343 Trastorno bipolar

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5052 Medicine. 2019;12(86):5052-66
Trastorno bipolar
M. Arrieta* y P. Molero Santos
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.
Resumen
El trastorno bipolar (TB) es un trastorno mental grave que afecta a más del 1% de la población mundial. 
Se caracteriza por la presencia de fluctuaciones marcadas y persistentes del estado de ánimo que van 
desde el polo depresivo hasta el maníaco, acompañándose de alteraciones de la emoción y la cognición, 
así como de cambios recurrentes en los niveles de energía y del comportamiento. Su carácter crónico y 
recurrente lleva implícito un deterioro funcional y cognitivo, al que se asocia una disminución de la cali-
dad de vida y un aumento de la mortalidad, especialmente por suicidio y enfermedad cardiovascular. A 
pesar de presentarse a edades tempranas, el abordaje terapéutico suele comenzar en la edad adulta, te-
niendo en cuenta el periodo de tiempo existente entre la aparición de los primeros síntomas y el estable-
cimiento del diagnóstico. 
Abstract
Bipolar disorder 
Bipolar disorder (BD) is a serious mental disorder, which affects more than 1% of worldwide population. 
Is characterized by extreme disturbance in mood alternating depression with mania. It is accompanied by 
emotional and cognitive disorders, as well as recurrent changes in mood and behavior. Its chronic and 
recurrent nature leads to functional and cognitive impairment, related with lower quality of life and higher 
mortality (mainly suicide and heart disease). In spite of appearing at early ages, therapeutic approach 
begins in adulthood, taking into account the time elapsed since the appearance of the first symptoms and 
the diagnosis.
Palabras Clave:
- Trastorno bipolar
- Depresión
- Manía
- Polaridad
Keywords:
- Bipolar disorder
- Depression
- Mania
- Polarity
ACTUALIZACIÓN
Concepto
Clásicamente conocido como enfermedad maníaco-depresi-
va, el trastorno bipolar (TB) es un trastorno de carácter cró-
nico y recurrente en el que se presentan fluctuaciones mar-
cadas y persistentes del estado de ánimo que conforman, 
junto con otros síntomas, los episodios de manía, hipomanía 
y depresión.
Los estados de manía y depresión suponen los dos extre-
mos del espectro del humor (fig. 1), representados como po-
los opuestos de los que se deriva el término depresión unipo-
lar (si solamente se presenta el polo depresivo o bajo) y 
depresión bipolar (si se presentan ambos polos a lo largo de 
la vida). Cuando los estados de manía y depresión aparecen 
al mismo tiempo, se habla de un estado mixto del humor. Es 
posible que durante el curso de la enfermedad se produzcan 
las denominadas fases de hipomanía; estados de manía en 
menor grado. Se dice que un paciente es ciclador rápido 
cuando experimenta oscilaciones rápidas entre manía y de-
presión. 
Además de la alteración del estado del humor, en el TB 
se presentan, en mayor o menor medida, alteraciones de la 
emoción, del pensamiento, cambios recurrentes en los nive-
les de energía y el comportamiento. Además, es común la 
aparición de síntomas cognitivos como la alteración del 
tiempo de reacción, la disfunción ejecutiva o la afectación de 
la memoria visual o verbal1.
Por definición, este trastorno lleva implícito un deterioro 
funcional y cognitivo que se asocia a un aumento de la mor-
talidad, fundamentalmente por suicidio y enfermedad car-
diovascular2, así como a una reducción considerable de la 
calidad de vida3. Especialmente en la población joven, el TB 
irrumpe en el proceso de adquisición de determinados hitos 
del desarrollo en el ámbito relacional, educacional u ocupa-
*Correspondencia 
Correo electrónico: marrietap@unav.es
Medicine. 2019;12(86):5052-66 5053
TRASTORNO BIPOLAR
cional, suponiendo un impacto mayor que en otros grupos 
de edad4,5.
Debido a la recurrencia y cronicidad del trastorno, cobra 
una especial importancia el diagnóstico preciso y precoz, 
muchas veces dificultado por la inespecificidad de los sínto-
mas al inicio de la enfermedad o por su similitud con la de-
presión unipolar. 
A día de hoy, dada la inexistencia de biomarcadores espe-
cíficos para el TB, la entrevista clínica sigue siendo la herra-
mienta fundamental para el facultativo, quien deberá realizar 
una minuciosa evaluación longitudinal, con el fin de no pasar 
por alto síntomas hipomaníacos que orienten al diagnóstico 
de un posible trastorno. 
Además de la importancia del abordaje psicofarmacoló-
gico para los episodios agudos de manía o depresión, se re-
viste de gran valor el enfoque farmacológico y psicológico 
conjunto para la prevención de recaídas, ya que determinará, 
en gran medida, el pronóstico de la enfermedad. 
Etiopatogenia
Hasta la fecha, los factores etiológicos del TB no se conocen 
con exactitud6. Si bien es considerado como uno de los tras-
tornos psiquiátricos con mayor componente hereditario de-
bido a su importante carga genética, por la evidencia de la 
interacción gen-ambiente, el modelo etiopatogénico más 
aceptado en la actualidad es el multifactorial7. En varios es-
tudios de familias y gemelos se ha demostrado el impacto de 
factores genéticos en la susceptibilidad de aparición del TB, 
sugiriéndose así una complejidad genética y fenotípica del 
trastorno. En recientes estudios de asociación de genomas 
(GWAS) se han identificado alelos de riesgo de pequeño 
efecto, muchos de ellos presentes también en la esquizofre-
nia (como es el caso de CACNA1C, TENM4, y NCAN)7. 
No obstante, se cree que en el TB, la variación de la estruc-
tura genómica desempeñaría un papel menos relevante que 
en la esquizofrenia7.
A pesar de la probable implicación de los circuitos mo-
noaminérgicos en el TB, hasta la fecha no se ha identificado 
ninguna disfunción propia o particular2. Recientes estudios 
se están focalizando en la modulación de la neuroplasticidad 
en distintas regiones cerebrales implicadas en el TB, como 
son el córtex prefrontal, el hipocampo, la amígdala y otras 
regiones del sistema límbico involucradas en los circuitos re-
guladores de las funciones cognitivas y afectivas. Factores 
neurotróficos como el derivado del cerebro (también llama-
do BDNF, del inglés brain-derived neurotrophic factor) se han 
visto activamente implicados en las vías de señalización rela-
cionadas con la neuroplasticidad2..
Existen en la actualidad distintas líneas de investigación 
abiertas, en las que se está estudiando el papel de otros fac-
tores en los procesos de interconexión neuronal. Entre los 
más estudiados destacan la disfunción mitocondrial, el estrés 
del retículo endoplásmico, la neuroinflamación, la oxidación, 
la apoptosis y algunos cambios epigenéticos como la metila-
ción de histonas y el ADN8. 
Epidemiología
El TB afecta a más del 1% de la población mundial9. La 
prevalencia estimada a lo largo de la vida del TB tipo I y tipo 
II se sitúa en torno al 0,6% y el 0,4%, respectivamente9. En 
algunos estudios recientes se han sugerido prevalencias más 
elevadas. En un estudio publicado en 2017 por Blanco et al10 
se observó una prevalencia de vida de hasta el 2,1% en el TB 
tipo I, cumpliendo los criterios diagnósticos según el Manual 
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su 5ª 
edición (DSM-5). En un metaanálisis reciente en el que se 
incluyeron 25 estudios, se registró una prevalencia de vida de 
1,6% y 1,57% en los TB tipo I y II, respectivamente11.
Para muchos investigadores, el inicio del TB no depende 
de la etnia, la nacionalidad o el estatus socioeconómico12. Sin 
embargo, la evidencia de diferentes tasas de prevalencia del 
TB en distintas etnias es discutida, ya que en algunos estu-
dios se han observado mayores tasas en pacientes de raza 
caucásica10..
Si bien la prevalencia del TB tipo II es más común en 
mujeres, la del TB tipo I es similar en hombres y mujeres. Así 
lo demuestra el estudio de Blanco et al, donde no se obser-
varon diferencias en la prevalencia del TB tipo I según el 
sexo10.
El TB tiene un iniciode presentación temprano, con una 
edad media de aparición que se sitúa en torno a los 20 años13. 
Como ya se ha mencionado anteriormente, edades más tem-
pranas de inicio se asocian con mayor comorbilidad psiquiá-
trica y no psiquiátrica. 
El abordaje terapéutico suele comenzar en la edad adulta, 
teniendo en cuenta el período de tiempo existente entre la 
aparición de los primeros síntomas y el establecimiento del 
diagnóstico; estimado en hasta 5 años según algunos estu-
dios14. 
Clasificación
Tradicionalmente, el TB se ha considerado bien como parte 
del espectro de la psicosis, reflejado por el clásico concepto 
de psicosis maníaco-depresiva15 enunciado por Emil Kraepe-
lin en 1899; o como un trastorno del estado de ánimo, deri-
vado de un proceso de continuidad desde la depresión uni-
polar13. 
Manía
Hipomanía
Síntomas subdepresivos
Depresión mayor
Tiempo
Eutimia
Fig. 1. Representación gráfica de los estados del humor a lo largo de la vida.
5054 Medicine. 2019;12(86):5052-66
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)
Hasta la fecha, no se ha logrado identificar ningún bio-
marcador específico para el diagnóstico del TB, por lo que 
los criterios clínicos persisten, al igual que en el resto de en-
fermedades mentales2. Entre los manuales diagnósticos más 
reconocidos en el campo de la Psiquiatría, en el DSM se 
enuncian los criterios diagnósticos de los distintos subtipos 
del trastorno. En la CIE-1016 y CIE-11 el TB se encontraría 
dentro del apartado de los trastornos del estado de ánimo. 
En la DSM-517, con la inclusión de la nueva categoría «Tras-
torno bipolar y trastornos relacionados», el TB no se englo-
ba dentro de los trastornos afectivos ni psicóticos, sino que 
cuenta con una categoría propia.
