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CARACTERISTICAS CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS DE LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA EN UN CENTRO DE REFERENCIA DE PACIENTES ONCOHEMATOLOGICOS DE LA CIUDAD DE BARRANQUILLA ENTRE EL 2017 AL 2018 DR. MERCADO BENAVIDES ALEXANDER DR. MENDOZA LIMA KEVIN UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA BARRANQUILLA 2018 2 CARACTERISTICAS CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS DE LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA EN UN CENTRO DE REFERENCIA DE PACIENTES ONCOHEMATOLOGICOS DE LA CIUDAD DE BARRANQUILLA ENTRE EL 2017 AL 2018 DR. MERCADO BENAVIDES ALEXANDER DR. MENDOZA LIMA KEVIN RESIDENTES DE TERCER AÑO MEDICINA INTERNA DR. ROBERTO VARGAS Dr. FRANKLIN TORRES Asesor Científico PROPUESTA DE INVESTIGACION Dirigido a: Dr. Jesús Iglesias Acosta Médico y Cirujano Magister en fisiología UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA BARRANQUILLA 2018 3 Nota de Aceptación ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ Jurado ____________________________ Jurado ____________________________ Jurado Barranquilla, Julio de 2018 4 A nuestros padres, hermanos e hijos. Gracias a su apoyo fue posible este trabajo de investigación 5 TABLA DE CONTENIDO INDICE 1. INTRODUCCIÓN……………………………………………..…………………….. 11 1.1. ANTECEDENTES……………………………………………………………… 11 1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………… .. 17 2. JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………............. 22 3. OBJETIVOS……………………………………………………………………….. 24 3.1. GENERAL…………………………………………………………………… 24 3.2. ESPECÍFICOS…………………………………………………..…………. 24 4. MARCO TEORICO……………………………………………………….......... 28 5. ASPECTOS METODOLOGICOS…………………………………….………. 51 5.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN……………………………………………… 51 5.2. DISEÑO DEL ESTUDIO……………………………………………........ 51 5.3. TAMAÑO DE MUESTRA Y TIPO DE MUESTREO………………....... 52 5.4. CUADRO DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES…………… 53 5.5. CRITERIOS DE INCLUSIÓN…………………………………………....... 55 5.6 CRITERIOS EXCLUSIÓN………………………………………………….. 55 6 5.7 PROCEDIMIENTOS GENERALES DE LA INVESTIGACIÓN Y TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS………………………………………….. 56 6. RESULTADOS…………………………………………………………...………. 52 7. DISCUSION……………..………………………………………………..……… 88 8. CONLUSIONES Y RECOMENDACIONES…………………………………… 93 9. BIBLIOIGRAFIA…………………………………………………………………. 96 10. ANEXO……………………………………………………………………........ 100 7 LISTA DE FIGURAS. FIGURA 1 ………..…………………………………………………………………… 28 FIGURA 2…………………………………………………………………………...... 37 FIGURA 3…………………………………………………………………………...… 37 FIGURA 4 ……………………………………………………………………………… 38 FIGURA 5…………..………………………………………………………………… . 40 FIGURA 6……………………………………………………………………………… 43 FIGURA 7…………….……………………………………………………………….. 58 FIGURA 8 ……………………………………………………………………………. 59 FIGURA 9 …………………………………………………………………………… 61 FIGURA 10 …………………………………………………………………………… 62 FIGURA 11…………………………………………………………………………… 64 FIGURA 12 ……………………………………………………………………..…… 66 FIGURA 13 …………………………………………………………………………… 69 FIGURA 14 …………………………………………………………………………… 71 FIGURA 15 …………………………………………………………………………… 73 FIGURA 16 …………………………………………………………………………… 75 FIGURA 17 …………………………………………………………………………… 77 FIGURA 18 …………………………………………………………………………… 78 FIGURA 19 …………………………………………………………………………… 80 FIGURA 20 …………………………………………………………………………… 81 8 FIGURA 21 …………………………………………………………………………… 82 FIGURA 22 …………………………………………………………………………… 83 FIGURA 23 …………………………………………………………………………… 85 FIGURA 24 …………………………………………………………………………… 86 FIGURA 25…………………………………………………………………………… 87 9 LISTA DE TABLAS TABLA 1……………………………………………………….……………………… 39 TABLA 2……………………………………………………….…………………….. 44 TABLA 3……………………………………………………….…………………….. 53 TABLA 4……………………………………………………….…………………….. 57 TABLA 5……………………………………………………….…………………….. 59 TABLA 6……………………………………………………….…………………….. 60 TABLA 7……………………………………………………….……………………… 62 TABLA 8……………………………………………………………………………… 63 TABLA 9……………………………………………………………………………… 64 TABLA 10…………………………………………………………………………….. 65 TABLA 11……………………………………………………………………………… 67 TABLA 12……………………………………………………………………………… 68 TABLA 13……………………………………………………………………………… 68 TABLA 14……………………………………………………………………..……… 70 TABLA 15……………………………………………………………………………… 71 TABLA 16 ……………………………………………………………………………… 72 TABLA 17……………………………………………………………………………… 74 TABLA 18……………………………………………………………………………… 74 TABLA 19 ……………………………………………………………………………… 76 TABLA 20……………………………………………………………………………… 78 TABLA 21 ……………………………………………………………………………… 79 10 TABLA 22 ……………………………………………………………………………… 81 TABLA 23 ……………………………………………………………………………… 82 TABLA 24 ……………………………………………………………………………… 83 TABLA 25 ……………………………………………………………………………… 84 TABLA 26 ……………………………………………………………………………… 85 TABLA 27 ……………………………………………………………………………… 87 11 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Antecedentes Las leucemias son un grupo heterogéneo de neoplasias hematológicas que se caracterizan por expansión clonal de precursores hematopoyéticos. La leucemia mieloide aguda (LMA) se caracteriza por proliferación de células de estirpe mieloide (es decir, células inmaduras derivadas de línea eritroide, magacariocitica y granulocitica), a nivel de medula ósea, sangre periférica y ocasionalmente en tejidos periféricos (1). Este fenómeno de expansión clonal a nivel de células mieloide, produce una reducción variable de células maduras hematopoyéticas, que en el curso evolutivo de la enfermedad serán reemplazadas por células neoplásicas “inmaduras”. Este proceso es el responsable de las manifestaciones locales y sistémicas del tumor deteriorando rápidamente las condiciones clínicas de los pacientes, con un gran impacto a nivel de morbilidad y mortalidad. (1) De manera global el cáncer, en general independiente de su localización o subtipo histológico, se considera un problema de salud pública. Según la Organización Mundial de la Salud anualmente se presenta más de 11 millones de casos nuevos de cáncer en el mundo, de los cuales 80% se presentan en países 12 en vías de desarrollo. Esto puede ser debido a la condiciones socioeconómica de estos países, las dificultades para el acceso a los servicios de salud en pacientes oncológicos, y la falta de políticas en salud que tengan impacto en prevención de este grupo de enfermedades (2) Las leucemias sin tratamiento adecuado pueden ser letales en poco tiempo. Según el informe que aporta Singel et al. La LMA genera 10.000 muertes al año en los Estados Unidos y es considerada la leucemia de inicio agudo más frecuente en el adulto, representa el 80 % de los casos en este grupo (3). En el 2013 en Estados Unidos la cantidad de casos nuevos de LMA fue de 14.590. Su incidencia fue aproximadamente de 3,5 por 100.000 habitante año. (4). La incidencia ajustada por edad es más alta en hombres que en mujeres (4.5 frente a 3.1). Se considera que la incidencia de esta neoplasia hematológica aumenta con la edad; es de 1.7 en personas <65 años de edad y de 15.9 en los >65 años. La mediana de edad al diagnóstico es 67 años. (4) En el 2009 se diagnosticaron en EEUU 39.000 casos nuevos, con una incidencia en esta muestra de pacientesde 8.5 casos por 100.000 habitantes (5). En un estudio realizado por Siegel et al. Los blancos no hispanos tuvieron una incidencia más alta de LMA en relación a otros grupos raciales (4 casos por 100.000 habitantes en comparación con 3 casos por 100.000 habitantes) (6) 13 En términos de supervivencia, la edad en el momento del diagnóstico es un factor determinante, según el informe realizado por Dores et al. Se observó una disminución progresiva de la supervivencia de los pacientes con aumento de la edad. (7) esto puede ser debido a que con la edad, aumenta el riesgo de aberrancias cromosómicas y alteraciones genéticas que podrían favorecer a la resistencia del tumor a la quimioterapia además de la disminución del estado funcional y comorbilidades (29) En relación a los subtipos de LMA la supervivencia relativa a los 5 años fue más favorable para LMA con la translocación (15; 17) y LMA con inversión. (16). La supervivencia también fue favorable para la LMA con translocación (8; 21) entre las personas menores de 20 años de edad. (7) La supervivencia relativa fue menos del 10% para los pacientes diagnosticados en edades de 60 años o más, con la excepción de panmielosis aguda con mielofibrosis y el sarcoma mieloide; la leucemia eritroide aguda tenía la supervivencia menos favorable. En general la supervivencia en esta cohorte de pacientes se mantuvo estable durante el período de 5 años posterior al diagnóstico. (7) En Europa, según datos obtenidos del informe de la red de investigación para la neoplasia hematológica en Reino Unido realizado por Smith et al. Un total de 14 10.729 pacientes fueron diagnosticados con una neoplasia hematológica entre el 2004 y 2009. (8) Las neoplasias mieloides representaron aproximadamente un total de 2.706 pacientes. Con una tasa cercana a los 4 por 100.000 habitantes/año. (8). En un estudio publicado en la revista Cáncer epidemiology, la incidencia de LMA en Estonia fue de 6,4 por 100.000 habitantes, en Suecia fue de 9,2 por 100.000 habitantes en mayores de 65 años en el periodo comprendido entre 1997 y 2001 (9) En el continente asiático, concretamente en Korea, las leucemias se encuentran dentro de las 13 primeras causas de muerte por cáncer. Según el servicio de información y estadística de ese país. En el 2012 se encontró que en hombres, de un total de 46.462 defunciones por neoplasias 919 fue por leucemias. En mujeres se estimó que 747 de 27. 