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115© Viguera Editores SL 2009. PSICOGERIATRÍA 2009; 1 (2): 115-125
En los últimos años han aumentado de manera considera-
ble los conocimientos acerca del envejecimiento en los indi-
viduos y de la patoplastia del trastorno bipolar, así como de 
las modificaciones que pueden surgir en el manejo terapéu-
tico del mismo en el paciente anciano. El presente trabajo 
trata de mostrar datos de utilidad para la optimización del 
tratamiento de estos pacientes. Así, explora las característi-
cas del trastorno bipolar en ancianos, recopila diagnósticos 
diferenciales, recomienda datos de interés para el cribado, 
se adentra en la psicofarmacología geriátrica para mostrar 
nociones con vistas al tratamiento del trastorno bipolar en 
pacientes de edad avanzada, y concluye con una revisión de 
la escasa literatura científica existente hasta la fecha.
Palabras clave. Anciano. Eutimizantes. Litio. Manía secundaria. 
Trastorno bipolar.
Therapeutic approach to bipolar disorder in the elderly: 
specific treatments and special characteristics
In recent years there has been a considerable increase in the 
body of knowledge about ageing in individuals and about the 
pathoplasty of bipolar disorder, as well as about modifications 
that may take place in its therapeutic management in elderly 
patients. The aim of this study is to show data that can be use-
ful in optimising the treatment of these patients. It therefore 
explores the characteristics of bipolar disorder in the elderly, 
offers an overview of differential diagnoses and recommends 
data of interest for screening. It also takes an in-depth look at 
geriatric psychopharmacology in order to show notions that 
may be of use in the treatment of bipolar disorder in elderly 
patients, and concludes with a review of the scant scientific 
literature on the subject that has been published to date.
Key words. Bipolar disorder. Elderly. Lithium. Mood stabilisers. Second-
ary mania.
Introducción
El trastorno bipolar es una enfermedad cuyo 
inicio ocurre más frecuentemente en edades 
tempranas de la vida; existen personas de edad 
avanzada que lo padecen, bien como un trastor­
no bipolar de novo, bien a consecuencia de que 
un paciente bipolar de inicio en la edad adulta 
alcance la ancianidad, o bien como manías se­
cundarias a la toma de medicamentos o a enfer­
medades –más frecuentes a mayor edad y que no 
tienen la catalogación de trastorno bipolar–.
El aumento de la esperanza de vida ha pro­
vocado un incremento del número de pacientes 
bipolares en edad avanzada. Este grupo pobla­
cional tiende a ser excluido generalmente de los 
ensayos clínicos y, por ello, de la ‘evidencia clíni­
ca’, a pesar de sus características que diferencian 
su tratamiento con respecto al paciente bipolar 
adulto.
Características del trastorno 
bipolar en el anciano
Aproximadamente el 20% de los trastornos bipo­
lares se inician pasados los 65 años y, dado que es 
más frecuente que las formas iniciales de la enfer­
medad sean episodios depresivos, la presentación 
del primer episodio maníaco ocurre en el 30% de 
los casos por encima de dicha edad [1]. Las for­
mas tardías de trastorno bipolar se caracterizan 
por una menor carga familiar, mayor frecuencia 
de manía como forma de inicio y menor laten­
cia entre episodios, así como mayor frecuencia 
de síntomas confusionales, trastornos cogniti­
Servicio de Psiquiatría. 
Hospital Universitario 
12 de Octubre. 
Madrid, España.
Correspondencia
Dr. Jorge López Álvarez. 
Hospital Universitario 
12 de Octubre. Edificio 
de Medicina Comunitaria. 
Avda. Córdoba, s/n. 
E-28041 Madrid.
E-mail
gp649@hotmail.com
Conflictos de interés
JLA y MMM no han 
realizado trabajos para 
ningún laboratorio o 
empresa farmacéutica. 
LFAO no tiene para 
la realización de este 
trabajo ningún conflicto 
de interés con empresas 
farmacéuticas en 
la actualidad.
