Experiencia-en-el-manejo-quirurgico-de-la-ruptura-septal-ventricular-posinfarto-en-la-UMAE-Hospital-de-Cardiologa-Centro-Medico-Nacional-Siglo-XXI

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DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI 
UMAE HOSPITAL DE CARDIOLOGÍA 
 
 
EXPERIENCIA EN EL MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RUPTURA SEPTAL VENTRICULAR POSINFARTO EN LA UMAE HOSPITAL DE 
CARDIOLOGÍA, CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI. 
 T E S I S 
QUE PARA OPTAR POR EL GRADO DE ESPECIALISTA EN 
CIRUGIA CARDIOTORÁCICA 
PRESENTA 
DRA. SILVIA HERNÁNDEZ MENESES 
 
 
TUTOR 
DR. JORGE TIZOC OLVERA LOZANO 
CIRUJANO CARDIOVASCULAR ADSCRITO A LA UMAE DEL HOSPITAL DE 
CARDIOLOGIA CMN SXXI IMSS 
 
DR. LUIS RAUL MEZA LOPEZ 
CIRUJANO CARDIOVASCULAR ADSCRITO A LA UMAE DEL HOSPITAL DE 
CARDIOLOGIA CMN SXXI IMSS 
 
TUTOR METODOLÓGICO 
DRA. BELINDA ELIZABETH GONZÁLEZ DÍAZ 
MÉDICO CARDIÓLOGO INTERVENCIONISTA ADSCRITA A LA UMAE DEL 
HOSPITAL DE CARDIOLOGIA CMN SXXI IMSS 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
México, D.F. a 9 de noviembre de 2015. 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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DERECHOS RESERVADOS © 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 2 
 
Universidad Nacional Autónoma de México 
Facultad de Medicina 
División de Estudios de Posgrado e Investigación 
 
Dirección De Prestaciones Médicas 
Unidad De Atención Médica 
Coordinación De Unidades Médicas De Alta Especialidad 
UMAE Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI 
 
TITULO DEL PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN 
 “Experiencia en el manejo quirúrgico de la ruptura septal ventricular 
posinfarto en la UMAE Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional 
Siglo XXI” 
 
 
 
Investigador 
Diplomante: 
 
Silvia Hernández Meneses. 
Residente de 4º año de Cirugía Cardiotorácica. 
UMAE Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional SXXI 
Celular: 5530709085 
Correo electrónico: shm286@hotmail.com 
 
Investigadores 
responsables: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Investigadores Asociados: 
Dr. Jorge Tizoc Olvera Lozano 
Cirujano cardiovascular, adscrito al servicio de Cirugía 
Cardiotorácica. 
UMAE Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional SXXI 
Tel. 56276900 ext. 21920 Correo electrónico: jolver77@hotmail.com 
 
Dr. Luis Raúl Meza López 
Cirujano cardiovascular, adscrito al servicio de Cirugía 
Cardiotóracica. 
UMAE Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional SXXI 
Tel. 56276900 ext. 21920 
Correo electrónico: luisraulml@hotmail.com 
 
Dra. Belinda Elizabeth González Díaz. 
Médico cardiólogo hemodinamista, adscrita al servicio de Hemodinamia. 
UMAE Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional SXXI 
Tel. 56276900 ext. 22195 
Correo electrónico: beliglez@gmail.com 
 
Dr. Sergio Claire Guzmán 
Cirujano Cardiovascular, adscrito al servicio de Cirugía 
Cardiotorácica. 
UMAE Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional SXXI 
Tel 56276900 ext. 21920 
 Dr. Jorge Vázquez Ramírez 
Cirujano Cardiovascular, adscrito al servicio de Cirugía 
Cardiotorácica. 
UMAE Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional SXXI 
Tel 56276900 ext. 21920 
 
 
 3 
Lugar de la 
investigación: 
 
Departamento de Cirugía 
UMAE H. Cardiología del CMN Siglo XXI IMSS 
Domicilio y Teléfono de 
Investigadores: 
Av. Cuauhtémoc 303, Col. Doctores, Del. Cuauhtémoc, México D.F. 
Tel. 56276900 Ext. 21920, 22195 
 
 
MEXICO D.F. 2015 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 4 
Universidad Nacional Autónoma de México 
Facultad de Medicina 
División de Estudios de Posgrado e Investigación 
Dirección De Prestaciones Médicas 
Unidad De Atención Médica 
Coordinación De Unidades Médicas De Alta Especialidad 
UMAE Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI 
 
 
“Experiencia en el manejo quirúrgico de la ruptura septal ventricular 
posinfarto en la UMAE Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional 
Siglo XXI” 
 
 
 
TESIS 
PARA OBTENER EL GRADO EN LA ESPECIALIDAD EN 
CIRUGÍA CARDIOTORACICA 
PRESENTA: 
DRA. SILVIA HERNÁNDEZ MENESES 
 
 
TUTOR DE TESIS 
 
________________________________________ 
DR. JORGE TIZOC OLVERA LOZANO 
 
 
 
ASESOR DE TESIS 
 
________________________________________ 
DR. LUIS RAUL MEZA LÓPEZ 
 
 
ASESOR DE TESIS 
 
________________________________________ 
DRA. BELINDA ELIZABETH GONZÁLEZ DÍAZ 
 
 
DIRECTOR DE ENSEÑANZA 
 
________________________________________ 
DR. JESÚS SALVADOR VALENCIA SÁNCHEZ 
 
 
 
 
 
 5 
ÍNDICE 
 
RESUMEN ………..…………………………………………………..6 
ABREVIATURAS …………………………………………………………….8 
MARCO TEÓRICO …………………………………………………………….9 
 Introducción …………………………………………………………….9 
 Antecedentes históricos …………………………………………………………….9 
 Fisiopatología …………………………………………………………….10 
 Factores de riesgo …………………………………………………………….10 
 Diagnóstico …………………………………………………………….10 
 Clasificación …………………………………………………………….11 
 Tratamiento …………………………………………………………….11 
 Técnicas quirúrgicas …………………………………………………………….12 Resultados del manejo quirúrgico…………………………………………………………..17 
JUSTIFICACIÓN ………………..............................................................18 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ……………………………………………………………..19 
OBJETIVO GENERAL ……………………………………………………………..20 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ……………………………………………………………..20 
MATERIAL Y MÉTODOS ……………………………………………………………..21 
 Diseño del estudio ……………………………………………………………..21 
 Universo ……………………………………………………………..21 
 Criterios de inclusión ……………………………………………………………..21 
 Criterios de exclusión ……………………………………………………………..21 
 Criterios de no inclusión ……………………………………………………………..21 
 Desarrollo del estudio ……………………………………………………………..21 Tamaño de la muestra ……………………………………………………………..21 
 Análisis estadístico ……………………………………………………………..21 
 Variables del estudio ……………………………………………………………..22 
 Aspectos éticos ……………………………………………………………..26 
 Recursos, financiamiento y factibilidad del estudio………………………………………..26 
 Cronograma de actividades ……………………………………………………………..26 
RESULTADOS ……………………………………………………………..27 
DISCUSIÓN ……………………………………………………………..35 
CONCLUSIONES ……………………………………………………………..37 
BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………………..38 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 6 
RESUMEN 
 
Título del proyecto de investigación 
 EXPERIENCIA EN EL MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RUPTURA SEPTAL 
VENTRICULAR POSINFARTO EN LA UMAE HOSPITAL DE CARDIOLOGÍA, 
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI 
 
Hernández Meneses S*, Olvera Lozano JT*, Meza López LR*, González Díaz BE** 
* Servicio de Cirugía Cardiotorácica 
** Servicio de Hemodinamia 
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de mortalidad a nivel 
mundial y ocupan el tercer lugar en cuanto a morbilidad total e impacto económico. Datos epidemiológicos de México en el año 2003 establecieron a la cardiopatía isquémica como 
primera causa de mortalidad en mayores de 60 años, y segunda causa de muerte en la 
población general; siendo responsable de 50,000 defunciones en dicho año, contribuyendo 
aproximadamente al 10% de todas las causas de mortalidad. En 2007, la Dirección General de 
Epidemiología e Informática de la Secretaría de Salud y el Instituto Nacional de Estadística, 
Geografía e Informática (INEGI) colocaron a las enfermedades del corazón en el primer lugar 
como causa de muerte en la población mexicana, con 87,185 (16.9%) de todos los 
fallecimientos. 
Las complicaciones mecánicas constituyen uno de los más indeseablesy dramáticos 
contratiempos que pueden aparecer en el infarto agudo de miocardio. A pesar de su baja 
incidencia general (<1%) la gravedad que implican hace preciso un rápido y acertado 
diagnóstico y un tratamiento oportuno. Existen 3 formas principales de presentación: la ruptura del septum ventricular posinfarto, la ruptura de la pared ventricular libre y la ruptura del músculo 
papilar con insuficiencia mitral. 
La ruptura septal ventricular postinfarto (RSVP) es una complicación mecánica con una alta 
mortalidad. Ocurre más frecuentemente durante la primera semana del infarto agudo al 
miocardio; típicamente de 3-5 días después. El uso de agentes trombolíticos redujo su incidencia de 1-2% en la era pretrombolítica, a sólo 0.2%. Sin embargo; a pesar del 
tratamiento rápido y efectivo en la era de reperfusión coronaria (trombolisis mecánica y 
química) se ha reportado una mortalidad de entre 73.8-87%. Considerándose una mortalidad 
aproximada de 45% para los pacientes tratados quirúrgicamente, y de 90% para aquellos 
sometidos a tratamiento médico. 
Los pobres resultados del tratamiento médico hacen a la intervención quirúrgica necesaria. Sin embargo; la cirugía urgente se relaciona con fragilidad tisular, que causa subsecuentemente 
cortocircuito residual. La reciente evolución de las técnicas quirúrgicas ha llevado a la 
reparación temprana y ha disminuido la mortalidad durante la observación médica. 
OBJETIVO. Describir la experiencia quirúrgica en la reparación de la ruptura septal ventricular 
posinfarto en los pacientes del Hospital de Cardiología Centro Médico Nacional Siglo XXI. 
 
MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio descriptivo, retrolectivo, observacional, serie de casos. 
Utilizando los datos recabados de expedientes que se encuentren en el archivo clínico del 
Hospital de Cardiología CMN SXXI y cumplan los criterios de inclusión propuestos. 
 
PLAN DE ANALISIS ESTADÍSTICO. Se realizara estadística descriptiva, razones, 
proporciones, medias o medianas, con medidas de dispersión según corresponda. 
RECURSOS E INFRAESTRUCTURA. El protocolo es observacional descriptivo, no requiere de 
recursos adicionales para llevarse a cabo. Se cuenta con un registro de los pacientes que han 
sido sometidos a cirugía con la patología de estudio, y el archivo clínico conserva los 
expedientes de los pacientes. El Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, es centro de referencia para pacientes con complicaciones de SICA. Toda la información se 
encuentra en los archivos del Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional. Los 
 7 
investigadores cuentan con equipo de cómputo e impresora, así como insumos para llevar a 
cabo el proyecto. 
EXPERIENCIA DEL GRUPO DE INVESTIGADORES: Los investigadores cuentan con 
experiencia en la valoración y tratamiento de pacientes con complicaciones mecánicas del 
infarto como es la ruptura de septum. 
TIEMPO TOTAL DE DURACION DEL PROYECTO. El tiempo a llevarse a cabo del estudio es 
de aproximadamente 5 meses. 
 
Datos del alumno 
(Autor) 
Apellido paterno 
Apellido materno 
Nombre 
Teléfono 
Universidad 
Facultad o escuela 
Carrera 
No. De cuenta 
Hernández 
Meneses 
Silvia 
5530709085 
Universidad Nacional Autónoma de México 
Facultad de Medicina 
Cirugía Cardiotorácica 
40005370-9 
Datos de los asesores 
Apellido paterno 
Apellido materno Nombre 
 
Apellido paterno 
Apellido materno 
Nombre 
Olvera 
Lozano Jorge Tizoc 
 
Meza 
López 
Luis Raúl 
Datos de la tesis 
Título 
 
 
 
No. Páginas 
Año 
Experiencia en el manejo quirúrgico de la ruptura septal 
ventricular posinfarto en la UMAE Hospital de Cardiología, 
Centro Médico Nacional Siglo XXI 
 
32 
2015 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 8 
ABREVIATURAS 
 
ACC American College of Cardiology 
 
AHA American Heart Association 
 
BIAC Balón intraaórtico de contrapulsación 
 
ECG Electrocardiograma 
 
FEVI Fracción de eyección del ventrículo izquierdo 
 
IAM CEST Infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST 
IAM SEST Infarto agudo al miocardio sin elevación del segmento ST 
 
ICP Intervención coronaria percutánea 
 
INEGI Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática 
 
RSVP Ruptura septal ventricular posinfarto 
 
SICA SEST Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST 
 
STS Society of Thoracic Surgeons 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 9 
MARCO TEORICO 
 Introducción 
 
 Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de mortalidad a nivel 
mundial y ocupan el tercer lugar en cuanto a morbilidad total e impacto económico.1 Datos 
epidemiológicos de México en el año 2003 establecieron a la cardiopatía isquémica como 
primera causa de mortalidad en mayores de 60 años, y segunda causa de muerte en la 
población general; siendo responsable de 50,000 defunciones en dicho año, contribuyendo 
aproximadamente al 10% de todas las causas de mortalidad.2 En 2007, la Dirección General 
de Epidemiología e Informática de la Secretaría de Salud y el Instituto Nacional de Estadística, 
Geografía e Informática (INEGI) colocaron a las enfermedades del corazón en el primer lugar, 
como causa de muerte en la población mexicana, con 87,185 (16.9%) de todos los fallecimientos.1 
 
 El síndrome coronario agudo es un término que incluye una constelación de síntomas 
clínicos secundarios a isquemia aguda. El espectro clínico incluye en un extremo, a la isquemia 
silenciosa y en el otro, al infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST (IAM 
CEST). En la parte media se posiciona el síndrome coronario agudo sin elevación del 
segmento ST (SICA SEST) con o sin micronecrosis. Aunque en todos los grupos el evento 
inicial característico es la ruptura de una placa vulnerable con formación de un trombo, existen 
diferencias en la evolución a corto y largo plazo. En IAM CEST se ha demostrado mayor 
mortalidad hospitalaria, mientras que en la angina inestable y en el infarto al miocardio sin 
elevación del segmento ST (IAM SEST) es más frecuente el reinfarto, isquemia recurrente y 
mortalidad a largo plazo.2 
 Dos terceras partes de los fallecimientos por cardiopatía isquémica en los primeros 28 
días posteriores al infarto suceden sin que el paciente haya llegado al hospital, y la muerte 
súbita es una de las principales formas de manifestación de la cardiopatía isquémica aguda. 
Del tercio de pacientes restantes que fallecerá, la mitad lo hará durante las primeras 24 horas 
tras su llegada al hospital. De este grupo de fallecimientos precoces, una buena parte se debe 
a complicaciones mecánicas de la cardiopatía isquémica aguda.3 
 
 Las complicaciones mecánicas constituyen uno de los más indeseables y dramáticos 
contratiempos que pueden aparecer en el infarto agudo de miocardio. A pesar de su baja 
incidencia general (<1%),4 la gravedad que implican hace preciso un rápido y acertado 
diagnóstico y un tratamiento oportuno. Existen 3 formas principales de presentación: la ruptura 
del septum ventricular posinfarto, la ruptura de la pared ventricular libre y la ruptura del músculo 
papilar con insuficiencia mitral.3 
 
 La ruptura septal ventricular postinfarto (RSVP) es una complicación mecánica con una 
alta mortalidad. Ocurre más frecuentemente durante la primera semana del infarto agudo al miocardio, típicamente de 3-5 días después. El uso de agentes trombolíticos redujo su 
incidencia de 1-2% en la era pretrombolítica, a sólo 0.2%. Sin embargo, a pesar del 
tratamiento rápido y efectivo en la era de reperfusión coronaria (trombolisis mecánica y 
química) se ha reportado una mortalidad de entre 73.8-87%.5 Considerándose una mortalidad 
aproximada de 45% para los pacientes tratados quirúrgicamente, y de 90% para aquellos 
sometidos a tratamiento médico.6 
 
 Los pobres resultados del tratamiento médico hacen a la intervención quirúrgica 
necesaria. Sin embargo la cirugía urgente se relaciona con fragilidad tisular, que causa 
subsecuentemente cortocircuito residual. La recienteevolución de las técnicas quirúrgicas ha 
llevado a la reparación temprana y ha disminuido la mortalidad durante la observación médica.6 Antecedentes históricos 
 
 En 1845 Latham describió por primera vez la RSVP, y en 1923 Brunn realizó el primer 
diagnóstico premortem. Sager estableció los criterios clínicos para el diagnóstico y destacó la 
asociación de la ruptura septal ventricular con la enfermedad arterial coronaria.6 Entre 1940 y 
 10 
1950 el tratamiento de esta grave complicación fue estrictamente paliativo y con una mortalidad 
de prácticamente el 100%.7 
 En 1957, Cooley et al. reportaron la primera reparación quirúrgica exitosa de la RSVP. 
A principios de 1960 la reparación sólo se limitaba a los sobrevivientes después de un mes del 
infarto, en los cuales la cicatrización de los bordes del defecto septal era crucial para el 
adecuado cierre quirúrgico. A finales de 1960, la cirugía temprana y el uso de material 
protésico fueron recomendados para aquellos pacientes que se presentaban con deterioro 
hemodinámico.6 
 
 En 1971, Kitamura et al. revisaron 65 pacientes con ruptura septal ventricular y 
demostraron que los pacientes sometidos a cirugía tuvieron una mejor sobrevida que los pacientes que sólo recibieron manejo médico.6 El primer intento de cierre percutáneo reportado 
para ruptura septal ventricular postinfarto fue en 1980.8 
Fisiopatología 
 
