Utilidade da Aspiração de Trombos

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Revista Chilena de Cardiología Vol. 25 Nº 3, 2006 247
Utilidad de la aspiración de trombos de la arteria culpable en infarto
agudo del miocardio
Introducción: La angioplastía primaria es el método más efectivo de reperfusión en el infarto agudo al miocardio (IAM).
Sin embargo, no en todos los pacientes en los que se logra restaurar el flujo epicárdico se consigue una rerperfusión
eficaz, lo cual puede deberse a migración de trombos durante el procedimiento.
Objetivo: Evaluar el efecto de la aspiración de trombos en el IAM, mediante uso de catéter ad hoc, sin oclusión distal.
Método: Se incluyeron 33 pacientes con IAM sometidos a angioplastía primaria desde diciembre del 2004 a octubre de
2005, 19 en el grupo de aspiración de trombos y 14 en el grupo control. La arteria culpable debía ser >2,5 mm. Ninguno
tenía falla ventricular izquierda. La aspiración de trombos se hizo mediante catéter Export, compatible con catéter guía 6
French. A todos los pacientes se les implantó stent. La reperfusión precoz se evaluó por disminución mayor al 50% del
supradesnivel del ST (SDST) a los 60 minutos de la última inyección y el remodelamiento miocárdico por el aumento mayor
al 20% de los volúmenes ventriculares izquierdos a los 6 meses post infarto medidos por ecocardiograma. El análisis
estadistico incluyó chi cuadrado y T de student para muestras no pareadas.
Resultados: La edad promedio fue 64 ± 9 años, 23 hombres (69%). No hubo diferencias significativas entre los grupos
en edad, hipertensión, dislipidemia, diabetes, función ventricular y tiempo de evolución del infarto. Los pacientes del grupo
aspiración eran mayoritariamente hombres (81 versus 33%, p< 0.05)). La arteria culpable fue con mayor frecuencia la
descendente anterior (56 y 50%, p=NS) y el diámetro de referencia del vaso de 3,2 y 3,4 mm (p=NS) en aspiración y
control, respectivamente. La disminución precoz del SDST fue de 69 y 83% (p=0,4) y el remodelamiento a los 6 meses
de 13 y 17% (p=0,2) en aspiración y control respectivamente. Al analizar sólo los pacientes con trombos angiográficos
(11 pacientes) la reperfusión precoz fue de 68 y 75% (p=0,9) y el remodelamiento de 9 y 16%(p=0,4) en grupos de
aspiración y control respectivamente.
Conclusión: El uso de aspiración de trombos sin oclusión distal en esta cohorte de pacientes sometidos a angioplastía
primaria no aumentó la reperfusión precoz ni disminuyó el remodelamiento cardíaco a los 6 meses.
Usefulness of thrombus aspiration when treating the culprit artery in patients with acute myocardial infarction
Background: Primary angioplasty is the most effective method for reperfusion in acute myocardial infarction (AMI). However,
some patients do not get effective reperfusion in spite of adequate flow post angioplasty. This may be duo to distal migrationof
thrombi during the procedure.
Osvaldo Pérez, Alejandro Martínez, Eugenio Marchant, Eduardo Guarda, Alejandro
Fajuri.
Laboratorio de Hemodinamia
Departamento de Enfermedades Cardiovasculares
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
INVESTIGACION CLINICA
Correspondencia: Dr. Osvaldo Pérez
Depto. Enfermedades Cardiovasculares
Pontificia Universidad Católica de Chile
Marcoleta 367, 2 Piso, Hemodinamia
Correo electrónico: operez@med.puc.cl
Aim: To evaluate de effect of thrombus aspiration using and ad hoc catheter without distal occlusion during primary PTCA in AMI.
Methods: From December 2004 to October 2005 19 patients undergoing primary PTCA were treated with thrombus aspiration.
