Bases Fisiopatológicas do Dolor

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BASES FISIOPATOLÓGICAS DEL DOLOR. 
APROXIMACION TERAPÉUTICA 
 
 
R. GARCÍA DE SOLA 
 
 
 
 
INTRODUCCIÓN 
 Vamos a dar una visión muy rápida de los principales conceptos acerca del 
dolor, que nos sirvan para explicar la base de su tratamiento. 
 Todos tenemos experiencia del dolor como algo que se nos impone, no 
controlamos, se sobrelleva. 
 Leriche decía que “no hay más que un dolor que sea fácil de soportar y es el 
dolor de los demás” 
 Todas las disciplinas, desde la Filosofía a la Anatomía debaten acerca del Dolor. 
Unas lo ven como algo inherente a la naturaleza humana, al unir los conceptos de 
Dolor-Sufrimiento. Otras contraponen los conceptos Dolor-Placer. Incluso hablan de la 
capacidad de enriquecimiento de la personalidad. 
 Las disciplinas más básicas lo ven como una función protectora del individuo y 
que es esencial para la supervivencia y evolución de las especies. 
 
 
CONCEPTO 
 Veamos solamente el dolor como mecanismo de defensa del organismo, como 
aviso de agresión externa o interna. Sólo cuando se recibe la agresión, se ponen en 
marcha sistemas de aviso o retirada que le hacen al individuo prestar atención a algo 
prioritario, hasta solventar la situación, lo que le permite la supervivencia. A esto habría 
que añadir conceptos más complejos como el de sufrimiento, que diferencia a las 
personas del resto del mundo animal. 
 Habría que diferenciar varios niveles de Dolor. Como síntoma, al que ya nos 
hemos referido. Pero es importante conocer que hay situaciones en que el dolor persiste 
a pesar de que ya se ha solventado la causa que lo produjo. De esta forma el dolor toma 
relevancia y se convierte en una enfermedad crónica que hay que tratar. Este concepto 
de dolor como enfermedad fue propuesto por Bonica y transformó la actuación sobre el 
dolor, hasta el punto de que ya en prácticamente todos los Hospitales hay una Unidad 
del Dolor, dirigida a diagnosticar y tratar estos problemas de forma multidisciplinaria. 
 Por tanto, el Dolor habría que entenderlo como un sistema muy complejo, 
dentro del propio Sistema Nervioso, comparable al sistema extrapiramidal por ejemplo. 
Cada tipo de Dolor sería un síntoma, un síndrome o una enfermedad precisa, con 
etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento diferentes. 
 
 
 
 
PERCEPCION DEL DOLOR 
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 El estímulo nocivo va a excitar fibras aferentes nociceptivas que llevan la 
información a la médula y encéfalo, de manera que se va a codificar el tipo de estímulo 
(localización, intensidad, cualidad, duración…). A su vez el estímulo nocivo va a 
provocar una lesión tisular, con el proceso inflamatorio consecuente. Esto lleva a 
provocar en la zona del estímulo un proceso de ampliación de la recepción, con 
aumento de la zona de sensibilización e hiperalgesia. 
 La llegada del estímulo al asta posterior medular, pone en actividad neuronas 
que “despiertan” y aumentan su capacidad de observación de las zonas anexas, con una 
sensibilización e hiperalgesia secundarias. 
 
 
 
 
 
 
CONDUCCIÓN DEL ESTIMULO 
 El estímulo doloroso se percibe y transmite por las fibras Aδ y C amielínicas, 
que son silentes hasta que aparece el estímulo nociceptivo. 
Este estímulo, a nivel cutáneo, puede ser de características mecánicas, químicas 
o térmicas. 
 A nivel muscular y de articulaciones responde a producción de histamina, 
serotonina, potasio…que indican de manera indirecta que se está provocando una lesión 
este nivel. 
 A nivel visceral, los receptores no responden a estímulos mecánicos como corte 
o punción. Pero sí al estiramiento, distensión o isquemia. 
 Hay una Primera Neurona, a nivel del ganglio de la raíz dorsal, que envía sus 
axones a las neuronas de las láminas I-IV de la substancia gelatinosa de Rolando, del 
asta posterior medular, que actúan como Segunda Neurona. Esta información está 
mediada por neurotransmisores específicos del dolor, como es la substancia P.
Estímulo nocivo periférico 
Excitación fibras 
aferentes nociceptivas 
Codificación del estímulo 
 Localización 
 Intensidad 
 Cualidad 
 Duración 
Daño tisular Inflamación HHiippeerraallggeessiiaa pprriimmaarriiaa 
SSeennssiibbiilliizzaacciióónn 
ppeerriifféérriiccaa 
Procesamiento médula espinal 
SSeennssiibbiilliizzaacciióónn cceennttrraall 
Asta posterior 
HHiippeerraallggeessiiaa sseeccuunnddaarriiaa 
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Fig.1.- Esquema medular transversal 
 
