Formularios El Capullo

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FORMULARIO SOLICITUD DE TALLERES 
JUNTOS CRECEMOS “EL CAPULLO” 
 
 
 
 
 
 
Yo. con número de cédula de 
identidad representante de la institución 
 , solicito 
de la manera mas encarecida un taller con el tema 
 para un grupo de (padres de 
familia, estudiantes, profesores, etc.) , 
con número de personas, el taller se realizara el (día, mes y año) 
 a las (hora) 
instalaciones de . 
 
 
Seguros de contar con su valiosa colaboración, atentamente 
 
 
 
 
Atentamente, 
en las 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FICHA DE INGRESO 
JUNTOS CRECEMOS “EL CAPULLO” 
 
Fecha: 
 
1.-DATOS DE IDENTIFICACION DE LA PERSONA BENEFICIARIA 
Nombres y apellidos: 
Edad: CI: 
Lugar y Fecha de Nacimiento: 
Parroquia: Barrio: 
Calles: 
Referencia: 
Teléfonos casa: Tf. celular: 
Con quien convive y el número de integrantes: 
Grupo étnico: 
Discapacidad tipo: 
Tipo de violencia sufrida: 
 
2.- DATOS DEL REPRESENTANTE 
Nombres y Apellidos: 
Edad: 
Rol dentro del grupo familiar: 
Teléfono fijo: Tf. celular: 
rofesión: 
 
 
3.- BREVE DESCRIPCIÓN SITUACIÓN DEL BENEFICIARIO. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Firma del Técnico responsable 
 
 
 
Cuenca, de 202_ 
 
 
AUTORIZACIÓN DE IMAGEN 
JUNTOS CRECEMOS “EL CAPULLO” 
 
 
 
Por la presente, yo .................................................................................... con 
CI…............................. Representante legal del 
NNA,… ................................................................................................ , y sobre la base del 
artículo 52 del Código de la Niñez y Adolescencia vigente: 
 
“Art. 52 Párrafo final; Aun en los casos permitidos por la ley, no se podrá utilizar 
públicamente la imagen de un adolescente mayor de quince años, sin su autorización 
expresa; ni la de un niño, niña o adolescente menor de dicha edad, sin la autorización 
de su representante legal, quien sólo la dará si no lesiona los derechos de su 
representado.” 
 
 
EXPRESAMENTE AUTORIZO la participación de mi representada/o cuyos nombres 
detallé sobre estas líneas, así como su aparición y el uso legal, justo y equilibrado de su 
imagen, en todo material impreso y audiovisual, así como grabaciones de su opinión u 
otras declaraciones que lo requiera las mismas que serán subidas a redes sociales y con 
el cual, el Programa Juntos Crecemos “El Capullo” dé a conocer sobre sus actividades, 
logros y programación. 
 
Con todo lo anterior, mi representada/o tiene mi EXPRESO CONSENTIMIENTO para 
participar de todas las actividades del PROYECTO JUNTOS CRECEMOS. 
 
 
Atentamente: 
 
 
………………………………………………………….. 
Firma del representante 
 
Nombre: ……………………………………………. 
CI.……………………………………………………… 
TALLERES VACACIONALES 
JUNTOS CRECEMOS “EL CAPULLO” 
 
Si No 
 
 
FICHA DE INSCRIPCIÓN 
I.- DATOS PERSONAL DATOS APODERADO 
Nombres y apellidos: 
Edad: Lugar y fecha de nacimiento: 
Dirección: Barrio: 
Con quien vive el niño (a): 
Centro educativo: Año de educación: 
Enfermedades: Lesiones: 
Medicamentos que consume: 
Alérgico (a): 
Posee algún tipo de Discapacidad: ¿Cuál?: 
 
 
DATOS DEL REPRESENTANTE 
Nombres y Apellidos: Número de cédula: 
Dirección: 
Teléfono fijo: Teléfono celular: 
Edad: Instrucción: 
Ocupación: Estado Civil: 
 
 
 
 
 
 
Firma del representante Firma del técnico responsable 
Nombre: ……………………………………………. Nombre: ….………………………… 
CI.……………………………………………………… 
Adjuntar copia de cédula de representante y del niño o niña. 
 
 
 
 
 
 
 
 
AUTORIZACIÓN DE IMAGEN 
 
Yo…………………………………………………………………………con CI…............................. 
Representante legal del niño, 
niña,………………………………………………………………………………………………, y sobre la base del 
artículo 52 del Código de la Niñez y Adolescencia vigente: “Art. 52 Párrafo final; Aun en 
los casos permitidos por la ley, no se podrá utilizar públicamente la imagen de un 
adolescente mayor de quince años, sin su autorización expresa; ni la de un niño, niña o 
adolescente menor de dicha edad, sin la autorización de su representante legal, quien 
sólo la dará si no lesiona los derechos de su representado.” 
 
AUTORIZO la participación de mi representada/o, así como su aparición y el uso legal, 
justo y equilibrado de su imagen, en todo material impreso, redes sociales y audiovisual, 
así como grabaciones de su opinión u otras declaraciones que requiera el Proyecto 
ATENCIÓN EMERGENTE A NIÑOS, NIÑAS DE 5 A 12 AÑOS DE EDAD Y SUS FAMILIAS EN 
SITUACIÓN DE RIESGO Y VIOLENCIA JUNTOS CRECEMOS “EL CAPULLO”. Con todo lo 
anterior, mi representada/o tiene mi CONSENTIMIENTO para que participe en todas las 
actividades planificadas en la Colonia Vacacional del proyecto JUNTOS CRECEMOS “EL 
CAPULLO” de Acción Social Municipal del cantón Cuenca, BAJO MI ABSOLUTA 
RESPONSABILIDAD. 
 
Atentamente: 
 
 
………………………………………………………….. 
Firma del representante 
Nombre: ……………………………………………. 
CI.………………………………………………………