TrabajoFinaldeproceso (1)2343 - bernabe noriega (2)

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD DEL DESARROLLO PROFESIONAL
DIVISION DE CIENCIAS DE LA SALUD
LICENCIATURA EN ENFERMERIA
CICLO ESCOLAR 2023-2S
 
 
 
Proceso de enfermería realizado a paciente con siglas F.I.L.M con un diagnóstico de Hipertiroidismo diabetes 
 
Servicio:
Urgencias
Materia:
Proceso de Atención de Enfermería
Alumno:
ELEN. Bernabe Noriega López
Grupo:
3ro A
Docente:
Mtro. José Luis Martínez Oropeza
 
 
 
Hermosillo, Sonora, 28 de abril de 2023
Índice
INTRODUCCION……………………………………………….………….. 1
OBJETIVOS 
1. OBJETIVO GENERAL ……………………………………………...…….….2
2. OBJETIVOS ESPECIFICOS ………………………………………..……….2
3. JUSTIFICACION ………………………………………………………….…..3
2-METODOLOGIA 
1. LUGAR(HGE) (colocar nombre completo y dirección del hospital) ……..4
2. TIEMPO (01-04-2023 a 30-04-2023) …………………………………….…4
3. UNIVERSO DE TRABAJO (paciente) ………………………………………4
4. RECURSOS …………………………………………………………………...4
5. RECURSOS HUMANOS, MATERIALES Y FINANCIEROS……………..4
3-VALORACION DE ENFERMERIA
1. HISTORIA DE ENFERMERIA………………………………………………..5
2. ANAMNESIS…………………………………………………………………...6
3. EXAMEN FISICO…………………………………………………………….11
4. DOCUMENTACION………………………………………………………….15
5. PATRONES FUNCIONALES ……………………………………………...19
6. PATRONES DISFUNCIONALES …………………………………….…....19
7. PATRONES EN RIESGO …………………………………………….…….19
4-DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 
1. DIAGNOSTICOS DE ENFEREMERIA REALES 3 ………………………20
2. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DE RIESGO 2 ……………………20
3. JERARQUIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA……21
5-LABORATORIOS Y ESTUDIOS DE GABINETE DEL PACIENTE………….…22
6-PLANES DE ATENCION DE ENFERMERIA……………………………………...25
7-PLAN DE ALTA 
1. Formato cuidarme……………………………………………………………35
CONCLUSION……………………………………………………………..36
BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………....37
8-ANEXOS………………………………………………………………….38
1. Hojas de enfermería del paciente………………………………………… …..…..39
2. Patología del paciente (definición, sys, etiología, diagnostico, tx, factores de riesgo, complicaciones, cuidados, etc.) …………………………………………..41
3. Historia natural de la enfermedad. ………………………………………………..42
4. Tríptico de la patología del paciente………………………………………………44
5. Guía de valoración de enfermería en físico
 