En el DSM-5, se distinguen varios subtipos del TB: el 
TB tipo I, el TB tipo II, el trastorno ciclotímico o la cicloti-
mia, y otras formas de TB que no cumplirían los criterios 
para el resto de entidades. Esta subclasificación viene deter-
minada por la duración e intensidad de la sintomatología 
maníaca o depresiva presente en cada episodio o fase. No 
obstante, cabe puntualizar que, en la trayectoria longitudinal 
de la enfermedad, con frecuencia se vislumbran síntomas por 
debajo del umbral propiamente depresivo o maníaco. Ade-
más, en el curso del trastorno, incluso en los episodios agu-
dos es frecuente encontrar síntomas mixtos, pertenecientes a 
distintos polos de la enfermedad (tabla 1).
Los especificadores para el TB, detallados en la DSM-5, 
tratan de caracterizar pormenorizadamente la clínica de los 
episodios en el TB y el curso global del trastorno. El espe-
cificador mixto se aplica cuando un episodio, ya sea manía-
co, hipomaníaco o depresivo, se combina con al menos tres 
síntomas del polo opuesto18. Se denominarían «Episodio 
maníaco o hipomaníaco, con características mixtas» o bien 
«Episodio depresivo, con características mixtas». El especi-
ficador ciclación rápida se otorga al TB que haya presenta-
do a lo largo de un año al menos cuatro episodios que cum-
plen criterios de manía, hipomanía o depresión mayor19. 
Estos dos especificadores adquieren una especial considera-
ción clínica por el hecho de asociarse a un pronóstico más 
grave, a episodios más duraderos y prolongados de la enfer-
medad, así como a una mayor comorbilidad y suicidios con-
sumados19.
Diagnóstico
Trastorno bipolar tipo I
Según la última versión de la DSM-5, para el diagnóstico de 
TB tipo I se requiere únicamente la existencia de un episodio 
de manía actual o pasado, que cumpla con los criterios diag-
nósticos establecidos (tabla 2). Así pues, si bien es cierto que 
hasta en el 95% de los casos se acompaña de un episodio 
depresivo, este no será imprescindible para su diagnóstico. 
De ese 5% de pacientes con TB tipo I que solo experimenta 
episodio(s) maníaco(s) (manía unipolar), algunos pueden pa-
decer una depresión subclínica latente y desarrollar en un 
futuro una depresión mayor12.
En pacientes con TB tipo I pueden coexistir síntomas hi-
pomaníacos a lo largo de su historia. Estos síntomas servirían 
como indicadores de una inestabilidad creciente que apunta 
hacia la necesidad de un reajuste en el abordaje terapéutico. 
En cuanto a la sintomatología psicótica, si bien no apare-
ce como criterio diagnóstico, se presenta con gran frecuencia 
en el TB tipo I; especialmente durante el episodio maníaco 
agudo, donde se ha registrado hasta en el 75% de los casos13.
Trastorno bipolar tipo II
De acuerdo con el DSM-5, para poder diagnosticar un TB 
tipo II es necesario evidenciar la existencia actual o pasada 
de, al menos, un episodio hipomaníaco (tabla 3), así como de 
un episodio depresivo mayor (tabla 4) actual o pasado. Am-
bos episodios deberán cumplir los criterios diagnósticos es-
tablecidos.
TABLA 1
Subtipos del trastorno bipolar según el DSM-5
Trastorno bipolar tipo I: al menos un episodio maníaco que cumpla los criterios 
diagnósticos establecidos. Antes o después pueden aparecer episodios de hipomanía 
o depresión, los cuales no son necesarios para el diagnóstico
Trastorno bipolar tipo II: al menos un episodio hipomaníaco actual o pasado, así como 
un episodio depresivo actual o pasado. Ambos episodios deben cumplir los criterios 
diagnósticos establecidos
Trastorno ciclotímico (ciclotimia): síntomas de carácter hipomaníaco y depresivo 
mantenidos al menos 2 años (1 año en niños y adolescentes), que no reúnen criterios 
suficientes para el diagnóstico de episodio hipomaníaco, maníaco o depresivo
Trastorno bipolar y trastorno relacionado inducido por sustancias/medicamentos
Trastorno bipolar y trastorno relacionado debido a otra afección médica
Otro trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado: síntomas característicos 
del TB que no cumplen los criterios diagnósticos de TB I, TB II y ciclotimia. Esta 
entidad se emplea cuando el clínico apunta el motivo específico por el que la 
presentación no cumple con los criterios de un TB específico
Trastorno bipolar y trastorno relacionado no especificado: síntomas característicos 
del TB que no cumplen los criterios diagnósticos de ninguno de los trastornos 
expuestos. En esta ocasión, el clínico no especifica el motivo de incumplimiento de 
los criterios diagnósticos
Tomada de DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition17.
TABLA 2
Criterios diagnósticos del episodio de manía según el DSM-5
A. Período bien definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, 
expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la 
energía dirigida a un objetivo, que dura como mínimo una semana y está presente 
la mayor parte del día, casi todos los días (o culaquier duración si se necesita 
hospitalización)
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o 
actividad, existen tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de 
ánimo es solo irritable), en un grado significativo y representan un cambio notorio 
del comportamiento habitual
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza
2. Disminución de la necesidad de dormir (por ejemplo, se siente descansado tras 
solo tres horas de sueño)
3. Logorrea (más hablador de lo habitual o presenta presión para mantener la 
conversación)
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran 
velocidad
5. Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado fácilmente a 
estímulos externos poco importantes o irrelevantes), según se informa o se 
observa
6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la 
escuela, o sexual) o agitación psicomotora
7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de 
tener consecuencias dolorosas (por ejemplo, dedicarse de forma desenfrenada 
a compras, juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero 
imprudentes)
C. La alteración del estado del ánimo es suficientemente grave para causar un 
deterioro importante en el funcionamiento socialo laboral, para necesitar 
hospitalización con el fin de evitar el daño a sí mismo o a otros, o porque existen 
características psicóticas
D. El episodio no se puede atribuir a los efectos de una sustancia o a otra afección 
médica
Tomada del DSM-5, Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th edition17.
Medicine. 2019;12(86):5052-66 5055
TRASTORNO BIPOLAR
Al igual que en el TB tipo I, es imprescindible que los 
síntomas no estén producidos directamente por el uso de 
sustancias o medicamentos, ni que se expliquen mejor por 
otra patología psiquiátrica o enfermedad médica. En compa-
ración con el TB tipo I, hasta un 50% de los pacientes con 
episodios depresivos dentro del TB tipo II puede experimen-
tar sintomatología psicótica12.
Durante la historia de la enfermedad, suelen aparecer pe-
ríodos de depresión de duración prolongada y síntomas hi-
pomaníacos periódicos12. Esta carga de depresión podría ex-
plicar el deterioro funcional que padecen estos pacientes, así 
como el riesgo similar de suicidio en comparación con los 
pacientes que padecen TB tipo I9.
Según los criterios diagnósticos del DSM-5, un episodio 
hipomaníaco requiere una duración mínima de cuatro días 
consecutivos, mientras que un episodio maníaco de al menos 
una semana. En relación con el punto de corte temporal de 
cuatro días en el episodio hipomaníaco, algunos investigado-
res han sugerido que debería acortarse a dos días, para que 
de esta forma se pudiera diagnosticar el TB tipo II en mu-
chos pacientes categorizados con depresión unipolar. 
Trastorno ciclotímico 
La ciclotimia se caracteriza por la presencia de síntomas sub-
sindrómicos de carácter hipomaníaco y depresivo que deter-
minan una inestabilidad persistente del estado de ánimo du-
rante al menos dos años. Dichos síntomas no cumplen 
criterios para un episodio hipomaníaco o depresivo. En algu-
nos estudios, se ha sugerido que más del 30% de los pacien-
tes con diagnóstico de ciclotimia evolucionan hasta un TB, 
sobre todo del tipo II12.
Instrumentos de evaluación para el trastorno 
bipolar
Algunas escalas o pruebas pueden servir de apoyo al clínico 
en esa búsqueda minuciosa de la sintomatología del TB. Por 
ejemplo, el Listado de síntomas de hipomanía-32 (Hypoma-
nia symptom checklist HCL-32) es un instrumento de screening 
o cribado que sirve para identificar síntomas hipomaníacos 
en pacientes con un episodio depresivo mayor2. Una vez con-
firmado el episodio de hipomanía o manía, se pueden em-
plear otras escalas para estimar la gravedad, como la Escala 
de Young para la evaluación de la manía (Young Mania Rating 
Scale –YMRS–)2. Además de las expuestas anteriormente, 
existen otras aprobadas por consenso para la evaluación de la 
gravedad de los síntomas, como la Escala de Hamilton para 
la depresión (HDRS)20, la Escala para la valoración de la ma-
nía por clínicos (EVMAC)20, y las Escalas de Bech-Rafaelsen 
de melancolía (MES) y manía (MAS)20. Para la valoración del 
estado clínico global, teniendo en cuenta el TB a lo largo de 
tiempo, se puede emplear la Escala de impresión clínica glo-
bal para el trastorno bipolar modificada (CGI-BP-M)20. 
Para la evaluación del TB en población infantil y adoles-
cente se recomienda utilizar la Escala KSADS de la manía 
(KSADS mania rating scale, KMRS) derivada de la entrevista 
semiestructurada Kiddy-SADS (Schedule for affective disorders 
and schizophrenia for school-age children)20 o la Escala de eva-
luación de la depresión en niños (Children depression rating 
scale, CDRS)20. Por último, la Escala de Young para la manía 
cuenta con una versión de autorregistro para padres (Young 
Mania Rating Scale –P-YMRS–)20.
Entre las escalas que sirven para evaluar la intensidad de 
los síntomas depresivos en ambos tipos de depresión (unipo-
lar y bipolar), se encuentran la Escala de clasificación de de-
presión de Hamilton (HDRS)2 o la Escala de clasificación de 
depresión de Montgomery-Asberg (MADRS)2. Esta última 
enfatiza, en mayor medida, la sintomatología somática.
¿Por qué su diagnóstico nos plantea 
un desafío?