297 defunciones fueron por leucemias. (10) En América latina, un estudio descriptivo realizado en la ciudad de México, documento 835 casos nuevos de leucemia mieloide aguda entre el periodo comprendido entre 2006 y 2012 de los cuales 342 correspondieron a subtipos de LMA. (11) En cuba, realizaron un estudio donde incluyeron 1.112 pacientes con leucemias agudas. Este grupo de pacientes estuvo formado por 714 adultos y 398 niños 15 menores de 15 años. 637 pacientes (554 adultos y 83 niños) presentaron leucemia mieloide aguda, 98 casos en su mayoría adultos correspondió a leucemia promielocítica aguda (M3 según la clasificación FAB) (12) En Brasil, en una cohorte de pacientes obtenida en el estado de Santa Catarina, en un centro de referencia oncohematológico, entre el 2003 y 2013, se evaluó la mortalidad por cáncer en adolescentes y adultos jóvenes. Se incluyeron 889 pacientes, 148 de ellos tenían leucemias (sin especificación de subtipo), en este estudio se encontró que en la población joven las neoplasias hematológicas (leucemias y linfomas) correspondían al 38,3%. (13) En Bolivia según un estudio realizado por Amaru et al. De 933 pacientes incluidos en el estudio en un periodo comprendido entre 1999 y 2009, el 36% eran adultos. Del total de pacientes, el 23.3% tenían leucemia mieloide aguda (14) En Colombia, según datos del instituto nacional de cancerología, en el 2002 las leucemias representaron el 32.9% de los casos en el grupo de edad comprendido entre 0-14 años. (15) Según el estudio de Alarcón et al. Realizado en una población aportada por una aseguradora en salud del país entre el 2010 y 2013, la prevalencia general de cáncer (incluyen todos las neoplasias registradas la población del estudio de los autores) fue de 543 pacientes por 100.000 afiliados, la ciudad de Barranquilla 16 aporto 1.085 pacientes. La prevalencia de la leucemia mieloide aguda fue 4,3% (16) En la Revista Colombiana de Cancerología fue publicada en el 2015, un estudio descriptivo donde se revisó la producción científica en el país relacionada con el cáncer. Esta publicación aportó datos de gran relevancia para este trabajo; entre el 2000 y 2010 se publicaron 569 artículos relacionados al cáncer en revistas indexadas de gran impacto médico-científico, la mayor producción fue la aportada por la ciudad de Bogotá 54%, Antioquia 24%, Valle del Cauca 13%. (17) Solo el 4 % de estos artículos científicos estuvieron relacionados a leucemias, es decir 23 artículos en 10 años. Esta producción científica estuvo dividida en 6 artículos relacionados con pruebas diagnósticas, 8 series de casos, 2 artículos de opinión, y un ensayo clínico. (17) Por lo anterior, se documenta claramente que la investigación científica en Colombia y en el Atlántico relacionado con las leucemias necesita una mayor atención e intervención. Actualmente no se registran trabajos científicos en el departamento del Atlántico relacionados a leucemia mieloide aguda en adultos. 17 1.2 Planteamiento del problema De manera sintética, los factores de riesgo mejor conocidos para desarrollar Leucemia mieloide aguda, se pueden subdividir en: Herencia, Radiación, Exposición química, y Fármacos (sobre todo antineoplásicos). (4) Recientemente en un estudio realizado en la clínica Mayo en florida y Arizona se incluyó un grupo de 295 pacientes diagnosticado con leucemia mieloide aguda, el objetivo fue evaluar factores de riesgo relevantes en el contexto de esta enfermedad oncohematologica. En este estudio se encontraron datos de gran importancia para este trabajo de investigación: de los pacientes reclutados, se encontró que el 57% tenían exposición al tabaco (actual o como antecedente), 56% al alcohol. El 66% estuvieron expuestos a quimioterapia intensiva, y el 21 % a quimioterapia no intensiva. El 70% tenían antecedentes de tumor hematológico maligno previo, el 31 % tenían antecedentes de síndrome mielodisplasicos previo. En 25 pacientes se encontró antecedentes de exposición a tóxicos (incluidos los expuestos a radiación) (19) Algunos medicamentos quimioterapéuticos de amplio uso para el tratamiento de neoplasias hematológicas como neoplasias sólidas se han asociado al desarrollo de la LMA, ejemplo de ello son los agentes alquilantes y los inhibidores de la 18 topoisomerasa II. Otras exposiciones químicas crónicas se han vinculado con la LMA como factores de riesgo. El benceno es el mejor ejemplo como agente potencialmente leucomogénico. El tabaquismo se ha asociado con la aparición de LMA tipo mieloblástica con maduración especialmente entre el grupo de edad comprendido entre los 60 a 75 años (20) Es decir, existen factores de riesgo de tipo epidemiológicos establecidos en la literatura médica para las leucemias mieloides agudas, que requieren ser estudiados y documentados en el Atlántico, debido a la falta de información relacionado a este tema en el departamento. Según el instituto nacional de cancerología de Colombia, en el estudio de incidencia, mortalidad y prevalencia del cáncer en Colombia entre 2007 y 2011, se encontró que el Atlántico la incidencia anual de leucemia fue 211 hombres casos/ año, 71 casos/ mujeres (21) Se ha establecido la relación entre las exposiciones de tipo química, industrial, y de radiación. Aunque en Colombia soloexiste un reactor nuclear de baja potencia en Bogotá, es conocido que el país no se encuentra exento del riesgo que representa para la salud los desechos radiactivos que pueden ser generados en centros hospitalarios, odontológicos, y medicina nuclear. (22) 19 Se publicó en un periódico de circulación regional el descubrimiento de residuos hospitalarios en bolsas negras vertidos en el denominado “Lago del Cisne” colindante con áreas urbanas de la región del atlántico (23). En párrafos anteriores expusimos la relación que existe entre las exposiciones químicas, industriales, y la aparición de neoplasias, entre ellas la Leucemia Mieloide Aguda. En el país, existe normativas vigentes para el manejo de estas sustancias potencialmente mórbidas, sin embargo desconocemos su correcta aplicación en el departamento, probablemente la aparición de LMA “de novo” pueda estar más en relación a zonas geográficas de mayor exposición directa o indirecta a sustancias toxicas y potencialmente leucemógenas. Por otra parte, se considera que el espectro clínico de Leucemia mieloide aguda es muy variable. Los pacientes pueden presentar desde astenia y adinamia o hallazgos relacionados a episodios hemorrágicos, como por ejemplo sangrado gingival, equimosis, epistaxis, o menorragia (24) Estos pacientes pueden presentar hallazgos clínicos relacionados a compromiso a nivel de medula ósea, síntomas relacionados a procesos infecciosos sobreagregados, o síntomas que están directamente relacionados a la expansión clonal de células inmaduras de origen mieloide ejemplo de esto es la fiebre, 20 palidez mucocutánea, cefalea, parálisis de nervios craneales, hipertrofia gingival, etc. (25) En revisiones relacionadas a las manifestaciones clínicas de la enfermedad se ha documentado que los síntomas más frecuentes son los denominados síntomas generales: fiebre, palidez mucocutánea, astenia adinamia. La afectación en piel puede aparecer en el 13% de los pacientes. La hepatomegalia y esplenomegalia pueden aparecer solo en el 10% de los casos. Poliartralgias migratoria en el 4% y sarcoma mieloide en el 1% de los pacientes (25) Es importante documentar el comportamiento clínico y epidemiológico de la leucemia mieloide aguda en el departamento del Atlántico, incluyendo pacientes de otros departamentos de la región caribe Colombiana atendidos en la ciudad de barranquilla en la institución centro de referencia para pacientes oncohematológicos. Lo cual permitirá de acuerdo con los resultados obtenidos comparar los datos con otros estudios relacionados a esta enfermedad hematológica, conocer la caracterización de la población atendida en un centro de referencia ubicados en la cuidad de barranquilla, y así aportar a la elaboración de nuevos algoritmos de atención y manejo de la enfermedad que permitan una mejor gestión por parte de los profesionales de la salud a la población, y sobre todo establecer pautas que generen prevención de la enfermedad. 21 Además se aportará conocimiento científico valioso de una enfermedad de aparición frecuente en los servicios de hematología /oncología, pero a menudo poco estudiada desde una visión científica en nuestra región, y por ende, poco entendida desde una perspectiva epidemiológica y clínica. De igual manera con el conocimiento científico obtenido a partir de este estudio se aportará al desarrollo e implementación de programas en salud pública que permitan hacer énfasis en la prevención de los posibles factores de riesgo asociados a la LMA en el departamento. Por lo anterior se formula la siguiente pregunta ¿Cuáles son las características clínicas y epidemiológicas de leucemia mieloide aguda en un centro de referencia de pacientes oncohematologico de la ciudad de Barranquilla entre el año 2017 y 2018? 