INTRODUCCION
El Proceso de Enfermería es la aplicación del método científico en la práctica que nos permite prestar los cuidados de las personas que se requieren a la familia y la comunidad de una forma estructurada y sistemática.
Se considera el Proceso de Enfermería con la base del ejercicio de nuestra profesión ya que es una aplicación de método científico a la práctica enfermera. 
Ésta utilizado como instrumento para la práctica, ha sido como el modelo en el que los enfermeros basan sus ejercicios clínicos para brindar cuidados y atención de calidad hacia todo el mundo, estructurado por varias etapas, las cuales demuestran la metodología del trabajo y las etapas del proceso enfermero. 
En la primera parte se incluye la metodología en donde identificamos el lugar, tiempo, universo de trabajo, los recursos (humanos, materiales y financieros). 
Se continúa con la valoración de enfermería (Marjory Gordon), etapa en la que recolectamos la información y datos del usuario mediante diversas fuentes, por ejemplo, la anamnesis, examen físico y la documentación. 
La anamnesis nos ayuda a recoger los datos subjetivos para analizar el estado de salud para el usuario.
 Por otro lado, está el examen físico, en el cual obtenemos los datos Relevantes que nos ayuda para colaborar la información proporcionada por el usuario o por sus familiares. 
Con relación a los datos obtenidos en la anamnesis y examen físico, llegamos a la documentación en donde relacionamos dicha información para llegar a los diagnósticos identificados que nos dan paso a las intervenciones de enfermería para ayudar al paciente en su enfermedad.
OBJETIVOS
Objetivo General
Obtener una valoración correcta, saber en qué consiste y entenderlo, para aplicarlo posteriormente en más pacientes o usuarios, obteniendo todo mediante el PAE, para finalizar con una evolución concreta y así ayudar a la usuaria en el problema detectado y plantearle una práctica para un mantenimiento en su salud.
Objetivo Específicos
· Identificar las alteraciones en el sistema del paciente. 
· Establecer planes para mejorar la salud del paciente. 
· Aplicación de elementos teórico - prácticos. 
· Introducción al desarrollo en el ámbito profesional. 
· Adquirir habilidades para buscar y seleccionar datos relevantes. 
· Evitar secuelas y complicaciones.
Justificación
El presente proceso de atención de enfermería fue realizado paciente con hipertiroidismo diabetes tipo 2, principalmente con el objetivo de poner en marcha la práctica para poder realizar diagnósticos de enfermería, con los planes de cuidado, brindado por la información que nos brindó de nuestro paciente, ya sea información objetiva o subjetiva, las enfermedades que llegue a tener el usuario es el principal punto para poder realizar los planes de cuidado. 
Este proceso de enfermería se realiza con el fin de aplicar los conocimientos adquiridos para el cuidado del usuario, además que su principal objetivo es brindar una atención de enfermería con calidad. El proceso de enfermería es un método sistemático y organizado para administrar cuidado de enfermería, centrados en la identificación y tratamientos del usurario, ante las alteraciones de salud reales y de riesgo, en este profeso está integrado de las siguientes etapas: valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación en los que se llevan a cabo una serie de acciones deliberadas para obtener los resultados esperados o inesperados. 
La valoración se realiza mediante la recopilación de los datos del paciente a través de la anamnesis y examen físico, esto basado en los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon.
METODOLOGIA
Lugar: 
Hospital General del Estado de Sonora en BLVD. Luis Encinas J. S/N, San Benito, 83000 Hermosillo, Son. 
Periodo: 
El trabajo se realizó el día 19-febrero-2023 al 10-abril-2023
Universo de Trabajo: 
Usuaria F.I.L.M con edad de 42 años.
Recursos humanos: 
F.I.L.M estudiante de la licenciatura en enfermería. 
Recursos materiales: 
Guía de valoración de acuerdo con los patrones Funcionales de Marjory Gordon, libros NANDA, NOC, NIC y libro de Fundamentos de Enfermería, equipo de valoración física, (estetoscopio, Baumanómetro, termómetro digital, oximetría, diapasón, martillo de reflejos, pluma de luz pupilera, bate lenguas, diferentes aromas, cinta métrica, carta de Snellen para valoración visual, torundas, hojas de enfermería, pluma de cuatro colores, plan de cuidados, plan de actividades, computadora, impresora. 
Recursos financieros: 
Propios del estudiante
VALORACION DE ENFERMERIA
DATOS BASICOS DE IDENTIFICACION
