Cardiología-44

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Manual AMIR · Cardiología y Cirugía Cardiovascular
44
ración. Ambas reducen la mortalidad, el tamaño del IAM y la 
pérdida de FEVI, así como las complicaciones. Durante la rea-
lización de las mismas pueden ocurrir arritmias de reperfusión 
(ritmo idioventricular acelerado o RIVA), que no ensombrecen 
el pronóstico, tan sólo indican que se ha recuperado el flujo 
arterial hacia las zonas isquémicas (MIR). 
En general, la ACTP primaria ha demostrado mayor tasa de 
repermeabilización de la arteria, mejorando así el pronósti-
co de los pacientes, junto con un riesgo de complicaciones 
menor. Por ello, hoy en día es la terapia de reperfusión de 
elección (MIR 16, 57). Se prefiere la ACTP primaria a la fibri-
nólisis siempre que sea posible realizar la técnica en menos de 
2 horas desde la realización del ECG en el que se diagnostica 
el SCACEST (si la técnica está disponible en nuestro Centro, o 
si es posible trasladar al paciente en ese tiempo a otro Centro 
que la pueda realizar), y con cualquier margen temporal si exis-
te contraindicación para fibrinólisis (MIR 12, 50). Si el tiempo 
estimado para realizar la ACTP primaria es >2 horas, debe 
procederse a fibrinólisis; el fármaco debe administrarse en los 
10 primeros minutos tras la realización del ECG diagnóstico.
Tras la administración del fármaco, se valora si la fibrinólisis ha 
sido efectiva. Se considera que ha existido reperfusión y que, 
por tanto, la fibrinólisis ha sido exitosa, cuando desaparece 
el dolor y desciende el ST >50% en 60-90 minutos. En casos 
de éxito de la fibrinólisis es frecuente que aparezcan arritmias 
de reperfusión (RIVA) y un pico precoz de troponina (primeras 
12 horas).
Si la fibrinólisis es efectiva, en general, debe realizarse coro-
nariografía y revascularización de la lesión responsable entre 
las 2 y las 24 horas siguientes al evento isquémico. En caso de 
no reperfusión tras fibrinólisis o reoclusión, debe practicarse 
una ACTP de rescate (MIR); si no se dispone de laboratorio 
de hemodinámica en el centro, se procederá al traslado del 
paciente a un centro con dichos medios, de forma urgente.
Los pacientes con varias lesiones coronarias severas deben 
recibir revascularización de todas ellas a lo largo del ingreso 
hospitalario. Lo habitual es revascularizar sólo la arteria respon-
sable del infarto en el primer procedimiento (en el caso de 
ACTP primaria o de rescate), y revascularizar el resto de arterias 
enfermas en un segundo procedimiento. También pueden 
revascularizarse todas en el primer procedimiento (esto se rea-
liza especialmente en los pacientes en shock cardiogénico).
Tratamiento médico del síndrome coronario agudo
Tratamiento inicial (en la fase aguda)
• Monitorización ECG continua.
• Oxigenoterapia si existe SatO2 <90% (en caso contrario, es 
perjudicial).
• AAS, beneficioso desde los primeros minutos: debe adminis-
trarse a la mayor brevedad posible (MIR), y se mantiene de 
forma indefinida.
• Segundo antiagregante (prasugrel o ticagrelor; clopidogrel 
de segunda elección): se mantiene idealmente durante 12 
meses.
 En los pacientes con SCA de muy alto riesgo (angina refrac-
taria, etc.) se puede añadir un tercer antiagregante (inhibidor 
de la glicoproteína IIb-IIIa), aunque casi nunca se hace.
• Anticoagulación: heparina sódica, HBPM, fondaparinux 
(considerado de elección en SCASEST) o bivalirudina. Se man-
tendrá hasta la revascularización, o bien hasta el alta hospita-
laria si no se hace revascularización.
• Tratamiento del dolor: cloruro mórfico, que además tiene 
efecto ansiolítico, hipotensor y disminuye la precarga por va-
sodilatación. Si es necesario, se emplean también antiangino-
sos (en general nitroglicerina sublingual o intravenosa).
Indicaciones de coronariografía ± ACTP
en el contexto de síndrome coronario agudo
ACTP primaria (SCACEST):
• Menos de 2 h de tiempo estimado de traslado a un centro con 
ACTP primaria o disponibilidad inmediata en el centro donde se 
encuentra el paciente.
• Fibrinolisis contraindicada.
ACTP de rescate (SCACEST):
• Fibrinolisis fallida (sin criterios de reperfusión).
Coronariografía en 2-24 h + ACTP de la arteria responsable:
• SCACEST tratado mediante fibrinólisis eficaz.
Coronariografía urgente (<2 h) con vistas a ACTP: 
• SCASEST de muy alto riesgo.
Coronariografía precoz (primeras 24-72 h) ± ACTP o cirugía si procede:
• SCACEST asintomático con más de 12 horas de evolución.
• SCASEST de alto riesgo.
• SCASEST de bajo riesgo con prueba de detección de isquemia positiva.
Recuerda...
Tabla 8. Contraindicaciones para fibrinolisis en el SCACEST. ¡Ojo! Son pare-
cidas a las contraindicaciones de fibrinolisis en ictus isquémico, pero difieren 
ligeramente (ver manual de Neurología y Neurocirugía).
• Antecedente de:
- Hemorragia intracraneal.
- Infarto cerebral isquémico en los 6 meses previos.
- Sangrado gastrointestinal en el último mes.
- Cirugía mayor, intracraneal o intraespinal en las últimas 3 
semanas.
- Traumatismo grave en las últimas 3 semanas.
- Punción en lugar no compresible en las 24 horas previas (p. 
ej., punción lumbar).
• Sangrado interno activo.
• Neoplasia, aneurisma o malformación arteriovenosa cerebral.
• Cualquier diátesis hemorrágica.
• Disección de aorta.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS (INDIVIDUALIZAR)
• Antecedente de:
- AIT en los 6 meses previos.
• TA >180/110 mm Hg refractaria al tratamiento.
• Embarazo y 1 semana post-parto.
• Hepatopatía avanzada.
• Endocarditis infecciosa.
• Úlcera péptica activa.
• Maniobras de resucitación prolongadas o traumáticas.
• Toma de anticoagulantes orales (independientemente del INR).