14 other patients receiving only PTCA served as controls. An Export catheter compatible with a 6F guide was used. In all
patients a stent was implanted. Early reperfusion was evaluated by >50% decrease of ST segment elevation after 60min
following the last injection. Myocardial remodeling was defined as >20% increase in left ventricular volumes, estimated by
echocardiography, 6 months after the AMI. Statistical significance was evaluated by chi square and unpaired t testing.
Results: Mean age was 64 ± 9 years (SD), and 69% were males. No significant difference between groups were observed for
prior hypertension, dyslipidemia, diabetes, left ventricular function and time from onset of AMI to treatment. A significantly greater
proportion of males was present in the treated group (81 vs 33%, p<0.05). The left anterior descending artery was most frequently
involved (56 and 50%, NS) and referential vessel diameter was 3.2 vs 3.4 mm (NS) respectively. Early ST decrease occurred
in 69 vs 83% (NS) and 6 month remodeling occurred in 13 vs 17% (NS). Subgroup analysis of patients with visible thrombi
(n=11), early reperfusion occurred in 68 vs 75% and remodeling in 9 vs 16% in the aspiration and control groups respectively.
Conclusion: Thrombi aspiration without distal occlusion was not effective to obtain earlier reperfusion nor to decrease 6
month myocardial remodeling in patients undergoing primary PTC for AMI.
Key words: Acute myocardial infraction, PCI, coronary thrombosis.
Recibido el 18 de octubre de 2006, aceptado el 20 de diciembre de 2006.
Rev Chil Cardiol 2006; 25 (3): 247-252
Revista Chilena de Cardiología Vol. 25 Nº 3, 2006248
Introducción
La reperfusión precoz es una terapia probadamente
útil en el manejo del infarto agudo del miocardio (IAM). En
la actualidad, tanto la angioplastía coronaria primaria (ACP)
como la trombolisis son métodos aceptados de reperfusión.
Sin embargo, la trombolisis puede causar sangramiento y
la ACP embolización distal, lo que puede disminuir su
efectividad.
A pesar de que la ACP es la terapia más efectiva
en el tratamiento del IAM1-4 existe un grupo de pacientes
en los que, a pesar de obtenerse un flujo arterial epicárdico
adecuado, este no se refleja en una perfusión miocárdica
óptima, lo que conlleva una evolución más desfavorable5-
7. Este fenómeno llega a un 30% de los casos13-16,
reflejando un daño a la integridad microvascular por daño
endotelial, edema tisular, liberación de mediadores
inflamatorios, agregados de fibrina, plaquetas y leucocitos
y finalmente obstrucción arteriolar por embolización de
trombo y placa aterosclerótica17-20.
Los últimos estudios randomizados no han
mostrado beneficio de las técnicas de extracción de trombos.
Sin embargo, el objetivo de estos estudios ha sido sólo
evaluar el tamaño del infarto a las 2 y 4 semanas22. Sabemos
que uno de los objetivos primordiales del uso de estos
dispositivos es la disminución de la embolización distal,
disminución del fenómeno de ”no reflow“ y con esto la
preservación de la función ventricular con un
remodelamiento miocárdico más benigno. Por otra parte,
con estas técnicas se ha visto una resolución del segmento
ST más precoz y de mayor magnitud11 lo que nos ha llevado
a plantear que si evaluáramos el remodelamiento
miocárdico, no al mes post infarto, sino a mediano plazo,
quizás podríamos encontrar un beneficio de las terapias
de aspiración de trombos en el infarto agudo al miocardio.
La hipótesis de este trabajo es que la
tromboaspiración en la arteria culpable del infarto agudo
al miocardio mediante catéter Export, sin utilización de
oclusión distal, disminuye la embolización distal y mejora
la reperfusión, con un mejor remodelamiento miocárdico.
El hecho de utilizar un dispositivo mucho más sencillo
disminuiría el traumatismo en la arteria epicárdica y acortaría
el periodo de isquemia al hacer más corto el procedimiento.
