Embarazo Múltiple: Cigotidade e Complicações

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CONCEPTOS GENERALES 
 
Se entiende por embarazo múltiple aquél en el que se desarrolla más de un feto. 
Los embarazos múltiples pueden ser mono o dicigóticos. Mientras que la 
frecuencia de monocigóticos permanece estable, la de los dicigóticos, sobre todo 
los de más de dos fetos, ha aumentado en los últimos años por la utilización de 
inductores de la ovulación y de técnicas de Reproducción Asistida. 
 
Desde un aspecto puramente práctico, nos referiremos al embarazo doble con 
puntualizaciones específicas en casos de más de dos fetos. 
 
Dadas las repercusiones clínicas, sobre todo fetales, resulta básica la evaluación 
de la corionicidad, determinada según la fertilización de dos óvulos o de un sólo 
óvulo y, en este caso, el momento de la división. Según estas características 
podemos definir: 
 
• Dicigótico: 2 óvulos fecundados: bicorial, biamniótico. 
• Monocigótico: 1 sólo óvulo fecundado. Según el momento de la división: 
• <3 días: bicorial, biamniótico. 
• 3-8 días: monocorial, biamniótico. 
• 8-13 días: monocorial, monoamniótico. 
• >13 días: siameses. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
1) Clínico o de sospecha: 
 
• Tamaño uterino superior al correspondiente a la edad gestacional. 
• Auscultación de más de un tono fetal. 
• Palpación de más de un feto. 
 
2) Ecográfico: 
 
Es el método diagnóstico de certeza. Confirmada la existencia de un embarazo 
múltiple, se procederá al diagnóstico de cigosidad, evaluando: 
Protocolos Asistenciales en Obstetricia 
 
 
EMBARAZO MULTIPLE 
 
(Actualizado 2004) 
33 
 
• Número de fetos, con despistaje de fetos unidos. 
• Número de bolsas. 
• Número de placentas. 
 
Son signos de sospecha de gestación bicoriónica: 
 
• Dos placas coriónicas diferenciadas. 
• Engrosamiento de la membrana de división de las bolsas (>2 mm). 
• Signo “lambda” o “pico gemelar” en la inserción de la membrana en la placenta 
(engrosamiento placentario con forma de pico en el punto de inserción de las 
membranas). A partir de las 15 semanas, la eficacia de este signo es menor. 
 
 
COMPLICACIONES 
 
Las gestaciones múltiples comportan una exacerbación de los signos y síntomas 
propios del embarazo y suponen una situación de riesgo tanto para la madre como 
para los fetos. 
 
En muchas ocasiones, estas complicaciones están interrelacionadas tal y como se 
observa en la Tabla 1. 
 
 
Tabla 1. Complicaciones maternas y fetales 
Complicaciones maternas Complicaciones fetales 
• Aumento de náuseas y vómitos. 
• Anemia. 
• Compresión aorto-cava. 
• Aumento de edemas. 
• Síndrome varicoso. 
• Dolores de espalda. 
• Dificultad de movimiento. 
• Trastornos hipertensivos embarazo. 
• Alteración tolerancia hidratos carbono. 
• Desprendimiento prematuro placenta. 
• Polihidramnios. 
• Parto pretérmino. 
• Partos distócicos. 
• Hemorragia postparto. 
• Abortos. 
• Gemelo evanesceste. 
• Pérdida fetal >20 semanas. 
• Prematuridad. 
• Rotura prematura de membranas. 
• Hidramnios. 
• Prolapso de cordón. 
• Crecimiento intrauterino retardado. 
• Recién nacidos de bajo peso. 
• Síndrome de transfusión feto-fetal. 
• Malformaciones congénitas. 
• Entrelazamiento de cordones. 
• Fetos unidos (siameses). 
• Colisión de gemelos en parto. 
• Mayor mortalidad perinatal. 
• Aumento de lesiones neurológicas. 
 
 
Según las características específicas de cada embarazo, existe un mayor riesgo 
de aparición de determinadas complicaciones fetales y que hay que tener en 
cuenta en el control de estas gestaciones (Tabla 2). 
 
