CIRUGIA VASCULAR PERIFERICA - Tamara Del Riego

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CIRUGÍA VASCULAR PERIFERICA
Cirugía vascular periférica abarca todo lo que no se hace con bomba en circulación extracorpórea por ejemplo aneurisma de aorta, by pass aortobifemoral, by pass femoro poplíteo y by pass poplíteo pedio. Cuando hablamos de cirugía vascular periférica, hablamos de venas y arterias. 
Las arterias se pueden enfermar de manera crónica, pero pueden tener complicaciones agudas. La patología crónica nos referimos a la enfermedad arterial periférica y la patología aguda es la obstrucción arterial periférica/aguda 
¿Qué es lo que pasa cuando hay una enfermedad arterial periférica?
Enfermedad arterial periférica: disminución progresiva del flujo sanguíneo. Es un importante problema de salud porque genera discapacidad y morbilidad, es crónica. En pacientes que tienen esta enfermedad y llegan al punto de que no es tratable, terminan en amputación y por lo tanto genera una discapacidad. 
Cuando la arteria se enferma la pared se va endureciendo, se hace menos extensible, aparecen obstrucciones en su pared y el flujo sanguíneo va disminuyendo desde el corazón hacia la periferia. Entonces los tejidos empiezan a recibir menos oxígeno, empiezan a funcionar mal y llegan al nivel de infartarse, también aparecen lesiones crónicas como ulceras, gangrenas, entre otras.
¿Qué es la arteriosclerosis? 
Es la acumulación de grasa, colesterol y otras sustancias en la pared de la arteria (placa), es una enfermedad arterial crónica. Se va formando como una mezcla de plaquetas, colesterol, grasas, y otras sustancias toxicas y se acumulan en la pared generando primero la obstrucción de la irrigación sanguínea y luego el endurecimiento de la pared. 
Estas placas son de diferentes materiales, las placas que se forman agudas son de plaquetas (inestables) que puede formar un coagulo y así obstruir la arteria, esa placa de plaqueta progresa y se vuelve algo fibroso (estable) se rompe con menos facilidad, placa subaguda, y da lugar a que se formen coágulos y cuando evoluciona esa plaqueta fibrosa, forma una placa crónica de plaqueta cálcica, cuando se va formando ese calcio se va endureciendo la pared. Este mecanismo genera hipertensión arterial. Las placas pueden desprenderse y provocar la oclusión aguda de la arteria mediante un coagulo. 
Síntomas 
· +f asintomáticos 
· Síntoma principal claudicación intermitente 
· Dolor o parestesias en reposo
· Gangrena establecida, lesiones tróficas. Úlcera y necrosis en la extremidad 
Lo más frecuente es que las personas tengan placas de ateroma en las arterias y no lo sepan, no tiene síntomas. El que comienza con síntomas empieza con uno específico que es la claudicación intermitente, provoca que después de caminar por determinado tiempo se acalambre y tenga que parar, se acalambra porque no llega oxígeno a los músculos. Este síntoma es el más importante en la enfermedad arterial, pero se presentan otros como dolor y parestesia en reposo (no le llega sangre no solo cuando camina sino cuando está sentado, en reposo), gangrenas y necrosis (en pacientes con enfermedad arterial periférica crónica y avanzada) 
Por otro lado, las arterias se pueden enfermar por una complicación aguda. Las placas de ateromas dijimos que pueden ser blandas/agudas (plaqueta), media/subagudas (fibrosa) o gruesas/crónicas (cálcicas), las fibrosas y las cálcicas son las que menos se complican porque dan obstrucción al flujo, pero no se rompen, cuando se rompe una placa de ateroma expone factores coagulantes a la sangre y forma un coagulo generando que no llegue nada de sangre al resto del miembro: isquemia arterial aguda. Dentro de esta tenemos la trombosis y la embolia, en la embolia se forma un coagulo por ejemplo en el corazón y de ahí viaja a través de la arteria y se clava en el sitio distal de la circulación periférica generando así isquemia arterial aguda; si el coagulo va al intestino va a generar la isquemia sobre la mesentérica, y así. 