Una de las principales razones por las cuales el diagnóstico 
del TB supone un desafío radica en la dificultad para distin-
TABLA 3
Diagnóstico del episodio de hipomanía de acuerdo con DSM-5
Al igual que en el episodio de manía, para el diagnóstico de hipomanía es necesaria 
la existencia de al menos tres (o más) de los síntomas del criterio B para el 
diagnóstico de manía, pero de menor intensidad
A diferencia de la manía, en el episodio hipomaníaco estos síntomas no son lo 
suficientemente graves como para causar una alteración importante del 
funcionamiento social o laboral, o necesitar hospitalización
Los síntomas tienen que tener una duración mínima de cuatro días consecutivos, 
y producir un cambio observable en el funcionamiento habitual del paciente
Si existen características psicóticas, el episodio es, por definición, maníaco
Tomada de DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition17.
TABLA 4
Criterios diagnósticos del episodio depresivo de acuerdo con el DSM-5
A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante al menos 
dos semanas y representan un cambio del funcionamiento anterior; al menos uno 
de los síntomas es estado de ánimo deprimido, o pérdida de interés o de placer
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se 
desprende de la información subjetiva (por ejemplo, se siente triste, vacío o sin 
esperanza) o de la observación por parte de otras personas (por ejemplo, 
mostrarse lloroso). En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser 
irritable
2. Disminución marcada del interés o el placer por todas o casi todas las 
actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende 
de la información subjetiva o de la observación)
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (por ejemplo, 
modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución 
o aumento del apetito casi todos los días. En niños, considerar el fracaso 
en el aumento del peso esperado
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de 
otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o enlentecimiento)
6. Fatiga o pérdida de la energía casi todos los días
7. Sentimientos de inutilidad o de culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede 
ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa 
por estar enfermo)
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o de tomar 
decisiones, casi todos los días (a partir del relato subjetivo o de la observación 
por parte de otras personas)
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas 
recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico 
para llevarlo a cabo
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, 
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos de una sustancia o de otra afección 
médica
Tomada de DSM-5, Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th edition17. 
Véase que no difiere de los criterios diagnósticos del episodio depresivo unipolar.
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)
guirlo de la depresión unipolar, sobre todo en pacientes que 
presentan un episodio depresivo y en aquellos sin historia 
clara de manía o hipomanía (tabla 5). Así pues, la depresión 
unipolar es el diagnóstico erróneo más frecuentemente emi-
tido en pacientes con TB, especialmente del tipo II, ya que 
por definición no experimentan episodios de manía. Para el 
correcto diagnóstico del TB, es necesaria la realización de 
una evaluación clínica exhaustiva del paciente que incluya 
una valoración longitudinal de su historia. Idealmente, dicha 
valoración ha de ser contrastada y complementada por los 
familiareso personas cercanas.
Durante el primer año del proceso terapéutico, del total 
de pacientes con TB que presentan un episodio depresivo, 
tan solo el 20% son correctamente diagnosticados de TB2. El 
tiempo estimado entre el inicio o presentación de la enfer-
medad y su diagnóstico se sitúa entre los 5 y 10 años2.
Manifestaciones clínicas
Episodios de manía
En los pacientes con episodios maníacos se presenta una 
exaltación o elevación marcada del estado de ánimo, junto 
con un aumento de la energía y la actividad, denominada 
activación21.
Una revisión sistemática publicada recientemente, que 
ha analizado el fenómeno clínico de activación en el TB (en-
tendido como un aumento de la actividad y la energía), su-
giere que esta se altera significativamente y de forma inde-
pendiente al estado de ánimo, concluyendo que las diferencias 
de activación no son epifenómenos derivados de las variacio-
nes anímicas. Desde esta perspectiva, se aboga por incorpo-
rar el fenómeno de activación a las características cardinales 
del diagnóstico del TB, incluso por encima del estado del 
ánimo21.
Es propio del paciente con manía aguda experimentar un 
aumento de la autoestima, así como sentimientos de gran-
diosidad o un aumento de la autoestima. Hay ocasiones en 
las que, en vez de euforia, los pacientes presentan accesos de 
irritabilidad. Típicamente, el paciente presenta la percepción 
de una menor necesidad de descanso nocturno, así como una 
mayor expansividad del comportamiento, que en muchas 
ocasiones se acompaña de desinhibición conductual.
En los pacientes maníacos, el funcionamiento cognitivo 
se afecta significativamente, en gran medida por la facilidad 
de distracción y el flujo de ideas incontrolado y acelerado 
que presentan15. En relación con el control de impulsos, has-
ta el 75% de los pacientes con manía aguda se muestran 
agresivos y amenazantes15. También la alteración del juicio y 
la introspección suelen verse alteradas, lo que conduce a me-
nudo a la negación y falta de conciencia de enfermedad. 
El habla de estos pacientes suele verse alterada, presen-
tando típicamente presión del habla, con logorrea y taquifa-
sia. Conforme el estado de manía se intensifica, pueden per-
derse las asociaciones gramaticales, volviéndose cada vez más 
laxas; pueden surgir neologismos o hacerse evidente la fuga 
de ideas que experimenta el paciente. En casos extremos de 
manía, el lenguaje puede llegar a tornarse parcial o totalmen-
te incoherente15. 
A menudo muestran preocupación por ideas religiosas, 
políticas, sexuales o financieras, pudiendo estas adquirir na-
turaleza delirante15,22. Los síntomas psicóticos se manifiestan 
en aproximadamente el 75% de los pacientes con episodio 
maníaco agudo23. En cuanto a la ideación delirante, esta pue-
de ser congruente con el estado de ánimo de dicho episodio, 
siendo su contenido de carácter megalomaníaco, mesiánico o 
de grandiosidad; o bien incongruentes con el estado anímico, 
pudiendo aparecer delirios de persecución o de perjuicio. De 
lo anterior se deriva que, incluso cuando los síntomas psicó-
ticos son incongruentes con el estado anímico, no se puede 
excluir el diagnóstico de TB2.
Los pacientes con episodio de manía suelen padecer una 
considerable repercusión en su funcionamiento personal, so-
cial u ocupacional, llegando incluso a requerir ingreso hospi-
talario por la gravedad de la sintomatología y el difícil mane-
jo de la misma. 
Episodios de hipomanía
En los episodios de hipomanía se vislumbran síntomas de 
manía, de intensidad más leve y menor duración. En compa-
ración con los pacientes con manía, estos suelen poseer el 
juicio de realidad conservado. En el curso del TB, incluso en 
los episodios agudos, es muy frecuente encontrar síntomas 
mixtos; pertenecientes a distintos polos de la enfermedad. 
En un paciente con un episodio de hipomanía, si bien se 
puede apreciar una alteración en algún ámbito de su funcio-
namiento, este no suele alcanzar la intensidad suficiente 
como para causar un deterioro grave ni para requerir hospi-
talización. En algunos casos de hipomanía, debido a la mayor 
productividad y el aumento del estado de ánimo, el rendi-
miento y funcionamiento ocupacional o laboral puede tran-
sitoriamente incrementarse o mejorar2.
Hay que destacar las dificultades y limitaciones a las que 
se enfrentan muchos pacientes con hipomanía a la hora de 
reconocer sus síntomas. Dado que el estado de hipomanía 
con frecuencia se percibe como placentero y deseable, son 
TABLA 5
Características diferenciales entre la depresión unipolar y bipolar
Características Depresión unipolar Depresión bipolar
Edad de inicio temprana Menos frecuente Más frecuente
Episodios previos Menor número Mayor número
Duración de los episodios Mayor Menor
Episodios posparto Menos frecuente Más frecuente
Abuso de sustancias Menos frecuente Más frecuente
Síntomas psicóticos Menos frecuente Más frecuente
Síntomas atípicos Menos frecuente Más frecuente
Labilidad emocional Menos frecuente Más frecuente
Viraje maníaco con AD Menos frecuente Más frecuente
Disminución del apetito/peso Más frecuente Menos frecuente
Retraso psicomotor Menos frecuente Más frecuente
Historia familiar de TB Menos frecuente Más frecuente
Síntomas somáticos Más frecuentes Menos frecuente
AD: antidepresivos; TB: trastorno bipolar. Adaptada de Vieta E, et al22.
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TRASTORNO BIPOLAR
frecuentes las dificultades para recordar o definir con preci-
sión este estado de ánimo y valorar sus efectos o secuelas3. El 
problema es que, con frecuencia, los estados de hipomanía 
preceden a un episodio maníaco o depresivo2, deviniendo en 
quejas por parte de los familiares que presencian el desenla-
ce. Por todo ello, es importante una exploración clínica sutil 
de los posibles estados de hipomanía. 
Episodios de depresión
Como se ha mostrado anteriormente, los criterios diagnósti-
cos del episodio depresivo mayor y el episodio depresivo bi-
polar no difieren. 
Al igual que en la depresión unipolar, los síntomas clave 
de los episodios depresivos bipolares son el estado de ánimo 
deprimido y la pérdida de interés o placer mantenida en el 
tiempo. Cada paciente manifiesta de forma diferente este es-
tado; muchos refieren un dolor emocional o angustia, otros 
incapacidad para el llanto. La disminución o falta de energía 
es un síntoma típico que aparece en más del 95% de los pa-
cientes15. 
Es muy común la alteración del descanso nocturno, con-
cretamente el insomnio de mantenimiento y despertar pre-
coz a primeras horas de la mañana. Por lo general, estos pa-
cientes presentan una disminución del apetito, con frecuencia 
acompañado de pérdida ponderal. Habrá pacientes que, in-
dependientemente de la gravedad de la depresión, experi-
mentarán una sintomatología atípica en forma de hipersom-
nia y aumento de apetito y de peso. Algunos de los síntomas 
depresivos más frecuentes son: visión sombría del futuro, 
retraimiento social, aplanamiento afectivo, clinofilia, baja au-
toestima, sentimientos de soledad, incapacidad, culpabilidad 
o de menosprecio hacia su persona.
Los síntomas de ansiedad psíquica y somática son espe-
cialmente comunes en estos pacientes. Tanto es así, que has-
ta el 90% de los pacientes con TB experimenta síntomas de 
ansiedad15. En la esfera sexual, es típica la disminución de la 
libido en ambos sexos. En la mujer, son frecuentes las altera-
ciones del ciclo menstrual.
Hasta el 10% de los pacientes deprimidos desarrollan 
alteración del pensamiento, especialmente bloqueos y pobre-
za del contenido del mismo15. Suelen albergar una visión 
negativa del mundo y de su persona, así como rumiaciones 
negativas o catastrofistas relacionadas con la culpa, la pérdi-
da, el suicidio o la muerte. 
