Psiquiatría

Vista previa del material en texto

trastornos neuróticos
Neurosis: grupo heterogéneo de trastornos psiquiátricos que comparten 3 características que los distinguen de las psicosis: menor gravedad, menos anomalías neurobiológicas, adecuada conciencia de enfermedad. Como estas características no siempre se cumplen, las últimas versiones de la DSM-V y la CIE-10 desaconsejan el uso de este término, recomendando el empleo de nomenclatura basada en los síntomas predominantes (ansiosos, depresivos, somáticos…). 
	
	TRASTORNOS DE ANSIEDAD
	
	Trastornos psiquiátricos + frc, ♀ jóvenes (↓ con edad), agregación familiar. Complicaciones: abuso de sustancias, depresión como comorbilidad + frc
	
	Trastorno de angustia o pánico
	Fobias (mecanismo defensa DESPLAZAMIENTO)
	Trastorno de ansiedad generalizada
	
	
	Agorafobia
	Social
	Simple
	
	CAR.
	· Ansiedad EPISÓDICA y ESPONTÁNEA.
· 1ª urgencia psiquiátrica.
· Crónico, episódico y recurrente.
· Comienzo en adolescencia o joven.
· Las primeras no pueden estar causadas por un factor estresante, después pueden condicionarse a estímulos o ser “reactivas”.
	Diagnóstico psiquiátrico individual + frc
Temor desproporcionado y persistente a un estímulo fóbico, se reconoce o no como irracional
Escapa del control voluntario y genera conductas de evitación
	· Consulta otros especialistas antes que psiquiatra.
· Asociación a otros trastornos psiquiátricos: ansiosos, depresivos, somatomorfos, tóxicos…
	
	
	· MUJERES jóvenes.
· Fobia que más atención médica solicita.
· Secundarias (a trastornos de ansiedad) > 1ª
	· ♀ = ♂
· + frc en adolescencia
	· Causa + frc de ansiedad: no suelen generar incapacidad por lo que no consultan.
· Frc en niños (evolutivo).
· Mujeres 2:1.
	
	Clínica
	Crisis de angustia (ataques de pánico) ESPONTÁNEAS: inicio BRUSCO, máxima intensidad en minutos. Pueden aparecer por la noche o cuando está tranquilo.
	· Agrupación familiar.
· Miedo a estar solo o desamparado en un lugar del que sea difícil escapar o conseguir ayuda (transporte público, multitudes, ascensores, espacios abiertos…)
· Ansiedad libre flotante: estado de ansiedad permanente que NO aparece en otras.
· Ansiedad por separación: 
· De la madre, real o imaginaria.
· Anticipa, rechaza escuela, no quiere quedarse solo, pesadillas, somatización.
· FR de agorafobia futura.
· Tto: TCC + apoyo paterno.
	Miedo a exposición pública: hablar + frc, comer, beber, usar lavabos… hay 2 tipos:
· ANSIEDAD SOCIAL “DE EJECUCIÓN” es la + frc aunque rara vez consultan por ello.
· GENERALIZADA: puede ser invalidante.
Mutismo selectivo: forma precoz en infancia. No hablan con personas poco conocidas. Tto: CC + apoyo paterno. OJO: diferenciar de déficit auditivo y autismo.
Riesgo de OH social: se “animan a hablar más”
DD: trastornos de la personalidad evitativo, esquizoide y del retraimiento social propio de esquizofrenia o depresión.
	Diagnóstico psiquiátrico MÁS FRC en la población gral.
Agrupación familiar: situacionales y sangre.
Miedo a un objeto o situación que no debería provocarlo. 
Crisis de ansiedad si no evita el estímulo:
· Animales o insectos: + frc.
· Ambientales: tormentas, mar.
· Sangre, pinchazos, heridas: 
· Reacción adrenérgica inicial cuadro vagal síncope.
· Agregación familiar.
· Alturas, transporte público, ascensores, aviones: más tardías.
	· Ansiedad y preocupación desproporcionada y crónica (meses) ante sucesos de la vida cotidiana.
· Somatización: palpitaciones, tensión muscular, cefalea, sudoración…
· Mal funcionamiento social/laboral.
OJO: es el que se asocia con + frecuencia a otros trastornos mentales, lo que CUESTIONA su validez diagnóstica.
	
	· Palpitaciones o taquicardia (+frc), molestias precordiales.
· Disnea, ahogo, sudoración, sofocos, oleadas de frío y calor.
· Mareo, inestabilidad, temblor, inquietud, sacudidas y debilidad.
· Náuseas, dolores abdominales, parestesias, sequedad de boca, cefaleas.
	
	
	
	
	
	· Sensación de muerte inminente.
· Miedo a la pérdida del control o a volverse loco.
· Despersonalización y desrealización.
	
	
	
	
	Complicaciones 
	· Ansiedad anticipatoria.
· Hipocondría.
· Conductas de evitación: agorafobia.
· Abuso de alcohol, BZD, depresión, suicidio.
	
	
	
	
	Tto
	1. Crisis: BZD + control respiración.
2. Profiláctico: antidepresivos (ISRS + usados) o BZD (alta potencia pero no 1ª línea por sedación y dependencia).
3. Psicológico: TCC (largo plazo).
	Terapia conductual (exposición en vivo, habilidades sociales)
± ISRS, BZD, BB (según gravedad, desde puntuales a permanentes)
En la fobia social muy especifica puede usarse tratamiento puntual con betabloqueantes o BZD.
	· + TCC, relajación 
· + ISRS, BZD, preGABAlina, GABApentina
El trastorno de angustia:
· Tiene un factor genético-hereditario (prevalencia 18% frente a 1-2 en población gral, más frecuente en mujeres, sbt si hay agorafobia).
· Se han evidenciado sustancias (panicógenos) que pueden provocar las crisis: lactato sódico intravenoso, bicarbonato, isoprotenrenol, CCK…
· Correlaciones neuroanatómicas: crisis angustia locus coeruleus; ansiedad anticipatoria amígdala y núcleo accumbens; conductas evitación lóbulo frontal.
	TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)
	Características
	· 2% población, ♂=♀, jóvenes. MÁS precoz en hombres, tendencia a agregación familiar.
· Hallazgos: disfunción lóbulo frontal órbito-medial, alteración serotoninérgica.
· Asociación: soltero, ¿clases altas?, AF, patología extrapiramidal (Tourette, corea, Parkinson).
· Curso: INSIDIOSO, crónico, progresivo, fluctuaciones (empeora estrés).
· Inicio: insidioso, factor desencadenante en el 60%.
· Habitualmente leves, aunque los graves pueden ser incapacitantes.
· Pocos desaparecen espontáneamente.
	CLX
	Obsesiones
	· Ideas, pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes, persistentes y desagradables que se reconocen como irracionales, y aunque sabe que son producto de su mente le provocan ansiedad (son indeseadas o inaceptables) lucha por ignorarlas o suprimirlas.
· Temas: sexuales, responsabilidad, religión y moralidad, salud, impulsividad, simetría, contaminación…
	
	Compulsiones
	· Actos VOLUNTARIOS (motores/mentales, lógicos/mágicos) que el paciente siente necesidad de realizar puesto que reducen su ansiedad (a corto plazo), pero que son reconocidos como absurdos/exagerados, por lo que intenta resistirse aumentando más la tensión interna. En casos avanzados desaparece la resistencia y toda la vida se ritualiza, siendo dudosa la “conciencia de enfermedad”.
· Ritual: compulsión muy elaborada. Pueden tener un carácter “mágico” o ser “lógicos”.
	Tipos + habituales
	· Obsesión de contaminación + compulsiones de lavado: 50 %.
· Obsesión de duda + compulsiones de comprobación: 25 %.
· Pensamientos intrusivos sin compulsiones aparentes: 15 %.
· Forma más grave lentificación obsesiva sin resistencia a los rituales ni ansiedad: 10 %.
	Tratamiento
	· Obsesiones: antidepresivos serotoninérgicos. 1ª línea: ISRS 2ª línea clomipramina. Dosis altas, respuesta tardía en 60-70%, necesario tratamiento prolongado (tendencia a cronicidad).
· Compulsiones: + TCC (exposición con prevención de respuesta). Eficacia más larga.
· Refractariedad: cingulotomía, estimulación cerebral profunda. En casos muy graves.
	Factores
PX favorables
	· Personalidad sana previa.
· Inicio tras desencadenantes.
· Duración corta de la clínica antes del tratamiento (tratamiento precoz).
· Presentación atípica y ausencia de síntomas motores.
· Curso fásico o episódico con intensa carga afectiva acompañante.
	Factores PX
desfavorables
	· Personalidad patológica previa (obsesiva). 
· Alteraciones neuróticas infantiles y educación rígida.
· Retraso del tratamiento.
· Clínica motora y formas monosintomáticas.
· Gravedad CLX o necesidad de hospitalización.
	Espectro obsesivo-compulsivo
	· Trastorno por tics: Tourette.
· Trastornos del control de los impulsos: ludopatía, cleptomanía, tricotilomanía, piromanía, trastorno explosivo intermitente.
· Trastornos de la conducta alimentaria.
· Algunos trastornos somatomorfos: hipocondría, dismorfofobia.
	· Algunos trastornos dela personalidad: esquizotípico, límite.
· Algunas formas de toxicomanía.
· Algunas parafilias.
· Algunos trastornos generalizados del desarrollo: Asperger, autismo atípico.
** Nuevos trastornos relacionados con el TOC en DSM-5: dismorfofobia, tricotilomanía, autoexcoriaciones y trastornos por acumulación.
En el TOC los pensamientos extraños son reconocidos como propios, mientras que en las psicosis se pierde el juicio de realidad.
Causas orgánicas de ansiedad: necesario diagnóstico diferencial.
· Fármacos: ISRS, estimulantes (cocaína, anfetas, cafeína), abstinencia a sustancias depresoras (opiáceos, alcohol, BZF), hipoglucemiantes orales, insulina, L-DOPA, hormonas tiroideas, CC, isoniacida, xantinas…
· Cardiacos: prolapso de la mitral, IAM , angina, rotura de aorta, crisis hipertensivas…
· Pulmonar: embolismo, EPOC, neumotórax, crisis asmáticas… 
· Endocrinológicas: hiper o hipotiroidismo, feocromocitoma, hipoglucemia, hipercortisolismo.
· NRL: síndrome confusional, epilepsia, demencias.
	TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUCESOS TRAUMÁTICOS
	TEPT
	<1m
	Agudo
	· Evento traumático EXTREMO que pone en peligro la vida de la persona y/o allegados.
· Tipos: catástrofes naturales, accidentes de tráfico, delitos (robo, atentados, agresiones).
· Clínica: al inicio embotamiento, arreactividad.
· Reexperimentación: dibujos repetitivos (niños) recuerdos intrusivos, pesadillas, flash-backs, acaba de ocurrir…
· Conductas de evitación: ideas, personas o lugares, amnesia psicógena (total o parcial).
· Hiperalerta: insomnio, irritabilidad, sobresalto, dificultad concentración.
· Embotamiento emocional: perdida interés, arreactividad, desapego, futuro desolador, fenómenos disociativos
· Probabilidad: depende del trauma (15% desastre natural, 80% violación), persona (♀, antecedentes psiquiátricos) y contexto social.
· PX: fluctuante, la mayoría se recupera,10% cronifica.
· Complicaciones: depresión, abuso de sustancias.
	DIAGNÓSTICO PRECOZ: evitar intervenciones que conlleven una nueva victimización por reexposición al trauma (debriefing).
· Reexperimentación: ISRS.
· Embotamiento emocional: ISRS, TCC.
· Evitación: TCC.
· Hiperalerta: BZD, BB, relajación.
La TCC focalizada en el trauma o la terapia EMDR son las mejores.
	