22 2. JUSTIFICACIÓN La tasa de supervivencia global a 5 años de leucemia mieloide aguda es de entre 20% y 25%, pero varía según el tipo de enfermedad, La incidencia de (LMA) es de aproximadamente 3,5 casos por 100.000 por año, la edad media al diagnóstico es de 67 años. La frecuencia de leucemia mieloide aguda aumenta con la edad, más del 50% de los casos ocurren en pacientes de 65 años de edad y mayores. Teniendo en cuenta la mortalidad, morbilidad, complicaciones asociadas a esta neoplasia hematológica, es de gran importancia identificar cuáles son los factores epidemiológicos más frecuentes en la población de estudio, además conocer como es el comportamiento de esta enfermedad según variables clínicas ya conocidas en la literatura médica especializada utilizando una cohorte de pacientes atendidos en un centro de referencia de la ciudad. Esta propuesta investigativa se centrara en un estudio descriptivo, de corte, transversal, retrospectivo, donde se documente como se distribuye los pacientes que cumplan criterios de ingreso al estudio, con leucemia mieloide aguda. Conocer cómo se comporta la enfermedad teniendo en cuenta variables epidemiológicas y clínicas propias de esta neoplasia, y aplicadas a la población atendida en la institución hospitalaria de cuarto nivel donde se realizara el 23 estudio, nos permitirá contribuir a la elaboración de estrategias orientadas hacia la prevención y manejo de la enfermedad. Teniendo en cuenta lo anterior la presente investigación tiene como objetivo principal identificar algunos aspectos epidemiológicos y clínicos de Leucemia mieloide aguda en pacientes atendidos en un centro de referencia para tumores hematológicos. Esto permitirá además generar conocimiento científico de gran valor, útil en la práctica médica que admita mejores abordajes clínicos y diagnósticos en pacientes con esta enfermedad. Teniendo como principales beneficiarios los pacientes con esta enfermedad y su familia 24 3. OBJETIVOS 3.1 General Identificar características clínicas y epidemiológicos más frecuentes de leucemia mieloide aguda en la población aportada por un centro de referencia de pacientes oncohematológicos en la ciudad de Barranquilla entre el año 2017 al 2018 3.2 Específicos Identificar como se distribuye la población según antecedente de síndrome mielodisplasicos y leucemia mieloide aguda en la población aportada por un centro de referencia de pacientes oncohematológicos en la ciudad de Barranquilla entre el año 2017 al 2018 Describir como se distribuye la población según antecedente de tabaquismo y leucemia mieloide aguda en la población aportada por un centro de referencia de pacientes oncohematológicos en la ciudad de Barranquilla entre el año 2017 al 2018 25 Identificar como se distribuye la población según exposición a quimioterapia previa y leucemia mieloide aguda en la población aportada por un centro de referencia de pacientes oncohematológicos en la ciudad de Barranquilla entre el año 2017 al 2018 Describir como se distribuye la población según género y leucemia mieloide aguda en la población aportada por un centro de referencia de pacientes oncohematológicos en la ciudad de Barranquilla entre el año 2017 al 2018 Describir como se distribuye la población según edad y leucemia mieloide aguda en la población aportada por un centro de referencia de pacientes oncohematológicos en la ciudad de Barranquilla entre el año 2017 al 2018 Identificar síntoma inicial por lo cual los pacientes con leucemia mieloide aguda consultaron a centro hospitalario de referencia en la ciudad de Barranquilla entre el año 2017 al 2018 Identificar complicaciones médicas de los pacientes con leucemia mieloide aguda que consultaron a centro de referencia hospitalario en la ciudad de Barranquilla entre el año 2017 al 2018 26 Describir porcentaje de blastosen el extendido de sangre periférica de los pacientes con leucemia mieloide aguda que consultaron a centro de referencia hospitalario en la ciudad de Barranquilla entre el año 2017 al 2018 Describir porcentaje de blastos en aspirado de medula ósea de los pacientes con leucemia mieloide aguda que consultaron a centro de referencia hospitalario en la ciudad de Barranquilla entre el año 2017 al 2018 Identificar tipo blastos detectados en sangre periférica de los pacientes con leucemia mieloide aguda que consultaron a centro de referencia hospitalario en la ciudad de Barranquilla entre el año 2017 al 2018 Identificar alteraciones en el hemograma inicial (leucocitos, hemoglobina, plaquetas) de los pacientes con leucemia mieloide aguda que consultaron a centro de referencia hospitalario en la ciudad de Barranquilla entre el año 2017 al 2018 Identificar aislamiento microbiológico en hemocultivo en los pacientes con leucemia mieloide aguda que consultaron a centro de referencia hospitalario en la ciudad de Barranquilla entre el año 2017 al 2018 27 Identificar comorbilidades de los pacientes con leucemia mieloide aguda que consultaron a centro de referencia hospitalario en la ciudad de Barranquilla entre el año 2017 al 2018 Determinar la mortalidad de los pacientes leucemia mieloide aguda que consultaron a centro de referencia hospitalario en la ciudad de Barranquilla entre el año 2017 al 2018 28 4. MARCO TEORICO Definición: la hematopoyesis normal, implica la diferenciación de líneas celulares precursoras de las células sanguíneas, a partir de células madres pluripotenciales, localizados en los órganos hematopoyéticos, como es la medula ósea. Una vez que se altera el ciclo celular de una célula perteneciente a una línea celular en medula ósea (línea linfoide o mieloide) se genera un proceso de expansión clonal. En la figura 1 se encuentra representado en proceso de hematopoyesis normal Figura 1. Hematopoyesis Normal 29 Si esta expansión clonal es en la línea mieloide (células precursoras de granulocitos, eritrocitos, plaquetas) y en un tiempo corto de semanas a meses, se denomina leucemia mieloide aguda. En la revisión realizada por el Becker y Jordán publicada en la revista bloods, definen leucemia mieloide aguda como trastornos clónales que se originan en una célula hematopoyética pluripotencial primitiva y se caracterizan por una proliferación aberrante, diferenciación y maduración de progenitores leucémicos y células precursoras”. (18) Estas resultan de la transformación clonal de precursores hematopoyéticos a través de adquisición de arreglos cromosómicos, y múltiples mutaciones genéticas. (26) Factores de riesgo: En la literatura, se han descrito determinantes, que generan alteraciones moleculares en estas células hematopoyéticas a nivel de medula ósea que desencadenan crecimiento alterado. Es importante tener en cuenta que en la mayoría de casos no es posible encontrar la causa. (5) Los determinantes más importantes son: Predisposición genética: Ejemplo de esto son las alteraciones a nivel de línea germinal en genes como RUNX, CEBPA, GATA2, también la incidencia de leucemia aumenta en síndromes con defectos en la reparación del DNA, como lo es en la anemia de fanconi o síndrome de Bloom 30 Radiación: La radiación ionizante es potencialmente leucemógena. Por ende los pacientes sometidos radioterapia o supervivientes a “desastres biológicos” tienen un mayor riesgo de desarrollar leucemia. Virus oncogénicos: dentro de los cuales la asociación más clara es el Virus linfotrópico humano de células T (5) Sustancias químicas y fármacos: Exposición a benceno, queroseno y tetracloruro de carbono, puede ocasionar lesiones medulares entre ellas LMA, se ha establecido además la asociación al consumo de tabaco. Medicamentos usados para el tratamiento de otras neoplasias como alquilantes (melfalán), inhibidores de topoisomerasa II, (etopósido), Doxorrubicina aumentan el riesgo de mielodisplasia y Leucemia Mieloide Aguda. Inmunofenotipificación: Esta se realiza mediante citometría de flujo, es de gran utilidad debido a que permite establecer la línea celular afectada, además permite valorar enfermedad mínima residual posterior a quimioterapia, y detecta inmunofenotipos aberrantes. Ejemplo: Formas inmaduras de LMA expresan: CD34, CD117 y HLA-DR Formas diferenciadas expresan: CD13 y CD33 Formas monocítica generalmente expresan: CD14, CD15 y CD11b Formas eritroide: CD36 y CD71, Formas megacariociticas: CD41a y CD61.