En relación con la sintomatología psicótica, si bien es 
más frecuente en los episodios de manía del TB tipo I, en la 
depresión bipolar del TB tipo II se puede presentar hasta en 
un 50% de los casos12.
¿Cómo diferenciamos la depresiónbipolar 
de la unipolar? 
En la década de 1950, Leonhard Cohen enunció algunas de 
las diferencias sintomáticas entre la depresión unipolar y la 
bipolar, las cuales fueron ratificadas más tarde por sus cole-
gas Angst, Perris, y Winokur2. Estos investigadores descri-
bieron muchas de las características clínicas, familiares y del 
curso evolutivo de los distintos tipos de depresión, gracias a 
las cuales hoy en día podemos distinguirlas mejor22 (tabla 6). 
En comparación con la depresión unipolar, la depresión 
bipolar comienza a edades más tempranas y se caracteriza 
por episodios más frecuentes pero de duración más corta, 
suele iniciarse de forma más repentina y se asocia con más 
frecuencia al abuso de sustancias comórbidas2.
Los síntomas atípicos, como el aumento de apetito o la 
hipersomnia, son muy frecuentes en la depresión bipolar, ha-
biéndose registrado hasta en el 90% de los episodios2. Cabe 
recordar que, en los episodios depresivos unipolares, estos 
síntomas se describen en la mitad de los casos2. En cuanto a 
la sintomatología psicótica, el retraso psicomotor y la catato-
nia24, también estos son más comunes en la depresión bipo-
lar. Por su parte, las manifestaciones somáticas aparecerían 
con más frecuencia en los episodios depresivos unipolares. 
¿Cómo detectar el trastorno bipolar 
en la población infantojuvenil?
Los episodios de manía en edad prepuberal se caracterizan 
por una marcada irritabilidad e hiperactividad, más que por 
un estado de euforia. En ocasiones, suelen presentar «tor-
mentas afectivas» con graves accesos de violencia y agresivi-
dad en el entorno. Las distintas fases o episodios tienden a 
estar menos diferenciados, y los síntomas suelen ser más bien 
crónicos y continuos. Por las manifestaciones clínicas, con 
frecuencia es complicado diferenciar el TB en el niño del 
trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y 
los trastornos de conducta. En la adolescencia, aunque apa-
recen con más frecuencia estados de euforia, los síntomas del 
TB comparten más similitudes con los de la población infan-
til que con los de la adulta.
Historia natural de la enfermedad
Si bien la recurrencia episódica es un elemento característico 
del TB, especialmente en casos de mala o irregular adheren-
cia terapéutica, en la trayectoria natural de la enfermedad 
también es frecuente que existan fases de remisión sintomá-
tica. Por desgracia, muchos pacientes presentan de forma 
crónica y permanente una serie de síntomas residuales sub-
sindrómicos, los cuales suponen un obstáculo para su recu-
peración funcional. Esta limitación se suele poner de mani-
fiesto tras el padecimiento de un segundo, tercer o posterior 
episodio12. 
Si bien la evolución y el pronóstico del TB tipo I parece 
ser más desfavorable que el de tipo II, hay que destacar, en 
este último, el elevado número de recaídas, las altas tasas de 
patología psiquiátrica asociada y las frecuentes conductas 
suicidas2.
Se ha observado que los pacientes con TB, cuyos episo-
dios poseen una polaridad de predominio depresivo, cuentan 
con más probabilidades de ser diagnosticados de TB tipo II 
asociado a un patrón estacional y de llevar a cabo un intento 
de suicidio2. Cuando la polaridad de los episodios es de pre-
5058 Medicine. 2019;12(86):5052-66
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)
dominio maníaco, es más probable que el primer episodio 
maníaco se haya presentado a edades tempranas, que se aso-
cie a un trastorno por uso de sustancias y que el diagnóstico 
definitivo sea TB tipo I2.
En relación con la polaridad anímica en la historia natu-
ral del TB, Lludd Ll et al25 llevaron a cabo un estudio de 
seguimiento durante más de 12 años de pacientes diagnosti-
cados de TB tipo I, en el que se registró un estado de eutimia 
en casi la mitad del tiempo a estudio, estado depresivo en el 
31,9%, estado maníaco/hipomaníaco en el 8,9% y síntomas 
mixtos en el 5,9% del tiempo. Más adelante, este mismo gru-
po publicó un segundo estudio26 con una metodología simi-
lar, pero con pacientes diagnosticados de TB tipo I. De for-
ma similar a la anterior investigación, el período comunicado 
de eutimia se registró en casi la mitad del período de tiempo 
estudiado. Sin embargo, el estado depresivo abarcó aproxi-
madamente el 52% del tiempo estudiado. Cabe destacar que 
los episodios sindrómicos completos fueron considerable-
mente menos comunes que los subsindrómicos.
Aunque existen pacientes con TB que antes de ser diag-
nosticados cuentan con una capacidad cognitiva normal e 
incluso superior a la media, recientes estudios de cognición y 
neuroimagen han asociado el TB con déficits neurocogniti-
vos relevantes, incluso en los períodos de remisión27. En gran 
medida, esta disminución de la capacidad cognitiva podría 
explicar el deterioro funcional y global observado en los pa-
cientes con TB2..
El valor clínico del deterioro cognitivo cobra un especial 
interés en relación con la evolución y el pronóstico del tras-
torno, ya que hay datos que sugieren que la alteración de la 
memoria verbal o de la función ejecutiva podría estar asocia-
da a la presencia de sintomatología psicótica, así como a un 
aumento del número de episodios maníacos y síntomas sub-
depresivos2. El deterioro del estado físico de los pacientes 
con TB está relacionado con la presencia aumentada de co-
morbilidades médicas, en comparación con el resto de la po-
blación.
Comorbilidades
En el TB, al igual que en otras enfermedades mentales, es 
frecuente que se presente comorbilidad psiquiátrica y no psi-
quiátrica. Entre las enfermedades mentales más asociadas se 
encuentran los trastornos de ansiedad, el trastorno por uso 
de sustancias, la dependencia de alcohol, el trastorno por 
TDAH y los trastornos de personalidad. 
En relación con los trastornos de ansiedad, al menos un 
40% cumple criterios diagnósticos para, al menos, uno de 
ellos, entre los que destacan el trastorno de pánico, la fobia 
TABLA 6
Fármacos utilizados en el trastorno bipolar
Fármacos 
Perfil de acción
Ventajas potenciales Inconvenientes vida media (horas)Manía Depresión Mantenimiento
Estabilizadores de humor 
Litio +++ ++ +++ Efecto antisuicida, previene eficazmente ambos polos Alteración de la función renal 18-30
Valproato +++ + ++ En episodios mixtos Potencial teratogénico 9-16
Carbamazepina +++ + ++ TB resistentes a tratamiento con litio u otros 
estabilizadores
Potencial teratogénico. Inductor 
CYP 450
26-65 (inicio); 
12-17 (con dosis 
repetidas)
Lamotrigina - - - ++ +++ TB de predominio depresivo Eficacia limitada en fase 
maníaca del TB
33
Antipsicóticos
Aripiprazol +++ - ++ Buen perfil metabólico, sedación inusual, 
especialmente útil en TB de predominio maníaco, 
formulaciones depot
Acatisia, insomnio, activación 75
Asenapina +++ + + Rápido inicio de acción sin ajuste de dosis Síndrome metabólico moderado 13-39
Clorpromazina ++ - - - + Rápido inicio de acción, existe formulación IM para 
urgencias
SEP, riesgo de viraje a manía 8-33
Clozapina + + ++ Menor riesgo de SEP, en TB resistentes Riesgo de agranulocitosis, 
síndrome metabólico
5-16
Lurasidona + +++ + No prolonga QT c, bajo riesgo de SEP, mejor perfil 
metabólico que la mayoría de AP
Sedación, acatisia 18-31
Olanzapina +++ +++ * ++ Inicio rápido de acción Síndrome metabólico 21-54
Paliperidona ++ - ++ Inicio rápido de acción, formulaciones depot mensual 
y trimestral
Hiperprolactinemia, más SEP 
que en otros AP atípicos
23
Quetiapina +++ +++ +++ Único con indicación aprobada para manía, depresión 
aguda y mantenimiento, en EP o DCL
Sedación 6-7
Risperidona ++ - ++ Si alteración conducta, agresividad asociada, 
formulación depot
SEP, síndrome metabólico, 
hiperprolactinemia
20-24
Ziprasidona ++ - ++ Buen perfil metabólico, poco sedante, polaridad de 
predominio maníaco
Se recomienda tomarlo con 
comida
6,6
Haloperidol +++ - - - + Eficacia rápida SEP frecuentes 12-38
Antidepresivos - - + + Depresiones bipolares resistentes a tratamiento, en 
combinacióncon estabilizadores del humor
Riesgo de viraje a manía Variable según cada 
fármaco
+++: muy altamente recomendado por su gran efecto; ++: altamente recomendado por su efecto moderado; +: recomendado por su efecto; –: no muy recomendado por su bajo efecto; – –: no 
recomendado por muy bajo efecto; – – –: para nada recomendado por prácticamente nulo efecto; AP: antipsicóticos; DCL: demencia con cuerpos de Lewy; EP: enfermedad de Parkinson; SEP: síntomas 
extrapiramidales; TB: trastorno bipolar. *Olanzapina asociado a fluoxetina. Adaptada de Grande I, et al2.
Medicine. 2019;12(86):5052-66 5059
TRASTORNO BIPOLAR
social y el trastorno de estrés postraumático. Además, se sabe 
que la mayoría los pacientes con TB sufren síntomas de an-
siedad subsindrómicos. En cuanto al consumo de tóxicos, 
más de la mitad de los pacientes con TB presentan un abuso 
comórbido, siendo más frecuente en varones jóvenes diag-
nosticados de TB tipo II. 
Como se ha mencionado anteriormente, todas estas pa-
tologías dificultan, en gran medida, el diagnóstico y el abor-
daje terapéutico del paciente, condicionando con frecuencia 
un retraso en el diagnóstico20 y el tratamiento específico y, 
por lo tanto, un pronóstico más desfavorable28.