Abordaje terapéutico del trastorno bipolar en ancianos: 
tratamientos específicos y características especiales
J. López-Álvarez, L.F. Agüera-Ortiz, M. Marín-Mayor
 
Revisión
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vos, alteraciones del comportamiento, ideación 
delirante paranoide no congruente con el estado 
de ánimo, y cuadros mixtos con disforia, irrita­
bilidad y hostilidad [1]. La menor frecuencia 
de trastorno bipolar de inicio en la edad adulta 
puede deberse a su mortalidad prematura, a falta 
de filiación previa del paciente, a cambio de diag­
nóstico de un paciente bipolar previamente diag­
nosticado o a la falta de un cribado adecuado de 
manía secundaria. Son más frecuentes las manías 
secundarias a mayor edad y se ha visto que la ci­
clación resulta más habitual en ancianos. Akiskal 
et al [2] han planteado la posibilidad de una rela­
ción de continuidad entre los cuadros afectivos y 
las demencias, con vías fisiopatológicas comunes 
para la demencia de Alzheimer y los trastornos 
afectivos. Se ven cuadros con clínica demencial 
y afectiva que empeoran con antidepresivos y an­
ticolinérgicos y que mejoran con antipsicóticos 
y eutimizantes. Para estos casos se ha propuesto 
el concepto de trastorno bipolar tipo 6 [3], sugi­
riendo como elementos para valorar la sospecha 
de estos cuadros la historia familiar, el tempera­
mento previo y la mala respuesta a fármacos.
Diagnostico diferencial 
de la manía secundaria
El cribado de la manía secundaria precisa una 
adecuada anamnesis, incluyendo medicación 
pautada y exploración completa (neurológica, 
hemograma, determinación de glucemia, elec­
trolitos, urea, creatinina, vitamina B12 y ácido fó­
lico en sangre, enzimas hepáticas, TSH, análisis 
de orina y descarte de neurosífilis); puede am­
pliarse la búsqueda con pruebas de neuroimagen 
u otros estudios completos ante la sospecha de 
una causa no psiquiátrica [4] (Tabla I).
Principios generales del tratamiento 
del anciano con trastorno bipolar 
El abordaje terapéutico de un paciente de edad 
avanzada con un trastorno bipolar no es el mis­
mo que en los pacientes adultos. Hay que plan­
tearse con mayor detenimiento las complicacio­
nes médicas, cognitivas, sociales y personales de 
Tabla I. Causas de manía secundaria (modificado de [4]).
Procesos neurológicos 
o neuroquirúrgicos
Accidentes cerebrovasculares (más de hemisferio derecho o con afectación 
talámica), traumatismos craneoencefálicos, enfermedad de Parkinson y cuadros de 
parkinsonismo, neurosífilis, epilepsia del lóbulo temporal, esclerosis múltiple y otras 
lesiones corticales y subcorticales
Infecciones Mononucleosis, criptococosis, virus influenza, virus de inmunodeficiencia humana...
Trastornos endocrinos Síndrome de Cushing, síndrome de Addison, hipertiroidismo...
Cuadros deficitarios Déficit de ácido fólico o de vitamina B
12
Otros cuadros de 
afectación sistémica
Insuficiencia renal, anemia grave, síndrome carcinoide...
Procedimientos 
terapéuticos
Terapia electroconvulsiva, hemodiálisis, postoperatorio inmediato tras cirugía mayor...
Fármacos
Corticoides, agonistas dopaminérgicos, antidepresivos (más con inhibidores de la 
monoaminoxidasa que con tricíclicos, menor probabilidad con otros antidepresivos), 
sustancias de abuso, alcohol, disulfiram, metilfenidato, benzodiacepinas, neurolépticos, 
antiarrítmicos, broncodilatadores, hormona tiroidea, fármacos antituberculosos, 
medicamentos quimioterápicos...
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Abordaje terapéutico del trastorno bipolar en ancianos
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los pacientes y atenerse aún más si cabe al prin­
cipio de la medicina ‘primum non nocere’. A con­
tinuación se presentan unas recomendaciones de 
cara a la elección terapéutica [5]:
Realizar una historia clínica y farmacológica •	
completa y actualizada, incluyendo la res­
puesta previa a la medicación y su posología. 
Esto es de utilidad, por ejemplo, debido a la 
pérdida de eficacia del litio tras sucesivas dis­
continuaciones de su tratamiento.
Evaluar el estado cognitivo y sensorial. Los•	
fármacos anticolinérgicos y las benzodiacepi­
nas pueden precipitar caídas o cuadros con­
fusionales en pacientes predispuestos porque 
hay mayor sensibilidad a los efectos depreso­
res del sistema nervioso central. 
Evaluar la autonomía del paciente, su situa­•	
ción basal y previa para valorar el deterioro y 
el apoyo sociofamiliar con el que cuenta. Hay 
medicaciones más seguras o fáciles de sumi­
nistrar que otras.
Valorar la necesidad del fármaco. La descom­•	
pensación puede llegar a ser lo suficientemen­
te grave como para que prime más la resolu­
ción del cuadro sobre el manejo terapéutico 
de otras enfermedades, por ejemplo, priman­
do más la adición de un neuroléptico atípico 
que el manejo de un síndrome metabólico. 