(5) 31 También en esta entidad las células mieloides pueden expresar antígenos de linfocitos B y T, se calcula que puede ocurrir en un 10 a 20 %. También existen formas “ambiguas” donde no es posible documentar en los blastos diferenciación entre líneas celulares. Este tipo de leucemias se conocen como leucemia indiferenciada aguda (LIA). Hay formas leucémicas donde los blastos expresan antígenos de varias líneas celulares, estas se le denominan Leucemia aguda de fenotipo mixto (LAFM). Citogenética y biología Molecular: La citogenética y biología molecular hace referencia a las alteraciones cromosómicas presentes en las células mieloides clónales neoplásicas. Suelen ser inversiones, translocaciones, o deleciones y su relación con determinados genes: Ejemplo: Translocación t(8;21) e inversión (16), generan anomalías en los factores de transcripción de unión central alfa y beta (CBF alfa y CBF beta) Translocación (15:17) afectan dos genes: PML, RAR alfa ( gen que codifica receptor de ácido retinoico) Translocación 11q 23 afecta el gen MLL En promedio, se ha encontrado que en la leucemia mieloide aguda, hay aproximadamente 13 mutaciones genómicas por célula clonal, de las cuales cinco de ellas son considerados “mutaciones recurrentes”. El gen CEBPA, que codifica un factor de transcripción de diferenciación mieloide, es un factor que según la literatura médica se encuentra mutado entre el 4 y 15% de los casos de LMA 32 El gen NMP1, codifica una proteína nucleolar. Se encuentra alterado en un 30% de los casos de leucemia mieloide aguda El gen FTL3, codifica una proteína tirosin-cinasa de receptores. Se encuentra mutada entre el 30 y 35% de los pacientes con LMA. Otras mutaciones recurrentes son: DNMT3A, IDH 1 y 2, NRAS y KRAS, RUNX1, TET2 y TP53. (5) Clasificación: Para el 2008 se actualizo la clasificación de las LMA teniendo como punto de referencia las anomalías citogenéticas, morfológicas y moleculares relacionadas. Se dividieron en 7 subtipos: SUBTIPOS DE CLASIFICACIÓN (2008) OMS LMA con alteraciones genéticas recurrentes • LMA con t (8; 21) (q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 • LMA con inv. (16)(p13.1q22) o t (16; 16) (p13.1;q22); CBFB-MYH11 • Leucemia promielocítica aguda (LPA) con t (15;17)(q22;q12); PML-RARA • LMA con t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL • LMA con t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214 • LMA con inv. (3) (q21q26.2) o t (3; 3) (q21; q26.2); RPN1-EVI1 • LMA (megacarioblástica) con t (1; 22) (p13;q13); RBM15-MKL1 33 • Entidad provisional: LMA con NPM1 mutado • Entidad provisional: LMA con CEBPA mutado LMA con cambios relacionados con mielodisplasia Neoplasias mieloides relacionadas con el tratamiento LMA, no especificada • LMA con diferenciación mínima • LMA sin maduración • LMA con maduración • Leucemia mielomonocítica aguda • Leucemia monoblástica/monocítica aguda • Leucemia eritroide aguda • Leucemia eritroide pura • Eritroleucemia, eritroide/mieloide • Leucemia megacarioblástica aguda • Leucemia basófila aguda • Panmielosis aguda con mielofibrosis Sarcoma mieloide Proliferaciones mieloides relacionadas con el síndrome de Down 34 • Mielopoyesis anómala transitoria• Leucemia mieloide asociada al síndrome de Down Neoplasias de células dendríticas plasmocitoides blásticas Otra clasificación es la propuesta por el comité franco-americano Británico, actualmente es más usada la clasificación propuesta por la OMS, por su mayor complejidad (26) (28) Clasificación FAB: LAM0 (mínimamente diferenciada): Se considera que es de mal pronóstico, y representa aproximadamente el 5% de las leucemias mieloides agudas en el adulo. Los blastos habitualmente expresan marcadores de células mieloides ejemplo (mieloperoxidasa positivo, CD 13, o CD 33) LAM1 (mieloblástica sin maduración): Pueden aparecer blastos mieloides mayor al 3% en sangre periférica, como característica importante, en el citoplasma aparecen una granulación azurófila denominadas, bastones de auer, además también pueden presentar nucléolos prominentes y una relación núcleo/citoplasma elevada. Expresan positividad para (CD33 y CD13) y CD34 (figura 1) 35 LAM2 (mieloblástica con maduración): Representan alrededor del 30% de los casos, y en sangre periférica pueden aparecer además de mieloblastos, también, promielocítos, mielocitos entre otras formas inmaduras, superior al 10%. Presentan una relación núcleo/citoplasma elevada, y ocasionalmente pueden aparecer bastón de auer. Expresan positividad para CD34, HLA-DR, CD13, CD15, CD117, CD34 HLA-DR LAM3 (promielocítica): Presentan los denominados promielocitos atípicos, que son hipergranulares, además presentan recuentos bajos en sangre periférica. Desde un punto de vista clínico, pueden cursar con episodios hemorrágicos, y coagulación intravascular diseminada. ( figura 2) En el citoplasma contienen inclusiones citoplasmáticas con apariencia de astillas, diferentes a los bastones de auer. En la primera se encuentra una subestructura tubular, que se puede observar con microscopia electrónica de transmisión. Muestra positividad MPO, para antígenos CD13 y CD33 y son negativos para HLA-DR y CD34. Existe una variante LAM3, conocida como variante microgranular, tiene un peor pronóstico, contiene pocos gránulos en su citoplasma y cursa con leucocitosis (26) LAM4 (mielomonocítica): Estas células leucémicas tienen características o componentes granulocitos y monociticos. Son positivos para la cloroacetatoesterasa y para el naftol As-D-acetatoesterasa o la a- 36 naftilbutiratoesterasa. también son positivos para CD34 expresan marcadores mieloides (CD13, CD15 y CD33) monocíticos (CD11b, CD11c, CD14, CD64 y CD4). LAM5 (monocítica): Constituyen el 15 % de todas las LMA, esta tiene dos clases, una monoblástica y una monocítica aguda. Los blastos monocíticos son positivos para esterases inespecíficas, la MPO suele ser negativa o débilmente positiva, pueden presentar muramidasa sérica elevada. HLA DR positivos, y expresan antígenos CD14, CD68, CD4, CD11c y CD64( figura 3) LAM6 (eritroide): Tiene dos variantes, una denominada eritroleucemia donde hay una proliferación mixta, de formas granulocitica, y eritroblasticas. también se presenta la forma eritroide pura, donde más del 80% de la celularidad pertenecen a formas inmaduras de eritrocitos. En la eritroleucemia los blastos son positivos para (CD13, CD33, CD15) y, en la leucemia eritroide pura son positivos para (Glicoforina A o Glicoforina C). LAM7 (megacarioblástica): Representa solo del 3 al 5% de las LMA, pueden observar micromegacariocitos y megacarioblastos en sangre periférica y alteraciones dismórficas plaquetarias. CD61 (glicoproteína IIIa), CD41 (glicoproteína IIb/IIIa) y CD42 (glicoproteína Ib) (26) 37 El citoplasma de estos blastos puede presentar unas granulaciones azurófila o algún bastón de auer Figura 2. Imagen de Blastos LMA1 sin maduración en sangre periférica Los promielocitos pueden tener un núcleo de perfil irregular, una incisura amplia e inclusiones citoplasmáticas alargadas o en astilla Figura 3. Imagen de promielocitos atípicos en LAM3 38 Tamaño grande, relación entre núcleo y citoplasma moderado, perfil nuclear redondo y núcleo de cromatina laxa e inmadura Figura 4. Imagen de blastos en LMA5a Una vez conocido la clasificación de leucemia mieloide aguda según OMS, y la clasificación de la FAB es importante identificar que según alteraciones citogenética y/o moleculares, se puede establecer riesgo desenlaces clínicos favorables o desfavorables. Hay que tener en cuenta además, que los principales determinantes de resultados clínicos de esta enfermedad hematológica son la edad y estado funcional. Además de las aberraciones cromosómicas y anomalías citogenéticas que serán expuestas en la tabla No1 (ver a continuación). Se ha documentado ampliamente en la literatura relacionada al tema de leucemias, que la edad mayor a 60 años es un determinante de resultados clínicos desfavorables independiente de las anomalías citogenéticas o moleculares 39 La estratificación de riesgo para LMA fue elaborada en el año 2010 por la European leukemia Net. (18) Tabla 1. Estratificación de riesgo molecular, genéticos, citogenéticas moleculares (18) El grupo de riesgo Subconjuntos Favorable t (8; 21) (q22; q22); RUNX1-runx1t1 inv (16) (p13.1q22) o t (16; 16) (p13.1; q22); CBFB-MYH11 Mutado NPM1 sin FLT3 -ITD (cariotipo normal) Mutado bialélicos CEBPA (cariotipo normal) Intermedio-I Mutado NPM1 y FLT3 -ITD (cariotipo normal) De tipo salvaje NPM1 y FLT3 -ITD (cariotipo normal) De tipo salvaje NPM1 sin FLT3 -ITD (cariotipo normal) Intermedio-II t (9; 11) (p22; q23); MLLT3-KMT2A Las anomalías citogenéticas no clasificados como favorables o adversa Adverso inv (3) (q21q26.2) o t (3; 3) (q21; q26.2); GATA2-MECO (EVI1) t (6; 9) (p23; q34); DEK-NUP214 t (v; 11) (v; q23); KMT2A reordenado -5 O del (5q); -7; ABNL (17p); cariotipo complejo * 40 Genómica de la leucemia mieloide aguda: Recientemente la red de investigación del atlas del genoma en cáncer realizó un estudio donde analizó más de 200 pacientes con LMA. Encontró que este grupo de neoplasias hay mutados aproximadamente 8 categorías de genes, (ver figura 4). Se ha documentado en estudios clínicos que al momento de realizar el diagnostico existe heterogeneidad clonal, donde hay un clon celular fundador y por lo menos un subclon Los genes que se encuentran implicados desde un punto de vista epigenético son: DNMT3A, ASXL1, IDH2 y TET2 (29) Figura.5 Las ocho categorías de genes implicados en la LMA (29) 41 Manifestaciones clínicas: Las manifestaciones clínicas de la enfermedad van a estar en relación a dos situaciones fisiopatológicas, la primera al fracaso de la hematopoyesis normal y la segunda a la infiltración de otros tejidos por las células leucémicas. El intervalo entre el inicio de los síntomas y la realización del diagnóstico es de tres meses. La mayoría de los pacientes manifiestan afectación de su estado general, la fiebre y las manifestaciones hemorrágicas son los síntomas más frecuentes. Manifestaciones hemorrágicas como petequias, equimosis, hemorragia gingival. También a nivel orofarínge, pueden aparecer hipertrofia gingival e infiltración amigdalina. (4) Existen subtipos como la leucemia promielocítica aguda y la monocítica aguda que puede generar coagulación intravascular diseminada. En los hallazgos al examen físico puede haber hepatomegalia, y esplenomegalia en 1/3 de los pacientes. En algunos textos