 
 Desde las neuronas del asta posterior medular, se generan varias vías 
ascendentes: 
 
A.- Componente sensitivo-discriminativo del Dolor. Lleva información de 
los datos cualitativos y localizadores del dolor. Tiene a su vez varias vías: 
 
A1.- Haz Espino-Talámico. La fibras se decusan a nivel periependimario y ascienden 
por la parte anterior del cordón lateral medular (HETL) contralateral. 
 
A2.- Cordones Posteriores (CP).- Llevan información discriminativa del tacto, 
vibración, propiocepción y distribución somatotópica. Su actividad en la transmisión del 
dolor es más importante como vía antidrómica que modula la actividad de las neuronas 
de la sustancia gelatinosa. Se decusa a nivel alto medular 
 
 Esta información llega a los núcleos Ventral Posterior y Complejo Posterior del 
Tálamo (Tercera Neurona), contralateral al estímulo doloroso. 
 De ahí asciende la información a la corteza cerebral (Cuarta Neurona), al 
córtex sensitivo primario y de asociación. 
 
 
B.- Componente afectivo-emocional (desagradable) del Dolor. Se 
transmite por varias vías, menos precisas desde el punto de vista anatómico: 
 
B1.- Tracto espino-reticular 
B2.- Tracto espino-mesencefálico 
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 Ambas transcurren por zonas centrales medulares, y conectan con sustancia 
 anterior (HETA). Que envía información a la misma zona 
e multisináptico, que trascurre a lo largo de toda la médula, en 
Esta información llega al Hipotálamo y Tálamo medial, así como al córtex del 
ig. 2.- Conexiones medulares con regiones encefálicas 
.- Vías descendentes moduladoras. 
sa de Rolando llegan fibras descendentes, 
que co
reticular del tronco cerebral 
B3.- Tracto espino-talámico
talámica que el HETL. 
B4.- Sistema ascendent
su zona central y conecta igualmente con la sustancia reticular. 
 
 
Sistema Límbico 
 
 
 
F
 
 
 
C
A las neuronas de la sustancia gelatino
nectan con la Segunda Neurona, modulando e inhibiendo la información 
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dolorosa que se va a transmitir hacia el encéfalo. A este nivel los neurotransmisores más 
importantes son las endorfinas y la serotonina. 
 Estas vías son principalmente: 
 
C1.- Cordones Posteriores.- Llevan información antiodrómica del córtex cerebral y 
diencéfalo. 
C2.- Haz retículo-espinal.- Que lleva información procedente de la sustancia reticular. 
 
 
 
 
TIPOS DE DOLOR 
 Podemos distinguir varios tipos de dolor. Fisiológico o por exceso de 
nocicepción y dolor neuropático o por desaferentización. 
 
I.- Dolor fisiológico, por exceso de Nocicepción 
 Es agudo, transitorio y avisa del daño tisular. Produce respuestas coordinadas de 
defensa, como retirada, actividad simpática refleja (aumento de TA, taquicardia…) o 
activación del eje hipotálamo-hipofisario, para coordinar una respuesta. O bien 
respuesta de inmovilización de la zona agredida, para permitir su reparación. 
 Los mecanismos y vías los hemos estudiado anteriormente 
 
