sesion20120330

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Control prenatal del 
embarazo gemelar
Ana Mª Castillo Cañadas, MIR1
Servicio de Ginecología y Obstetricia
Albacete, 30 de Marzo de 2012
� La gestación múltiple ha experimentado 
un incremento importante en los últimos 
años. 
� Desde el 2000 el incremento en nuestro 
hospital fue del 1,8% al 2,6% del 2011.
� El pasado año hubo 13 muertes fetales
ocurriendo 6 de ellas en gemelares.
� Presenta un riesgo de complicaciones 
maternas y fetales mayores que la 
gestación única y ello determinará el 
manejo antenatal e intraparto.
Epidemiología
� Prevalencia: 1-2% 1/90 gestaciones
� Incidencia:
Bicorial: 15-20/1000 nacimientos
Monocorial: 3-4/1000 nacimientos
� Incremento exponencial en nuestro medio (30-40 /1000 
nacidos vivos )
Demora maternidad
Edad materna avanzada Disminución fertilidad
Ttos de Reproducción Asistida
Sieameses <1%
Diagnóstico de embarazo gemelar
� Efectuar ecografía a las 10-14 sem para evaluar
� Vitalidad
� Corionicidad
� Malformación congénita mayor
� Translucencia nucal
� Determinar corionicidad al dx: momento ideal entre las 
11-14 sems.
The SOGC Consensus Statement: Management of Twin Pregnancies (Part 1). J Soc Obstet 
Gynaecol Can 2008;22(7):519-29.
� La datación de la gestación se realizará a partir del CRL 
mayor. 
Discordancia > 10% → ↑ riesgo: aneuploidía, muerte fetal 
Discordancia > p 95 (14% o ≥ 10 mm)→ mal pronóstico
Determinación de corionicidad
� Resulta fundamental ya que mejora el 
pronóstico de los gemelos monocoriales
para identificar oportunamente 
complicaciones como:
�STFF
�Secuencia TRAP
�RCF selectivo
� Monocorial
Signo T
� Bicorial
Signo Lambda
Anomalías congénitas
� Son más frecuentes que en las 
gestaciones únicas (1,2% vs 4,9%)
� Son inicialmente mejor evaluadas entre 
las 16-20 semanas.
� Las anomalías cardiacas en monocoriales
son de alrededor 4% vs 0,6% de la 
población general.
Lewi L, Deprest J. Fetal Problems in Multiple Pregnancy. En: James DK, Steer PJ, 
Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy: Management Options. Tercera edición. 
Philadelphia. Elsevier Saunders, 2006; 829.
Diagnóstico prenatal. Cribado de 
aneuploidias.
� Test combinado del primer trimestre : de elección tb en la 
gestación gemelar.
� M.bioquímicos: f libre B-HCG + PAPP-A de preferencia 8-10 sems
� M.ecográficos: TN a las 11-14 sems + edad materna.
Madsen et al,. UOG 2010
� Gestaciones DC: mediremos el riesgo individual para cada feto.
� Gestaciones MC: el riesgo es el mismo para los dos, se calculará 
con la media de la medición de ambas TN y el CRL del mayor. 
(Excepto en las mutaciones post-zigótica: gemelos 
heterocariocíticos)
5.9%89.2%Test combinado
8.0%75.7%TN + edad
FPsensibilidad
� Se realizará procedimiento invasivo:
� Riesgo >1/300 usando el test combinado del 
primer trimestre en uno o ambos fetos.
� Discordancia > 1 semana en el CRL (CIR 
severo precoz o STFF precoz.)
Tipos de procedimientos invasivos
� Amniocentesis:
�Gestaciones >15 sems
�En gestaciones MC-B con anomalías 
ecográficas discordantes (riesgo de gestación 
heterocariocítica)
� Biopsia corial: de elección
� Idónea entre la 10-15 sems
�En MC sirve una única muestra.
Gestación DC (riesgo discordante)
Siempre 2 muestras 
→ importancia dx < 16 s
Riesgo feticidio selectivo ↑ con EG 
> 16 s x 2-3 riesgo 
(Evans el al; AJOG 1994; 1999)
Si falta de experiencia: derivación
Gestación MC
1 muestra 
Excepto: 
�Marcadores/anomalías 
discordantes
�Discrepancia importante CRL 
→ de preferencia amniocentesis
(Gemelos heterocariocíticos)
Control prenatal
� Recomendaciones generales:
�Aumento de peso total materno 16-20 kg.
�Ferroterapia y suplementos de ácido fólico 
hasta el final del embarazo. El suplemento de 
calcio y demás minerales y vitaminas se 
individualizará según la dieta. 
�El reposo o restricción de actividad no ha 
demostrado evitar el parto pretérmino (este 
se aconsejará en caso de LC: 15-25 mm)
� Protocolo analítica habitual en los tres trimestres
añadiendo Hg de control a las 28 semanas.
� La analítica del 3er trimestre (perfil gestacional )
incluye ácido úrico y perfil hepático por el riesgo incrementado de 
preeclampsia
� O`sullivan a todas las gestantes en sem 24 - 28
� Durante el primer trimestre del embarazo cuando exista uno de los 
siguientes factores de riesgo:
� Edad ≥ 35 años. 