documentan la existencia de adenomegalias en el 25% de los pacientes. En las formas con mayor leucostasis, puede haber fenómenos vasculares, por ejemplo a nivel del sistema nervioso central, donde puede haber episodios isquémicos u hemorrágicos. Por ejemplo a nivel pulmonar se presentaninsuficiencia respiratoria por este fenómeno. Se ha descrito que entre el 30% y el 40% de los pacientes pueden presentar infecciones al momento del diagnóstico. Una vez se inicia el tratamiento esta proporción podría aumentar. También puede haber tumores sólidos constituidos por blastos, como cloromas, sarcomas mieloides, o sarcomas granulocitica. (1) 42 Datos de laboratorios: En los paraclínicos generales, estos pacientes presentan una amplia gama de alteraciones hidroelectrolíticas, ejemplo: hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia y / o hipercalcemia. También presentan aumento del lactato sérico, hipoglicemia, e hipoxemia en gases arteriales. También presentan aumento de LDH En el hemograma en el 80% de los casos se presenta anemia, y aproximadamente el 60% de los pacientes presentan leucocitosis. Solo en el 10% de los casos no hay blastos en sangre periférica. Si se presenta CID, hay disminución del fibrinógeno, dímero D positivo, disminución en la tasa de protrombina. (30) En el hemograma lo más frecuente es anemia normocítica, normocrómica, hipoproliferativa o con reticulocitos normal. El recuento mediano de leucocitos en el momento del diagnóstico es de aproximadamente 15,000 células / microL; El 20% tiene leucocitosis superior a 100.000 células / microL y del 25 al 40 % de los pacientes tienen un recuento leucocitario inferior a 5000 células / microL El 75% de los pacientes tienen trombocitopenia por debajo de 100000 células/microlitro EL 25% tendrá recuentos por debajo de 25000 células/microlitro. Puede haber anomalías estructurales y funcionales plaquetarias En el extendido de sangre periférica en el 95% puede haber mieloblastos circulantes. Estudios citoquímicos de las muestras tomadas son habitualmente positivas para B negro de Sudán, mieloperoxidasa, esterasa de cloroacetato o esterasa no específica. El 20% de los hallazgos en la citometría de flujo mostraron positividad para antígenos de células linfoides (p. Ej., CD7, CD19, CD2) (25). 43 En la figura 6 se esquematiza los paraclínicos a solicitar en el escenario clínico de esta malignidad hematológica Figura 6. Paraclínicos en la Leucemia mieloide aguda Diagnóstico: Para realización del diagnóstico se requiere fundamentalmente demostrar la presencia de blastos en aspirado de medula ósea, que corresponden a un número mayor del 20%. Además documentar que estas células inmaduras pertenezcan a línea mieloide (con demostración de antígenos pertenecientes a esta línea celular como por ejemplo CD 13 o CD 30). La medula ósea es hipercelular en el 80% de los casos, también se puede presentar con mielofibrosis. Además se realiza biopsia de hueso. También se requiere solicitar estudios de Inmunofenotipificación, citogenética y biología molecular (ver en aparato correspondiente). (31) Diagnostico diferenciales: Los principales diagnósticos diferenciales son: 44 Anemia aplásica Mielodisplasia Reacciones leucemoides Mononucleosis infecciosa Leucemia linfocítica aguda y otros síndromes mieloproliferativos (5) Tratamiento: En las tabla 2 se encuentra el resumen del tratamiento para leucemia mieloide aguda (32) Tabla 2. Resumen del tratamiento en Leucemia mieloide aguda Tratamiento Inducción Daunorrubicina (o idarubicina) más citarabina 3 + 7 régimen sigue siendo el tratamiento estándar para los adultos de todas las edades; análisis del posible beneficio de la adición de gemtuzumab ozogamicina en subgrupos AML, incluyendo pacientes jóvenes con leucemia CBF y de edad 45 avanzada * pacientes con cariotipo intermedia que están en progreso Consolidación Dosis elevada o intermedia de la dosis de citarabina citarabina dosis intermedia o alta para los pacientes que son candidatos para el trasplante de células madre; Altas dosis de citarabina de mayor beneficio para los pacientes con LMA CBF El trasplante alogénico de células madre Considere para los pacientes con cariotipo intermedio, excepto aquellos con NPM1 mutación en ausencia de FLT3 duplicación en tándem interna y en todos los pacientes con cariotipos desfavorables Considere la posibilidad de acondicionamiento de intensidad reducida para los pacientes mayores seleccionados https://www.clinicalkey.es.ezproxy.unilibrebaq.edu.co/tbl3fn1 46 El trasplante de células madre autólogo Considere para los pacientes con LMA CBF y NPM1 mutados / FLT3línea germinal Disciplina útil para la investigación de nuevos regímenes de acondicionamiento; sin demostrado beneficio en comparación con dosis altas de citarabina en los ensayos aleatorios; podría ser interesante evaluar en pacientes sin evidencia de enfermedad mínima residual. INDUCCION La dosis típica y el calendario incluye o bien la daunorrubicina (60 o 90 mg / m 2 en los días 1, 2 y 3) o idarubicina (10-12 mg / m2 en los días 1, 2 y 3) Citarabina (100 mg / m 2. / día durante una semana (días 1 a 7) APL) deben ser tratados con todo-trans del ácido retinoico (ATRA) (5) 47 CONSOLIDACION Quimioterapia (incluyendo agentes dirigidos) y hematopoyética trasplante de células madre citarabina 1,5 g / m 2 dos veces al día en los días 1, 3 y 5 dados en tres o cuatro ciclos es un régimen eficaz y establecido para prolongar la remisión y mejorar la supervivencia en los adultos jóvenes de riesgo favorable (<60 años de edad) 500-1000 mg / m 2 se utiliza de forma estándar( MAYORES DE 60 años) Según la guía de manejo de LMA publicada en la revista Bloods se han planteado algunas definiciones Remisión completa (CR): blastos de médula ósea <5%; ausencia de blastos con bastones Auer; ausencia de enfermedad extramedular; recuento absoluto de neutrófilos> 1.0 × 10 9 / L (1000 / μL); recuento de plaquetas> 100 × 10 9 / L (100 000 / μL); independencia de las transfusiones de glóbulos rojos CR con recuperación incompleta (CRi): Todos los criterios de RC, excepto la neutropenia residual (<1.0 × 10 9 / L [1000 / μL]) o la trombocitopenia (<100 × 10 9 / L [100 000 / μL]) Estado morfológico libre de leucemia: blastos de médula ósea <5%; ausencia de blastos con bastones Auer; ausencia de enfermedad extramedular; no se requiere recuperación hematológica 48 Remisión parcial (PR): Relevante solo en el contexto de ensayos clínicos de fase 1 y 2; todos los criterios hematológicos de CR; disminución del porcentaje de blastos de médula ósea a 5% a 25%; y disminución del porcentaje de explosión de médula ósea antes del tratamiento en al menos un 50% CR citogenético (CRc): Reversión a un cariotipo normal en el momento de la CR (o CRi) morfológica en los casos con un cariotipo anormal en el momento del diagnóstico; basado en la evaluación de 20 células metafásicas de la médula ósea (32) CR molecular (CRm): Sin definición estándar; depende del objetivo molecular Fracaso del tratamiento: Enfermedad resistente (RD): Incumplimiento de CR o CRi (práctica general, ensayos de fase 2/3) o imposibilidad de lograr CR, CRi o PR (ensayos de fase 1); solo incluye pacientes que sobreviven ≥ 7 días después de la finalización del tratamiento inicial, con evidencia de leucemia persistente por análisis de sangre y / o médula ósea Muerte en la aplasia: Muertes que ocurren ≥ 7 días después de la finalización del tratamiento inicial; con una médula ósea aplásica o hipoplasia obtenida dentro de los 7 días de la muerte, sin evidencia de leucemia persistente 49 Muerte por causa indeterminada: Las muertes ocurren antes de la finalización de la terapia, o <7 días después de su finalización; o muertes que ocurren ≥ 7 días después de la finalización de la terapia inicial sin blastocitos en la sangre, pero no hay disponible un examende médula ósea Recaída; Blastocitos de médula ósea ≥ 5%; o reaparición de blastos en la sangre; o desarrollo de enfermedad extramedular (32) Terapia molecularmente dirigida: Gemtuzumab ozogamicina: Es un anticuerpo anti-CD33 humanizado químicamente ligado al agente citotóxico caliqueamicina que inhibe la síntesis de ADN e induce la apoptosis. puede producir remisiones en 15% a 35% de pacientes mayores en la primera recaída. Inhibidores de FLT3: Varios inhibidores selectivos de la tirosina quinasa FLT3 (Midostaurina, lestaurtinib sunitinib) tienen citotoxicidad in vitro para las células leucémicas. (32) Pronostico: Es importante reseñar antes de la administración o uso de quimioterapia para los pacientes con Leucemia mieloide aguda la supervivencia promedio de los pacientes era de 6 semanas. Las tasas de supervivencia a 5 años son del 50% para los pacientes menores de 45 años y del 2% para los pacientes mayores de 75 años al momento del diagnóstico. Las tasas de remisión de AML son excelentes en los jóvenes, con tasas de remisión iniciales que ahora se acercan a 70% en adultos jóvenes, 60% en adultos de mediana 50 edad y 40% en pacientes mayores. Datos que son aportados por la sociedad americana del cáncer, y se encuentra en la revisión de Hayle r y cols. Consignada en clínicas hematológicas de norte américa Una vez el paciente se encuentra en remisión completa el pronóstico dependerá del tiempo que dure en este estado. Se establece por ejemplo, que si el paciente