Consentimento Informado - Artroscopia

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Código: 15A/1519387832019.1 
 
 
 
Servicio de Traumatología 
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
Artroscopia de rodilla 
 
 
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Apellidos, nombre: ______________________________________________________________________ 
NHC: __________________________________ Tarjeta Sanitaria: ________________________________ 
DNI: ______________________ NIE: _______________________ Pasaporte: _______________________ 
 
INFORMACIÓN DE INTERÉS 
Estimado paciente / representante, ponemos en su conocimiento y sometemos a su consideración la 
información sobre el procedimiento señalado en el encabezado, al que le proponemos ser sometido, para 
solicitar su Consentimiento informado. 
Por favor, lea atentamente este documento y consulte con su médico las dudas y aclaraciones que se le 
planteen. La aceptación es voluntaria y puede retirar su consentimiento en el momento que lo considere 
oportuno (Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en 
materia de información y documentación clínica). A tal efecto, dispone de un periodo de reflexión previo 
a la aceptación, la cual puede materializar presentándose en la localización del centro habilitada para 
proceder a su firma en cualquier momento. 
 
IDENTIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS DEL PROCEDIMIENTO 
La intervención consiste en la introducción dentro de la articulación de un sistema de lentes conectado a 
una cámara de vídeo que permite la visualización de las estructuras intraarticulares. Por otros accesos de 
similares características se introducen los instrumentos que permiten la reparación quirúrgica, lo que 
supone una ventaja en comparación con la cirugía convencional. 
El objetivo es mejorar el diagnóstico por visión directa de la articulación y facilitar su tratamiento sin 
necesidad de abrirla ampliamente. 
El propósito principal de la intervención es la reparación de lesiones meniscales, ligamentosas, tendinosas, 
extracción de cuerpos libres, regularización del cartílago lesionado o refrescamiento de la lesión 
osteocondral, para evitar las alteraciones mecánicas y el dolor que se produce durante el movimiento de 
la articulación. 
En casos de dolor de rodilla persistente sin diagnóstico, a pesar de las pruebas y exploración clínica 
practicada, puede estar indicada la artroscopia diagnóstica 
El procedimiento habitualmente precisa anestesia general, aunque puede efectuarse con anestesia de la 
cintura para abajo. El Servicio de Anestesia y Reanimación estudiará sus características personales, 
informándole en su caso de cuál es la más adecuada. 
 
ZONA ANATÓMICA 
< Información a completar por el profesional > 
 
 
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DETALLES DE LA PRUEBA (Observaciones) 
Antes de la cirugía será necesario realizarle algunas pruebas diagnósticas, como analítica, radiografías o 
electrocardiograma. También le indicaremos desde qué hora debe permanecer en ayunas. 
En la mayoría de los casos de lesión meniscal se precisa la extirpación total o parcial de los meniscos, lo 
que provoca el cese de su función de amortiguación, que puede predisponer al desgaste precoz de la 
articulación. 
Después de la intervención presentará inflamación en la articulación, que se traducirá en un derrame más 
o menos importante y en molestias en la zona de las heridas debidas a la cirugía y al proceso de 
cicatrización, que puede prolongarse durante algunas semanas o meses. 
Para lograr el éxito de esta intervención es imprescindible la colaboración del paciente en la realización 
precoz de los ejercicios de rehabilitación, de los que recibirá las oportunas instrucciones. Con ello evitará 
la eventual atrofia muscular o la corregirá conforme ejercite su musculatura. 
Se recomienda aportar todos los datos sobre sus enfermedades, intervenciones quirúrgicas y medicación 
que esté tomando, especialmente aquella que actúe sobre la coagulación. 
 
ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO 
Como alternativa al procedimiento propuesto podrá seguir con tratamiento analgésico y antiinflamatorio, 
infiltraciones, efectuar reposo relativo y descargar la articulación de la rodilla usando un bastón. La 
fisioterapia también puede ayudar a mejorar la función de la rodilla. Dicho tratamiento solamente mejora 
los síntomas sin corregir su patología y posible alteración biomecánica, no deteniendo el desgaste 
progresivo de la articulación. 
 