	>1m
	Normal
	· 
	
	
	>6m
	Inicio 
demorado
	· 
	
	Trastorno 
adaptativo
	Síntomas emocionales (ansiosos, depresivos) o del comportamiento de intensidad LEVE en relación directa a un FACTOR ESTRESANTE (pareja, salud, económicos, laborales) que mejoran cuando el factor mejora o se adaptan a él.
A largo plazo: en adultos irrelevante, en adolescentes posible desarrollo de trastornos psiquiátricos graves.
	· Mejoran cuando el factor se resuelve o se adaptan a él.
· En caso de necesidad:
· ± TCC de elección.
· ± AD, BZD, BB: según los síntomas más molestos.
	Trastornos de la 
vinculación/apego
	· Niños sometidos a maltrato o negligencia.
· Patrón de inhibición o desinhibición.
	TRASTORNOS SOMATOMORFOS 
	La queja principal es un síntoma o preocupación somática que NO se corresponde con los hallazgos exploratorios o con mecanismos fisiopatológicos conocidos, presumiendo etiología psicológica. Son INVOLUNTARIOS (diferencia de facticios y simulación).
	Por somatización
Sd. de Briquet
	<30a
	· Mujeres 5:1, nivel socioeconómico .
· Cronicidad y fluctuación.
· Problemas: ansiedad, depresión, ↑ leve suicidio, abuso de fármacos, búsqueda de atención médica incesante.
· Antecedentes familiares de abuso de sustancias, personalidad antisocial…
· Importante evitar la IATROGENIA: tienden a automedicación, abuso de ella y someterse a pruebas innecesarias.
	· Múltiples síntomas físicos: dolores, GI, sexuales, neurológicos con exploración y pruebas complementarias NORMALES búsqueda incesante de atención médica y deterioro de la calidad de vida.
· Posible depresión enmascarada (“equivalente depresivo” probar antidepresivos. Se relaciona con la incapacidad para expresar las emociones con palabras (alexitimia).
	Por dolor
	40-50a
	
	SOLO DOLOR: podría ser posible una causa orgánica, pero no la relación intensidad/hallazgos.
	Conversivo
	Jóvenes
	CLX NEUROLÓGICA exclusiva: brusca, incongruente. Exploración extraña. 
· Motora: crisis convulsivas, paresias, movimientos anormales, dificultades de coordinación motora, afonía, retención urinaria, disfagia…
· Sensoriales: anestesias, parestesias, ceguera, sordera, alucinaciones…
PRUEBAS NORMALES.
	· NECESARIO factor psicológico precipitante (relacionado con el déficit).
· Peor PX: inicio insidioso, pobres, CI bajo, personalidad dependiente o histriónica, ganancia 2ª, influencia cultural, síntomas motores, trastornos psiquiátricos…
· Curso:
· Agudos: 90-100% recupera espontánea.
· Cronificados: apoyo terapéutico, hipnosis.
	Dismórfico 
corporal
(dismorfofobia)
	
	· Preocupación excesiva por un defecto físico inexistente o irrelevante: rasgos faciales, piel, pelo, olor corporal, masa muscular.
· Múltiples visitas a dermatólogos o CX plásticos iatrogenia.
	· Consciencia: si, no, o incluso creencia delirante.
· Insidioso, curso oscilante, cronificación.
· Asociación: TOC, depresión, ansiedad…
· Útiles los serotoninérgicos: ISRS, clormipramina.
	Hipocondríaco
	
	· 20-30 años, ambos sexos.
· Crónico (>6m), recurrente, ocasionales remisiones.
· Muchas visitas médicas: si mucho miedo al DX, evitan ir a consulta.
· Incumplen tto por miedo a efectos secundarios (rara iatrogenia).
· Puede aparecer en trastorno por ansiedad o depresión.
	· Preocupación intensa y miedo a padecer una enfermedad grave por la malinterpretación personal de sensaciones somáticas banales que NO calma con explicaciones médicas ni resultados negativos de pruebas. No debe ser delirante ni obsesivo.
· ± consciencia (puede reconocerlo).
· Resistente a tto psiquiátrico.
· Todos son más frecuentes en MUJERES, excepto el trastorno hipocondriaco, igual en los 2 sexos.
· En todos es muy importante la psicoterapia con técnicas cognitivas-conductuales.
	TRASTORNOS DISOCIATIVOS
	Pérdida del sentido unitario de la conciencia. Síntomas psíquicos incongruentes, que no se corresponden con las enfermedades psiquiátricas habituales. Comparten cosas con los conversivos (factor estresante, beneficios…)
	Fuga disociativa
	· Tras situación muy estresante. 
· Breve duración.
	· Viaje inesperado y repentino.
· Amnesia retrógrada o asume nueva identidad. 
	Recuperación brusca, completa y espontánea
	Amnesia disociativa /psicógena 
	· ♀ jóvenes.
· Tipo + frc.
· Trauma o estrés.
	· Amnesia retrógrada, no recuerda info personal (nombre, dirección).
· Preservación de la memoria reciente (recuerda info de ahora).
	
	De identidad 
disociativa /
personalidad 
múltiple
	· Cuestionado fuera de USA.
· FR: abusos sexuales, traumas infancia.
	· Coexistencia de 2 personalidades: con su biografía, forma de hablar y de comportarse diferentes.
· Lagunas amnésicas: sin consciencia una de la otra.
· Transición brusca de una a otra.
	Despersonalización
	· Adolescencia/juventud.
· ♂=♀.
· Crisis de angustia, depresión, esquizofrenia, alucinógenos, epilepsia lóbulo temporal.
	El paciente se siente separado de su cuerpo o de sus procesos mentales, como un observador.
	Desrealización
	· 
	· El mundo parece extraño o irreal, como en un sueño o una película, las personas lejanas o mecánicas. 
· Frecuente de forma aislada sin ser patológico.
	Sd. Ganser
	Pseudodemencia disociativa: síntomas psiquiátricos GAVES que recuerdan a una demencia, respuestas aproximadas (5x5=26), inatención, alucinaciones, perplejidad. Se describió en presos.
La histeria incluye trastornos somatomorfos (por somatización, por dolor y conversivos) y trastornos disociativos (fuga, anmesia y trastorno de la identidad). Tienen en común que: hay un factor estresante, suelen tener antecedentes familiares, obtienen un beneficio psicológico, suelen tener personalidad dependiente o histriónica, hay simbolismo e indiferencia emocional.
	TRASTORNOS VOLUNTARIOS: facticios y simulación
	· Se inventa síntomas o se genera signos de enfermedad de forma VOLUNTARIA,variando la motivación. Muy comunes los neurológicos, dermatológicos, digestivos y hematológicos.
· El DX depende de que las pruebas médicas puedan detectar “la mentira” o se le “cace” provocándoselo. Es sugestiva la historia de múltiples consultas, tratamientos no acabados, desapariciones inexplicables…
	Motivación
	Tipo
	Características
	Psicológica
(necesidad de ser un enfermo y recibir cuidados)
	Facticio
	Típico
	· ♀ solteras <40a con conflictos interpersonales, profesionales de la salud.
· Único síntoma fácil de manipular (fiebre, hipoglucemia inducida).
	
	
	Munchausen
	· Forma + grave: inventan historias clínicas muy complejas llegando a someterse a ttos agresivos o intervenciones QX que ponen en riesgo su propia vida.
· ♂ mayor edad, rasgos antisociales de personalidad.
	
	
	Por poderes
	· Los padres de un niño (<6 años) refieren síntomas o le provocan lesiones buscando tto médico y la consideración social de “cuidadores”.
· PX: malo por escasa conciencia de enfermedad y dificultad en el DX.
	Económica
Legal 
	Simulación
	· No trastorno psiquiátrico, sino problema médico-legal (pensión, renta, juicio).
· Posible trastorno de personalidad asociado.
La neurosis de renta está a medio camino entre facticio y somatización: se utilizan INCONSCIENTEMENTE los síntomas somáticos padecidos en una enfermedad superada para mantener el beneficio psicológico que la situación de enfermo ha producida causa frc de cronificación de enfermedades. Facticio porque hay un beneficio psicológico pero somatización por el carácter involuntario. Tratamiento psicológico.
	TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOS
	Características
	· Dificultad para resistirse a un impulso, motivación o tentación que se sabe perjudicial.
· ↑ tensión antes de realizar el acto y ↓ mientras se lleva a cabo sensación placentera o de liberación al realizarlo.
· ± oposición consciente, ± planeación, ± sentimiento de culpa.
· Asociados con TDA, epilepsia, RM…
	Implicaciones
	· DESCENSO de niveles 5-HIAAA en LCR.
· Personalidad buscadora de sensaciones.
· Dopamina.
	DSM-V incluye
	· Trastorno oposicionista desafiante (adolescencia).
· Trastorno explosivo intermitente: ira y violencia desproporcionada.
· Cleptomanía: para uso personal o por su valor económico.
· Piromanía: fascinación por el fuego, sin motivación económica/personal.
	· Ludopatía o juego patológico (espectro adictivo): gasto de grandes cantidades sin moderación, delitos para conseguir más dinero.
· Tricotilomanía (espectro obsesivo): arrancarse el pelo.
· Autoexcoriaciones (espectro obsesivo): arrancar costras y hurgar heridas, riesgo de lesiones permanentes.
· Comportamiento sexual compulsivo.
	TTO
	· TCC + ISRS.
· Control agresividad a largo plazo: litio, anticonvulsivos, BB…
	BENZODIACEPINAS (BZD)
	CARACT.
	· Agonistas de receptores GABA-A, incrementan su afinidad por GABA (más apertura del canal de cloro e hiperpolarización de la membrana).
· Acción ANSIOLÍTICA, miorrelajante, hipnótica y anticonvulsiva.
· Vías: VO, IV (más riesgo de depresión del SNC), IM (más impredecible), rectal, SL, SC, intranasal.
· Muy liposolubles: acumulación en tejidos grasos (cerebro), atraviesan BHE y placenta, pasan a LM.
· Metabolismo hepático: excepto ¡¡lorazepam!! elección en INSUFICIENCIA HEPÁTICA.
· Amplio margen de seguridad.
	