se encuentra en remisión por 3 años el riesgo de recurrencia disminuye a 10% Con relación al estado de salud del paciente, se estima que un aceptable estado funcional en mayor de 50 años la mortalidad oscile entre un 5 al 10% una vez inicie quimioterapia de inducción. En un mal estado funcional se espera que la mortalidad se encuentre alrededor de un 40%. En un adulto mayor a 70 años se espera que la mortalidad se encuentre alrededor del 60% 51 5. ASPECTOS METODOLOGICOS 5.1 Tipo de investigación: Estudio descriptivo, transversal, retrospectivo, de corte 5.2 Diseño del estudio: Se realizará un estudio descriptivo de corte con pacientes aportados por un centro de referencia de pacientes oncohematológicos de la ciudad de Barranquilla. La clínica general del norte, es una institución de IV nivel de complejidad ubicada en la ciudad en la dirección Cl. 70 #48 - 35, Barranquilla, Atlántico especializada en la atención de pacientes con patologías complejas entre ellas, enfermedades oncohematológicas Se evaluará los factores de riesgo y aspectos clínicos en la población seleccionada teniendo en cuenta la información obtenida en la literatura revisada, Fuente de la información: Se obtendrá la información a partir de las Historias clínicas institucionales previo consentimiento del comité de ética médica de la universidad libre y clinica general del norte 52 5.3 Tamaño de muestra y Tipo de muestreo: Universo: Todos los pacientes atendidos en la Clínica general del norte entre el 2017, 2018 Tipo de muestreo: No probabilístico, Intencional u ofimático Muestra: Todos los pacientes con diagnóstico de leucemia mieloide aguda, confirmado por aspirado de medula ósea y biopsia atendidas en la Clínica general del norte en los años entre el 2017, 2018 𝑛 = 𝑧𝛼 2 ∗ 𝑝 ∗ 𝑞 𝑒2 Donde, 𝑛 = Tamaño de muestra 𝑧𝛼 2 = Nivel de confianza 𝑝 = Probabilidad de éxito, o proporción esperada 𝑞 = Probabilidad de fracaso 𝑒 = Precisión (error máximo admisible en términos de proporción) Para nuestro estudio los valores empleados serán los siguientes 𝑛 = 1,642 ∗ 0,5 ∗ 0,5 0,0812 𝑛 = 102 53 Variables: Las variables del estudio son: Antecedente de: Síndromes mielodisplasicos, el tabaquismo, exposición quimioterapia, Edad, género. Además variables clínicas, como síntoma inicial de consulta, alteraciones en el hemograma inicial, blastos en Medula ósea, y extendido de sangre periférica, complicaciones médicas más frecuentes, comorbilidades, mortalidad, aislamiento microbiológico en el hemocultivo más frecuente. 5.4 Cuadro de operacionalización de variables Tabla 3. Características clínicas y epidemiológicas de LMA Variable Naturaleza Nivel de medición Clasificación Síndrome mieloproliferativos Cualitativa Nominal Si No Tabaquismo Cualitativa Nominal Si No Quimioterapia previa Cualitativa Nominal Si No Edad Cuantitativa Intervalo Menor a 20 Entre 20 y 30 Entre 31 y 40 Entre 41 y 50 Entre 51 y 60 Entre 61 y 70 Entre 71 y 80 Mayor a 81 Genero Cualitativa Nominal Masculino Femenino Síntoma inicial Cualitativa Nominal -Fiebre -sin. Hemorrágicos(epistaxis, gingivorragia) -Disnea -Tos -Dolor abdominal -Síntomas constitucionales Otros Complicaciones medicas Cualitativa Nominal -Neutropenia febril -Infección de piel y partes blandas -Neumonía -Infección de vías urinarias 54 Variable Naturaleza Nivel de medición Clasificación -Hemorragia de vías digestivas altas -Gastroenteritis aguda -Hemorragia de vías digestivas bajas -Hemorragia intracerebral -Sarcomas Hallazgos en el hemograma leucocitos Cuantitativa Intervalo Menor a 1000 Entre 1000 y 3000 Entre 3001 y 5000 Entre 5001 y 7000 Entre 7001 y 9000 Entre 9001 y 11000 Entre 11.001 y 13000 Entre 13001 y 16000 Entre 16001 y 18000 Mayor 18000 hemoglobina Cuantitativa interval Menor a 5 Entre 5 y 6 Entre 6.1 y 7 Entre 7.1 y 8 Entre 8.1 y 9 Entre 9.1 y 10 Mayor 10 plaquetas Cuantitativa interval Menor a 5000 Entre 5000 y 15000 Entre 15001 y 25000 Entre 25001 y 35000 Entre 35001 y 45000 Entre 45001 y 55000 Mayor 55001 y 65000 Mayor a 65000 Porcentaje de Blastos en sangre periférica Cuantitativa interval Menor a 30% Entre 30 y 40% Entre 41% y 50% Entre 51% y 60% Entre 61 y 70% Entre 71 y 80% Mayor a 80% Blastos en medula ósea Cuantitativa Intervalo Menor a 30% Entre 30 y 40% Entre 41% y 50% Entre 51% y 60% Entre 61 y 70% Entre 71 y 80% Mayor a 80% Tipo de blastos en sangre periférica Cuantitativa Intervalo Promielocito Metamielocito Mielocito Promielocito-mielocito Promielocito-metamielocito Promielocito-metamielocito mielocito Aislamiento microbiológico en el hemocultivo Cualitativa nominal s. coagulasa (-) s aures p.aeruginosa s agalactiae negativo E.coli K.pneumoni Comorbilidades Cualitativa nominal Hipertensión arterial Diabetes Mellitus tipo 2 Linfoma otros Mortalidad Cualitativa nominal Si No 55 5.5 Criterios de inclusión: Pacientes con diagnóstico de Leucemia mieloide aguda de novo o en recaída Pacientes con diagnóstico de Leucemia mieloide aguda con aspirado de medula ósea con blastos de tipo mieloide mayor o igual al 20%, o con estudio de citogenética e Inmunofenotipificación compatible. Paciente con diagnóstico de leucemia mieloide aguda que tengan su seguimiento clínico en la OCGN Paciente con LMA mayor a 18 años y menor a 90 años 5.6 Criterios exclusión: Paciente con diagnóstico de leucemia linfoblastica aguda Paciente pediátricos Historias clínicas de pacientes sin valoración por el servicio de hematología intrahospitalario Pacientes embarazadas Historia de pacientes donde no se logre documentar factores clínicos o epidemiológicos reseñados Pacientes que se encuentren en remisión o que hayan recibido trasplante de células hematopoyéticas 56 5.7. Procedimientos generales de la investigación y Técnica de recolección de datos Después de la respectiva aprobación del proyecto de investigación, por parte del comité de ética institucional de la clinica general del norte y de la Universidad libre. Se procederá a consultar semanalmente las historias clínicas reseñadas en la base de datosotorgada por el área de estadística como fuente secundaria de la información de pacientes atendidos en la clínica general del norte por LMA, en el periodo comprendido entre 2017 y 2018. Para esta revisión de historia clínicas se les entregara al equipo de estadística de la clínica el diagnostico CIE 10. Posteriormente se revisara el cumplimiento de los criterios de inclusión y criterios de exclusión para la selección de los pacientes. Una vez revisado estos criterios se diligenciara el formato de recolección de la información teniendo en cuenta las variables del estudio. Una vez terminado el periodo de recolección de dos se procederá a la tabulación en el programa Microsoft Excel 2013 (15.0.4420.1217) 5.8 Consideraciones éticas De acuerdo con los principios establecidos en la declaración de Helsinki; y en la Resolución 008430 de Octubre 4 de 1993: esta investigación se consideró como sin riesgo. Y cumple toda la normativa ética vigente. 57 6. RESULTADOS Una vez realizado la recolección de los pacientes y posterior tabulación según lo indicado en la sección anterior, los resultados obtenidos se presentaran siguiendo el orden señalado en el cuadro de operacionalización de las variables del estudio La primera variable considerada fue el síndrome mieloproliferativos, de los 102 pacientes estudiados los resultados muestra que 35 de ellos, representando el 34.3% de la muestra presento como antecedente tener síndrome mieloproliferativos como lo muestra la tabla No.4. Además es importante destacar que el mayor porcentaje de pacientes no presentaban este síndrome representado por el 65.7% de la muestra. Tabla 4. Distribución de la población según Síndrome mielodisplasicos Síndrome mielodisplásico Respuesta Fr. Absoluta Fr. Relativa Si 35 34,3% No 67 65,7% Total 102 100% 58 Figura 7. Proporción de pacientes con síndrome mielodisplasicos Fuente: Departamento de estadística Clínica general del Norte Con relación a la variable tabaquismo, según los datos obtenidos en el presente estudio, 42 pacientes que representa el 41.2% de los pacientes estudiados presento tabaquismo dentro de los antecedentes, 60 de ellos (el 58.8%) no presento esta condición en los antecedentes personales. 