Entre las comorbilidades no psiquiátricas, es frecuente el 
síndrome metabólico, la diabetes mellitus, la fibromialgia, la 
osteoporosis y las enfermedades cardiovasculares12. El sín-
drome metabólico suele estar determinado por el estilo de 
vida poco saludable y los efectos secundarios del tratamiento 
farmacológico, especialmente de algunos antipsicóticos29.
En estos pacientes, las enfermedades cardiovasculares, la 
diabetes o la obesidad se suelen presentar en etapas más tem-
pranas de la vida, en comparación con la población general30. 
Entre las principales causas de muerte del TB, se encuentran 
las enfermedades cardiovasculares y el suicidio30. 
Suicidio
Los trastornos del humor están asociados a un aumento del 
riesgo de suicidio. En el TB, la incidencia de suicidio consu-
mado es especialmente alta; llegando a ser hasta más de 20 
veces mayor que en la población general12, especialmente en 
los casos no tratados. Se ha estimado que entre un tercio y la 
la mitad de los pacientes diagnosticados de TB llevan a cabo 
un intento de suicidio al menos una vez en su vida. De estos, 
entre un 15-20% acaba por consumar el suicidio31.
Entre los factores clínicos y sociodemográficos asociados 
a los intentos de suicidio en el TB se encuentra la edad tem-
prana de presentación de la enfermedad; el sexo femenino; el 
carácter depresivo del primer episodio del trastorno o la po-
laridad depresiva de la mayoría de los episodios; la presencia 
de un trastorno de ansiedad, el trastorno de inestabilidad 
emocional asociado, el trastorno por uso de sustancias co-
mórbido; así como la existencia de antecedente de suicidio 
en un familiar de primer grado31. En cuanto al suicidio con-
sumado, entre las variables relacionadas se incluyen el sexo 
masculino y los antecedentes de suicidio en familiares de 
primer grado31.
De estos datos se deriva la importancia de una correcta y 
minuciosa evaluación clínica que permita manejar a tiempo 
la ideación suicida de estos pacientes.
Tratamiento del trastorno bipolar
Una vez confirmado el diagnóstico de TB en nuestro pacien-
te, será necesario determinar con precisión si presenta un 
episodio maníaco, hipomaníaco, depresivo o mixto. Esto es 
así porque, como veremos a continuación, el abordaje tera-
péutico variará según el episodio o fase de la enfermedad en 
la que se encuentre.
Antes de plantear el enfoque de tratamiento, es impor-
tante destacar la influencia negativa que varios factores pue-
den ejercer en el proceso psicofarmacológico y psicoterapéu-
tico del trastorno2. Entre otros muchos factores, se 
encuentran las comorbilidades y la falta de motivación o re-
ticencia del paciente a la toma de fármacos, por escasa con-
ciencia de enfermedad, creencias erróneas o experiencias 
personales negativas en relación con medicaciones previas. 
Como es sabido, el tratamiento será más efectivo cuanto me-
jor sea la adherencia de los pacientes al mismo. Por este mo-
tivo, el clínico deberá realizar un esfuerzo en aras de mejo-
rarla12, intentando desarrollar una alianza de trabajo con el 
paciente, e idealmente también con su familia. Especialmen-
te en el primer episodio del TB, la colaboración y compro-
miso del paciente serán fundamentales y determinarán en 
gran medida el curso de la enfermedad. 
En cuanto al tratamiento farmacológico, el clínico ha de 
optimizar su eficacia, considerando y evitando, en la medida 
de lo posible, los efectos secundarios, así como el cambio de 
medicación2.
A grandes rasgos, en el abordaje del episodio agudo se 
intentará conseguir la recuperación clínica y funcional más 
temprana posible, teniendo en cuenta la seguridad del pa-
ciente y la de sus familiares o personas cercanas. En el abor-
daje de mantenimiento, entre los retos principales se en-
cuentran la estabilización global del paciente y la prevención 
de recaídas o episodios adicionales.
Tratamiento de la manía aguda
El objetivo primordial del tratamiento de los episodios de 
manía aguda en el TB es la consecución de la más rápida 
resolución de los síntomas. No hay que olvidar que, la alte-
ración conductual de muchos de estos pacientes, en ocasio-
nes puede poner en riesgo su integridad y/o la de las perso-
nas cercanas a ellos. 
En cuanto a las medidas conductuales en el episodio agu-
do de manía, se recomienda la disminución de las actividades 
y la excesiva estimulación, así como la instauración de hábi-
tos estructurados que incluyan un patrón regular de sueño20.
El abordaje terapéutico de la fase maníaca aguda estará 
determinado por la intensidad del episodio, así como por el 
tratamiento previo que haya podido recibir. 
El primer fármaco aprobado por la agencia americana 
Food and Drugs Administration (FDA) para el tratamiento de 
la manía en el TB fue el litio. Desde entonces, se han apro-
bado otros (incluyendo valproato, carbamazepina, aripipra-
zol, asenapina, cariprazina, clorpromazina, ziprasidona, olan-
zapina, risperidona y quetiapina) para el tratamiento de la 
manía aguda en adultos. En población infantil y adolescente 
están aprobados: litio, risperidona, quetiapina, olanzapina y 
aripiprazol.
Un pilar fundamental del tratamiento de la manía aguda 
lo constituyen los fármacos antipsicóticos y los estabilizado-
res del humor2. Los fármacos considerados de primera línea 
son: litio, valproato y los antipsicóticos atípicos como rispe-
ridona, olanzapina, quetiapina y aripiprazol20. Si bien su efi-
cacia en monoterapia está demostrada, con su combinación 
5060 Medicine. 2019;12(86):5052-66
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)
se ha observado una mayor tasa de respuesta2, especialmente 
en los casos más graves de manía aguda. En cuanto a los 
fármacos de segunda línea, en la manía aguda se encuentran 
carbamazepina, oxcarbamazepina, haloperidol, ziprasidona, 
asenapina y paliperidona31. Clozapina está considerado como 
fármaco de tercera línea20.
Se recomienda no utilizar en el tratamiento de la manía 
aguda gabapentina, lamotrigina y topiramato20.
Si el episodio se acompaña de alteración conductual gra-
ve o un estado de agitación psicomotriz, se debe emplear, en 
primer lugar, si es posible, medicación oral antipsicótica o 
una combinación de un antipsicótico y una benzodiazepina. 
Si la alteración de conducta severa no se controla con trata-
miento oral, debe emplearse medicación antipsicótica y/o 
benzodiazepinas por vía intramuscular, utilizando siempre 
que sea posible un único fármaco20. 
Cuando el episodio maníaco aparece por primera vez en 
un paciente que no está recibiendo tratamiento de primera 
línea, se recomienda iniciar un antipsicótico atípico, litio, 
valproato o bien la combinación de dos fármacos de primera 
línea20. Habrá que tener en cuenta que los estabilizadores del 
humor, litio y valproato, tienenun inicio de acción antima-
níaca más lenta20. Está demostrado que los antipsicóticos 
suelen tener un inicio de acción más rápido en el tratamien-
to de la manía aguda. Haloperidol parece situarse por encima 
de los antipsicóticos atípicos en términos de rapidez de ac-
ción2. Sin embargo, a pesar de su eficacia, su uso se ve limi-
tado por el mayor riesgo de viraje a depresión y su potencia-
lidad para provocar efectos extrapiramidales.
Se recomienda considerar el cambio de medicación 
cuando pasadas 1-2 semanas, desde el inicio de la primera, no 
se observa una respuesta sintomática32.
En un metaanálisis llevado a cabo por Cipriani et al33 que 
analiza la eficacia y aceptabilidad de los fármacos antimanía-
cos, se ha demostrado una mayor eficacia de los antipsicóti-
cos frente a los estabilizadores del humor, concretamente 
con haloperidol, risperidona y olanzapina. En relación con la 
aceptabilidad, risperidona, quetiapina y olanzapina fueron 
los fármacos que obtuvieron mejores resultados; siendo estos 
los menos abandonados por los pacientes. Teniendo en cuen-
ta la eficacia y la aceptabilidad, risperidona y olanzapina se 
situaron por encima del resto de antipsicóticos. Los estabili-
zadores del humor, valproato y litio, demostraron un perfil 
inferior en el tratamiento de la manía aguda. En relación con 
su eficacia, topiramato, gabapentina y lamotrigina no mos-
traron una superioridad significativa en comparación con 
placebo. De hecho, se recomienda no emplear estos tres fár-
macos en el tratamiento de la manía aguda20.
En un otro metaanálisis llevado a cabo por Yildiz et al34, 
se observó una menor tasa de interrupción del tratamiento 
con valproato, aripiprazol, olanzapina y risperidona. Este 
mismo grupo de investigación demostró, en otro estudio, una 
mayor rapidez de respuesta antimaníaca de los antipsicóticos 
atípicos y haloperidol frente al litio o valproato, sin observar-
se diferencias entre estos dos últimos35.
La terapia electroconvulsiva (TEC), aplicada como mo-
noterapia o en combinación con fármacos, es una opción 
eficaz para la manía aguda refractaria al tratamiento conven-
cional, especialmente en aquellos casos con componente psi-
cótico o catatónico. Esta terapia está recomendada en muje-
res embarazadas36. La aplicación de estimulación magnética 
transcraneal repetitiva (EMTR) en la corteza prefrontal de-
recha ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la manía 
aguda en adultos12. 
Se ha ensayado con otras clases de fármacos, como los 
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los agonistas de la 
dopamina (bromocriptina) y los inhibidores de la enzima 
xantina oxidasa (alopurinol), en monoterapia o como coad-
yuvantes en los episodios de manía aguda, no habiéndose 
extraído resultados concluyentes hasta la fecha2.
Se ha sugerido que la alteración del sistema circadiano 
puede influir en el comienzo de la manía, por lo que la utili-
zación de lentes azules que bloqueen el paso de luz asociada 
a la pauta estándar de tratamiento podría resultar eficaz en la 
reducción de síntomas maníacos37. En cuanto a la psicotera-
pia en el tratamiento de las fases agudas de manía, se ha visto 
que la terapia cognitivo-conductual puede ayudar a dismi-
nuir la intensidad de los síntomas12.