Etiología de la arterioesclerosis: 
Es la arteriosclerosis que se produce en un 95% por cosas que no se pueden modificar (factores de riesgo no modificables) y un 5% de los pacientes por cosas que se pueden modificar. El 95% tiene como factores: edad, la raza (la raza negra tiene el doble de chanches de este problema), sexo (los varones tienen más este problema) y la carga genética (si un padre/madre tuvo infartos, acv, entre otras, es un factor muy grande para que uno lo pueda desarrollar). El 5% corresponde a factores modificables: fumar, diabetes, hipertensión, entre otras, aumenta las chances de generar placas de ateroma en las arterias. 	
Isquemia arterial aguda: Disminución súbita en la perfusión sanguínea de una extremidad que puede comprometer la viabilidad de la misma. Es la urgencia vascular más frecuente. Etiología: trombosis arterial o embolia arterial. 
- ¿Dónde se localizan las placas? En región aortoiliaca, en femoropoplíteo alto (por debajo de la ingle), femoropoplíteo bajo (Cerca de la rodilla), distales. 
- ¿Qué se utiliza para el diagnóstico? Ecografía, angiografía, angioresonancia 
- ¿Cómo se pueden tratar desde el punto de vista quirúrgico? TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD VASCULAR:
· Con stent y prótesis endovasculares
· Con cirugía. Hay distintas estrategias: 
· tromboembolectomía arterial (se hace en agudos)
· endarterectomía (en crónicos) 
· bypass. 
TROMBOEMBOLECTOMIA ARTERIAL
Se busca el sitio de la arteria obstruida, la abre y pasa el balón, utiliza un catéter “fogart” (el balón se infla adentro). A distal se pasa el catéter, se infla el balón y se tracciona para sacar el coagulo. Se suele utilizar en pacientes que ya pasaron por esto, no se suele utilizar a la primera. 
Se va a tirar solución fisiológica con heparina para evitar que se vuelva a formar el coagulo y luego se cierra la arteria con prolene 4-0 (irreabsorbible monofilamento) con aguja redonda y delicada. 
Las arteriotomias son transversas porque es más fácil el cierre. 
1. Determinación del sitio de abordaje 
2. Arteriotomia transversa 
3. Tromboembolectomía proximal y distal con catéter de Fogarty 
4. Lavado con suero heparinizado 
5. Cierre de la arteriotomia 
6. Angiografía intraoperatoria
ENDARTERECTOMIA
Cuando tenemos placas cálcicas grandes se utiliza la endarterectomía. Consiste en extraer la placa de ateroma de la luz del vaso calcificado generando para ello un plano de clivaje, entre la adventicia y el plano externo de la capa media, que nos permita “despegar” esta placa sin lastimar la arteria. Se utilizan anillos de disección (strippers) y espátulas. 
1. Se hace la arteriotomia
2. Se ve la placa de ateroma y con una espátula se va desprendiendo, se va sacando
3. Cierre con sutura continua de prolene
Con estas placas de ateromas en la carótida lo que sucede es que a medida que van obstruyendo la luz de la arteria, va llegando menos agua al tanque y provocando así que el paciente tenga un ACV (por eso que en pacientes que murieron infartados se hace un ecocardiograma para saber la función cardiaca residual y también se les hace un ecodoppler en los vasos del cuello para ver si tiene estas lesiones, porque el paciente que tiene un problema de obstrucción arterial no va a ser en una sola). Si se tiene una obstrucción de la carótida mayor a 70% el doctor vascular va a sugerir hacer este procedimiento (endarterectomía carotidea) para evitar el accidente cerebro vascular. 
Para la endarterectomía carotidea se realiza:
1. Incisión interior al esternocleidomastoideo (cervicotomia longitudinal)
2. Se retrae el esternocleidomastoideo
3. Se abordan los vasos 
4. Se coloca un shunt, hay que bypasiar con un catéter el flujo sanguíneo de la carótida 
5. Se hace control vascular proximal y distal con clamps delicado (y con unas tiras amarillas) para apretar la arteria, pero no dañarla. 
6. Se coloca el shunt para que siga pasando sangre desde el segmento proximal a distal y así evitar que infartemos nosotros al paciente. 
7. Se hace la arteriotomia y con una espátula se saca el ateroma 
8. Luego de sacar la placa de ateroma se saca el shunt para realizar el cierre de laarteriotomia en máximo 3-5 minutos y evitar así la lesión cerebral. 