59 Tabla 5. Distribución de la población según antecedente de tabaquismo Figura 8. Distribución de la población según antecedente de tabaquismo Fuente: Departamento de estadística Clínica general del Norte Tabaquismo Respuesta Fr. Absoluta Fr. Relativa Si 42 41,2% No 60 58,8% Total 102 100% 60 Con relación a antecedente de quimioterapia previa, de los 102 pacientes incluidos en el estudio, 22 de ellos, que en términos de porcentaje representa el 21.6% tenían antecedente de haber recibido quimioterapia previa por neoplasia hematológica como por ejemplo leucemia mieloide crónica. Por otro lado El 78.4% que en valores absolutos corresponde a 80 pacientes no tenían antecedente de haber recibido quimioterapia previa. Tabla 6. Distribución de la población según quimioterapia previa Quimioterapia previa Respuesta Fr. Absoluta Fr. Relativa Si 22 21,6% No 80 78,4% Total 102 100% 61 Figura 9: Distribución de la población según quimioterapia previa Fuente: Departamento de estadística Clínica general del Norte Otra variable considerada en el trabajo de investigación fue la edad, de los 102 pacientes incluidos en el estudio, no se encontraron pacientes con edad menor a 30 años. 16 de ellos, correspondiente al 15.7% se encontraron en el rango de edad entre 31 y 40 años. 21 pacientes que en términos de porcentaje corresponde al 21%, se encontraron en el rango de edad entre 41 y 50 años. El 10% se encontraban en rango de edad entre 51 y 60 años. 31 pacientes, que en términos porcentuales representa el 30% se encontraron en rango de edad entre 61 y 70 años. Es importante anotar que en este rango de edad se encontraron el mayor número de pacientes 62 Tabla 7. Distribución de la población según rango de edad Edad Rango Fr. Absoluta Fr. Relativa Menor a 30 0 0,0% Entre 31 y 40 16 15,7% Entre 41 y 50 21 21% Entre 51 y 60 10 10% Entre 61 y 70 31 30% Entre 71 y 80 14 14% Mayor a 81 10 10% Total 102 100% Figura 10. Distribución de la población según rango de edad Fuente: Departamento de estadística Clínica general del Norte 63 Del total de pacientes, 24 pacientes tenían edad mayor a 70 años, de los cuales 14 de ellos (14%) se encontraban en rango de edad entre 70 y 80 años y 10 pacientes (10%) tenían mayor a 80 años. El promedio para esta variable fue 59.1 la moda fue 74 y la desviación estándar fue de 16,2. La mediana fue 63.0 Estos datos se encuentran en la tabla no 8 Tabla No 8. Promedio, moda, desviación estándar de variable edad. Edad Parámetros Valor Promedio 59,1 Moda 74,0 Desviación 16,2033315 Mediana 63,0 De los 102 pacientes estudiados, 35 de ellos que corresponden al 34.3% pertenecen al género femenino, la mayoría de pacientes son hombres con un total de 67, que corresponde a un 65.7%. 64 Tabla No 9. Distribución de la población según género Género Genero Fr. Absoluta Fr. Relativa Femenino 35 34,3% Masculino 67 65,7% Total 102 100% Figura 11. Distribución de la población según género Fuente: Departamento de estadística Clínica general del Norte 65 Con relación a la variable alteración en el hemograma inicial en la atención médica, los hallazgos en los leucocitos fueron los siguientes: de los 102 pacientes, 10 de ellos tenían leucocitos menor a 1000, (9.8%), 12 se encontraron en rangos entre 1000 y 3000 (11.8%), 11 tienen leucocitos entre 3000 y 5000 (10.8%), 10 se encuentran entre rangos entre 5000 y 7000 (9.8%). 11 de ellos se encuentran entre los rangos de 7001 y 9000 ( 10.8%) . 3 pacientes se encuentra entre 9001 y 11000 correspondiente al 2.9 %, 2 se encontraron entre 110001 y 13000 (2.0%), 1 entre 13001 y 15000 (1%), 4 ( entre 15001 y 17000) (3.9%). Tabla No 10. Distribución de la población según rango de leucocitos Leucocitos Rango Fr. Absoluta Fr. Relativa Menor a 1000 10 9,8% Entre 1000 y 3000 12 11,8% Entre 3001 y 5000 11 10,8% Entre 5001 y 7000 10 9,8% Entre 7001 y 9000 11 10,8% Entre 9001 y 11000 3 2,9% Entre 11001 y 13000 2 2,0% Entre 13001 y 15000 1 1,0% Entre 15001 y 17000 4 3,9% Mayor a 17000 38 37,3% Total 102 100% 66 En la mayoría de pacientes, los leucocitos se encontraron en un rango mayor a 17000, en términos de porcentaje corresponde a un 37.3% (38 pacientes) Figura 12. Distribución de la población según rango de leucocitos Fuente: Departamento de estadística Clínica general del Norte El promedio fue de 22800, la moda fue de 33000, y la desviación estándar fue de 27678,12. Como se encuentra en la tabla no. 11 67 Tabla No 11. Promedio, moda, desviación estándar de variable leucocitos Leucocitos Parámetros Valor Promedio 22800,0 Moda 33000,0 Desviación 27678,12827 Mediana 8000 De los 102 pacientes seleccionados en el estudio, 4 de ellos (3.9%) tenían niveles de hemoglobina por debajo de 5 g/dl. 13 pacientes tuvieron niveles de hemoglobina entre 5 y 6 mg/dl. Esto corresponde en términos porcentual al 12.7%, 16 pacientes tenia niveles de hemoglobina entre 6.1 y 7 gr/dl (15.7%). La mayoría de los pacientes (31 pacientes) los rangos de hemoglobina oscilaron entre 7.1 y 8 gr/dl, en términos de porcentaje corresponde a un 30.4%. El 12.7% que en términos defrecuencia absoluta corresponde a 13 pacientes se encontraban en rangos de 8.1 y 9 gr/dl, 13 pacientes también se encontraban en rango de 9.1 y 10 gr/dl. El 11.8% de pacientes tenían unos niveles mayor a 10gr/dl 68 Tabla No 12. Distribución de la población según rango de hemoglobina Hemoglobina Rango Fr. Absoluta Fr. Relativa Menor a 5 4 3,9% Entre 5 y 6 13 12,7% Entre 6.1 y 7 16 15,7% Entre 7.1 y 8 31 30,4% Entre 8.1 y 9 13 12,7% Entre 9.1 y 10 13 12,7% Mayor a 10 12 11,8% Total 102 100% Tabla No 13. Promedio, Moda, y desviación estándar de niveles de hemoglobina Hemoglobina Parámetros Valor Promedio 8,0 Moda 6,0 Desviación 1,934132059 Mediana 7,6 69 El promedio en relación a los niveles de hemoglobina fue de 8, la moda fue 6 y la desviación estándar fue 1.93 como se encuentra en la tabla 13. Figura 13. Distribución de la población según niveles de hemoglobina Fuente: Departamento de estadística Clínica general del Norte Con relación al rango de plaquetas, de los 102 pacientes estudiados, 5 de ellos sus niveles de plaquetas en el hemograma inicial estuvieron menor a 5000 (4.9%), 18 pacientes tenían rango de plaquetas entre 5000 y 15000 (17.6%). 20 pacientes tenían rango de plaquetas entre 15001 y 25000 (19.6%). 6 pacientes que corresponden al 5.9% se encontraban en rangos de 25001 y 35000, 14 de ellos encontraban entre 35001 y 45000 (13.7%) 11 se encontraban 45001 y 55000 (10.8%) 3 pacientes sus rangos de plaquetas tenían rangos de 55001 y 65000. El mayor número de pacientes se encuentran con niveles de plaquetas mayores a 65000 que en términos de porcentaje representa el 24.5%( 25 pacientes). (Ver tabla 14) 70 El promedio en esta variable fue 62301 la moda fue 15000 y la desviación estándar fue 107184. Como se encuentran consignado en la tabla No 15 Tabla No 14. Distribución de la población según rango de plaquetas Plaquetas Rango Fr. Absoluta Fr. Relativa Menor a 5000 5 4,9% Entre 5000 y 15000 18 17,6% Entre 15001 y 25000 20 19,6% Entre 25001 y 35000 6 5,9% Entre 35001 y 45000 14 13,7% Entre 45001 y 55000 11 10,8% Entre 55001 y 65000 3 2,9% Mayor a 65000 25 24,5% Total 102 100% 71 Tabla No 15. Promedio, Moda, y desviación estándar de los niveles de plaquetas Plaquetas Parámetros Valor Promedio 62301,1 Moda 15000,0 Desviación 107184,6782 Mediana 36000 Figura 14. Distribución de la población según rango de plaquetas Fuente: Departamento de estadística Clínica general del Norte 72 Teniendo en cuenta la variable blastos en medula ósea, de los 102 pacientes incluidos en el estudio, 10 de ellos (9.8%) tenían blastos en medula ósea menor al 30%, 37 de ellos que en términos de porcentajes representan el 36.3% los blastos en medula ósea se encontraban en rangos entre 30 y 40%, 12 pacientes (11.8%) los blastos se encontraban en el rango de 11.8%. 5 (4.9%) tenían blastos entre 51 y 60% y 5 (4.9%) tenían blastos en medula ósea entre 61 y 70%. Solo un paciente tenia reporte de blastos en medula ósea entre 71 y 80%. No hubo pacientes con blastos mayor a 80% Llama la atención que el 31.4% de pacientes no se encontraron reporte de blastos de medula ósea en la historia clínica Tabla No 16. Distribucion de la poblacion segun de blastos en Medula osea Blastos en MO Rango Fr. Absoluta Fr. Relativa Menor 30% 10 9,8% Entre 30% y 40% 37 36,3% Entre 41% y 50% 12 11,8% Entre 51% y 60% 5 4,9% Entre 61% y 70% 5 4,9% Entre 71% y 80% 1 1,0% Mayor 80% 0 0,0% No reporte 32 31,4% Total 102 100% 73 Figura 15. Distribución de la población según blastos en medula ósea Fuente: Departamento de estadística Clínica general del Norte En relación a los blastos en sangre periférica, de los 102 pacientes el 27.5% tenían blastos entre 20 y 30% (28 pacientes) el 19.6% tenían blastos entre 31 y 40% (20 pacientes) 18.6% tenían blastos entre 41% y 50% (19 pacientes) 10 pacientes tenían blastos entre 51 y 60%, 9 pacientes tenían blastos entre 61% y 70% (8.8%) 8 pacientes tenían blastos entre 71 y 80% (7.8%) 8 pacientes tenían blastos mayor a 80%. El mayor porcentaje de pacientes se encontraban con blastos entre 20 y 30% 74 Tabla No 17. Distribución de la población según de porcentaje blastos en Sangre periférica Blastos SP Rango Fr. Absoluta Fr. Relativa Entre 20% y 30% 28 27,5% Entre 31% y 40% 20 19,6% Entre 41% y 50% 19 18,6% Entre 51% y 60% 10 9,8% Entre 61% y 70% 9 8,8% Entre 71% y 80% 8 7,8% Mayor 80% 8 7,8% Total 102 100% Tabla No 18. Promedio, Moda, y desviación estándar de porcentaje de blastos en sangre periférica Blastos SP Parámetros Valor Promedio 46% Moda 25% Desviación 22% Mediana 44% 75 El promedio para esta variable fue 46%, la moda fue 25%, desviación estándar fue 22% (ver tabla No.18) Figura 16. Distribución de la población según Blastos en medula ósea Fuente: Departamento de estadística Clínica general del Norte Con relación al tipo de blastos en sangre periférica, De los 102 pacientes 35,3% tenía solo presencia de promielocitos (36 pacientes), 33,3% reportaban mieloblastos (34 pacientes). 17 pacientes que corresponden al 16.7% presentaron mielocitos en sangre periférica. 7 pacientes solo presentaron metamielocitos (6.9%). 5 pacientes presentaron promielocitos y mielocitos, que corresponden a 4.9%. 