051 - TRAUMATISMOS DE NARIZ, SENOS Y MACIZO FACIAL RINORREA CEREBROESPINAL TRATAMIENTO DE LAS FÍSTULAS DE L

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II. NARIZ Y SENOS PARANASALES 
 
Capítulo 51 
 
TRAUMATISMOS DE NARIZ, SENOS Y 
MACIZO FACIAL. RINORREA CEREBRO-
ESPINAL. TRATAMIENTO DE LAS 
FÍSTULAS DE LCR. 
 
Cristina Fernández Jáñez, Daniel Poletti Serafini, Francisco Javier 
Medina González. 
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid 
 
 
INTRODUCCIÓN 
Los traumatismos nasofaciales tienen gran importancia por su incidencia, su complejidad, sus 
secuelas funcionales o estéticas, y porque en los casos graves pueden suponer una amenaza para 
la vida del paciente. 
Los accidentes de tráfico, domésticos, agresiones, accidentes deportivos y laborales, y con 
menor frecuencia la yatrogenia quirúrgica o las autolesiones hacen que los traumatismos de 
nariz, senos y macizo facial sigan constituyendo un alto porcentaje de las consultas del 
otorrinolaringólogo. Aunque en la actualidad, está cobrando cada vez más importancia la 
coordinación interdepartamental y la actuación multidisciplinaria. 
El primer contacto con el paciente con un traumatismo de estas características suele ser en la 
urgencia. En ocasiones, el paciente es un politraumatizado (en el 10% de los politraumatismos 
ocurre afectación facial; DURAN y cols; 1987), en el que el traumatismo facial, excepto que 
comprometa la vía aérea no suele ser prioritario. El edema extenso de partes blandas, la fractura 
bilateral de la mandíbula o las fracturas de Le Fort del maxilar son algunos de los casos en los 
que puede tener lugar la obstrucción de la vía aérea. En las fracturas mandibulares una 
intubación nasotraqueal suele ser lo adecuado, sin embargo en las fracturas del maxilar es un 
tema controvertido, pues existe el riesgo de rotura de la lámina cribosa del etmoides. La 
intubación nasotraqueal presenta el peligro de provocar una falsa vía hacia el interior del cráneo, 
por lo que la intubación orotraqueal, la coniotomía y la traqueostomía suelen ser las técnicas 
preferidas a la hora de asegurar la vía aérea. Excepcionalmente, importantes fracturas del 
esqueleto facial pueden ser causantes de hemorragias severas que puedan poner en peligro la 
vida del paciente. Uno de esos casos se produciría en la fractura del maxilar Le Fort III en la que 
se produce la afectación de ambas arterias maxilares internas y también de forma extraordinaria 
asociada a fracturas del hueso temporal en las que se podría romper la porción petrosa de la 
arteria carótida interna o a una fractura a través de la base del esfenoides en la que se podría 
afectar su porción cavernosa. 
Una vez que el paciente ha sido estabilizado debería llevarse a cabo un control radiográfico para 
descartar daños en la columna cervical y después una buena anamnesis por aparatos. 
El tratamiento de un paciente con un traumatismo facial, debería incluir una amplia historia y 
una exhaustiva exploración que ayudase a determinar la importancia y extensión de las lesiones. 
La meta del tratamiento en los pacientes con lesiones cráneo-maxilo-faciales sería la 
reconstrucción de todos los defectos. A la hora de establecer prioridades, tanto la alteración de 
partes blandas como las lesiones óseas han de tenerse en cuenta. El objetivo debería ser primero 
el de preservar la función y en segundo término aunque no por ello menos importante, la 
estética. Fotografías recientes, moldes dentales…podrían ser de utilidad en estos casos. 
 Capítulo 51 Traumatismos de nariz, senos y macizo facial. Rinorrea cerebro-
espinal. Tratamiento de las fístulas de LCR 
 
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Si la lesión inicial conlleva laceraciones de piel o mucosas, nuestra intención debería se 
utilizarlas como acceso para la reparación de las fracturas. Si no hay lesiones epiteliales habría 
que buscar otros accesos hasta dejar las zonas de fractura expuestas, a la vez que hay que 
intentar minimizar o al menos disimular las cicatrices e intentar no poner en riesgo las 
estructuras neurovasculares adyacentes. 
Normalmente es el propio paciente quien nos proporciona los datos para la historia. Otras veces, 
sin embargo, estos pacientes son politraumatizados que pueden estar inconscientes o intubados. 
La información en estos casos podría ser facilitada por algún familiar o por la policía o personal 
de ambulancia presentes en el lugar de los hechos. 
La exploración física será rápida pero sistematizada. Se buscarán hematomas, edemas, 
equimosis palpebrales y conjuntivales, deformidades faciales, exoftalmos o enoftalmos, 
maloclusión dentaria, paresias faciales, y con especial atención se denotará el aspecto y trazado 
de las laceraciones, heridas y pérdida de sustancia. 
La TC del macizo facial es crucial en diagnósticos difíciles, para dilucidar si una fractura frontal 
afecta o no a la tabla posterior, para detectar inclusiones en la fosa craneal anterior, para 
objetivar complicaciones endocraneales… 
Después de un completo diagnóstico de las fracturas, debe establecerse un plan de tratamiento. 
El tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales incluye su adecuada exposición, una 
reducción meticulosa y una fijación estable de la misma. Las incisiones quirúrgicas deberían ser 
transmucosas o camufladas utilizando para ello las líneas de expresión. Aunque por encima de 
esto prevalece una buena corrección de la fractura. Después de la exposición de la fractura 
facial, la reducción ha de ser realizada y mantenida hasta que se haya producido una adecuada 
fijación de la fractura. Una reducción precisa es especialmente necesaria cuando utilizamos una 
fijación rígida. Las técnicas de fijación deberían permitir la completa reparación del hueso con 
una reconstrucción en tres dimensiones. 
La reparación de las lesiones de tejidos blandos, suele ser tan importante como el tratamiento de 
las fracturas. Esto tiene especial importancia en lo que se refiere a la región periorbitaria, donde 
el telecantus, enoftalmos o diplopia suelen acompañar a las lesiones óseas. La atención precoz a 
las partes blandas está más orientada a la preservación de la sustancia, pensando en los 
resultados estéticos, que a la prevención de la infección, pues a pesar de la potencialidad séptica 
de estas lesiones por contaminación oral, nasal o del exterior, de hecho la infección de la herida 
facial es poco frecuente, la erisipela es excepcional, la gangrena gaseosa no se observa jamás y 
el tétano es rarísimo (pudiendo revestir cuando se presenta la forma cefálica de Rose) (LEGER). 
De todos modos, la protección antibiótica y antitetánica se realiza siempre. 
 
Principios de diagnóstico y 
tratamiento inicial en los 
traumatismos faciales 
Principios de la reparación de fracturas 
 
1. Asegurar la vía aérea. 
2. Control de hemorragias. 
3. Anamnesis detallada. 
4. Exploración física detallada. 
 
 
A. Reparación de lesiones óseas y de 
tejidos blandos. 
B. Acceder a través de las laceraciones 
si fuera posible. 
C. Realizar incisiones submucosas si 
fuera posible. 
D. Exposición adecuada de las 
fracturas. para su correcta 
reducción. 
E. Reducción de todas las fracturas. 
F. Estabilización de las fracturas. 
G. Fijación adecuada de todas las 
fracturas para permitir una buena 
consolidación. 
 