Tratar siguiendo el principio de ‘lo menos po­•	
sible, pero sí lo necesario’: menos fármacos, 
menos dosis, pautas menos complejas, menos 
tiempo de tratamiento, la menor rapidez en el 
ajuste de dosis…
Elegir principios activos bien tolerados, con •	
menos efectos secundarios, mayor margen te­
rapéutico y menos interacciones y menos gra­
ves con la medicación habitual del paciente. 
La valoración riesgo/beneficio es más necesa­
ria en ancianos. Así, en un paciente tratado 
con medicación antituberculosa sería más 
pertinente no tratar o bien controlar estrecha­
mente un tratamiento con antiepilépticos. 
Informar al paciente de manera comprensible •	
acerca de su enfermedad y los efectos del trata­
miento, pues tienden a abandonar los fármacos 
con pautas complicadas, con efectos secunda­
rios o cuando creen que no les benefician.
Seguimiento más cercano tanto por parte del •	
paciente como por parte de personas allegadas, 
monitorizando más estrechamente los niveles 
de litio, ácido valproico y carbamacepina.
Psicofarmacología geriátrica 
en el trastorno bipolar
Con el envejecimiento aumenta la polifarma­
cia y con ello la posibilidad de interacciones 
farmacológicas. Esto, junto con las alteraciones 
farmacodinámicas y farmacocinéticas, obliga a 
una optimización más precisa y cuidadosa del 
tratamiento de los pacientes bipolares de edad 
avanzada. 
Hay una mayor sensibilidad del sistema ner­
vioso central a los fármacos, sobre todo a sus 
efectos depresores, requiriéndose menos dosis 
para el mismo efecto, y son más frecuentes los 
efectos adversos.
La menor biodisponibilidad de sustancias hi­
drosolubles afecta a las dosis de litio por su estre­
cho margen terapéutico. Además se necesita menor 
litemia para el efecto eutimizante [6]. Sus tancias li­
posolubles como benzodiacepinas y antipsicóticos 
se acumulan en la grasa corporal y persisten sus 
efectos en el organismo más tiempo del esperado. 
Benzodiacepinas como el loracepam, el oxacepam 
y el temacepam son de elección por seguir vías de 
metabolización hepáticas diferentes al citocromo 
p450, presentando menor interacción y acúmulo 
[7]. Entre los inhibidores selectivos de la recap­
tación de serotonina, el citalopram y el escitalo­
pram son los que menos interacciones hepáticas 
presentan, seguidos de la sertralina. La fluvoxa­
mina inhibe de manera importante CYP 1A2. La 
fluoxetina es un potente inhibidor de CYP 2C9 y, 
al igual que la paroxetina, inhibe CYP 2D6 [8]. 
La carbamacepina induce su propio metabolismo 
y es un potente inductor de CYP 3A4 [8], por lo 
que, por ejemplo, se requieren dosis de haloperi­
dol mayores para obtener un efecto antipsicótico 
en tratamiento conjunto. La olanzapina y la lamo­
trigina también requieren mayores dosis por el 
efecto inductor metabólico de la carbamacepina. 
Ésta, junto con la risperidona, aumentan mutua­
mente sus concentraciones plasmáticas. Inducto­
res enzimáticos como el fenobarbital y la rifam­
picina pueden disminuir los niveles plasmáticos 
de carbamacepina. Inhibidores potentes como 
ketoconazol, ritonavir, eritromicina o claritromi­
cina incrementan sus concentraciones plasmáti­
cas y pueden llegar a alcanzarse niveles tóxicos, 
produciendo mareos, ataxia, sedación, diplopía, 
oftalmoplejía, nistagmo, signos cerebelosos y ex­
trapiramidales, depresión del nivel de conciencia, 
convulsiones y disfunción respiratoria.
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El ácido valproico presenta múltiples inter­
acciones. Se induce su metabolismo con carba­
macepina y otros fármacos antiepilépticos. Es 
inductor de CYP 2D6 e inhibidor de CYP 2C9 
[8]. Administrado junto con antidepresivos tricí­
clicos, aumenta los niveles plasmáticos de éstos.
La oxcarbacepina se desarrolló para obtener 
una eficacia similar a la carbamacepina con baja 
capacidad de inducción enzimática hepática, 
pero se ha observado que puede provocar que 
otros antiepilépticos alcancen niveles tóxicos en 
varias semanas. Presenta menos interacciones, 
pero induce el citocromo p450 como otros an­
tiepilépticos, recomendándose dar en dosis más 
altas al administrarse simultáneamente con fár­
macos inductores potentes de estos sistemas [9].