 La RSVP se desarrolla después de un infarto de todo el espesor del septum ventricular, 
y puede ocurrir en cualquier localización anatómica. Los infartos que involucran a la arteria descendente anterior, arteria coronaria derecha dominante o arteria circunfleja dominante, 
pueden afectar las ramas septales. Los infartos anteriores causan más frecuentemente 
defectos apicales, mientras que infartos inferiores o laterales tienden a causar defectos basales 
en la unión del septum y la pared posterior.9 
 
 Independientemente de la localización, la comunicación formada resulta en un cortocircuito de izquierda a derecha, de sangre oxigenada de alta presión del ventrículo 
izquierdo a uno de baja presión en el ventrículo derecho. La presentación clínica varía entre la 
estabilidad hemodinámica a franco colapso circulatorio dependiendo de las características del 
defecto, presencia de infarto derecho, isquemia del ventrículo derecho o aturdimiento por la 
sobrecarga de volumen. El deterioro hemodinámico impredecible es la regla en los siguientes 
días o semanas de la ruptura septal ventricular.9 
 A nivel histopatológico existe necrosis coagulativa del tejido isquémico con infiltración 
neutrofílica, lo que eventualmente causa adelgazamiento y debilitamiento del miocardio septal. 
Este proceso subagudo requiere 3-5 días (lo cual explica el comportamiento bimodal de esta 
patología).10 La ruptura se presenta en las primeras 24 horas, debido a la disección de un 
hematoma intramural o hemorragia en el miocardio isquémico. Esto clásicamente ocurre 
debido a fugas por estrés físico en el borde de una zona infartada, combinada con un 
segmento hipercontráctil del miocardio. Clínicamente es más común verlo en un infarto inferior 
con una ruptura septal ventricular basal que colinda con un septum medial hiperdinámico 
perfundido por la arteria descendente anterior.9 
Factores de riesgo 
 
 Se han descrito varios factores independientes en los pacientes con RSVP. Estos incluyen edad, sexo femenino, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica, localización 
anterior del infarto y evento vascular cerebral previo. Si se trata de un primer evento isquémico, 
el desarrollo de colaterales es un factor protector. Los pacientes que desarrollan RSVP 
presentan con mayor frecuencia IAM CEST, biomarcadores cardiacos positivos, choque 
cardiogénico, paro cardiaco, mayor tiempo de uso de balón de contrapulsación o 
administración trombolítica.9 
Diagnóstico 
 
 La presentación clínica más frecuente es la aparición de insuficiencia cardiaca 
biventricular. Inicialmente predomina la insuficiencia cardiaca izquierda, como consecuencia del 
cortocircuito de izquierda a derecha que se genera tras la ruptura del septum ventricular; 
posteriormente hay sobrecarga de volumen de cavidades derechas, seguido de hiperflujo pulmonar, con posterior sobrecarga de cavidades izquierdas, que unido a la probable 
disfunción ventricular generada por el infarto reagudiza la situación de insuficiencia cardiaca 
 11 
izquierda, que predomina inicialmente en la clínica. Así, los síntomas más frecuentes serán 
dolor torácico, disnea o choque cardiogénico.3 
 En la exploración física es típica la aparición de un soplo holosistólico, rudo, en el borde 
esternal izquierdo, en ocasiones acompañado de frémito. El ecocardiograma Doppler 
transtorácico es la principal herramienta diagnóstica que permite establecer, además de la 
localización y extensión de la ruptura, la función ventricular; así como otras posibles 
complicaciones concomitantes, como puede ser insuficiencia mitral. También se ha mostrado 
de utilidad el ecocardiograma transesofágico o los estudios hemodinámicos, incluidos el 
cateterismo derecho e izquierdo, con ventriculografía y coronariografía, con vistas al posible 
tratamiento quirúrgico que incluya la revascularización coronaria.3 
Clasificación 
 
Becker y Mantgem clasificaron los hallazgos patológicos de la ruptura de la pared libre cardiaca 
(similar en fisiopatología y aplicable a la ruptura septal ventricular) en 3 tipos: 
  Tipo I. Muestra una ruptura abrupta y está asociada a infartos agudos de menos de 24 
horas.  Tipo II. Se observa una erosión del miocardio infartado y se correlaciona clínicamente 
con una presentación subaguda.  Tipo III. Se presenta una formación aneurismática concomitante con un 
adelgazamiento significativo del septum y ruptura subsecuente, proceso asociado a 
infartos antiguos. 
 
 La RSVP también se clasifica en simple y compleja. La ruptura simple tiene una 
conexión directa entre el ventrículo derecho e izquierdo, presentándose al mismo nivel en 
ambos ventrículos. Las rupturas complejas tienen un curso serpentiginoso y frecuentemente 
son causadas por fugas hemorrágicas e irregulares en el septum necrótico.9 
 Tratamiento 
 
 La RSVP tiende a ocurrir en una distribución bimodal: en las primeras 24 horas y entre el 3° y 5° días después del infarto agudo.10 El choque cardiogénico se presenta en 50-60% de 
los pacientes. 25% de los pacientes mueren en las primeras 24 horas, 50% a la semana y 90% 
a los 3 meses. Debido a los malos resultados del tratamiento médico, la cirugía debe ser 
llevada a cabo antes de que se desarrolle choque cardiogénico irreversible y se deteriore la 
condición de los pacientes.6 
 
 Los pacientes con choque cardiogénico deben ser manejados con balón intraaórtico de 
contrapulsación (BIAC), vasodilatadores, inotrópicos y ventilación mecánica asistida antes de la 
cirugía. En ocasiones resulta útil el uso de asistencia ventricular izquierda para revertir la falla 
multiorgánica previo al evento quirúrgico.6 El BIAC reduce la sobrecarga del ventrículo 
izquierdo, reduce el flujo del cortocircuito de izquierda a derecha y mejora la perfusión coronaria, de manera que mejora y estabiliza las condiciones clínicas y hemodinámicas antes 
de la cirugía.5 
 
 Los pacientes que se encuentran completamente estables, sin apoyo de dispositivos de 
asistencia ventricular, representan 5% o menos de los casos de RSVP, y en ellos se puede 
retrasar la cirugía con buenos resultados. Retrasar el tratamiento en pacientes con choque 
cardiogénico representa un tratamiento fallido. Los pacientes que se encuentran en una 
posición intermedia entre el choque cardiogénico y la estabilidad hemodinámica deben ser 
intervenidos a la brevedad (12-24 horas) luego de una evaluación preoperatoria adecuada. El 
uso prolongado de BIAC antes de la cirugía es benéfico para algunos pacientes seleccionados, 
sin embargo, para muchos pacientes con descompensación aguda, las recientes mejoras en técnicas quirúrgicashan permitido realizar cirugías tempranas reduciendo el riesgo de deterioro 
hemodinámico, a costa del incremento de la dificultad técnica.6 
 
 
 
 12 
 
 El tratamiento médico para RSVP generalmente no es efectivo, por lo que se 
recomienda el cierre quirúrgico temprano. Sin embargo la reparación quirúrgica está asociada 
con una alta mortalidad.11 La necrosis miocárdica postinfarto puede hacer que la reparación del 
defecto septal ventricular sea un reto. La decisión se debe hacer entre la reparación quirúrgica 
temprana para evitar el compromiso hemodinámico, y reparación tardía para permitir la 
organización y fibrosis del tejido circundante. Los pacientes en quienes la reparación es tardía 
y tienen menos compromiso hemodinámico, presentan condiciones menos críticas.10 
 
 El manejo quirúrgico de los pacientes puede ser complejo. Para los casos de ruptura 
septal ventricular anterior es importante evaluar la severidad de la disfunción ventricular izquierda; la presencia de enfermedad coronaria coexistente, la posibilidad de 
revascularización potencial y la anatomía de infartos previos. Para una ruptura septal 
ventricular posterior, es importante una evaluación adicional de la función ventricular derecha y 
la presencia de insuficiencia mitral.9 
 
 Muchos de los pacientes con RSVP están en choque cardiogénico, y una vez en la sala quirúrgica debe iniciarse inmediatamente la derivación cardiopulmonar bicaval.9 
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS 
 1. Infartectomía y cierre: Se realiza una incisión a través del área infartada, exploración 
exhaustiva para localizar el defecto y cierre con o sin material protésico sin tensión, y cierre del 
ventrículo con tiras de teflón para evitar el desgarro del miocardio. 
 A. Amputación apical. En los casos que presentan ruptura apical anterior, se indica 
resección y cierre. Cuando la necrosis miocárdica esta localizada a un área limitada en el 
ápex, la resección generosa del tejido necrótico puede proveer el cierre del ápex, el defecto 
septal y ambos ventrículos. 
 B. Reparación con parche simple. Defectos más anteriores requieren el cierre con un 
parche protésico para evitar tensión en la reparación. Luego del desbridamiento de la necrosis 
del septum y del ventrículo izquierdo, se debe colocar una serie de pledgets separados 
alrededor del defecto 
 