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CLASIFICACIÓN ANATÓMICA DE LOS TRAUMATISMOS NASOFACIALES 
 
FRACTURAS DEL TERCIO SUPERIOR 
Anteriores o frontobasales: Base de la fosa craneal anterior (FCA) y senos superiores. 
Los traumatismos de la base de la FCA que competen al ORL son las fracturas con afectación 
de cualquiera de los senos paranasales y las yatrógenas por cirugía de las fosas y los senos. 
Estas fracturas afectan al complejo nasoetmoidal y a los senos frontales y nasoetmoidales 
pudiendo desgarrar la mucosa del seno y/o la duramadre y fracturar la base de la FCA dando 
complicaciones precoces o tardías como fístula de LCR, meningitis, absceso, neumoencéfalo y 
mucocele. La tabla anterior del seno frontal, gruesa y resistente, forma junto al seno y otros 
huesos un cojinete que protege estructuras vitales endocraneales. Lapared posterior, más fina, 
está en contacto con la dura. Al asociarse frecuentemente la lesión de la tabla anterior con lesión 
de la tabla posterior, si hay fractura de la tabla anterior, mientras no se descarte, se considerará 
que hay fractura de la tabla posterior con lesión intracraneal asociada. 
Clínicamente, podemos apreciar LCR, salida de masa encefálica por la frente o la fosa nasal, 
enfisema subcutáneo, profusión ocular, epistaxis, déficits funcionales de PPCC o síndrome de 
hipertensión intracraneal (HTIC). La fístula de LCR es una señal segura de comunicación entre 
el endocráneo y el exocráneo. 
El tratamiento de las lesiones de la frontobase debe individualizarse, contando con la 
colaboración de un equipo multidisciplinar. La postura actual, contraria a la mantenida hasta 
hace veinticinco años, es la reconstrucción inmediata, incluso en heridas contaminadas. 
Las indicaciones terapéuticas en traumatismos frontobasales pueden ser: 
a) Vitales: Un síndrome de HTIC por hemorragia cerebral y una hemorragia grave de los 
senos o del macizo facial. 
b) Absolutas no vitales (48-72 horas): Confirmar la sospecha clínica de desgarro dural 
(fístula de LCR o neumoencéfalo), presencia de una complicación infecciosa 
(meningitis, absceso u osteomielitis frontal), presencia de cuerpo extraño, complicación 
infraorbitaria, fractura por impresión con lesión dural y lesión de par craneal. 
c) Relativas (1-2 semanas): Fractura de un seno superior con posible desgarro dural no 
descartado con seguridad, fracturas por impresión y conminutas desplazadas sin lesión 
dural, heridas penetrantes de partes blandas con lesión sinusal, sinusitis conocida al 
momento del traumatismo y aparición de sinusitis o mucocele postraumático. 
El objetivo es exponer la zona traumática y la duramadre, eliminar los esfacelos, tratar el 
parénquima y la base craneal anterior dañadas, reconstruir la dura con aponeurosis de epicráneo 
o con fascia y evitar mucoceles eliminando la mucosa o restableciendo el drenaje frontal. 
El abordaje puede ser extracraneal, transfrontal extradural o transfrontal intradural 
(neuroquirúrgico). 
 Seno frontal: 
En la interpretación inicial de una fractura del seno frontal debemos despistar también 
eventuales alteraciones de la visión o de la función oculomotora , y la posible inclusión 
de fragmentos óseos o cuerpos extraños en las zonas de lesión o en el tejido cerebral 
(ADKINS; LANCER). 
Las dificultades de la variable anatomía del seno frontal, las alteraciones de las partes 
blandas y el hemosinus detectadas en un estudio radiológico, apoyan la decisión, 
frecuente, de una exploración quirúrgica inmediata de la herida (OPPENHEIMER y 
cols.). 
La TC proporciona buenas imágenes (ADKINS y cols.), delimitando las líneas de 
fractura y mostrando los cuerpos extraños (LANCER y cols.), pero no siempre informa 
de la situación del ducto nasofrontal (STANLEY y cols.), que sólo puede explorarse con 
perfección y completa seguridad por abordaje quirúrgico del seno. 
o Tabla anterior: las fracturas no desplazadas o con depresión mínima se tratan de 
forma conservadora, controlando con radiología simple la neumatización del seno. 
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Una opacificación mayor de dos semanas obliga a intervenir para restablecer el 
drenaje homolateral y contralateral rompiendo el septo intersinusal. 
Las fracturas desplazadas y conminutas requieren una exploración quirúrgica para 
el abordaje directo a la tabla posterior y al ductus. Éste puede ser bicoronal, 
supraciliar o a través de la herida (en las abiertas). Para evitar mucoceles hay que 
eliminar la mucosa atrapada en la fractura y si el conducto está obstruido, obliterar 
el seno o eliminar el septo intersinusal. Se hace una reconstrucción ósea con todos 
los fragmentos, más injertos de cortical craneal unidos con miniplacas. 
Así, según Stanley, los puntos terapéuticos para obtener el éxito en los 
traumatismos frontobasales son: Hacer cirugía precoz, administrar antibióticos de 
amplio espectro, tratar correctamente el seno (incluso cranealización), reconstruir 
por completo el suelo de la FCA, reconstrucción de fragmentos por un segundo 
equipo (ahorro de tiempo), uso de injertos de cortical ósea craneal y cobertura de la 
zona con piel sana sin tensión. 
En lesiones importantes que impidan reconstruir, se realiza la ablación del seno 
frontal, eliminando la pared anterior y la mucosa obliterando el conducto, con 
posterior reconstrucción en seis meses con costilla o hueso ilíaco. (Fig. 1) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Tabla posterior: Siempre es obligada la exploración para valorar la duramadre y el 
conducto, tomando las medidas preventivas de fístula y mucocele. Las fracturas no 
desplazadas o con desplazamiento mínimo sin fuga de LCR sólo necesitan 
eliminación de la mucosa y exploración de la integridad dural. En las más amplias 
por abordaje bicoronal y craniotomía, se elimina la pared posterior (cranealización 
del seno), lo que permite al cerebro reemplazar al seno. 
Los desgarros durales pequeños se cierran con seda y los más importantes necesitan 
reparación intra y extradural y sellado con Tissucol. Luego se reconstruye la pared 
anterior usando los fragmentos óseos de la pared posterior, aunque otros prefieren 
obliterar el seno. (Fig. 2) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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o Ductus nasofrontal: Zona protegida pero frágil, cuya lesión puede ser de difícil 
diagnóstico. Se puede hacer una recanalización con tubo de silicona (alto riesgo de 
reestenosis) o una obliteración del conducto, aunque el aislamiento del seno puede 
conducir a la formación de muco o pioceles. 
 
 Seno esfenoidal: Es una fractura rara que sucede en los grandes traumatismos craneales 
y representa un reto diagnóstico y quirúrgico cuando afecta a las estructuras 
vasculonerviosas selares y paraselares. Las múltiples lesiones durales que presentan 
precisan reparación intracraneal o neuroquirúrgica y extracraneal o rinoquirúrgica (vía 
transeptal-transesfenoidal). 
Una disfunción visual postraumática debe hacer sospechar lesión de la vía óptica con un 
compromiso vascular en el nervio y requiere tratamiento precoz. El manejo será médico 
con altas dosis de corticoides o quirúrgico (vía transetmoidoesfenoidal externa de 
NIHO, transetmoidoesfenoidal sublabial de Soffermann o transnasal endoscópica). 
Laterales o frontorbitarias 
 Reborde y tercio medio del techo orbitario: Como fracturas aisladas, son más raras las 
del suelo. Las mínimamente desplazadas no necesitan tratamiento y las desplazadas, al 
empujar hacia abajo el globo comprometen los músculos extrínsecos. La TC dará la 
indicación quirúrgica mostrando desplazamiento importante del globo, herniación de 
tejidos blandos o gran ruptura frontobasilar. Lo más común es una fractura del reborde 
superior orbitario asociada a una fractura del seno frontal y reborde supraorbitario 
(frecuente daño del ductus nasofrontal). Se abordan por vía bicoronal o supraciliar, se 
reconstruye la tabla anterior con miniplacas y el conducto nasofrontal dañado con 
colgajo mucoso de la pared lateral de la fosa nasal. 
 Tercio posterior del techo orbitario: Debido a extensión de otras fracturas. La fractura 
del vértice orbitario produce el síndrome del vértice orbitario, con oftalmoplejía 
(parálisis de los tres oculomotores) y pérdida visual por compresión del N.óptico. Se 
detecta bien por TC y está indicada la descompresión urgente. (Fig. 3) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO 
 Laterales 
FRACTURAS DEL MALAR O CIGOMA 
El hueso malar o cigoma constituye el tercer hueso de la cara que más frecuentemente se 
fractura, siendo el 85% de estas en hombres. Los fracturas por estallido (blow-out fracture), 
causadas la mayoría por accidentes de tráfico, deportes de riesgo o accidentes laborales son las 
principales causas de fractura del cigomático.Las fracturas de este hueso se denominan 
trimalares, cuando se afectan los huesos de apoyo (frontal, maxilar y temporal) o incluso 
podrían ser llamadas cuatrimalares si también tenemos en cuenta su punto de unión con el 
esfenoides. Las uniones al temporal superiormente y al músculo masetero inferiormente hacen 
que ambas tracciones se anulen mutuamente. Sin embargo, el movimiento de la mandíbula con 
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el músculo masetero tiende a provocar la distracción del segmento óseo hacia la línea media y 
hacia abajo. 
El arco cigomático, que contribuye a la unión entre el cuerpo malar y el temporal, está situado 
por encima de la apófisis coronoide, por tanto una fractura impactada del arco puede empujar a 
éste hacia la fosa temporal y dar lugar a una restricción en el movimiento de la mandíbula. El 
cuerpo del cigomático, constituye la pared inferolateral de la órbita y es en ocasiones el punto 
de impacto del trauma, aunque muy raramente resulta fracturado, pues es la parte del hueso más 
gruesa, sin embargo, una fractura de éste, sobretodo si es conminuta resulta siempre un 
problema a la hora de su manejo quirúrgico. 
Anatomía quirúrgica 
El hueso malar o cigoma posee cuatro líneas de unión: con el temporal, frontal, maxilar y 
esfenoides. Además los músculos temporal y masetero también se insertan sobre su superficie. 
La apófisis orbitaria del cigomático forma la parte anterolateral del foramen infraorbitario del 
suelo de la órbita. No es infrecuente, tras un fuerte traumatismo sobre este hueso, que se 
produzca una hernia orbitaria o enclavamiento de su contenido por los fragmentos óseos. El 
nervio infraorbitario pasa a través del foramen infraorbitario, y luego a través de la articulación 
cigomático-maxilar. Su daño provoca hipoestesia infraorbitaria. Especial atención ha de 
prestarse en este tipo de fracturas, debido a su íntima relación con la órbita y ligamentos de 
suspensión, porque las diferentes fuerzas de tracción provocadas por los diferentes músculos 
asociados al cigomático como el masetero pueden dar como resultado un desplazamiento del 
globo ocular con atrapamiento del M. recto inferior u oblicuo inferior. Esta situación suele ser 
reversible, y sólo da lugar a un espasmo de los músculos provocando la incapacidad de dirigir la 
mirada hacia arriba. Un verdadero atrapamiento y lesión de estos músculos, que es raro, 
requeriría reparación quirúrgica. 
Diagnóstico 
Lo primero y más importante una buena anamnesis y exploración física. Es una lesión típica de 
traumatismos por puñetazo, caída por escalera, o bien, provocado tras un accidente de tráfico. 
Las quejas más frecuentes suelen ser de dolor local, deformidad facial por hundimiento hacia 
abajo del malar y en ocasiones hipoestesia infraorbitaria. Si se ha producido una herniación 
importante de la grasa periorbitaria al seno maxilar o un atrapamiento de los músculos oblicuo 
inferior o recto inferior el paciente también referirá diplopia en la mirada superior. 
En un paciente con fractura del hueso malar o cigoma también puede presentarse un hematoma 
e incluso un hemoseno. A la exploración, el paciente presenta una severa equimosis 
periorbitaria así como una hemorragia subconjuntival. La presencia de sangre en la cámara 
anterior (hipema) es indicativa de un severo daño del globo ocular, y constituye una emergencia 
oftalmológica. Una hemorragia subconjuntival limitada no constituye “per se” un peligro para el 
ojo. El enoftalmos secundario a la herniación de grasa periorbitaria en el seno maxilar o al 
atrapamiento de algunos músculos no es raro. 
El frecuente daño intraocular concomitante en este tipo de traumatismos hace preciso un 
examen oftalmológico para valorar el grado de afectación de los movimientos oculares y la 
agudeza visual. (Fig. 4) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Si la zona no está muy edematosa podremos palpar claramente el escalón periorbitario que 
originará una asimetría del esqueleto facial. Si se realiza una palpación intraoral, podremos 
sentir la crepitación y el edema sobre el resalte que se corresponde con el foco de fractura. El 
trismus también tiene lugar en alguno de estos pacientes, definido como la incapacidad de abrir 
la boca más de 3 cm y puede ser provocado por la impactación del arco cigomático sobre la 
apófisis coronoide de la mandíbula o por el espasmo de los músculos masetero y temporal tras 
la contusión. 
Las fracturas del cigomático pueden ser clasificadas de acuerdo a su severidad. Una fractura 
aislada del arco cigomático podría tener lugar sin implicación orbitaria. Fracturas de la línea de 
sutura cigomático-maxilar y del suelo orbitario sin implicación de la apófisis frontal del 
cigomático o de la línea de sutura temporo-frontal constituye una fractura en estallido 
incompleta. Una fractura en estallido pura, implica una dehiscencia del suelo orbitario pero 
manteniéndose intactos los bordes. Una fractura severa y conminuta del cuerpo requiere una 
corrección a cielo abierto diferente a la trimalar. 
Antes del tratamiento de este tipo de fracturas siempre hemos de confirmar los daños causados 
con pruebas de imagen, que en estos casos incluyen la proyección de Cadwell, de Waters y la 
realizada a través del vértice submentoniano. La proyección de Waters puede revelar una 
dehiscencia en el suelo de la órbita por el clásico signo de la lágrima indicando herniación del 
contenido orbitario en el seno maxilar, aunque a veces la presencia de sangre puede ser motivo 
de confusión. También esta proyección es excelente para la evaluación del arco de la órbita, 
valorar la unión fronto-cigomática, y el cuerpo del cigoma. La proyección submentoniana nos 
da una buena visión del arco. La TC es especialmente buena en la determinación del grado y 
severidad de las fracturas del suelo o del ápex de la órbita. También es capaz de detectar sutiles 
fracturas palatinas asociadas. De forma indirecta puede además indicarnos la existencia de 
lesión de la lámina papirácea, por la presencia de aire intraorbitario. La TC tridimensional 
proporciona una estupenda visión que nos ayuda principalmente a la hora de tomar decisiones 
terapéuticas. (Fig. 5) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Signos y síntomas de las fracturas del zigomático 
Síntomas Signos 
Dolor 
Diplopia 
Entumecimiento 
Epistaxis 
Trismus 
Deformidades 
Inflamación y edema infraorbitario 
Pérdida conjugada de la mirada 
Hipoestesia: mejilla, dientes y encía 
 superior ipsilateral 
Hipoftalmus/enoftalmus 
Hemorragia subconjuntival 
 