Para la lamotrigina, se recomienda dar mitad 
de dosis si se usa junto a ácido valproico [10].
Se ha comprobado que, con respecto a la neu­
rotoxicidad, la lamotrigina y la oxcarbacepina 
tienen menos toxicidad; el litio, una toxicidad 
intermedia, y el topiramato, el valproato y la car­
bamacepina son los más neurotóxicos [11].
En general hay que recordar que los fármacos 
anticolinérgicos pueden aumentar en el paciente 
de edad avanzada la probabilidad de hipoten­
sión ortostática, de riesgo de caídas y fracturas 
de cadera, siendo necesario el cese o la reducción 
de dosis del fármaco. Además, el perfil anticoli­
nérgico puede conllevar cuadros de pérdida de 
memoria, desorientación o sedación excesiva, 
así como estreñimiento y retención urinaria, 
más intensos y frecuentes con mayor número de 
fármacos anticolinérgicos empleados. Asimismo 
se debe valorar la actividad proarritmogénica de 
fármacos como los antipsicóticos. También son 
más frecuentes los síntomas extrapiramidales y 
los cuadros parkinsonianos. 
Tratamientos para el trastorno 
bipolar en el anciano (Tabla II)
Realmente es escasa la evidencia científica acerca 
del beneficio de los distintos tratamientos en el tras­
Tabla II. Tratamiento del trastorno bipolar.
Dosis inicial 
(mg/día)
Dosis final 
(mg/día)
Interacciones 
farmacológicas
Monitorización
Litio 100 300-600 Diuréticos, AINE, IECA
Litemia, función renal y tiroidea, 
glucemia, electrolitos, ECG
Carbamacepina 100 400-800
Olanzapina, risperidona, 
lamotrigina, haloperidol
Niveles plasmáticos, función hepática, 
hematológica, renal y cardiaca
Ácido valproico 125-250 500-3.000
Carbamacepina, 
antidepresivos tricíclicos
Igual que carbamacepina, 
más función tiroidea
Lamotrigina
25 por la 
noche
50-200 en 
un mes
Fenitoína, carbamacepina, 
ácido valproico
Función hepática, 
hematológica y renal
Risperidona 0,25-0,5 1-4 Carbamacepina
Efectos extrapiramidales, presión 
arterial, peso, niveles de prolactina
Olanzapina 2,5-5 5-10 Carbamacepina
Hiperglucemia, peso, 
lípidos, anticolinergia
Quetiapina 12,5-25 50-200 Carbamacepina Presión arterial peso, lípidos
Aripiprazol 2,5-5 5-10 Carbamacepina En general, seguro
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ECG: electrocardiograma; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
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Abordaje terapéutico del trastorno bipolar en ancianos
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torno bipolar en ancianos, pero hay grandes dife­
rencias con respecto a los pacientes adultos y cada 
vez aparecen más tratamientos prometedores [12].
Litio
También en ancianos es el fármaco de elección 
[13], tanto en fase aguda como en fase de mante­
nimiento: potencia los efectos de la medicación 
antidepresiva, es eficaz y seguro en la depresión, 
coadyuva en casos refractarios, presenta una 
toxicidad del 13% frente al 1% en adultos, apa­
rece a menores niveles plasmáticos, reduce la 
frecuencia, duración y gravedad de los episodios 
maniacos y depresivos, y disminuye el número y 
laduración de las hospitalizaciones [14]. Es más 
útil en la manía clásica y sin alteraciones neuro­
lógicas [15], pero responde mal en la manía se­
cundaria [16]. Reduce las conductas e intentos 
suicidas en el tratamiento prolongado [17]. Se re­
comienda una más estrecha monitorización [18], 
previa valoración de la función renal mediante la 
medición del aclaramiento de creatinina, aumen­
tando el riesgo de toxicidad por debajo de 30 mL/
min, ya que los efectos adversos aparecen con 
menores niveles plasmáticos que en adultos. In­
cluso aparecen efectos extrapiramidales con nive­
les considerados terapéuticos, encontrándose con 
mayor frecuencia temblor, mioclonía y delirium, 
más si el paciente presenta de manera simultá­
nea enfermedad de Parkinson. Con adecuada 
monitorización se suelen tolerar bien sus efectos 
adversos [19]. Un estudio recomienda su suspen­
sión en infarto de miocardio, debido a su acción 
de bloqueo de los efectos de las catecolaminas, lo 
que dificulta la estabilidad hemodinámica [20].