	Tipos
	Cortas
<24h
	Ultracortas
<6h, anestesia
	· Midazolam: 1.5-3h
· Triazolam: 2-3h
	
	
	
	Cortas
6-8h
Insomnio de conciliación
	· Alprazolam
· Lorazepam (útil en IH)
· Lormetazepam
	
	
	Largas
>24
Despertar precoz o frecuentes
	· Clonazepam
· Clorazepato
· Diazepam (miorrelajante)
· Bromazepam
· Flunitrazepam
· Flurazepam
· Quazepam
· Clordiazepóxido
	
	Indicaciones
	· Trastornos por ansiedad: solo de forma puntual en las crisis de angustia. En la prevención se prefiere antidepresivos por el posible riesgo de dependencia. Trastornos fóbicos, obsesivos y TEPT: alivio sintomático.
· Insomnio: solo durante 3 sem, con periodos de descanso para evitar tolerancia.
· Síndrome piernas inquietas y otras parasomnias: clonazepam o BZD potente. Mejor agonistas dopamina.
· Síndrome abstinencia a alcohol, delirium tremens (parenteral).
· Agitación inducida por sustancias (asociadas a antipsicóticos).
· Trastorno bipolar tipo I: en episodio maniaco hasta que hace efecto los eutimizantes.
· Epilepsia: diacepam en estatus epilépticos y convulsiones febriles. Clonazepam en refractarias.
· Diacepam como relajante en contracturas y espasmos musculares. Contraindicado en miastenia.
· Midazolam en anestesia (premedicación) o sedaciones de corta duración, convulsiones febriles.
	EA
	· Sedación excesiva: + frc. Se desarrolla tolerancia.
· Torpeza motora: caídas en ancianos y fracturas.
· Depresión respiratoria posibilidad muy baja, ojo en insuficiencia respiratoria grave.
· TOLERANCIA, DEPENDENCIA Y ABUSO (+ importante): VM corta y alta potencia (ALPRA).
· Sd. abstinencia: irritabilidad, nerviosismo, ansiedad, convulsiones, delirium.
· Reacciones paradójicas: aumento de ansiedad o desinhibición agresiva. Niños, ancianos, daño SN.
· Amnesia anterógrada: si se usan en dosis altas o vía IV, + frc en ancianos.
· Efectos cruzados con otros depresores: OH, barbitúricos, opioides. OJO LA DEPRESIÓN RESP.
· ↑ PIO: CI glaucoma ángulo cerrado, muy controvertido.
	Tto
	· Intoxicación aguda: rara, margen seguridad amplio.
· Flumacenilo IV: antagonista puro, VM corta, vía IV. Confirma el diagnóstico. Puede generar abstinencia si niveles altos de dependencia.
	ANÁLOGOS DE BZD DE VM CORTA insomnio de conciliación. 
Mismos problemas de EA, tolerancia y dependencia. Si sobredosis también se usa flumacenilo.
	Zopiclona
	Zolpidem
	Zaleplón (muy corta)
Otros ansiolíticos no BZD:
· Buspirona (casi en desuso): agonista parcial del receptor serotonina 5HT-1ª. SOLO efecto ansiolítico, efecto tras varias semanas, no útil para el control rápido. No tolerancia cruzada con otros depresores del SNC.
· Antidepresivos (AD): de elección en tratamiento de ansiedad a medio-largo plazo. ISRS y duales. Amitriptilina, trazodona y mirtazapina a dosis bajas como hipnóticos. 
** Síndrome PANDAS (síndrome Pediátrico Autoinmune Neuropsiquiátrico Asociado al Streptococo beta-hemolítico) es una hipótesis etiológica muy cuestionada que relaciona algunos TOC infantiles (de inicio brusco, con movimientos anormales tipo tic o corea asociados) con los fenómenos autoinmunes que subyacen a la fiebre reumática y al corea de Sydenham, es decir, con la producción de autoanticuerpos contra los ganglios basales del cerebro como fenómeno metainfeccioso asociado a las faringoamigdalitis por Streptococo grupo A beta-hemolítico.
· Los barbitúricos, algunos anestésicos (Propofol, etomidato) o el alcohol actúan también sobre el GABA-A pero de forma directa sobre el canal de cloro.
· Gabapentina y pregabalina pueden usarse en TAG.
· Hidroxicina y antihistamínicos H1 pueden usarse en el insomnio.
· Antipsicóticos atípicos a dosis bajas o sedantes (quetiapina).
· Los barbitúricos ya no se usan por su letalidad en sobredosis.
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
1. EPIDEMIOLOGÍA.
· 2º trastornos psiquiátricos + frecuentes. Estudios recientes los están colocando los primeros. Prevalencia 10%.
· 1º trastornos psiquiátricos + DX por AP: 10-20% del total de atendidos. Porcentaje similar en hospitalizados.
· Solo un 10% llega a ser atendido por un psiquiatra. Del 90% restante, la mitad nunca recibirá tto adecuado.
· FR epidemiológicos: sexo (TDM + frc en mujeres, bipolar similar en ambos sexos), edad (bipolar a los 20 y TDM a los 40), estado civil (+ en separados y divorciados, aunque el TDM es + frc en hombres solteros y mujeres casadas con hijos y mala relación conyugal), clase social (el aislamiento aumenta el TDM).
	
	FORMAS DE DEPRESIÓN
	
	UNIPOLARES
	BIPOLARES
	Prevalencia-vida
	Alta 15%
	Baja 1%
	Distribución sexual
	Mujeres (2:1)
	♂ (+ manía) = ♀ (+ depresión)
	Edad de inicio
	 Tardía >40a
	Joven 20a
	Clase social
	Baja
	Alta
	Personalidad previa
	Sana (rasgos melancólicos)Sana (rasgos ciclotímicos)
	AF
	Frecuentes (unipolares)
	MUY frecuentes (bipolares, unipolares)
	Recaídas
	Pocas (1-3)
	Muchas (6-9)
	Duración del episodio depresivo
	Larga (12-24m)
	Corta (6-9m)
	Alt. psicomotoras en la depresión
	Agitación
	Inhibición
	Riesgo de suicidio
	Menor
	Mayor
	Inducción de manía / hipomanía 
	No 
	Sí 
	Prevención de recaídas
	Antidepresivos
	Estabilizadores
2. ETIOLOGÍA: desconocida, multifactorial (factores neurobiológicos y sociales).
· Factores desencadenantes: 
· Ritmo estacional: depresiones en primavera/otoño, manías en verano. En latitudes extremas puede aparecer el trastorno afectivo estacional con depresiones invernales (con síntomas atípicos como cansancio, aumento del apetito, hipersomnia, craving por carbohidratos) y cuadros hipertímicos en verano, por las h de luz.
· Hormonales: el puerperio es el momento de máximo riesgo para el debut por el descenso brusco de los niveles de estrógenos. Es obligatorio descartar causas médicas (hipotiroidismo, síndrome Sheehan, anemias).
· Trastorno disfórico premenstrual: síntomas depresivos en la fase premenstrual, no son graves, pero 2-10% necesita tratamiento. Sensibilidad especial de algunas mujeres al ciclo menstrual fisiológico.
· Psicosis post parto: es lo + grave, es raro (1/500). Hay un síndrome confuso-onírico con delirios y riesgo de suicidio e infanticidio. 90% deriva en trastornos bipolares. Tto enérgico con fármacos o TEC. Recurrencia.
· Episodios depresivos mayores puerperales: sin sintomatología psicótica, + frc (1’-15%). Ganan intensidad tras varias semanas postparto. Quejas somáticas, fatiga. Alta recurrencia. Tratamiento como TDM normal.
· Maternity blues o disforia post-parto: síntomas depresivos leves, muy frc (50-80%). Es ADAPTATIVO, relacionado con factores sociales que se resuelve en unos días. No recurre.
· Trastornos de personalidad: ↑ riesgo de trastorno depresivo, pero NO de bipolaridad.
· Factores genéticos: NO hay ningún mecanismo de herencia (diversos cromosomas). Más importantes en TRASTORNO BIPOLAR (concordancia del 80-90% en gemelos monocigotos vs. 50% en TDM), aunque en el TDM aumenta si hay un familiar de primer grado. El trastorno bipolar es el trastorno psiquiátrico con más agregación familiar: 20-50% tienen AF de 1º G.
· Factores bioquímicos: hipoactividad serotoninérgica y noradrenérgica. Hay datos encontrados en los pacientes a favor de esta teoría: los ISRS solo actúan aquí, se ve una disminución de ácido 5-hidroxi-indol-acetico (principal metabolito de la S) en el LCR, disminución de triptófano (precursor de S), AD sobre la adrenalina (desipramina, reboxetina), AD con efecto dual (venlafaxina, duloxetina), niveles bajos de tirosina hidroxilasa (enzima que limita la síntesis de Adr), metabolito de la NorA (MHPG) disminuido. La implicación de dopamina ( HVA + correlación con síntomas motores) y Ach es más discutible.
· Neuroendocrinología:
· Hipercortisolismo: poco específico. Test de supresión débil con DXM - en 50 %. CC o sd. Cushing trastornos afectivos. Mala regulación de CRH a nivel hipotalámico por la disfunción noradrenérgica.
· Eje tiroideo: ↓ respuesta de TSH a TRH. HipoTD > hiperTD produce trastornos afectivos y ciclación rápida en bipolares.
· Otras: melatonina, GH, prolactina…
· Alteraciones neurofisiológicas:
· Sueño: acortamiento de la latencia REM, aumento de la densidad REM en la 1ª mitad, disminución de las fases 3-4. La privación del sueño (agripnia) se ha usado con éxito como tto potenciador de los AD.
· Alteraciones estructurales (TC y RM): dilatación de ventrículos, reducción lóbulo frontal y núcleo caudado.
· Alteraciones funcionales (SPECT y PET): disminución flujo corteza prefrontal, ganglios basales y núcleos talámicos. Hipoactividad del sistema límbico.
· Factores psicosociales:
· Acontecimientos vitales estresantes, problemas de pareja, escasez de red social.
· Depresión reactiva o psicógena: relación de un acontecimiento con el inicio del síndrome depresivo. OJO: si los síntomas son LEVES y MEJORAN CUANDO EL FACTOR SE RESUELVE se habla de un trastorno adaptativo con ánimo depresivo (bajo riesgo suicidio y sin riesgo de episodios maniacos con tto AD). Se inicia tto en función de la intensidad de los síntomas ya que la presencia de un acontecimiento desencadenante no predice la duración ni la intensidad de los síntomas.
· Personalidad previa: trastorno de la personalidad aumenta el riesgo de TD (no bipolar). Rasgos obsesivos síntomas endógenos/melancólicos. Rasgos histriónicos síntomas atípicos.
3. SÍNDROME DEPRESIVO. 4 grupos de síntomas.
	Síntomas fundamentales
	Especificidad alta
SUBJETIVOS (difíciles de detectar en niños, trastornos del lenguaje, extranjeros)
	· Estado de ánimo bajo.
· Tristeza vital (el + E): forma parte de la melancolía.
· Falta total de reactividad, anestesia afectiva: + grave, “no es capaz de sentir nada”. No confundir con trastornos de personalidad o esquizofrenia.
· Irritabilidad o disforia: crónicos, niños y adolescentes.
· Ansiedad: peor pronóstico (+ resistencia tto, suicidio, crónico)
· RITMO CIRCADIANO con mejoría vespertina. Muy específico, parte de la melancolía. En la distimia fluctúa en función de factores externos. Si mejoran por la mañana, bien.
· Anhedonia: parcial o de iniciativa (dificultad para iniciar actividad) o completa o de consumación (imposibilidad disfrute). También en esquizofrenia.
	Síntomas biológicos o somáticos 
	Frecuentes
OBJETIVOS
Baja 
Especificidad (sbt si hay otros problemas médicos)
	· Alteraciones del sueño: insomnio por despertar precoz es el más frc y específico, forma parte de melancolía. En la distimia o si hay ansiedad: insomnio de conciliación. Hipersonmia en las atípicas, bipolares y adolescentes.
· Disminución de apetito y peso: si es grave son melancólicos. Si hay aumento es atípico.
· Falta de energía, fatigabilidad, cansancio extremo.
· Quejas somáticas: niños, ancianos, extranjeros. Dificultan el diagnóstico depresión enmascarada o equivalente depresivo: relación con ALEXITIMIA (incapacidad expresar emociones, las expresan como síntomas).
· Sexuales: disminución libido, disfunciones…
	Alteración del comportamiento
	OBJETIVO
Baja
 especificidad
	· Disminución atención y concentración: indecisión, fallos atención, fallos memoria reciente, rendimiento académico. OJO: en ancianos dd con pseudodemencia depresiva.
· Conducta y aspecto personal: abandono del autocuidado.
· Alteraciones psicomotoras: si son graves forman parte de la melancolía.
· Inhibida: retardo psicomotor, ESTUPOR CATATÓNICO (riesgo inanición TEC).
· Inquietud: agitación, sobre todo si hay ideas delirantes.
	Pensamientos o 
cogniciones depresivas
	Alta 
Especificidad
SUBJETIVOS
	· Visión negativa de la vida: pasado, presente y futuro.
· Ideas y pensamientos relacionados con muerte: tedio vital, planes e intentos de suicidio.
· Depresión psicótica o delirante: hay DELIRIOS CONGRUENTES (culpa, ruina, enfermedad). Si los delirios son incongruentes (persecución y autorreferencia) indica + gravedad (dd con esquizoafectivo). Las alucinaciones son – frc pero sueñen ser auditivas y congruentes con los temas delirantes “no vales nada”, “te vas a arruinar”… riesgo suicidio.
· Síndrome Cotard: máxima gravedad, delirio de negación (niega sus órganos, defiende su muerte, alucinaciones olfativas a podrido).
Clasificación: según la intensidad y duración se han definido los diagnósticos principales. EDM es el + frc.
	