Tratamiento 
La única indicación estricta de cirugía es la corrección del trismus o las complicaciones 
oftalmológicas, aunque la mayoría de las veces esta decisión es tomada por cuestiones 
únicamente estéticas (hundimiento del pómulo, descenso del canto externo del ojo). Cuando 
obtenemos el consentimiento del paciente para la cirugía, ha de tenerse en cuenta la proximidad 
del globo ocular del área quirúrgica y advertir sobre el riesgo de producirse la lesión directa del 
nervio óptico, un hematoma retrobulbar o de dañar la retina por retracción del globo. Estas 
complicaciones son extremadamente raras si durante la cirugía se toman las precauciones 
adecuadas. Más importante es advertir sobre otros riesgos menos graves, aunque más frecuentes 
como las alteraciones de la estática o dinámica ocular, el edema periorbitario o el ectropion. 
Técnica quirúrgica: Es muy útil actuar en las doce primeras horas, aprovechando, si existe, la 
herida como abordaje para la reducción. El tratamiento puede también diferirse pues los 
fragmentos se movilizarán bien hasta el decimoquinto día, con la ventaja de que ya no existe el 
escollo del edema y el hematoma. Después de la segunda semanala reducción resulta muy 
difícil (BOURGET y cols.). 
Se trata reduciendo la fractura con un instrumento que se apoya bajo el cuerpo del malar y eleva 
el fragmento descendido, realizando una fijación en los casos inestables. La técnica “clásica” 
consiste en la colocación de una lámina o alambre de la apófisis fronto-maxilar al reborde 
orbitario consiguiendo así la estabilización de la mayoría de las fracturas. Las técnicas de 
fijación han sido descritas con agujas de Kirschner y más recientemente con placas rígidas. 
El abordaje puede ser transcutáneo (Poswillo) con un crochet; vestibular superior, y temporal, 
elevando el fragmento con un elevador simple de Gillies o una pinza elevadora de Rowe. 
Los huesos malares inestables y las fracturas conminutas o múltiples requieren una suspensión 
malar (técnicas de Kanzanjian y Steinhiber) 
La fijación directa del malar mediante osteosíntesis se consigue por los abordajes central 
externo, infraorbitario y sublabial superior. La incisión infraorbitaria debería realizarse 3-4 mm 
por debajo de la línea ciliar para evitar el ectropion y el edema periorbicular. Así se consigue la 
alineación de los fragmentos logrando un contorno regular del reborde orbitario en su zona 
inferoexterna, y un perfil similar al contralateral en la periferia del pómulo. 
Si hay una dehiscencia importante del suelo de la órbita (mayor de 1.5 cm) o atrapamiento del 
oblicuo inferior o recto inferior, un injerto de hueso o septum nasal podría ser utilizado para 
reparar el defecto. 
 
 Centrales 
a) Sin maloclusión 
o Pirámide nasal (nasales propios) 
La fractura nasal es la fractura facial más frecuente, por la prominencia de la nariz en la cara. 
Sin embargo, debido a que muchas fracturas son subclínicas y muchas otras están asociadas con 
traumatismos múltiples, un alto porcentaje no es diagnosticado o tratado en el momento de la 
lesión. Estas suelen dejar una insuficiencia nasal crónica y explican muchas de las 
intervenciones de septoplastia llevadas a cabo por desviación septal y obstrucción. Las lesiones 
varían según la edad del paciente (los niños, con tejidos más flexibles, sufren más luxaciones y 
los adultos más fracturas). 
 
 
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Anatomía 
La nariz es una pirámide triangular compuesta por estructuras cartilaginosas y óseas que 
sustentan la piel, musculatura, mucosa, nervios y estructuras vasculares. El tercio superior de la 
nariz está sostenida por hueso, y los dos tercios inferiores por un complicado entramado 
formado por el cartílago superior e inferior, y el septum nasal. La piel en el tercio superior de la 
nariz es fina y fácilmente desplazable; en la porción inferior la piel es gruesa y posee 
prominentes glándulas sebáceas. En la parte de la nariz más distal, la relación entre la piel y las 
estructuras cartilaginosas inmediatamente por debajo de ésta es más íntima. Toda la nariz tiene 
un buen aporte sanguíneo, lo que permite disecciones extensas con seguridad obteniéndose una 
rápida cicatrización. El sustento de la nariz es llevado a cabo por estructuras cartilaginosas 
semirígidas que están a la vez en relación con la sólida e inflexible estructura ósea nasal. Los 
tejidos cartilaginosos incluyen los cartílagos laterales, los cartílagos alares, y el cartílago septal. 
Hay muchos cartílagos sesamoideos en la parte lateral del ala y en la base de la columnela. El 
cartílago está íntimamente relacionado con las estructuras óseas, las cuales están constituidas 
por la apófisis frontal del maxilar, la espina nasal del hueso frontal, el par de huesos propios 
nasales, y el hueso del septum (vómer y lámina perpendicular del etmoides). 
Debido a que la porción ósea y cartilaginosa del septum están íntimamente relacionados, es raro 
observar el daño aislado de alguna de ellas sin afectación de la otra. Un error común en la 
reducción de una fractura nasal es reducir la fractura ósea sin prestar atención al septum, pues es 
causa de importantes secuelas funcionales respiratorias. 
Una fractura con lateralización de la pirámide supone siempre una angulación, una curvatura, 
una luxación o una fractura en C de MURRAY en el tabique nasal. Una fractura producida por 
una fuerza de dirección anteroposterior, en libro abierto o con introducción telescópica de 
fragmentos, presupone siempre una fractura y/o luxación en el esqueleto del séptum, con 
sumación o paralelismo de sus fragmentos. 
Se puede afirmar que, sobretodo en fracturas amplias, será imposible una buena reducción de la 
pirámide sin una reparación, por manipulación simple o por cirugía a través de túneles, de la 
estructura del séptum, al ser este pilar imprescindible para mantener la estática del conjunto. 
Si la reparación del esqueleto septal se efectúa por abordajes quirúrgicos (de dos, tres o cuatro 
túneles), debe tenerse en cuenta que la actuación en tejidos mortificados por el traumatismo 
predispone a los desgarros mucopericondriales y a las pérdidas de sustancia en partes blandas; 
debiéndose respetar todo el componente osteocartilaginoso posible para evitar secuelas y 
comunicaciones entre ambas fosas. Si existen desgarros traumáticos mucopericondrales, deben 
utilizarse como abordaje quirúrgico. 
Diagnóstico 
Ante cualquier traumatismo de la parte central de la cara, ha de sospecharse la posibilidad de 
una fractura nasal. Al margen de las connotaciones legales y de la necesidad de confeccionar un 
parte de lesiones, una buena anamnesis es imprescindible para orientar el diagnóstico, 
indagando sobre la naturaleza del incidente, si se produjo o no epistaxis en el momento del 
trauma y si el paciente se nota alguna deformidad. También es importante interrogar a cerca de 
la existencia de obstrucción nasal previa o fractura para evitar confusiones con deformidades 
preexistentes a la hora de realizar una buena exploración. 
A través de un buen examen físico se pueden poner de manifiesto la existencia de la mayoría de 
las fracturas nasales, aunque la evaluación en las primeras 3-6 horas puede ser dificultada por el 
edema. Los signos de una fractura incluyen palpación muy dolorosa, deformidad con resaltes o 
hundimientos de las superficies óseas, movilidad anormal, crepitación ósea, equimosis y 
hematoma. Otros signos que indicarían más severidad incluyen la quemosis escleral, equimosis 
periorbital, hemorragia subconjuntival y enfisema subcutáneo. 
La exploración debería realizarse después de aspirar los restos hemáticos de las fosas nasales y 
de aplicar un descongestionante tópico de la mucosa nasal, así pueden detectarse posibles 
laceraciones de la mucosa y el estado del septum, valorando si hay luxación y/o hematoma 
septal. 
 Capítulo 51 Traumatismos de nariz, senos y macizo facial. Rinorrea cerebro-
espinal. Tratamiento de las fístulas de LCR 
 
