Resolucion-286

Vista previa del material en texto

AU NOMIA. Cl ae, 
 
CONSEJO GENERAL DE EDUCACION 
Gobierno de la Provincia 
Santiago del Estero 
“2020 - ANO DEL BICENTENARIO DE LA AUTONOMIA PROVINCIAL” 
 
RESOLUCION N° 286/2020 
ANEXO V 
FICHA MEDICA PARA EL REGRESO A CLASES 
Ministerio de Educacién, Ciencia y Tecnologia Ministerio de Salud. 
Gobierno de la Provincia de Santiago del Estero SANT@AGO DEL ESTERO 
EVALUCACION CLINICA PARA EL REGRESO PROGRESIVO A CLASES PRESENCIALES 2020 
 
A continuacion les solicitamos que completen la siguiente informacion que sera de utilidad para que los equipos de salud realicen una 
evaluacion de rastreo de factores de riesgo para Covid 19. Los datos brindados seran con caracter de declaracion jurada por parte del 
padre, la madre o tutor/a, con la maxima confidencialidad. 
DNIN®:....0. 20.0220. eeeee eee SeXO! 22.0... eee eee eee Fecha de nacimiento: ..................0-20ceceeeeeeeeeeee es 
Edad (Gisali0s)? seccsemcsyecesees DOCG! Call secon rceseesmerere ems esatT Nokes PISO eseercs: DptOsscesesgzess: ‘ 
Manzana........ TOC siessersncacemeseranactee Barri Ob ccrciaanasnnciccronesnarexteoutesiumaemamaeameceneewanens 
PrOVINCIA?.... 2... eee eee ence e ee eee eect ee eee Departamento:.................022eeeee ee Localidad:.............. 2... ecceeeeee eee ees 
Teléfono fijo:............. cee Celular:................cce cece 
ANTECEDENTES DE SALUD DEL PADRE/MADRE Y/O HERMANOS DEL NINO/A O ADOLESCENTE 
Antecedentes de salud del nifio/a 0 adolescente 
1. %Nacid prematuro? Si/No/ Nosabe Peso de nacimiento (kg.): .................020ee / No sabe 
iTiene o ha tenido convulsiones a repeticion 0 epilepsia? SI NO 
{Tiene o ha tenido episodios de mareos, desmayos, pérdida del conocimiento, dolor fuerte en el pecho, palpitaciones o dificultad 
para respirar durante 0 después del ejercicio? SI NO 
iTiene o ha tenido infecciones urinarias a repetici6n? SI_ NO 
{Tiene o ha tenido espasmos bronquiales a repeticién o asma? SI NO 
 
iLe han diagnosticado diabetes? SI NO 
{Presenta 0 ha presentado presion arterial alta? SI NO : 
' iLe han diagnosticado cardiopatia congénita o algtin otro problema del coraz6n? SI NO 
' 9. ¢Ha tenido Cancer o tratamiento oncoldgico en algtin momento de su vida? SI NO ' 
: 10. Ha tenido algtin traumatismo o accidente que haya requerido internacion? SI NO : 
11. zTiene o ha tenido insuficiencia renal? SI NO 
| 12. ¢Tiene o ha tenido dolor o muchas infecciones del oido? SI NO 
13. ,Alguna vez, estuvo internado? gCual fue la causa de la internacion? SI NO 
Causal... eee ccc cee ccc eeeceec cn eeececeeeeeceeeeeeeaeeeeescueceeesecseceeeeeeeesaeceeeaeeeessceeeesseeeeeeseeeeeseeeeeeseeeesteeeeesseneesaneees 
14. ,Recibe algun tratamiento médico, psicoldgico, fonoaudioldgico, etc.? SI NO gCual? 
15. Hay algo de la salud del nifio/a ° adolescente que Ie preocupa? SI NO 
 
16. 4Cuando fue la ultima vez que un médico peso y midi6 al nifio/a y controld su carnet de vacunas? Hace menos de | aiio 
Hace mas de | afio No recuerda 
17. ,Tiene algun problema de salud no detallado anteriormente? SI_ NO ' 
 
{Tienen o han tenido algun problema de salud importante? Si No No sabe : 
Cual/es? ...... 
18. ,Algun familiar directo menor de 50 afios sufrid muerte subita o repentina? Si No No sabe 
19. zTiene algin conviviente de la familia que sea considerado personal esencial (salud, seguridad, transportista)? 
 
i FOWIGI sess sveccescsnussseereisery ecurenernnrscarusr ieee em sseue cresusti sree nr cerun mma eEN Denes seer enen eure se ‘ 
20. Ha viajado o proviene de alguna zona donde haya casos de Covid 19 en los ultimos 30 dias? SI NO 
| 21. ¢Ha estado con alguna persona que provenga de alguna zona con casos de Covid 19 en los tltimos 30 dias? SI NO ' 
22. Ha estado con personas que presenten sintomas respiratorios sospechosos de Covid 19 en los ultimos 30 dias? SI 
NO 
23. {Ha estado en contacto con alguna persona con Covid 19 positivo en los ultimos 30 dias? SI NO 
24. {El nifio/a o adolescente ha presentado algun signo o sintoma sospechoso de Covid 19 0 respiratorio en los ultimos 30 dias? SI 
 