II.- Dolor por lesión nerviosa 
 Se produce cuando se lesiona una estructura nerviosa: nervio, vías o centros. 
Aparece un déficit sensitivo y/o motor con síntomas positivos anómalos como las 
parestesias (hormigueos), hiperestesias (mayor sensibilidad de lo normal al tacto) o 
disestesias (sensación molesta al tacto). 
 Tras la pérdida de la estructura normal, el sistema nervioso se reorganiza, 
pudiendo aparecer como “cortocircuitos” en la zona afectada, que se traducen en 
sensación dolorosa. Es lo que se denomina Dolor Neuropático o por 
Desaferentización.La IASP (International Association for Study of Pain) lo define como el dolor 
iniciado por una lesión primaria o disfunción del sistema nervioso. Es espontáneo 
(como pinchazos, urente, quemante, lancinante), de alta intensidad, crónico y se 
caracteriza porque en la zona hay Alodinia (dolor al simple tacto), o Hiperalgesia 
(dolor exagerado ante estímulos dolorosos pequeños), o Hiperpatía (queda la sensación 
dolorosa tras desaparecer el estímulo). 
 Este tipo de dolor es paradójico, al darse el contrasentido de existir dolor donde 
no se siente. Es provocado ante estímulos menores y empeora con estímulos repetitivos. 
 Los mecanismos que subyacen son de varios tipos: 
 
A.- Cuando la lesión es a nivel periférico, existe reorganización de fibras, actividad 
espontánea de receptores, hiperexcitabilidad de ellos, por bajo umbral de excitación, o 
acoplamiento con el sistema nervioso autónomo. 
B.- Cuando la lesión es a nivel espinal, hay una reorganización anatómica en la 
sustancia gelatinosa de Rolando, que se traduce en aumento de la sensibilidad central 
fisiológica. A la vez que se deteriora el mecanismo endógeno de inhibición. 
C.- A nivel supraespinal ocurre una situación similar, más compleja, con aumento de 
vías facilitadoras, disminución de capacidad inhibitoria y reorganización en núcleos 
talámicos y córtex cerebral. 
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TEORIA DE LA COMPUERTA 
 Melzach y Wall describieron una interacción de estímulo e inhibición a nivel de 
la estructura de la sustancia gelatinosa de Rolando, que se simplifica mediante un 
diagrama que expusieron y denominaron como Teoría de la Compuerta. Ésta explica de 
manera muy simple y útil qué ocurre con la información dolorosa en cada centro 
nervioso, donde se computa esta información a la vez que la información sensitiva 
normal. 
Consiste en suponer que al sistema nervioso están llegando de forma continua 
aferencias sensoriales y dolorosas, por dos vías diferentes y que confluyen. Entre ellas 
hay una compuerta. 
 Cuando aumentan las aferencias dolorosas (dolor de muelas, por ejemplo), la 
compuerta va cerrando la vía de aferencias sensoriales. El sujeto sólo se fija en que le 
duele e inicia un comportamiento guiado hacia la solución del dolor. 
 No obstante, si recibe aferencias sensoriales fuertes, el dolor va a disminuir. O 
todo lo contrario, el déficit de aferencias va a aumentar el flujo de aferencias dolorosas. 
Por la noche, por ejemplo, el dolor es más insoportable que de día. 
 El dolor por exceso de nocicepción se provocaría por aumento de las aferencias 
dolorosas. El dolor neuropático se provocaría por un grave defecto de aferencias 
sensoriales (desaferentización), que llevan la compuerta hacia esta vía, permitiendo el 
aumento de flujo doloroso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
s s sD D D
FGig. 3.- Teoría de la compuerta. S: Sensibilidad. D: Dolor. 
 
De acuerdo con esta teoría, el tratamiento del dolor se simplificaría en dos 
aspectos: Si el dolor es por exceso de nocicepción, podríamos seccionar o cortar parte 
de la vía dolorosa, disminuyendo las aferencias. 
 Si el dolor es neuropático, el cortar la vía del dolor supondría, de hecho, 
aumentar la desaferentización (ya que van siempre unidad en nervios y vías la sensación 
dolorosa y la sensitiva normal). Esto aumentaría aún más el dolor. Por lo que el 
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tratamiento de elección sería la estimulación del sistema nervioso en sus diferentes 
estructuras que transmiten sensibilidad normal (nervio periférico, médula, tálamo, 
corteza cerebral). 
 
 
 
 
Fig. 4.- Alternativas de tratamiento, de acuerdo con la Teoría de la Compuerta 
 
 
 
CLINICA 
 Para entender mejor la clínica del dolor, repasaremos los conceptos dados por 
Hendler, que distingue 4 estadios: 
 
I.- Agudo.- Dura un máximo de 2 meses. Supone un trastorno fisiológico. El paciente 
espera curarse. El dolor cede a los analgésicos. Un ejemplo es el dolor de muelas o el 
dolor por apendicitis. 
 
