3 1 Los Sistemas Sanitarios

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Los que consideran la Asistencia 
Sanitaria como un “bien” de consumo 
favorecen los sistemas privados y los 
que consideran la AS como un “bien” 
social favorecen más los sistemas 
públicos. Ambos sistemas tienen 
ventajas y inconvenientes. 
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Los sistemas públicos:
• Tienen mayor dificultad en la introducción de 
nuevas técnicas terapéuticas y diagnósticas
• Normalmente se establecen controles de gasto y 
surgen listas de espera y otras ineficiencias como 
el no tener en cuenta el coste de oportunidad
• Son más equitativos, en principio todos los 
ciudadanos deberán tener cobertura.
• Su calidad dependerá de la financiación, diseño de 
incentivos (regulación) y prioridad política
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Los sistemas privados:
• La introducción de nuevas técnicas, siempre que 
haya competencia, es más inmediata.
• El gasto es controlado en principio directamente 
por los pacientes y/o aseguradoras.
• Son menos equitativos. En particular, algunos 
ciudadanos pueden no tener acceso a seguro 
privado (por ejemplo ancianos o enfermos crónicos 
(altos riesgos) o jóvenes (bajos riesgos) por el 
seguro ser demasiado caro – problema de 
información asimétrica. 
• Riesgo de demanda inducida por parte de los 
proveedores.
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En la practica subsisten sistemas mixtos 
donde hay parte de financiación y/o 
provisión publicas y privadas.
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Los sistemas sanitarios se caracterizan por las 
distintas relaciones que entre los siguientes 
agentes:
Aseguradora(s) -puede no existir 
-única (ej. El Estado y un sistema público)
- varias en varios niveles de competencia
Clientes/Pacientes
Proveedores - hospital(es)
- ambulatorio
Estado - regulador
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Clientes
Pacientes
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Aseguradora(s)
Proveedores
Estado
(regulador)
primas
servicios
pagos
pagosPagos de 
facturas
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Los 7 gráficos del artículo de J. Hurst
“Reformas sanitarias en Europa” resumen 
las posibles combinaciones de relaciones 
entre los agentes de los sistemas 
sanitarios.
Aspectos importantes a tener en cuenta.
Selección de riesgos: se refiere al incentivo 
que pueden tener los prestadores de 
servicios médicos o las aseguradoras a 
seleccionar los pacientes de menor riesgo, 
es decir los que significan un menor coste 
para el proveedor 
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Gráfico 1 – Gasto privado, pago directo
Consumidores
(pacientes)
remisiones
Flujo de servicios
Flujo de servicios
Pago directo 
honorarios 
médicos
Proveedores
(1er nivel – médicos de 
familia, ambulatorio)
Proveedores
(2º nivel –hospitales)
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Ventajas:
• incentivos automáticos para contención de 
costes (paciente paga la totalidad del gasto)
Desventajas:
• Acceso a los servicios depende de la 
capacidad de pago
• Si hay monopolización de los servicios 
sanitarios, habrá monopolización del precio.
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Gráfico 2 – Seguro privado con 
reembolso de gastos a los pacientes
Población y
Empresas
remisiones
Flujo de servicios
Flujo de servicios
Pago directo 
honorarios 
médicos
Proveedores
(1er nivel – medicos de 
familia, ambulatorio)
Proveedores
(2º nivel –hospitales)
Seguros Privados
Primas 
relacionadas 
con el riesgo
pacientes
Reembolso de gastos
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Nota: no existe conexión entre prestador 
de servicios y aseguradora(s)
Desventajas:
• Acceso a los servicios depende de la 
capacidad de pago
• Puede haber selección de riesgos en 
el acceso al seguro.
• No incentiva al ahorro
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Gráfico 3 – Seguro obligatorio con 
reembolso de gastos a los pacientes
Población 
remisiones
Flujo de servicios
Flujo de servicios
Pago directo 
honorarios 
médicos
Proveedores
(1er nivel – medicos de 
familia, ambulatorio)
Proveedores
(2º nivel –hospitales)
Aseguradora pública
Contribuciones 
obligatorias 
relacionadas 
con la renta
pacientes
Reembolso de gastos
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Nota: no existe conexión entre prestador de 
servicios y aseguradora. 