	<2s
	> 2 SEMANAS
	>2a (>1a niños o adolescentes)
	Intensidad 
	Depresión breve
Recurrente
	Episodio Depresivo Mayor (MELANCÓLICO): afecta al FUNCIONAMIENTO de la persona.
· Leve, moderado, grave (síntomas psicóticos).
· Inicio brusco, evolución episódica.
· Respuesta AD, TEC >>> psicoterapia.
· Posible ingreso, riesgo suicidio.
· Si recurrencias depresivas: trastorno depresivo mayor = depresión unipolar.
· Si recurrencias depresivas y maníacas: trastorno/depresión bipolar.
	EDM cronificado: excepcional.
· Siguen presentando síntomas graves (lo normal es que se atenúen poco a poco).· Resistentes a tratamiento.
	
	
	Episodio depresivo “menor”
No es un término oficial
	Distimia (depresión NEURÓTICA): temprana (<21a) o tardía.
· Inicio insidioso, crónico, fluctuante.
· No altera la vida de forma notable.
· Irritabilidad, ansiedad, factores externos, no psicosis.
· Escasa respuesta a AD, no mejoran con TEC.
· Ingreso excepcional, riesgo suicidio.
· Depresión doble: si aparecen en su curso EDM.
** TDM recurrente: varios episodios de TDM.
	Depresiones especiales
	Niños 
Adolescentes
Poco frecuente
	· Irritabilidad, problemas escolares, bajo rendimiento, quejas somáticas, trastornos de conducta (sexuales, drogas, falta a clase). DD: personalidad límite o antisocial.
· Trastorno por desregulación disruptiva del estado de ánimo: graves accesos de cólera en el seno de un estado de ánimo irritable permanente, sin cumplir criterios depresión.
· Trastorno reactivo de la vinculación o apego: lactantes e infantes privados de afecto. Retraso crecimiento y desarrollo intelectual depresión Spitz (indefensión aprendida). morbimortalidad.
· FLUOXETINA.
	Ancianos
	· síntomas SOMÁTICOS, quejas de disminución de memoria.
· Síntomas melancólicos, ansiedad, agitación y síntomas psicóticos frc no es rara la TEC.
· La depresión mayor sin antecedentes puede ser por causas 2as obligado estudio orgánico.
· Pseudodemencia depresiva: somatizaciones, se quejan de pérdidas de memoria, estado de ánimo bajo. PARECE demencia pero no: contestan con “no sé”, “no me importa”.
· La prevalencia no ↑ con la edad, pero hay + trastornos adaptativos y síntomas depresivos menores por problemas socio familiares y de salud. Alto riesgo suicidio.
	Secundarias
	15%, por enfermedad médica o fármacos. Causalidad por patrón temporal. Algunas formas de expresión sugieren el origen somático del trastorno:
· Apatía: baja expresividad, ausencia iniciativa. Daño cerebral, lóbulo frontal.
· Labilidad emocional (respuesta excesiva a estímulos mínimos): demencias, enfermedades cerebrales vasculares. La incontinencia emocional es el grado extremo.
· Moria (euforia con tendencia a desinhibición verbal y conductual): lesión lóbulo frontal.
· Aprosodia (poca expresividad en lenguaje): lesión hemisferio no dominante y Parkinson.
	
	CLASIFICACIÓN SEGÚN PERFIL SINTOMÁTICO
	
	Melancólica (endógena)
	Atípica (histeroide)
	Psicótica 
(delirios y alucinaciones)
	Gravedad 
y suicidio
	++
Suicidio y síntomas psicóticos
	+
	+++ INGRESO
	Clínica
	· Tristeza vital (+E), anhedonia, arreactividad del humor.
· Mejoría vespertina.
· Ideación intensa: culpa, ruina.
· Alts psicomotoras intensas.
· ↓ libido intensa.
	· Preservan la reactividad del humor: disforia.
· Astenia intensa: parálisis de plomo.
· Se da en dependientes con hipersensibilidad al rechazo.
· Tiende a cronicidad y distimia.
	· Congruente: culpa, ruina, enfermedad, Cotard.
· No congruente: persecución, influencia, control mayor gravedad, dudas DX.
	
	· MENOS peso/apetito.
· Despertar precoz.
	· AUMENTO peso/apetito.
· Hipersomnolencia.
	
	Tto
	AD obligatorio TEC
Más alteraciones neurobiológicas, mejor respuesta a tratamiento 
	IMAOs
	AD + APs TEC
**OJO: algunos libros llaman depresiones atípicas a cuadros con síntomas ansiosos (ataques de pánico, síntomas obsesivos, fobias) que no relacionan con una respuesta favorable a IMAO.
Tratamiento: combinación de fármacos, TEC y psicoterapia. La mayoría se puede hacer en AP.
	ANTIDEPRESIVOS
	Grupo heterogéneo que actúa sobre el SNC potenciando la neurotransmisión monoaminérgica (NorA y serotonina sbt)
	· Tiempo para máximo efecto: 4-6sem. La causa de esto es desconocida (hay reducción nº y S de R betaadrenérgicos postsinápticos en todas las terapias AD). 
· 1º mejoran los síntomas somáticos y la inhibición: riesgo de suicidio aumenta al principio (poco frc). 
· Añadir BZD si síntomas ansiosos predominantes.
· Elección: todos eficacia parecida se eligen por el perfil de EA, antecedentes de respuesta, interacciones.
· NO euforizantes, no tolerancia/dependencia.
· Riesgo de inducir fase maníaca/hipomaníaca en bipolaridad (los AD TRICÍCLICOS causan más viraje).
· Si se consigue curación, prolongar 6m con la misma dosis.
· Dosis:
· ISRS: posible 1º dosis completa.
· ADT, IMAO: escalada lenta hasta dosis eficaz, EA.
· Depresión resistente: 
· ≥2 pruebas con 2 AD de acción diferente.
· Solución: potenciación (litio, hormonas tiroideas, anfetas), combinación (NO IMAO + ISRS), TEC (+ eficaz), ketamina.
· Prevención de recaídas: 
· Mínima dosis eficaz que favorezca cumplimiento.
· Indefinido si ≥3 episodios, ancianos o intentos suicidio.
	
Características que modifican la elección de AD: síntomas atípicos (IMAO), estacional invernal (fototerapia), síntomas melancólicos (ISR duales o ADT, se puede empezar “más potentes”), síntomas psicóticos (AD + antipsicóticos), depresión del trastorno bipolar (estabilizadores si leve, AD si grave). En distimia se usan ISRS con psicoterapia, ningún fármaco indicado oficialmente.
	Terapia electro convulsiva (TEC)
	· Provocación de crisis tónico clónicas convulsivas generalizadas mediante corriente eléctrica en el cráneo. 
· La corriente se aplica bilateral (genera + trastornos cognitivos, pero + eficaz), reservando la unilateral para pacientes con alteraciones cognitivas previas (ancianos). Muy segura, anestesia general de corta duración y miorrelajación.
· En TDM entre 9-12 sesiones en días alternos.
	Indicaciones
	Efectos secundarios
	· Depresión mayor: mejor respuesta si melancolía y psicóticos.
· Alta eficacia: resistentes a AD y depresiones psicóticas.
· Rapidez de acción: si alto riesgo suicida, muy agitadas/inhibición (catatónicas).
· Escasas complicaciones físicas: ancianos con depresiones graves, embarazadas y enfermedades somáticas que no permitan usar AD.
· Sd. catatónico de cualquier etiología: si no mejora con BZD.
· Cuadros maníacos y esquizofrénicos graves y resistentes.
· Esquizofrenia con depresión postpsicótica: por alto riesgo suicida.
	Muy eficaz y rápida, pocas complicaciones.
No hay contraindicaciones, solo HTIC
	· 
	· Principal causa mortalidad: CV si patología previa. Muy raro.
· Amnesia anterógrada recuperada totalmente 6 primeros meses (puede quedar amnesia lacunar).
· Confusión y delirium: minutos posteriores.
· No daños cerebrales permanentes.
	OTROS TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS
	Fototerapia
	· Trastorno afectivo estacional, depresión invernal.
· Exposición a una fuente de luz natural intensa 2-3h al día.
· Mejoría rápida pero corta si no se acompaña de AD.
	Privación del sueño (Agripnia)
	· Potenciar AD.
· Distinguir demencia real (no mejora) de pseudodemencia (sí mejora).
	Estimulación
	· Magnética transcraneal
· Vago
	Resistentes a fármacos como alternativa a TEC
	
	Cerebral profunda
	Resistencia a TODO
	Psicoterapia de apoyo: útil en TODAS
	· Técnicas cognitivas y psicoterapia interpersonal. En las formas distímicas (neuróticas) la eficacia es menor.
· Combinada con AD.
Criterios de ingreso:
· Ideación suicida grave: mayor al inicio del tratamiento.
· Síntomas psicóticos o alt. psicomotoras (catatonia) intensas.
· Resistencia al tratamiento AD ambulatorio.
	SUICIDIO: 1º causa de mortalidad en enfermedades psiquiátricas, 1º síndrome depresivo
	FR
	· Países nórdicos, Europa del este y Japón.
· Hombres consumado, mujeres intentos.
· Aumenta con la edad pero no es causa frecuente de muerte en ancianos. Adolescentes y jóvenes (3ª causa, más impulsividad).
· No creyentes.
· Separados, divorciados, viudos >> solteros.
· Desempleados, jubilados (1os años), trabajos estresantes (medico, policía acceso a medios letales).
· Clases altas consuman, clases bajas intentan.
· Aislamiento social. Multirraciales: + en la raza mayoritaria.
· AF o intento previo (el que implica + PELIGRO).
· Enfermedades físicas: dolor crónico, terminales, discapacidad.
	Patología psiquiátrica: FR + importante.
· Depresión (10-15%): + frc al inicio del tto, bipolares, psicóticas, melancólicas, primavera-otoño, ancianos.
· Alcoholismo: facilitador. Varones con otra enfermedad psiquiátrica.· Esquizofrenia (5-10%): + frc al inicio, varones jóvenes con síntomas depresivos (depresión postpsicótica), post-ingreso.
· Antisocial y borderline.
· AN: 2ª causa tras causa médica.
	· SIEMPRE VALORACIÓN DEL RIESGO SUICIDA EN PACIENTE PSIQUIÁTRICO: preguntar sobre ideación suicida, carece de influencia en su comportamiento. Hasta el 80% de los suicidas dan avisos antes de hacerlo.
· Conductas parasuicidas/gestos autolesivos: frc en jóvenes con trastornos de personalidad o adaptativos. Métodos de baja letalidad. No planificados. NO MENOSPRECIAR (suelen esconder un trastorno psiquiátrico mayor).
	Tto
	1. Hospitalización psiquiátrica con vigilancia estrecha (incluso contra voluntad) e instauración de un tratamiento eficaz y rápido (a veces se inicia TEC por su rapidez) si ALTO RIESGO.
2. ± sedación o contención mecánica.
3. TEC si ideas graves de suicidio.
4. SÍNDROME MANÍACO.
	CLASIFICACIÓN
	Episodios 
maníacos
	· ≥1s: si necesitan ingreso puede ser <1 s.
· Deterioro funcional del paciente.
· No suelen pasar desapercibidos.
	Episodios 
hipomaníacos
	· >4d.
· Funcionamiento social más o menos normal.
· No demandan tto y pueden pasar desapercibidos.
	Trastornos mixtos
	TB I
	· Maniacos puros.
· Manía + depresión.
	
