2019_TX_6T_HIM_SP

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41722-W TX SP HIM © Prime Therapeutics LLC 12/19 
diciembre de 2019 
Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos 
Por favor, considere hablar con su médico sobre la opción de recetarle medicamentos 
preferidos para así reducir sus gastos de bolsillo. Esta lista les ofrece a usted y a su 
médico una guía para seleccionar los medicamentos apropiados para usted. 
La lista de medicamentos se actualiza regularmente. Visite espanol.bcbstx.com para 
obtener la información más actualizada. 
Para encontrar una farmacia bajo contrato, acceda al siguiente enlace: 
https://www.myprime.com/en/find-pharmacy.html 
Contenido 
Resumen de los beneficios: 
Lista de medicamentos .................................................. I 
Introducción................................................................ VIII 
Cómo se seleccionan los medicamentos .................. VIII 
Cómo se determina el pago del asegurado ............... VIII 
Cómo usar está lista .................................................. VIII 
Medicamentos para tratar varios padecimientos ......... IX 
Medicamentos genéricos ............................................. IX 
Considere hablar con su médico sobre medicamentos 
genéricos ...................................................................... IX 
Consideraciones de la cobertura .................................. X 
Medicamentos especializados .................................... XII 
AllianceRx Walgreens Prime ...................................... XII 
Clave de abreviaturas ................................................ XIII 
Lista de medicamentos de clase terapéutica 
Agentes antiinfecciosos .................................................... 1 
Productos biológicos ....................................................... 11 
Agentes antineoplásicos ................................................. 14 
Medicamentos para tratar enfermedades endocrinas y 
metabólicas ..................................................................... 21
Agentes cardiovasculares ................................................... 38
Agentes respiratorios ...................................................... 54
Agentes gastrointestinales ............................................. 59
Agentes genitourinarios....................................................... 63
Medicamentos para el sistema nervioso central ............. 65
Analgésicos y anestésicos .................................................. 80
Medicamentos neuromusculares ...................................... 89
Productos nutricionales .................................................. 98
Agentes hematológicos ................................................ 120
Productos tópicos ......................................................... 131
Productos misceláneos ................................................. 141
Índice ............................................................................ 145
 Para buscar el nombre de un medicamento en este documento PDF, use las teclas Control y F o 
haga clic en el menú desplegable Edit (Edición) y seleccione Find (Buscar). Escriba la palabra o 
frase y haga clic en Next (Siguiente) o presione la tecla Enter. 
Compradores: Cotizar costo de medicamentos en https://www.myprime.com/en/plan-preview/medicines/find-medicine.html 
Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en https://www.myprime.com/en/medicines.html#find-medicine 
https://www.myprime.com/en/find-pharmacy.html
https://www.myprime.com/en/plan-preview/medicines/find-medicine.html
https://www.myprime.com/en/medicines.html#find-medicine
 Compradores: Cotizar costo de medicamentos en https://www.myprime.com/en/plan-preview/medicines/find-medicine.html 
Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en https://www.myprime.com/en/medicines.html#find-medicine 
 Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercados de Seguros Médicos de BCBSTX, diciembre de 2019 
I 
Resumen de los beneficios de la Lista de medicamentos 
La información en este documento está diseñada para ayudarle a entender los beneficios para 
medicamentos con receta incluidos en la cobertura y comparar estos beneficios con los que 
ofrecen otras coberturas. Esta información le permitirá comparar tanto el valor como el alcance 
de los beneficios de la Lista de medicamentos. 
 
Cómo encontrar información sobre el costo de medicamentos con receta: El documento Resumen de 
Beneficios y de Cobertura (SBC, en inglés) contiene información sobre su cobertura, incluyendo deducibles para 
medicamentos, niveles de cobertura, gastos máximos de bolsillo, y un enlace a esta lista de medicamentos. 
Esta lista incluye los medicamentos que tienen cobertura, los niveles de cobertura y cualquier requerimiento 
especial para cada medicamento. En la parte inferior de cada página, hay un enlace a la herramienta web en 
myPrime.com para buscar medicamentos, la cual también puede usar para buscar información sobre la 
cobertura y cotizar precios de medicamentos. Los precios cotizados incluyen el costo total del medicamento, las 
cantidades que pagan la cobertura y el asegurado (excepto cualquier requerimiento de deducible), y se basan 
en los precios actuales más recientes de la red. También puede usar el Buscador de farmacias para comparar 
los precios cotizados entre farmacias. 
 
Este es el número de llamadas gratuitas para obtener información sobre la lista de medicamentos, 
incluyendo la información específica sobre el costo compartido de cualquier medicamento en la lista: 
1-800-423-1973 
 
Lista de medicamentos por cobertura médica: Las coberturas médicas grupales de Blue Cross and Blue 
Shield of Texas de 2019, que se ofrecen a través de pequeñas empresas, usan la Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de Seguros Médicos (Health Insurance Marketplace 6 Tier Drug List, en inglés). Estas 
coberturas están disponibles dentro y fuera del Mercado de Seguros Médicos de Texas. 
 
Todas las coberturas médicas para particulares usan la Lista de medicamentos 
de 6 niveles del Mercado de Seguros Médicos para 2019 
 
Nombre de la cobertura 
(Seleccionar cobertura para ver el Resumen de Beneficios y de Cobertura) 
Lista de medicamentos 
correspondiente 
Blue Advantage Gold HMO 206 - Three $30 PCP Visits - Non-Marketplace 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Gold HMO 206 - Three $30 PCP Visits - Marketplace 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Gold HMO 206 - Marketplace Native American Zero 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Gold HMO 206 - Three $30 PCP Visits - Marketplace Native 
American Limited 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Gold HMO 207 - Non-Marketplace 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Silver HMO 306 – Non-Marketplace 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Silver HMO 205 - Two $25 PCP Visits - Non-Marketplace 
 
 
 
 
 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0460548-00.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
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http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0460548-01.pdf
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http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0460548-02.pdf
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https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
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http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0460548-03.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0460548-03.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
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http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0460549-00.pdf
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https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0460553-00.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
 Compradores: Cotizar costo de medicamentos en https://www.myprime.com/en/plan-preview/medicines/find-medicine.html 
Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en https://www.myprime.com/en/medicines.html#find-medicine 
Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercados de Seguros Médicos de BCBSTX, diciembre de 2019 
II 
Nombre de la cobertura 
(Seleccionar cobertura para ver el Resumen de Beneficios y de Cobertura) 
Lista de medicamentos 
correspondiente 
Blue Advantage Silver HMO 205 - Two $25 PCP Visits - Marketplace 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Silver HMO 205 - Marketplace Native American Zero 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Silver HMO 205 - Two $25 PCP Visits – Marketplace Native 
American Limited 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
 