Historia De enfermería
El día 19 de febrero del 2023 se realizó una valoración de enfermería de Marjory Gordon a una usuaria que corresponde F.I.L.M con edad de aparente a la cronología de 42 años de edad, en el sexo Femenina, persona a contactar B.N.L
Teléfono 6621010994, vive en el domicilio Cerrada de la Semilla #17ª, en el municipio de Hermosillo, Sonora, llego por su propio pie a la clínica de Noroeste por que refiere con dolor de riñones y presenta dolor al orinar a causa de una infección.
Antecedentes Personales Patológicos
Usuaria refiere estar con dolor en los riñones y infección, lo cual cita a la clínica del Noroeste fue el motivo que presento causa al dolor al orinar, el tratamiento que ella ingiere levotiroxina sódica cada día en las mañanas niega operación o trasplanté, hospitalizaciones.
Antecedentes Personales No patológicos
Usuaria niega padecer o tener alguna alergia, refiere tener el esquema de vacunación completa, con tipo de Sangre O+.
Antecedentes Heredofamiliares
Madre de 76 años de edad con Hipertiroidismo Diabetes Tipo 2, diagnosticado hace 45 años.
ANAMNESIS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
1. Patrón de mantenimiento y percepción de la salud 
Considero que es un adulto con Muy buena salud. Yo lo percibí Buena salud, pero eso si tiene controlada la Tiroides,comenta que su higiene la practica 3 veces al día o menos, dice bañarse dos veces cada día, y se cambia de ropa siempre que lo hace, y el lavado de manos antes y después de comer, pero antes y después del uso de sanitarios también hace su lavado de manos.
Dice tener presencia de no tener nada de alergias, comenta asistir a consultas de medicamentos cada dos o tres meses, consumo de alcohol al mes, cuando se le llega antojar tomar, tabaco y sustancias toxicas no consume ninguna de esas sustancia, dice no practicar ningún ejercicio hoy en día, solo caminar de vez en cuando y si utiliza tratamiento caseros como jugos verdes y te de tila de manzanilla y conoce la causa de su cita al hospital y sigue con su objetivo y continua con la toma de tratamiento que le ordenaron tomar. 
Condiciones de la vivienda
Vivienda construida de cemento, ladrillo y block, con 2 habitaciones, servicio de drenaje, sanitario dentro de la vivienda, agua potable, energía eléctrica y alumbrado público.
Usa ventilación artificial, en sus dos habitaciones, comenta usar iluminación artificial en todos sus cuartos y que diariamente se practica el aseo en su casa, comenta que de vez en cuando hay presencia de moscas, al igual negar convivencia dentro del hogar con animales domésticos.
2. Patrón nutricional metabólico.
En cuanto los hábitos alimenticios la usuaria refiere 3 comidas al día, el apetito es normal, niega la presencia de nauseas, vomito y otros, variaciones de peso varia de 3 a 4 kg disminuye y le aumenta, niega la deglución, el único alimento que desagrada es el huevo, comenta que su ingesta de líquidos al día es de 3 litros. Refiere que su apetito ha disminuido debido a su enfermedad, niega tener presencia de cambios en su cuero, cabelludo o cabello y uñas.
	Desayuno
8:00am 
	Colación
11:30am
horas. 
	Comida
2:00pm
horas.
	Colación 
6:00pm
horas
	Cena
8:00
horas
	Café 
Quesadillas
Agua 1ltrs
	Frutas 
Agua 1ltrs
	Frijoles 
Soda
	Sopa de letras
Agua 1ltrs 
	Cereal
Agua 500ml
3. patrón de eliminación 
Su evacuación es buena, en tiempo y forma, usuaria comenta que sus hábitos de evacuación intestinal tienen una frecuencia de 3 veces al día, con características que ella describe como semi blandas, sin algún apoyo. Niega tener presencia de estreñimiento.
En cuanto a sus hábitos de evacuación urinaria, dice tener una frecuencia de 3 veces al día, con características que ella describe normal, color amarillo claro. Niega no sudar tanto habitualmente.
4. patrón de actividad/ejercicio
Dice tener cambios en función cardiaca al realizar actividades cotidianas, como agitación y palpitaciones. Niega tener presencia de un marcapasos, y refiere haber sentido cambios en su patrón respiratorio, como fatiga y al comer.
También niega tener cambios en su estado vascular periférico, como distensión venosa yugular, varicosidades etc. Refiere sentir cambios en su estado neuromuscular, como calambres, disminución de sensibilidad, etc.
Comenta que las actividades que realiza en sus tiempos libres son recreativas, como salida paseo, leer y la televisión.
Escala para valorar la capacidad funcional: 0= independiente, 1= con aparato auxiliar, 2= ayuda de otros, 3= ayuda de otros y equipo, 
4= dependiente/incapacitado.
	Actividad
	0
	1
	2
	3
	4
	Baño/Higiene
	