 C. Reparación extensa del septum y la pared libre. Cuando el tejido necrótico se 
extiende ampliamente en el septum y la cara anterior o posterior de la pared libre, se requiere 
un parche protésico para el septum y la pared libre. La mortalidad en estos pacientes es de 
alrededor de 25%, para defectos posteriores 34% y en los anteriores 15%. La sobrevida 
reportada al año, 5 y 10 años es de 91%, 70% y 37% respectivamente. Y la clase funcional es 
buena: 75% de los pacientes en clase funcional I y 12.5% en clase funcional II.6 Fig. 1 
 
 13 
Fig. 1. Amputación apical para ruptura septal apical (A). Reparación con parche simple, el parche protésico previene la 
tensión después del desbridamiento del septum necrótico (B). Reparación extensa del septum y pared libre, la excisión 
amplia de miocardio necrótico necesita reemplazo protésico de parche de la pared libre y el septum (C). 
2. Exclusión del infarto. Es la reparación con un parche endocárdico. Se debe realizar una 
incisión a través del ventrículo izquierdo, dejando el defecto septal y el ventrículo derecho 
intactos, no se realiza infartectomía, y se utiliza un parche de pericardio bovino suturando el 
tejido sano lejos del área infartada. El parche debe ser 1-2 cm más grande del área infartada. 
La medida promedio es de 4 x 6 cm aproximadamente, con la finalidad de excluir el músculo 
infartado de la cavidad ventricular izquierda.6 Fig. 2 
 
 
 Fig. 2. Técnica de exclusión de infarto usando un parche endocárdico para la reparación. 
3. Aplicación de biopegamento. Uso de fibrina sellante en el área de miocardio infartado y 
adherir el parche al septum.6 Fig. 3 
 
 
 Fig. 3. Aplicación de biopegamento entre el parche septal y el septum interventricular. 4. Modificación de la técnica de exclusión de infarto: 
 
 A. Se realiza división del parche en 2 para hacer un saco tridimensional. 
 B. Aplicación de un parche adicional y la aplicación de biopegamento para evitar fugas 
o embolización. 
 C. Usando doble parche, el que se encuentra endocárdico es más largo incluido en el miocardio y se aplica biopegamento. 
 D. Aplicación de 3 parches: 2 para la exclusión del parche y 1 para el cierre del 
defecto.6 Fig. 4 
 
 14 
 
Fig. 4. División del parche de exclusión en 2 parches para formar la bolsa tridimensional (A). Doble parche de reparación usando un parche para la exclusión del infarto y un parche directo para cerrar el defecto septal, reforzado 
con biopegamento (B). Reparación con doble parche usando un parche para la exclusión del infarto y un parche septal 
hasta la ventriculotomía reforzado con biopegamento (C). 
5. Exclusión septal. Esta técnica excluye el infarto septal y deja la pared libre, cubriendo la 
totalidad del septum con parche de pericardio bovino. Una variante de la técnica incluye colocar 
un pequeño parche en el defecto septal y otro cubriendo la totalidad del septum, aplicando 
biopegamento entre ambas capas para evitar fugas.6 Fig. 5 
 Fig. 5. El parche septal completo excluye el infarto septal usando una sutura transmural en pared posterior (A). 
Combinación de exclusión septal y cierre directo del defecto septal refozando con biopegamento (B) 
6. Reparación con doble parche. Cierre por medio de 2 parches de pericardio autólogo 
colocados en ambos lados del septum afectado a través de una ventriculotomía izquierda. La 
creación de un parche seguro en pacientes con defecto septal ventricular postinfarto es 
particularmente importante para determinar los resultados tempranos y tardíos.12 
 15 
 7. Reparación en sándwich con abordaje ventricular derecho. Consiste en la colocación de 
un parche de pericardio bovino en el lado ventricular derecho e izquierdo del septum ventricular 
para reforzarlo con abordaje ventricular derecho. Otras variantes reportan el abordaje por 
ventrículo izquierdo, y otras por abordaje biventricular. Esta técnica no es muy recomendable 
debido a la falla ventricular derecha secundaria a la incisión, además de que las trabéculas en el ventrículo derecho hacen el efecto de embudo en el defecto septal dando la impresión de un 
defecto más pequeño.6 Fig. 6 
 
 Fig. 6. Reparación en sándwich con abordaje ventricular derecho reforzado con biopegamento (A). Reparación en sándwich con abordaje ventricular izquierdo reforzado con biopegamento (B). Reparación en sándwich usando 
extensión de parche reforzado (C). 8. Reparación con parche en domo tridimensional. El concepto básico de la técnica 
quirúrgica es formar un parche en forma de domo, con la finalidad de elaborar un tamaño 
óptimo para el cierre del defecto.13 Fig. 7 
 
 16 
 Fig. 7. Pasos para la reparación. (A) Un parche relativamente circular es suturado de la base del corazón al ápex. (B) La parte redundante se recorta y la superficie es suturada para cerrar completamente el defecto. (C) Parche 
tridimensional completo. 
 9. Cierre de defectos anteroseptales sin derivación cardiopulmonar (DCP). Se realiza 
exclusión del infarto y del defecto septal con plicatura con parches de teflón y sutura separada. 
Es una técnica poco invasiva que puede ser considerada en pacientes con defecto septal 
ventricular anteroapical y con serias morbilidades que pueden contraindicar el uso de 
derivación cardiopulmonar.14 
 
 
10. Abordajes menos invasivos. CardioSEAL®(NMT Medical, Inc. CardioSEAL® Septal 
Occlusion System with QwikLoad™ 27, Wormwood Street, Boston MA 0221) es una prótesis de 
doble sombrilla de nitinol y amplatzers. El éxito con estos dispositivos de cierre varía desde 74-91%, reportándose una mortalidad que va desde el 18-65%, y complicaciones en un 41%. Las 
complicaciones reportadas son: embolización, cortocircuito residual grande, ruptura del 
ventrículo izquierdo y arritmias letales. Un defecto septal ventricular pequeño o mediano (15 
mm o mayor) en una fase aguda o subaguda es una indicación para reparación endovascular. 
La reparación para un tratamiento inmediato aún esta en investigación.6 
 A pesar de las variantes en las técnicas quirúrgicas, los principios para una reparación 
exitosa incluyen la desbridación del tejido infartado hasta el tejido sano (incluso si es necesario 
aumentar el diámetro del defecto) y evitar la tensión en la reparación usando un parche de 
tamaño apropiado. Tomar 1 cm de tejido sano y reforzar la línea de sutura con pericardio o 
teflón puede mejorar la fuerza de la reparación. Esto es especialmente importante cuando el 
infarto tiene menos de 24 horas de presentación donde es difícil diferenciar entre el tejido sano e infartado. En defectos septales muy grandes, es posible que no haya suficiente septum 
anterior como para permitir suturar adecuadamente el parche; en estos casos es posible 
colocar suturas horizontales en U a través de la pared ventricular derecha.9 
 
 
 
 17 
 El mejor momento para llevar a cabo la cirugía es luego de la cicatrización fibrosa del 
músculo necrótico, cuando ya es menos friable, soportando mejor las suturas. 
Histológicamente la proliferación de tejido conectivo inicia a partir de la 3ª semana posterior al 
infarto. Sin embargo, en la mayor parte de los pacientes no se puede posponer la cirugía por el 
desarrollo de falla cardiaca severa, choque cardiogénico y falla orgánica múltiple.5 
 En pacientes sin choque cardiogénico, la cirugía puede ser retrasada hasta que se 
estabilice y pueda ser preparado adecuadamente para cirugía.15 La intervención quirúrgica 
tardía requiere un manejo médico muy agresivo con la colocación de BIAC lo más 
tempranamente posible en el curso del desarrollo de la RSVP. La inserción de BIAC puede 
acelerar la reanimación del miocardio isquémico o aturdido, disminuyendo la poscarga y el volumen del cortocircuito transventricular, incrementando el gasto cardiaco, mejorando la 
perfusión coronaria y permitiendo tolerar el cortocircuito en el ventrículo derecho. Retrasar la 
cirugía de 10 días a 3 semanas facilita la cicatrización del tejido fibroso y mejora la delimitación 
del tejido más firme para la reparación quirúrgica. La asistencia con BIAC permite evaluar la 
reserva miocárdica y, por lo tanto, si no es posible lograr la estabilización hemodinámica, se 
debe realizar cirugía urgente.16 
 Las guías de manejo de infarto agudo al miocardio del Colegio Americano de 
Cardiología (ACC) en conjunto con la Asociación Americana de Corazón (AHA), establecen 
que todo paciente que presente infarto agudo al miocardio complicado con ruptura del septum 
interventricular, debe ser llevado a cierre quirúrgico inmediato y en el mismo procedimiento 
realizarle cirugía de revascularización coronaria, esto con recomendación clase I, nivel de evidencia B. Sin embargo, hay varios puntos a discusión. Primero: llevar a pacientes con grave 
compromiso hemodinámico a cirugía inmediata, se asocia con una mortalidad prácticamente 
del 100%, es probable que la indicación de las guías no aplique a todos los pacientes con 
ruptura del septum; segundo: Si debe o no revascularizar al mismo tiempo que se realiza el 
cierre quirúrgico, hay autores que destacan la disminución de la morbimortalidad en los casos 
en que se realizó cierre del defecto y cirugía de revascularización coronaria, pero existe otro grupo de autores que no encontraron mejoría al realizar la revascularización quirúrgica, e 
incluso algunos enuncian peores resultados al realizarla.7 
 
