Cardiología-40

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Manual AMIR · Cardiología y Cirugía Cardiovascular
40
sis de los injertos en el postoperatorio inmediato) e incluso la 
revascularización aislada de un único vaso (como la descenden-
te anterior o la circunfleja) mediante minitoracotomía.
La arteria mamaria interna (AMI) o torácica interna es una rama 
de la arteria subclavia que discurre paralela al esternón, reco-
rriendo la cara interna de la parrilla costal en la línea medio-
clavicular (MIR 14, 134). La AMI se termina anastomosando 
con la arteria epigástrica, formando una arcada vascular que 
discurre desde la arteria subclavia hasta la femoral cruzando el 
tórax y el abdomen.
La localización de la AMI izquierda, muy cerca de la cara ante-
rior del corazón, la hace especialmente indicada para revas-
cularizar la arteria descendente anterior (la utilización de AMI 
izquierda mejora en este caso la supervivencia).
La AMI derecha es el segundo injerto vascular de elección en la 
revascularización quirúrgica. Se puede emplear in situ (mante-
niendo su origen en la subclavia) para revascularizar la arteria 
descendente anterior (la AMI izquierda se emplearía en este 
caso para revascularizar la arteria circunfleja) o los segmentos 
proximales de la arteria circunfleja. En otros casos, se puede 
seccionar en su origen y anastomosarla a la AMI izquierda 
(anastomosis en T, Y o W), con lo que la AMI izquierda (cuyo 
origen no es necesario cortar) se anastomosaría a la DA, y la 
AMI derecha se anastomosaría a las ramas de la arteria circun-
fleja y arteria coronaria derecha. 
(Ver tabla 3)
Toma de decisiones en Heart Team
En los pacientes complejos, optar por realizar revascularización 
quirúrgica, percutánea o por tratamiento médico es una deci-
sión que ha de tomarse por un equipo que integre cardiólogos 
clínicos, cirujanos y cardiólogos intervencionistas (Heart Team). 
La decisión depende de distintos factores como la situación 
clínica del paciente, el riesgo de una eventual cirugía (escala 
EuroSCORE), y la complejidad técnica de una eventual ACTP 
(escala SYNTAX score). 
En general, para pacientes con lesiones coronarias complejas 
y riesgo quirúrgico aceptable, es preferible el tratamiento qui-
rúrgico porque disminuye el riesgo de infarto y reintervención 
coronaria a largo plazo, y consigue un grado de revasculariza-
ción más completo que la ACTP; los beneficios de la cirugía 
sobre la ACTP son mayores en pacientes con disfunción ven-
tricular y/o diabetes mellitus. La ACTP, por su parte, está más 
indicada para pacientes de alto riesgo quirúrgico y con lesiones 
coronarias más sencillas, dado que la agresión del procedi-
miento es menor que con la cirugía. 
4.4. Infarto agudo de miocardio
Se define infarto agudo de miocardio (IAM) como la presencia 
de daño miocárdico (diagnosticado por la elevación de tropo-
nina en sangre) producido por isquemia miocárdica. Existen 
numerosas situaciones que pueden acompañarse de daño 
miocárdico (elevación de troponina) en ausencia de isquemia 
miocárdica (ver tabla 7 en las páginas siguientes). La pre-
sencia de isquemia miocárdica se puede diagnosticar mediante 
cualquiera de las siguientes situaciones (MIR):
• Clínica sugerente de isquemia.
• Cambios electrocardiográficos sugerentes de isquemia (cam-
bios significativos en el segmento ST, onda T o bloqueo de 
rama de nueva aparición).
• Aparición de nuevas ondas Q patológicas en el electrocar-
diograma.
• Evidencia en las pruebas de imagen de nuevas alteraciones de 
la contractilidad segmentaria miocárdica.
• Detección de un trombo intracoronario en una autopsia o 
coronariografía.
Se produce, generalmente, por la rotura de una placa de 
ateroma inestable, rica en lípidos, con formación secundaria 
de trombo que ocluye total o parcialmente la luz de la arteria 
coronaria, provocando un déficit de riego distal. Ésta es la 
forma más frecuente, secundaria a aterosclerosis; otras causas 
son: embolia coronaria, disección coronaria, vasoespasmo 
(cocaína, ergotamina…), yatrogenia (cirugía, intervencionismo 
percutáneo…), etc. 
Figura 7. TAC multicorte y reconstrucción tridimensional que muestra la per-
meabilidad de los puentes aortocoronarios.
*En lesiones de 1 o 2 vasos que involucran la DA proximal, se puede valorar 
cirugía en vez de ACTP.
**En lesiones del tronco coronario izquierdo sencillas (SYNTAX score bajo), se 
puede valorar ACTP en vez de cirugía.
Tabla 3. ACTP vs. bypass coronario.
INDICACIONES
1 vaso (MIR 14, 65)*
2 vasos*
3 vasos
Tronco coronario 
izquierdo**
Beneficio mayor en 
disfunción ventricular 
(MIR 12, 54) y
diabetes mellitus 
(MIR 13, 90)
COMPLI-
CACIONES
Nefropatía por con-
traste (corto plazo)
Reestenosis coronarias 
que obligan a reinter-
vención (largo plazo)
Mayor riesgo de 
infarto (largo plazo)
Complicaciones de 
la herida quirúrgica 
(corto plazo)
Mayor estancia hos-
pitalaria (corto plazo)
Mayor riesgo de ictus 
por manipulación de 
la aorta (corto plazo)
ACTP CIRUGÍA