	
	
	
	
	Comer/Beber
	
	
	
	
	
	Vestirse/Arreglarse
	
	
	
	
	
	Evacuación Vesical
	
	
	
	
	
	Caminar
	
	
	
	
	
	Limpieza/Arreglo del hogar
	
	
	
	
	
	Ir de compras
	
	
	
	
	
	Cocinar
	
	
	
	
	
	Subir escaleras
	
	
	
	
	
	Movilizarse en cama 
	
	
	
	
	
	Trabajar 
	
	
	
	
	
5. Patrón de sueño y descanso
Regularmente duerme 7hrs y medias diarias por las noches (12:00am a 7:30am) realiza siestas al día si a lo largo del día. Tiene dificultad para conciliar el sueño, sueño interrumpido, refiere sentirse cansada al iniciar el día, pero comento que a veces tiene bostezos y cambios de humor de vez en cuando al día.
6. Patrón Cognitivo Perceptivo 
El usuario comenta no tener dificultad para oír, ni tener presencia de normales, niega de igual manera sentir vértigo o usar algún auxiliar auditivo. El paciente tener dificultad alteración, especifico su última revisión miopía con astigmatismo. Tiene problemas para distinguir olores por secuela del covid-19. Niega tener algún cambio con su memoria, o en su concentración. Dice estar orientación bien, y no tener cambios en su voz, refiere tampoco tener cambios en la fluidez de su discurso, o cambios en la sensibilidad (Frio y calor) dice que la manera en que el aprende es escuchado.
7. Patrón de autopercepción y concepción de sí mismo.
La persona tranquila y con carácter neutral, y manifiesta debidamente su incomodidad en ciertas situaciones económicas.
Se describe como una persona muy alegre y malhumorada, y generalmente positiva y con buenas vibras, dice estar conforme con lo que es, y niega tener perdida de interés por las cosas, o dificultad para tomar decisiones, de igual forma, niega haber sufrido de perdidas o cambios importantes en el último año. Dice haber experimentado periodos de desconformidad debido a su enfermedad que no la deja bajar de peso. Niega haber tenido pensamientos de acabar con su vida.
8. Patrón de Rol- relaciones 
La persona comenta que la relación con su familia es buena y ella también los describe cómo unidos como familia, comenta que su ocupación es ser ama de casa, y que no tiene ningún problema con eso, solo habla español y no tiene ningún problema para comunicarse, tampoco pertenece a algún club, grupo o asociación, y menciona mantener amistad con sus vecinos.
	ROLES FAMLIARES
	INICIALES
	EDAD
	ROL
	OCUPACION
	BNS
	43
	ESPOSO
	TRABAJADOR
	BNL
	22
	HIJO
	ESTUDIA
Y
TRABAJADOR
	CANL
	16
	HIJA
	ESTUDIANTE
	CANL
	8
	HIJO
	ESTUDIANTE
 