10 
Algunos autores encuentran la realización de la Radiografía simple de huesos propios algo 
ineficiente e innecesario. Varios estudios han demostrado su fracaso en la demostración de hasta 
un 50% de fracturas nasales clínicamente evidentes y además se producen falsos positivos por 
marcas vasculares o fracturas antiguas. Para traumatismos más severos, como fracturas naso-
orbitarias, fracturas del etmoides nasofrontal, o una posible fractura de la lámina cribiforme, ha 
de pedirse una Tomografía Computerizada con cortes axiales y coronales. 
Las fotografías de la lesión deberían ser consideradas como una parte esencial de la evaluación. 
Se deberían conseguir también fotografías en las que se pudiese apreciar la anatomía facial del 
paciente previa al trauma. Estudios han determinado que aproximadamente un 30% de pacientes 
con fractura nasal presentaban deformidades nasales previas. 
Intervención 
Deben tratarse primero las partes blandas, resecando todos los tejidos mortificados que no 
tengan posibilidad de supervivencia (FRIEDRICH), pero deben conservarse todas las porciones 
cutáneas posibles, aun las de vitalidad dudosa, pues una resección excesiva compromete el 
resultado funcionaly estético. Debe lavarse bien la herida con suero fisiológico para arrastrar 
pequeños cuerpos extraños que alterarían la calidad de la cicatrización. 
Antes de efectuar ninguna acción de cierre debe aprovecharse el trayecto de la herida para 
realizar a su través las maniobras necesarias para la reposición de los fragmentos a cielo abierto 
y, si es preciso, la inmovilización por sutura. La extracción de cuerpos extraños debe asegurarse 
antes de cerrar la herida. 
Cuando se ha sacado todo el partido posible a la solución de continuidad de las partes blandas se 
procede a suturar por planos, convirtiendo la fractura abierta en cerrada. 
Hay tres consideraciones importantes a tener en cuenta a la hora de reducir una fractura nasal. 
La primera es si se realiza una reducción abierta o cerrada. Algunos autores apoyan 
incondicionalmente la reducción cerrada, incluso en aquellos casos en los que previsiblemente 
haya que llevarse a cabo una rinoplastia, ya que se minimizaría la extensión de la rinoplastia 
requerida y mejoraría el bien estar del paciente durante el tiempo de espera. Se recomiende 
llevar a cabo una reducción cerrada en los siguientes casos: 
1. fractura de los huesos propios nasales uni o bilateral 
2. fractura del complejo naso-septal con desviación nasal menor de la mitad del ancho 
del puente nasal 
y una reducción abierta se llevará a cabo dentro de las siguientes premisas: 
1. fractura-luxación extensa de los huesos propios nasales y septum 
2. desviación de la pirámide nasal mayor de la mitad del ancho del puente nasal 
3. fractura-luxación del septum caudal 
4. fracturas abiertas del septum 
5. persistencia de deformidad después de una reducción cerrada 
6. fracturas naso-septales vistas tres o más semanas después del traumatismo 
La segunda consideración es sobre el tipo de anestesia. Existe un estudio realizado en el Reino 
Unido en el que se comparan las dos técnicas no encontrando diferencias estadísticamente 
significativas. También apunta que >90% de los pacientes que son sometidos a una reducción 
bajo anestesia local comparan las molestias con las que se pueden sufrir el las intervenciones 
odontológicas. En esta era del coste-beneficio esto es significativo, por lo que tal vez más 
reducciones deberían llevarse a cabo bajo anestesia local. 
La tercera consideración importante es el tiempo que pasa desde que se produce el traumatismo 
hasta su reducción. Si el paciente se presenta en las primeras 3-6 horas, cuando aún no se han 
instalado edema y hematoma, la reducción debe llevarse a cabo inmediatamente (HINDERER). 
Pasado este periodo de de tiempo, la mayoría de los autores prefieren retrasar la reducción 3-7 
días, hasta que desaparezca el edema, y se pueda realizar una adecuada alineación de los 
fragmentos. La mayoría de los pacientes no cicatrizan de forma significativa antes de las tres 
semanas, por lo que una reducción cerrada solo tendría lugar en las 2-3 primeras semanas. 
Después de 3 semanas la fractura ha cicatrizado por lo que no puede ser reducida fácilmente y 
es necesaria la reducción abierta. Debido a la formación de escaras de tejido de granulación y la 
Libro virtual de formación en ORL 
11 
fibrosis del cartílago, la septorrinoplastia debe ser retrasada 3-6 meses para obtener un óptimo 
resultado. 
Reducción cerrada 
Anestesia tópica con adrenalina, para reducir la mucosa nasal lo suficiente para permitir una 
correcta examinación intranasal e infiltración local en la glabela, base de la columnela y el 
territorio de los infraorbitarios. Aunque la anestesia es efectiva casi inmediatamente, se debería 
esperar unos 15 minutos para maximizar la acción del vasoconstrictor. 
Casi todas las fracturas nasales son producidas por fuerzas laterales y oblicuas y pueden ser 
reducidas mediante movimientos hacia fuera y adelante utilizando un fórceps de Walshamn o un 
mango de bisturí que se introduce en la nariz, bajo los huesos propios nasales, a 1cm del ángulo 
nasofrontal. 
Las fracturas producidas por una fuerza anteroposterior mostrarán, si existió la energía 
suficiente, un hundimiento de la pirámide ósea. Dependiendo del punto en el que se ejerza la 
fuerza y de la morfología de la pirámide ocurrirá: una fractura en libro abierto (los fragmentos 
hundidos se apoyan en la cara externa del maxilar) o una fractura telescópica (los fragmentos 
penetran en la fosa nasal). La reducción en estos casos, se logra ejerciendo una fuerza 
posteroanterior desde el interior de las fosas, aplicando la energía por presión instrumental sobre 
la cara endonasal de los huesos propios. Recuperada la pirámide de su hundimiento, en la 
fractura en libro abierto se reducirá el eje transversal a nivel del borde posterior de los huesos 
propios por presión bimanual; en la fractura telescópica ensanchará este eje hasta lograr que los 
fragmentos óseos se vuelvan a apoyar sobre las apófisis ascendentes del maxilar superior. 
Si la fractura es conminuta o inestable puede colocarse un “packing” de gasas con antibiótico 
que servirá como soporte y frenará el sangrado. Además, para mantener la posición y evitar 
nuevos daños se colocarán steri-strips definiendo la posición de la nariz y una férula rígida de 
protección. El “parking” se retirará en 2-3 días y los steri-strips y la férula en 10 días. La 
estabilidad de la fractura debe ser valorada a los 10 días post-reducción, y si la inestabilidad 
persiste se mantendrán los apósitos de contención externos (steri-strips y férula) otra semana 
más. Asociar como tratamiento médico (medidas únicas si no hay fractura) lavados con suero 
fisiológico, frío local, analgésicos y antiinflamatorios. 
Reducción abierta 
La nariz es anestesiada y preparada de la misma manera que para la reducción cerrada. Muchos 
de los casos que necesitan una reducción abierta se deben a la impactación de algún fragmento 
de cartílago y/o hueso. El acceso al septum se hace a través de una incisión hemitransfixiante en 
el lado dislocado. Otros accesos a la zona de fractura se realizan a través de incisiones laterales 
intercartilaginosas. 
Los segmentos del cartílago son expuestos y reducidos. En ocasiones debe resecarse también un 
segmento del cartílago adyacente al foco de fractura. La resección radical del cartílago o hueso 
ha de evitarse para preservar el soporte y minimizar la fibrosis y el riesgo de perforación. 
Un despegamiento demasiado agresivo del periostio puede causar desvitalización del hueso con 
la subsiguiente necrosis y/o mala unión. La herida es cerrada por planos: periostio, tejido 
subcutáneo y piel. Antibioterapia profiláctica ha de ser administrada por un periodo de 5 días. 
Fracturas nasales en niños 
Los traumatismos, cuando se presentan antes de los quince años de edad, y fundamentalmente si 
ocurren en las edades más tempranas, adquieren gran notoriedad, pues al incidir antes de 
completarse el crecimiento motivan cambios importantes en el desarrollo de la nariz y de la cara 
en general. 
El trastorno del crecimiento de la cara puede ocurrir porque la insuficiencia respiratoria nasal 
mantenida como secuela post-traumática disturbe el desarrollo facial (GRAY); pero también por 
alteración traumática directa de los centros de crecimiento facial, especialmente del septum 
(TUCKER). 
Se piensa que muchas de las deformidades septales presentes en los adultos son debidas a un 
trauma menor de niños que en el momento no fue evaluado de forma adecuada. En un estudio, 
se determinó la asociación de la fractura nasal con una desproporción nasofacial, especialmente 
 Capítulo 51 Traumatismos de nariz, senos y macizo facial. Rinorrea cerebro-
espinal. Tratamiento de las fístulas de LCR 
 