El objetivo general de este estudio ha sido evaluar
el efecto de la aspiración de trombos como tratamiento
coadyuvante en el IAM para disminuir la embolización
distal, mejorar de la reperfusión tisular y remodelamiento
miocárdico.
Métodos
Diseño
Este es un estudio prospectivo, de tipo cohorte,
con aspiración de trombos en todos los pacientes que
cumplan con los criterios de inclusión. Se estudió la
correlación entre parámetros electrocardiográficos y
estructurales de reperfusión e isquemia respecto de la
extracción de trombos. Se compararon estos parámetros
con una cohorte histórica de pacientes sometidos a
angioplastíaprimaria en nuestro centro.
Se incluyeron en el estudio los pacientes mayores
de 18 años, previo consentimiento informado, con dolor
torácico de más de 30 minutos, con SDST • 2 mm en 2
derivaciones contiguas, cuyo vaso culpable en el estudio
diagnóstico de urgencia fuera > 2,5 mm de diámetro,
independiente del flujo TIMI encontrado. Se excluyeron los
O. Pérez, A. Martinez, E. Marchant, E. Guarda, A. Fajuri.
Tabla 1. Caracteristicas basales.
TROMBECTOMIA NO TROMBECTOMIA p
 n=19 n=14
Edad X ± SEM 62 ± 10 68 ± 5 NS
Hombres 81% 33% 0,03
HTA 68% 50% NS
DM-2 38% 50% NS
Tabaquismo 43% 33% NS
Dislipidemia 75% 50% 0,2
IAM Previo 25% 16% NS
KILLIP 1,3 ± 0,4 1,3 ± 0,5 NS
Tiempo Consulta 113 ± 57 138 ± 52 NS
Tabla 2. Caracteristicas angiográficas.
Arteria CULPABLE TROMBECTOMIA NO TROMBECTOMIA p
 n=19 n=14
ADA 56% 50% NS
ACD 25% 33% NS
ACF 18% 16% NS
Vaso Referencia 3,2 ± 0,5 3,4 ± 0,4 NS
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Utilidad de la aspiración de trombos de la arteria culpable en infarto agudo del miocardio
pacientes con complicaciones mecánicas, insuficiencia
ventricular izquierda, EKG basal con segmento ST no
interpretable.
Aspiración de trombos
Se utilizó un catéter Export, que forma parte del
dispositivo de protección distal Percusurge. Este catéter
se manipula a través de un introductor 6 French y consta
de 2 lúmenes distales, uno para aspiración lateral y otro
distal, para la colocación de una guía 0,014. Se avanzó el
catéter hasta alrededor de 2 centímetros distal a la lesión
y se hizo aspiración al ingreso y al retiro. La presión negativa
fue realizada mediante una jeringa de 20 cc.
Evaluación Ecográfica
Se realizó ecocardiograma a todos los pacientes
incluidos en el estudio al tercer día y a los 6 meses post
infarto. Se efectuaron mediciones de fracción de eyección
mediante método de Simpson, diámetros diastólicos,
sistólicos y tamaño de la aurícula izquierda. Las evaluaciones
fueron hechas por un especialista ciego a los resultados
angiográficos. El aumento del 20% del diámetro ventricular
sistólico o diastólico a los 6 meses fue considerado
remodelamiento positivo, de acuerdo a la literatura12.
Monitoreo Electrocardiográfico
Tal como se hace en forma habitual, se registró
el EKG de 12 derivaciones previo al procedimiento, 60
minutos post, a las 6, 12 y 24 horas post infarto. Se consideró
como reperfusión la disminución > al 50% del supradesnivel
del segmento ST (SDST) a los 60 minutos posterior a la
última inyección de acuerdo a lo publicado21. Esto fue
comparado con los registros de los pacientes de la cohorte
histórica previa.
Análisis estadistico
Para evaluar diferencias entre variables categóricas
se utilizó test de chi cuadrado. Para evaluar diferencias
entre variables continuas independientes se utilizó T de
Student.