	TB II
	Episodios depresivos mayores + hipomanía
	
	Ciclotimia
	· >2a con síntomas depresivos leves + hipomaníacos de forma continua.
· DD: trastorno de personalidad.
	2ª
	Descartarla en >45a sin AF
· Espectro bipolar: trastornos afectivos con conexión de la enfermedad maniaco depresiva clásica. Todos podrían ser candidatos a tto
· Formas cercanas: depresión y manía secundarias a tratamiento con AD, depresión y AF de trastorno bipolar, trastorno esquizoafectivo, depresión mayor y episodios hipomaniacos que no cumplen criterios, solo episodios hipomaniacos, síndrome ciclotímico de corta duración… riesgo de ser bipolar.
· ¿Cuándo sospechar bipolaridad?
· AF de trastorno bipolar.
· Respuestas eufóricas con antidepresivos.
· Debut de enfermedad depresiva precoz (<20a) o puerperal.
Para ser oficialmente bioplar debe presentar episodios maniacos o hipomaniacos SIN relación con AD.
	CLÍNICA
	Síntomas 
fundamentales
	· Estado de ánimo alegre expansivo y contagioso. Euforia extrema.
· Irritabilidad (sobre todo si se les pone límites).
	Síntomas 
somáticos
	· Disminución de la necesidad del sueño.
· Ingesta desordenada, raro que engorden.
· Aumento del deseo y la actividad sexual (peligro ITS, embarazo no deseado).
· Mucha energía¸ capacidades (riesgo de accidentes).
	Alteraciones comportamiento
	· Aumento de la actividad física y mental.
· Desprecio del riesgo y consecuencias de la conducta: gastos excesivo regalos, negocios arriesgados…
· Extenuación física ( mortalidad), algunos presentan síntomas catatónicos.
· Hiperactividad mental: verborrea, taquilalia, pensamiento desorganizado, fuga de ideas, discurso incomprensible, juegos de palabras.
· Hiperprosexia, distraibilidad, descenso del rendimiento.
	Pensamientos maniacos
	· Optimismo y ocurrencia exagerados: muchas actividades, autoestima alta, talento especial. 
· Síntomas psicóticos: congruentes (delirio grandeza, megalomaníaco) o incongruentes (persecución). Son más frecuentes que en la depresión.
· Alucinaciones auditivo-verbales en relación al delirio.
· Falta de conciencia de enfermedad: hasta 90% requiere ingreso en contra de su voluntad para tratamiento, necesario para evitar conductas de riesgo.
	Comorbilidades: trastornos de ansiedad, alcoholismo, abuso de sustancias y trastornos de la personalidad.
	MANEJO CLÍNICO
	Episodio
maníaco
agudo
	1. INGRESAR.
2. Antipsicóticos (haloperidol, olanzapina) y BZD IM: por latencia de estabilizadores, agitación y falta de colaboración.
3. Añadir estabilizadores VO en cuanto el paciente lo acepte y retirar antipsicóticos (si no se plantean como estabilizadores) para evitar cambio de fase (los atípicos tienen menos riesgo de viraje).
4. Dejar SOLO el estabilizador elegido varios meses.
· Resistentes: cambiar de estabilizador o combinar dos fármacos.
· Gravedad, embarazo, resistencia a todos los fármacos: TEC.
	Episodio
depresivo
agudo
	1. Leves: estabilizadores litio, lamotrignina, quetiapina.
2. TEC o APs atípicos: olanzapina con fluoxetina, lurasidona, aripriprazol…
	Cuidado AD: riesgo de viraje/ciclación rápida
· Evitar + potentes (ADT y duales), no usar a DE, no mantener a largo plazo.
· Preferibles: bupropion, ISRS.
	Mantenimiento
Muchos años 
o de por vida
	· Fármaco según tolerancia y predominio de fase clínica maníaca o depresiva: litio, CMZP, valproico, lamotrigina, quetiapina. Pueden combinarse. Mejora recaídas y calidad de vida.
· Ciclador rápido (≥4 recaídas/año): poco frecuente, mujeres con TBP II no diagnosticadas, con tratamiento largo con AD. CMZP y valproico combinados entre sí o con el litio.
· Levotiroxina: muchos padecen hipoTD subclínico.
	Psicoterapia
	De apoyo y psicoeducación: mejorar cumplimiento tratamiento y adaptación a la enfermedad.
	LITIO: solo vía ORAL
	FC
	Absorción
	· Digestiva.
· No metabolismo hepático.
· No unión a proteínas plasmáticas.
· Atraviesa lentamente BH: no es peligrosa la sobredosis puntual, si no la intoxicación crónica.
	Eliminación
	· Renal: reabsorción en TP.
· Mecanismos de transporte compartidos con Na+ (si aumenta la reabsorción de Na+ aumenta la concentración de litio).
	
	Función
	· Inhibición PIP-2: ↓ excitabilidad neuronal ↓ monoaminas.
· Inhibición adenilatociclasa: interfiere con la de TSH y ADH (diabetes insípida).
· Modifica función de canales iónicos y otros sistemas de 2º mensajero.
	
	Otros
	· No existe en el cuerpo humano.
· No dependencia ni abstinencia (se puede suspender de forma brusca, pero recaídas inmediatas con pérdida de eficacia al reintroducirlo).
	
	Latencia 
	7-10d al inicio siempre hay que añadir APs y BZDs.
	
	Litemia
	· Eficacia y toxicidad se correlaciona con litemia: 1º semanalmente y luego cada 3-6 meses.
· Medir siempre 10-12h más tarde de última dosis.
· Dosis iniciales: 400mg/día, después 600-1800mg/día.
	Valores de litemia
	· Ventana terapéutica: 0.4-1,5.
· Mantenimiento/profilaxis: 0,6-1,2
· Agudo: 1-1,5.
· Rango óptimo: 0,8-1,2
	CI
	Absoluta
	IR, nefropatía grave
	
	Relativa
	· Embarazo (Ebstein) y lactancia.
· Patología cardíaca.
· Psoriasis.
	Precauciones
	· Hidratación correcta.
· Sal normal en dieta: si ingiere poca puede aumentar la litemia.
· Evitar diuréticos tiazídicos y AINE.
	Indicaciones
	Depresión 
bipolar
	· Prevención de recaídas.
· Episodios agudos maníacos (+ APs y BZD) y depresivos.
· Ciclotimia.
	
	Depresión 
unipolar
	· Si marcadores de bipolaridad: AF, síntomas hipomaníacos 2ª a fármacos.
· Si resistencia: como potenciador del AD.
	
	Otros
	· Ciclotimia y Esquizoafectivo (+ APs).
· Esquizofreniformes: si síntomas emocionales marcados.
· Orgánicos cerebrales y ttno personalidad: control agresividad, impulsividad.
	Buena 
respuesta
	· Debut <50 años.
· Predominio maníaco típico con curso típico sin síntomas psicóticos.
· NO: alteraciones personalidad, abuso de sustancias, complicaciones médicas.
	Efectos 
secundarios
Se atenúan 
o desaparecen 
con el tiempo
	· NO afecta a hígado ni a pulmón.
· Antes de iniciar tratamiento hacer pruebas y después ir controlando la litemia.
· Al principio molestias GI, polidipsia, poliuria, temblor fino y debilidad tolerancia.
	
	SN
	· Temblor fino distal (+ frc, tto con BB o BZD), fatiga, debilidad muscular, trastornos cognitivos leves…
· Intoxicación: TEMBLOR GROSERO, alteración musculares, vértigo, ataxia, disartria, visión borrosa, convulsiones, nivel de conciencia…
	
	Renal
 Interferencia ADH
	· Poliuria DIN: hipoTA.
· Si grave: aumentar líquidos, reducir litio, toma única nocturna, diuréticos (ojo).
	
	Tiroides
Interferencia TSH
	· Normalmente solo aumento TSH.
· HipoTD subclínico establecido. Tratamiento con HT, no estudiar.
	
	CV
	· HIPO K+: inversión onda T, BAV, síncopes. CI; enfermedad nodo sinusal.
· Si HTA: atenolol (carece de efectos renales y neurológicos), NO SAL.
	
	Otros
	· Leucocitosis:neutrofilia con linfopenia.
· Acné, ↑ psoriasis (CONTRAINDICACION).
· ↑ peso, IOG, hiperCol, edemas, molestias GI, hiperPTH.
· Teratogénico: en embarazo valorar riesgo-beneficio. No lactancia.
	Toxicidad
↑ niveles
	· Diuréticos: tiazidas, de asa, espironolactona.
· AINE, IECA/ARA2.
· ATB: metronidazol, tetraciclinas.
· Psicofármacos y alcohol.
	INTOXICACIÓN: URGENCIA suspender el fármaco, hidratación intravenosa, resincalcio, diuresis forzada (azetazolamida, osmóticos). 
Diálisis: si CLX neurológica/cardíaca relevante y gran litemia.
· Causa + frc: deshidratación e interacciones farmacocinéticas.
· Gravedad: clínica y litemia. Leve (>1,5), moderada (1,5-2,5) y grave (>2,5).
	Controles 
	Periódicos
	· Litemia: 0,4-1,5. Tras 10-12h de última dosis Semanal hasta ajustar dosis después cada 3-6m.
· Hemograma + iones + FR y tiroidea + ECG + Glu: al principio y repetir periódicamente.
	· 
	
	Puntuales
	· Test embarazo: solo al inicio.
· Sospecha de intolerancia a HC: cuerpos cetónicos.
· Sospecha DIN: pruebas de la sed.
OTROS ESTABILIZADORES: con frecuencia es necesario combinar varios para controlar el cuadro.
· ANTICONVULSIVANTES: se usan como alternativa al Li (resistencia, intolerancia, CI), en cicladores rápidos, episodios mixtos, manías disfóricas o manía 2ª (orgánica). Es necesaria su monitorización (función hepática, hemograma y niveles plasmáticos). Embarazadas: antipsicóticos.
· Ácido valproico: mejor tolerado. Efectos GI y neurológicos, alopecia, lesiones cutáneas diversas. Teratógeno (malfs cardiacas y defectos de cierre del tubo neural).
· Carbamazepina (CBZ): neurológicos y digestivos, alteraciones de la conducción cardiaca, SIADH. Idiosincrásicos: anemia aplásica, neutropenia, hepatitis toxica, dermatitis exfoliativa, cataratas, teratógeno (cierre del tubo neural). POTENTE INDUCTOR ENZIMÁTICO. La oxacarbacepina es un derivado con mejor tolerancia. 
· **Recordar: de elección en la neuralgia del trigémino. Otros inductores: rifampicina, etanol, fenitoína, barbitúricos. Inhibidores: cimetidina, fenilbutazona, alopurinol, fluconazol.
· Otros: lamotrigina (fases DEPRESIVAS, NO MANIACAS, eritema exudativo multiforme), topiramato (regulación del aumento de peso), clonazepam, gabapentina o pregabalina (control de la ansiedad).
· ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol, ha aumentado mucho su uso. La quetiapina en liberación prolongada es el único que tiene todas las indicaciones para el TB (tto y profilaxis de fases maniacas y depresivas). La CLOZAPINA NO (produce agranulocitosis, restringida a esquizofrenia resistente).
5. FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS.
Indicaciones:
· Depresión: más eficaces en TDM. Si hay síntomas melancólicos buena respuesta a todos, si hay síntomas atípicos buena respuesta a IMAO. Para elegir, el factor + importante es el antecedente de una respuesta personal, aunque también se tienen que tener en cuenta los efectos adversos y el subtipo de depresión.
· Trastornos de ansiedad: profilaxis trastorno pánico (ISRS, ADT, IMAO), TOC (ISRS, clomipramina), fobia social generalizada (ISRS, IMAO), TEPT (ISRS), TAG (ISRS, ADT).
· Somatomorfos: comprobar si hay “depresión enmascarada”. Si hipocondría o dismorfofobia mismo tratamiento que TOC.
· Control de impulsos (bulimia, ludopatía): ISRS.
	Indicaciones especiales de los AD
	Tabaquismo
	Bupropión
	Dolor crónico
	ADT, duloxetina
	Éxtasis, anfetas
	ISRS reducen neurotoxicidad
	Cefalea tensional
	Amitriptilina
	OH
	ISRS prevención recaídas
	Prurito psicógeno
	Doxepina
	Insomnio
	Amitriptilina, doxepina, trazodona, mianserina/mirtazapina
	IU de esfuerzo
	Duloxetina
	Enuresis nocturna
	Imipramina
	Fibromialgia
	Amitriptilina
	TDAH
	ADT, atomoxetina
	Parkinson
	Selegina, rasagilina
	Narcolepsia 
	Mejoran los fenómenos REM
	