“Declaro_que los datos son fieles a la verdad bajo juramento”. 
Nombre‘y apellido ‘del padre/madré'o'adulto responsable? o.cccc2secs:ccsss ese scessessresessncsesa eneaunsaeueceareuearer eens set 
‘Tipo y Ntimero de document. ...........cccecceeeseseseeeeeeseseeeeeseececeeenceseecaeseseesnanseensenas 
Patina? assvevcsseevsesvacncvessvswsecressecssnvens
 
CONSEJO GENERAL DE EDUCACION 
Gobierno de la Provincia 
Santiago del Estero 
“2020 - ANO DEL BICENTENARIO DE LA AUTONOMIA PROVINCIAL” 
 
RESOLUCION N° 286/2020 
Ministerio de Educacién, Ciencia y Tecnologia e Ministerio de Salud 
® Gobierno de la Provincia de Santiago del Estero SANT@AGO DEL ESTERO ' 
Realizacién de examen clinico: 
e Esquema de vacunacion: {Trajo carnet? Si No {Tiene carné completo? SI No 
Vacunas colocadas durante el control............. 0.0. cece cece eee e eee ecee eee ee ec ee ee eeeeeeeeseeeseeeeeeeneeseeeenees : 
 
Observaciones:...........scsccccecscscscscsecccccscecscscscescscssscnesesecececeseseecsesseseseeeeseeeseeeeeceeeeeeneseeeseseeeeeseeeeeeens 
Dejo constancia que: 2.2.2.2... 0.6 .e cece cece ec eee ee ee eee eset eeeestteeeeeeeees DN) 
execs afios de edad se le ha realizado un Control de salud para deteccion de factores de riesgo para 
covid 19. De no mediar intercurrencias clinicas que definan lo contrario, esta constancia tiene validez por 3 
meses. 
Dia Mes Ajio Firma y sello del médico 
 
x 
, 
 
 AUT®NOMIA SANTIAGUENA 
CONSEJO GENERAL DE EDUCACION 
Gobierno de la Provincia 
Santiago del Estero 
“2020 - ANO DEL BICENTENARIO DE LA AUTONOMIA PROVINCIAL” 
 
1) 
2) 
3) 
4) 
RESOLUCION N° 286/2020 
ANEXO VI 
DECLARACION JURADA ALUMNOS 
En la Provincia de Santiago del Estero, a los ...... dias del mes de......... del afio 2020, quien 
suscribe (Apellido y Nombre):......... 00.0... ce cee cece cee cece eee ee cee ee tense ene ene ene sen tener 
D.N.IN® ooo cece cece scenes A s ( afios de edad, con domicilio real sito 
CI EEE EEE EE EEE EEE EEE EEE EEE EE EEE EEE EEE EEE EE EEE; EEE EEE EE Sue be Een eE 
teléfono celular N°... 0.0... eee , teléfono fijo N°... cece cece e nents ; 
en mi caracter de alumno perteneciente al.................... a0, diViSiON... eee 
en la Escuela... ... 00. ce ccc cee cee eee cee tae cnctenceevesenavnes ; 
Declaro bajo juramento: 
Que conozco la normativa vigente (Resolucién CFE 364/2020, de la Resolucién Ministerial 
RESOL-2020-550-E-GDESDE-ME y de la presente) relativa a las Pautas para la 
Formulacién del Plan Institucional de Vuelta a Clases en materia de seguridad, higiene y 
prevencién frente al avance de la pandemia del COVID 19 referentes al mantenimiento de 
distancia social de entre 1.5 y 2 metros en lugares publicos, lavado frecuente de manos y en 
caso de no ser posible, sanitizaci6n mediante uso constante de alcohol en gel, uso permanente 
de tapabocas en espacios publicos y dentro del establecimiento educativo, lavado frecuente 
de tapabocas o reemplazo si fuere descartable, limpieza y desinfeccién de calzado al ingresar 
a ambientes cerrados, como asi también de utiles, elementos de trabajo, mochilas o bolsos, 
mercaderfas y otros elementos. 
Que me comprometo a cumplir y hacer cumplir a todo mi grupo familiar dichas normas tanto 
en el Ambito del hogar como en el ambito escolar. 
Que no asistiré al establecimiento educativo en caso de presentar fiebre y/o sintomas de 
enfermedad compatibles con COVID 19, 0 cuando me encuentre en situacién de haber 
mantenido contacto estrecho con personas con caso de COVID 19 confirmado, con contactos 
estrechos de casos confirmados o con casos sospechosos. 
Que informare inmediatamente a las autoridades escolares y sanitarias en caso de que 
presente fiebre y/o sintomas compatibles con COVID 19 (cansancio, tos seca, pérdida de 
gusto u olfato, dolor de garganta o dificultad respiratoria) 0 si me encontrare en la situacién 
de habermantenido contacto estrecho con personas con caso de COVID 19 confirmado, con 
contactos estrechos de casos confirmados 0 con casos sospechosos. 
FIRMA: 
ACLARACION: 
D.N.L: 
 
Pagina