La endarterectomía carotidea es la intervención que busca disminuir la incidencia de eventos cerebro vasculares por estenosis de carótida interna extra craneana
BYPASS
Es saltear la zona obstruida, llevando irrigación a la zona isquémica distal a la obstrucción, utilizando para dichos fines conductos autólogos (las venas safenas invertida del propio paciente, o sintéticos de materiales como Dacrón, Poliéster o PTFE) 
Los conductos se suturan, luego de realizar una arterioctomía por encima de la zona ocluida y otra por debajo de esta con hilos sintéticos delgados y elásticos armados en una sola pieza con agujas atraumáticas de pequeño calibre. Serán anti agregados o anti coagulados
Una derivación vascular es una de las técnicas quirúrgicas de revascularización, (restauración de la irrigación arterial) de un órgano o región anatómica afectado por la obstrucción o lesión de una arteria, y consiste en la creación de una desviación o derivación vascular para establecer una circunvalación de la arteria bloqueada o lesionada, usando segmentos de otras venas o arterias o incluso con materiales sintéticos, con el fin de crear un puente para salvar el obstáculo y así restaurar la circulación normal
BYPASS AORTO BIFEMORAL 
-Tríada diagnóstica: pulsos femorales ausentes o disminuidos, claudicación o dolor al caminar en miembros inferiores (cadera y pantorrillas) y disfunción eréctil
-Frecuente el tabaquismo
-Se realiza fundamentalmente en dos situaciones: síndrome de Leriche (enfermedad oclusiva aortoiliaca. variante de enfermedad vascular aterosclerótica que se distingue por producir oclusión total de la aorta abdominal, las arterias iliacas comunes o ambas) y otro síndrome que es variante de una enfermedad arteriosclerótica que se da por profusión de la aorta abdominal, arterias iliacas común o ambas. 
-El tratamiento para el síndrome de Leriche es el bypass aortobifemoral. Hay algunos casos en que en el síndrome de Leriche se puede evitar realizar un tratamiento quirúrgico 
El bypass aortobifemoral tiene muchas complicaciones, mucha mortalidad y morbilidad, por eso se trata de no hacerlo. ¿Qué otro tipo de tratamiento se puede hacer? Tratamiento endovascular, pero cuando las lesiones son cortas, las lesiones que obstruyen más de 3 cm van directamente a cirugía. De todas formas, se pueden mezclar estrategias.
Técnica:
La incisión comienza en el apéndice xifoides y termina en el pubis, literalmente lo abren a la mitad.
¿Qué nos van a pedir para un bypass aortobifemoral? Una prótesis bifurcada que vienen de dacrón o PTFE (se diferencian en que la segunda hace menos trombosis que la primera) 
1. Se exponen ambas arterias femorales 
2. Se abre el abdomen en la línea media
3. Se sutura un injerto de dacrón con anastomosis termino terminal o termino lateral, con prolene 3-0
4. se separan las asas para los costados
5. se aborda la aorta a través del mesocolon haciendo un abordaje transabdominal y sino un abordaje retroperitoneal que para este se va hacer una maniobra de pato que es levantar todo el colon izquierdo por encima de la aorta, de la bifurcación de las arterias renales exponiendo la cara anterior de la aorta y ahí se trabaja. 
6. La cirugía dura aproximadamente 4 horas, 2 horas para clampear la aorta y trabajar tranquilo.
 
Se observan ambas arterias femorales para corroborar que puedan recibir una prótesis antes de abrir la aorta. Se hace dos incisiones: en la cara anterior, tercio medio del muslo y proximal y si buscan las arterias femorales. 
BYPASS AXILO FEMORAL 
Es lo último para ofrecer al paciente. Paciente mal candidato para cirugía. 
Se puede hacer bajo anestesia regional/local y sedación. Se busca la arteria axilar y se pasa una prótesis desde la axila hasta la arteria femoral que esté libre de enfermedad, bypasiando las obstrucciones de la iliaca. El problema acá está en un solo miembro. 
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 
La aorta es un conducto cuyo diámetro máximo en adultos corresponde a su origen (3 cm), disminuyendo caudalmente siendo de 2,5 cm a nivel de la porción de aorta descendente torácica hasta 1,8 a 2 cm en la porción abdominal de la misma. 