Blue Advantage Silver HMO 205 - Two $25 PCP Visits - Marketplace 73% 
Actuarial Value 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Silver HMO 205 - Two $15 PCP Visits - Marketplace 87% 
Actuarial Value 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Silver HMO 205 - Two $5 PCP Visits - Marketplace 94% Actuarial 
Value 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Bronze HMO 302 0 Non-Marketplace 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
 
Blue Advantage Bronze HMO 204 - Two $40 PCP Visits - Non-Marketplace 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Bronze HMO 204 - Two $40 PCP Visits - Marketplace 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Bronze HMO 204 - Marketplace Native American Zero 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Bronze HMO 204 - Two $40 PCP Visits - Marketplace Native 
American Limited 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Bronze HMO 301 – Non-Marketplace 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Bronze HMO 301 - Marketplace 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Bronze HMO 301 – Marketplace Native American Zero 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Bronze HMO 301 – Marketplace Native American Limited 
 
 
 
 
 
 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0460553-01.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0460553-02.pdf
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https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
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http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0460553-03.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0460553-03.pdf
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http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0460553-04.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0460553-04.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
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http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0460553-05.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0460553-05.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
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https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0460553-06.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0460553-06.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdfhttps://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0460554-00.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0460554-01.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0460554-02.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0460554-03.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0460554-03.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
 Compradores: Cotizar costo de medicamentos en https://www.myprime.com/en/plan-preview/medicines/find-medicine.html 
Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en https://www.myprime.com/en/medicines.html#find-medicine 
Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercados de Seguros Médicos de BCBSTX, diciembre de 2019 
III 
Nombre de la cobertura 
(Seleccionar cobertura para ver el Resumen de Beneficios y de Cobertura) 
Lista de medicamentos 
correspondiente 
 
Blue Advantage Security HMO 200 - Non-Marketplace 
 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Security HMO 200 - Marketplace 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
 
Blue Advantage Plus Gold 203 - Non-Marketplace 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Plus Gold 203 - Marketplace 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Plus Gold 203 - Marketplace Native American Zero 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Plus Gold 203 - Marketplace Native American Limited 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Plus Silver 306 – Non-Marketplace 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Plus Silver 202 - Non-Marketplace 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Plus Silver 202- Marketplace 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Plus Silver 202 - Marketplace Native American Zero 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Plus Silver 202 - Marketplace Native American Limited 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Plus Silver 202 - Marketplace 73% Actuarial Value 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Plus Silver 202 - Marketplace 87% Actuarial Value 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Plus Silver 202 - Marketplace 94% Actuarial Value 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Plus Bronze 201 - Non-Marketplace 
 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0460552-00.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0460552-01.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0770105-00.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdfhttp://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0770105-01.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0770105-02.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0770105-03.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0770106-00.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0770106-01.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0770106-02.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0770106-03.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0770106-04.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0770106-05.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0770106-06.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
http://www.bcbstx.com/sbc/2018/TX0770182-00.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
 Compradores: Cotizar costo de medicamentos en https://www.myprime.com/en/plan-preview/medicines/find-medicine.html 
Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en https://www.myprime.com/en/medicines.html#find-medicine 
Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercados de Seguros Médicos de BCBSTX, diciembre de 2019 
IV 
Nombre de la cobertura 
(Seleccionar cobertura para ver el Resumen de Beneficios y de Cobertura) 
Lista de medicamentos 
correspondiente 
Blue Advantage Plus Bronze 303 – Non-Marketplace 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Plus Bronze 303 – Marketplace 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Plus Bronze 303 – Marketplace Native American Zero 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Plus Bronze 303 – Marketplace Native American Limited 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Plus Bronze 305 – Non-Marketplace 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Plus Bronze 305 – Marketplace 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Plus Bronze 305 – Marketplace Native American Zero 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
Blue Advantage Plus Bronze 305 – Marketplace Native American Limited 
Lista de medicamentos de 6 
niveles del Mercado de 
Seguros Médicos 
 
 
 
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdfhttps://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
https://www.myprime.com/content/dam/prime/memberportal/forms/2019/FullyQualified/Other/ALL/BCBSTX/COMMERCIAL/TXMKT6TRG/2019_TX_6T_HIM_SP.pdf
 Compradores: Cotizar costo de medicamentos en https://www.myprime.com/en/plan-preview/medicines/find-medicine.html 
Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en https://www.myprime.com/en/medicines.html#find-medicine 
Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercados de Seguros Médicos de BCBSTX, diciembre de 2019 
V 
 
Medicamentos por nivel de costo compartido: 
 
Nivel Porcentaje de medicamentos 
ACA 3.7% 
Nivel 1 14.4% 
Nivel 2 29.2% 
Nivel 3 7.8% 
Nivel 4 33.3% 
Nivel 5 
 
 Nivel 6 
 
8.8% 
 
3.6% 
Composición de la lista de medicamentos: Esta lista de medicamentos (formulary, en inglés) es una lista 
limitada, es decir, un tipo de diseño de beneficios en el cual solamente se incluyen en la lista los medicamentos 
que tienen cobertura. Es posible que usted pueda obtener un medicamento que no se encuentre en la lista, 
pero podría tener que pagar el 100% del costo, a menos que solicite una excepción de cobertura y esta sea 
aprobada por su cobertura médica. 
 
La lista de medicamentos está diseñada para proporcionarle a usted y a su médico los medicamentos más 
seguros y eficaces al costo más razonable. Esta fue desarrollada por el comité de Farmacia y Terapéutica 
(P&T, en inglés). Este comité está conformado por un grupo diverso de médicos y farmacéuticos. Cuando se 
agregan o eliminan medicamentos de la lista, el comité verifica la seguridad, efectividad y originalidad de cada 
uno. Las pólizas de coberturas médicas usan esta lista para proporcionar a sus asegurados terapias de 
medicamentos eficaces a precios razonables. Por esta razón, es importante tanto para usted como para su 
cobertura surtir medicamentos de la lista. Con frecuencia, hay muchos medicamentos disponibles para tratar 
el mismo padecimiento. Si dos medicamentos son equivalentes en cuanto a efectividad y seguridad, la lista de 
medicamentos incluirá el medicamento que cueste menos. Usted no está limitado a comprar medicamentos 
exclusivamente de la lista correspondiente a su cobertura. Sin embargo, podría tener que pagar más en gastos 
de bolsillo por un medicamento no incluido. Es posible que deba de pagar el costo total de un medicamento no 
incluido en su cobertura. Los cambios en una lista de medicamentos son el resultado de decisiones realizadas 
en las reuniones del comité P&T. El comité Prime P&T se reúne, al menos, trimestralmente para considerar 
cambios a la lista de medicamentos. Por ejemplo, si un nuevo medicamento resulta ser más eficaz que uno ya 
incluido en la lista, el nuevo medicamento podría remplazar al medicamento menos eficaz. También se puede 
retirar un medicamento de una lista por razones de seguridad. La Administración de Alimentos y Medicamentos 
(FDA, en inglés) le da seguimiento a la información de seguridad de los medicamentos. La FDA emite reportes 
sobre efectos secundarios, advertencias o contraindicaciones. Prime revisa estos reportes ya que podrían 
generar cambios en la lista de medicamentos. 
 