Resultados del manejo quirúrgico 
 
 Definitivamente la cirugía continúa siendo el tratamiento de elección, pero representa 
un reto quirúrgico con alta mortalidad temprana. Una reciente revisión publicada de la Base de 
datos Nacional de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS Database) identificó 2876 pacientes mayores de 18 años sometidos a reparación de rupturas septales ventriculares 
posinfarto llevados a cabo entre 1999 a 2010. La mortalidad quirúrgica general de los pacientes 
fue de 42.9%, lo cual representa la mayor mortalidad de las cirugías cardiacas. La mortalidad 
quirúrgica fue mucho menor para procedimientos considerados electivos (13.2%) Vs 
emergentes (56%) Vs salvamento (80.5%).9 
 La mortalidad en los pacientes de la base de datos del STS varía significativamente 
dependiendo del tiempo al que fueron sometidos a cirugía. En los pacientes que fueron 
sometidos a cirugía en los primeros 7 días de la presentación tuvieron una mortalidad del 
54.1%, comparada con 18.4% de mortalidad en los pacientes que se retrasó el procedimiento 7 
días. La mortalidad fue mayor (>60%) en pacientes que fueron sometidos a cirugía en menos 
de 24 horas del diagnóstico.9 
 
 
 
 
 
 
 
 18 
JUSTIFICACION 
 
 Debido a que no se cuenta con un antecedente publicado o trabajo de tesis acerca de 
esta grave complicación del infarto agudo al miocardio en nuestro hospital, consideramos útil 
conocer nuestra experiencia en el manejo quirúrgico de estos pacientes en el servicio en los 
últimos 7 años. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 19 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 El objeto de este estudio es describir las características generales de los pacientes 
diagnosticados con ruptura septal ventricular posinfarto y describir los resultados obtenidos tras 
la reparación quirúrgica: mortalidad, complicaciones postoperatorias; y en pacientes que 
sobrevivieron, describir las complicaciones relacionadas al tipo de técnica quirúrgica utilizada. 
 
¿Cuál es la experiencia en el manejo quirúrgico de los pacientes con ruptura del septum 
ventricular posinfarto en nuestro hospital? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 20 
OBJETIVO GENERAL 
 
 Describir la experiencia quirúrgica de los pacientes sometidos a reparación del defecto 
septal ventricular posinfarto en el Hospital de Cardiología CMN SXXI. 
 OBJETIVOS ESPECIFICOS 
  Describir las características generales de los pacientes sometidos a reparación de la RSVP  Mencionar las técnicas quirúrgicas aplicadas para la reparación de la RSVP en los casos intervenidos.  Determinar la mortalidad de los pacientes sometidos a reparación quirúrgica de la 
RSVP.  Determinar si existe diferencia en la mortalidad en pacientes operados antes o 
después de 2 semanas de haber presentado el infarto.  Determinar la mortalidad de los pacientes sometidos a reparación quirúrgica de la RSVP dependiendo de la técnica quirúrgica utilizada.  Determinar las complicaciones postoperatorias presentadas en los pacientes sometidos a reparación quirúrgica de la RSVP  Revisar el estado clínico de los pacientes egresados a domicilio después de la reparación quirúrgica del la RSVP. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 21 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
Diseño del estudio 
 
Diseño: Serie de casos 
Tipo: Descriptivo, observacional, retrolectivo 
Lugar: Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional Siglo XXI 
 Universo 
 
Se incluirán todos los pacientes sometidos a cirugía de reparación de RSVP registrados de noviembre de 2008 a abril de 2015 del Hospital de Cardiología CMN SXXI 
 Criterios de inclusión 
 
Todos los expedientes de pacientes sometidos a cirugía con diagnóstico de RSVP desde 
noviembre de 2008 a abril de 2015 en el Hospital de Cardiología CMN SXXI 
 Criterios de exclusión 
 
Todos los pacientes diagnosticados con cardiopatía isquémica y comunicacióninterventricular congénita 
 Criterios de no inclusión 
 
Pacientes que no tienen disponibilidad de acceso al expediente 
Pacientes con expedientes con datos incompletos 
 Desarrollo del estudio 
 
Se someterá el proyecto al comité de investigación del HCCCMNSXXI para solicitar 
autorización y poder revisar los registros del departamento de Cirugía Cardiotorácica dentro 
del periodo de estudio, para obtener datos de identificación, número de seguridad social y 
fecha de cirugía. 
Se solicitará la autorización para utilizar los expedientes en el archivo clínico. Se recabaran los datos del estudio de los expediente y se registrarán en la hoja de recolección 
de datos. 
Análisis estadístico, resultados y publicación de la tesis (ver cronograma de trabajo en anexos). 
Tamaño de la muestra 
 
No se requiere cálculo de tamaño de muestra por tratarse de un estudio descriptivo. 
 Análisis estadístico 
 
Se realizara estadística descriptiva, frecuencias, porcentajes, proporciones, medias o medianas, con medidas de dispersión según corresponda. 
Se realizará prueba de ϰ2 y prueba exacta de Fisher, según corresponda para el análisis de 
mortalidad respecto al tiempo de cirugía y técnica quirúrgica. 
 
 
 
 
 
 22 
Variables de estudio 
 
Variable Definición 
conceptual 
Definición 
operacional 
Escala de 
medición 
Tipo de 
variable 
EDAD 
 
Tiempo cronológico 
que transcurre desde 
el nacimiento del 
individuo. 
Tomaremos la 
edad del paciente 
al momento de su 
ingreso hospitalario 
 Años Razón 
SEXO Característica 
biológica del 
individuo que lo 
diferencia de 
acuerdo a los 
cromosomas X y Y. 
Se tomara el sexo 
registrado por el 
paciente 
Masculino 
Femenino 
Nominal 
FACTORES DE 
RIESGO 
CARDIOVASCU
LAR 
Padecimientos o 
alteraciones 
biológicas que de 
estar presentes 
incrementan la 
posibilidad de que el paciente desarrolle 
una enfermedad, en 
este caso 
cardiovascular. 
Se tomaran en 
consideración los 
factores de riesgo 
tradicionales 
diagnosticados 
previamente a su ingreso o durante 
su estancia 
hospitalaria: 
-Hipertensión 
arterial 
-Diabetes mellitus 
2 
-Tabaquismo 
-Dislipidemia 
-Obesidad (IMC 
>30) 
Presente 
Ausente 
Nominal 
COMORBILIDADES Enfermedades que el paciente padece 
además del motivo 
de ingreso que 
agravan sus 
condiciones clínicas 
Se tomará en consideración el 
antecedente 
previo de 
-Enfermedad 
coronaria 
(cardiopatía isquémica 
crónica) 
-Enfermedad 
renal previa: 
insuficiencia renal 
-Otras 
Presente Ausente Nominal 
TIPO DE INFARTO 
AGUDO 
Condiciones clínicas que integran el 
diagnóstico de 
síndrome coronario 
agudo que 
evolucionan hasta 
lesión miocárdica y que son motivo de 
ingreso y evolución 
del paciente. 
Se tomara en cuenta la 
presencia o no de 
elevación del 
segmento ST 
 