Un aneurisma aórtico abdominal es una dilatación segmentaria de todo el espesor de la aorta abdominal que excede el diámetro normal del vaso en un 50% aunque el límite suele no sé qué en 3 cm. Tiende a crecer con el paso del tiempo y se localizan entre el diafragma y la bifurcación carotidea. 
Es importante la diferenciación que se hace entre los aneurismas de aorta suprarrenales y los infrarrenales. Los suprarrenales (comprometen las arterias renales) no son candidatos a cirugías de revascularización por colocación de prótesis, son quirúrgicos porque a ese nivel hay muchas colaterales y si se coloca una prótesis se van a tapar. 
· Factores de riesgo
· Edad
· Sexo masculino 
· Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular aterosclerótica 
· Tabaquismo
· Hipertensión arterial 
El que rompe la aorta es el hipertenso. 
· Síntomas
· Dolor en abdomen o espalda repentino, persistente o constante que irradia a ingle, glúteos o piernas 
· Diaforesis (sudan mucho)
· Nauseas 
· Vómitos 
· Taquicardia 
· Shock 
Los síntomas se desarrollan lentamente y a menudo son asintomáticos hasta que se rompe. La mortalidad es del 85 al 90%. Si se expande rápidamente, se rompe o hay disección aortica, los síntomas se pueden desarrollar de manera súbita. Los aneurismas sintomáticos requieren reparación quirúrgica urgente. 
El mejor método para predecir la ruptura es el tamaño del aneurisma. Un aneurisma que se acerca a los 7 cm hay que operarlo, si aumenta medio cm de diámetro por año también es quirúrgico porque quiere decir que se va romper.
Principalmente si el paciente tiene dolor abdominal y en el examen físico se siente una masa palpable pulsátil tiene una aneurisma de aorta abdominal.
Abdomen agudo. SHOCK 
· Diagnostico 
Hace muchos años se hacia la aortoarteriografia (se punzaba la aorta descendente y se infiltraba contraste para hacer una radiografía). En desuso actualmente. Hoy se diagnostica por la clínica y se hace un estudio de ecografía o tomografía.
· TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 
· El límite habitual para indicar la reparación electiva es de 5.5 cm de diámetro en varones y 5 cm en mujeres. 
· La velocidad de crecimiento es otro factor importante, de modo que un aneurisma que crece más de 0,5 cm en 6 meses debe ser considerado para cirugía independientemente de su tamaño.
· Acceso: Trans abdominal o Retro peritoneal
· Injerto Sintético DACRON o PTFE
La diferencia con el síndrome de Leriche, es que acá no se pueden hacer by pass latero terminal, sino que tienen que ser si o si termino terminal porque la aorta está enferma y no se la puede conservar entonces se aborda la cavidad abdominal, se aborda el retroperitoneo, se aborda el aneurisma, se abre el aneurisma, se llega hasta tejido sano tanto en la aorta como en las iliacas y se pone la prótesis de dacrón. Algunos cirujanos cierran la pared del aneurisma para evitar que la prótesis quede expuesta al resto de los órganos de la cavidad porque puede dañar, generar complicaciones. 
· Tratamiento endovascular 
· Menores tasas de morbilidad y mortalidad 
· Cateterización: Transfemoral
· ENDOPRÓTESIS CON EXCLUSIÓN ENDOLUMINAL DEL ANEURISMA
· Si el aneurisma mide 5 cm, la prótesis tiene que medir 6-7 cm, tiene que ser más larga 
· Se coloca un stent recubierto “stent graft” y tiene una cubierta de PTFE con una parte central metálica autoexpansible 
INSUFICIENCIA VENOSA
Insuficiencia venosa crónica es la incapacidad de las venas de realizar el adecuado retorno de la sangre al corazón 
Factores predisponentes: genéticos, edad, embarazo, alteraciones, sobrepeso y obesidad, sedentarismo.
Cuando las venas de las piernas enferman pierden elasticidad y se dilatan provocando que se alteren las válvulas y no cierran bien y como consecuencia la sangre cae hasta abajo por gravedad, pero se acumula en las piernas porque no puede volver a subir provocandovarices. 