	
	INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN NO SELECTIVOS AD TRICICLICOS (heterocíclicos)
	NA+5HT
Duales
	Imipramina
Amitriptilina
Nortriptilina
	Posible medir niveles plasmáticos de algunos (cumplimiento), aunque el alargamiento del QRS es + sensible (también marcador gravedad intoxicación).
Psicofármacos + letales en sobredosis: midriasis, íleo paralitico, hipertermia, convulsiones, coma, depresión miocárdica con hipoTA refractaria, bloqueos y arritmias por QT con riesgo de FV.
· Soporte ventilatorio y HD
· Lavado gástrico y carbón: incluso varias horas enlentecimiento tránsito.
· Arritmias: bicarbonato, los antiarrítmicos pueden empeorarlas (grupo Ia).
· Convulsiones: BZD.
· Anticolinérgicos: fisostigmina.
	Bloquean receptores de muchos NT por lo que tienen muchos efectos secundarios:
· Anticolinérgicos (M1): confusión, visión borrosa, midriasis, sequedad, estreñimiento, retención orina, inhibición eyaculación. CI: glaucoma ángulo cerrado, HBP, otros anticolinérgicos (antihistamínicos, espasmolíticos).
· CV (bloqueo α1-adrenérgico y similitud con quinina): hipoTA, ortostatismo, taquicardia, conducción cardíaca (causa + frc de muerte, monitorizar amplitud QRS) CI: IAM, cardiopatías, VD (NTG), antihipertensivos centrales (clonidina, reserpina, metildopa), hormonas tiroideas (arritmias).
· 5HT (GI), H1 (↑ apetito y peso, sedación).
· Disfunción sexual y priapismo (trazodona).
· CI: embarazo y lactancia.
	5HT
	Clorimipramina
	
	
	NA
	Maprotilina
Desipramina
Desvenlafaxina
	
	
	INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN
	Menos efectos secundarios, no son letales en sobredosis, no potencian los efectos del alcohol, DE ELECCIÓN 
	ISRS
	5HT
1ª opción
menos ES
sbt si pluripatología
	Fluoxetina
	Menos sd. Abstinencia, VM larga
¡Perfecto para 
NIÑOS!
	· GI + frc. Se pasan.
· Disfunción sexual: PERSISTEN.
· Inquietud, ansiedad, insomnio, piernas inquietas.
· Cardiotoxicidad en citalopram y escitalopram (QT).
· Extrapiramidales: temblor y acatisia porque la serotonina la dopamina.
· Rara muerte por sobredosis, no toxicidad con OH.
· Sd. serotoninérgico: con ADT, IMAO, ISRS duales, litio, triptófano, opioides (TRAMADOL, fentanilo, meperidina), isoniacida y LINEZOLID, triptanes, Ginseng…
· Paroxetina CI embarazo y lactancia.
	
	
	Paroxetina
Fluvoxamina
	+ sedantes
	
	
	
	CITalopram
Sertralina
EsCITalopram
	Menor inhibición 
CIT P450
Útil ancianos y 
polimedicados
	
	IRSN
	NA+5HT
Duales
	Venlafaxina
Desvenlafaxina
Duloxetina
	· + eficaces y rápidos que ISRS (dudoso)
· La duloxetina se usa en el TAG y dolor neuropático en DM, IU en mujer.
· La venlafaxina aumenta TA en altas dosis.
	ISRN
	NA
	Reboxetina
	Si no tolerancia de ISRS o potenciación de los mismos.
	
	
	Atomoxetina
	TDAH en infancia o adultos
	
	
	Bupropion
	No problemas Ach, cardiacos ni sexuales, no aumenta peso. Dependencia nicotina
**Síndrome serotoninérgico: aumento motilidad GI, hipertermia, sudoración, temblor, hiperreflexia, agitación, confusión, taquicardia e inestabilidad autosómica (HTA), MIDRIASIS. Tratamiento sintomático.
	IMAO: ↑ NA, DA y 5HT
	· Inhiben la enzima que degrada los NT monoaminérgicos que han sido recaptados de forma IRREVERSIBLE.
· Periodo de lavado en inicio y retirada. Solo tienen eficacia mayor que otros AD en depresión con síntomas atípicos.
	Clásicos
Inhiben MAO A y B de forma irreversible y no selectiva
En España no se comercializan
	Tranilcipromina
Fenelcina
	· Crisis HTA: tto con bloqueantes α-adrenérgicos (fentolamina), nitroprusiato o nifedipino.
· Evitar tiramina: quesos y carnes curadas, embutidos, hígado, pescados en salazón o desecados, caviar, aguacates, habas, col fermentada, hígado, plátanos maduros, levadura, vino y cerveza, cafeína.
· Evitar fármacos: anticatarrales, antigripales, descongestionantes nasales, levodopa, ISRS, hipoglucemiantes orales, meperidina.
· Sd. SEROTONINÉRGICO con ISRS.
· Hepatotoxicidad: fenelcina.
· Otros: inquietud/insomnio, hipoTA, ↑ peso, sexuales…
· ¡NO SON SEDANTES!
	Modernos
Poco antidepresivos
Menor reacción tiramínica
	Reversibles
RIMA
	Moclobemida
(baja potencia)
	
	
	Selectivos
(dosis bajas)
IMAO-B
	Selegilina
Rasagilina
No acción AD, solo en Parkinson
	
	ATÍPICOS
	NaSSA
	Mianserina
Mirtazapina
	Bloqueo presinápticos NA
	· H1:muy sedante, ↑ peso.
· No efectos cardiacos ni Ach: en ancianos.
	
	
	Bloqueo postsináptico 5HT
	· 
	Trazodona
	Inhibición y bloqueo 5HT
	· H1: muy sedante hipnótico a dosis bajas.
· α1-adrenérgico: muy hipoTA.
· 5HT: PRIAPISMO, digestivos.
	Bupropión
	Inhibidores recaptación DA
	Alta tasa de convulsiones e insomnio
	Agomelatina
	Agonista de melatonina
	Hepatotóxico monitorizar transaminasas
	
	Bloqueo 5HT
	· 
	Vortioxetina
	Modulador 5HT
	Mejor tolerancia que ISRS, eficacia en la disfunción cognitiva de la depresión.
AD con menos disfunción sexual: los que carecen de efecto serotoninérgico (bupropion, agomelatina, reboxetina, mirtazapina, moclobemida) también puede disminuir su eficacia por la falta de actuación sobre la serotonina.
trastornos psicóticos
Psicosis: trastorno mental en el que el paciente pierde en algún momento el correcto juicio de la realidad (saber que lo que le sucede es extraño, anormal). Actualmente se restringe este término a las enfermedades en las que los síntomas psicóticos clásicos (alucinaciones, delirios) son el componente más llamativo esquizofrenia y trastornos delirantes crónicos (paranoia).
1. SÍNTOMAS PSICÓTICOS.
Alteraciones de la percepción:
· Ilusión: deformación de una percepción real. En condiciones ambientales deficientes, cansancio, tóxicos, estado de ánimo (miedo o ansiedad), por sugestión (pareidolias). DISTORSION PERCEPTIVA.
· Alucinosis: se percibe algo sin que exista un objeto real pero se conserva el juicio de la realidad (sabe que no es real). Orienta a organicidad (LSD, auditiva alcohólica, olfativa en epilepsia del temporal, síndrome miembro fantasma, tumores, migraña, privación sensorial en Charles-Bonnet).
· Alucinación: no hay un objeto real y el paciente lo vive como real.
· Alucinación verdadera o psicosensorial: si se sitúa fuera de la cabeza (alucinaciones visuales en la abstinencia alcohólica o cuadros confusionales).
· Alucinación falsa/pseudoalucinación/psíquica: dentro de la cabeza. Difícil diferenciarlas de delirios e ideas obsesivas. En la esquizofrenia son muy específicas las pseudoalucinaciones auditivas.
· Tipos de alucinaciones:
· Auditivas: típicas de la esquizofrenia (voces que hacen comentarios sobre la conducta, mantienen conversaciones, les dan órdenes). También en trastornos afectivos.
· Visuales: en trastornos orgánicos (delirium, cuerpos de Lewy) y tóxicos. Microzoopsias (animales desagradables) y psicodélicas (cosas raras, por alucinógenos).
· Táctiles (hápticas): típica en la intoxicación por cocaína o anfetaminas formicación (pequeños insectos le recorren la piel Síndrome de Magnan.
· Olfativas y gustativas: crisis epilépticas del temporal, depresión psicótica (olor a muerto).
· Cenestésicas (somáticas) y cinestésicas (de movimiento, en esquizofrenia: movimiento de los órganos internos).
· Heautoscopia: visión de uno mismo desde el exterior. Lesión cuerpo calloso, angustia, despersonalización y experiencias cercanas a la muerte.
· Asociadas al sueño: hipnagógicas (al inicio) e hipnopómpicas (al despertar). Visuales, en sanos.
· Imagen eidética: visión de forma involuntaria de un acontecimiento pasado al cerrar los ojos.
· Metamorfopsias: distorsiones de forma y tamaño de objetos. Migraña occipital (sd.Alicia Maravillas).
Trastornos del CONTENIDO del pensamiento DELIRIOS. Los delirios y las ideas delirantes son creencias falsas, irrebatibles a la lógica basadas en una inferencia errónea de la realidad. No son exclusivos de la esquizofrenia (trastornos afectivos, síndrome confusional, tóxicos…) y no hay relación entre el contenido y la enfermedad, aunque en la esquizofrenia suelen ser menos elaborados y menos congruentes (bizarros) que en los cuadros delirantes crónicos.
· Diferenciar: ideas delirantes primarias (núcleo propio de la enfermedad) e ideas delirantes secundarias (debidas a otra patología psiquiátrica ideas de ruina, culpa en la depresión, grandeza en la manía).
· Mecanismos: interpretacion delirante de sucesos reales (la conexión entre lo real y la idea delirante tiene sentido) o percepción o intuición delirante (tras una percepción normal aparece una idea delirante absurda).
Trastornos de la FORMA y CURSO del pensamiento:
· Enlentecimiento (retardo, inhibición, bradipsiquia): en estados depresivos. Lo + grave es el mutismo.
· Aceleración (taquipsiquia): transición rápida de ideas, guardando conexión. En la fuga de ideas hay saltos entre ideas distintas y asociaciones por asonancia (manía, delirium agitados).
· Perseveración: dificultad para cambiar de tema ante un nuevo estimulo. En demencias y esquizofrenia residual.
· Disgregación (descarrilamiento, asociaciones laxas, paralogias): se salta de un tema a otro SIN DIRECTRIZ que establezca una relación y se PIERDE EL SIGNIFICADO global del discurso. A veces ininteligible.
· Incoherencia: incapacidad para establecer relaciones gramaticales correctas. En trastornos orgánicos.
· Tangencialidad: incapacidad para alcanzar el objeto del pensamiento.
· Circunstancialidad: pensamiento prolijo y detallista, alcanza su objetivo. Personalidad obsesiva.
· Bloqueos: interrupción del curso del pensamiento, difícil diferenciarlo del robo del pensamiento.
· Pobreza del pensamiento (alogia): reducción de ideas y expresividad de las mismas.
· Neologismos: nueva palabra por combinación o adscripción de un nuevo significado a una antigua.
2. ESQUIZOFRENIA.
Es una enfermedad crónica y deteriorante, caracterizada por alteraciones del pensamiento, de la conducta y del lenguaje. Hay una alteración de la afectividad (aplanada) pero con preservación de la memoria y orientación.
	FASES DE LA ESQUIZOFRENIA
	Prodrómica
Meses previos al brote
	· Cambio de personalidad: abandona actividades sociales, descuida aspecto físico, apariencia extraña, retraimiento, irritabilidad, pasividad, interés por actividades poco habituales hasta el momento (religión, filosofía).
· Molestias físicas vagas.
	
