guia sedacion

Vista previa del material en texto

Guía para la sedo-analgesia en la reducción de fracturas y 
luxaciones en el Servicio de Urgencias, área de 
traumatología de urgencias del Hospital General 
Universitario de Alicante. Actualización Diciembre 2011 
Definición: 
Sedación es el estado de transición entre el individuo consciente y la pérdida de 
consciencia. Esta transición se produce como un continuo, sin etapas intermedias. 
Si a la sedación se le asocia a una inhibición del estímulo doloroso hablaremos de 
sedoanalgesia. 
La “sedación ligera o consciente” implica una mínima depresión del nivel de 
consciencia, mantenimiento de la vía aérea permeable y capacidad de responder a 
un estímulo verbal o físico. 
En la “sedación profunda” el paciente no recupera el nivel de consciencia con 
dichos estímulos, además puede acompañarse de una depresión de los reflejos 
protectores así como de la imposibilidad de mantener la vía aérea permeable. 
 
Los estados de sedación forman un espectro continuo desde la simple analgesia o 
sedación ligera hasta la anestesia general. Cualquier agente sedante permite 
alcanzar niveles de sedación de distinta profundidad en función de la dosis 
utilizada. 
 
 
Objetivos de la realización de sedo-analgesia en urgencias: 
Conseguir un control seguro del dolor y la ansiedad, proporcionar cierto grado de 
amnesia, evitar los movimientos del paciente durante la realización de distintas 
maniobras y minimizar la respuesta al estrés del paciente. Todo ello, para intentar 
que el paciente tolere un procedimiento desagradable, mientras mantiene una 
adecuada función cardiorrespiratoria y la capacidad de respuesta ante una orden 
verbal o estimulación táctil leve, que corresponde al nivel 3-4 de la escala de 
Ramsay o al llamado “nivel de sedación y analgesia moderada” por la Sociedad 
Americana de Anestesiología. 
 
 
 
La indicación de sedación y su grado, en el área de urgencias de traumatología, se 
hará en todos aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a procedimientos 
dolorosos y que no cumplan ninguna de las contraindicaciones 
 
Contraindicaciones absolutas para realizar sedación en urgencias: 
- Rechazo del paciente o familiar responsable 
- Insuficiencia respiratoria crónica tratada o no con o2 domiciliario. 
- EPOC moderado grave. 
- Insuficiencia cardiaca grado III– IV de la NYHA 
- Síndrome de apnea del sueño 
- Enfermedades neurológicas: miastenia gravis, ELA, 
- TCE asociado 
- Inestabilidad hemodinámica. 
- Obesidad mórbida 
- Dismorfia facial 
- Gestación 
- Intoxicaciones por alcohol u otros tóxicos 
- Alergias medicamentosas que incluyan los fármacos necesarios para realizar la 
sedación. 
Contraindicaciones relativas 
- Insuficiencia renal. Insuficiencia hepática Realizar ajuste de dosis (Anexo IV). 
- Retraso mental 
- Deterioro cognitivo 
- Epilepsia ( evitar propofol) 
- Alérgicos a huevo y aceite de soja ( evitar propofol) 
 
La sedo-analgesia en pacientes con fracturas abiertas y luxaciones en el 
servicio de urgencias y que se realizan en el propio servicio se considera un 
procedimiento de urgencia no demorable; si el procedimiento admite un 
grado de demora o el médico de urgencia de traumatología decide que debe 
ser valorado por un especialista en COT, dicho procedimiento queda bajo la 
responsabilidad de un médico de COT y se deberá valorar su realización en 
un quirófano bajo la supervisión de un anestesista y previa consulta con éste. 
Material necesario para realización de la sedación. 
- Branulas para acceso venoso periférico. 
- Suero fisiológico 0.9% 
- Carro de paradas con monitor desfibrilador, capnógrafo. 
- Material necesario para el manejo de la vía aérea y la RCP (AMBU, sondas, 
tubos endotraqueales, laringoscopio...). 
- Medicación: morfina , fentanilo, midazolam , propofol, adrenalina , 
atropina, flumazenilo , naloxona, metoclopramida, ranitidina, omeprazol 
y granisetrón ( kytril), metil-prednisolona, amiodarona, nitroglicerina ( 
comprimidos), efedrina, succinilcolina 
- Fuente de oxigeno y VMK con reservorio, CPAP 
- Aspirador 
 
