia de área o referencia de comunidad autónoma. CSUR = centros, servicios y unidades de referencia
· Sistemas de Información Sanitaria (SIS): Se encargan de la recogida, procesamiento, análisis y tratamiento de la información. Existen dos SIS principales en nuestro país, aprobados por el Consejo Interterritorial del SNS:
· Encuesta de Morbilidad Hospitalaria (EMH): edad, sexo, estado civil, lugar de residencia, diagnóstico al alta, tiempo de estancia y provincia de hospitalización
· Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) o Minimum data set (MDS): identificación del paciente, fecha de nacimiento, sexo, residencia, identificación del hospital, financiación del hospital, número historia clínica, numero de asistencia o episodio, fecha de ingreso, circunstancia del ingreso, servicio al ingreso, servicio al alta, diagnóstico principal y otros diagnósticos, procedimientos qx/obstétricos y otros procedimientos, fecha del alta, circunstancia del alta. NECESARIOS EN EL ALTA HOSPITALARIA.
· Indicadores hospitalarios:
El índice de ocupación debería superar el 85% y e nº de camas se expresa por cada 1000 habitantes. Para calcularlo se necesita la frecuencia hospitalaria: nº ingresos por cada 1000 habitantes-tiempo en una población. Hay otros indicadores como el índice de rotación paciente/cama, intervalo de sustitución, presión de urgencias, rendimiento de quirófano…
· Sistemas de clasificación de pacientes: su objetivo es comparar los indicadores hospitalarios ajustados (sbt estancia media y costes) entre los distintos centros hay varios sistemas.
· Hospitales de agudos GRD (Grupos Relacionados por el Diagnóstico). Clasifica los pacientes hospitalizados por isoconsumo de recursos (SOBRE TODO) y por mismo proceso clínico. Intentan comparar centros de acuerdo con el coste asociado a completar un alta hospitalaria.
· Índice estancia mediaajustado por funcionamiento (EMf): si es >1 indica que tiene una estancia media más larga para un nivel determinado de complejidad.
· Índice de estancia media ajustada por casuística (EMc): si es >1 indica que el hospital atiende a pacientes de mayor complejidad que el promedio de hospitales.
· Unidades de cuidados intensivos: APACHE, MPM, PRISM y TISS.
· Centros de larga estancia: RUG.
· Cirugía mayor ambulatoria: CMA se considera aquellos procedimientos qx programados, realizados mediante anestesia GENERAL, LOCO-REGIONAL O LOCAL (puede usar cualquier tipo de anestesia) con sedación que NO REQUIEREN INGRESO, solo cuidados postoperatorios poco intensivos, pudiendo ser dados de alta el mismo día de la intervención.
EVALUACIÓN ECONÓMICA
EVALUAR: analizar las diferencias entre lo planificado, lo ejecutado y los resultados obtenidos teniendo en cuenta los recursos empleados. El objetivo es proponer medidas correctoras que mejoren los resultados para optimizar los recursos que son LIMITADOS. Es necesaria en todas las etapas, pero la económica es más importante en la planificación táctica.
· EFICAZ en el MATRAZ: resultados en condiciones ideales ( se obtiene en los ensayos clínicos.
· EFECTIVIDAD en la REALIDAD: resultados en condiciones reales (estudios observacionales o ensayos clínicos pragmáticos).
· EFICIENTE para el GERENTE: resultados obtenidos en relación a los recursos económicos invertidos.
· Tipos de coste:
· Intangibles: sufrimiento, ansiedad… más frecuentes en Jóvenes y en enfermedades leves.
· Tangibles “Económicos”:
· Directos: hay un gasto.
· Si paga el sistema: coste directo SANITARIO o MÉDICO.
· Si paga el paciente: coste directo NO SANITARIO/NO MÉDICO/ PARAMÉDICO.
· Indirectos: se deja de ganar. Puede ser por baja laboral o por disminución de la productividad (cuando te haces un esguince vas a trabajar pero no puedes hacer lo mismo).
· Evaluación de la eficiencia = ANÁLISIS DE COSTES. Normalmente se hacen bajo la perspectiva de la sociedad ya que se dispone de un sistema sanitario publico costeado a partir de impuestos de todos los contribuyentes y por tanto hay que tener en cuenta los costes directos y los indirectos (si fuera privado se considerarían solo los directos). Los más importantes son los que comparan varias intervenciones teniendo en cuenta el coste y los resultados, pero las unidades de medida de los resultados dependen del análisis utilizado.
	