Derecho a solicitar una determinación de cobertura: Si un medicamento no está incluido en la lista de 
medicamentos o requiere una revisión de utilización antes de tener cobertura, pero su médico determina que 
es médicamente necesario, usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura. El costo que le 
corresponde pagar por medicamentos no incluidos en la lista, pero que fueron aprobados a través de una 
determinación de cobertura, se basa en el costo compartido determinado por su cobertura, según el nivel 
apropiado: medicamentos genéricos no preferidos, de marca no preferidos o de especialidad. 
 
Derecho de apelación: Si se niega su solicitud de cobertura, pero su médico determina que el medicamento 
es médicamente necesario, usted tiene el derecho de apelar y solicitar cobertura. 
 
 
 Compradores: Cotizar costo de medicamentos en https://www.myprime.com/en/plan-preview/medicines/find-medicine.html 
Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en https://www.myprime.com/en/medicines.html#find-medicine 
Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercados de Seguros Médicos de BCBSTX, diciembre de 2019 
VI 
Continuación de la cobertura: Usted tiene derecho a continuar con la cobertura de un medicamento con 
receta al mismo nivel de cobertura que tenía el medicamento al inicio del año de la cobertura, hasta la fecha 
de renovación de la cobertura, siempre y cuando el medicamento continúe siendo médicamente necesario y 
seguro. 
 
Medicamentos para usos distintos a los indicados: Se refiere a los medicamentos que se recetan para usos 
diferentes a los que la FDA ha aprobado. Los medicamentos para usos distintos a los aprobados por la FDA 
podrían tener cobertura al cumplirse todas estas condiciones: 
• el medicamento está aprobado por la FDA para al menos un uso; 
• el medicamento es recetado por un médico; 
• el medicamento está fabricado para tratar enfermedades crónicas, enfermedades que incapacitan o 
enfermedades que ponen la vida en peligro; 
• el médico proporciona suficiente evidencia clínica para el uso del medicamento distinto al etiquetado; y 
• los servicios y el medicamento son médicamente necesarios. 
 
Los medicamentos para usos distintos a los etiquetados y aprobados por la FDA no tienen cobertura si no se 
cumplen estas condiciones o si la FDA determina que su uso está contraindicado para tratar dicho problema 
médico. Los costos compartidos para los medicamentos aprobados para usos distintos a los etiquetados se 
calculan según el nivel en el que estén asignados en la lista de medicamentos. 
 
Limitaciones y exclusiones: Los beneficios de farmaciano están disponibles para los siguientes medicamentos: 
• Medicamentos que, por ley, incluyen la siguiente advertencia en la etiqueta: “Caution – Limited by Federal 
Law to Investigational Use” (Precaución: Restringido por la Ley Federal para propósitos de investigación); o 
• medicamentos experimentales, incluso si se requiere un pago por los medicamentos; o 
• medicamentos con leyenda que indica que no están aprobados por la FDA para un uso o propósito 
determinado o si se usan para un fin diferente al aprobado por la FDA, excepto según lo requerido por la ley 
o norma. 
 
Experimental o de investigación significa que el uso de cualquier tratamiento, procedimiento, centro, equipo, 
medicamento, dispositivo o suministro no es aceptado como Tratamiento médico estándar para el padecimiento 
que se va a tratar o cualquiera de tales artículos no tiene la Aprobación de la agencia federal u otra agencia 
gubernamental al momento de prestarse los servicios. La “Aprobación” por parte de una agencia federal 
significa que el tratamiento, procedimiento, centro, equipo, medicamento, dispositivo o suministro se aprobó 
para el padecimiento que se esté tratando y, en el caso de un medicamento, en la dosis que se usó en el 
paciente. El tratamiento médico incluye tratamiento médico, quirúrgico o dental. “Tratamiento médico estándar” 
se refiere a los servicios o suministros que se usan en la comunidad médica general en los Estados Unidos que 
cumplen con lo siguiente: 
• se ha demostrado en artículos de investigación, evaluados por homólogos, que el tratamiento tiene valor 
médico, científicamente comprobado, para curar o aliviar el padecimiento que se está tratando; 
• son apropiados para usarse en hospitales o por prestadores de servicios médicos participantes; y 
• el profesional médico cuenta con la capacitación y experiencia adecuadas para administrar el tratamiento o 
llevar a cabo el procedimiento. 
 
Costos compartidos: El deducible aparece en su documento de Resumen de Beneficios y de Cobertura. El 
deducible es la cantidad que usted y cualquier persona incluida en su cobertura tienen que pagar de su bolsillo 
cada año de la cobertura por servicios incluidos antes de que la cobertura comience a pagar. Un determinado 
grupo de medicamentos puede tener cobertura sin costos compartidos, incluso si aún no cumple con el 
deducible. Lo que pague en gastos de bolsillo por medicamentos con receta incluidos se aplica al deducible 
hasta cumplir con el deducible. Los detalles sobre costos compartidos se indican en el Resumen de Beneficios y 
de Cobertura para cada uno de los niveles de esta lista de medicamentos. El costo compartido puede ser un 
copago (una cantidad que paga de su bolsillo por sus medicamentos con receta después cumplir con cualquier 
deducible) o coseguro (un porcentaje del costo total que paga por sus medicamentos después cumplir con 
cualquier deducible). 
 
 Compradores: Cotizar costo de medicamentos en https://www.myprime.com/en/plan-preview/medicines/find-medicine.html 
Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en https://www.myprime.com/en/medicines.html#find-medicine 
Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercados de Seguros Médicos de BCBSTX, diciembre de 2019 
VII 
La lista de medicamentos tiene los siguientes niveles: 
 
• ACA (medicamentos preventivos que no están sujetos al deducible) 
• Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) 
• Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) 
• Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) 
• Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) 
• Nivel 5 (medicamentos especializados preferidos) 
• Nivel 6 (medicamentos especializados no preferidos) 
 
El costo compartido que le corresponde pagar por un medicamento se basa en el nivel al cual está asignado en la 
lista de medicamentos. Los descuentos de la red se aplican a medicamentos surtidos en una farmacia de la red, 
pero no están disponibles para medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red. Si toma medicamentos de 
mantenimiento para padecimientos como presión arterial alta, asma o diabetes y los toma durante períodos largos, 
puede ahorrar tiempo y dinero con el servicio de entrega a domicilio de la farmacia. Con la opción de entrega a 
domicilio, usted podría recibir un suministro de medicamentos de hasta tres meses en su hogar y, en algunos 
casos, pagar costos compartidos más bajos. 
 