	Duración
	DSM
	CIE
	<1m
	Psicosis 
breves
	Psicosis agudas
	1-6m
	Esquizofreni-forme
	Esquizofrenia
	>6m
	Esquizofrenia
	
 La DSM exige una duración de 6 meses entre las 3 fases + clara repercusión
	Psicótica/
brote
Pérdida de 
contacto con realidad
Llamado “TREMA”
	· Trastornos del pensamiento y lenguaje:
· De contenido: delirios de persecución, perjuicio, control, influencia, ideas de referencia.
· Curso: bloqueos, neologismos, deterioro de la capacidad de abstracción.
· Forma: ensalada de palabras, disgregación, asociaciones laxas, ecolalia, tangencialidad, perseveración.
· Alt. percepción: alucinaciones (auditivas + frc).
· Conducta: desorganización (catatonia) rigidez cérea o catalepsia, agitación, ecosíntomas, oposicionismo…
	· 
	Residual
Síntomas, pero correcto juicio de la realidad
	· Afectividad: inapropiada, aplanada, arreactiva.
· Retraimiento social.
· Pensamiento o conducta extraños: otorgan significado peculiar a cosas habituales.
	· 
	
	CLASIFICACIÓN DE LOS SÍNTOMAS ESQUIZOFRÉNICOS
	
	POSITIVOS O PSICÓTICOS
	NEGATIVOS O RESIDUALES
	Características
	· De novo, no presentes normalmente.
· Curso breve (brote).
· Fáciles de identificar y valorar.
	· Pérdida de una función psicológica normal (deficitarios).
· Curso crónico, estables, determinan PRONÓSTICO.
· Difíciles de valorar: discrepancias entre médicos.
	Tto
	Mejor respuesta
	Peor respuesta
	
	Antipsicóticos típicos y atípicos
	Atípicos
	Ejemplos
	· Alucinaciones y delirios.
· Catatonia (agitación o inhibición).
· Conductas extrañas o desorganizadas.
· Disgregación (paralogia).
	· Lenguaje empobrecido (alogia, bloqueo).
· Aplanamiento afectivo, afecto inapropiado, disminución de la iniciativa, embotamiento.
· Asociabilidad, anhedonia, abulia, alogia.
· Déficit de atención.
	SUBTIPOS (CIE)
	CLÍNICA (síntomas que predominan)
	CARACTERÍSTICAS
	Paranoide
	Delirios + alucinaciones (persecución e influencia de 3as personas sobre el paciente).
	· La + frc y tardía.
· La de mejor pronóstico y respuesta a APs.
	
	Parafrenia: si >45a, parafrenia tardía si >65. Delirios con alucinaciones muy abigarradas,escaso deterioro de la personalidad. Más frc en mujeres
	
	Hebefrénica
Desorganizada
	Alteraciones graves de conducta (aspecto físico extraño, desinhibición, desorganización) y de la afectividad (inapropiada, aplanada, comportamiento infantil). Ideas delirantes poco estructuradas.
	· La + precoz (adolescencia)
· La de peor PX y deterioro.
· Escasa repuesta a APs.
	Catatónica
Motora
	SÍNDROME CATATONICO:
· Alteración psicomotricidad: inmovilidad (catalepsia o flexibilidad cérea, posturas extrañas, estupor) o agitación si motivo.
· Negativismo o mutismo: resistencia a movilización (activo) y ausencia de respuesta a órdenes (pasivo).
· Movimientos anormales: estereotipias (actos repetidos e innecesarios), manierismos (exageración de movs normales).
· Ecosintomas: ecolalia, ecopraxia, ecomimia
	· Muy poco frc.
· TEC como 1º opción.
· Escasa repuesta a APs.
	Simple
	Solo síntomas negativos (retraimiento social y laboral) desarrollados de forma progresiva, sin haber existido brotes.
	Cuestionada, difícil DD con personalidad esquizoide
	Residual
	Cuando después de un brote esquizofrénico (del tipo que sea) desaparecen los positivos pero persisten los síntomas negativos.
	Final común de muchos pacientes.
	CARACTERÍSTICAS
	EPIDEMIOLOGÍA
	AGREGACIÓN FAMILIAR
	MODELO DE VULNERABILIDAD-ESTRÉS
	· 1% población general.
· Misma incidencia: sexo, razas, etnia, cultura, clase social.
· Debut: 15-45 años.
· Hombres: 15-25 peor PX.
· Mujeres: 25-35 a.
· Suicidio: 5% (40% lo intenta)
· FR: depresión postpsicótica en jóvenes tras el primer brote.
· ETX: depresión > voces que ordenan matarse.
	Herencia: poligénica compleja. No genes identificados.
FR principal: familiar 1G.
Agregación familiar:
· 12% familiar 1G, 8% 2G.
· 40% hijos de ambos padres esquizofrénicos.
· 50 % en monocigotos.
· El 80% carece de padres/hermanos enfermos.
	
	Alteraciones bioquímicas 
	Factores sociales y ambientales
	· Hipótesis dopaminérgica: alta actividad del circuito mesolímbico (síntomas positivos, aumento de dopamina y ácido homovalinico en LCR), baja actividad en circuito mesocortical (síntomas negativos).
· Serotonina, noradrenalina, glutamato, GABA.
	· Descenso social: predominio en clases bajas por pobre integración en sociedad y pérdida de habilidades sociales.
· Sensibilidad a factores estresantes. Importancia de la tensión en la propia familia (emoción expresada) psicoterapia familiar muy útil.
	NEUROPATOLOGÍA
	· Hipometabolismo e hipoperfusión de lóbulos frontales síntomas negativos.
· ↑ dopaminérgico en GGBB clínica psicótica.
· Dilatación 3ºV y VVLL.
· Pérdida asimetría cerebral normal.
	· ↓ hipocampo, amígdala, circunvolución, parahipocampo y GGBB.
· Desinhibición movimientos sacádicos oculares (OJO: podría ser marcador, indep de fármacos).
· Incapacidad para la persecución visual lenta.
TRATAMIENTO.
· OBLIGATORIO la conjunción del tratamiento farmacológico y psicológico.
· Diagnóstico diferencial: diagnóstico de esquizofrenia cuando las pruebas complementarias sean negativas (neuroimagen, sangre, orina, tóxicos, EEG).
Abordaje psicológico.
· Psicoterapia individual (problemas emocionales) y de familia (técnicas de comunicación para disminuir la “emoción expresada”. Mejora el cumplimiento farmacológico y disminuye el número de recaídas.
· Rehabilitación psicológica (técnicas resolución problemas) y sociolaboral (integración del paciente).
Abordaje farmacológico: fármacos antipsicóticos. DOS TIPOS: típicos (1ª generación, alta frecuencia de efectos extrapiramidales) y atípicos (2ª generación, menos efectos extrapiramidales). Antes se llamaban neurolépticos porque solo se conocían los de 1ªG. La risperidona guarda un gran parecido con el haloperidol, y junto con su derivado paliperidona, son los antipsicóticos atípicos con mayor tasa de efectos adversos extrapiramidales, como el parkinsonismo.
	Indicaciones psiquiátricas
	Otros usos médicos
	· Esquizofrenia y trastornos delirantes.
· Episodios maniacos en fase aguda.
· Depresiones psicóticas (combinados con AD).
· Depresión bipolar o resistente a AD.
· Psicosis secundarias a tóxicos o enf médica.
· Trastornos del comportamiento en autismo o RM.
	· Hipercinesias: tics graves, coreas, balismos.
· Agitación: demencias, delirium (risperidona).
· Hipo incoercible y vómitos.
· Vértigo (sulpirida).
· Coadyuvante en dolor crónico (levomepromacina).
· Abstinencia alcohólica (tiaprida).
	
	TÍPICOS (1ª generación)
	ATÍPICOS (2ª generación)
	
	POSITIVOS
	POSITIVOS + NEGATIVOS
	Fármacos
	· Haloperidol (REFERENCIA): alta potencia, incisivo, usar dosis bajas (1mg).
· Flufenazina: alta potencia.
· Pimocide: alta potencia.
· Levomepromazina.
· Sulpirida.
· Zuclopentixol.
· Clorpromazina: baja potencia, usar dosis altas (100mg). Debido a esta dosis aparecen efectos secundarios por el bloqueo de otros sistemas: + SEDANTES.
Si dosis equivalentes potencia = eficacia
	· Risperidona
· Olanzapina
· Quetiapina
· Ziprasidona
· Sertindol
· Aripiprazol
· Amisulpirida.
· Asenapina.
· Paliperidona
NO RIESGO DE neutropenia.
	Clozapina: no es 1ª opción.
· El +++ efectivo.
· Menos extrapiramidalismos pero + ES.
· NIVELES PLASMATICOS.
· Agranulocitosis: controles hematológicos OBLIGADOS. Idiosincrásico.
· Uso: resistentes a otros APs, graves con extrapiramidales y síntomas psicóticos en Parkinson.
	Bloqueo
	D-2
	Efecto antipsicótico, hiperPRL
	
	
	Intensos extrapiramidalismos (sbt incisivos)
	Pocos extrapiramidalismos (mínimos clozapina)
	
	Anticol. M-1
	
	Sequedad boca, visión cercana borrosa, estreñimiento, retención urinaria, confusión mental
	
	H-1
	
	Sedación, ↑ apetito y peso (OJO síndrome metabólico)
	
	α-1
	
	HipoTA, ortostatismo
	
	5HT2a
	
	Más caros
	Sd. 
neuroléptico 
maligno
Rápido (24-72h)
	· Extrapiramidalismos graves: rigidez en tubo de plomo, acinesia/discinesia CPK.
· Hipertermia: el cerebelo es sensible a >40º.
· Disautonomía: taquicardia, HTA diastólica, sudoración, palidez.
· ↓ conciencia, confusión, estupor, coma.
· El daño muscular masivo puede conducir al FRACASO RENAL por mioglobuminuria.
· Tto: de soporte, suspensión fármaco, UCI, agonistas dopaminérgicos (bromocriptina) + miorrelajantes (dantroleno, tb se usa en la hipertermia maligna por anestésicos) + sedantes (BZD).
· DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: golpe de calor, síndrome serotoninérgico y sepsis.
Otros fármacos que pueden producirlo: cocaína, litio, carbamacepina, algunos AD.
**Hay otros fármacos que tb producen AGRANULOCITOSIS de forma idiosincrásica: antitiroideos, metamizol, cloranfenicol.
	PAUTA
	ADMINISTRACIÓN
	Elección 
	Los antipsicóticos ATIPICOS son los de primera elección, evitando clozapina (fármaco de reserva por riesgo de agranulocitosis).
	Vías: VO, IM, depot IM (malos cumplidores)
Los depot y las técnicas psicológicas mejoran la adherencia = de recaídas y nº ingresos. Niveles plasmáticos + estables.
Evitar: 
· Neuroleptización rápida (dosis IM muy altas)
· Tto intermitente
	Comprobar
efectividad
	· Síntomas positivos tardan 6-8sem, los negativos 6meses, los sedantes son inmediatos. 
· Si fracaso: probar 2 o 3 APs distintos a dosis máximas antes de considerar resistencia. Si resistencia a todos: clozapina.
	