Cuando se rompe la válvula se forma una vena varicosa; vena que se dilata en forma tortuosa y que genera síntomas como edema, congestión venosa, cambio en la coloración de la piel, todos estos cambios terminan generando ulceras. Para prevenir todos estos síntomas, se hace cirugía.
SINTOMAS 
· Es una enfermedad que progresa con el tiempo, inicialmente puede ser asintomática y solo presentar arañas vasculares, con el tiempo surgen los síntomas y estos aumentan gradualmente
· Calambres nocturnos.
· Pesadez, cansancio y/o dolor en las piernas.
· Arañas vasculares (telangiectasias)/ Varices
· Sensación de calor, enrojecimiento, sequedad y picor constante en la piel.
· Edema
· Hiperpigmentaciones
DIAGNOSTICO 
· Síntomas +
· úlceras venosas, cordones venosos inflamados y dolorosos (tromboflebitis), u observando el sangrado de una varice. 
· Para identificar qué venas están afectadas se debe realizar un Eco-Doppler venoso
TRATAMIENTO
SAFENECTOMIA INTERNA O STRIPPING
Tenemos 2 venas safenas: interna y externa. 
-La interna va desde el dorso del pie, por detrás hasta llegar a la rodilla y luego anterior hasta la región inguinal donde desemboca en la vena femoral 
-La safena externa va por detrás hasta el musculo poplíteo. 
La interna es la más grande.
Tenemos el cayado de la safena. Es súper importante ligarlo bien cerca de la desembocadura de la vena femoral porque si no genera recidivas de la enfermedad venosa porque estamos dejando las colaterales. 
Técnica quirúrgica:
· Anestesia general. 
· dos incisiones: La primera a nivel del Maléolo medial y la segunda a nivel de la unión SafenoFemoral.
· realizar una disección adecuada para ubicar a la Safena Mayor, ligar todas las colaterales e identificar la vena femoral
· Para el procedimiento se utiliza un instrumento llamado Safenotomo o Fleboextractor. 
· Este se introduce por un extremo de la Vena Safena y se saca por el otro punto de incisión, donde se le coloca una cabeza.
· El siguiente paso es extraer el Safenotomo desde su punto de entrada. En el proceso el Safenotomo arrancara la Vena Safena, extrayendo la misma consigo (stripping)
· Después del procedimiento es necesario colocar un vendaje de compresión o una media elástica para garantizar el paso de la sangre superficial al sistema profundo y proporcionar un adecuado retorno venoso, además, como hemostático.
ISQUEMIA ARTERIAL CRONICA DE MIEMBROS INFERIORES
La aorta se divide en la arteria iliaca y esta a su vez se divide en interna y externa. La externa se continua y se vuelve arteria femoral porque hay un ligamento (arcada inguinal) que separa los órganos de la pelvis de los miembros inferiores y se puede cortar dando la posibilidad de hacer el bypass de la arteria femoral común o se rompe un poco más arriba el ligamento y se puede hacer el bypass desde la iliaca. 
En el caso de este by pass no se puede ir más abajo porque se tiene la arteria femoral superficial y la profunda. No se hacen bypass desde éstas hasta la poplítea. 
Tratamiento quirúrgico
· Bypass femoropoplíteo 
· Endarterectomía femoral (está en desuso)
Tratamiento endovascular 
· Angioplastia transluminal percutánea (50% permeable al año). Se puede hacer, pero es mejor el bypass porque el 50% de los stent que se ponen se tapan al año. 
Técnica quirúrgica 
1. Incisión en cara interna de muslo en proyección de la vena safena que será extirpada para ser utilizada como injerto de puente.
2. La vena se diseca y se extirpa. (Si la vena es inadecuada para ser utilizada como injerto, en su lugar se utiliza un injerto protésico tubular artificial.)
3. Se ligan las colaterales.
4. Incisión en región inguinal, por debajo de la arcada inguinal, para exponer la arteria femoral. 
5. Incisión en región posterior interna de la rodilla para exponer la arteria poplítea. 
Posición indiferente para exponer el hueco poplíteo (foto)
6. Después la arteria femoral y la arteria poplítea se aíslan y se sujetan (con abrazaderas vasculares - Bulldogs) para bloquear el flujo de la sangre mientras se une el injerto.