Procedimiento en urgencias: 
1. Detección del paciente a incluir en el protocolo por parte de los médicos de 
de urgencias de traumalogía. 
2. Se acostará al paciente en cama de área de trauma. 
3. Se contacta con enfermera del área de traumatología ( anexo I) 
4. Colocación de acceso venoso periférico por enfermera del área de trauma, 
del calibre 18 G si es posible. Toma de constantes. Peso del paciente si es 
posible. 
5. Administración de suero fisiológico y analgesia, si la precisa, con AINES, 
infiltración con local y cloruro mórfico o fentanilo iv. 
6. Realización por parte del médico del área de urgencias de trauma de 
anamnesis completa, quedando reflejados en la historia clínica: 
a. Los antecedentes personales, 
b. Alergias medicamentosas y alimentarias, 
c. Medicación habitual, 
d. Hora de la ultima ingesta, 
Este aspecto aunque suele pasar desapercibido es probablemente de 
las cosas mas importantes en relación con la morbilidad que un mal 
manejo de la misma puede condicionar. 
Las recomendaciones actuales son: Líquidos claros 2h y en el resto de 
las circunstancias 6 h. 
De estas recomendaciones se excluyen: 
-Pacientes con cuadros oclusivos o suboclusivos en los que la 
colocación de una sonda nasogástrica es mandataria. 
- Embarazadas de mas de 20 semanas y hasta 24 horas después del 
parto 
- Hernia de hiato o reflujo gastro-esofágico 
- Pacientes con náuseas o vómitos 
- Obesos mórbidos IMC >35 
-Diabéticos 
Si se considera paciente de riesgo trasladar al quirófano previa 
consulta con el Servicio de Anestesia y C.O.T. 
e. Constantes y exploración física completa 
7. Solicitud por parte del médico urgencias de traumatología de preoperatorio 
a todos los pacientes a excepción de pacientes jóvenes (40 años) sin 
enfermedades de base ( hemograma , bioquímica básica, estudio de 
coagulación , rx de tórax y EKG) 
8. Se rellena la hoja de recogida de datos del protocolo (anexo II) 
9. En el caso de que cumpla los criterios para ser incluido en el protocolo, se 
le informará de la posibilidad de recibir sedación para realizar el 
procedimiento y se le explicarán los riesgos y beneficios esperados, si el 
paciente o el familiar responsable están conformes firmarán el 
consentimiento informado (anexo III). 
10. Se determinará la hora a la que se va a realizar el procedimiento según las 
posibilidades de organización del servicio y las circunstancias personales 
del paciente (fundamentalmente hora de la ultima ingesta y tóxicos). 
Según se vaya a realizar en horario de mañana, tarde o noche, se actuara de la siguiente manera: 
- Mañanas en día laborable: el médico adjunto de urgencias traumatológicas 
contactará con el médico de triaje y se asignará un médico adjunto de urgencias generales 
que será el apoyo durante la realización de la sedación. 
- Tardes en día laborable: se contactará con médicos del turno de tarde que 
decidirán entre ellos quien es el que se encargará de apoyar en el área de trauma durante la 
realización de la sedación. 
- Noches y fines de semana: se contactara con médicos de guardia del área médica 
para que decidan quién es el que apoya al médico del área de urgencias de traumatología durante la 
sedación. 
11.11.11.11. Administrar fármacos para: 
a.- reducir la acidez: 
i. Ranitidina 50 mg u Omeprazol 40mg 
ii. Citrato Sódico 30 ml 0,3 M iv 30 minutos antes 
b.- reducir el volumen gástrico: 
Metoclopramida 10 mg i.v 90 minutos antes 
12. En el momento de realizar la técnica se pasará al paciente en su cama a la 
“Sala de yesos de Trauma”. 
13. Se inicia monitorización del ritmo cardiaco, TA, Sat O2. 
14.14.14.14. Administración de O2 con ventimask al 100% o 02 con reservorio 
durante al menos 3 minutos o bien 8 respiraciones profundas durante 
60 segundos. (De esta forma se Pre-oxigena al paciente para evitar la 
hipoxemia, en caso de Obesos mórbidos se puede llegara usar 
Ventilación no Invasiva) 
15.15.15.15. En este procedimiento debe existir una persona EXCLUSIVAMENTE 
dedicada a la sedación del paciente (médico adjunto del servicio de 
urgencia generales con conocimientos y experiencia en el manejo de la 
vía aérea y la reanimación avanzada 
Analgesia: Administrar analgesia: 
• Si no se ha administrado antes o 
• Si han transcurrido más de 2 horas desde la administración de 
fentanilo o mas de 4 horas de la administración de cloruro mórfico, 
Analgesico a administrar: Cloruro mórfico o fentanilo iv. Las siguientes 
dosis son ABSOLUTAMENTE ORIENTATIVAS y dependerá en gran 
medida del peso y la edad del paciente. 
- Cloruro mórfico, (ampollas de 10 mg); Se administran 5 mg iv en 
bolo ( diluir 1 ampolla con 9 cc de SF 0.9% y administrar 5 cc) 
- Fentanilo: ampollas de 0.05 mg/ ml con 3 ml (0.15 mg); 
administramos 2 ml (0.10 mg) en 100 ml de SF 0.9% o en bolo iv. 
 Sedación con midazolam o propofol según las siguientes dosis: Las 
siguientes dosis son ABSOLUTAMENTE ORIENTATIVAS y dependerá en 
gran medida del peso y la edad del paciente 
- Midazolam ampollas de 5 y 15 mg. Se administraran bolos de 
2 mg. iv, administrando dosis suplementarias de 1 mg iv hasta 
conseguir el nivel de sedación deseado. 
- Propofol: ampollas al 1% con 10 mg por ml ( 20 ml – 200 mg./ 
ampolla) en dosis de 0.5 mg./Kg de peso iv.- ver ficha técnica 
adjunta- 
Las tasas de administración de PROPOFOL para obtener sedación en intervenciones 
quirúrgicas y técnicas diagnósticas, deberán ser establecidas individual y 
gradualmente de acuerdo con la respuesta clínica del paciente. 
La mayoría de los pacientes requerirán dosis de 0,5 a 1 mg/kg durante 1 a 5 minutos 
para iniciar la sedación. 
El mantenimiento de la sedación puede obtenerse regulando la administración de la 
perfusión de PROPOFOL en función del nivel de sedación deseado; la mayoría de los 
pacientes requieren una tasa de perfusión entre 1,5 y 4,5 mg/kg/h. En adición a la 
perfusión, si se requiere un incremento rápido en la profundidad de la sedación, se 
puede administrar por inyección en bolus de 10 a 20 mg 
 