9. Patrón Sexualidad- reproducción 
Tiene pareja, no presenta cambios en las respuestas sexuales, Su menarquia fue a los 17 años, su ciclo menstrual es regular debido a su gestación de 38 semanas, Presento 3 partos y niega haber tenido abortos, refiere tener autoexámenes mamarios mensuales pero el último fue en el 2022, niega tener flujos, Niega haber tenido prácticas de sexo seguro y solo su pareja sexual si, especifico que se hizo la vasectomía.
10. Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés
No se estresa con facilidad, es capaz de poder controlar sus emociones, refiere que es una persona con una buena paciencia y con buen temperamento.
Dice que la forma en que su estrés se manifiesta es a través de molestias físicas, y la acción que realiza para controlar es ver la televisión, leer y comer, dice sufrir de esto 1 o 2 veces al mes.
11. Patrón de valores y creencias
La paciente no practica la religión, pero creen dios, y sus valores más importantes son la unión familiar, el respeto, honestidad, amor y responsabilidad. Su religión o creencias no se contra ponen con el tratamiento o la atención de salud.
Examen Físico
Aspecto general 
La paciente cuenta con una edad aparente a la cronología de 35 años, bien alineada, ropa acorde a la edad y a la temporada, con un peso de 115 kilogramos, mide 1,50 cm, refiere que su estado de ánimo es alegre, su grado de conciencia es estar alerta, lenguaje claro, constitución robusta con formación simétrica.
Consciente, se percibe en posición libre y se observa fascias de hígado graso.
Signos Vitales
Temperatura: 36.7c⁰ (Axila derecha) Posición libre escogida
Pulso: 70 ppm, Foco aórtico (Intercostal derecho) posición libre 
Respiración: 13 rpm, foco pulmonar (Intercostal izquierdo) Posición libre escogida
T/A: 125/86 mmHg (Arteria Braquial) posición libre escogida
Respiratorio/Circulatorio
Ruidos cardiacos claros y diferenciados, pulsos periféricos presentes débiles, frecuencia cardiaca un poco aumentada, respiraciones polipneicas y superficiales.
Campos pulmonares bien ventilados, Tórax simétrico, llenado capilar, Mayor a 4 segundos.
Patrón nutricional metabólico
La piel en general se observa hidratada, gruesa y rugosa, uñas delgadas, lechos ungueales limpios, cuero cabelludo sano, sin lesiones bien implantado, cabellodelgado, color castaño. 
Peso 115kg y talla de 1,50cm.
Mucosa oral hidratada, coloración rosa, enrojecimiento faríngeo con puntos blanquecinos.
Abdomen levemente globoso, su simetría normal, presencia de masas en los cuadrantes inferior y superior, se percibe dolor a la palpación, no presenta ruidos peristálticos.
Cabeza y cuero cabelludo: 
se observa cabeza de forma ovalada, de tamaño proporcional al resto de (58cm), simétrica, no hay presencia de hundimiento o masas, cuero cabelludo con poca implantación, no hay presencia de prurito, cicatrices o zonas dolorosas.
Cabello: 
Se observa cabello con buena implantación, y a la inspección se encontró con buena hidratación, el cabello es de color castaño, y Grueso.
Cara: 
Mediante palpación se encuentra piel uniforme, de color moreno claro, simétrica, no hay presencia de lesiones, cicatrices, hundimientos, dolor o masas.
Cavidad bucodental: 
Labios de forma y tamaño proporcional al resto de la cara, pero a la inspección se encontraron hidratado, mucosa bucofaríngea integra de color rosa, no hay de lesiones, se observa buena hidratación, no hay presencia de sondas, cánulas, mascarillas, obstrucciones, reflejo nauseoso presente.
Contiene 20 piezas dentarias, con higiene adecuada, niega presencia de caries.
Cuello: 
Estado de la piel integra, de color uniforme, sin presencia de masas, dolor, y desarrollo muscular integro. Tráquea en su posición.
Abdomen: 
Se observa forma robusta, presencia de vello normal, color uniforme, con palpación no se encontró presencia de masas. No presenta dolor al palpar.
Patrón de eliminación