II.- Subagudo.- Va de 2 a 6 meses. El dolor provoca tensión, el paciente lo somatiza. 
Está ansioso, irritable, con insomnio. Se aísla socialmente, disminuye su actividad 
sexual. Precisa analgésicos y sedantes. Aunque aún espera que el dolor ceda. 
 Un buen ejemplo es el dolor postoperatorio tras una intervención en columna 
lumbar. 
 Las vías que utiliza este tipo de dolor son fundamentalmente las fisiológicas 
descritas anteriormente, que transmiten el componente sensitivo-discriminativo del 
dolor. En esquema es la vía espino-talámica y núcleo ventral-posterior talámico. 
 
III.- Crónico.- Desde 6 meses a 8 años. El paciente, al no encontrar soluciones, entra en 
depresión y angustia. Es hostil hacia cuidadores y médicos, a la vez que dependiente de 
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ellos. Ya ha sufrido fracasos terapéuticos. Abandona la vida familiar normal, el trabajo 
y la actividad social. 
 
IV.- Subcrónico.- 3 a 12 años. El paciente aprende a vivir con su dolor. No lo acepta, 
pero va abandonando los tratamientos, al ser consciente de que el resultado es igual. 
 Recupera progresivamente la vida familiar, social y el trabajo. Mejora de la 
depresión e insomnio. 
 
 La vía y centros en donde se basan estos dos últimos estadios es la paleo-espino-
talámica, sustancia reticular, hipotálamo y sistema límbico (estructuras mediales de 
médula y encéfalo). 
 
 
 
 
Fig. 6.- Conexiones anatómicas y relaciones neuroquímicas entre centros nerviosos medulares, 
talámicos y corteza cerebral. 
 
 
 Desde el punto de vista clínico, como ya hemos referido anteriormente, el dolor 
lo podemos clasificar como un síntoma (es subjetivo y pueda valorarse de acuerdo con 
Escalas clínicas). 
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 Puede verse como un síndrome, en el contexto de una enfermedad, como el 
cáncer, isquemia de miembros inferiores o infarto talámico. 
 O hemos de percatarnos de que estamos ante el dolor como enfermedad. Se ha 
 y diferenciar los diferentes cuadros 
IAGNOSTICO 
Es fundamentalmente clínico. Se basa en las características que nos describe el 
aciente. No olvidemos que el dolor es subjetivo. 
nido a los antecedentes, nos podrá orientar y tendremos que 
asific
solucionado la enfermedad que lo puso en marcha y sólo queda el dolor. Es el caso de 
una neuralgia postherpética, por ejemplo. 
 De manera que, como clínicos, hemos de aprender a extraer cada tipo de esa 
bolsa genérica donde se coloca el dolor, estudiarlo, diferenciarlo y diseñar su 
tratamiento. 
 
 
 
Fig. 7.- Bolsa genérica del dolor, de donde hemos de extraer
dolorosos 
 
 
 
D
 
p
 Lo anterior, u
cl arlo, en el sentido de si el dolor ante el que estamos es: 
 
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1.- Dolor agudo o crónico, de acuerdo con la duración del fenómeno doloroso. 
2.- Benigno o maligno, de acuerdo con el proceso o tipo de enfermedad que lo genera. 
.- Desde el punto de vista fisiopatológico, si es por exceso de nocicepción o 
IOFASCIALES 
Failed back syndrome (syndrome postquirúgico, tras cirugía de columna lumbar) 
- … 
EOFACIAL 
Neuralgia facial atípica 
- … 
CION 
Arrancamiento plexo braquial 
talámico) 
OLOR EN CANCER (MALIGNO) 
Es complejo y hemos de tener en cuenta dos factores importantes: 
Componente nociceptivo y desaferentización. Puede ser al comienzo nociceptivo, 
 el proceso destructivo aparece un componente 
RATAMIENTO 
En el tratamiento médico contamos con los diferentes analgésicos hasta llegar a 
que añadir los antiinflamatorios, sedantes, antidepresivos, 
s de administración son la oral, IM, IV o parches cutáneos. 
 
3
nociceptivo. O por desaferentización o neuropático. 
 