 
16.16.16.16. Fundamental tener preparadado el carro de vía aérea revisado, 
especialmente los dispositivos necesarios para soporte ventilatorio 
básico y avanzado ( Ambú, Cánula de Mayo, Mascarilla laríngea, Tubos 
orotraqueales y laringoscopio con luz y fármacos (Efedrina, 
Antagonistas y relajantes musculares, succinilcolina) 
 
17.17.17.17. Debe vigilarse estrechamente por el médico adjunto que supervisa la 
sedación el nivel de conciencia, la ventilación pulmonar, la saturación 
de oxígeno por pulsioximetría, la frecuencia cardíaca y la tensión 
arterial (cada 5 minutos), monitorización electrocardiográfica. 
 
18. Realización de técnica que precise por médico de área de trauma 
(reducción de fractura o luxación) 
19. Tras realización de la reducción de la fractura o luxación, se mantiene 
vigilancia médica hasta que se despierta; una vez despierto pasa a sala de 
radiología para la realización de radiografía postprocedimiento, y de ahí a 
un box con monitorización (EKG, TA y Sat o2) donde permanecerá con 
fluidoterapia y dieta absoluta hasta recuperación completa. 
20. La vigilancia es encomendada a personal de enfermería sólo cuando el 
paciente está consciente, responde a órdenes verbales, tiene una 
puntuación en escala visual analógica (EVA) < 3, mantiene buen patrón 
respiratorio y Saturación de O2 > 95%. 
21. El alta domiciliaria es responsabilidad del médico especialista que realiza el 
procedimiento diagnóstico y/o terapéutico. 
22. El paciente debe estar acompañado si es posible, por un adulto responsable 
y debe entender las instrucciones post-procedimiento. 
Dichas instrucciones incluirán información apropiada sobre (anexo iv). 
 