	Características
	Unidades de los costes
	Medida de los resultados
	Coste-beneficio
	El dinero es la unidad de medida del coste y del beneficio PERO puede ser difícil valorar en dinero los efectos de ciertas intervenciones sanitarias. Es el único que puede valorar económicamente una alternativa respecto a no hacer nada.
	Euros (costes directos, indirectos e intangibles)
	Unidades monetarias (euros)
	Coste-efectividad
	Búsqueda de la opción más eficiente (el MÁS USADO), comparando el coste que supone obtener cada unidad de efectividad/eficacia en condiciones reales (coste-efectividad) o ideales (coste-eficacia)
	Euros (costes directos, a veces indirectos)
	Unidades naturales o físicas 
= Años de vida ganados (AVG)
	Coste-utilidad
	Busca la opcion más EFICIENTE. Los efectos se valoran por medio de las percepciones subjetivas de los individuos acerca de la calidad de vida, no solo valora los años de vida. Se tienen en cuenta las preferencias de los pacientes. 
	Euros (costes directos, a veces indirectos)
	Unidades de utilidad = AVAC o QALY años de vida ganado ajustado por calidad pondera los años de vida ganados (1 es el estado de mayor salud posible y 0 el fallecimiento)
	Minimización
de costes
	Permite escoger la opción más económica entre varias que han demostrado de forma estadísticamente significativa los mismos resultados. Se usa para comparar fármacos genéricos con el de referencia.
	Euros (costes directos)
	Unidades naturales o físicas
· Población atendida
· Diagnósticos realizados
· Tratamientos aplicados
Como se obtienen de una muestra determinada, se pueden cometer errores debidos al muestreo y no aleatorios si hay sesgos al inferir los resultados a la población, ese riesgo o incertidumbre se puede medir mediante técnicas cualitativas o análisis de la sensibilidad y técnicas cuantitativas estadísticas (IC, expansión de series, elipse de confianza…)
· Análisis incremental: 
· Consiste en comprobar si una alternativa es coste-efectiva respecto a otra en función de un umbral fijado a priori.
· Cualquier intervención por debajo de ese umbral de precio para año de vida ganado será válida, escogiendo aquella que nos dé bajo esa relación un mayor número de años de vida (si te da el presupuesto, coges que más años te aporte AUNQUE SEA EL MÁS CARO).
· Primero se ordenan las alternativas por orden creciente de efectividad: se eliminan las que tienen un coste superior al de otra más efectiva y después se comparan las más efectivas pero menos económicas con las menos efectivas pero más económicas mediante el índice o razón de coste-efectividad incremental (usando los análisis coste-efectividad).
· Ejemplo: el fármaco A prolonga la esperanza de vida 5 años de media con un coste total de 5.000 euros, mientras que el fármaco B prolonga la esperanza de vida 6 años de media con un coste total de 15.000 euros. ¿Qué fármaco es más coste-efectivo para un umbral de coste-efectividad de 30.000 euros (este umbral te lo tienen que dar, si no te lo dan se presupone que es 30.000) por año de vida adicional ganado por paciente?
Tras calcular la RCEI, escogeríamos el fármaco B porque aunque es más caro, presenta un coste-efectividad incremental 20.000€ por debajo del umbral de coste-efectividad.
· Ejemplo: el fármaco A prolonga la esperanza de vida 5 años de media con un coste total de 5.000 euros, mientras que el fármaco B prolonga la esperanza de vida 6 años de media con un coste total de 55.000 euros. ¿Qué fármaco es más coste-efectivo para un umbral de coste-efectividad de 30.000 euros (este umbral te lo tienen que dar, si no te lo dan se presupone que es 30.000) por año de vida adicional ganado por paciente?
Tras calcular la RCEI, escogeríamos el fármaco A porque aunque es más barato, el fármaco B presenta un coste-efectividad incremental 20.000€ por ENCIMA del umbral de coste-efectividad.
· En los análisis de coste-utilidad se emplea el índice o razón de coste-utilidad incremental (RCUI). Es lo mismo pero utilizando AVAC en lugar de AVG. Ejemplo: se compara el quimioterápico A, que aumenta la esperanza de vida 10 años, con un índice de satisfacción de los pacientes de 0,8, en una escala donde 0 corresponde a la peor calidad de vida posible y 1 a la mejor calidad de vida posible; con el quimioterápico B que aumenta la esperanza de vida 3 años, con un índice de satisfacción de los pacientes de 0,67. El coste total del quimioterápico A es de 20.000 €, mientras que el coste total del quimioterápico B es de 5.000 €. El criterio de decisión se basa en escoger la intervención más útil con un umbral de coste-utilidad de 5.000 € por año de vida ajustado por calidad (AVAC).
Tras calcular la RCUI se escoge el fármaco A porque presenta un coste-utilidad inferior al umbral de coste-utilidad.
CALIDAD ASISTENCIAL Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
	CALIDAD ASISTENCIAL
	Característica administrativa que asegura que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una asistencia optima y lograr el mejor resultado con el mínimo efecto de riesgos iatrogénicos y máxima satisfacción de paciente y trabajador.
	Componentes
	· Calidad intrínseca: científico técnica.
· Calidad extrínseca: percibida por el USUARIO.
· Calidad total: conjunto de PRINCIPIOS y METODOLOGIA que busca la mejora continua, la implicación, la ejemplaridad, la prevención de errores y la evaluación. Es un MODELO de filosofía organizativa (frente al modelo de burocracia profesional).
	Monitorización, evaluación, normalización y certificación.
	· Monitorizar: vigilar de manera continuada. Detectar caídas en la calidad.· Evaluar: comparar procesos y resultados. Identificar áreas de fallo y mejora.
· Normalizar: aportar soluciones para aplicaciones repetitivas para optimizar guías clínicas y protocolos (pilar fundamental de la MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA)
· Certificar: determinar de forma independiente y por una ENTIDAD externa de reconocido prestigio la conformidad.
	Modelos de gestión 
	