Se debe determinar la glucemia y electrolitos, 
y realizar un electrocardiograma. La monitori­
zación cuidadosa de las hormonas tiroideas se 
recomienda durante dos años [21]. 
En hipertensos hay que controlar el manejo 
con tiacidas, ya que pueden aumentar la litemia 
[22]. Los fármacos ahorradores de potasio po­
drían incrementar la litemia, no así los diuréti­
cos de asa. Debe monitorizarse de manera más 
estrecha, sobre todo en casos de sospecha de 
mala función renal, uso de antiinflamatorios no 
esteroideos (no el ácido acetilsalicílico), diuréti­
cos e inhibidores de la enzima convertidora de la 
angiotensina, y ante situaciones de depleción sa­
lina, como la falta de hidratación, la sudoración 
excesiva o las diarreas y vómitos prolongados, 
dada la posibilidad de aumento de sus niveles 
plasmáticos y la disminución de su aclaramiento 
renal en insuficiencia renal, hipertensión y fallo 
cardiaco congestivo [23].
Se ha comprobado que el riesgo de desarrollar 
enfermedad de Alzheimer en el contexto de un 
trastorno bipolar se triplica, pero el litio de ma­
nera prolongada podría evitar un paso en la pa­
togenia de esta enfermedad al evitar la sobrepro­
ducción de proteína tau y de β­amiloide [24].
Se debe iniciar en dosis bajas de 100 mg/día, 
e incrementar 200 mg cada periodo de cuatro a 
seis días, con controles séricos tras subida de do­
sis después de dos semanas y controles sucesivos 
cada dos o tres meses. Se recomienda dar cada 
12 ó 24 h. Las dosis oscilan habitualmente entre 
200 y 600 mg/día entre los 65 y 75 años, y entre 
100 y 400 mg/día por encima de 80 años [23]. En 
general, la dosis de litio se debe reducir entre el 
25 y el 50% [25], encontrándose respuesta con 
litemias de 0,5 mEq/L. Se recomienda mantener 
litemias entre 0,5 y 0,8 mEq/L y raramente so­
brepasar 1 mEq/L.
Ácido valproico
Indicación clara en el trastorno bipolar en pa­
cientes ancianos. Es eficaz [26], similar al litio 
[15], y es seguro en monoterapia o adyuvando 
al litio en una serie de casos [27], mejorando la 
eficacia [28], ya que no interactúan entre sí. Es 
bien tolerado [29]. Constituye una opción mejor 
que el litio en cuadros agudos de características 
mixtas, cicladores rápidos y pacientes con altera­
ciones en el electroencefalograma o con altera­
ciones neurológicas [30,31]. Se ha comprobado 
que en pacientes resistentes a tratamientos con 
terapia electroconvulsiva y litio pueden respon­
der bien a anticonvulsionantes como el valproato 
y a antagonistas del calcio [32]. Su vida media 
se incrementa en ancianos [33]. Debe valorarse 
antes de su uso la función renal, tiroidea y he­
pática, y cuantificar las proteínas plasmáticas, 
dado que la presencia de una patología hepática 
grave desaconsejaría su uso. Debe realizarse un 
estudio hematológico previo al inicio del trata­
miento, antes de una intervención quirúrgica y 
ante la presencia de hematomas y hemorragias 
espontáneas. Se recomienda monitorizar la anti­
coagulación concomitante [34]. 
La respuesta es mejor en mujeres, a menor 
edad, a mayor valproemia y sin síntomas psicó­
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ticos [35], respondiendo escasamente si ya hay 
demencia [36].
Pacientes incapaces o poco dispuestos a la vía 
oral han mejorado con dosis repartidas intrave­
nosas [37,38]. 
Se inicia con 125 a 250 mg/día. En un estudio 
retrospectivo se vio que dosis entre 500 y 3.000 
mg/día llegaban a tener un 90% de efectividad 
[36], recomendándose niveles terapéuticos de 65 
a 90 μg/mL [15].
Lamotrigina
Es un fármaco antiepiléptico de reciente incor­
poración al arsenal terapéutico del trastorno 
bipolar y, por extensión, al tratamiento de esta 
enfermedad en ancianos. Es el único nuevo 
antiepiléptico reconocido como eutimizante, 
siendo útil en la prevención de recaídas depre­
sivas [39]. Se ha comprobado esto y su menor 
efecto antimaníaco en un ensayo clínico [40], 
siendo bien tolerado. Dado que no está probado 
su efecto antimaníaco se daría como adyuvante 
en el trastorno bipolar de tipo 1, y podría dar­
se en monoterapia en bipolares de tipo 2 [41]. 
