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NEUMONIA EN EL NIÑO
Urdaneta Eduardo Dr.
Pediatra-Neumólogo. Profesor Titular (J).
Cátedra de Pediatría. Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela
CONSIDERACIONES GENERALES
La neumonía en el niño, al igual que la enfermedad
diarréica aguda (EDA), constituye un importante
problema de salud pública, en los países de la América
Latina y el Caribe Latino, sobre todo en los niños
menores de cinco años.
La infección respiratoria aguda (1 RA) alta se
caracteriza por su elevada morbilidad y escasa
mortalidad. La IRA baja fundamentalmente la neumonía,
bronconeumonía e influenza (4,5% del total de muertes)
acusa una baja morbilidad con elevada mortalidad.
El presente trabajo sólo hará referencia a la
neumonía aguda (no recurrente o persistente) del niño,
de naturaleza infecciosa, haciendo énfasis en algunos
aspectos prácticos relacionados con la epidemiología,
etiología, clínica, radiología, laboratorio, tratamiento y
prevención.
EPIDEMIOLOGIA
En Venezuela, de las diez principales causas de
muerte todas las edades y ambos sexos, la neumonía
ocupa el sexto lugar con una tasa de 18 por 100.000
habitantes (Anuario de Epidemiología y Estadística Vital
del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, 1990).
Esta tasa varía en los diferentes países de la América
Latina, según su grado de desarrollo y los Programas de
Salud.
En nuestro medio la neumonía figura dentro de
las cinco primeras causas de muerte, en los niños
menores de un año, uno a cuatro años y cinco a catorce
años. Constituyen factores predisponentes: bajo estrato
socio-económico, tabaquismo familiar, pretérminos y
bajo peso al nacer, residencia urbana, hacinamiento,
otros.
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1. ETIOLOGIA
A. PREMISAS
1) diagnóstico positivo de neumonía; 2)
diagnóstico diferencial con determinados procesos
broncopulmonares: atelectasia, fibrosis quística,
bronquiolitis, asma, otros; 3) neumonía adquirida
en la comunidad o en el hospital (nosocomial); 4)
etiología conocida o desconocida; 5) naturaleza
infecciosa: a) virus, bacterias, hongos, protozoos;
posibilidad de infecciones mixtas; b) no infecciosa:
algunas neumonías por aspiración, otras; 6)
importancia de una infección previa de las VRS
(viral, en la mayoría de los casos) o no respiratoria:
piel, tejidos blandos, osteoarticulares, otras-
bacteremia; 7) neumonía en niños sanos o con
enfermedad de base: desnutrición, inmuno-
supresión, patologíacardiobroncopulmonar, otras;
8) complicación de patología torácica no infeccio-
sa: malformaciones broncopulmonares, fibrosis
quística, cuerpos extraños, atelectasia, quistes,
masas, otras.
B. PRINCIPIOS
1) Importancia del diagnóstico etiológico
(cultivo y antibiograma); 2) la obtención de
muestras de esputo y otras secreciones del tracto
respiratorio tiene sus limitaciones, siendo
innecesario y pe ligroso el obtenerlas por punción
traqueal o lavado bronquial; 3) la positividad del
hemocultivo es baja (factor bacteremia); 4)
practicarpunciónpleuralen los casos con derrame
pleural(características, clase yestudio citoquímico
del líquido, incluyendo bacteriología con cultivo y
métodos de diagnóstico rápidos); 5) ante la
negatividad y necesidad de un diagnóstico
etiológico, surge la indicación de una punción
pulmonar (rara vez una biopsia pulmonar) en los
siguientes casos: severidad del proceso y
posibilidad de muerte, inmunosupresión,
enfermedad broncopulmonar de base, otros.
Limitan la indicación, la ausencia de una
consolidación periférica, así como los peligros de
órden técnico.
C. DETECCION DE VIRUS Y BACTERIAS
1) G ram (bacterias); 2) cultivos; 3)
antígenos; 4) anticuerpos. Los métodos de OX
rápido permiten un DX etiológico temprano y en
corto tiempo, por técnicas inmunológicas
(inmunofluorescencia, EL/SA, aglutinación de
látex, CIE, coaglutinación y de biología molecular
(sondas de DNA; reacción de cadena de la
polimerasa).
Pueden utilizarse muestras de algunos
líquidos corporales: pleural, orina y otros. La
coaglutinación tiene valor en el DX de las
neumonías por S. pneumoniae y H. influenzae
tipo b, parcialmente tratadas.
En general podemos concluir: las pruebas
mencionadas tienen una sensibilidad y
especificidad de grado muy variable.
D. EDAD Y ETIOLOGIA BACTERIANA-VIRAL
1. Recién nacidos E. coli y otras entero-
bacterias (Klebsiella).