Frecuencia en las evacuaciones de dos veces al día, de tipo semilíquidas, color café y olor fétido, eliminación urinaria 2 veces al día, la usuaria refiere un poco de molestia de urinaria, se encontró la inspección en la región perianal integra y sin lesiones.
Patrón Cognitivo Perceptivo
Ojos: 
Se observa simetría, parpados íntegros con buena normocefalia, conductos lagrimales íntegros y permeables, sensibilidad de la córnea integra, pupilas de tamaño proporcional, de forma redonda, apropiada reacción a la luz y acomodación en ambos ojos, Presenta problemas para ver, Iris integro color café oscuro, buena implantación de pestañas, conjuntiva de color transparente, húmeda e integra, esclera de color blanco e integra, cornea integra, transparente, lisa y sensible, no hay presencia de dolor, masas u otras anormalidades.
Oídos:
Simetría en pabellón auricular, implantación proporcional, integridad en ambos, no hay presencia de alteraciones, dolor, hiperemia. Resultados de otoscopia: forma y tamaño normal, mucosa color rosa, membrana timpánica integra de color perla, presencia de vellosidades normal, cerumen de color amarillo y de poca cantidad, de consistencia sólida. No hay presencia de obstrucciones, audición intacta. Escucha rose de dedos hasta aproximadamente 30 cm de distancia.
Nariz:
Se observa de tamaño y volumen proporcional al resto de la cara, de tipo respingada, en rinoscopia se observa mucosa de color rosa, hidratación integra, tabique nasal alineado, no se aplicó la técnica de transiluminación, no hay presencia de dolor o masas, presencia de moco en cantidad, consistencia y color normal.
Olfato:
Buena percepción de olores básicos, olfato intacto según prueba de olor con torunda con alcohol.
Tacto:
No se encontraron anormalidades en sensibilidad.
Dolor:
Tolerante al dolor, se realizó prueba con punta puntiaguda (Martillo de reflejos).
Patrón Actividad y Ejercicio:
La Paciente refiere la movilización sin ningún problema, es dependiente a las actividades de auto cuidado, su marcha es diferente a como lo hacía antes, su fuerza es adecuada a su edad, pero no practica cosas pesadas por la gestación, mantiene buena sensibilidad en ambas extremidades y sus reflejos son presentes, y de máxima calidad.
Patrón Sexualidad-Reproducción
Genitales externos íntegros, estado de higiene adecuada, con presencia de sangrado o cualquier tipo de alteración, mamas tipo 3, piel hidratada, forma simétrica, blandas sin presencia de lesiones y galactorrea estado de higiene adecuada.
Documentación por patrones funcionales de salud
1. Patrón de mantenimiento y percepción de la salud
Considero que es un adulto con Muy buena salud. Yo lo percibí Buena salud, pero eso si tiene controlada la Tiroides, comenta que su higiene la practica 3 veces al día o menos, dice bañarse dos veces cada día, y se cambia de ropa siempre que lo hace, y el lavado de manos antes y después de comer, pero antes y después del uso de sanitarios también hace su lavado de manos.
Dice tener presencia de no tener nada de alergias, comenta asistir a consultas de medicamentos cada dos o tres meses, consumo de alcohol al mes, cuando se le llega antojar tomar, tabaco y sustancias toxicas no consume ninguna de esas sustancia, dice no practicar ningún ejercicio hoy en día, solo caminar de vez en cuando y si utiliza tratamiento caseros como jugos verdes y te de tila de manzanilla y conoce la causa de su cita al hospital y sigue con su objetivo y continua con la toma de tratamiento que le ordenaron tomar. 
Vivienda construida de cemento, ladrillo y block, con 2 habitaciones, servicio de drenaje, sanitario dentro de la vivienda, agua potable, energía eléctrica y alumbrado público.
Usa ventilación artificial, en sus dos habitaciones, comenta usar iluminación artificial en todos sus cuartos y que diariamente se practica el aseo en su casa, comenta que de vez en cuando hay presencia de moscas, al igual negar convivencia dentro del hogar con animales domésticos.
Por lo cual este patrón se considera Disfuncional
Debido a la Tiroides