7. Se le construye un túnel al injerto a lo largo de la arteria femoral desde la ingle hasta la rodilla. 
8. Un extremo de este injerto de vena se sutura en la arteria femoral de la ingle y el otro extremo del injerto de vena se sutura en la arteria poplítea de la rodilla (Prolene 4-0 o 5-0)
9. La vena safena debe ser invertida antes de que se le construya un túnel y se realicen las anastomosis vasculares
10. Se debe comprobar que no haya fugas, las cuales se reparan si se presentan. 
11. Las incisiones se cierran con sutura por planos.
· Bypass femoropoplíteo suprapatelar (PTFE) (50% perm. a 5 años). Se hace por debajo del platillo tibial 
· Bypass Femoropoplíteo infrapatelar (vena) (74% perm. a 5 años)
¿Cómo llegamos a la conclusión de que un paciente tiene arteriopatías periféricas? Con exámenes complementarios invasivos para determinar qué patología tiene y qué tratamiento se va a realizar 
ARTERIOGRAFIA 
Esto es un método viejo hoy se reemplaza con la angioresonancia y tomografía con estudio angiológico y ecodoppler. Se puede utilizar el radioscopio 
· Consiste en inyectar sustancia radioopaca directamente en el interior de una arteria y obtener una filmación o una radiografía del vaso y sus ramas. Preferentemente se emplean sustancias contrastadas no iónicas que tienen menos efectos adversos.
Es mejor utilizar la cineangiografia porque permite ver el recorrido ininterrumpido del contraste y comprobar con exactitud los niveles de obstrucción, no pudiéndose observar con tanta precisión en una placa seriada
· Es una importante herramienta diagnostica porque permite al cirujano determinar la exacta naturaleza de la enfermedad o la obstrucción arterial.
· Se puede realizar a cielo cerrado o a cielo abierto. A cielo cerrado: es la de uso más frecuente. Se efectúa bajo anestesia local o neuroleptoanalgesia (sedación) con el método de punción percutánea de Seldinger.
1. Punción con la aguja
2. Introducción de una guía metálica 
3. Retiramos la aguja manteniendo la guía dentro del vaso
4. Enhebrar el catéter
5. Introducir el catéter hasta el final y retirar la guía
Se pone el dilatador, se pasa el catéter y este permite la bajada. 
TECNICA DE ARTERIOGRAFIA FEMORAL RETROGRADA DIAGNOSTICA (cielo cerrado)
Retrograda es porque se pasa el catéter contra corriente y el contraste va en dirección anterógrada.
· Antisepsia y colocación de campos. 
· Se punza a través de la piel la arteria femoral común, preferentemente derecha (por si hay que pasar alguna prótesis), con una aguja de 16G. 
· Ubicado el vaso, se introduce la guía corta y se retira la aguja. 
· Se efectúa una incisión con bisturí N° 3 con hoja N° 11 y se ingresa el introductor con su dilatador manteniendo firme la guía. 
· Se extraen a posteriori el dilatador y la guía y se lava el sistema con solución heparinizada. 
· Bajo radioscopia se progresa el catéter seleccionado a contra corriente, que tiene una llave de tres vías en su extremo proximal 
· Una vez en posición, se anexa el conector y una jeringa de 10 ml a la llave de 3 vías del catéter y se purga el sistema para eliminar las burbujas de aire. 
· Se inyecta sustancia contrastada no iónica 
· Finalizado el estudio se retiran el catéter y el introductor, se debe realizar una compresión manual durante 15 minutos y luego una curación compresiva durante 24 horas.
ANGIOGRAFIA/ARTERIOGRAFIA A CIELO ABIERTO
· El abordaje quirúrgico es preferible u obligatorio en escasas situaciones clínicas:
a. Obesidad marcada 
b. Cicatrices fibrosas múltiples
c. Colocación de una endoprótesis. 
Técnica por exposición de la arteria femoral 
I. Se realiza bajo neuroleptoanalgesia. 
II. Previa antisepsia de la zona inguinal, se coloca un campo autoadhesivo fenestrado y se efectúa la infiltración local.