Si No 
 
Nominal 
LOCALIZACION 
DEL INFARTO 
Derivaciones del 
ECG afectadas con 
elevación del 
segmento ST, que 
de acuerdo a su 
Descripción 
reportada de 
acuerdo a la 
derivación 
afectada en el 
Anterior 
Inferior 
Nominal 
 23 
posición indican el 
miocardio infartado. 
ECG realizado a 
su ingreso 
hospitalario. Se 
tomarán en 
consideración 2 
localizaciones: anterior e inferior. 
LESIONES 
CORONARIAS 
Reducción mayor al 
75% de la luz de un 
vaso epicárdico 
principal que 
produce una 
disminución del flujo 
sanguíneo capaz de 
producir isquemia 
con el esfuerzo. 
Descripción de 
las lesiones 
coronarias (TCI, 
DA, CX, CD) 
encontradas en el 
cateterismo 
realizado por el 
servicio de 
hemodinámica 
TCI 
Descendente 
anterior 
Circunfleja 
Coronaria 
derecha 
Nominal 
LOCALIZACIÓN 
DEL 
CORTOCIRCUITO 
Para determinar la 
posición del defecto 
interventricular, el ecocardiograma es 
la mejor técnica 
Descripción de la 
localización del 
defecto septal ventricular (apical, 
anterior, posterior, 
segmento medio) 
reportado por el 
servicio de 
gabinetes, en el 
ecocardiograma 
realizado al 
paciente tras la 
sospecha de 
RSVP. 
Apical 
Anterior 
Posterior Segmento 
medio 
Nominal 
CLASIFICACIÓN DE LA 
RUPTURA 
La RSVP se puede clasificar en: 
Simple: conexión 
directa entre el 
ventrículo derecho e 
izquierdo 
Compleja: trayecto serpenginoso 
Descripción de la clasificación 
(simple, 
complejas) 
realizada por el 
servicio de 
gabinetes en el reporte 
ecocardiográfico. 
Simple Complejas Nominal 
FEVI Porcentaje de 
volumen de fin de 
diástole eyectado. 
Los rangos normales 
se consideran arriba de 50%. 
Cálculo realizado 
por 
ecocardiografía 
por el servicio de 
gabinetes reportado en el 
expediente. 
% Razón 
TIEMPO DE 
DIAGNÓSTICO 
DE INFARTO 
AGUDO A LA 
RUPTURA SEPTAL 
VENTRICULAR 
La aparición de la 
RSVP oscila entre un 
periodo de 24 horas 
tras el infarto agudo 
y 3-5 días. 
Se tomará en 
consideración las 
horas 
transcurridas del 
infarto agudo al inicio de los 
síntomas de 
RSVP reportado 
en el expediente. 
Horas Nominal 
CLASE 
FUNCIONAL 
La clasificación 
funcional de la New 
York Heart 
Association (NYHA) 
valora la actividad 
Se realizará la 
clasificación de 
acuerdo a la 
NYHA, tomando 
en consideración 
I 
II 
III 
IV 
Nominal 
 24 
física del paciente, 
definiendo cuatro 
clases en base a la 
valoración subjetiva 
sobre la presencia y 
severidad de la disnea. Clase 
funcional I: Actividad 
habitual sin 
síntomas. No hay 
limitación de la 
actividad física.Clase 
funcional II: El 
paciente tolera la 
actividad habitual, 
pero existe una 
ligera limitación de la actividad física, 
apareciendo disnea 
con esfuerzos 
intensos. Clase 
funcional III: La 
actividad física que 
el paciente puede 
realizar es inferior a 
la habitual, está 
notablemente 
limitado por la 
disnea. Clase funcional IV: El 
paciente tiene disnea 
al menor esfuerzo o 
en reposo, y es 
incapaz de realizar cualquier actividad 
física. 
la sintomatología 
reportada en el 
expediente. 
COMPLICACION
ES 
RELACIONADA
S A LA 
RUPTURA SEPTAL 
VENTRICULAR 
Patologías 
presentadas tras la 
RSVP secundarias a 
la insuficiencia 
cardiaca biventricular por la sobrecarga de 
volumen ocasionada 
por el cortocircuito 
de izquierda a 
derecha y la pobre 
disfunción ventricular ocasionada por el 
infarto. 
Se tomarán en 
cuenta las 
complicaciones 
reportadas en el 
expediente tras el inicio de los 
síntomas 
relacionados a la 
RSVP 
Choque 
cardiogénico 
Arritmias 
 
Nominal 
EUROScore Escala de riesgo que 
permite predecir la 
mortalidad 
postoperatoria 
después de una 
cirugía cardiaca 
mayor 
Se considerará el 
Euroscore 
calculado al 
momento de la 
decisión de llevar 
al paciente a 
reparación de la 
RSVP. 
% Razón 
TRATAMIENTO 
PREOPERATOR
IO 
Manejo médico que 
se le proporciona al 
paciente al ingreso 
Se tomarán en 
consideración las 
siguientes 
 
 
 
Nominal 
 
 
 25 
hospitalario y antes 
del procedimiento 
quirúrgico 
variables: 
Tratamiento al 
ingreso 
hospitalario 
 
Uso de inotrópicos 
Uso de BIAC 
 
Intervencionismo 
 
Conservador 
Trombolisis 
ICP 
 
Si No 
Si 
No 
Colocación 
stents 
Amplatzer 
Nominal 
 
Nominal 
 
Nominal 
TRATAMIENTO 
QUIRURGICO 
Procedimientos 
invasivos 
encaminados a la 
corrección o 
tratamiento de 
enfermedad específica. 
Se tomará en 
consideración las 
siguientes 
variables: 
Tiempo entre 
diagnóstico ruptura septal 
ventricular y 
tratamiento 
quirúrgico 
Tipo de cierre 
quirúrgico 
realizado 
 
 
Procedimientos 
quirúrgicos 
concomitantes 
 
 
DCP 
PAo 
 
 
 
 
<7 días 
8-15 días >15 días 
 
 
 
Cierre con 
parche 
simple 
Cierre con 
parche doble 
Revasculariz
ación 
miocárdica Procedimient
os valvulares 
 
Minutos 
Minutos 
 
 
 
 
Nominal 
 
 
 
 
Nominal 
 
 
 
 
Nominal 
 
 
 
 
Continua 
Continua 
MORTALIDAD Evento mayor en la que el individuo tiene 
cese de función 
cardiorrespiratoria. 
Mortalidad durante y 
después del 
procedimiento 
quirúrgico 
Si No 
 
Nominal 
COMPLICACION
ES 
QUIRÚRGICAS 
Eventos que se 
suscitan después del 
procedimiento quirúrgico 
relacionados a la 
técnica o al paciente 
Se tomaránen 
consideración las 
siguientes variables: 
Sangrado mayor 
al habitual 
Choque 
cardiogénico 
Uso de dispositivo de asistencia 
ventricular 
Falla renal 
Infecciones 
Arritmias 
Presente 
Ausente 
Nominal 
SOBREVIDA Conservación de 
funciones vitales del 
individuo. 
Se tomará en 
consideración el 
tiempo de 
supervivencia 
postoperatoria de 
los pacientes 
Años 
 
Continua 
 26 
egresados a su 
domicilio 
 
 
Aspectos éticos 
 
 Debido a que únicamente se revisarán los expedientes de los pacientes que cumplirán 
con los criterios de inclusión, para las variables que se estudiarán en nuestra población, no se 
realizará ninguna intervención ni modificación en las variables biológicas. Así mismo no se 
requiere hoja de consentimiento informado por el tipo de estudio que se realizará. 
 
 Todo lo anterior se encuentra apegado a los lineamiento que han surgido en los 
diferentes foros internacionales para la ética en la investigación en humanos y a Ley General 
de Salud vigente en su reglamente de Investigación en Salud de acuerdo al artículo 17. 
 
 Se mantiene la confidencialidad de los pacientes ya que no se publicará ningún dato personal que permita identificarlos (nombre, procedencia, domicilio, etc.). 
 Recursos, financiamiento y factibilidad 
 
Los investigadores de este protocolo son los que realizarán la recolección de datos, que se 
realizará en el archivo clínico de esta unidad. 
Se utilizarán los registros del servicio de Cirugía Cardiotorácica y los expedientes clínicos que 
se encuentran en archivo. Se usarán copias de la hoja de recolección de datos. El financiamiento se brindará por parte de los investigadores. 
Es factible recabar los datos en el periodo estipulado de estudio de los expedientes que se 
encuentren en el archivo clínico. 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
 
 2015 
 Abril –mayo Junio-Julio Agosto-sept 
Elaboración de 
protocolo de 
investigación 
 
Evaluación por 
comité Local de Investigación y Ética 
en Investigación en 
Salud 
 
Revisión de 
expedientes 
Análisis de 
Resultados 
Publicación de tesis 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 27 
RESULTADOS 
 
Del periodo del 1 de enero de 1999 a abril de 2015 se tiene un total de 49 pacientes registrados 
en el servicio de Cirugía Cardiotorácica, con datos generales. De los cuales 29 pacientes son 
del sexo masculino (59.18%) y 20 del sexo femenino (40.81%), con una relación de 1.4:1. El 
promedio de edad de 65 años (rango 47-85 años). 
 
 
MASCULINO
FEMENINO
 El promedio de edad anual se muestra en la siguiente gráfica, así como el número de pacientes 
que se presentaron por año. 
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015
EDAD
No. PAC
Con respecto a la técnica quirúrgica utilizada: 23 (46.93%) pacientes fueron sometidos 
únicamente a cierre de la ruptura con parche; 23 (46.93%) fueron sometidos a cierre + 
revascularización; en 1 paciente (2.04%) paciente se realizó cierre + revascularización + plastia 
mitral; en 1 paciente cierre + revascularización + plastia tricuspídea; y en uno se realizó cierre y 
colocación de dispositivo de asistencia ventricular izquierda tipo Levitronix. 
 