 
Tabla 2. Riesgo fetal según las características de la gestación 
A más número de fetos mayor incidencia de: 
 
• Malformaciones congénitas. 
• Prematuridad. 
 
Mayor incidencia en monocigóticos que en dicigóticos de: 
 
• Malformaciones congénitas. 
• Polihidramnios. 
• Mortalidad perinatal. 
 
Las gestaciones monocoriónicas favorecen: 
 
• Transfusión feto-fetal. 
• Riesgo vital del gemelo superviviente en caso de muerte de 
un gemelo después de la semana 20. 
 
En las gestaciones monoamnióticas hay mayor riesgo de: 
 
• Polihidramnios. 
• Colisión de gemelos en el parto. 
• Entrelazamiento de cordón. 
 
 
 
OBJETIVOS DEL CONTROL DEL EMBARAZO MULTIFETAL 
 
1. Realizar un diagnóstico precoz. 
2. Control como embarazo de riesgo elevado. 
3. Detectar precozmente las complicaciones. 
4. Prevenir el parto pretérmino. 
5. Poder realizar un control neonatal inmediato adecuado. 
 
 
RECOMENDACIONES GENERALES 
 
Además de las recomendaciones habituales de la gestación normal: 
 
• Información a la gestante de los signos y síntomas de sospecha de las posibles 
complicaciones con especial atención a la amenaza de parto pretérmino. 
• Suplemento diario de 300 calorías en la dieta. 
• Debido a que los requerimientos fetales suelen estar incrementados, es 
recomendable administrar suplementos de hierro y folatos. 
• Para la prevención del parto pretérmino no se ha demostrado la utilidad, ni de 
la hospitalización para reposo, ni del tratamiento con tocolíticos ni del cerclaje 
cervical. 
• Aunque empírica, puesto que tampoco ha demostrado ser eficaz, la restricción 
profiláctica de la actividad física a partir de la 2º mitad de la gestación (reposo 
relativo, evitando la actividad laboral y las relaciones sexuales) es una actitud 
que se puede plantear a la gestante en un intento de reducir el riesgo de parto 
pretérmino. En este sentido, se está estudiando la utilidad de la valoración 
ecográfica del cervix con el fin de evitar este tipo de restricciones en pacientes 
con un cuello largo y que no se modifica entre exploraciones. 
 
 
UTILIZACION DE METODOS DIAGNOSTICOS 
 
Controles clínico-analíticos generales 
 
• Se practicarán revisiones según el protocolo general de control de embarazo 
normal, con aumento de la frecuencia (valoración individual de cada caso) 
conforme avanza la gestación. 
• El control exhaustivo estará específicamente dirigido a la detección precoz de 
complicaciones. 
 
Diagnóstico prenatal 
 
• Para cualquier edad materna, el riesgo de anomalías cromosómicas está 
aumentado en los embarazos múltiples con respecto a las gestaciones 
simples. 
• Por ello se plantea la utilidad de disminuir el límite inferior de edad materna 
como criterio de indicación de dicho estudio, al menos en las gestaciones 
dizigóticas. En las gestaciones monozigóticas el riesgo parece similar al de las 
gestaciones únicas. 
• El uso de test no invasivos (tales como la traslucencia nucal o el cribado 
mediante marcadores séricos), no ha sido validado aún en estudios amplios y 
se necesitan grandes estudios para determinar el metodo óptimo de screening. 
• Mientras no se tengan curvas específicas para las gestaciones 
multifetales, la eficacia del screening bioquímico es menor que en los 
embarazos únicos. En gestaciones de tres o más fetos, el cribado 
bioquímico no es aplicable. 
• La traslucencia nucal durante el primer trimestre puede ser un buen 
método dado que estudia cada feto por separado. Unido al screening 
bioquímico puede llegar a detectar el 80% de los casos de síndrome de 
Down con un 5% de falsos positivos. 
• La amniocentesis para el estudio del cariotipo se debe realizar en cada saco 
amniótico. 
 