Además, se le atribuye un efecto neuroprotector 
y los pacientes tratados padecerían menos alte­
raciones cognitivas. 
Asociada con litio y valproico, disminuye los 
efectos adversos y el riesgo de toxicidad de estos 
fármacos, pero el litio no altera su metabolismo, 
mientras que el valproico y la carbamacepina sí. 
Además, se deberían controlar el nitrógeno urei­
co, la creatinina sérica, el peso y el uso de fenitoí­
na, porque puede modificar sus niveles plasmá­
ticos [42]. Se recomiendan dosis máximas de 50 
a 200 mg/día [39], con escalado de dosis durante 
un mes, iniciándose con dosis nocturnas de 25 mg 
[41]. La lamotrigina es una opción a tener siem­
pre en cuenta en el tratamiento del trastorno bi­
polar del anciano.
Carbamacepina
No es de primera elección en ancianos por su di­
fícil manejo y hay pocos estudios controlados en 
personas mayores, pero se comenta su utilidad 
por el uso previo en psiquiatría [13]. Resulta efi­
caz en bipolaridad secundaria a patología neuro­
lógica [16]. Tiene mayor susceptibilidad a som­
nolencia y ataxia [13]. Es necesaria la valoración 
de la relación riesgo/beneficio ante alteraciones 
de la función renal, cardíaca, hematológica y he­
pática, ya que es posible la aparición de rashes 
cutáneos y discrasias sanguíneas, que pueden 
aumentar con la edad y que requieren una mo­
nitorización más estrecha o incluso discontinuar 
el tratamiento [43]. Se recomienda empezar con 
100 mg/día en una o dos tomas, con incrementos 
de 100­200 mg/día cada 3­5 días hasta una dosis 
máxima de 400­800 mg/día [44], con unos nive­
les séricos terapéuticos entre 4 y 6 μg/mL.
Otros antiepilépticos no tienen indicación 
como tratamiento eutimizante. La gabapentina, 
en una serie de casos, es bien tolerada y efecti­
va en la manía aguda [45], pero no en ensayos 
controlados con placebo. No presenta interac­
ciones, siendo una medicación segura y efectiva 
en combinación con litio o con ácido valproico. 
La oxcarbacepina presenta menos interacciones 
hepáticas que la carbamacepina, puede dar hi­
ponatremia y síndrome de secreción inadecua­
da de la hormona antidiurética (SIADH) [46], 
y requiere ajuste de dosis en ancianos [47]. En 
un artículo de revisión no se encontraron datos 
en población anciana [48]. La zonisamida, en un 
estudio abierto, tuvo moderada efectividad en 
el 80% de los pacientes bipolares [49], mientras 
que el topiramato, por su efecto conocido de pér­
dida de peso, podría ser de utilidad en pacientes 
obesos, pero también produce una gran afecta­
ción cognitiva [11]. Se ha usado como adyuvante 
en casos de no respuesta plena con una mejoría 
observada, sin poder filiar si el efecto se debe a la 
suma de los fármacos o sólo al topiramato [50].
Antidepresivos
Existe controversia en torno al uso de antide­
presivos en pacientes bipolares deprimidos por 
la posibilidadde viraje de fase hacia la manía. 
El uso de antidepresivos tricíclicos es muy in­
frecuente en ancianos bipolares por la mayor 
posibilidad de viraje y por su perfil de efectos 
adversos poco tolerables para los ancianos. En 
un estudio retrospectivo con 1.072 bipolares 
deprimidos, los inhibidores selectivos de la re­
captación de serotonina, además de retrasar una 
recaída depresiva, también reducían el riesgo de 
sufrir recaídas maníacas [51]. El citalopram y el 
escitalopram, seguidos de la sertralina, son los 
más seguros. Resultan eficaces en monoterapia y 
politerapia, disminuyendo las hospitalizaciones 
en el paciente anciano bipolar [51] y reduciendo 
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Abordaje terapéutico del trastorno bipolar en ancianos
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el riesgo suicida en este grupo de edad con esta 
enfermedad [17]. Se recomiendan dosis bajas por 
el mayor riesgo de desarrollar efectos extrapira­
midales [52], más frecuentes si ha habido una 
exposición previa a neurolépticos. El bupropión 
ha demostrado una capacidad muy escasa de vi­
raje, por lo que también es una opción adecuada 
en pacientes susceptibles de esta eventualidad. El 
uso de fármacos antidepresivos con perfil sedan­
te en estos pacientes cuando presentan un tras­
torno del sueño puede promover la aparición de 
una recaída, siendo recomendable en estos casos 
tratar el insomnio con benzodiacepinas [53].