Requerimientos para la gestión de utilización de tratamientos (Utilization Management, en inglés): La 
gestión de utilización de tratamientos es un proceso que forma parte de su cobertura. La gestión de utilización 
de tratamientos ayuda a asegurar que usted obtenga los medicamentos correctos, al mismo tiempo que ayuda a 
que los medicamentos sean más económicos. Las coberturas solicitan la determinación de utilización de 
tratamientos para algunos medicamentos con el fin de mantenerlo seguro, ayudándole a asegurarse de que los 
medicamentos que tome sean los recetados por su médico y que se usen correctamente. Estos programas 
ayudan a reducir el desperdicio, mejorar la seguridad y mantener los medicamentos a precios módicos. Esta 
lista de medicamentos indica cuando uno de estos programas es aplicable para algún medicamento. La gestión 
de utilización de tratamientos consiste en programas que incluyen los siguientes: 
 
Autorización previa: La autorización previa o predeterminación (algunas veces conocida como preaprobación) 
significa que el medicamento necesita estar aprobado por la aseguradora antes de tener cobertura. La autorización 
previa ayuda a mejorar la seguridad y a prevenir el uso incorrecto o abuso del medicamento. 
 
Terapia escalonada: Este programa consiste en un método de tratamiento "escalonado" con medicamentos 
para tratar ciertas enfermedades. Esto significa que podría tener que probar primero un medicamento seguro 
más económico, antes de cambiar a otro medicamento. 
 
Límites de surtido: Este programa controla la cantidad del medicamento o la frecuencia con la que lo puede surtir 
a la vez. Estos límites promueven el uso de medicamentos seguros y económicos. También ayudan a reducir el 
desperdicio y abuso de medicamentos. 
 
Distribución limitada: En algunos casos, es posible que usted necesite acudir a farmacias específicas para 
surtir ciertos medicamentos recetados ya que el fabricante limita su distribución a un número muy limitado de 
farmacias. Algunos de estos pueden ser medicamentos de especialidad que se surten en farmacias 
especializadas en determinadas clases de medicamentos y padecimientos. 
 