 28 
CIERRE
CIERRE+RVM
CIERRE+RVM+M
CIERRE+RVM+T
CIERRE+DAV
 
En cuanto a las complicaciones registradas internamente en el servicio, se reportan en 13 
(26.53%) pacientes las siguientes: reoperación por sangrado mayor al habitual en 5 pacientes 
(38.46%), reoperación por comunicación interventricular residual en 3 pacientes (23.07%), 3 
pacientes requirieron empaquetamiento por coagulopatía secundaria al procedimiento 
quirúrgico y finalmente 2 pacientes fueron sometidos a reoperación para drenaje y lavado quirúrgico por mediastinitis (15.38%). 
 
Se registró una mortalidad general del 61.22%. 
 
MORTALIDAD
SOBREVIDA
 
Del periodo de noviembre de 2008 a abril 2015 se encontraron en total 24 pacientes 
registrados en el archivo del servicio de Cirugía Cardiotóracica, de los cuales únicamente 19 
pacientes contaban con expediente completo. 5 pacientes no contaban con expediente completo. Quedando un total de 19 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión para 
el estudio. 
 
De los 19 pacientes, se reportaron 9 (47.36%) sexo masculino, 10 (52.63%) sexo femenino, 
con una relación de 1:1.1. En cuanto a los factores de riesgo cardiovascular: Hipertensión 
arterial 14 (73.68%), DM tipo 2 14 (73.68%), tabaquismo positivo 9 (47.36%), dislipidemia 10 
(52.63%), obesidad 4 (21.05%) con índice de masa corporal (IMC) arriba de 30. Ninguno de 
los pacientes tenia antecedente de enfermedad coronaria previa y sólo el 5.26% tenía 
enfermedad renal. Tabla 1 
 
 
 
 
 
 
 29 
Tabla 1. Características Demográficas población con CIV post-infarto 
 
Características demográficas, factores de riesgo cardiovascular y 
morbilidades asociadas 
 No. Pacientes % 
Edad (Años) 66 Rango 55-83 
Sexo (M/F) Masculino 9 
Femenino 10 
47.36 
52.63 
Hipertensión arterial 14 73.68 
Diabetes mellitus 2 14 73.68 
Tabaquismo 9 47.36 
Dislipidemia 10 52.63 
Obesidad (IMC >30) 4 21.05 
Enfermedad renal previa 1 5.26 
 
HOMBRES
MUJERES
 
0 5 10 15
HIPERTENSIÓN
DIABETES
TABAQUISMO
DISLIPIDEMIA
OBESIDAD
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
 
En cuanto a las características de la población en relación a la localización del infarto en 18 
pacientes (94.73%) la presentación del infarto fue con elevación del ST presentaban elevación 
del segmento ST, Infarto anterior en 68.42%. Tabla 2. 
Tabla 2. Características Clínicas de los pacientes antes de la intervención quirúrgica 
 
Características clínicas de los pacientes 
 No. Pacientes % 
 
18 
 
94.73 
Tipo de infarto 
- CEST 
- SEST 1 5.26 
 
 
13 
 
 
68.42 
Localización del infarto 
- Anterior 
- Inferior 
6 31.57 
 30 
 
 
16 
 
 
84.21 
2 10.52 
Tratamiento al ingreso hospitalario 
- Conservador 
- Trombolisis 
- ICP 
1 5.26 
 
10 
 
52.63 
50 
40 
5 
4 
1 10 
2 10.52 
2 10.52 
Lesiones coronarias 
-Enf. Un vaso 
 *DA 
 *CD 
 *CX 
-Enf. 2 vasos 
-Enf. Trivascular 
-EAMV 5 26.31 
 
19 
 
100 
No. Cortocircuitos 
- Simple - Complejos 0 0 
 
5 
 
26.31 
9 47.36 
FEVI (%) 
<30% 31-50% 
>50% 5 26.31 
 
 
 
5 
 
 
 
26.31 
2 10.52 
2 10.52 
Tiempo de diagnóstico entre IAM-
RSVP 
 <24 horas 
24-72 horas 
73-120 horas 
>120 horas 10 52.63 
 
 
11 
 
 
 
57.89 
 
5 26.31 
 
15.78 
33.33 
 
3 
1 
 
2 66.66 
1 5.26 
Complicaciones secundarias a 
RSVP 
-Choque cardiogénico 
-Edema agudo pulmonar 
-Arritmias 
 *Taquicardia ventricular *BAV 
-Falla renal aguda 
-Falla VI 
1 5.26 
0
5
10
15
20
CEST SEST ANTERIOR INFERIOR
CARACTERISTICAS DEL
INFARTO
 
El tratamiento a su ingreso al hospital 84.21% fue conservador por encontrarse fuera de 
ventana terapéutica para trombolisis, 10.52% fueron sometidos a trombolisis química y 5.26% 
fue sometido a intervención coronaria percutánea (ICP). 
 31 
 
0 5 10 15 20
TX MEDICO
TROMBOLISIS
QUIMICA
ICP
TRATAMIENTO AL INGRESO
 
En cuanto a los hallazgos angiográficos 52.63% presentaron lesión de un solo vaso, siendo la 
arteria descendente anterior la más frecuentemente afectada en un 50%; 10.52% con 
enfermedad de 2 vasos, 10.52% con enfermedad trivascular y en 26.31% presentaron 
enfermedad de múltiples vasos. 
 
0 2 4 6 8 10
ENF 1 VASO
ENF 2 VASOS
ENF TRIVASCULAR
EAMV
HALLAZGOS ANGIOGRAFICOS
 
Los cortocircuitos fueron identificados por ecocardiografía, el 100% de los pacientes 
presentaron defectos simples, de los cuales 42.10% fueron apicales, 36.84% con afección en la 
porción muscular y 21.05% presentaron defectos basales. 
APICALES
MUSCULARES
BASALES
 
La función ventricular izquierda (FEVI) se reportó por ecocardiografía, en un 26.31% de los 
casos con daño miocárdico severo, en 47.36% entre 30-50% y en un 26.31% presentaron una 
función ventricular normal. 
El tiempo de diagnóstico del infarto agudo y la ruptura septal ventricular en el 52.63% de loscasos fue mayor a 120 horas, 10.52% con un tiempo entre 72-120 horas, 10.52% entre 24-72 
horas y 26.31% se diagnosticó en menos de 24 horas. 
Las complicaciones que presentaron los pacientes secundarias a la RSVP, 57.89% 
presentaron choque cardiogénico, 26.31% edema agudo pulmonar, 5.26% falla renal aguda y 
falla ventricular izquierda, 15.78% arritmias (2 casos con bloqueo auriculoventricular completo y 
un paciente taquicardia ventricular). 36.84% se mantuvieron estables sin complicaciones. 
 32 
El EUROScore promedio fue de 58.61% con un rango de 19.86-91.41%. 
 
Todos los pacientes estuvieron hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios. 
A 10 pacientes (52.63%) se les administró inotrópicos, a 12 pacientes (63.15%) se les colocó 
BIAC. En cuanto al estado hemodinámico de los pacientes reportado a su ingreso a quirófano: 
8 (42.10%) como estables y 11 (57.89%) con inestabilidad hemodinámica importante. El 
tratamiento preoperatorio por intervencionismo que fue practicado en algunos pacientes fue el 
siguiente: en un paciente (5.26%) se colocó Amplatzer no exitoso ya que presentó fuga residual 
requiriendo manejo quirúrgico urgente, y 3 pacientes (15.78%) fueron sometidos a angioplastia 
percutánea (en uno de los pacientes el manejo fue fallido). Y finalmente el tiempo en el cual 
fueron diagnosticados con RSVP y sometidos a tratamiento quirúrgico definitivo, 17 pacientes (89.47%) fueron intervenidos antes de 360 horas y únicamente 2 pacientes (10.52%) fueron 
intervenidos luego de 360 horas. Tabla 3. 
 