Ecografía 
 
• La periodicidad con que debe realizarse la ecografía es objeto de debate. Debe 
realizarse con más frecuencia que en la gestación única, pero no existe 
unanimidad en cuanto a los intervalos. El número de ecografías se determinará 
en función de las peculiaridades de cada caso. 
• La ecografía realizada en la semana 18-22 deberá ser practicada en un centro 
adecuado con capacitación para el diagnóstico prenatal de malformaciones 
congénitas. 
• Se considera que existe discordancia entre los tamaños fetales ante: 
• Diámetro biparietal: diferencia ≥ 5 mm 
• Circunferencia cefálica: diferencia ≥ 15% 
• Circunferencia abdominal: diferencia ≥ 20 mm 
• Peso fetal estimado: diferencia ≥ 15% 
• Doppler umbilical: diferencia ≥ 15%. 
• Habrá que prestar especial atención a la detección de complicaciones.Control del bienestar fetal 
 
• Para el control del bienestar fetal disponemos al igual que en la gestación 
única, del test basal, índice de líquido amniótico, perfil biofísico y estudio 
doppler. El test de oxitocina conlleva algunos inconvenientes y el control 
materno de los movimientos fetales no parece ser de utilidad. 
• En el embarazo gemelar que cursa sin problemas, no existe criterio unánime 
en cuanto al momento en que deben iniciarse los test basales ni en cuanto a la 
periodicidad de los mismos. 
• En el caso de aparición de alguna complicación, será ésta la que indique el 
momento de inicio y la frecuencia de los controles a efectuar. 
 
 
ACTUACIONES EN SITUACIONES ESPECIFICAS 
 
Las complicaciones descritas se tratarán según las pautas habituales al efecto. 
Hay situaciones determinadas en relación con el embarazo múltiple que requieren 
una atención específica. 
 
1. Amenaza de parto pretérmino: 
 
• Medidas generales habituales. Reposo en decúbito lateral. 
• Se ha descrito un posible adelanto en la positividad de las pruebas de madurez 
fetal. En gestaciones multiamnióticas, el estudio del líquido amniótico de un 
único saco puede ser suficiente. 
• No hay contraindicación para el uso de corticoides para la maduración 
pulmonar fetal. 
• Recientemente se ha comercializado en nuestro país el atosiban para el 
tratamiento de la amenaza de parto pretérmino. Es un fármaco que actúa sobre 
los receptores de oxitocina, con escasos efectos secundarios maternos. Su 
eficacia clínica y su perfil de seguridad hacen del atosiban el tocolítico indicado 
para el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino en gestaciones 
múltiples. 
• El nifedipino, que también presenta un buen perfil de seguridad y eficacia, tiene 
el inconveniente de que en su ficha técnica no se incluye la APP como 
indicación. 
• No se aconseja la utilización de betamiméticos en las gestaciones múltiples. 
• La rotura prematura de membranas se tratará como en las gestaciones 
simples. 
 
2. Síndrome de tranfusión feto-fetal. 
 
Se observa en el 5-15% de las gestaciones gemelares monocoriales biamnióticas, 
aunque ocasionalmente se ha visto también en la dicoriónicas y también puede 
darse en las gestaciones con más de dos fetos. 
 
El diagnóstico es ecográfico y puede ser diagnosticable antes de la semana 28 
(discrepancia de tamaños, alteraciones hemodinámicas, etc.). Siempre constituye 
una situación de mal pronóstico con elevada mortalidad perinatal. El feto donante 
presenta retraso del crecimiento, anemia y oligoamnios mientras que el receptor 
presenta aumento de tamaño (hidrops), polihidramnios, insuficiencia cardíaca, etc. 
 
Debido a su baja frecuencia, la experiencia en estos casos es limitada, por lo que 
no es fácil valorar la eficacia de la opciones terapéuticas. En estos casos pueden 
ser de utilidad las amniocentesis evacuadoras repetidas o la ablación con láser de 
las comunicaciones vasculares. 
 