Los medicamentos que deben ser administrados por un profesional médico en un hospital, consultorio 
u otro establecimiento médico podrían están incluidos en sus beneficios médicos. Información sobre 
esos medicamentos en: https://www.bcbstx.com/pdf/rx/tx-medical-drug-list-2019.pdf. 
https://www.bcbstx.com/pdf/rx/tx-medical-drug-list-2019.pdf
 Compradores: Cotizar costo de medicamentos en https://www.myprime.com/en/plan-preview/medicines/find-medicine.html 
Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en https://www.myprime.com/en/medicines.html#find-medicine 
Lista de medicamentos de 6 niveles del Mercados de Seguros Médicos de BCBSTX, diciembre de 2019 
VIII 
Introducción 
Se aconseja a los asegurados mostrar esta lista a sus médicos y farmacéuticos. Igualmente se aconseja 
a los médicos recetar los medicamentos que se encuentran en esta lista, cuando sea lo adecuado para el 
asegurado. Sin embargo, los asegurados y sus médicos son siempre los encargados de tomar las 
decisiones relacionadas con la terapia y el tratamiento. 
Actualizaciones a las listas de medicamentos: Esta lista se actualiza regularmente cuando medicamentos 
genéricos llegan a estar disponibles y se hacen cambios en el mercado farmacéutico. Para obtener la 
información más actualizada, visite espanol.bcbstx.com e inicie sesión en Blue Access for MembersSM
 o llame 
al número en su tarjeta de asegurado. Los médicospueden acceder a la lista en el portal para prestadores de 
servicios médicos (Providers) en bcbstx.com. Cómo se seleccionan los medicamentos 
Cómo se seleccionan los medicamentos 
Los medicamentos en esta lista se seleccionan según las recomendaciones de un comité conformado por médicos y 
farmacéuticos de todo el país. El comité, que incluye al menos, un representante de BCBSTX, revisa los 
medicamentos regulados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, en inglés) de EE. UU. 
Se toman en consideración tanto los medicamentos que se aprobaron recientemente por la FDA como los que han 
estado en el mercado durante algún tiempo. Los medicamentos se seleccionan con base en la seguridad, la eficacia, 
el costo y cómo se comparan con otros medicamentos que se encuentran actualmente en la lista. 
Cómo se determina el pago del asegurado 
Esta lista muestra los productos de medicamentos con receta por niveles. Por lo general, cada medicamento se 
clasifica en uno de los seis niveles de pago: medicamentos genéricos preferidos (Nivel 1), medicamentos 
genéricos no preferidos (Nivel 2), medicamentos de marca preferidos (Nivel 3), medicamentos de marca no 
preferidos (Nivel 4) y medicamentos especializados preferidos (Nivel 5) y medicamentos especializados no 
preferidos (Nivel 6). Algunos medicamentos de marca podrían incluirse en niveles de genéricos y algunos 
genéricos en niveles de marca. Consulte la sección Servicios Preventivos de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo 
Precio (ACA, en inglés) para identificar los medicamentos marcados con una "A", en la columna del nivel del 
medicamento. Para verificar al monto a pagar por un medicamento, viste espanol.bcbstx.com e inicie sesión en 
Blue Access for Members o llame al número en su tarjeta de asegurado. 
Aunque existe la posibilidad que apliquen algunas exclusiones, muchos medicamentos con receta están incluidos 
en sus beneficios farmacéuticos. Por lo general, si un medicamento no se encuentra en la lista de medicamentos 
significa que no tiene cobertura. Por ejemplo, es posible que los medicamentos indicados para fines cosméticos 
no tengan cobertura, p. ej. Propecia, medicamento para el crecimiento del cabello. Los medicamentos que no 
están aprobados por la FDA para la autoadministración podrían estar disponibles a través de sus beneficios 
médicos. 
Cómo usar esta lista 
Los medicamentos genéricos aparecen en minúsculas con letra en negrita. La mayoría de ellos están seguidos por 
un medicamento de marca de referencia (entre paréntesis). Algunos productos genéricos no incluyen uno marca de 
referencia. Aviso: La mayoría de los medicamentos de marca de referencia (entre paréntesis) no tienen cobertura. 
Ejemplo: atorvastatin (Lipitor – medicamento de marca sin cobertura) 
Los medicamentos recetados de marca aparecen en mayúsculas seguido por el nombre genérico. 
Ejemplo: NOVOLOG - Insulin aspart inj 100 unit/ml 
Medicamentos para tratar varios padecimientos 
 Compradores: Cotizar costo de medicamentos en https://www.myprime.com/en/plan-preview/medicines/find-medicine.html 
Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en https://www.myprime.com/en/medicines.html#find-medicine 
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IX 
Algunos medicamentos en la misma forma de dosificación se pueden usar para tratar más de un padecimiento. En 
estos casos, cada medicamento se clasifica de acuerdo con el primer uso aprobado por la FDA. Revise el índice si no 
encuentra cierto medicamento en la sección “class/condition” (clase/padecimiento) que corresponda a su caso. 
Medicamentos genéricos 
El uso de medicamentos genéricos, cuando sea apropiado para usted, le permite ahorrar en gastos de bolsillo para 
medicamentos. Los medicamentos genéricos tienen que estar aprobados por la FDA al igual que los de 
medicamentos de marca y deben cumplir con los mismos estándares. 
Existen dos tipos de medicamentos genéricos: 
• genéricos equivalentes: son medicamentos hechos con los mismos ingredientes activos en la misma dosis
que el medicamento de referencia.
• genéricos alternativos: son medicamentos que, normalmente, se usan para tratar la misma enfermedad,
pero cuyos ingredientes activos son diferentes al del medicamento de marca.
De acuerdo con la FDA, un genérico aprobado por la FDA comparado con su contraparte de marca: 
• tiene la misma composición química;
• actúa del mismo modo en el cuerpo;
• es tan seguro y eficaz;
• cumple con los mismos estándares establecidos por la FDA.
La diferencia principal entre un medicamento de marca de referencia y un equivalente genérico es que el genérico, 
con frecuencia, cuesta mucho menos. 
Por lo general, los medicamentos de marca preferidos se transfieren a un nivel de medicamentos de marca no 
preferidos después de que haya un equivalente genérico disponible. Si usted o su médico solicitan un medicamento 
de marca de referencia en lugar de un medicamento genérico, usted podría ser responsable de pagar por el 
medicamento la cantidad que le corresponde como asegurado más la diferencia entre el costo del medicamento de 
marca y el costo del medicamento genérico equivalente. El pago por medicamentos genéricos que le corresponde a 
los asegurados suele ser el más bajo. 
Considere hablar con su médico sobre medicamentos genéricos 
Si su médico receta un medicamento que no tenga un equivalente genérico, considere preguntar si hay un alternativo 
genérico disponible. 
También puede informarle a su farmacéutico que le gustaría un equivalente genérico para un medicamento de 
marca, cuando haya uno disponible. El farmacéutico, por lo general, puede sustituir un equivalente genérico por 
su contraparte de marca sin una receta nueva de su médico. 
Solamente su médico puede determinar si un alternativo genérico es apropiado para usted y tiene que recetárselo. 
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Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en https://www.myprime.com/en/medicines.html#find-medicine 
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X 
Consideraciones de cobertura 
La mayoría de las coberturas con beneficios de medicamentos con receta incluyen un suministro de hasta 30 días 
de medicamento, con algunas excepciones. La cobertura podría incluir un suministro de hasta 90 días de 
medicamentos de mantenimiento. Los medicamentos de mantenimiento son aquellos que se toman regularmente 
para tratar problemas médicos como la presión arterial alta, la diabetes o el colesterol alto. La cobertura de los 
medicamentos podría estar limitada a las recomendaciones se basa en el uso aprobado por la FDA indicado en 
las etiquetas, la evidencia reconocida o las guías de práctica clínica. 
Exclusiones de medicamentos de venta libre: Los beneficios de su cobertura no incluyen medicamentos con 
receta que tienen una versión de venta libre. Consulte los beneficios incluidos en los materiales de su cobertura. 
Medicamentos compuestos: Los beneficios de su cobertura no incluyen medicamentos compuestos. Consulte 
si los medicamentos compuestos tienen cobertura y/o el monto a pagar en los materiales de su cobertura o llame 
al número en su tarjeta de asegurado. 
Medicamentos reempaquetados: Las versiones reempaquetadas de medicamentos ya disponibles en el mercado 
no tienen cobertura. 
Autorización previa: Es posible que su cobertura requiera autorización previa para determinados 
medicamentos. Esto significa que su médico necesitará presentar una solicitud de autorización previa para la 
cobertura de estos medicamentos y será necesaria la aprobación de la solicitud antes de que el medicamento 
tenga cobertura. Los medicamentos en esta lista que, comúnmente, requieren una autorización previa serán 
señalados con un punto en la columna Autorizaciónprevia. Es posible que algunas coberturas requieran 
autorización previa para otros medicamentos que no aparecen en esta lista. 
Terapia escalonada: La cobertura podría incluir un programa de terapia escalonada. Esto significa que es posible 
que necesite probar otro medicamento comprobado, más económico, antes de que haya cobertura para el 
medicamento incluido en el programa. Muchos medicamentos de marca tienen medicamentos alternativos 
genéricos o de marca a menor precio que pueden ser una opción para usted. Los medicamentos que, 
comúnmente, requieren una terapia escalonada serán señalados con un punto en la columna de Terapia 
escalonada. Es posible que algunas coberturas incluyan programas de terapia escalonada para otros 