III. Se traza una incisión longitudinal sobre el trayecto de la arteria femoral.
IV. Tras seccionar el celular, se inserta el separador autoestático y se profundiza la disección hasta la vaina femoral para exponer la cara anterior de la arteria femoral común.V. Este vaso se libera y se repara con una lazada de seda siliconada No 6. 
VI. La arteriografía se puede llevar a cabo de dos maneras: por punción, bajo visión directa, de la arteria femoral común como en la técnica percutánea o mediante una pequeña arteriotomía transversal, en especial para la colocación de una endoprótesis. En este último caso también se deben disecar y reparar las arterias femorales superficial y profunda. 
VII. Una vez ocluidos los vasos con clamps de Morris se efectúa la arteriotomía 
VIII. Se introduce el catéter, y se procede a la obtención de las imágenes. Concluido el procedimiento se retira el catéter y se realiza la arteriorrafia con polipropileno 6-0. 
IX. Se extraen los clamps y se afronta la fascia con material sintético absorbible 2-0 con aguja redonda de 35 mm, el tejido celular con igual material y la piel con nylon monofilamento 3-0.
X. Curación plana.
Técnica por exposición de la arteria humeral 
1. Se efectúa antisepsia en el pliegue del brazo, se coloca un campo fenestrado y se realiza la infiltración local.
2. La incisión cutánea se traza en sentido del pliegue.
3. Tras incidir el celular y la aponeurosis, se diseca la arteria humeral y se repara con una lazada de seda siliconada No 6. 
4. La arteriografía también se puede efectuar por punción directa o mediante una arteriotomia transversal
5. Tras proceder a la obtención de las imágenes en forma convencional, se extrae el catéter y se realiza la arteriorrafia con polipropileno 6-0 o 7-0. 
6. Cierre de la herida por planos y curación plana. 
AORTO ARTERIOGRAFIA. En desuso. Se ejecutaba por punción directa de la aorta, por vía translumbar. 
Hoy en día se usa angiotomografias, angioresonancias, ecografias doppler.
¿Qué se utiliza en la angiografía? Medio de contraste 
Medios de contraste: elemento o una sustancia (gas o sustancia hidrosoluble o liposoluble), que una vez inyectada en un vaso sanguíneo o cavidad del organismo humano permite observar estructuras que normalmente no son visibles o se observan deficientemente. Se clasifican en negativos y positivos. 
· Los negativos comprenden gases como el aire y el CO2. Se ven blancos
· Los positivos incluyen al Sulfato de Bario y los MC Iodados. Se ven negros. 
Los MC también se clasifican en Orgánicos (hidrosolubles) e Inorgánicos (Sulfato de Bario), Yodados (hidrosolubles) y No Yodados (sulfato de bario) 
Los contrastes que se utilizan en cirugía vascular son el iodo. En cirugía de vía digestiva se puede utilizar sulfato de bario (al menos que haya sospecha de perforación o para controlar una anastomosis porque es muy toxico, en esos casos se usa iodo)
FISTULAS ARTERIOVENOSAS
- ¿Qué es la diálisis? Es conectar un ser humano a una máquina que realiza el trabajo que debería estar haciendo el riñón. El riñón filtra la sangre, saca el exceso de líquido (que forma la orina) y saca los solutos que están en exceso (Sal, hidrogeno, etc.). El tratamiento definitivo es el trasplante renal pero no todos pueden. Tratamiento médico que consiste en eliminar artificialmente las sustancias nocivas o tóxicas de la sangre, especialmente las que quedan retenidas a causa de una insuficiencia renal, mediante un riñón artificial
- ¿Cómo trabaja la maquina? Al paciente se lo conecta a la maquina pinchándolo en dos sectores venosos para sacar de un lado la sangre y por el otro tubo vuelve a ingresar la sangre (luego de ser filtrada en la maquina) 
· El mejor Acceso Vascular es la Fístula Arterio-Venosa Nativa (FAVn). Como alternativa se tienen, hoy día, la FAV Protésica (FAVp) y/o el Catéter Venoso Central (CVC)
Entonces tenemos 3 formas: la fistula arteriovenosa nativa, la fistula arteriovenosa protésica o un catéter venoso central. 
-De elección: FAV distal en el miembro superior no dominante siempre que sea posible.