Cuando el diagnóstico se haga antes de las 22 semanas, ante la severidad del 
cuadro, puede contemplarse la interrupción de la gestación como una opción a 
valorar por la paciente. 
 
3. Muerte de un gemelo después de la semana 20 
 
Su frecuencia oscila entre el 2-7%. En el/los fetos restante/s existe riesgo de 
embolización, mayor en las gestaciones monocórionicas, que se asocia con una 
alta morbimortalidad. Se han descrito lesiones en el feto superviviente a nivel del 
sistema nervioso central tales como porencefalia, ventriculomegalia y microcefalia. 
También se han descrito lesiones de intestino delgado y riñón. Su etiopatogenia 
no se conoce con certeza. 
 
El principal riesgo materno es la coagulación intravascular diseminada. Sin 
embargo, la incidencia de esta complicación es tan escasa que no justifica la 
interrupción de la gestación. 
 
Tras la confirmación del diagnóstico de muerte de uno de los fetos, la tendencia 
generalizada es a tener una actitud conservadora, aunque su manejo es 
controvertido, dado que las complicaciones debidas al parto pretérmino son a 
veces más importantes que las producidas por la muerte de uno de los gemelos 
en una gestación múltiple. 
 
Por lo general se aconseja: 
 
• Confirmación de la corionicidad. 
• La frecuencia de estudio vendrá determinada por el momento en que se 
produzca la muerte fetal. 
• Ecografía seriada cada 1-2 semanas: estudio morfológico fetal, crecimiento, 
índice de líquido amniótico. 
• Estudio seriadodel bienestar fetal: test basal, perfil biofísico, doppler. 
• Pruebas de coagulación periódicas. 
 
El protocolo de actuación dependerá de las características de cada caso, tipo de 
gestación (mono o bicorial), edad gestacional y tiempo transcurrido desde la 
muerte de uno de los fetos. 
 
Se debe individualizar cada caso, con una tendencia a la extracción más precoz 
en gestaciones monocoriales, sobre todo en los casos de transfusión feto-fetal. 
 
• Hasta las 26 semanas: conducta expectante 
• 26-32 semanas: individualización de cada caso 
• 32-34 semanas: plantearse la extracción fetal 
 
La vía de parto se determinará según las condiciones de cada caso. 
 
4. Gestaciones con más de dos fetos 
 
Existe un mayor riesgo de prematuridad, produciéndose por término medio el parto 
en la 33-34 semana en los triples y en la 30-31 semana en los cuádruples. En 
estos casos se observa: 
 
• Enlentecimiento del crecimiento a partir de la 27ª semana. 
• Mayor incidencia de discordancia de crecimiento. Su incidencia es el doble de 
la observada entre gemelos. 
• Mayor incidencia de arteria única umbilical y de inserción velamentosa y 
marginal del cordón. 
 
La vía de parto más empleada en las gestaciones multifetales es la cesárea. 
 
Algunos autores plantean la posibilidad de realizar un parto vaginal en casos muy 
seleccionados de gestaciones triples. Plantean el parto vaginal sólo si el embarazo 
ha sido de curso normal y además se cumplen los siguientes requisitos: pelvis 
suficiente, posición longitudinal del primer feto, ausencia de cicatrices uterinas y 
comienzo espontáneo del parto después de la semana 32. Estas circunstancias se 
dan en cerca de un tercio de los embarazos triples. Se requiere más evidencia y 
estudios prospectivos para abordar adecuadamente este tema. 
 
5. Reducción embrionaria 
 
Una opción a tener en cuenta en los embarazos de alto orden es la posibilidad de 
realizar una reducción embrionaria. La decisión corresponde a la gestante y a su 
pareja después de haber sido correctamente informados de los riesgos de 
proseguir la gestación, de la técnica empleada y de sus complicaciones. 
 
6. Prolongación de la gestación tras el parto del primer gemelo 
 
En gestaciones muy prematuras, tras el nacimiento del primer gemelo se han 
descrito algunos casos de prolongación de la gestación tras la realización de un 
cerclaje cervical y tratamiento tocolítico. Los pocos casos publicados no permiten 
establecer pautas concretas de tratamiento. El estudio pormenorizado de cada 
caso será el que nos ayude a tomar la decisión a seguir. 
 