	EQFM (Europeo Excelencia)
	ISO (international)
	J-C (Joint Comission)
	
	Método 
	Autoevaluación
	Certificación externa
	Acreditación externa
	
	Ámbito
	Toda la organización
	Toda/parte de la organización 
	Toda la organización
	
	Aplicabilidad
	Cualquier organización
	
	Específico sociosanitario
	
	Limitaciones
	Empresarial
	Burocrática
	Poco estratégica
	
	Utilidad
	Directivos
	Mandos intermedios
	Clínicos
En el EQFM es un modelo industrial. Consta de 9 criterios entre los que se incluye la gestión por procesos concepción de los flujos de trabajo multidisciplinar y multidepartamental (ahora se estructuran por organigrama servicios de Cardiología, Urología…) incluyendo las actividades que se interrrelacionan mientras se presta un servicio unidades de gestión clínica. A pesar de que es una autoevaluación, para obtener el certificado la organización tiene que someterse a una AUDITORIA.
· Diferencias entre dos modelos de calidad: principios de calidad total vs. modelo de la burocracia profesional.
· Responsabilidad colectiva frente a la responsabilidad profesional.
· Liderazgo de gestión frente a liderazgo clínico.
· Responsabilidad frente a autonomía.
· Participación frente a autoridad administrativa.
· Mejora continua frente a control de calidad.
· Modelos o normas de calidad:
· Joint Commission on Accreditation of Health-care Organization (JCAHO):
· Evalúa once funciones clave y cuatro estructuras
· Modelo a medida para la gestión de la calidad asistencial
· Pocos centros en España
· Normas ISO (International Office of Standards):
· Lenguaje muy técnica poco comprensible para los profesionales sanitarios.
· No contemplan temas como las relaciones interpersonales, éticad e lso profesionales o derechos del paciente.
· Útiles en laboratorios o servicios de radiología, más similares a la industria.
· Sanidad Excelente Privada.
· Modelo Europeo de Excelencia o Calidad Total (EFQM): 
· Modelo industrial que está intentando adaptarse a la atención sanitaria, pero la alta burocratización y los condicionantes políticos y presupuestarios dificultan su implantación.
· Enfoque holístico de la gestión para la mejora que permite a las organizaciones autoevaluarse en su camino hacia la excelencia, fomentar la comunicación efectiva dentro de la organización e integrar las iniciativas.
	SEGURIDAD DEL PACIENTE
	Conjunto de estrategias que buscan la reducción del riesgo de daño INNECESARIO asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable (en función de conocimientos, recursos y contexto)
	Tipos
	INCIDENTE RELACIONADO CON EL PACIENTE ¿Ha alcanzado al paciente?
· No cuasi incidente. 
· Sí: ¿ha dañado al paciente?
· No: incidente sin daño.
· Sí: evento adverso.
	Modelos de gestión del riesgo
	· Centrado en las personas: los actos son atribuibles exclusivamente a cada individuo solución: culpabilizar y castigar.
· Centrado en los sistemas: los errores son consecuencias del sistema. Solución: analizarlos y aprender. Es el que debe prevalecer: analizar qué, cómo, cuando y por qué y como se podría haber evitado.
	Modelo del queso suizo en la prevención de accidentes (Reason): cada loncha del queso es una barrera que impide que se produzca el evento adverso, cuando hay agujeros en todas las lonchas y se producen en el mismo momento (alineados) es cuando aparece el efecto adverso.
OJO:
· Atención integral en AP significa abordar física psíquica y social.
· Atención integrada en planificación significa promoción, protección, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y reinserción social.