Dada la escasez de estudios sobre el tratamiento especí-
fico de la hipomanía, se ha asumido un abordaje farmacoló-
gico similar al de la manía36,20.
Tratamiento de la depresión aguda 
En la depresión bipolar, el objetivo fundamental del trata-
miento farmacológico es lograr la resolución de los síntomas, 
así como la readquisición de los niveles previos de funciona-
miento global en el paciente20.
Según la evidencia, el empleo de antidepresivos en mo-
noterapia para episodios de depresión bipolar se asocia a un 
aumento del riesgo del viraje a manía, por lo que están des-
aconsejados20. Así pues, se recomienda comenzar con un fár-
maco eutimizante, antes de introducir un antidepresivo u 
otro fármaco capaz de inducir un estado de manía12. Tampo-
co se deben emplear en la depresión bipolar aripiprazol o 
ziprasidona en monoterapia20.
Según la Guía española de práctica clínica entre los fár-
macos de primera línea en el episodio depresivo agudo en el 
TB se encuentran: litio, lamotrigina y quetiapina de libera-
ción inmediata (LI) y prolongada (LP). Entre los tratamien-
tos de segunda línea se encuentran valproato, inhibidores 
selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) en combina-
ción con litio, valproato, olanzapina o quetiapina20. 
En el caso del paciente con episodio depresivo agudo que 
no toma medicación estabilizadora, se recomienda comenzar 
con quetiapina LI o LP. Si el paciente mantuviese medicación 
con estabilizadores se deberán optimizar las dosis de estos. Si 
a pesar de ello, la respuesta es inadecuada, en el caso del trata-
miento con litio, valoproato o lamotrigina, se recomienda aña-
dir quetiapina. Si ya estuviera en tratamiento con quetiapina y 
esta no resultase efectiva, se recomienda añadir litio, lamotri-
gina o ISRS, o bien cambiar a olanzapina más ISRS. Si estu-
viese en tratamiento con otro antipsicótico atípico diferente a 
quetiapina, se recomienda cambiarlo por este último20. 
Si con las pautas descritas no se observa una eficacia 
sintomática, se recomienda añadir o cambiar la medicación 
de primera y segunda línea. Por último, si pesar de los cam-
Medicine. 2019;12(86):5052-66 5061
TRASTORNO BIPOLAR
bios descritos no se observa mejoría, se recomienda em-
plear TEC20.
De acuerdo con el grupo de trabajo de la Sociedad Inter-
nacional para los trastornos bipolares (ISBD)38, los ISRS y 
bupropión serían los antidepresivos con menores tasas de 
viraje a manía. Según este grupo, la frecuencia e intensidad 
de las elevaciones del estado de ánimo son mayores en el TB 
tipo I que en el de tipo II. Por este motivo, los antidepresivos 
en el TB tipo I deben emplearse únicamente en terapia com-
binada con estabilizadores del humor, aunque la capacidad 
de estos últimos para evitar el viraje a manía aún está sin 
demostrar. 
En la actualidad, disponemos de tres fármacos aprobados 
por la FDA para el tratamiento de la depresión bipolar que 
son lurasidona, quetiapina y olanzapina en combinación con 
fluoxetina. Ante la escasez de medicamentos aprobados para 
la depresión bipolar, en la práctica clínica es común el em-
pleo de fármacos fuera de ficha técnica, así como la terapia 
combinada con otros fármacos. Se ha demostrado la efectivi-
dad de la combinación de olanzapina y fluoxetina, que puede 
considerarse un tratamiento de primera línea de la depresión 
bipolar36.
Hasta la fecha, existe poca evidencia acerca de la eficacia 
en la depresión bipolar de fármacos antiepilépticos como to-
piramato, gabapentina o levetiracetam, la hormona tiroidea, 
naltrexona, lisdexanfetamina o inhibidores de la enzima ace-
tilcolinesterasa, tanto en combinación como en monotera-
pia12. Se ha sugerido que los ácidos grasos poliinsaturados 
omega-3 o la N-acetilcisteína podrían ejercer un efecto be-
neficioso empleados como coadyuvantes en la terapia de 
base12.
Entre las opciones de tratamiento no farmacológicas 
para la depresión bipolar se encuentra la TEC, especialmen-
te cuando se trata de una depresión resistente al tratamiento. 
En estos casos, se ha demostrado una tasa de respuesta supe-
rior frente a las terapias convencionales12. Para la depresión 
bipolar también se puede emplear la EMRT, la estimulación 
cerebral profunda y la estimulación del nervio vago12.
En la población infantil y juvenil, se ha visto que la psi-
coeducación familiar, el aprendizaje en habilidades sociales y 
la terapia cognitivo-conductual pueden ser eficaces como 
coadyuvantes en la depresión bipolar12.
Tratamiento de mantenimiento
El tratamiento a largo plazo es de carácter preventivo y 
combina un abordaje farmacológico, psicológico y educa-
cional en relación con la promoción de un estilo de vida 
saludable.
Debido a la naturaleza crónica y recurrente de la enfer-
medad,el objetivo del tratamiento a largo plazo tiene el 
objetivo de evitar la aparición de episodios depresivos, ma-
níacos, hipomaníacos o mixtos. Existen dos elementos pri-
mordiales para conseguir estos objetivos a largo plazo. El 
más importante tiene que ver con el desarrollo de una sóli-
da alianza terapéutica entre el clínico y el paciente, nece-
saria para la adecuación de la pauta de tratamiento. Otro 
elemento fundamental es saber identificar los signos de 
recaída, así como los estresores particulares que pueden 
desencadenar un nuevo episodio20. 
En cuanto al abordaje farmacológico, el litio se ha postu-
lado como uno de los fármacos más eficaces en la prevención 
de episodios maníacos y depresivos. Si bien cuenta con un 
amplio espectro de efectos secundarios, es considerado como 
el único fármaco de primera línea para el tratamiento de 
mantenimiento del TB36. Se ha demostrado que el litio en 
monoterapia o bien la combinación de litio y valproato es 
más eficaz en la prevención de recaídas que valprotato en 
monoterapia39. En la Guía española de Práctica Clínica en el 
TB, litio, valproato y los antipsicóticos atípicos (olanzapina, 
quetiapina y aripiprazol) son considerados los fármacos de 
primera línea en la prevención de la manía; litio, lamotrigina 
y quetiapina de primera línea en la prevención de la depre-
sión bipolar.
En algunas guías de práctica clínica36, valproato, olanza-
pina, aripiprazol, risperidona o quetiapina son considerados 
como fármacos de segunda línea en el tratamiento de man-
tenimiento del TB, situando en tercera línea carbamazepina, 
lurasidona, lamotrigina y otros fármacos antipsicóticos que 
hubieran demostrado eficacia previa en el tratamiento de un 
episodio en fase aguda36.
El abordaje farmacológico a largo plazo dependerá del 
tipo de polaridad predominante en el TB. Se ha comprobado 
que los pacientes con predominancia del polo maníaco sue-
len responder mejor al litio, a valproato y a los antipsicóticos 
atípicos (olanzapina, quetiapina y aripiprazol). Aquellos con 
predominancia depresiva suelen responder al litio, a quetia-
pina o a lamotrigina20. En los pacientes que estén en trata-
miento con cualquiera de los fármacos mencionados sin ob-
tener una respuesta eficaz, se deberá optimizar la dosis. Si 
persistiese la falta de respuesta, se considerará añadir otro 
fármaco de primera o segunda línea (litio, valproato, quetia-
pina LI/lP, olanzapina, carbamazepina, lamotrigina, ziprasi-
dona, aripiprazol, asenapina o risperidona20. 
El tratamiento farmacológico a largo plazo debe mante-
nerse al menos 5 años (aunque generalmente será indefinido) 
y revisarse según la presencia de factores de riesgo como an-
tecedentes de recaídas frecuentes, episodios psicóticos gra-
ves, abuso de sustancias, acontecimientos vitales estresantes 
o escaso soporte social20.
Según otros muchos autores, el tratamiento farmacológi-
co a largo plazo consiste en un fármaco estabilizador del áni-
mo; en monoterapia o combinado con un antipsicótico o 
antidepresivo2. Esta pauta de tratamiento, idealmente asocia-
da a intervenciones psicosociales, puede contribuir a una re-
ducción del riesgo de recaída, del número de ingresos hospi-
talarios y de la duración de los mismos12.
El índice de polaridad clasifica los distintos fármacos 
para el TB según su perfil de acción profiláctico. Desde este 
enfoque, nos encontramos fármacos con perfiles más anti-
maníacos y otros con perfiles más antidepresivos12. Esta dis-
tinción nos servirá de utilidad para la elección idónea del 
medicamento, según cuál sea la polaridad sintomática predo-
minante de nuestro paciente. Por ejemplo, según este mode-
lo, quetiapina y litio poseen un índice cercano al 1, lo que 
significa que ambos son casi igual de efectivos para la pre-
vención del estado de manía y depresión.
5062 Medicine. 2019;12(86):5052-66
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)
Consideraciones de los fármacos 
más empleados en el trastorno bipolar
Litio
Mecanismo de acción. Las sales de litio actúan inhibiendo 
la neurotransmisión excitatoria (en la que intervienen neuro-
transmisores como el glutamato o la dopamina) y promue-
ven aquella mediada por el ácido gamma-aminobutírico 
(GABA). Como agente antidepresivo potencia la acción se-
rotoninérgica, aumenta los niveles de GABA y disminuye la 
sensibilidad de los receptores dopaminérgicos y beta-adre-
nérgicos. Como antimaníaco, aumenta la actividad de la en-
zima MAO-B, inhibe la liberación de noradrenalina y dopa-
mina en las terminaciones nerviosas y modifica la 
neurotransmisión colinérgica. Se sugiere que el litio posee 
efectos neuroprotectores que preservan la función de los cir-
cuitos neuronales. Además, podría promover la neurogénesis 
en el hipocampo; región potencialmente importante en el 
aprendizaje, la memoria o las respuestas al estrés36.