12 
con una nariz larga, en 21% de los pacientes que fueron seguidos a lo largo del tiempo. Estos 
hallazgos están relacionados de cerca con la descripción que se ha hecho sobre los tres periodos 
de desarrollo nasal: de 1 a 6 años (crecimiento rápido), de 6 a 11 años (crecimiento lento) y de 
12 a 16 años (crecimiento rápido). Por lo cual,se recomienda que la cirugía nasal debería ser 
llevada a cabo de manera óptima entre los 6 y 11 años si esta fuera necesaria. 
La nariz de un niño difiere de la de un adulto en varios aspectos: tiene una menor proyección 
frontal, está compuesta principalmente por cartílago y posee varios núcleos osteocartilaginosos 
de crecimiento. La nariz es más flexible y la fractura es subperióstica o en “tallo verde”, en 
cuanto que el cartílago produce luxación e incurvadura, con formación de hematoma septal. Esa 
nariz inmadura está comúnmente asociada con otras fracturas de la cara debido a que la 
proyección nasal es mucho menos prominente. El edema resultante se disemina por toda la cara 
y tiende a disfrazar la verdadera afectación nasal en este grupo de edad. 
Los pacientes pediátricos son especialmente aprehensivos, sobretodo en los primeros momentos 
tras el trauma, por lo que una exploración exhaustiva no suele ser posible. Además, el gran 
edema concomitante que tiene lugar en estos traumas faciales, y la falta de rigidez del esqueleto 
nasal tiende a producir un estado poco óptimo para la evaluación, incluso en pacientes 
colaboradores. 
El manejo de las fracturas nasales en niños difiere de la de los adultos en que suelen requerir 
casi siempre anestesia general y que el principal método de reducción que se lleva a cabo es la 
reducción cerrada según lo que se recomienda en las últimas publicaciones (STUCKER y cols; 
PECK y cols; McGRAW y cols.). Si no existe impactación de los huesos, la fractura puede ser 
reducida mediante compresión digital bilateral del dorso durante 15 minutos. A menudo, las 
desviaciones nasales de un solo lado también pueden ser reducidas por compresión digital del 
lado de la lesión. No hay que olvidar nunca la exploración endonasal y la evacuación de 
hematomas si los hubiera (GIL Y POCH). 
Aunque muchos especialistas están de acuerdo en llevar a cabo una reducción inmediata de 
todas las desviaciones septales secundarias a un traumatismo obstétrico, la corrección es 
necesaria solamente en el caso de obstrucción nasal, ya que no se pueden descartar los efectos 
adversos sobre los centros de crecimiento de la septorrinoplastia en los niños (PECK y cols.). La 
indicación de intervención en un niño, debe ir por lo tanto, amparada por la seguridad de que el 
abstencionismo proporcionaría mayores secuelas funcionales y cosméticas que las potenciales 
de la operación. 
En suma, teniendo en cuenta que cuanto más pequeño es el niño es más fácil que el tratamiento 
conservador tenga éxito, por la capacidad de remodelación del esqueleto facial infantil 
(McGraw) y por la facilidad de cicatrización ósea y de partes blandas en las primeras edades, 
hay que ser prudente y parco en la indicación de cirugía en estos casos ( PECK y cols.). Pero 
aunque la reducción cerrada es lo usual en la mayoría de estos traumatismos, una reducción 
abierta muy conservadora, con osteotomías, puede emplearse en los niños en los que se prevea 
el fracaso con la reducción por manipulación (STUCKER y cols.). 
. 
Complicaciones tempranas 
El hematoma septal podría desarrollarse tanto como resultado del trauma o de su reparación y 
éste suele ser bilateral. La fractura permite pasar sangre entre los planos del mucopericondrio, 
donde se acumula. Esto podría derivar en fibrosis u organizarse formándose un secuestro dentro 
del cartílago septal. Si el hematoma ejerce una presión excesiva, el resultado es la necrosis y 
finalmente la perforación. La pérdida del soporte del septum causará el colapso de los cartílagos 
del dorso resultando en una deformidad de la nariz en silla de montar. Si se sospecha un 
hematoma, se puede evidenciar la fluctuación mediante palpación y confirmarlo por aspiración. 
El tratamiento es mediante una incisión horizontal sobre la base del septum a través de la cual se 
producirá su drenaje, y la introducción de gasa de borde que se mantendrá unos 7 días para 
evitar su cierre y nueva formación. Además la colocación de un “packing” de gasas en ambas 
fosas nasales por 2-3 días prevendrá su reacumulación. 
El edema, la equimosis y la epistaxis suelen resolverse de forma espontánea. La infección es 
rara, pero la profilaxis antibiótica debería ser administrada en pacientes inmunodeprimidos y en 
Libro virtual de formación en ORL 
13 
los casos de hematoma septal. La rinorrea de LCR está asociada con traumatismos más severos 
y es indicadora de fractura de la parte posterior del seno frontal o de la lámina cribiforme. El 
enfisema de la cara y el cuello podría también ocurrir aunque normalmente se resuelve 
espontáneamente. 
Complicaciones tardías 
Los hematomas del septum nasal que no se tratan se pueden organizar, dando como resultado 
una fibrosis subpericóndrica y un engrosamiento con obstrucción parcial de la fosa nasal. Llega 
a engrosarse hasta 1 cm, y en casos de traumatismos de repetición el septum cartilaginoso 
podría llegar a calcificarse. Puede llegar a requerirse la resección submucosa de esa gruesa 
porción del septum nasal e incluso una turbinectomía parcial. 
La osteítis residual es observada en ocasiones en fracturas compuestas o asociadas a hematomas 
infectados. En estos casos, un buen desbridamiento y antibioterapia constituyen el tratamiento 
de elección. En las fracturas nasales una leve deformidad después de una reducción cerrada 
suele ser frecuente, la exacta posición anatómica de los fragmentos puede ser difícil de detectar 
sólo por palpación, especialmente si hay edema. Si esto supusiese un problema para el paciente, 
estético o funcional, una rinoplastia reconstructiva sería la solución. 
 
o Hundimiento nasoetmoidal o fractura 
nasoetmoidoorbitaria (NEO) 
 
Las NEO son fracturas compuestas de múltiples fragmentos (nasal, unguis y apófisis 
ascendente) con desplazamiento posterior y lateral. Aparecen hematoma, edema periorbitario, 
telecanto postraumático, obstrucción lagrimal, epistaxis, dorso plano y luxación septal. El 
abordaje para su tratamiento se realiza por vía coronal junto a una incisión subciliar y a veces 
otra vestibular superior. Estas fracturas pueden ser uni o bilaterales y simétricas o asimétricas. 
Por el número de fragmentos y en cual se inserta el ligamento cantal interno, Manson las 
clasifica en: 
Tipo I: Producido por impacto moderado, afecta a la pirámide ósea (incluidas las apófisis 
ascendentes), con aplastamiento en libro abierto o con inclusión telescópica de fragmentos en 
las fosas nasales. Es frecuente la lesión del aparato lacrimonasal. Un único fragmento contiene 
la inserción del ligamento cantal, su reducción y la fijación rígida con placas a raíz nasal, 
infraórbita y orificio piriforme es suficiente para solucionar el telecanto. 
TipoII: La línea de fractura supera los huesos propios y las apófisis ascendentes alcanzan la 
pared interna de ambas órbitas, pudiendo llegar a la hendidura esfenoidal. Varios fragmentos 
pero sin extensión de las fracturas tras el fragmento central en el que se inserta el ligamento 
cantal interno. Se realiza reducción transnasal del fragmento portador del ligamento cantal, 
osteosíntesis con alambre de los fragmentos pequeños y posterior fijación rígida con placas. 
TipoIII: El choque traumático es tan violento que supera la capacidad de resistencia de la zona 
pirámide-glabela-arcada orbitaria-frontal, originando fracturas en la fosa craneal anterior. Son 
conminutas y extendidas detrás de la inserción del ligamento cantal, que queda insertado en un 
fragmento excesivamente pequeño. Primero se reduce por vía transnasal la pared interna 
orbitaria. Para desinsertar el ligamento cantal interno se incide por la comisura palpebral, se 
diseca el ligamento (un sondaje de la vía lagrimal ayuda a protegerla) y luego se hace la 
cantopexia con un par de suturas metálicas transnasales. El ligamento se cose por dos veces con 
una sutura de acero, que se pasa atravesando la fosa nasal hasta la pared interna de la otra órbita. 
Luego se reduce la fractura-luxación septal. Si hay un granhundimiento dorsal (silla de montar), 
puede elevarse con un injerto óseo. La punta caída se soluciona colocando un puntal de 
columela. 
 
 
 
 
 
 Capítulo 51 Traumatismos de nariz, senos y macizo facial. Rinorrea cerebro-
espinal. Tratamiento de las fístulas de LCR 
 
14 
b) Con maloclusión 
o Transfaciales 
 Le Fort I 
 Le Fort II o disyunción nasofacial 
 Le Fort III o disyunción nasocraneal 
 
 
 
FRACTURAS DEL MAXILAR SUPERIOR Y TRANSFACIALES (LE FORT) 
Causas 
Ocurren con mucha menos frecuencia que la fracturas de mandíbula, cigomático o nariz. Lo más 
frecuente es que sean el resultado de un impacto directo sobre el hueso. La fuerza requerida para 
fracturar el maxilar y las láminas pterigoideas del esfenoides que son los dos huesos más 
frecuentemente fracturados en las fracturas de Le Fort, es considerable. La órbita y el cráneo, 
estructuras íntimamente ligadas al maxilar, suelen afectarse en este tipo de lesiones y por lo 
tanto deberían ser evaluadas de forma rutinaria. 
A principios del siglo XX, Rene Le Fort describió las líneas más comunes de fracturas 
asociadas a traumatismos graves en cabezas de cadáveres. Aunque esta descripción no engloba a 
todos los tipos de fracturas del tercio medio facial, al menos nos permite determinar el grado de 
severidad. (Fig. 6) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
I. Muestra un trayecto que discurre horizontalmente a través del maxilar superior, 
separando la arcada dentaria superior, el suelo de los senos maxilares y el paladar duro, 
del resto de la cara. 
II. (Disyunción nasofacial) Fractura que separa un bloque que incluye, además de lo 
correspondiente a la anterior fractura, las apófisis ascendentes y los huesos propios, la 
parte interna del reborde orbitario y el suelo de la órbita, y el unguis; la apófisis 
pterigoides se fracturan concomitantemente con la tuberosidad del maxilar superior. 
III. (Disyunción nasocraneal) Trazo horizontal a través de la sutura del cráneo y el macizo 
facial. La línea de fractura separa los huesos propios del frontal; el maxilar superior, el 
unguis y el malar se desarticulan de sus contactos frontal, etmoidal y esfenoidal, con 
separación de la hemiórbita superior de la inferior; en las fosas nasales el vómer pierde 
su contacto con la cresta esfenoidal inferior y con la lámina perpendicular del etmoides, 
y en la zona posterior de su pared lateral el conjunto maxilar-lámina vertical del 
palatino se separa del cuerpo del esfenoides arrastrando generalmente con ellos la 
apófisis pterigoides; la fractura del arco cigomático completa la pérdida de contacto 
entre cráneo y cara. 
 