medicamentos que no aparecen en este documento.. 
Límites de surtido: Los límites de surtido de medicamentos están diseñados para ayudar a motivar el uso de 
medicamentos según los fines de la FDA. Los límites de cobertura se clasifican en medicamentos en 
determinadas categorías. Si aplica un límite de surtido para medicamentos que se indican en este documento, 
estos serán señalados con un punto en la columna de Límites de surtido. Los límites pueden incluir: cantidad de 
medicamento con cobertura por receta, cantidad de medicamento con cobertura en un período determinado, 
cobertura solo para asegurados dentro de un determinado rango de edad y cobertura solo para asegurados de 
un género específico. Si su médico le receta una cantidad de medicamento superior al límite de surtido, aun así, 
puede obtener el medicamento. Sin embargo, usted será responsable de pagar el costo que supere la cantidad 
permitida por su cobertura. * Para consultar una lista de medicamentos y sus límites de surtido, visite 
espanol.bcbstx.com. 
*Tenga en cuenta lo siguiente: Para determinados medicamentos de sustancias controladas, es posible que,
algunas leyes estatales no permitan que la cobertura pague por tal medicamento si se surte en una cantidad
superior al límite de surtido permitido. Usted será responsable de pagar el costo total del medicamento recetado
sin beneficios aplicados si la cantidad surtida supera el límite de surtido.
Distribución limitada: Los medicamentos marcados como de "Distribución limitada" tienen restricciones a los 
 Compradores: Cotizar costo de medicamentos en https://www.myprime.com/en/plan-preview/medicines/find-medicine.html 
Asegurados: Iniciar sesión para ver precios de medicamentos en https://www.myprime.com/en/medicines.html#find-medicine 
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XI 
sitios en los que puede obtener los medicamentos. Esto podría incluir requerir que la receta médica se surta en 
una farmacia designada. 
Servicios preventivos de ACA: Los medicamentos señalados en la columna de ACA están incluidos en los 
servicios preventivos con cobertura que exige la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Estos productos tienen 
un costo compartido limitado o de $0 (copago o coseguro) para el asegurado si cumplen con las condiciones 
descritas en la regulación. Estos también están señalados con una "A" en la columna de nivel de pago por 
medicamento. Para saber qué productos anticonceptivos pueden estar incluidos, visite 
www.bcbstx.com/pdf/rx/contraceptive-list-tx.pdf 
Recuerde que, las decisiones sobre medicamentos las toman usted y su médico. Solo usted y su médico 
pueden determinar cuál es el medicamento apropiado para usted. Hágale saber si tiene preguntas o inquietudes 
sobre los medicamentos que esté tomando o se le hayan recetado. BCBSTX no proporciona servicios médicos y, 
por lo tanto, no puede garantizar ningún resultado. 
http://www.bcbstx.com/pdf/rx/contraceptive-list-tx.pdf
 Compradores: Cotizar costo de medicamentos en https://www.myprime.com/en/plan-preview/medicines/find-medicine.html 
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XII 
Medicamentos especializados 
Los medicamentos especializados se usan para el tratamiento de enfermedades como hepatitis, hemofilia, 
esclerosis múltiple y artritis reumatoide. Los medicamentos especializados pueden ser medicamentos orales, 
tópicos o inyectables que pueden administrarse por el paciente o un profesional médico. Los medicamentos 
administrados por un profesional médico no están incluidos en los beneficios farmacéuticos. Consulte lista actual 
de medicamentos especializados en myprime.com o espanol.bcbstx.com o inicie sesión en Blue Access for 
Members. 
Tenga en cuenta que, algunas clases de medicamentos pueden estar excluidas de algunas coberturas y, por 
lo tanto, no estar incluidos en sus beneficios farmacéuticos. Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de 
medicamentos especializados o los beneficios para medicamentos con receta, llame al número en su tarjeta 
de asegurado. 
AllianceRx Walgreens Prime 
A través de la farmacia AllianceRx Walgreens Prime de medicamentos especializados, los asegurados pueden 
recibir medicamentos especializados con cobertura directamente en su hogar o en el consultorio de su médico. 
Al recibir medicamentos especializados a través de AllianceRx Walgreens Prime también recibe los siguientes 
servicios sin costo adicional: 
• coordinación de cobertura entre usted, su médico y la póliza de cobertura;
• materiales educativos sobre sus padecimientos e información sobre cómo manejar los posibles
efectos secundarios de los medicamentos;
• jeringas, recipientes para objetos punzocortantes y otros suministros con cada envío para medicamentos
autoinyectables;
• acceso por teléfono a un farmacéutico para consultar asuntos urgentes relacionados con medicamentos,
atención las 24 horas del día, los 7 días del año.
Para hacer pedidos a través de AllianceRx Walgreens Prime: 
• Pídale a su médico que llame al 877-627-6337 o que envíe la receta médica electrónicamente a la
farmacia AllianceRx Walgreens Prime. El médico puede encontrar la información sobre recetas
electrónicas en www.alliancerx.wp.com.
• Si tiene una receta médica existente para un medicamento especializado con cobertura, puede llamar
al 877-627-6337 para transferir su receta médica.
• Un coordinador se comunicará con usted para programar la entrega del medicamento.
• El medicamento recetado se le puede enviar directamente a usted o al consultorio del médico que
receta. Cada paquete se marca individualmente para cada asegurado. Los medicamentos
refrigerados se envían en un paquete con temperatura controlada.
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con AllianceRx Walgreens Prime al 877-627-6337, visite 
www.alliancerxwp.com o llame al número que aparece en su tarjeta de asegurado. 
Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) es una División de Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve 
Company, licenciataria independiente de Blue Cross Blue Shield Association. BCBSTX tiene contrato con Prime Therapeutics LLC 
para proporcionar servicios de administración de beneficios farmacéuticos y otros servicios relacionados. Tanto BCBSTX como 
varias entidades Blue Cross and Blue Shield independientes tienen interés de propiedad en en Prime Therapeutics LLC.
http://www.alliancerx.wp.com/
http://www.alliancerxwp.com/
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XIII 
Clave de abreviaturas 
aer(aerosol).........................................................aerosol 
cap (capsules) ..................................................cápsulas 
chew (chewable).......................................... masticableconc (concentrate).......................................concentrado 
cr (controlled release) ....................liberación controlada 
dr (delayed release) ........................liberación retardada 
ec (enteric coated) .......................recubrimiento entérico 
effe (effervescent)........................................efervescente 
equiv (equivalent) .........................................equivalente 
er (extended release) .......................liberación extendida 
gm (gram) ..............................................................gramo 
inhal (inhalation) ............................................. inhalación 
inj (injection)..................................................... inyección 
liqd (liquid).............................................................líquido 
mg (milligram)...................................................miligramo 
ml (milliter)............................................................ mililitro 
nebu (nebulizer).............................................nebulizador 
odt (orally disintegrating tabs) ...........................tableta 
oral desintegrable 
oint (ointment)............................................... ungüento 
ophth (opthalmic) ..........................................oftálmico 
osm (osmotic release) ...................liberación osmótica 
pack (packets)................................................paquetes 
powd (powder).....................................................polvo 
pttw (twice-weekly patch) ...........................parche dos 
 veces por semana 
sl (sublingual)................................................sublingual 
soln (solution)...................................................solución 
sr (sustained release) ....................liberación sostenida 
suppos (suppositories) ..............................supositorios 
susp (suspension)....................................…suspensión 
tab (tablets)........................................................tabletas 
td (transdermal)........................................ transdérmica 
w/ (with)....................................................................con 
Usted, o su profesional médico que receta, puede pedir una excepción a la Lista de medicamentos si el 
medicamento recetado no está incluido en ella. Para solicitar esta excepción, usted, o la persona que le receta, 
puede llamar al número que aparece en su tarjeta de asegurado para pedir una revisión. Si tiene un problema 
médico que puede poner en riesgo su vida, su salud o limitar habilidad de recuperarse o si su terapia actual 
incluye medicamentos sin cobertura, usted, o la persona que receta, puede pedir un proceso de revisión 
acelerado. BCBSTX le permitirá a usted, y a la persona que le receta, conocer la decisión de cobertura en un 
plazo de 24 horas después de recibir su solicitud para una revisión acelerada. Si se niega la solicitud de 
cobertura, BCBSTX le permitirá a usted y a la persona que le receta conocer la razón de la negación y le 
ofrecerá un medicamento alternativo con cobertura (si corresponde). Llame al número que aparece en su tarjeta 
de asegurado. 
espanol.bcbstx.com 
 