	1. 
	Antes de decir que no hay eficacia asegurar cumplimiento: 80 % abandonan principal causa (difícil xq los niveles plasmáticos no se correlacionan con la eficacia y los marcadores de “impregnación neuroléptica” aumento de PTL, síntomas extrapiramidales solo sirven para los AP típicos).
	
	Buscar dosis
mínima eficaz
y mantener
	· 1-2a: si 1º episodio (brote) y recuperación completa.
· 5a: si recaída, recuperación completa y no síntomas residuales.
· Indefinido: >1 recaída o síntomas residuales.
· Riesgo de discinesias tardías.
· Asintomáticos muchos años: reducción progresiva y retirada posterior. Poco habitual.
	
	Otros
	· BZD (alteración del sueño), AD (síntomas depresivos), estabilizadores humor (potencian AP).
· TEC: síndrome catatónico, coexistencia de depresión grave, resistencia a los AP en un brote agudo (comprobado el cumplimiento).
	CURSO
	Recaídas· Observar síntomas prodrómicos (agitación, inquietud, depresión): aumentar AP cortarla.
· Son habituales (menos en edad adulta) + lenta progresión hacia el estado residual.
	Suicidio
	· 40% lo intenta, 5-6% lo consuma.
· Por alucinaciones imperativas, + frc por la depresión postpsicotica.
· FR: varón, joven, 1ª fase, mayor conciencia, mayor nivel sociocultural, postingreso.
	
	EXTRAPIRAMIDALISMOS FARMACOLÓGICOS: APs, AD, Li
	
	Agudos
	Subagudos
	Tardíos
	Inicio
	Horas, días
	Semanas
	Años
	Tipo
	Distonías
	Parkinsonismo 
	Acatisia
	Discinesias tardías
	CLX
	· Crisis oculógiras
· Tortícolis
	· Temblor
· Acinesia
· Rigidez
	Inquietud
	Movimientos
coreicos
	Distonías
focales
	Tto
	Anticolinérgicos 
parenterales:
biperideno
	Bajar dosis
	· Retirar APs
· Clozapina
· Tetrabenazina
	Toxina
 botulínica
	
	
	Anticolinérgicos VO: 
biperideno, trihexifenidilo
	BZD, BB
	
	
Los extrapiramidalismos son más frecuentes en los pacientes jóvenes, varones, con AP de alta potencia, a dosis elevadas. Los niños son especialmente sensibles, llegando a desarrollarlo incluso con antidopaminérgicos de baja potencia como algunos antieméticos (metoclopramida, clebopride, domperidona).
Interacciones de los antipsicóticos:
· El tabaco INDUCE el metabolismo hepático de los antipsicóticos: REDUCE su concentración plasmática. 
· La carbamacepina es un potente inductor hepático que también reduce los niveles plasmáticos de los AP mientras que los AD (ISRS sobre todo) son inhibidores de esos citocromos, elevando los niveles de AP. 
· El litio tiene interacción FARMACODINÁMICA al potenciar la toxicidad neurológica.
	
	PRONÓSTICO: 1/3 bueno, 1/3 intermedio (soporte), 1/3 muy malo (institucionalizado)
	
	BUENO
	MALO
	Respuesta a Tto
	· Buena, estable.
· Mínimo deterioro y escasas recaídas.
	· Mala.
· Deterioro acusado y varias recaídas. 
	Síntomas
	Positivos, depresivos, confusionales
	Negativos, neurológicos, conciencia normal
	Situación 
previa
	· Adaptación y apoyo, CI alto.
· Personalidad sana.
· AF de trastornos afectivos.
· Casado.
	· Retracción y escaso apoyo, CI bajo.
· Personalidad patológica.
· AF de esquizofrenia.
· Sin pareja.
· Historia: lesiones perinatales, violencia, otros trastornos psiquiátricos (TOC)
	Debut
	· Tardío, >35a (MUJERES), agudo, desencadenantes claros.
· DX y TTO precoz.
	· Precoz, <20ª, (HOMBRES), prolongado e insidioso, sin desencadenantes.
· DX y TTO tardío.
3. TRASTORNO DELIRANTE CRÓNICO (PARANOIA)
	EPI
	· En >40 años, predominio sexo femenino. Poco frecuente.
· Esporádico: sin AF.
· FR: sordos, inmigrantes, presos, pobres, personalidad paranoide, esquizotípico.
	Tipos
	Persecución
	+ frc
	DELIRIO: único síntoma.
· Bien sistematizado/estructurado, monotemático y creíble reacción emocional lógica.
· NO hay deterioro psicológico, SÍ deterioro social.
· Debut: insidioso, sin ruptura biográfica clara (enlaza con sucesos reales que el paciente interpreta de una forma peculiar).
· No hay una desconexión de la realidad, funciona con normalidad en ámbitos ajenos al delirio.
	
	Celos (Otelo)
	Relación con ALCOHOL
	
	
	Enfermedad
	Ekbom 
(parásitos)
	
	
	Grandeza
	Don Quijote
	
	
	Amores 
(Clerambault)
	Mujeres
	
	PX
	· 50% recuperan.
· 20% alguna mejoría.
· 30% nada.
	· Mejor PX: agudo, corta duración, debut joven, ♀, factores precipitantes.
· Poca conciencia de enfermedad: no solicitan tto (les traen) y tienen escasa adhesión (usar formas depot, dosis moderadas para EA).
	Tto
	· Establecer relación de confianza.
· APs: calma alteraciones de conducta y encapsula el delirio (lo distancia, pero no lo elimina).
	
	Delirante
	Esquizofrenia
	Prevalencia
	0.03%
	1%
	Personalidad previa
	Paranoide
	Normal (esquizoide a veces)
	Inicio
	Insidioso (años)
	Agudo (meses)
	Deterioro de la personalidad
	Escaso
	Grave (YO + desestructurado)
	Delirio
	Sistematizado, más comprensible
	No sistematizado
	Alucinaciones
	Raras (interpretaciones)
	Frecuentes
	Respuesta al tratamiento
	Escasa
	Algo mejor (síntomas positivos)
DELIRIOS CON NOMBRE PROPIO.
	Capgras
	Dobles
	
	Unos conocidos han sido sustituidos por dobles, idénticos físicamente, que quieren dañarle.
	Esquizofrenia
	Frégoli
	Transformación
	
	Un perseguidor toma el aspecto de distintas personas en su entorno.
	Esquizofrenia
	Clerambault
	Enamoramiento
	
	Una persona está enamorada de él (nivel social + alto), sin reconocerlo públicamente por motivos sociales.
	Paranoia
	Ekbom
	Parasitosis
	
	Infestación por parásitos, aportando muestras cutáneas que cree son “huevos” de los mismos. Tto: pimocide
	Paranoia
	Kretschmer
	Sensitivo de
referencia
	 
	Hablan de él, ridiculizándole o cuestionando su comportamiento.
	Paranoia, depresión
	Cotard
	Negación
	
	El paciente niega su existencia o el funcionamiento de sus órganos.
	Depresiones psicóticas
OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS.
· Trastorno psicótico compartido (folie à deux): una persona presenta síntomas psicóticos inducidos por la convivencia con un paciente psicótico (pareja, familiar) que se llama “inductor” (esquizofrénico, paranoico, demencia…). Contenido idéntico, desaparece al separarle. + frc en mujeres, bajo CI y escasos contactos.
· Trastorno psicótico breve: de 1 día a 1 mes de duración. En inmigrantes, presos, pobres, personalidad paranoide, esquizotípico. Inicio y final bruscos, con buena respuesta a APs.
· Trastorno esquizofreniforme: de 1 mes a 6 meses de duración. El pronóstico viene determinado por los factores nombrados. Las formas de mal pronóstico suelen acabar cumpliendo criterios para esquizofrenia en episodios sucesivos.
Ambas formas son de mejor pronóstico que la esquizofrenia, normalmente tienen un factor precipitante.
**La hiperPRL causada por los AP no suele ser mayor de 100 (si >100 descartar prolactinoma con RM). Muchos no presentan síntomas, pero si los hay (amenorrea, ginecomastia, galactorrea, disminución de la libido) es necesario cambiar de antipsicótico (aumenta el riesgo de osteopenia por la inhibición gonadal se suele pedir una densitometría ósea). No suele responder a los agonistas dopaminérgicos (como la cabergolina o la bromocriptina) pero a veces desaparece al cambiar de fármaco.
La meperidina (o petidina) es el opioide más usado a nivel mundial por vía parenteral para el control analgésico del parto, sobre todo en situaciones o países donde la analgesia epidural no está disponible; sin embargo, su corta vida media hace que puedan verse síntomas abstinenciales en el puerperio inmediato simplemente tras la administración de unas cuantas dosis.
TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS
	· Droga: toda sustancia farmacológica activa sobre el SNC que puede llegar a producir alteraciones de la conducta.
· Trastorno por uso de sustancias (dependencia): patrón desadaptativo >12 meses de consumo de una sustancia que produce 3 o más tolerancia, abstinencia, consumo mayor de lo deseado, incapacidad para interrumpir el consumo, mucho tiempo para conseguirla o recuperarse de sus efectos, reducción de las actividades normales, uso continuado a pesar de conocer los problemas.
· Física: muy evidente en los sedantes (alcohol, opiáceos).
· Psíquica (craving): estimulantes, tabaco y cannabis
· Social: determinada por el ambiente.
· Consumo perjudicial (abuso): consumo >12 meses que impone el abandono de las obligaciones, plantea problemas legales, deterioro de las relaciones sociales o se consume en peligro físico.
· Trastornos adictivos sin sustancias: juego patológico o ludopatía y adicción a videojuegos.
	
· Pupilas midriáticas si toma meperidina, anticolinérgicos o hay anoxia.
· Cuando ↑ la profundidad de un coma por opiáceos, la miosis puede evolucionar a midriasis.
	
	ALCOHOL
	Características
	· Sustancia de abuso más consumida en España, aunque el consumo diario es < tabaco. Más frc en varones (10%), mujeres 3-5%.
· Gramos = (mL x graduación X 0,8) / 100. 1g = 7,1 kcal
· 1 UBE = 10g de OH puro (1 caña, 1 copa vino, chupito).
· 2 UBE = 20g de OH puro (jarra, cubata, a palo seco).
· Genética: familia de 1G (x4), hijos