 
 
 
Libro virtual de formación en ORL 
15 
Anatomía 
La pared lateral forma parte de la fosa intratemporal y se articula superiormente con el 
cigomático y posteriormente con el hueso palatino. La pared anterior se articula lateralmente 
con los huesos propios nasales a través de la apófisis frontal del maxilar. La pared medial está 
íntimamente asociada en su parte superior con el complejo etmoidal. Por último, la pared 
posterior, que actúa protegiendo la fosa pterigopalatina con sus vasos y nervios, se relaciona 
también con el hueso esfenoides. 
Existen principalmente tres puntos de apoyo en lo que constituye el centro de la cara. De 
anterior a posterior, nos encontramos primero con la del maxilar con los huesos propios nasales, 
después con el cigomático y más posteriormente con las apófisis pterigoides. 
El tratamiento de las fracturas debe ir siempre dirigido a la estabilización de estos puntos de 
apoyo. En fracturas Le Fort graves, en la que se producen fragmentos conminutos, el cirujano 
debe tener en consideración la ventaja de una reducción abierta y una fijación interna de los 
múltiples fragmentos en sus respectivas posiciones anatómicas, especialmente aquellos que 
forman parte de esos puntos de apoyo anteriormente mencionados. 
 
Diagnóstico 
Una fuerza anteroposterior intensa y que golpea concretamente el marco orbitario puede 
fratcurar por presión infraorbitaria el suelo de esta cavidad, con penetración de los fragmentos 
óseos y del contenido de la órbita dentro del seno maxilar. Si se hernia dentro del antro una 
cantidad considerable de grasa orbitaria aparece un enoftalmos, típico de las fracturas por 
estallido. El enoftalmos o retropulsión del globo ocular hacia el inferior de la órbita es en 
muchos casos más ilusorio que real, el edema en párpados, mejilla y región frontal puede dar la 
sensación de que el globo está hundido en la órbita, cuando la realidad es que es el tejido 
periorbitario es el que se ha desplazado hacia delante. La diplopia es uno de los síntomas que 
pueden aparecer en las fracturas Le Fort II o III. La visión borrosa o una disminución en la 
agudeza visual requieren de una evaluación oftalmológica. La epífora podría ser también 
indicativa de una fractura compuesta que afectara al conducto lacrimal y/o al área infero- medial 
de la órbita. La dificultad respiratoria es un problema común por la congestión ocasionada por el 
edema y la alteración de las estructuras que organizan el paso del aire, como son el tabique y los 
cornetes. También el sangrado desde el seno maxilar o etmoidal puede favorecer esa 
obstrucción. Los pacientes que refieran un gusto salado en la boca deben alertarnos sobre la 
posible existencia de una fístula de LCR. En las fracturas altas o asociadas a fracturas del malar, 
la tracción de los pterigoideos y del masetero, desplaza al maxilar hacia atrás y abajo 
provocando maloclusión y mordida abierta que junto al hematoma y a la inflamación local, 
favorece la obstrucción de la vía aérea. 
Clínicamente aparecen equimosis escleroconjuntival, y signos de inflamación local o 
hemorragia subconjuntival si se afecta el borde infraorbitario. Fracturas extensas con 
comunicación con la nariz pueden provocar enfisema subcutáneo. 
También puede tener lugar una hemorragia nasal o faríngea, que en el caso de ser posterior 
puede en ocasiones pasar desapercibida o ser diagnosticada de forma tardía. 
El examen intraoral muestra desplazamientos de los segmentos alveolares y alteración de las 
relaciones oclusales entre las arcadas. Palpamos los escalones de la línea de fractura en el 
reborde infraorbitario, y en los arbotantes nasomaxilar y maxilomalar. La manipulación muestra 
la inestabilidad del tercio medio facial y al traccionar con dos dedos la premaxila mientras se 
sujeta la cabeza se nota la movilidad y crepitación de la fractura (se moverá la apófisis alveolar 
en el tipo I, la pirámide nasal en el tipo II y todo el tercio medio en la unión frontomalar en el 
tipo III). 
 
Técnicas de imagen 
La mayoría de estas fracturas pueden detectarse en una radiografía simple de senos, sin embargo 
la TC sigue estando por encima en cuanto que define mejor la extensión y la severidad de las 
 Capítulo 51 Traumatismos de nariz, senos y macizo facial. Rinorrea cerebro-
espinal. Tratamiento de las fístulas de LCR 
 
16 
mismas. La RM consigue añadir poca más información excepto en el caso de lesión cerebral o 
del nervio óptico. 
 
Tratamiento 
La reparación quirúrgica de estas fracturas es imprescindible para preservar el aspecto estético y 
para resolver la diplopia. En la reducción, si se trata de fracturas importantes con gran descenso 
del contenido orbitario, deben reintroducirse los tejidos dentro de la órbita impulsándolos desde 
el seno maxilar. La contención se logra colocando una lámina de soporte en el suelo de la órbita, 
por debajo del periostio, realizando el abordaje a través de una incisión palpebral inferior. 
El mantenimiento de una vía aérea libre es lo más importante en estos pacientes. Una fractura de 
Le Fort desplazada puede comprometerla sobretodo si se asocia, como suele ser habitual en 
estos casos, a una importante inflamación de la lengua y orofaringe. Una cricotiroidotomía de 
urgencia puede ser requerida en estos casos. La intubación endotraqueal debe evitarse debido a 
la pobre visualización y a la posibilidad de agravaruna posible lesión cervical. La intubación 
nasotraqueal es incluso peor debido al peligro de introducir el tubo intracranealmente si 
existiese una fisura de la base de cráneo. En caso de ser precisa la traqueostomía, debería ser 
llevada a cabo de forma reglada en un quirófano, si esto fuera posible. Tras el control de la vía 
aérea, se debe estabilizar hemodinámicamente al paciente y excluir otras posibles lesiones. Es 
obligada la evaluación, mediante técnicas de imagen, en estos pacientes, además de la profilaxis 
antibiótica. 
Abordaje quirúrgico: La aproximación de las fracturas Le Fort I se realiza generalmente a 
través de una extensa incisión sublabial. Esta incisión permite la exposición de la unión 
cigomático-maxilar y las aperturas piriformes. Si la fractura implica también al borde 
infraorbitario (Le Fort II), suele requerirse una incisión subciliar. La línea de sutura fronto-
cigomática podría ser expuesta realizando una incisión coronal y/o supratarsal. La incisión 
coronal tiene la ventaja de proporcionar la exposición del arco cigomático y la región naso-
etmoidal. 
Hay que fijar el fragmento maxilar a una mandíbula estable (reducir y fijar primero con 
osteosíntesis la mandíbula, desimpactar la fractura para evitar la recidiva con los fórceps de 
Rowe y tras la reducción restablecer la oclusión pretraumática). Se inmoviliza con un bloqueo 
intermaxilar mantenido de cuatro a seis semanas. Para una mayor estabilización, se asocia al 
bloqueo una suspensión para fijar la fractura a un punto estable más alto (reborde infraorbitario 
o apertura piriforme). 
Especial cuidado ha de tenerse a la hora de reestablecer los principales puntos de unión que 
luego determinarán la anatomía, principalmente la unión cigomático-maxilar y naso-maxilar que 
determinarán la altura de la cara. 
Para la fractura de Le Fort I es esencial la estabilización de las uniones nasomaxilar y 
cigomáticofacial de forma bilateral. 
Las fracturas tipo Le Fort II requieren la fijación tanto del borde infraorbitario como de la unión 
cigomático-maxilar. (Fig. 7) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig.7 
Libro virtual de formación en ORL 
17 
Las fracturas tipo Le Fort III suelen ser devastadoras, acompañándose en muchas ocasiones de 
lesiones cerebrales. La fijación en estos casos habría de aplazarse hasta lograr la estabilización 
neurológica del paciente. El objetivo a la hora de corregir este tipo de fracturas debe ser una 
corrección precisa, siguiendo un modelo sistematizado de fijación de las distintas estructuras 
implicadas. Primero deben ser reestablecidas las uniones de soporte de la cara. Segundo, deben 
ser restauradas los elementos funcionales, como son las órbitas, reconstruyendo el suelo de las 
mismas y asegurándose la liberación de un posible atrapamiento de su contenido; las fosas 
nasales, asegurando una adecuada entrada del aire de forma bilateral o los senos paranasales que 
deberán mantener un buen drenaje. Tercero y no menos importante, debe obtenerse un buen 
resultado estético, que debe centrarse principalmente en el reborde infraorbitario, en el dorso 
nasal y en la eminencia malar. 
 