 
 
 
espanol.bcbstx.com 
 
 
 
La cobertura de atención médica es importante para todos. 
Proporcionamos ayuda y servicios de comunicación gratuitos para cualquier persona con discapacidad o que necesite 
asistencia lingüística 
No discriminamos por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, identidad de género, edad o discapacidad. 
Para recibir ayuda lingüística o de comunicación sin ningún costo, por favor llámenos al 855-710-6984. 
Si cree que no le hemos proporcionado este servicio, o piensa que le hemos discriminado de alguna otra forma, 
comuníquese con nosotros para presentar una queja. 
Coordinador de la Oficina de Derechos Civiles Teléfono: 855-664-7270 (correo de voz) 
300 E. Randolph St. TTY/TDD: 855-661-6965 
35th Floor Fax: 855-661-6960 
Chicago, Illinois 60601 Email: CivilRightsCoordinator@hcsc.net 
Puede presentar una queja con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, Oficina de Derechos 
Civiles, en: 
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos Teléfono: 800-368-1019 
200 Independence Avenue SW TTY/TDD: 800-537-7697 
Room 509F, HHH Building 1019 Complaint Portal: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf 
Washington, DC 20201 Complaint Forms: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html 
 
 
mailto:CivilRightsCoordinator@hcsc.net
https://ocrportal.hhs.gov/
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html
2019
Compradores: Para encontrar las estimaciones de los medicamentos, vaya a https://www.myprime.com/es/plan-preview/medicines/find-medicine.html
 Miembros: Inicie la sesión en su plan para encontrar los precios actuales de los medicamentos en https://www.myprime.com/es/medicines.html#find-medicine
BCBSTX Lista de medicamentos del Nivel 6 del Mercado de Seguros Médicos, diciembre de 2019 1
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AGENTES ANTIINFECCIOSOS
PENICILINAS
AMOXICILLIN - amoxicillin
(trihydrate) chew tab 125 mg
4
AMOXICILLIN - amoxicillin
(trihydrate) chew tab 250 mg
4
amoxicillin (trihydrate) cap
250 mg
1
amoxicillin (trihydrate) cap
500 mg
1
amoxicillin (trihydrate) for
susp 125 mg/5ml
1
amoxicillin (trihydrate) for
susp 200 mg/5ml
1
amoxicillin (trihydrate) for
susp 250 mg/5ml
1
amoxicillin (trihydrate) for
susp 400 mg/5ml
1
amoxicillin (trihydrate) tab
500 mg
1
amoxicillin (trihydrate) tab
875 mg
1
amoxicillin & k clavulanate
for susp 200-28.5 mg/5ml
1
amoxicillin & k clavulanate
for susp 250-62.5 mg/5ml
(Augmentin)
2
amoxicillin & k clavulanate
for susp 400-57 mg/5ml
1
amoxicillin & k clavulanate
for susp 600-42.9 mg/5ml
(Augmentin es-600)
1
amoxicillin & k clavulanate
tab 250-125 mg
2
amoxicillin & k clavulanate
tab 500-125 mg
(Augmentin)
1
Nombre de la medicina N
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amoxicillin & k clavulanate
tab 875-125 mg
(Augmentin)
1
AMOXICILLIN/CLAVULANATE
P - amoxicillin & k
clavulanate chew tab
200-28.5 mg
4
AMOXICILLIN/CLAVULANATE
P - amoxicillin & k
clavulanate chew tab 400-57
mg
4
AMOXICILLIN/CLAVULANATE
P - amoxicillin & k
clavulanate tab er 12hr
1000-62.5 mg
2
AMPICILLIN - ampicillin cap
500 mg
4
AUGMENTIN - amoxicillin
& k clavulanate for susp
125-31.25 mg/5ml
4
dicloxacillin sodium cap
250 mg
2
dicloxacillin sodium cap
500 mg
2
PENICILLIN V POTASSIUM -
penicillin v potassium for
soln 125 mg/5ml
4
PENICILLIN V POTASSIUM -
penicillin v potassium for
soln 250 mg/5ml
4
penicillin v potassium tab
250 mg
1
penicillin v potassium tab
500 mg
1
CEFALOSPORINAS
cefaclor cap 250 mg 2
cefaclor cap 500 mg 2
cefadroxil cap 500 mg 1
2019
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 Miembros: Inicie la sesión en su plan para encontrar los precios actuales de los medicamentos en https://www.myprime.com/es/medicines.html#find-medicine
BCBSTX Lista de medicamentos del Nivel 6 del Mercado de Seguros Médicos, diciembre de 2019 2
Nombre de la medicina N
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cefadroxil for susp
250 mg/5ml
2
cefadroxil for susp500 mg/5ml
2
cefadroxil tab 1 gm 2
cefdinir cap 300 mg 1
cefdinir for susp 125 mg/5ml 2
cefdinir for susp 250 mg/5ml 2
CEFDITOREN PIVOXIL -
cefditoren pivoxil tab 200 mg
(base equivalent)
4
CEFDITOREN PIVOXIL -
cefditoren pivoxil tab 400 mg
(base equivalent)
4
cefixime for susp
100 mg/5ml (Suprax)
2
cefixime for susp
200 mg/5ml (Suprax)
2
cefpodoxime proxetil for
susp 50 mg/5ml
1
cefpodoxime proxetil for
susp 100 mg/5ml
2
cefpodoxime proxetil tab
100 mg
2
cefpodoxime proxetil tab
200 mg
2
cefprozil for susp
125 mg/5ml
2
cefprozil for susp
250 mg/5ml
2
cefprozil tab 250 mg 2
cefprozil tab 500 mg 2
cefuroxime axetil tab 250 mg
(Ceftin)
2
cefuroxime axetil tab 500 mg
(Ceftin)
2
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cephalexin cap 250 mg
(Keflex)
1
cephalexin cap 500 mg
(Keflex)
1
cephalexin cap 750 mg
(Keflex)
2
cephalexin for susp
125 mg/5ml
2
cephalexin for susp
250 mg/5ml
2
MACRÓLIDOS
AZITHROMYCIN -
azithromycin powd pack for
susp 1 gm
4
azithromycin for susp
100 mg/5ml (Zithromax)
2
azithromycin for susp
200 mg/5ml (Zithromax)
2
azithromycin tab 250 mg
(Zithromax)
1 •
azithromycin tab 500 mg