La cantidad de años de vida que le queden al paciente dependen de lo que duren las fistulas. Una fistula tiene que durar al menos 2-3 años. 
Con la fistula arteriovenosa se conecta la arteria a la vena y se arterializa la vena, se la hace trabajar para que forme musculo y así pueda permitir que se la punce una y otra vez para que se pueda conectar al paciente a la máquina. Cuando se unen la arteria y la vena, la presión dentro de la vena aumenta, fortaleciendo las paredes de la vena. La vena fortalecida está entonces en condiciones de recibir las agujas empleadas en la hemodiálisis.
La diálisis prolongada genera arteriopatía periférica (termina generando más daño vascular del que ya tiene). A partir de los 5 años la calidad de vida empeora el triple. 
FISTULA RADIOCEFALICA (BRESCIA CIMINO): Es una FAV para arterializar la vena cefálica. muy frecuente 
Se confecciona en la muñeca, Entre la arteria radial y la vena cefálica (radial superficial). Técnica sencilla, excelente permeabilidad a largo plazo, fácil punción, baja incidencia de problemas relacionados (estenosis, infección, síndrome de robo, etc.)
Técnica quirúrgica:
-Anestesia: anestesia general, bloqueo troncular en sus tres modalidades (axilar, interescalénico o supraclavicular) o neuroleptoanalgesia más infiltración local. 
-Posición: decúbito dorsal con el miembro superior a tratar colocado sobre un apoyo braquial ancho para facilitar la intervención. 
Infiltración local: se palpa el pulso radial para comenzar la infiltración
-Abordaje: incisión de 4 o 5 cm de longitud, a 1 cm o 1.5 cm lateral al canal del pulso (esto es variable) con bisturí No 4.
1. Disección de la vena cefálica
2. Las colaterales se ligan con ligaduras de lino 100 
3. Disección de la arteria radial con sus dos venas satélites. Se rodea con lazadas para el control vascular
4. Si hubiere alguna colateral de mayor calibre se trata de respetar, y, si no es posible, se liga con lino. 
5. Venotomia: se fabrica una anastomosis laterolateral. 
6. En la cara lateral de la vena se realiza una incisión longitudinal mínima para explorarla. 
7. Se mide su calibre con los probadores y luego se comprueba su permeabilidad mediante inyección de solución heparinizada con un perfusor a través de un catéter K-30 O K-31. 
8. Arteriotomía
9. Anastomosis: laterolateral continua se inicia en el ángulo proximal y prosigue por la cara posterior. Se utiliza polipropileno 7-0 (doble aguja)
10. Comprobación de flujo
11. se verifica el funcionamiento adecuado de la FAV y la permeabilidad de la anastomosis por la presencia de frémito (flujo turbulento que hace que vibre). Esto predispone a la trombosis (una de las primeras complicaciones de las fistulas)
12. Cierre por planos y curación plana
FISTULA ARTERIOVENOSA DIRECTA HUMERO-CEFALICA: Consiste en la anastomosis directa, en la flexura del codo, entre la arteria humeral y la vena mediana cefálica con técnica lateroterminal (arteria lateral - vena terminal) es decir se hace la unión entre arteria y vena antes del pliegue del codo. 
La anastomosis se puede realizar con la vena perforante del codo o con la vena mediana basílica (LL). Por cómo se entrecruzan la vena basílica y la arteria humeral queda más cómodo hacer la fistula laterolateral. Las venas forman en el codo una red anastomótica con forma de M y alguna de estas se puede utilizar para anastomosarla a la arteria. 
Se hace siempre lo mismo:
· Se hace anestesia
· Campo 
· Se incide piel, celular
· Se busca la arteria y la vena. Se las clampea con lazos de seda 
· Se hace anastomosis con prolene (primero cara posterior)
· Se pone una gasa para que no sangre mas
· Se constata que haya frémito 
· Se cierra por planos 
Los pacientes renales crónicos tienen una etapa de predialisis y luego la etapa de diálisis. Cuando el paciente llega a un clearence de creatinina determinado es candidato a fistula arteriovenosa. La fistula se hace al menos 6 meses antes de que el paciente empiece a utilizarla. Cuanto más tiempo está desarrollándose es mejor porque va a tener mejor calidad.