 Hay numerosos síndromes dolorosos. Los más frecuentes son: 
 
M
- Lumbalgias 
- 
- Fibromialgia 
 
 
DOLOR CRAN
- Neuralgia esencial del trigémino 
- 
- Neuralgia postherpética 
- Analgesia diolorosa de la cara 
- Cefaleas 
- Otras neuralgias 
 
 
DESAFERENTIZA
- Miembro doloroso fantasma- 
- Sección medular 
- Sindrome de Dejèrine (Dolor 
- Postquirúrgicos 
 
 
 
D
 
- 
pero a medida que avanza la enfermedad
de desaferentización. 
- Expectativa de vida aumentando. Aumentando hoy día, por lo que hemos de tenerla 
en cuenta para diseñar tratamientos con duración acorde con dicha expectativa de vida 
 
 
 
T
 
los mórficos, a lo que habría 
antiepilépticos, etc. Las vía
 Hay que tener en cuenta el tratamiento en las Unidades del Dolor, llevado a cabo 
por anestesistas fundamentalmente. Utilizan vías de administración de los fármacos 
(corticoides, anestésicos, mórficos o incluso alcohol) más invasivas. Como la
infiltración de nervios periféricos, epidural, o intratecal. El efecto que se persigue es 
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antiinflamatorio (corticoides), analgésico (mórficos), anestésico (anestésico local) o 
sección-destrucción de nervio periférico (alcohol) 
 
En cuanto al tratamiento neuroquirúrgico, hay una gran diversidad de 
a neurocirugía aporta dos tipos de tratamientos: 
Rizotomía 
percutánea 
ía 
ulotomía 
.- Neuroestimulación: 
- De cordones posteriores de la médula 
nglio de Gasser 
Corteza motora 
 
 
un electrodo epidural rolándico 
posibilidades. L
 
1.- Sección de vías: 
- 
- Cordotomía 
- Talamotom
- Cingulotomía 
 
 
 
 
Fig. 8.- Rx de control intraoperatoria de una Cing
 
 
 
 2
- Talámica 
- Otras: 
o Ga
o 
 
 
 
Fi ectrodo epidural cervical y g. 9.- Rx de control de un el
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Las pautas generales de tratamiento podrían ser: 
 
Dolor nociceptivo: 
 
 Dolor agudo: 
- Analgesia 
os anestésicos (periféricos, simpáticos, epidurales). 
dural 
 
 Dolo cr
- Maligno (con corta expectativa de vida) 
 morfina epidural o intratecal 
blativos 
 
- Ben
 Analgésicos, antiinflamatorios, sedantes 
na epidural 
ón 
 
 
olor neuropático
- Bloque
- Morfina epi
r ónico: 
o Analgesia 
o Bloqueos anestésicos 
o Bombas de
o Otros 
o Pensar en tratamientos neuroquirúrgicos a
igno o Maligno (con larga expectativa de vida) 
o
o Antidepresivos 
o Antiepilépticos 
o Bloqueos, morfi
o Neuroestimulaci
D : 
Son mucho menos efectivos los tratamientos anteriores. Tienen mayor 
resivos y antiepilépticos. 
as. 
EURALGIA ESENCIAL DEL TRIGEMINO 
r proviene de que se 
eferidos (nociceptivo y neuropático). Por sus características se le 
denom
 
indicación los antidep
 Hay que tener en cuenta que se debe intentar no aumentar la desaferentización 
con secciones de nervios periféricos, raíces o ví
 Aunque no es totalmente efectivo, los sistemas de neuroestimulación ayudan a 
controlar el dolor. 
 
 
 
 
 