(Zithromax)
1 •
azithromycin tab 600 mg
(Zithromax)
2 •
CLARITHROMYCIN -
clarithromycin for susp 125
mg/5ml
4
CLARITHROMYCIN -
clarithromycin for susp 250
mg/5ml
4
clarithromycin tab er 24hr
500 mg
2 •
clarithromycin tab 250 mg
(Biaxin)
2
clarithromycin tab 500 mg
(Biaxin)
2
2019
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BCBSTX Lista de medicamentos del Nivel 6 del Mercado de Seguros Médicos, diciembre de 2019 3
Nombre de la medicina N
iv
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 d
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en
to
A
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 C
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A
ct
, A
C
A
)
D
is
tri
bu
ci
ón
 li
m
ita
da
DIFICID - fidaxomicin tab 200
mg
4
E.E.S. 400 - erythromycin
ethylsuccinate tab 400 mg
4
ERYPED 400 - erythromycin
ethylsuccinate for susp 400
mg/5ml
4
ERYTHROCIN STEARATE -
erythromycin stearate tab
250 mg
3
ERYTHROMYCIN
ETHYLSUCCINA -
erythromycin ethylsuccinate
tab 400 mg
4
erythromycin ethylsuccinate
for susp 200 mg/5ml (E.e.s.
granules)
2
erythromycin ethylsuccinate
for susp 400 mg/5ml
(Eryped 400)
2
erythromycin tab delayed
release 250 mg
2
erythromycin tab delayed
release 333 mg
2
erythromycin tab delayed
release 500 mg
2
erythromycin tab 250 mg 2
erythromycin tab 500 mg 2
erythromycin w/ delayed
release particles cap
250 mg
2
ZITHROMAX - azithromycin
powd pack for susp 1 gm
4
TETRACICLINAS
demeclocycline hcl tab
150 mg
2
Nombre de la medicina N
iv
el
 d
el
 m
ed
ic
am
en
to
A
ut
or
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n 
pr
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A
ct
, A
C
A
)
D
is
tri
bu
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ón
 li
m
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da
demeclocycline hcl tab
300 mg
2
doxycycline hyclate cap
50 mg
2
doxycycline hyclate cap
100 mg (Vibramycin)
2
doxycycline hyclate tab
20 mg
2
doxycycline hyclate tab
100 mg
2
doxycycline monohydrate
cap 50 mg
1
doxycycline monohydrate
cap 75 mg (Monodox)
2 •
doxycycline monohydrate
cap 100 mg (Monodox)
1
doxycycline monohydrate
cap 150 mg (Adoxa)
2 •
doxycycline monohydrate
for susp 25 mg/5ml
(Vibramycin)
2
doxycycline monohydrate
tab 50 mg (Adoxa)
2
doxycycline monohydrate
tab 75 mg (Adoxa)
2
doxycycline monohydrate
tab 100 mg (Adoxa pak
1/100)
2
doxycycline monohydrate
tab 150 mg (Adoxa pak
1/150)
2 •
minocycline hcl cap 50 mg
(Minocin)
1
minocycline hcl cap 75 mg
(Minocin)
2
minocycline hcl cap 100 mg
(Minocin)
2
2019
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BCBSTX Lista de medicamentos del Nivel 6 del Mercado de Seguros Médicos, diciembre de 2019 4
Nombre de la medicina N
iv
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A
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C
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D
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da
minocycline hcl tab 50 mg 2
minocycline hcl tab 75 mg 2
minocycline hcl tab 100 mg 2
NUZYRA - omadacycline
tosylate tab 150 mg (base
equivalent)
4 • •
tetracycline hcl cap 250 mg
(Tetracycline hcl)
2
tetracycline hcl cap 500 mg
(Tetracycline hcl)
2
FLUOROQUINOLONAS
BAXDELA - delafloxacin
meglumine tab 450 mg
(base equiv)
4 •
ciprofloxacin for oral
susp 500 mg/5ml (10%)
(10 gm/100ml) (Cipro)
2
CIPROFLOXACIN HCL -
ciprofloxacin hcl tab 100 mg
(base equiv)
4
ciprofloxacin hcl tab 250 mg
(base equiv) (Cipro)
1
ciprofloxacin hcl tab 500 mg
(base equiv) (Cipro)
1
ciprofloxacin hcl tab 750 mg
(base equiv)
1
levofloxacin tab 250 mg
(Levaquin)
1
levofloxacin tab 500 mg
(Levaquin)
1
levofloxacin tab 750 mg
(Levaquin)
1
moxifloxacin hcl tab 400 mg
(base equiv) (Avelox)
2
OFLOXACIN - ofloxacin tab
300 mg
4
Nombre de la medicina N
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ofloxacin tab 400 mg 2
AMINOGLUCÓSIDOS
ARIKAYCE - amikacin sulfate
liposome inhal susp 590
mg/8.4ml (base eq)
6 • • •
BETHKIS - tobramycin nebu
soln 300 mg/4ml
6 • • •
KITABIS PAK - tobramycin
nebu soln 300 mg/5ml
6 • • •
neomycin sulfate tab 500 mg 1
paromomycin sulfate cap
250 mg
2
TOBI PODHALER - tobramycin
inhal cap 28 mg
6 • • •
TOBRAMYCIN - tobramycin
nebu soln 300 mg/5ml
6 • • •
tobramycin nebu soln
300 mg/5ml (Tobi)
5 • • •
SULFONAMIDES
SULFADIAZINE - sulfadiazine
tab 500 mg
3
AGENTES ANTIMICOBACTERIANOS
cycloserine cap 250 mg 2
ethambutol hcl tab 100 mg
(Myambutol)
2
ethambutol hcl tab 400 mg
(Myambutol)
2
ISONIAZID - isoniazid syrup 50
mg/5ml
4
isoniazid tab 100 mg 1
isoniazid tab 300 mg 1
PASER - aminosalicylic acid er
granules packet 4 gm
4
PRIFTIN - rifapentine tab 150
mg
3
2019
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Nombre de la medicina N
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pyrazinamide tab 500 mg 2
rifabutin cap 150 mg
(Mycobutin)
2
RIFAMATE - isoniazid &
rifampin cap 150-300 mg
4
rifampin cap 150 mg (Rifadin) 2
rifampin cap 300 mg (Rifadin) 2
RIFATER - isoniazid-rifampin
w/ pyrazinamide tab
50-120-300 mg
4
SIRTURO - bedaquiline
fumarate tab 100 mg (base
equiv)
4 •
TRECATOR - ethionamide tab
250 mg
4
ANTIMICÓTICOS
fluconazole for susp 10 mg/