Cardiopatía Isquémica e Tratamentos

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Tema 4 · Cardiopatía isquémica
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ACTP
Mortalidad menor del 1% y tasa de complicaciones mayores 
1,7%. Entre las complicaciones destaca la disección de la ínti-
ma coronaria, que puede resolverse en el mismo acto implan-
tando un stent, aunque en ocasiones requiere cirugía urgente 
(by-pass coronario) (MIR). La ACTP consiste en introducir un 
catéter con un balón en el extremo distal, hasta las lesiones 
coronarias e inflarlo, consiguiendo la dilatación de la lesión. En 
la mayoría de las ocasiones, sobre el balón va plegado un stent 
intracoronario que se implanta al inflarlo (malla metálica que 
mantiene expandida la arteria).
Resultados: éxito inicial del 90%. Sin implantar stent existe un 
30-45% de reestenosis en los seis primeros meses. La utiliza-
ción de stents reduce la tasa de reestenosis al 10-30% (MIR), 
por lo que siempre se realiza salvo en casos muy concretos. Los 
stents pueden ser convencionales (metálicos) o farmacoactivos 
(metal recubierto con fármacos que se liberan progresivamente 
e inhiben la reendotelización: everolimus, zotarolimus, paclita-
xel), que disminuyen aún más la tasa de reestenosis. Por ello, 
a día de hoy son de elección los stents farmacoactivos de 
segunda generación.
Tras el implante de un stent (ya sea metálico o farmacoactivo), 
el paciente debe mantener tratamiento con AAS de por vida, 
junto con un segundo antiagregante (inhibidor del receptor 
plaquetario P2Y12) durante un periodo de tiempo:
• Implante de stent en el contexto de angina estable: clopido-
grel durante 6 meses. 
• Implante de stent en el contexto de síndrome coronario 
agudo: prasugrel o ticagrelor durante 12 meses.
El papel del segundo antiagregante es prevenir la trombosis 
del stent hasta que éste se endotelice (quede cubierto por el 
endotelio vascular y pierda con ello el contacto con la sangre).
En pacientes con alto riesgo de sangrado, puede considerarse 
reducir el periodo de doble antiagregación a la mitad (3 meses 
en angina estable y 6 meses en síndrome coronario agudo). 
Asimismo, en pacientes con muy alto riesgo isquémico (múlti-
ples episodios coronarios agudos, enfermedad multivaso, etc.) 
puede considerarse alargar la duración de la doble antiagrega-
ción hasta un máximo de 30 meses.
Cirugía de by-pass
Se interponen injertos de venas o arterias que reperfunden 
territorios sanos distales a la lesión coronaria (concepto de 
“puente”). Es preferible la revacularización arterial completa 
(idealmente con arterias mamarias) frente al uso de injertos 
venosos, por su mayor permeabilidad a largo plazo (>90% a 
10 años) (MIR 17, 59).
En la mayoría de los casos se realiza mediante esternotomía 
media con circulación extracorpórea: el corazón se detiene 
mediante un líquido cardiopléjico y la circulación se deriva 
a una bomba de perfusión que hace las veces de corazón y 
pulmón. Hoy día, en muchos centros se realiza sin circulación 
extracorpórea (“cirugía sin bomba”; ventajas: menor morbili-
dad, riesgo de ictus y estancia hospitalaria; mortalidad similar; 
inconvenientes: más difícil técnicamente y más tasa de trombo-
Figura 6. ACTP con implante de stent.
Figura 5. Coronariografía. Arriba: angiografía del árbol coronario izquierdo 
(TCI: tronco coronario izquierdo; DA: arteria descendente anterior; CX: arteria 
circunfleja). Abajo: angiografía del árbol coronario derecho (CD: arteria coro-
naria derecha).
Arteria descendente posterior
Rama posterolateral
CD
Catéter
Catéter TCI
Rama obtusa marginal
CX DA
Rama diagonal