Resultados
Se estudiaron 19 pacientes, ingresados entre
octubre de 2004 y noviembre de 2006. Se consideró como
control a 14 pacientes ingresados en el periodo previo, en
los cuales sólo se realizó ACP convencional. La tabla 1 y
2 presentan las características generales y angiográficas
de ambos grupos.
Tabla 3. Ecocardiograma.
 TROMBECTOMIA NO TROMBECTOMIA
 n=19 n=14
INICIAL 6 MESES P INICIAL 6 MESES P
Ai 42,5 ± 0,5 43,5 ± 1,5 NS 41 40 NS
DDVI 53,5 ± 0,5 54 ± 2 NS 56 58 NS
DSVI 30 ± 2 29 ± 3 NS 30 31 NS
FE 47 ± 6 48 ± 4 NS 48 ± 4 48 ± 4 NS
Figura 1. Disminución precoz del SDST y remodelamiento a 6 meses en pacientes con y sin Trombectomia.
69
13
83
17
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
DISMINUCION>50%ST REMODELAMIENTO
TROMBECTOMIA
NO TROMBECTOMIA
%
PA
C
IE
N
TE
S
*
*
*p=NS
Revista Chilena de Cardiología Vol. 25 Nº 3, 2006250
O. Pérez, A. Martinez, E. Marchant, E. Guarda, A. Fajuri.
La edad promedio fue 64 ± 9 años, 23 hombres
(69%). Hubo una mayor proporción de hombres en el grupo
de trombectomía (88 v/s 33%, p=0.03). No hubo diferencias
en los tiempos de evolución del infarto antes de la consulta
(113 v/s 138 minutos), en la edad y frecuencia de HTA, DM
2 y dislipidemia. La arteria descendente anterior fue la
arteria culpable en el 56 y 50% de los pacientes, la arteria
coronaria derecha en el 25 y 33%; y la arteria circunfleja
en el 18 y 16% de los pacientes trombectomizados y
controles respectivamente. El tamaño promedio del vaso
de referencia fue de 3,2±0,5 mm en los trombectomizados
y de 3,4±0,4 mm en los controles.
La tabla 3 muestra que los diámetros diastólicos
ventriculares basales y a los 6 meses fueron de 53,5±0,5
y 54±2 mm en el grupo trombectomizados y de 56±2 y
58±2 mm en el grupo control. La figura 1 muestra que el
remodelamiento miocárdico fue de 13 y 17% en
trombectomizados y control, sin una diferencia significativa;
la resolución del ST mayor al 50% fue de 69 y 83% en
ambos grupos (p=0.4). Al analizar sólo los pacientes con
trombos angiográficos (11 pacientes), la reperfusión precoz
fue de 68 y 75% (p=0,9) y el remodelamiento de 9 y 16%
(p=0,4) en grupos de aspiración y control respectivamente.
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Utilidad de la aspiración de trombos de la arteria culpable en infarto agudo del miocardio
Discusión
La extracción de trombos como terapia
coadyuvante no demostró en este grupo de pacientes
mejorar la reperfusión precoz o el remodelamiento
miocárdico evaluado a través de diámetros ventriculares
a los 6 meses.
Las terapias de reperfusión se han focalizado en
la gran carga trombótica asociada al IAM. La micro y macro
embolización durante la angioplastía coronaria es frecuente,
lo que puede alterar la microcirculación y con esto la
reperfusión tisular9. El resultado clínico de la falta de
reperfusión efectiva puede generar aumento del tamaño
del infarto, disfunción ventricular izquierda progresiva y
remodelamiento ventricular5,10. Stone et al en el estudio
CADILLAC8 no demostró beneficios de otras terapias
coadyuvantes que perseguían un objetivo similar como es
el caso de bloqueadores IIb-IIIa los que prometían mucho
desde el punto de vista fisiopatológico.