Benzodiacepinas
Se usan como sustancias ansiolíticas e hipnóticas 
en las fases maníacas, fundamentalmente, pero 
también en fases depresivas, en las dosis meno­
res posibles durante el menor tiempo preciso, al 
poder inducir empeoramiento cognitivo, cua­
dros confusionales, caídas y fracturas de cadera; 
en ocasiones, un cuadro confusional es la ma­
nera de presentación en ancianos de un cuadro 
maníaco [7]. Las benzodiacepinas más seguras 
son el loracepam, el oxacepam y el temacepam 
por su diferente metabolismo hepático. Hay que 
evitar benzodiacepinas de vida media larga por 
sus mayores efectos adversos por acúmulo.
Antipsicóticos
Se habla del potencial depresógeno de los anti­
psicóticos típicos, así como del mayor riesgo de 
efectos extrapiramidales y discinesias tardías en 
trastorno bipolar frente a esquizofrenia. Hay es­
casa información en bipolares y la información 
sobre ancianos con demencia o esquizofrénicos 
no es muy extrapolable [12]. Están aprobados los 
antipsicóticos atípicos clozapina, risperidona, 
olanzapina, ziprasidona, aripiprazol y quetia­
pina [12]. Se usan en el tratamiento de los epi­
sodios maníacos con o sin síntomas psicóticos, 
de mantenimiento e incluso en fases depresivas, 
siendo útiles en monoterapia y politerapia. Se ha 
visto que en la manía secundaria, en ancianos, 
puede ocurrir que, por la toma de corticoides y 
agonistas dopaminérgicos, el uso de antipsicóti­
cos produzca una mejoría más rápida que la sim­
ple retirada del agente causal [54]. A la hora de 
pautarlos se precisa valorar los posibles efectos 
adversos: la olanzapina y la clozapina presentan 
mayor riesgo de desarrollar obesidad, hiperten­
sión arterial y diabetes, y el aripiprazol y la zipra­
sidona, menor riesgo [55]. En pacientes que no 
desarrollan neurotoxicidad en tratamientos con 
litio, la adición de un neuroléptico puede desen­
cadenarla hasta en un 60% de los casos [56].
La risperidona, en series de casos, mejora la 
manía y es segura y eficaz en ancianos [57]. Existe 
controversia en la literatura con respecto a la re­
lación de la risperidona (y la olanzapina) con los 
accidentes cerebrovasculares. Se propone el inicio 
con 0,5 mg, una o dos veces al día, hasta 2 mg/día 
de dosis efectiva [12], ya que aumentan los sínto­
mas extrapiramidales con mayores dosis.
La olanzapina también ha sido eficaz en varios 
estudios [57], recomendándose dosis de hasta 10 
mg/día.
La ziprasidona es poco sedativa. No se debe­
ría dar en pacientes con arritmias o defectos de 
la conducción cardiaca. No hay estudios especí­
ficos en ancianos bipolares.
El aripiprazol acaba de ser aprobado en Espa­
ña para tratar el trastorno bipolar. Es sustrato del 
citocromo CYP 3A4, como la carbamacepina, y 
al dar ésta, hay que doblar la dosis de aripiprazol 
[58]. Se propone un inicio con 5 mg/día y subir 
la dosis posteriormente atendiendo a la eficacia 
y la tolerancia [59]. 
En un análisis post hoc, la quetiapina se mostró 
como un potencial buen tratamiento en la manía 
[60]. Debe tener un lento incremento de dosis; se 
recomienda un inicio con 25 mg hasta tres veces 
al día [61], dada la gran frecuencia de casos de 
mareos e hipotensión postural en ancianos, hasta 
llegar a una dosis final de 50 a 250 mg/día. 
En ancianos bipolares refractarios al trata­
miento, la clozapina puede obtener grandes me­
jorías [62]; sin embargo, no es un fármaco de 
primera elección en el trastorno bipolar, quizá 
por el miedo a sus efectos secundarios potencial­
mente letales, como la mayor vulnerabilidad del 
anciano a presentar agranulocitosis por clozapì­
na [63]. Si se usa, se propone un inicio con 6,25 
mg/día, obteniendo resultados satisfactorios con 
una lenta subida hasta 400 mg/día [64].