� Obesidad (índice de masa corporal ≥ 30). 
� Intolerancia glucídica o diabetes gestacional previas. 
� Antecedente de diabetes en familiares de primer grado. 
� Antecedente de hijo nacido con macrosomía.
� Cribado SGB en sem 34. 
Periodicidad de las visitas y 
controles ecográficos.
� Estos dependerán de la corionicidad y sus 
objetivos principales serán:
�Valoración del crecimiento fetal (CIR, PEG…)
�Medida de la LC
�Dx precoz del STFF en MC
�Despistaje de patologías maternas…
� Gestación DC
Mensual hasta 28s
Cada 2-3s 28-36 s
Semanal > 36s
� Ecografía:
11-14s
Anatómica 20-22 s
28s (biometrías)
32-34s (biometrías)
38s (biometrías y estática)
Longitud cervix mensual (> 16 s) 
Finalizar en semana 38
� Gestación MC
Quincenal toda la gestación
Semanal > 35 s
� Ecografía: 
Quincenal despistaje TFF / cervix
mensual a partir de 11-14s
Anatómica 20-22 s + 
ecocardiografía
26s: biometrías + Doppler
32s (biometrías y Doppler)
36 s (biometrías y estática)
Finalizar en semana 37
Optimum Timing for Planned Delivery of Uncomplicated Monoc horionic and Dichorionic Twin
Pregnancies. Obstetric and Gynecology. January 2012 vo l 119 p 50-59
Bicorial – Biamniótica
�����LC
���
�
(anatómica)
Biometría
+doppler
37-3832-34282420-2216-18Sems
� Las visitas serán cada 2-3 semanas a partir de la sem 28 y semanalmente a 
partir de la sem 36.
� Se recomienda finalizar la gestación en semana 38.
Complicaciones fetales en la
gestación bicorial
1. Prematuridad
� 7-10 veces más frec que en los únicos.
� Parto < 37 s: 50%
� Parto < 34 s: 18%
� Parto < 32 s: 10%
� Prematuridad extrema < 28 s: 3%
� Mortalidad perinatal y handicap neurológico
→ 1.5% de las gestaciones
� Gestación triple: 
�→ Mortalidad perinatal: 10%. Handicap neurológico: 
7-8% de las gestaciones
Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, et al. Births: Nat Vital Stat Rep 
2002;51(2):1-102.
� La detección del acortamiento cervical es un 
buen predictor del riesgo de parto prematuro.
Guzman ER, Walters C, O`Reilly-Green C, et al. Use of cervical ultrasonography in 
prediction of sponta-neous preterm birth in twin gestations. Am J Obstet Gynecol
2000;183(5):1103-7.
� 20-24 s percentil 10: 25 mm
(Klein et al., UOG 2011)
Prevención del parto prematuro
Corticoides según pautas existentes en 
gestaciones únicas
� El reposo en cama en el hospital no disminuye la tasa 
de parto prematuro ni la mortalidad perinatal en los 
gemelares
Crowther CA. Hospitalization and bed rest for multiple pregnancy. Cochrane 
Database Syst Rev 2001;(1):CD000110.
� No hay evidencia de que el cerclaje profiláctico
disminuya el parto prematuro.
Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althusius SM. Cerclage for short 
cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual 
patient-level data. Obstet Gynecol. 2005;106:181-9.
� La progestarona vaginal profiláctica no previene el parto 
prematuro.
Progesterona vaginal en pacientes con cervix corto
2. CIR y PEG
� 30-40% de las gestaciones 
� Gemelos discordantes: Diferencia de peso 
estimado es > 25% en base al peso estimado 
del mayor
(peso mayor - menor peso) x 100 / peso mayor
� CIR: P < 10
� Tablas de crecimiento
específicas
� Mismos parámetros 
Doppler que en gestación
única para definir gravedad
Criterios de finalización la 
gestación Bicorial
Si < 30 sems
asesoramiento 
neonatología. Decisión 
consensuada.
CIR V (signos de 
gravedad)
Finalización 34 semanas
CIR III y IV (insuficiencia
placentaria severa)
Finalización a partir 37 
semanas
CIR I y II (insuficiencia 
placentaria leve)
Finalización 38 semanasFeto PEG
Control prenatalen gestaciones 
monocoriales
Gestaciones monocoriales
�����LC
������
LA + CA 
+ vejigas
����
Biom +
doppler
34-3630-322826242220181614 Sems
� Se debe realizar ecocardiografía a las 20-22 sem por el riesgo incrementado de 
defectos cardiacos.
� Se recomienda finalizar la gestación en semana 37.
STFF
� 10% - 15% de las
gestaciones MC.
� Afecta a 1/2000 fetos
� En España existen 200-300 casos al año.
� Sin tratamiento la mortalidad llega al 
100%.
� Clasificación de Quintero y cols.