La extracción de trombos surgía entonces como
una alternativa lógica para mejorar la reperfusión miocárdica.
Numerosos estudios han utilizado distintos dispositivos de
extracción y protección distal de trombos para mejorar la
reperfusión y disminuir el fenómeno de "no reflow”.
Antoniucci et al11 evaluaron la efectividad de la trombectomía
reolítica mediante el uso del catéter angioJet en 100
pacientes con infarto agudo al miocardio con supradesnivel
del ST. Randomizaron la mitad a angioplastía con stent
convencional y la otra a extracción de trombos
intracoronarios previo a la colocación del stent. La arteria
culpable debía medir mas de 2, 5 mm de diámetro. Se
utilizó Abciximab en el 98% de los pacientes en ambos
grupos, con el fin de disminuir el sesgo. El objetivo primario
fue la resolución temprana del segmento ST, definida como
la disminución mayor al 50% a los 30 minutos post
recanalización coronaria. La trombectomía fue posible
realizarla en el 96% de los casos y la resolución precoz
del segmento ST fue más precoz en el grupo de extracción.
Secundariamente, el recuento de cuadros TIMI (TIMI frame
count) y el tamaño del infarto medido por tecnecio sestamibi
al mes fueron menores.
Kondo et al12 comparó en forma retrospectiva un
grupo de 109 pacientes con trombectomía previa a
angioplastía y 84 con sólo angioplastía para evaluar el
remodelamiento ventricular izquierdo dado por el aumento
del volumen diastólico a los 6 meses post infarto. La
trombectomía disminuyó efectivamente el remodelamiento
ventricular izquierdo y fue asociado a un menor fenómeno
de no reflow. El procedimiento fue realizado con el catéter
RESCUE y se utilizó ticlopidina y heparina en todos los
pacientes.
Napodano y colaboradores21 evaluaron la
estrategia de aspiración de trombos en infarto agudo al
miocardio con el dispositivo X-Sizer. Para esto reclutó 92
pacientes, 46 pacientesa trombectomía y 46 a angioplastía
convencional. El objetivo del trabajo fue evaluar la perfusión
miocárdica a través del ¨myocardial blush grade¨(MBG) y
la disminución del segmento ST. Los pacientes sometidos
a trombectomía tuvieron una reperfusión miocárdica superior
medida por el MBG que fue de 71,7% (MBG de 3) y una
resolución del supradesnivel del ST de 82,6% comparados
con el grupo de tratamiento convencional. Sin embargo no
se encontraron diferencias en eventos clínicos, porque el
estudio no tenía la potencia para estas conclusiones.
Gregg Stone et al en el estudio EMERALD (Distal
Protection Does Not Reduce Infart Size Or Improve
Microvascular Flow) randomizaron 252 pacientes a
extracción de trombos y protección distal con catéter
GUARDWIRE versus 249 pacientes sometidos a
angioplastía coronaria convencional. Nuevamente no se
encontraron diferencias en el objetivo primario, que era la
disminución del tamaño del infarto a los 14 días y tampoco
en los eventos clínicos a los 30 días, ni siquiera en la
resolución del ST22.
Nuestro trabajo no fue randomizado, tiene un
escaso número de pacientes y no fue ciego en todas sus
etapas. Nuestra hipótesis fue que un procedimiento más
sencillo, es decir, sólo aspiración y la evaluación de
resultados a largo plazo mostrarían una diferencia, lo que
no fue posible demostrar, ni siquiera haciendo un subanálisis
de los pacientes con presencia de trombos angiográficos.
Es posible que quizás observemos beneficio aplicando
esta técnica sólo a pacientes con trombos angiográficos
en la evaluación diagnóstica. En todo caso, pensamos que
este método aún no está totalmente descartado y prueba
de ello es su amplia util ización en el mundo.
Revista Chilena de Cardiología Vol. 25 Nº 3, 2006252
O. Pérez, A. Martinez, E. Marchant, E. Guarda, A. Fajuri.
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