Psicoeducación
No hay trabajos de efectividad en pacientes bi­
polares ancianos, pero no es difícil colegir que, al 
igual que en adultos, es esencial para una buena 
práctica clínica. Previene las recaídas y las hospi­
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talizaciones, pero no resulta útil en fases agudas. 
Integra la detección precoz de síntomas, la regu­
larización de hábitos, la mejora de la adhesión 
terapéutica, el tratamiento de síntomas y la reso­
lución de problemas.
Psicoterapia
Como en adultos, es eficaz en monoterapia o ad­
yuvando a tratamientos farmacológicos. Tam­
bién es una opción en pacientes refractarios al 
tratamiento farmacológico.
Terapia electroconvulsiva
De uso en alza, se utiliza como último recurso 
ante la refractariedad al tratamiento farmacoló­
gico y psicoterapéutico; incluso está más indica­
do en ancianos que en población adulta [65]. El 
déficit cognitivo que origina es irrelevante desde 
el punto de vista clínico, tanto si el paciente pa­
decía o no un deterioro cognitivo de base [65].
Se ha comprobado la eficacia de la terapia elec­
troconvulsiva bifrontal en pacientes ancianos con 
depresión monopolar y bipolar, con una media de 
8,5 sesiones de tratamiento [66]. Puede mejorar la 
supervivencia de pacientes refractarios y con cua­
dros maníacos de gravedad, siendo un tratamien­
to bien tolerado. No hay un consenso sobre el uso 
concomitante de medicación como potenciación 
de la acción terapéutica: la Asociación Americana 
de Psiquiatría recomienda una valoración riesgo/
beneficio individualizada. Los anticonvulsionan­
tes y las benzodiacepinas provocan una mayor 
refractariedad al efecto del tratamiento electro­
convulsivo, siendo preciso entonces aumentar la 
potencia, aunque se incrementan los efectos se­
cundarios [67], por lo que sólo deberían mante­
nerse en pacientes epilépticos para evitar convul­
siones no deseadas. También es preciso reducir la 
litemia hasta unos niveles terapéuticos cercanos 
al límite inferior, dado el riesgo de delirium y de 
mayor deterioro cognitivo [65].
Guías de uso 
Una revisión de las guías de uso y de los consen­
sos de expertos deja constancia de la escasez de 
estudios en el trastorno bipolar en pacientes de 
edad avanzada. 
Exponemos aquí, adaptadas, las recomenda­
ciones de un consenso de expertos del año 2000 
[68], que incluyen una serie de circunstancias 
concomitantes que modifican el tratamiento y 
pueden ser de utilidad ante la falta de mejores 
evidencias:
Paciente bipolar en el anciano en general.•	 Pri­
mera línea de tratamiento: litio, antipsicóticos 
atípicos, lamotrigina y ácido valproico; la car­
bamacepina es de segunda línea.
Paciente bipolar con insuficiencia renal. •	 De pri­
mera opción, ácido valproico, carbamacepina 
y antipsicóticos atípicos; desegunda línea, 
lamotrigina y antipsicóticos clásicos. El litio 
queda como tercera línea de tratamiento.
Paciente bipolar con daño cardiaco.•	 De prime­
ra línea, ácido valproico; como segunda línea 
de tratamiento, lamotrigina, litio, antipsicóti­
cos atípicos y gabapentina.
 •	 Paciente bipolar con daño hepático. Litio como 
primera opción; de segunda línea, gabapen­
tina, y como tercera línea, carbamacepina y 
ácido valproico.
Paciente bipolar con abuso de sustancias.•	 Litio 
y ácido valproico.
Paciente bipolar con ganancia ponderal.•	 Car­
bamacepina y lamotrigina; posibilidad de adi­
ción de topiramato.
Paciente con traumatismo o daño cerebral que •	
desencadena manía. Ácido valproico y carba­
macepina; de segunda línea, antipsicóticos. 
Conclusión
A pesar de la abundante literatura científica 
acerca del tratamiento del trastorno bipolar, son 
escasos los trabajos publicados en población ex­
clusivamente anciana, lo cual origina un nivel de 
evidencia más bajo a la hora de elegir los trata­
mientos adecuados. No se han encontrado tra­
tamientos que tengan un perfil de eficacia com­
pletamente distinto entre la población adulta y la 
población anciana, pero a la hora de optimizar la 
seguridad, tolerabilidad y eficacia del tratamien­
to en ancianos, es necesario un mayor esfuerzo 
debido a los cambios farmacocinéticos y farma­
codinámicos, la pluripatología y la polifarmacia 
que se hallan en los pacientes bipolares de este 
grupo de edad. 
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Abordaje terapéutico del trastorno bipolar en ancianos
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