FRACTURAS DE LA MANDÍBULA 
Anatomía 
La mandíbula es el más fuerte y voluminoso de los huesos de la cara, y es el único de la 
extremidad cefálica que posee movimiento. Con ello posibilita funciones fundamentales: 
masticación, formación de la palabra hablada, deglución y respiración. Está dividida en regiones 
bien definidas. El cóndilo es la porción que se extiende desde el ángulo mandibular hasta la 
cabeza del cóndilo, la cual se articula en la fosa glenoidea. El proceso coronoide es la extensión 
anterosuperior de la rama mandibular proyectándose por encima del ángulo mandibular hasta la 
fosa infratemporal. Debajo del ángulo mandibular se encuentra la rama, formada por fino hueso 
cortical. El ángulo es una porción no sustentora de piezas dentarias que está entre la rama y el 
cuerpo. La región de la sínfisis mandibular está formada por el arco anterior de la mandíbula y 
es atravesada por los agujeros del foramen mandibular. 
El nervio alveolar inferior entra por la cara medial (lingual) de la rama mandibular y pasa a 
través de su propio canal hasta el foramen mandibular. Durante su trayecto por el canal salen 
varias ramas para dar inervación sensitiva a los dientes y encías a la vez que proporciona 
sensibilidad a la mejilla y el labio inferior ipsilateral. Este canal suele afectarse en fracturas del 
ángulo y cuerpo de la mandíbula. Si no se produce una sección o avulsión completa del nervio, 
la sensibilidad suele recuperarse de forma completa en un tiempo de 9 meses a 1 año. 
Los músculos de la masticación que se insertan en la mandíbula incluyen el temporal, el 
pterigoideo interno y externo y el masetero. Todos estos músculos contribuyen al movimiento 
de la articulación temporo-mandibular. 
Una leve alteración en la oclusión por un espasmo muscular o una fractura desplazada podría 
alterar la percepción de la posición de la articulación. Vías retrógradas del sistema nervioso 
central fuerzan los músculos de la masticación contralaterales para compensar. Esta serie de 
eventos puede dejar un síndrome de la articulación temporo-mandibular crónico en el ámbito de 
una fractura no reducida o mal reducida. 
Comprender las diferentes acciones de los músculos anteriormente mencionados es importante 
para entender las fuerzas de cizallamiento en las fracturas mandibulares. Los músculos del suelo 
de la boca y extrínsecos de la lengua tienden a desplazar las fracturas posterior e inferiormente. 
Los músculos pterigoideo medial y el masetero actúan como un cabestrillo con la parte posterior 
del cuerpo y el ángulo mandibular tendiendo a elevar ese fragmento. Las fracturas del cóndilo 
son desplazadas por el tendón del músculo pterigoideo lateral, el cual provoca la rotación y 
dislocación de la fractura medialmente. (Fig. 8) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Capítulo 51 Traumatismos de nariz, senos y macizo facial. Rinorrea cerebro-
espinal. Tratamiento de las fístulas de LCR 
 
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Clasificación 
Las fracturas de mandíbula pueden ser clasificadas de acuerdo a sus características específicas y 
a su localización anatómica. Una fractura es considerada simple cuando tanto la piel como la 
mucosa oral no se ven alteradas y compleja (abierta) cuando esas mismas estructuras se ven 
afectadas. Si la fractura es incompleta y afecta solo a la corteza es denominada fractura en tallo 
verde. Las fracturas conminutas de mandíbula son aquellas en las que se producen varios 
fragmentos de hueso. Las fracturas de mandíbula son más frecuentemente clasificadas por su 
localización anatómica. La localización más frecuente es la región condilar-subcondilar. Otros 
lugares frecuentes son el cuerpo y el ángulo mandibular. El proceso coronoide raramente se 
fractura. 
La última clasificación podría hacerse de acuerdo a la estabilidad de la fractura. La inestabilidad 
vertical vendría dada por la tensión ejercida por los músculos temporal, masetero y pterigoideo. 
El ángulo de tensión de esos músculos tendería a impactar una fractura de mandíbula oblicua de 
distal a medial (de posterior a anterior) convirtiéndola en estable. Por otro lado, si la fractura 
tiene otra dirección, las fuerzas de esos músculos tenderán a separar el segmento distal hacia 
arriba y medial. Una fractura que va desde el suelo de boca hasta la superficie lingual y de 
posterior a anterior está alineada de forma favorable, mientras que de anterior a posterior son 
inestables debido a la tensión generada por el músculo milohioideo. 
Diagnóstico 
Con una buena anamnesis y exploración física, junto con las pruebas de imagen adecuadas se 
pueden diagnosticar la gran mayoría de fracturas de mandíbula. Durante la anamnesis se ha de 
determinar la naturaleza de la lesión, incluyendo el arma usada (si la hubo) y la fuerza con la 
cual esta fue usada. También habría que hacer mención a los antecedentes de fracturas previas 
sobre el maxilar o la mandíbula, al estadoneurológico del paciente y al estado de la columna 
cervical. No es raro encontrar fracturas asociadas en un paciente con la mandíbula fracturada. 
Preguntas acerca de la audición, la visión y disarmonías faciales pueden no estar 
desencaminadas, puesto que en fracturas de mandíbula pueden alterar estructuras que produzcan 
su afección. 
Una fractura mandibular puede ser causa de maloclusión. El desplazamiento de los dientes del 
maxilar o de la mandíbula incluso de menos de 1mm puede causar serias molestias en el 
paciente debido a la extema sensibilidad tanto de la membrana periodontal como de la 
articulación temporo-mandibular. El paciente suele quejarse de dolor en el foco de fractura. El 
espasmo muscular también contribuye de forma importante, además de ser causante del trismus 
que en estos pacientes se suele presentar. Cierto grado de disfagia y disnea podrían también 
tener lugar. La hipoestesia del labio inferior podría darse debido a una la lesión del nervio 
alveolar inferior. Si la fractura es en zonas de sustentación de piezas dentarias podría dar lugar a 
la pérdida de las mismas. La equimosis de la encía también puede ser indicativa de fractura de 
mandíbula. El paciente podría presentar halitosis ocasionada por la mezcla de comida retenida, 
sangre y en ocasiones alcohol. La presencia de crepitación a la palpación del hueso y partes 
blandas debe ser también descrita en la exploración. A través de un minucioso examen dental 
nos deberíamos centrar en la búsqueda de posibles abscesos o fracturas de las piezas dentarias. 
La dentadura incluso en el caso de estar rota, ha de ser preservada. Las relaciones de oclusión 
maxilo-mandibulares también han de ser documentadas. Se suele palpar un edema de partes 
blandas en el área de fractura. En el caso de pérdida de una pieza dentaria, ha de pensarse en la 
aspiración como una posibilidad. En un paciente inconsciente en el que no se pueda documentar 
su posible localización es imprescindible la realización de una radiografía de tórax. 
Los estudios de imagen se utilizan únicamente para confirmar los hallazgos descritos en la 
exploración física y determinar la severidad de la fractura. La ortopantomografía es el estudio 
de elección y la TC es muy útil en las condilares. 
Tratamiento 
Después de una buena anamnesis y exploración física y una vez confirmados los hallazgos con 
las adecuadas pruebas de imagen, ha de plantearse un plan de tratamiento que ha de tener en 
cuenta los siguientes factores: 
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19 
1. presencia o ausencia de absceso o cualquier otro trauma importante ya sea intracraneal, 
intratorácico o intra-abdominal; descompresión de la columna cervical. 
2. consentimiento informado previo a cualquier intervención. 
3. evaluación dental, incluyendo una información detallada sobre la oclusión previa a la 
intervención quirúrgica. 
Aunque muchos autores recomiendan realizar la intervención quirúrgica lo más pronto posible 
para evitar los riesgos de infección, aun no existen evidencias concluyentes. Para disminuir la 
incidencia de infección lo mejor es la administración de antibióticos en el preoperatorio. Se 
debe reseñar que la reparación de una fractura de mandíbula no es, en verdad, una urgencia, aun 
así merece ser hecha lo más pronto posible. Algunas fracturas sin embargo no requieren 
intervención quirúrgica, más frecuentemente las fracturas no desplazadas de rama y las 
subcondilares cuando no provocan una maloclusión muy acentuada. En estos casos el 
tratamiento es conservador, llevando a cabo una reducción cerrada mediante un bloqueo 
intermaxilar durante 4-6 semanas para conseguir restablecer la oclusión pretraumática. El resto 
de fracturas, especialmente cuando existe maloclusión son quirúrgicas. 
El punto clave de la reparación de la fractura facial sigue siendo la fijación intermaxilar, con la 
que se restablece la oclusión pretraumática, eliminando la necesidad de un bloqueo intermaxilar 
postquirúrgico. La osteosíntesis se realiza con placas de titanio por vía intraoral (preferible) o 
extraoral (en las conminutas). El diente situado en la línea de fractura se extrae si se mueve 
excesivamente, impide la reducción, tiene fractura radicular o patología previa avanzada. Los 
dientes sanos, no fracturados y fijos se conservan porque dan estabilidad a la fractura. 
Especial atención hay que prestar a la higiene dental y a la nutrición. La caries, hallazgo no 
infrecuente en los pacientes con fracturas faciales, son una muestra de la dejadez en esos 
aspectos en un pasado. Han de darse instrucciones precisas sobre la técnica más eficaz de 
cepillado así como de los seguimientos anuales por un odontólogo y es que las caries pueden 
dar lugar a complicaciones que enlentezcan el proceso de consolidación de la fractura tales 
como los abscesos que si se agravan pueden llegar a provocar una osteomielitis de la mandíbula. 
Un buen consejo nutricional también es importante. Por supuesto sólo se podrían tomar 
alimentos de tal consistencia que no fuese necesario masticarlos y que no pudieran quedarse 
entre los dientes. También en la dieta podrían usarse suplementos para aumentar la ingesta 
calórica, si fuera necesario. Una vez realizada la fijación para conseguir esa correcta oclusión, 
es importante que el paciente disponga de una tijera capaz de cortar la misma pera evitar la 
aspiración en caso de vómitos. 
Fracturas del área parasinfisiana: Estas fracturas tienden a producirse de forma vertical 
siguiendo la línea media desde el foramen mentoniano. El foramen mentoniano es el punto más 
frecuentemente afectado en estas fracturas. Una fractura parasinfisiana “pura” que sería a través 
de los incisivos centrales es rara. Sin embargo suelen verse acompañadas por fracturas ipsi o 
contralaterales del ángulo, rama mandibular o cóndilo. Pueden presentarse con una mordida 
cruzada del lado implicado por la tracción posterior del milohioideo. Esto sucede especialmente 
cuando existe una fractura concomitante de la rama ascendente ipsilateral de la mandíbula. En 
estas fracturas suele ser característica la pérdida de los dientes anteriores, la mucosa equimótica 
y unos segmentos fracturados bastante móviles. La presencia de desplazamiento posterior de 
ambos segmentos en una fractura de este tipo constituye de por sí una emergencia en la que la 
vía aérea puede verse comprometida, y que ha de abordarse rápidamente realizando una tracción 
bilateral de la mandíbula hacia delante y si esto no fuera posible habría que recurrir a la 
cricotiroidectomía o traqueostomía de urgencia. 
Suele ser necesaria la reducción abierta y osteosíntesis con miniplacas, para prevenir la 
recurrencia de una mordida abierta. La reducción suele ser intraoral, teniendo especial cuidado 
con el nervio mentoniano que atraviesa los fragmentos de aproximación. 
Fracturas del cuerpo y el ángulo de la mandíbula: La fijación intermaxilar es en ocasiones 
suficiente para fijar este tipo de fracturas, por eso es necesario la presencia d dientes a ambos 
lados de la fractura. Sin embargo la tracción provocada por el tendón pterigoideo que provoca el 
desplazamiento de los segmentos de la fractura, la ausencia de dientes o una fractura condilar 
 Capítulo 51 Traumatismos de nariz, senos y macizo facial. Rinorrea cerebro-
espinal. Tratamiento de las fístulas de LCR 
 