CRITERIOS DE ALTA : (SEGÚN LA ESCALA DE ALDRETE) 
 
• Neurológicos 
- Completamente despierto 
- Orientado temporoespacialmente 
- Responde a órdenes verbales 
• Respiratorios 
- Saturación O2 > 95% en condiciones basales o 
- Saturación no inferior al 10% del valor previo 
• Hemodinámicos 
- Presión arterial y frecuencia cardiaca dentro de los valores normales o +/- 
20% de los valores previos 
• Movilidad 
- Recuperación de la capacidad de ambular al nivel previo 
• Ausencia de síntomas como: 
- Náuseas o vómitos persistentes no tratables con medicación vía oral 
- Cefalea intensa 
- Sensación de inestabilidad 
- Dolor intenso 
 
 
 
CRITERIOS DE INGRESO NO PREVISTO 
 
• Neurológicos 
- Retraso prolongado del despertar 
• Respiratorios 
- Hipoventilación 
- Evidencia o sospecha de broncoaspiración 
- Laringoespasmo o broncoespasmo refractario a broncodilatadores 
• Hemodinámicos 
- Hipertensión refractaria al tratamiento 
- Aparición de arritmia cardiaca 
- Presencia de isquemia miocárdica 
• Derivados del procedimiento 
- Nauseas o vómitos que precisen tratamiento endovenoso 
- Aparición de cualquier complicación grave derivada de la anestesia o 
del procedimiento que a juicio de los especialistas responsables 
requiera monitorización prolongada o tratamiento hospitalario. 
 
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES 
 
Nauseas y vómitos: 
• Se administrara una ampolla de metoclopramida iv (10 mg. iv), si no se ha 
administrado previamente. 
• En el caso de persistencia de sintomatología o administración previa de 
metoclopramida , se administrara granisetrón 1 mg diluido en 100 ml de 
SF 0.9% 
 
Bradicardia: 
• Se administrará atropina iv a dosis de o.5 mg iv repetibles a hasta dosis 
máxima de 3 mg. 
 
Depresión respiratoria 
Soporte ventilatorio mediante Ambú y pedir ayuda 
 
 
 
SEDOANALGESIA EN EL AREA DE TRAUMATOLOGIA DE URGENCIAS 
(ANEXO I) 
Nombre 
Numero de historia / SIP 
Edad 
Sexo 
 
 Criterios de exclusión Si alguna respuesta es SI queda excluido del protocolo 
Alergias medicamentosas o alimentarias que influyan en los fármacos necesarios para realizar la 
sedación…………………………………………………………………………………………………………….. SI NO 
EPOC moderado /grave……………………………………………………………………………………….. SI NO 
Insuficiencia cardiaca grado III– IV de la NYHA………………………….………………………… SI NO 
Insuficiencia respiratoria crónica tratada o no con o2 domiciliario. …………………… SI NO 
Síndrome de apnea del sueño……………………………………………………..……………………… SI NO 
Enfermedades neurológicas: miastenia gravis, ELA……………………..………………………. SI NO 
TCE asociado……………………………………………………………………………………………………….. SI NO 
Inestabilidad hemodinámica……………………………………………………………………………….. SI NO 
Obesidad mórbida……………………………………………………………………..………………………… SI NO 
Dismorfia facial……..…………………………………………………………………..……………………….. SI NO 
Gestación…………………………………………………………………………………..……………………….. SI NO 
Intoxicación etílica o por otras drogas………………………………………………………………….. SI NO 
Rechazo del paciente o familiar responsable……………………………..……………………….. SI NO 
 