Estrepto-coco grupo B,
estafilococo; virus R.S.
2. Tres semanas
-4 meses Chlamydia
3. Mayores de 5 años Mycoplasma
4. Todas las edades Bacterias (S. pneumo-
niae, H.I., estafilococo,
BK, otros); virus respi
ratorios.
E. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO PRESUNTIVO
En la mayoría de los casos, al menos al inicio del
proceso neumónico, debemos hacer un
diagnóstico etiológico presuntivo basados en los
siguientes parámetros: a) epidemiología: EDAD y
frecuencia de gérmenes en el medio; b) clínica; c)
hallazgos en la RX de tórax.
En estos casos el tratamiento inicial será empírico.
La evolución y respuesta al mismo podrán certificar
o negar el diagnóstico.
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11. CLlNICA
1. Tos (expectoración en niños grandes) y fiebre.
Ellos sólo son expresión de una infección
respiratoria. No debemos olvidar las neomonías
apiréticas o con escasa fiebre (chlamydia,
ureaplasma urealyticum, CMV, pneumocystis
carinii).
2. Taquipnea
3. Disnea: a) quejido espiratorio; b) aleteo nasal;
c) retracciones (ti raje): sub e intercostal; d) cianosis
(casos severos con marcada hipoxia).
4. Dolortorácico (niños grandes), como expresión
de pleuritis concomitante. Algunos niños pueden
acusar dolor abdominal, a veces en la región
apendicular, acompañado o no de algunos
trastornos gastrointestinales (cólicos, vómitos,
diarrea). En los recién nacidos el cuadro clínico
con frecuencia simula una sepsis, con o sin men-
ingitis, o bien un síndrome de dificultad respiratoria
(MHP) o de hemorragia pulmonar.
Examen físico torácico
1. A la percusión: matidez, como expresión de
consolidación y/o derrame pleural;
2. A la auscultación: a) disminución (consolidación)
o abolición (derrame pleural) del murmullo ve-
sicular. Estos signos localizados pueden
acompañarse de un soplotubario (consolidación);
b) estertores finos-crepitantes, gruesos-bulosos,
sibilantes o roncantes), en procesos localizados
(consolidación) o diseminados (bronconeumonía).
Las sibilancias pueden ser expresión de una
bronquiolitis, bronconeumonía (proceso viral) o
de una hiperreactividad bronquial o asma.
En las neumonías virales y por Mycoplasma, los
signos físicos torácicos son mínimos o muy vari-
ables, observándose una desproporción clínico-
RX.
111. RADIOGRAFIA SIMPLE DEL TORAX
Principio; imágenes RX idénticas por gérmenes
diferentes, o bien imágenes RX diferentes por un
mismo germen.
1) Hallazgos: consolidación lobar o segmentaria;
2) neumatoceles; 3) absceso o caverna (BK); 4)
infiltrados diseminados, "motosos", subseg-
mentarios: bronconeumonía; 5) infiltrados
trabeculares, reticulares, nodulares, o bien
combinaciones de los mismos; 6) reticulogra-
nulares (tipo miliar); 7) derrame pleural (grado
variable).
La hiperaireación concomitante está en relación
con el proceso anatomopatológico, participación
bronquial o bronquiolar, o ser sólo expresión de
un proceso compensatorio. No es infrecuente el
observar imágenes neumónico-atelectásicas o
viceversa.
Debemos señalar la importancia de algunos
procedimientos diagnósticos por imágenes:
tomografías, ecosonograma, otros.
B. NEUMONIA EN NIÑOS DE DOS MESES A
CUATRO AÑOS
Aplicar la estrategia y tecnología recomendadas
por la OPS/OMS en su programa de Control de
las IRA, específicamente en el tratamiento de las
neumonías bacterianas en este grupo etáreo.
A. AMBULATORIO
IV. LABORATORIO -primer nivel de atención-
B. HOSPITALlZACION
C. NEUMONIA EN NIÑOS DE CINCO O MAS
AÑOS
1. S. pneumoniae Penicilina. Ampicilina, Cefalos-
porinas,
2. Mycoplasma pneumoniae Eritromicina Claritro-
micina. Azitromicina.
2. Medidas de apoyo Sintomáticos
Broncodilatadores
(sibilantes)
Otras
Oxacilina
Amoxicilina. Ampicilina
TMT-Sulfa Penicilina
Sospecha de estafilococo
Tratamiento
antibacteriano
S. pneumoniae,
H. influenzae
El tratamientoambulatorio (hogar) es práctico,
efectivo y relativamente poco costoso. El factor
riesgo sin olvidar, entre otros: a) EDAD-riesgo
elevado en menores de un año; b) desnutrición.