76 Solo el 2% de los pacientes presentaron en sangre periférica los tres tipos de blastos, promielocito, mielocito, metamielocito. El 1 % presentaron promielocitos y metamielocitos. Tabla No 19. Distribución de la población según de tipo blastos en Sangre periférica Tipo de blasto Tipo Fr. Absoluta Fr. Relativa Promielocitos 36 35,3% Mieloblastos 34 33,3% Mielocitos 17 16,7% Metamielocitos 7 6,9% Promielocitos - Mielocitos 5 4,9% Promielocitos - Mielocitos - Metamielocitos 2 2,0% Promielocitos - Metamielocitos 1 1,0% Total 102 100% 77 Figura 17. Distribución de la población según tipo de blastos Sangre periférica Fuente: Departamento de estadística Clínica general del Norte Con relación a la mortalidad, de los 102 pacientes incluidos en el estudio, 32 pacientes fallecieron, para una mortalidad de 31.4% 78 Tabla No 20. Distribución de la población según de tipo blastos en Sangre periférica Mortalidad Respuesta Fr. Absoluta Fr. Relativa Si 32 31,4% No 70 68,6% Total 102 100% Figura 18. Porcentaje de mortalidad paciente con Leucemia mieloide aguda Fuente: Departamento de estadística Clínica general del Norte 79 Con relación al análisis microbiológico, de los 102 pacientes, el 37,3% tenían cultivos negativos (38 pacientes), 21.6% tenían aislamiento en el hemocultivo s. aureus (22 pacientes) 20.6% de los hemocultivos fueron positivos para p.aeruginosa (21 pacientes). 9.8% de los pacientes fueron positivos para s. coagulasa negativo (10 pacientes). 7 pacientes presentaron cultivo positivo para K Pneumoni (6.9%) 2 pacientes presentaron cultivo positivo para E.coli, y 2 pacientes presentaron cultivo positivo para S. Disgalactiae para un total de 4% Tabla No 21. Distribución de la población según aislamiento microbiológico en el hemocultivo Análisis Microbiológico Tipo Fr. Absoluta Fr. Relativa Negativo 38 37,3% S. Aureus 22 21,6% P. Aeruginosa 21 20,6% S. Coagulasa Negativo 10 9,8% K. Pneumoni 7 6,9% E. coli 2 2,0% S. Disgalactiae 2 2,0% Total 102 100% 80 Figura 19. Distribución de la población según aislamiento microbiológico en el hemocultivoDel síntoma inicial por lo cual asistieron al centro hematológico, el 50% de los pacientes presentaron fiebre (51 pacientes) el 20.6% presentaron síntomas hemorrágicos (21 pacientes), el 10,8% de los pacientes presentaron como síntomas inicial diarrea (11 pacientes) el 8.8% presentaron como síntoma inicial síntomas constitucionales (9 pacientes) 4.9% presentaron dolor abdominal (5 pacientes) 4.9% presentaron otros síntomas (5 pacientes) 81 Tabla No 22. Distribución de la población según síntoma inicial Síntoma inicial Fr. Absoluta Fr. Relativa Fiebre 51 50,0% Síntomas hemorrágicos 21 20,6% Diarrea 11 10,8% Síntomas constitucionales 9 8,8% Dolor abdominal 5 4,9% Otros síntomas 5 4,9% Total 102 100% Figura 20. Distribución de la población según síntoma inicial Fuente: Departamento de estadística Clínica general del Norte 82 De los síntomas constitucionales 5 pacientes presentaron astenia, (55,6%), 3 pacientes presentaron pérdida de peso (33,3%), 1 pacientes (11.1%) presento como síntoma inicial adinamia. Tabla No 23. Distribución de la población según síntoma inicial Síntoma constitucionales Fr. Absoluta Fr. Relativa Astenia 5 55,6% Pérdida de peso 3 33,3% Adinamia 1 11,1% Total 9 100% Figura 21. Distribución de la población según síntomas constitucional Fuente: Departamento de estadística Clínica general del Norte 83 De los 5 pacientes que presentaron otros síntomas 1 paciente presento tos, 1 paciente presento cefalea, 1 paciente presento hemiparesia, 1 paciente presento disnea, 1 paciente presento disnea, 1 paciente presento dolor torácico. Esto represento un 20% respectivamente. Tabla No 24. Distribución de la población según la variable denominada “otros síntomas” Otros síntomas Fr. Absoluta Fr. Relativa Tos 1 20% Cefalea 1 20% Hemiparesia 1 20% Disnea 1 20% Dolor torácico 1 20% Total 5 100% Figura 22. Distribución de la población según la variable denominada “otros síntomas” Fuente: Departamento de estadística Clínica general del Norte 84 Relacionado a complicaciones médicas más comunes, en el escenario clínico de leucemia mieloide aguda, el 33.4% (34 pacientes) presentaron neumonía, el 22.5% presentaron infección de piel y partes blandas (23 pacientes) el 11.8% (12 pacientes) presento hemorragia de vías digestivas altas, 11.8% también presento gastroenteritis aguda (12 pacientes), el 9.8% pacientes presentaron neutropenia febril ( 10 pacientes), el 2.9% presento infección de vías urinarias ( 3 pacientes), 2.9% presento hemorragia intracerebral, 2.9% presento otras complicaciones. 2 pacientes presentaron sarcoma. Tabla No 25. Distribución de la población según complicaciones médicas Complicaciones Fr. Absoluta Fr. Relativa Neumonía 34 33,3% Infección piel y partes blandas 23 22,5% Hemorragia de vías digestivas altas 12 11,8% Gastroenteritis aguda 12 11,8% Neutropenia febril 10 9,8% Infección de vías urinarias 3 2,9% Hemorragia intracerebral 3 2,9% Otras complicaciones 3 2,9% Sarcoma 2 2,0% Total 102 100% 85 Figura 23. Distribución de la población según complicaciones médicas Fuente: Departamento de estadística Clínica general del Norte De la variable otras complicaciones, el 33% hemorragia uterina anormal, meningitis bacteriana e infarto agudo de miocardio (3 pacientes respectivamente) Tabla No 26. Distribución de la población según la variable otras complicaciones Otras complicaciones Fr. Absoluta Fr. Relativa Hemorragia uterina anormal 1 33% Meningitis bacteriana 1 33% Infarto agudo miocardio 1 33% Total 3 100% 86 Figura 24. Distribución de la población según la variable otras complicaciones Fuente: Departamento de estadística Clínica general del Norte Con relación a la variable comorbilidades, de los 102 pacientes, el 43.1% presento hipertensión arterial (44 pacientes), 39,2 % no presento comorbilidades (40 pacientes), el 8.8% presento hipertensión arterial, y diabetes mellitus tipo 2, (9 pacientes), 6.9% presento solo diabetes mellitus tipo 2 (7 pacientes), el 2% presento hipotiroidismo y linfoma (2 pacientes) 87 Tabla No 27. Distribución de la población según la variable comorbilidad Comorbilidad Comorbilidades Fr. Absoluta Fr. Relativa Hipertensión arterial 44 43,1% Sin comorbilidad 40 39,2% Hipertensión arterial y diabetes Mellitus tipo 2 9 8,8% Diabetes mellitus tipo 2 7 6,9% Hipotiroidismo y linfoma 2 2,0% Total 102 100% Figura 25. Distribución de la población según la variable comorbilidad Fuente: Departamento de estadística Clínica general del Norte 88 7. DISCUSION La leucemia mieloide aguda hace parte de los trastornos mielorproliferativos de carácter neoplásico, con una gran variabilidad desde una perspectiva clínica, y con características epidemiológicas aun poco entendida a la luz de la evidencia actual. Según la revisión de Kolit. Et al (37) (5), la edad media de aparición, es de 65 años. En la revisión de Rose Inman Et al (38) (5) establecen que la leucemia mieloide aguda tiene dos picos de aparición, uno entre 2 y 5 años y el otro pico de aparición a partir de los 50 años, en el presente estudio el promedio de edad fue de 59 años y la mediana de 63 años; datos que se están en concordancia con los datos encontrados en la literatura mundial. La proporción de hombres y mujeres es 5:3 Kolit. et al (37), que en términos porcentuales corresponderían a un 37.5% para mujeres y 62.3% para hombres. En los datos obtenidos en este trabajo de investigación, el porcentaje fue, 65.7% para hombres y 34.3% para mujeres. Resultados que son congruentes con las revisiones relacionadas al tema género y leucemia mieloide aguda. Con relación al síndrome mielodisplasicos, en un estudio publicado en la revista Cáncer Epidemiology (19), reporto que el 31% de los pacientes incluidos tenían este síndrome, dato que es concordante con la presente investigación, debido a que el 34% de los pacientes incluidos tenían el síndrome. La quimioterapia previa por tumores hematológicos y solidos también es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de leucemia mieloide aguda. Se ha establecido que esta condición puede estar presente en un 10% de los pacientes. (5). En el trabajo realizado y publicado en la revista Cáncer Epidemiology (19) el antecedente de quimioterapia previa se encontró en el 13% de los pacientes seleccionados. En este estudio se encontró que el 22% de los pacientes 89 presento quimioterapia previa. Esta variabilidad porcentual podría deberse al aumento del uso de quimioterapia debido al aumento de cifras del cáncer en Colombia esto según lo reportado en el ministerio de salud y protección social donde reportan un aumento del 42% de las cifras de cáncer para el 2016 en relación al 2014. Sin embargo se requiere mayor investigación en este tópico en particular. El 41% de los pacientes incluidos en este estudio tenían antecedente de tabaquismo. En algunos trabajos de investigación, esta descrito que el tabaco puede aumentar el riesgo de leucemia mieloide aguda pero de algunos subtipos como es el M2 hasta en un 42% (32). Es importante anotar que en la presente investigación no hubo distinción entre subtipos de leucemia. Según lo reportado por Finn L. et al (19) el antecedente de tabaquismo puede estar presente en el 57 % de pacientes con esta enfermedad hematológica. (19). Esta variabilidad porcentual puede estar relacionado a que en el trabajo de Finn.et al también se incluyeron pacientes con consumo de tabaco en el momento de la inclusión al estudio, además, no se descarta que el impacto de las políticas públicas en relación
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