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asociada, requerirán una reducción abierta. Las fracturas del ángulo pueden ser tratadas de la 
misma manera, y según el grado de desplazamiento de los fragmentos se valorará la reducción 
cerrada o abierta. 
Fracturas de la apófisis coronoides: El tendón del músculo temporal y la fascia maseterina 
limitan el desplazamiento, por lo que es muy raro que precisen una reducción abierta. 
Fracturas de la articulación condílea y de la rama mandibular: Son fracturas frecuentes y su 
manejo sigue levantando controversias. Si se hace reducción cerrada no existe un criterio para 
predecir posibles malos resultados (maloclusión, retrusión mandibular o desviaciónlateral) y la 
reducción abierta puede dañar el nervio facial. 
Las fracturas subcondilares son normalmente resueltas mediante reducción cerrada. Las 
fracturas de la rama mandibular pueden ser tratadas de manera similar que las fracturas del 
cóndilo; esto es, si lo único que hay es desplazamiento de los focos de fractura que provoca 
maloclusión suele bastar con una reducción cerrada. Una fractura abierta será llevada a cabo 
ante una fractura conminuta, si existe una gran separación entre los focos de fractura, o si hay 
desplazamiento que no se resuelve mediante reducción cerrada. Una fractura severa de cóndilo 
viene definida por la siguientes premisas: 1. separación de los focos de fractura de más de 1.5 
cm; 2. luxación de la cabeza del cóndilo; 3. fractura subcondílea bilateral asociada a fractura 
maxilar o de Le Fort. 
La reducción abierta es facilitada por una incisión de la región preauricular hasta la línea del 
temporal, descendiendo a través de la fascia del mismo. Deben tomarse grandes precauciones 
con la lesión del tronco del facial a su paso por la apófisis cigomática. 
Como tanto la técnica como el instrumental han mejorado, el tratamiento de las fracturas 
mandibulares ha evolucionado, pero el punto clave a la hora de una buena reducción sigue 
siendo el mismo, restablecer la anatomía y la funcionalidad de la mandíbula, haciendo especial 
hincapié en la articulación temporomandibular. 
El uso de fijadores rígidos en lo que respecta a la reducción de fracturas mandibulares está bien 
respaldada por los profesionales. La fijación rígida interósea, sin embargo, conlleva un retraso 
de hasta 6 meses en la recuperación de la completa apertura bucal, un mayor riesgo de atrofia 
muscular y cambios histológicos en la articulación temporomandibular y un teórico incremento 
en la tasa de infecciones. Con esto la fijación interna rígida se convierte en el “Gold Standard” 
del tratamiento de las fracturas mandibulares. 
Fracturas complejas o panfaciales: Es fundamental un correcto planteamiento para reconstruir 
los arbotantes verticales y horizontales, lo que permitirá restaurar las tres dimensiones de la cara 
del paciente. En estos casos, la reducción abierta y una exploración minuciosa es obligatoria si 
las condiciones lo permiten. Los fragmentos óseos sueltos que carezcan de periostio deben ser 
retirados y el área ha de ser desbridada y limpiada concienzudamente. Si menos del 25% de la 
superficie del hueso está provista de periostio, la mayoría de los cirujanos están de acuerdo en 
que lo mejor es realizar un buen desbridamiento de la zona para prevenir la formación de 
secuestros óseos. Una vez resuelta la infección, en 6 meses o 1 año, puede llevarse a cabo la 
reconstrucción del defecto mediante un injerto óseo. 
 
FÍSTULAS DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO 
La rinolicuorrea u otolicuorrea indican con seguridad que existe una brecha osteomeníngea 
comunicando los espacios aracnoideos con las fosas nasales o las cavidades del oído 
respectivamente. Por la contaminación fisiológica de éstas, la fístula supone un riesgo de 
meningitis ascendente o absceso. Esperar al cierre espontáneo (posible pero raro) es una actitud 
muy arriesgada, aunque han de individualizarse los tratamientos en cada caso. 
Clasificación 
Rinolicuorrea: 
La rinorrea de LCR puede ser de origen traumático o no traumático. La fístulas de origen 
traumático pueden ser el resultado de un traumatismo accidental (80% de los casos) o de origen 
yatrógeno. Las intervenciones tanto extra como intracraneales constituyen la causa de 
aproximadamente el 16% de los casos. El 4% restante es de origen no traumático, y pueden ser 
fístulas producidas por un incremento en la presión intracraneal, que son las más comunes y 
Libro virtual de formación en ORL 
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suelen ser producidas por tumores. El resto tienen lugar con una presión endocraneal normal y 
se deben a malformaciones congénitas, atrofia local o por erosión directa por un tumor benigno 
u osteítis local. 
Otolicuorrea: 
Aunque no existe ninguna clasificación oficial para las fístulas de LCR, esta entidad también se 
puede clasificar en traumática y no traumática. Las fístulas de origen traumático pueden ser 
causadas por un traumatismo accidental o durante una intervención quirúrgica en el oído 
(colesteatoma, tumores). La causa más común de otolicuorrea es un traumatismo accidental, 
aunque sólo en un 0.4% al 6.7% de los pacientes con fractura de base de cráneo demostrada se 
produce una fístula. Las fracturas longitudinales del hueso temporal son las que originan fístulas 
en un porcentaje más alto de casos en comparación con las fracturas transversales. 
Fisiopatología 
Las fístulas de LCR ocurren cuando alguna de las siguientes estructuras: aracnoides, duramadre, 
hueso o epitelio resultan dañadas, provocando el drenaje extracraneal del LCR. La rinolicuorrea 
según todos los casos registrados es más común que la otolicuorrea. 
Rinolicuorrea: 
TRAUMÁTICA 
Bien es sabido que la región de la lámina cribiforme y el techo del etmoides son los lugares más 
vulnerables para originar fístulas de LCR tras un traumatismo. Esto es así porque el hueso de la 
fosa craneal anterior está muy adelgazado en esta región y la dura está estrechamente adherida. 
Una fractura con dehiscencia de la dura puede ocurrir tras un trauma importante en cualquier 
región de la cabeza, incluso sin evidencia radiográfica de fractura de la base de cráneo como 
ocurre en hasta un 3% de los pacientes. La persistencia del flujo inicial de LCR por la brecha se 
debe a factores locales (fragmentos desplazados, isquemia e infección) e HTIC asociada. La 
aparición de la fístula puede tener lugar inmediatamente tras el trauma o semanas o incluso 
meses más tarde. Esta aparición tardía podría ser por un incremento diferido de la presión 
intracraneal, dehiscencia de la dura, resolución del edema de partes blandas, retracción de los 
bordes de la herida o devascularización y necrosis de los tejidos blandos y el hueso alrededor de 
la herida. También durante o después del cierre de la dura puede producirse la herniación de la 
misma a través de la línea de fractura. 
La clásica cirugía de la base de cráneo o la cirugía endoscópica nasosinusal, también se asocian 
a fístulas de LCR. Aunque en menos del 1% de los pacientes operados de una cirugía 
endoscópica se produce una fístula, bien es verdad que la cirugía endoscópica nasosinusal, 
constituye hoy en día una de las principales causas de fístula de LCR. Éstas se producen 
sobretodo si se opera medial al cornete medio o si la lámina cribosa es más ancha de lo normal. 
Otras zonas peligrosas son la fóvea etmoidal, el techo etmoidal anterior y posterior en zonas 
cercanas a las arterias etmoidales y las cercanías del ostium esfenoidal. 
 
NO TRAUMÁTICA 
La lámina cribiforme y el techo del etmoides también son extremadamente vulnerables a sufrir 
una fístula de origen yatrógeno. Probablemente la cirugía que más riesgo conlleva, sea la 
etmoidectomía, debido a su íntimo contacto con la dura y a la dificultad para precisar los límites 
del techo del etmoides. 
La pulsación crónica del LCR, aumentada por la HTIC tumoral, provocan la erosión y 
reblandecimiento del hueso dando lugar de forma eventual a la fractura del mismo y a la 
aparición de una fístula. Los tumores también pueden producir rinolicuorrea por erosión directa 
del hueso. El mecanismo por el cual suceden estas, en sistemas con presión intracraneal normal 
probablemente se deba a microtraumatismos producidos por incrementos fisiológicos de presión 
que de forma continua sufre el LCR. También hay que tener presente las fístulas que tienen su 
origen en un defecto congénito, que no siempre son fáciles de diferenciar de las espontáneas, 
aunque su manejo será esencialmente el mismo. Por último, rara es la aparición de una 
rinolicuorrea provocada por un adelgazamiento y reblandecimiento del hueso de la base de 
cráneo como consecuencia de una osteítis u osteomielitis del mismo. 
 Capítulo 51