 
ATENCION INTRAPARTO 
 
Consideraciones generales 
 
Diversos estudios han observado que la mínima mortalidad perinatal en el 
embarazo gemelar se registra a las 37-38 semanas frente a las mismas cifras 
obtenidas en las semanas 39-40 en las gestaciones simples. Estas observaciones 
permiten sugerir la hipótesis que en los embarazos gemelares se debe finalizar la 
gestación antes de la fecha señalada a término. Estos datos están en relación con 
la mayor madurez pulmonar que presentan los fetos gemelares frente a los 
simples para una misma edad gestacional. 
 
Intraparto, resulta prioritaria la detección precoz de posibles complicaciones. Con 
esta premisa, la conducta será similar a la descrita en el caso de parto de 
gestación simple, con especial consideración a: 
 
• La gestación gemelar no es una contraindicación para la inducción del parto. 
Se aconseja que para considerar la inducción, la presentación del primer feto 
sea cefálica y el test de Bishop favorable.La utilidad de las prostaglandinas 
para la maduración cervical es actualmente objeto de controversia. 
• Diagnóstico de la estática fetal al inicio del parto 
• Monitorización continua de cada feto. 
• La analgesia de elección es la epidural. 
• El tiempo a transcurrir entre el nacimiento de ambos gemelos no debe ser 
excesivo (algunos autores lo cifran en un máximo de 30 minutos, mientras que 
otros no limtan el tiempo si el control fetal es normal). Por tanto, se impone un 
estricto control fetal durante el parto del segundo gemelo. 
 
Método de parto 
 
Se realizará en función de las características obstétricas de cada caso, teniendo 
presente: 
 
• Número de fetos. 
• Presentaciones fetales. 
• Edad gestacional. 
• Peso estimado de cada feto. 
• Patología materna y/o fetal. 
• Capacitación y medios de cada centro hospitalario. 
 
En general se recomienda: 
 
• Ambos gemelos en cefálica: vía vaginal (salvo contraindicaciones). 
• Primer gemelo en cefálica y segundo en otra presentación: 
• < 32 semanas o peso estimado <1500 gramos: cesárea electiva. 
• ≥ 32 semanas o peso estimado ≥1500 gramos: vía vaginal. 
• Primer gemelo en presentación no cefálica: cesárea electiva. 
 
La incidencia de cesáreas en el embarazo gemelar es superior a la del embarazo 
con feto único y, como en él, se dan una serie de indicaciones para realizarla de 
forma electiva: 
 
• Placenta o tumor previo. 
• Antecedente de cicatriz uterina (excepto la cesárea segmentaria). La cesárea 
anterior, aunque no admitida por todos los autores, no contraindicaría el intento 
de parto vaginal siempre y cuando el primer gemelo esté en cefálica. 
• Pelvis insuficiente. 
• Embarazo gemelar monoamniótico. 
• Gemelos unidos (siameses, gemelos acoplados o monstruos dobles). 
 
 
POSTPARTO 
 
Existe un aumento del riesgo de procesos hemorrágicos, fundamentalmente por 
atonía uterina, lo que obliga a tener presente: 
 
• Profilaxis con uterotónicos. 
• Previsión de necesidad de transfusión hemática. 
 
Este tipo de partos supone un impacto psicológico materno importante que puede 
aumentar el riesgo de cuadros depresivos puerperales. Es obligado, por tanto, un 
adecuado apoyo psicológico y social que ayude a la madre a evitar dichos 
problemas. 
 
 
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9. Rochon M, Stone J. Invasive procedures in multiple gestations. Curr Opin 
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Los Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia y los Protocolos de 
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos de la Sociedad Española de 
Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de 
todos los ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes 
hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención 
clínica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos 
no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de 
guía para la atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las 
posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en 
Departamentos y Servicios Hospitalarios.