N
 El apellido de “esencial” que se le da a este tipo de dolo
desconoce su causa. 
Es un tipo de dolor especial, que no se puede encuadrar en ninguno de los dos 
tipos anteriormente r
ina también Tic Doloroso. Es un dolor muy intenso, como una descarga eléctrica, 
que suele presentarse en salvas de varias descargas continuadas. Se localiza en un solo 
lado de la cara, en una, dos o en las tres ramas (frente, mejilla o mandíbula) en las que 
se divide el nervio trigémino. Al principio el dolor se presenta de forma muy 
esporádica. Pero a medida que pasan los años el dolor aparece en salvas cada vez de 
mayor duración y los intervalos de tiempo libres de dolor se van reduciendo. El dolor se 
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puede desencadenar al tocarse, comer, hablar, con corrientes de aire, etc., de forma que, 
en ocasiones, llega a impedir lavarse los dientes, afeitarse o incluso comer. 
En los momentos que está sin dolor, la persona que lo sufre no nota en su cara 
ningun
ctivo es el Tegretol u otras medicaciones 
 es un dolor imposible de 
.- A nivel del Ganglio de Gasser
a alteración en la sensibilidad. 
 El tratamiento médico más efe
antiepilépticas, aunque se desconoce por qué es tan efectivo. 
 Cuando no responde a estas medicaciones, dado que
soportar, se debe recurrir al tratamiento quirúrgico, una vez que se ha excluido mediante 
una RM que no existe ninguna lesión que la pudiera ocasionar. Hay dos tipos de 
actuaciones o intervenciones: 
 
1 
 en llegar con una aguja (que se introduce a través de 
la meji
Fig. 10.- Control radiológico para acceder al ganglio de Gasser 
Hay que tener en cuenta que, casi siempre, la persona va a quedar con una 
sensación de acorchamiento (parestesias) que, en ocasiones, puede llegar a ser molesto 
(disestesias). 
La primera de ellas consiste
lla) al Ganglio de Gasser (pasando por el foramen oval, por donde sale la III 
rama). Una vez en el ganglio, se emplean diferentes métodos, aunque todos con la 
misma finalidad: romper las fibras que llevan el dolor, intentando respetar las fibras 
que transportan la sensibilidad normal y las que controlan la musculatura masticadora. 
Uno de ellos (el más eficaz) lo hace mediante calor (Termocoagulación selectiva del 
Ganglio de Gasser, ideada por SWEET), transmitido a la punta aislada de la aguja y 
generado por un equipo de radiofrecuencia. Los otros dos consisten en una destrucción 
química (mediante inyección de glicerina) o mecánica (gracias al inflado y desinflado 
de un pequeño balón, que comprime las fibras contra la estructura ósea y de duramadre 
que las recubren). Aunque la intervención es relativamente sencilla, no está exenta de 
riesgos: punción de estructuras vasculares (carótida) o nerviosas (nervios motores del 
ojo), destrucción excesiva del nervio produciendo una anestesia de la cara, que puede 
convertirse en una anestesia dolorosa, muy difícil de solucionar...Estas complicaciones 
graves son muy raras (1-2%). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Últimamente se está proponiendo la utilización de técnicas radioquirúrgicas 
aplicadas al ganglio de Gasser o sus inmediaciones, con resultados alentadores. 
 
2.- Descompresión microvascular
En los años 70 otro neurocirujano (JANNETTA) propuso una intervención 
quirúrgica consistente en realizar una apertura del cráneo y llegar, con técnicas 
e el nervio entra al tronco cerebral. 
ención referida 
anterio
NIDAD DEL DOLOR 
Hemos visto la complejidad del dolor. Se puede abordar desde muy di
esde la soledad como especialista, sino en unión de otros especialistas, dentro de un 
quipo multidisciplinario. De ahí la trascendencia de las Unidades de Dolor 
microquirúrgicas a la zona en la qu
Jannetta ha demostrado que en un alto porcentaje de casos (superior al 95%) hay 
una arteria o una vena comprimiendo el nervio (posible etiología?). Y que si se separa e 
interpone algún material inerte, cede el dolor. Frente a la interv
rmente, presenta el mismo porcentaje de éxitos (alrededor del 90% de los casos), 
con un bajo porcentaje de complicaciones graves (1-2%). Con la ventaja de que la cara 
queda totalmente normal, ya que no se corta ninguna fibra. Esta intervención es 
indicada cada vez más, excepto que existan condiciones que pudieran hacerla de alto 
riesgo (edad muy avanzada, afectación pulmonar o cardíaca grave, etc.). 
 
 
 
 
U
 ferentes 
disciplinas. 
 
 
 
 
 
 Lo que nos debe dejar claro, por tanto, que su tratamiento no se debe emprender 
d
e
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hospitalarias, para el tratamiento del dolor crónico complejo, que precisa de claros 
protocolos de actuación y diseños consensuados de pautas terapéuticas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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	CONCEPTO 
	TRATAMIENTO