Lopriore E, Nagel HT, Vandenbussche FP, Walther FJ: Long-term
neurodevelopmental outcome in twin-to-twin transfusion 
syndrome. Am J Obstet Gynecol 2003; 189(5):1314- 1319.
Tratamiento
� El tratamiento mediante fetoscopia-laser debe 
considerarse como la 1ª elección y el 'gold 
standard' en el STFF, independientemente del 
estadío.
Senat et al, NEJM 2004:nivel de evidencia Ib, grado de 
recomendación A.
� En casos de STFF con afectación severa de uno 
de los fetos el feticidio selectivo mediante 
oclusión con láser del cordón del feto más 
afectado.
Control tras coagulación con láser:
� Semanal inicialmente, quincenal después.
� Siempre se deberá controlar: LA, vejigas y 
Doppler de la ACM.
� Riesgos:
�Recidiva en <1%
�TAPS 3%-6%
� Parto: según evolución puede dejarse 
llegar a término.
Control del bienestar fetal
Control del bienestar fetal
� El embarazo gemelar al ser considerado de alto 
riesgo debería tener un control más estricto del 
bienestar fetal.
� No existe criterio unánime en cuanto la 
comienzo y la periodicidad de este seguimiento.
BC Sin complicaciones
� A partir de la semana 32 se realizará 
� MNE: a un patrón anormal de este deberían sumarse 
el resultado de los estudios complementarios.
� Ecografía para valorar:
� Tamaño fetal
� LA 
� Doppler
� El control será cada 2 semanas si no surgiera 
ninguna complicación posterior.
MC Sin complicaciones
� A partir de la semana 31-32 se realizará 
un seguimiento similar al de las 
gestaciones Bicoriales.
� La periodicidad en el control en este caso 
sería semanal y dependería de la 
existencia o no de complicaciones 
asociadas.
Monocoriales - Monoamnióticas
Mono - Mono
� Es una gestación de riesgo muy elevado . Se 
añade el riesgo de accidentes de cordón.
� El seguimiento de visitas y ecografías es el 
mismo que el de las gestaciones MC pero 
añadiendo: 
� a. Maduración pulmonar a las 31 s 
� b. Finalización electiva a las 32 s por cesárea, previa 
comprobación de madurez pulmonar 
� c. Ingreso hospitalario para control intensivo del 
bienestar fetal ante cualquier prueba de control 
alterada (NST, ecografía, doppler fetal) .
Finalización de la gestación
� Se considera un parto de riesgo elevado:
� Fetales: aumento riesgo 2ª gemelo. Estática inestable.
� Maternas: hemorragia, pre-eclampsia
� IMPORTANTE;
� • Estática fetal al ingreso y reserva sangre 
� • Preferible paritorio-quirófano
� • Ecógrafo
� • Anestesia epidural 
� • Disponer de 2 obstetras, anestesista y neonatólogo, 
Elección de la via del parto
� Viene determinada por el número de fetos, 
la amnionicidad, la estática fetal, la edad
gestacional y el peso fetal estimado
� Realizar siempre una monitorización 
simultánea y continuada de ambos fetos.
� Analgesia de elección: epidural.
Cesárea electiva
� Gemelos monoamnióticos: sem 32.
� Gestaciones con 3 fetos.
� 1º Feto en NO cefálica.
� Indicaciones de cesárea por patología fetal, 
materna o placentaria.
� Segundo gemelo sustancialmente mayor que el 
1º (especialmente si su presentación es NO 
cefálica)
Bibliografía
� Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Births: final data for 2004. 
National vital statistics reports. Vol 55. No. 1. Hyattsville, MD: National
Center for Health Statistics, 2006.
� Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althusius SM. Cerclage for short 
cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual 
patient-level data. Obstet Gynecol. 2005;106:181-9.
� Quarello E, Stirnemann J, Nassar M, Nasr B, Bernard P, Leleu-Huard F, et 
al. Outcome of anaemic mono-chorionic single survivors following early 
intrauterine rescue transfusion in cases of feto-fetal transfusion 
syndrome. Br J Obstet Gynecol. 2008; 115: 595-601.
� Lewi L, Deprest J. Fetal Problems in Multiple Preg-nancy. En: James DK, 
Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy: Management Options. 
Tercera edición. Philadelphia. Elsevier Saunders, 2006; 829.
� Yamamoto M, Ville Y. Laser treatment in twin-to-twin transfusion 
syndrome. Semin Fetal Neonat Med. 2007; 12:450-7.
� Dodd JM, Crowther CA. Elective delivery of women with a twin 
pregnancy from 37 weeks’ gestation. Cochrane Database of
SystematicReviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD003582.
� Roberts D, Neilson JP, Kilby M, Gates S. Interventions for the 
treatment of twin-twin transfusion syndrome. Cochrane Database of 
Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD002073.
� Optimum Timing for Planned Delivery of Uncomplicated
Monochorionica and Dichorionic Twin Pregnancies. Obstetric and 
Gynecology. January 2012.
� Sebire N, Wong A, Sepúlveda W. Minimally invasive management
of twin reversed arterial perfusion sequence (TRAP). Fetal Mater 
Med Rev. 2006; 17: 1-
22.
Gracias