ANTECEDENTES PERSONALES DE INTERES: (RODEAR LO QUE PROCEDA) 
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS:_______________________________________________ 
ALERGIAS ALIMENTARIAS: ___________________________________________________
HTA 
DISLIPEMIA 
DIABETES MELLITUS 
CARDIOPATIA ISQUEMICA 
INSUFICIENCIA CARDIACA 
EPOC 
ASMA 
OTRAS NEUMOPATIAS:…………………………… 
INSUFICIENCIA RENAL 
INSUFICIENCIA HEPATICA 
DEMENCIA /RETRASO MENTAL
HABITOS TOXICOS: ALCOHOL, DROGAS………………………………………. 
TRATAMIENTOS HABITUALES: 
BENZODIAZEPINAS_______________________________________________________ 
NEUROLEPTICOS_________________________________________________________ 
ANTIDEPRESIVOS_________________________________________________________ 
OPIACEOS______________________________________________________________ 
INDUCTORES ENZIMÁTICOS : FENITOINA , BARBITURICOS , RIFAMPICINA, 
CARBAMACEPINA 
 
PROCEDIMIENTO POR EL QUE PRECISA SEDACION: 
 
 
 
 
Hora de la última ingesta:Hora POSIBLE de la sedación: 
 
FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO ( RODEAR LO QUE PROCEDA): 
 SI NO 
 
MEDICACION UTILIZADA ( RODEAR LO QUE PROCEDA) 
ANALGESIA: 
MORFINA / FENTANILO HORA: ________________ DOSIS:______________ 
 HORA: ________________ DOSIS:______________ 
HORA: ________________ DOSIS:______________ 
HORA: ________________ DOSIS:______________ 
HORA: ________________ DOSIS:______________ 
HORA: ________________ DOSIS:______________ 
 
SEDACIÓN: 
MIDAZOLAM / PROPOFOL HORA: ________________ DOSIS:______________ 
 HORA: ________________ DOSIS:______________ 
HORA: ________________ DOSIS:______________ 
HORA: ________________ DOSIS:______________ 
HORA: ________________ DOSIS:______________ 
HORA: ________________ DOSIS:______________ 
HORA: ________________ DOSIS:______________ 
OTROS: 
Metoclopramida HORA: ________________ DOSIS:______________ 
 
Granisetron- Kytril HORA: ________________ DOSIS:______________ 
 
____________________ HORA: ________________ DOSIS:______________ 
 
____________________ HORA: ________________ DOSIS:______________ 
 
____________________ HORA: ________________ DOSIS:______________ 
 
____________________ HORA: ________________ DOSIS:______________ 
 
VALORACION NEURÓLOGICA 
 basal Al alta 
Despierto 
somnoliento 
estuporoso 
Nivel de 
conciencia 
coma 
Orientación Si/no 
normal 
Con ayuda 
Silla de ruedas 
Deambulación 
encamado 
 
 
otros 
 
 
 
REACCIONES ADVERSAS/COMPLICACIONES: 
 
 
 
 
 
 
 
Ajuste de dosis en insuficiencia renal y hepática (anexo IV) 
 
 
 
 
 
INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS (anexo V) 
Todos los pacientes deben recibir instrucciones específicas relacionadas con el 
procedimiento al que han sido sometidos, que deben ser proporcionadas de forma 
verbal y escrita (la pérdida de memoria inmediata tras la sedoanalgesia puede 
evitar que se asimile la información si sólo se dan instrucciones verbales al 
paciente). 
De manera general los pacientes no deben: 
- conducir, en las 24 horas posteriores al procedimiento 
- beber bebidas alcohólicas 
- tomar decisiones importantes 
- viajar, excepto en transporte público 
- utilizar maquinaria peligrosa 
- realizar deportes peligrosos o trabajos importantes 
- tomar sedantes que no sean los autorizados por el médico. 
 
A. Cuidados. Se deben proporcionar instrucciones verbales y escritas claras 
acerca del control del dolor, cuidados (bañarse o lavarse, el cuidado de la 
herida y los problemas que pueden aparecer), movilización y actividades 
que puede realizar el paciente. 
B. Medicación. Cuando se recomienda la toma de cualquier medicación el 
paciente debe tener muy claro qué debe tomar, la dosis y cuando. 
C. Dieta. Recomendaciones dietéticas si son precisas, por escrito. 
D. Prohibición explícita de conducción de vehículos 
E. Presencia de adulto responsable acompañante 
F. Quien debe realizar el control del paciente ( traumatólogo de área, del 
hospital o MAP) 
G. Cuando debe consultar en urgencias