Metabolismo y farmacocinética. El carbonato de litio se 
absorbe en el aparato digestivo (no unido a proteínas plasmá-
ticas). Atraviesa lentamente la barrera hematoencefálica y la 
placenta. No se metaboliza. Se excreta como ión; el 95% por 
la orina y el 5% restante por el sudor, las heces y la saliva. Se 
filtra a nivel glomerular hasta el 80% y se reabsorbe con Na 
y H2O en el túbulo proximal. Esta reabsorción competitiva 
con el Na explica el riesgo de intoxicación en hiponatremias 
derivadas de alteraciones renales, dietas hiposódicas, estados 
de hiperhidrosis o deshidratación y tratamientos con diuré-
ticos tiazídicos. 
Indicaciones. En el TB, el litio está indicado para el trata-
miento de los episodios maníacos agudos, así como para 
el tratamiento de mantenimiento. Se ha demostrado que el 
efecto de prevención es más robusto en las fases maníacas 
que en las depresivas. Si bien su uso no está aprobado por la 
FDA para el tratamiento de la depresión bipolar, se ha de-
mostrado su eficacia en estos casos. En pacientes con idea-
ción suicida, el litio será una buena opción, ya que se ha visto 
que reduce el riesgo de suicidio. También para el manejo de 
la agresividad ha resultado ser beneficioso36.
Recomendaciones de uso. Antes de iniciar el tratamiento 
con litio es necesario realizar un examen físico, un registro, 
un pesaje (o cálculo del índice de masa corporal –IMC–), una 
analítica (con hemograma, tasa de filtrado glomerular (TFG), 
urea, creatinina, glucemia, calcio sérico y perfil tiroideo) y 
una prueba de embarazo. La realización de un electrocardio-
grama previo a la toma de litio está indicada en los pacientes 
con factores de riesgo o enfermedades cardiovasculares36. 
Una vez instaurado el tratamiento, la medición de urea, elec-
trolitos, TFG y perfil tiroideo se repetirán cada 6 meses36. El 
pesaje (o cálculo del IMC) y la medición del calcio sérico 
también se debe repetir con periodicidad. Iniciado el trata-
miento se debe realizar un control estricto de litemias. Es 
recomendable realizar litemia al menos 3-4 días después del 
inicio del fármaco y 3-4 días después de cada aumento de 
dosis hasta alcanzar niveles estables. Después se debe realizar 
litemia con una frecuencia semanal durante el primer mes; 
mensual durante los seis meses posteriores y luego trimes-
tral. Algunos manuales recomiendan la realización de lite-
mias de control cada 6 meses36, exceptuando los casos de 
pacientes ancianos, aquellos que presentan alteración de la 
función renal o comorbilidades asociadas, y aquellos que re-
ciben tratamientos concomitantes capaces de interaccionar 
con el litio. 
Los niveles óptimos de litemia se sitúan entre 1 y 1,5 
mEq/l para el tratamiento de la fase aguda; y entre 0,6 y 1,2 
mEq/l para el tratamiento de mantenimiento. Los efectos 
tóxicos del litio aparecen cuando los niveles se sitúan por 
encima de 1,5 mEq/l.
Los niveles de litio en sangre aumentan cuando se admi-
nistra de manera concomitante un tratamiento con diuréti-
cos tiazídicos o ahorradores de potasio, tetraciclinas, AINE e 
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). 
En dietas hiposódicas y episodiosde vómitos, diarrea o exce-
so de sudoración, también puede aumentar la litemia.
Por el contrario, entre los fármacos capaces de disminuir 
la litemia se encuentran los diuréticos osmóticos, los inhibi-
dores de la anhidrasa carbónica y las xantinas. Con dietas 
hipersódicas o con la toma de cafeína, la litemia también 
puede disminuir (tabla 7).
Efectos adversos. La mayoría suelen ser dosis dependiente. 
A corto plazo y con frecuencia se presentan molestias gas-
trointestinales (náuseas, vómitos dispepsia, diarrea), poliuria, 
polidipsia, temblor fino, aumento de peso y sedación. La po-
liuria suele aparecer más comúnmente cuando el fármaco se 
administra en dos tomas al día. 
Además, pueden aparecer otros efectos adversos renales 
como la disminución de la TFG, diabetes insípida nefrogéni-
ca (DIN), fibrosis intersticial, atrofia tubular o esclerosis glo-
merular. Aunque la DIN suele revertir a corto o medio plazo, 
puede ser irreversible en casos de tratamientos prolongados 
de más de 15 años. A nivel endocrinológico, puede provocar 
hiperparatiroidismo primario, hipotiroidismo clínico o sub-
clínico y bocio, especialmente en mujeres. Por el aumento 
del calcio sérico, podría desarrollarse a largo plazo osteopo-
rosis, cálculos renales o hipertensión. A nivel cardiológico 
puede aparecer una prolongación del intervalo QTc y PR, 
bradicardia sinusal, inversión o aplanamiento de la onda T o 
trastornos de la conducción, como la disfunción del nodo 
TABLA 7
Variaciones plasmáticas del litio
Aumentan la litemia Disminuyen la litemia
Diuréticos tiazídicos (por ejemplo; 
hidroclorotiazida, clortalidona, 
indapamida) y ahorradores de potasio 
(por ejemplo; espironolactona, 
eplerenona, amilorida)
IECA (por ejemplo; enalapril, captopril, 
lisinopril)
AINE
Dieta pobre en sal
Vómitos, diarrea o sudoración
Diuréticos osmóticos (por ejemplo 
manitol)
Xantinas (cafeína, teofilina, teobromina)
Inhibidores de la enzima anhidrasa 
carbónica (por ejemplo; acetazolamida)
Dieta rica en sal
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima conversora 
de angiotensina.
Medicine. 2019;12(86):5052-66 5063
TRASTORNO BIPOLAR
sinusal. A nivel dermatológico puede producir acné y pso-
riasis.
Es de destacar su potencial teratogénico, del que se ha-
blará más adelante en el apartado titulado «Consideraciones 
especiales en embarazo y lactancia».
Intoxicación por litio. En la intoxicación leve-moderada 
(1,5-2 mEq/l), los síntomas que se presentan con más fre-
cuencia son gastrointestinales (vómitos, diarrea, dolor abdo-
minal) y neurológicos (ataxia y temblor, sobre todo; disartria, 
nistagmo, mareo, letargo, debilidad muscular). En la intoxi-
cación moderada-grave (2-2,5 mEq/l) suele aparecer un cua-
dro clínico caracterizado por náuseas y vómitos persistentes, 
visión borrosa, fasciculaciones, hiperreflexia, convulsiones, 
delirium, estupor y coma. En la intoxicación grave (más de 
2,5 mEq/l) puede llegar a presentarse oliguria, insuficiencia 
renal, convulsiones o incluso muerte (tabla 8).
Valproato sódico
Mecanismo de acción. Su mecanismo de acción es comple-
jo y no del todo conocido. Se sabe que actúa bloqueando los 
canales de sodio dependientes de voltaje mediante unos me-
canismos que, a día de hoy, se desconocen. También se sabe 
que produce un aumento de las concentraciones de GABA 
mediante la inhibición de su catabolismo, reduce el inter-
cambio de ácido araquidónico, promueve la expresión del 
péptido BDNF y reduce los niveles de proteína quinasa C. 
Indicaciones. En el TB está indicado y aprobado por la 
FDA para el tratamiento de la manía aguda y los episodios 
mixtos. Aunque no cuenta con la aprobación, resulta efectiva 
en el tratamiento de mantenimiento del TB y en la depresión 
bipolar. Como antiepiléptico que es, cabe destacar su indica-
ción en el campo de la neurología, para el tratamiento de las 
crisis comiciales y la profilaxis de la migraña. 
Recomendaciones especiales de uso. Antes de iniciar el 
tratamiento, se debe registrar el peso del paciente (o su 
IMC), realizar una analítica con hemograma completo, fun-
ción hepática y plaquetar. Se considerará realizar un estudio 
de coagulación en aquellos pacientes con historia de san-
grado o con cirugía programada próxima36. La guía NICE 
recomienda la repetición del hemograma y la función hepá-
tica cada seis meses. Si las enzimas hepáticas estuvieran au-
mentadas al inicio del tratamiento, se recomienda una mo-
nitorización de la función hepática más periódica. En 
cuanto a la medición de los niveles de valproato en sangre, 
se recomienda en casos de falta de efectividad, adherencia 
escasa o sospecha de toxicidad por el fármaco. Los niveles 
óptimos para la fase de mantenimiento del TB se descono-
cen. Sin embargo, se estima que deben situarse al menos en 
50 mg/l36.
Efectos adversos. Valproato suele producir irritación gástri-
ca e hiperamonemia, que precipita con frecuencia la apari-
ción de náuseas y vómitos. Otros efectos gastrointestinales 
frecuentes son la anorexia, la dispepsia y la diarrea; todos 
ellos efectos dosis dependiente y transitorios. Asimismo, 
puede producir sedación, ataxia, fatiga, cefalea y mareo. En 
algunas mujeres se ha observado el desarrollo de hiperandro-
genismo, que puede desencadenar el síndrome de ovario po-
liquístico. El aumento de peso suele ser frecuente, especial-
mente en tratamientos combinados con clozapina. El 
temblor, también dosis dependiente, aparece en más de un 
cuarto de los pacientes tratados con valproato. Este suele ser 
de predominio postural e intencional. En una pequeña pro-
porción de casos, puede desarrollarse parkinsonismo, el cual 
suele revertir tras la interrupción del tratamiento. Uno de los 
efectos adversos peor aceptados por los pacientes suele ser la 
caída del cabello. A nivel sanguíneo, puede producir leucope-
nia, plaquetopenia o hipoplasia de la línea roja. Se han des-
crito casos de pancreatitis y fallo hepático fulminante, siendo 
estos últimos especialmente raros. 
Se ha demostrado que la formulación de LP (Crono) re-
duce los picos sanguíneos de valproato y resulta mejor tole-
rada por los pacientes que la convencional de LI.
Con valprotao hay que destacar su potencial teratogéni-
co, del que se hablará detenidamente en el apartado «Consi-
deraciones especiales en embarazo y lactancia».
Carbamazepina
Mecanismo de acción. Se sabe que carbamazepina bloquea 
los canales de sodio dependientes de voltaje e inhibe el dis-
paro neuronal repetitivo. Además, se sabe que reduce la libe-
ración de glutamato y disminuye el recambio de dopamina y 
noradrenalina. 