Ventajas:
• No hay selección de riesgos
Desventajas:
• No incentiva al ahorro ni por parte del 
paciente ni por parte del proveedor. Esto 
puede llevar a un control de precios por 
parte del estado y a un control de 
volúmenes de prestaciones
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Gráfico 4 – Seguro privado con 
contratos asegurador/proveedor
Población 
remisiones
Flujo de servicios
Flujo de servicios
Proveedores
(1er nivel – médicos de 
familia, ambulatorio)
Proveedores
(2º nivel –hospitales)
Primas 
relacionadas 
con el riesgo
pacientes
Aseguradoras privados Contratos con 
proveedores 
independientes
Capitación 
o pago por 
proceso
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Nota: Si hay suficiente competencia entre aseguradoras por 
captación de clientes las primas pueden ser razonables. Este 
es uno de los modelos adoptados por las HMOs, la relación 
vertical se hace a través de contratos (España, sector 
privado). 
Ventajas:
• Contención de gastos lo consiguen las aseguradoras a través 
de: limitación de elecciones por parte de los asegurados. 
Fuerza o capacidad de negociación con los proveedores a la 
hora de fijar honorarios y capacidad de restringir los servicios
prestados
Desventajas:
• Solamente si hay suficiente competencia es que hay 
garantías de calidad.
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Gráfico 5 – Seguro obligatorio con gestión 
directa (contratos asegurador/proveedor)
Población 
remisiones
Flujo de servicios
Flujo de servicios
Proveedores
(1er nivel – médicos de 
familia, ambulatorio)
Proveedores
(2º nivel –hospitales)
Contribuciones 
obligatorias 
relacionadas 
con la renta o 
impuestos 
generales
pacientes
Asegurador público Contratos con 
proveedores 
independientes
Capitación 
o pago por 
proceso
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Nota: Es el modelo dominante de Canadá
Ventajas:
• No permite la selección de riesgos en el 
acceso al seguro
• Puede controlar el gasto a través de su 
capacidad de monopsonio 
Desventajas:
• La introducción de innovaciones puede ser 
más lenta.
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Gráfico 6 – Seguro privado con integración 
entre aseguradores y provedores
Población 
remisiones
Flujo de servicios
Flujo de servicios
Proveedores
(1er nivel – médicos de 
familia, ambulatorio)
Proveedores
(2º nivel –hospitales)
Primas 
relacionadas 
con el riesgo
pacientes
Edificios en 
propiedad, plantilla 
de profesionales
Salarios y 
Presupuestos
Aseguradoras privados
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Nota: Es el modelo base de las HMO donde 
hay integración vertical total
Ventajas:
• Puede controlar el gasto igual que Gráfico 4
• Buena actuación debido a la competencia
Desventajas:
• Acceso depende de la capacidad de pago
• Es posible la selección de riesgos en el 
acceso al seguro
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Gráfico 7 – Seguro obligatorio con recursos 
propios
Población 
remisiones
Flujo de servicios
Flujo de servicios
Proveedores
(1er nivel – medicos defamilia, ambulatorio)
Proveedores
(2º nivel –hospitales)
Contribuciones 
obligatorias 
relacionadas 
con la renta o 
impuestos 
generales
pacientes
Edificios en 
propiedad, plantilla 
de profesionales
Salarios y 
Presupuestos
Asegurador público
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Nota: Es el modelo del SNS (Reino Unido, España, etc)
Ventajas:
• Se elimina la selección de riesgos 
• Acceso no depende de la capacidad de pago
Desventajas:
• Malos incentivos microeconomicos (el paciente no tiene 
incentivo al ahorro y tampoco el médico que además puede 
tener un concepto equivocado del coste de oportunidad)
• Conlleva burocracia y normas reguladoras centralizadas
• Capacidad de contención de costes limitada a instrumentos 
externos (ej. A través de restricción de la prestación de 
servicios lo que origina largas colas)
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Resumen:
1. Todos los modelos con seguro no 
obligatorio o privado tienen el problema del 
acceso al seguro.
2. En el modelo público por compensación 
existe el problema de contención de coste
3. Modelo público de integración tiene un 
problema de eficiencia microeconómica
4. En la práctica los sistemas sanitarios se 
caracterizan por combinaciones de estos 7 
modelos. 
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Evidencia sobre las consecuencias de los distintos modelos:
1. Ralentización del gasto pero esta ralentización fue menor en 
los países que aún utilizaban el modelo de seguro público 
con compensación al paciente.
2. % del uso de servicios hospitalarios + ambulatorios fue mayor 
y el gasto sanitario también en los países que utilizaban 
modelos de seguro con compensación al paciente o contrato 
(con honorarios por servicios prestado) que en aquellos 
países con un modelo público de integración (con pago por 
capitación o salarios).
3. Satisfacción del paciente mayor en los países con sistemas 
públicos con compensación al paciente y sistemas públicos 
con contrato que con aquellos con sistemas públicos con 
integración completa.
Nota: Estos resultados coinciden con las previsiones del punto de 
la teoría económica 
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