RIESGOS, POSIBLES COMPLICACIONES Y CONTRAINDICACIONES 
Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica operatoria como por la situación vital de cada 
paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad), lleva implícita una serie 
de complicaciones, comunes y potencialmente serias, que podrían requerir tratamientos complementarios 
(tanto médicos como quirúrgicos) y, en un mínimo porcentaje de casos, comprometer la viabilidad del 
miembro y/o la vida del paciente. 
Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, en un porcentaje 
muy pequeño de pacientes, pueden presentarse efectos indeseables, como: 
• Derrames articulares que podrían precisar evacuación por punción. 
• En pacientes con lesiones degenerativas asociadas (artrosis, por ejemplo), podría provocar la 
persistencia o incremento de las molestias propias de tal patología. 
• Infección articular, que precisaría nuevas operaciones y podría dejar graves secuelas de 
rigidez/dolor. 
• Obstrucción venosa con formación de trombos e hinchazón de la pierna correspondiente que, en 
raras ocasiones, se complica con dolor torácico y dificultad respiratoria (embolia pulmonar) y que 
puede conducir incluso a la muerte. 
• Lesión de los vasos de la pierna. Si la lesión es irreversible puede requerir la amputación de la 
extremidad. 
• Lesión de los nervios de la pierna, que puede condicionar una disminución de la sensibilidad o una 
parálisis. Dicha lesión puede ser temporal o definitiva. 
• Rigidez de la rodilla, que puede llegar a ser severa y dolorosa, acompañada o no de inflamación 
importante y descalcificación de la zona (atrofia ósea), que precisaría de largos periodos de 
rehabilitación, o incluso de movilizaciones bajo anestesia o liberación quirúrgica. 
• Fallo del instrumental (roturas) dentro de la articulación. 
 
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• Lesión de las estructuras intraarticulares por el instrumental empleado. 
 
RIESGOS PERSONALIZADOS Y PROFESIONALES 
< Información a completar por el profesional > 
 
ANOTACIONES ESPECÍFICAS 
< Información a completar por el profesional > 
 
DECLARACIONES Y FIRMAS 
El paciente D. Dª____________________________________________, con DNI: __________________ 
o su representante D. Dª______________________________________, con DNI: __________________ 
DECLARA 
Que el/la Doctor/a D/Dª. ______________________________________________________________, 
con Nº Colegiado ____________________ me ha informado de la naturaleza y los riesgos del 
procedimiento mencionado, de las consecuencias de su rechazo, así como de sus alternativas. He 
entendido la información facilitada, comunicada en un lenguaje claro y sencillo. Se me ha dado la 
oportunidad de recibir más información, realizar observaciones y aclarar las dudas que he planteado. 
 Y en tales condiciones: 
CONSIENTO que se me realice el procedimiento y acepto sus riesgos, de forma voluntaria y en pleno 
uso de mis facultares, tras proceder a la reflexión después de recibir la información adecuada. 
CONSIENTO que las imágenes que se obtengan durante el procedimiento se utilicen para documentar 
adecuadamente mi caso, o con fines científicos y/o docentes. 
NO CONSIENTO que se me realice el procedimiento, haciéndome responsable de las consecuencias 
que puedan derivarse de esta decisión. 
RENUNCIO a mi derecho a ser informado, pero CONSIENTO que se me realice el procedimiento acepto 
sus riesgos. 
 
 
 
 
 
 
 
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En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 8.5 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, le informamosque puede revocar su consentimiento en cualquier momento previo a la realización del procedimiento 
indicado. A tal efecto deberá solicitar el impreso de revocación asociado a este documento en el Servicio 
de Admisión del centro, sin necesidad de tener que informar del motivo. 
Información básica sobre protección de datos 
La información que se recaba en este documento se incorporará al tratamiento de datos de carácter 
personal de Historia Clínica de Atención Especializada, cuyo responsable es el Director del Servicio Canario 
de la Salud y cuya finalidad es facilitar la asistencia sanitaria que se le presta. 
Este tratamiento está legitimado en el cumplimiento de una misión realizada en interés público en el 
ejercicio de poderes públicos. 
Los datos objeto de tratamiento podrán ser cedidos en determinados supuestos previstos por la legislación 
(supuestos que puede consultar en la información adicional detallada al final). 
Usted tiene derecho a ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento 
y oposición en los términos que figuran, asimismo, en la información adicional. 
Si desea conocer con más profundidad cualquiera de los puntos descritos en este apartado, puede 
consultar información adicional y detallada en www.gobiernodecanarias.org/rgpd/dscs/hcae 
 
 
 
 
 
Firma del médico Nombre y Firma del paciente/ Representante * 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Representante: Representante legal o persona vinculada por razones familiares o, de hecho.