Indicaciones. Está indicada y aprobada por la FDA para el 
tratamiento de la manía aguda o mixta. Aunque no cuenta con 
la aprobación, se usa con eficacia en el tratamiento de mante-
nimiento del TB, así como en la depresión bipolar. En esqui-
zofrenia u otros trastornos psicóticos puede servir como coad-
yuvante En neurología se emplea para el tratamiento de crisis 
comiciales y neuralgias como la del trigémino. 
Recomendaciones especiales de uso. Antes de iniciar el 
tratamiento, desde la guía NICE se recomienda realizar un 
registro del peso del paciente (o del IMC) y una analítica de 
sangre con hemograma, función hepática, urea y electrolitos. 
Estas determinaciones se repetirán cada seis meses36. La do-
sificación lenta al inicio del tratamiento, si bien puede demo-
rar el inicio de la acción terapéutica, contribuye a mejorar la 
tolerabilidad de los efectos sedantes.
Efectos adversos. Entre los efectos adversos más frecuen-
tes se encuentran: ataxia, visión borrosa, diplopía, náuseas, 
TABLA 8
Síntomas más frecuentes en la intoxicación por litio
Litemia Síntomas gastrointestinales Síntomas neurológicos
1,5-2 mEq/l Vómitos, dolor abdominal, diarrea Ataxia, temblor, confusión, 
disartria, letargo, debilidad 
muscular, mareo, nistagmo
2-2,5 mEq/l Náuseas y vómitos persistentes Visión borrosa, hiperreflexia, 
fasciculaciones, convulsiones, 
delirium, estupor,coma
> 2,5 mEq/l Convulsiones, coma, muerte
5064 Medicine. 2019;12(86):5052-66
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)
cefalea, boca seca y edemas. La hiponatremia o el aumento 
de las enzimas hepáticas ALT y GGT también aparecen 
con frecuencia, así como la disminución crónica del recuen-
to de plaquetas. Es posible la aparición de rash cutáneo (ra-
ramente el síndrome Stevens-Johnson), anemia aplásica, 
pancreatitis y fallo hepático. Se estima que uno de cada 
20.000 pacientes desarrollará agranulocitosis y/o anemia 
aplásica (tabla 9)36.
Lamotrigina 
Mecanismo de acción. Actúa bloqueando los canales de so-
dio dependientes de voltaje (mecanismo compartido con car-
bamazepina). Además, posee la capacidad de inhibir la libe-
ración de glutamato y aspartato.
Indicaciones. Ha sido aprobada por la FDA para el trata-
miento de mantenimiento del TB tipo I. Es especialmente 
eficaz cuando la polaridad del trastorno es de predominio 
depresivo. También ha resultado eficaz en el tratamiento de 
la manía bipolar y la manía aguda. Se dice que estabiliza des-
de arriba y desde abajo porque es efectivo en la prevención 
de recaídas depresivas y maníacas. Al igual que el resto de 
anticonvulsionantes mencionados anteriormente, en el cam-
po de la neurología se emplean para el manejo de crisis co-
miciales. En la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 
puede ser útil como adyuvante. 
Efectos secundarios. Aproximadamente en el 10% de los 
casos aparece un rash benigno. De forma infrecuente, puede 
presentarse rash grave, siendo el riesgo mayor en población 
pediátrica. Muy raramente se puede producir un fallo mul-
tiorgánico acompañado del síndrome de Stevens-Johnson o 
necrólisis epidérmica tóxica. El aumento de peso y la seda-
ción no son frecuentes, por lo que es considerado uno de los 
fármacos eutimizantes mejor tolerados.
Fármacos antipsicóticos en el trastorno bipolar
Por sus propiedades antimaníacas, antidepresivas y de estabi-
lización del humor, esta familia de fármacos forma parte del 
pilar de tratamiento en el TB. 
Los antipsicóticos típicos han sido usados durante mu-
cho tiempo en el tratamiento de la manía aguda, especial-
mente haloperidol y clorpromazina. La evidencia avala su 
uso en presentaciones maníacas o hipomaníacas del TB. Su 
efectividad estaría potenciada por el uso concomitante de un 
fármaco estabilizador del humor. Por su potencial para pro-
ducir extrapiramidalismo y viraje a depresión, se prefiere el 
uso de los antipsicóticos atípicos36.
Los antipsicóticos atípicos como olanzapina, risperidona, 
quetiapina, asenapina y aripiprazol han sido los más estudia-
dos y empleados en el TB. 
Olanzapina. En monoterapia ha sido aprobado por la FDA 
para la manía y el tratamiento de mantenimiento del TB; 
TABLA 9
Monitorización analítica y clínica del paciente con trastorno bipolar
Antipsicóticos Litio Valproato Carbamazepina
Función tiroidea - Al inicio y cada 6 meses (más frecuente si 
alteración)
- -
Función hepática - - Al inicio y periódicamente si 
clínicamente indicado
Al inicio y periódicamente si 
clínicamente indicado
Función renal (eTFG) - Al inicio y cada 6 meses (más frecuente si 
alteración o uso concomitante de fármacos que 
interacción con litio)
- -
Urea y electrolitos - Al inicio y cada 6 meses - Cada 6 meses. Más frecuente si 
clínicamente indicado
Hemograma - Solo si clínicamente indicado Al inicio y cada 6 meses Al inicio y cada 6 meses
Glucosa Al inicio y cada 4-6 meses (al mes si 
olanzapina). Más frecuente si 
elevación
- - -
Perfil lipídico Al inicio y cada 3 meses. Más 
frecuente si elevación
- - -
Tensión arterial Durante titulación dosis si el AP se 
asocia con hipotensión postural
- - -
Prolactina Al inicio y en caso de signos o 
síntomas sugestivos de 
hiperprolactinemia
- - -
ECG Al inicio si factores de riesgo o ECV (o 
si se prescribe haloperidol). Si existen 
alteraciones relevantes, repetir al 
menos tras cada cambio de dosis
Al inicio si factores de riesgo o ECV. Si existen 
alteraciones relevantes, repetir al menos tras 
cada cambio de dosis
- Al inicio si factores de riesgo o ECV. 
Si existen alteraciones relevantes, 
repetir al menos tras cada cambio 
de dosis
Peso Al inicio y con frecuencia durante los 
primeros 3 meses. Después, 
trimestralmente durante el primer 
año. Luego, al menos cada año
Al inicio y cuando sea necesario si rápido 
aumento ponderal
Al inicio y cuando sea 
necesario si rápido aumento 
ponderal
Al inicio y cuando sea necesario si 
rápido aumento ponderal
Niveles plasmáticos 
del fármaco
- 3-4 días después del inicio del fármaco y 3-4 días 
después de cada aumento de dosis, hasta 
alcanzar litemias estables. Después, semanal 
durante el primer mes; mensual durante seis 
meses y luego trimestral. Algunos manuales 
recomiendan la realización de litemias de control 
cada 6 meses
No requiere mediciones 
periódicas salvo si existe 
evidencia de falta de eficacia, 
pobre adherencia o toxicidad
Dos semanas después del inicio del 
fármaco y dos semanas después del 
cambio de dosis. Después de eso, no 
requiere mediciones periódicas 
salvo si existe evidencia de falta de 
eficacia, pobre adherencia o 
toxicidad
AP: antipsicóticos; ECG: electrocardiograma; ECV: enfermedades cardiovasculares. Modificada de Taylor D, et al36. 
Medicine. 2019;12(86):5052-66 5065
TRASTORNO BIPOLAR
combinado con fluoxetina para el tratamiento de la depre-
sión bipolar. Suele ser más eficaz en combinación con un 
estabilizador del humor. Presenta un rápido inicio de ac-
ción y suele ser uno de los fármacos preferidos en la depre-
sión bipolar resistente a tratamiento. El inconveniente de 
este fármaco es que puede producir síndrome metabólico 
severo.
Quetiapina. En su formulación de LI es el único antipsicó-
tico que está aprobado por la FDA para la manía, la depre-
sión y la terapia de mantenimiento en el TB. Un efecto a 
tener en cuenta en comparación con el resto de fármacos es 
la sedación que produce. Es el antipsicótico preferido en los 
pacientes con demencia con cuerpos de Lewy o enfermedad 
de Parkinson40.
Risperidona. Aprobada por la FDA solamente para los epi-
sodios de manía aguda, puede administrarse en una inyec-
ción intramuscular mensual de LP y servir de terapia de 
mantenimiento en el TB. El inconveniente de este fármaco 
es el riesgo aumentado de viraje a manía y su potencial para 
producir extrapiramidalismo. En casos de alteración de con-
ducta y agresividad han demostrado gran efecto.
Aripiprazol. Aprobado como tratamiento de mantenimiento 
del TB y de los episodios de manía, cuenta con formulación 
inyectable de LP. Es especialmente efectivo en el TB tipo I 
con polaridad de predominio maníaco36. Presenta un perfil 
metabólico bastante favorable. Uno de los efectos secunda-
rios más frecuentes suele ser la acatisia (manifestada por el 
paciente como la incapacidad para mantenerse quieto). 
Asenapina. Ha sido aprobada por la FDA únicamente para 
el tratamiento de la manía aguda. Se emplea también en la 
depresión bipolar y en la terapia de mantenimiento, aunque 
su eficacia es mayor en la manía. En comparación con olan-
zapina y asenapina es menos sedante y produce con menor 
frecuencia síndrome metabólico36.
Ziprasidona. Aprobada por la FDA para el mantenimien- 
to del TB y la manía aguda, es especialmente eficaz en casos 
de polaridad de predominio maníaco. Tiene un buen perfil de 
efectos metabólicos. Tanto es así que, cuando se administra a 
pacientes con obesidad o dislipidemia producida por trata-
mientos previos, se produce una reducción rápida y signifi-
cativa de los niveles de triglicéridos y del peso40.
Consideraciones especiales en el embarazo 
y la lactancia
Dado que el TB suele ser diagnosticado al inicio de la edad 
adulta, muchas mujeres en edad fértil se enfrentarán a la pro-
blemática que entraña el manejo farmacológico durante la 
gestación, ya que varios de los fármacos comúnmente em-
pleados poseen potencial teratogénico para el feto, especial-
mente durante el