PRINCIPIOS: 1) gran diferencia en la clase y
recursos de atención: a) privada (consultas,
hospitalización en clínicas); b) establecimientos
de salud del Estado; 2) tratamiento precoz y
adecuado; 3) tratamiento etiológico, confirmado o
presuntivo; 4) tratamiento ambulatorio (hogar)
con antimicrobianos según: edad, condición
clínico-radiológica, factor riesgo, posibilidades de
observación, control, suministro y cumplimiento
exacto de las indicaciones médicas, por parte de
los padres u otros familiares; 5) hospitalización:
indicaciones, referencia a tiempo, corta duración;
6) indicación de medidas de sostén, a todos los
casos de neumonía: alimentación, hidratación,
oxígeno-si es necesario, sintomáticos (fiebre,
otros).
V. TRATAMIENTO
1) Diagnóstico etiológico (ya mencionado); 2)
otros exámenes generales y aquellos que son de
importancia y guía orientadora en las neumonías
infecciosas (virus, bacterias): a) hemograma
(contaje de glóbulos blancos ycayados; eosinofilia
-C. trachomatis; hemoglobina); b) velocidad de
sedimentación globular; c) proteína C reactiva
(cualitativa y cuantitativa).
A. NEUMONIA EN EL RECIEN NACIDO y NIÑOS
MENORES DE DOS MESES
D. OTRAS SELECCIONES DE ANTIBIOTICOS
SEGUN ETIOLOGIA
Posible etiología bacteriana: a) Gram negativos
(enterobacterias); b) Gram positivos: estreptococo
grupo B, estafilococo.
1. Ampicilina o Penicilina G
2. Ampicilina
3. Oxacilina
(estafi lococo)
4. Eritromicina
(chlamydia)
+ Gentamicina o
Amikacina
+ Cefotaxima
1. Bacterias Gram positivas: Cefalosporinas de
primera y segunda generación. Si Gram
negativas: Cefalosporinas de tercera
generación.
2. Estafilococo y alergia a la Penicilina :
Vancomicina o Cefalosporinas (primera y
segunda generación).
3. Casos severos, complicados, alto riesgo o sin
respuesta a los antibióticos recibidos:
Cloranfenicol, asociado a otros antibióticos.
4. H. influenzae productores de betalactamasa:
a) Amoxicilina + Acido clavulánico; b)
Ampicilina + Sulbactam.
5. M. TBC: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida.
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6. P. aeruginosa: a) Carbenicilina, Ticarcilina,
Piperazilinas; b) Cefalosporinas(Ceftazidima)
7. Pneumocystis carinii: a) TMT-Sulfa; b)
Pentamidina.
8. Anaerobios; a) Penicilina G (excepto B. fragilis
y melaninogenicus); b) Clindamicina,
Cloranfenicol y Metronidazol.
9. Neumonias virales: a) Ribavirina (IV, aerosol),
en neumonías por sarampión, VRS y posible
en adenovirus; b) Acycloviro Vidaribina: herpes
simplex, varicella-zoster
VI. PREVENCION
1. Información, educación y capacitación de pa-
dres, otros familiares y comunidad, en el
manejo adecuado de la neumonía en el hogar.
2. Capacitación continua del personal de salud,
médico y no médico.
3. Reducción y control de las causas
predisponentes y los factores de riesgo. Evitar
el hacinamiento y exposición al contagio.
4. Inmunizaciones (BCG, tos ferina, sarampión)
con inclusión de la vacuna anti HI tipo B en el
PAI.
5. Lactancia materna exclusiva (primeros 4-6
meses)
6. Alimentación balanceada (contenido en
minerales, vitamina A). y vigilancia de un
adecuado crecimiento y desarrollo.
7. Manejo adecuado de las infecciones de las
vías respiratorias superiores contraindicando,
en todo momento ycircunstancias, la indicación
y abuso de los antibióticos en procesos
respiratorios de índole viral (catarro común,
otros).
8. Aplicar la estrategia y tecnología
recomendadas por la OPS/OMS, en lo que
concierne a los Programas Nacionales de
Control de las IRA, dentro del marco de la
Atención Primaria de Salud y las actividades
de salud materno infantil. Lo mencionado es
un problema de todos y, en particular, de los
Gobiernos y los Ministerios de Salud de los
países de América Latina y el Caribe Latino.
9. No olvidar el compromiso adquirido por los
países y gobiernos para el año 2.000: "reducir
en un 33% el número de muertes causadas
por las IRA- Neumonía y en un 50% la
mortalidad por enfermedad diarreica aguda".
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BIBLlOGRAFIA
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Tract in Children. 5th edition. Philadelphia, USA,
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4. Urdaneta, E.: Neumonía aguda en el niño. Principales
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Supl. 48. Vol. 36, junio 1992.