Tabla 3. Tratamiento preoperatorio de los pacientes con diagnóstico de RSVP 
 
Tratamiento preoperatorio de los pacientes con diagnóstico de RSVP 
 No. Pacientes % No. Pacientes (Fallecidos/Vivos) 
Uso de inotrópicos 10 52.63 7/3 
Uso de BIAC 12 63.15 9/3 
 
1 
 
5.26 
 
0/1 
15.78 
66.66 
2/1 
1/1 
Intervencionismo 
- Amplatzer 
- ICP  Exitosa  Fallida 
3 
2 
1 33.33 1/0 
 
8 
 
42.10 
 
3/5 
Estado hemodinámico preoperatorio 
- Estable 
- Inestable 11 57.89 8/3 
 
 
17 
 
 
89.47 
 
 
11/6 
Tiempo diagnóstico IAM-
tratamiento quirúrgico RSVP 
- <360 horas 
- >360 horas 2 10.52 0/2 
 
En cuanto a la técnica quirúrgica utilizada, 13 pacientes (68.42%) fueron reportados con cierre 
con parche simple y 6 casos (31.57%) con cierre con parche doble. Los materiales usados para la reparación fueron: pericardio autólogo, pericardio bovino, teflón, goretex, dacrón y PTFE; de 
estos el más utilizado fue el pericardio bovino en 63.15% de los casos. En 8 (42.10%) 
pacientes aparte del cierre del defecto, se reportó revascularización concomitante; en 2 
(10.52%) pacientes reparación de la ruptura + exclusión del infarto; en un paciente cierre del 
defecto + plastia mitral; y en un paciente se realizó cierre del defecto + colocación del dispositivo de asistencia ventricular izquierdo (tipo Levitronix). Tabla 4 
 
Tabla 4. Manejo quirúrgico 
 
Tratamiento quirúrgico 
 No. Pacientes % No. Pacientes 
(Fallecidos/Vivos) 
Reparación con parche simple 13 68.42 8/5 
Reparación con parche doble 6 31.57 3/3 
Cierre + exclusión infarto 2 10.52 1/1 
Cierre + revascularización 
miocárdica 
8 42.10 4/4 
Cierre + DAV 1 5.26 1/0 
Cierre + Plastia mitral 1 5.26 0/1 
Tipo de material empleado 
- Pericardio bovino 
 
12 
 
63.15 
 
7/5 
 33 
1 5.26 1/0 
2 10.52 1/1 
2 10.52 0/2 
1 5.26 1/0 
- Pericardio autólogo 
- Teflón 
- Goretex 
- Dacrón 
- PTFE 1 5.26 1/0 
 
 
P. SIMPLE
P. DOBLE
REP+ EXCLUSION
CIERRE+RVM
CIERRE+DAV
CIERRE+PM
 
 
El tiempo promedio de derivación cardiopulmonar fue de 136 minutos (rango 62-313 minutos) y 
el promedio de pinzamiento aórtico fue de 93 minutos (rango 49-153 minutos) 
Las complicaciones postoperatorias presentadas que se reportaron fueron: sangrado mayor la 
habitual en 3 pacientes, persistencia del choque cardiogénico en 10 pacientes, falla renal 
aguda en 10 pacientes, infarto perioperatorio en 1 caso, acidosis metabólica refractaria a 
tratamiento en 5 pacientes, arritmias en 2 pacientes (1 paciente con taquicardia ventricular, y 
uno con bloqueo auriculoventricular); insuficiencia arterial en miembros inferiores en 2 casos, 
ambos en relación al uso de BIAC; falla biventricular en 2 casos; complicaciones infecciosas en 
9 pacientes (6 presentaron neumonía asociada a ventilación mecánica, 1 paciente infección de 
vías urinarias y 2 pacientes mediastinitis);y finalmente 6 pacientes presentaron comunicación 
interventricular residual. 
 
La mortalidad representó el 57.89% de los casos y solo 8 pacientes sobrevivieron. 
De los 8 pacientes que sobrevivieron, aun continúan con vida y de ellos, 4 pacientes presentan 
comunicación interventricular residual que no ha causado descompensación hemodinámica 
para considerarse candidatos a cierre por intervencionismo o cierre quirúrgico. 
De los 4 pacientes sobrevivientes sin defecto septal residual 3 fueron reparados con colocación 
de parche simple y solo un paciente con parche doble. Y de los 4 pacientes con defecto 
residual 2 fueron reparados con parche doble y 2 con parche simple (p= 2.5). Tabla 5 
 
 
 
 
 
 
 
 34 
Tabla 5. Evaluación del desenlace: complicaciones postoperatorias, mortalidad y 
sobrevida. 
Desenlace 
 No. pacientes % No. Pacientes 
(Fallecidos/Vivos) 
 
 
3 
 
 
15.78 
 
 
 3/0 
10 52.63 10/0 
10 52.63 8/2 
1 5.26 1/0 
5 26.31 5/0 
2 10.52 2/0 
2 10.52 1/1 
2 10.52 2/0 
 
9 47.36 2/7 
Complicaciones 
postoperatorias 
- Sangrado mayor al habitual 
- Choque cardiogénico 
- Falla renal aguda 
- IAM perioperatorio 
- Acidosis metabólica 
- Arritmias 
- Insuficiencia arterial 
- Falla biventricular 
- Infecciones 
- CIV residual 
6 31.57 2/4 
Mortalidad 11 57.89 
42.10 Sobrevida 
- CIV residual 
 
8 
4 50 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 35 
DISCUSIÓN 
 
La ruptura septal ventricular postinfarto es una complicación rara pero letal del infarto al 
miocardio. Usualmente produce un gran cortocircuito de izquierda a derecha que deteriora el 
estado clínico de los pacientes.2 
En cuanto a las características demográficas de la población; no se logro encontrar una 
correlación con lo reportado en la literatura18 respecto al sexo, ya que prácticamente se 
observó una relación hombre: mujer 1:1, probablemente por la muestra tan pequeña y 
consideramos adecuado dado la baja frecuencia de la enfermedad la realización de registros 
multicentricos en México. 
 
Los factores de riesgo cardiovascular más frecuentemente asociados con a la ruptura del septum ventricular fueron diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemia y tabaquismo. En 
ninguno de los casos, se encontró pacientes con antecedente de cardiopatía isquémica previa. 
 
Se encontró predominantemente infarto agudo al miocardio CEST y por ECG una localización 
anterior, y con hallazgos angiográficos principalmente afección de un solo vaso, en un 50% de 
los casos lesión aguda de la arteria descendente anterior y; en frecuencia le siguió la EAMV 
como afección coronaria. 
 
En forma muy importante los pacientes con ruptura no recibieron tratamiento de reperfusion por 
encontrarse fuera ventanaa terapéutica en la mayoría de los casos. 
 
Todos los pacientes presentaron defectos septales ventriculares simples, que se corroboraron en los hallazgos quirúrgicos. En la mayoría de los casos se encontró daño miocárdico con 
fracción de eyección baja. En la mayoría de los casos se pudo comprobar una distribución 
bimodal en relación a la presentación de la ruptura en forma muy temprana o tardia aprox 
menos de 24hs y 3-5 días después del infarto. lo cual concuerda con lo reportado por ………… 
en la literatura mundial. 
 
Las complicaciones que más frecuentemente se presentaron como consecuencia de la RSVP 
fueron en primer lugar choque cardiogénico, seguido de edema agudo pulmonar; ambos 
considerados como factores de mal pronóstico, y reportados por otros autores anteriormente. 
 
Como consecuencia de estas complicaciones y de la inestabilidad hemodinámica de los 
pacientesestudiados; la mayoría amerito manejo con inotrópicos (principalmente norepinefrina) 
así como apoyo circulatorio con BIAC preoperatoriamente. Por otro lado, el EUROSCORE II 
promedio fue mayor al 50%. 
 
En cuanto al tratamiento quirúrgico; este se llevó a cabo dentro de los primeros 15 días 
posteriores al diagnóstico de la RSVP en la mayoría de los pacientes y la técnica quirúrgica empleada con mayor frecuencia fue la reparación del defecto septal con parche simple de 
pericardio bovino. Los tiempos de derivación y pinzado promedio fueron de 136 y 93 minutos, 
respectivamente. 
 
En el postquirúrgico inmediato las complicaciones más comunes fueron choque cardiogénico 
persistente, falla renal aguda y finalmente infecciosas (neumonía, mediastinitis e infección de 
vías urinarias). 
 
La mortalidad quirúrgica se correlaciona con la reportada a nivel mundial; y se presentó en 
57.89% de los casos, siendo la principales causa de mortalidad postquirúrgica el choque 
cardiogénico refractario, infarto perioperatorio y falla cardiaca biventricular. 
En el seguimiento, se observó que aproximadamente la mitad de los pacientes que sobrevivió 
persistió con defecto septal ventricular residual. Cabe resaltar que de dichos pacientes, la mitad 
fue sometida a reparación del defecto con parche simple, mientras que la otra mitad fue 
reparada con la técnica de parche doble. Sin embargo; esta diferencia clínica demostrada no 
fue significativa estadísticamente (p= 2.5). 
 
 36 
De aquellos pacientes que sobrevivieron; y en los cuales no se documentó defecto septal 
ventricular residual, observamos que la mayoría (75%) fueron sometidos a reparación con 
parche simple. Esto puede deberse a la mayor experiencia de los cirujanos de nuestro hospital 
con dicha técnica, más que a ventajas que pudiera ofrecer la misma con respecto a otras. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 37 
CONCLUSIONES 
 
La población motivo de descripción del estudio presenta características similares a las 
reportadas en la literatura mundial, en cuanto a edad, factores de riesgo cardiovascular y 
morbilidades asociadas, encontrando como única excepción el sexo, ya que no se encontró 
diferencia entre ambos sexos. 
Los mejores resultados encontrados en el manejo quirúrgico fueron en aquellos pacientes 
sometidos a tratamiento quirúrgico de la RSVP luego de 2 semanas del diagnostico del 
padecimiento y con la reparación con parche simple; que, además de ser la técnica mas 
utilizada, en cuanto a la sobrevida de los pacientes, con esta técnica presentaron menor 
incidencia de defectos residuales; pero cabe resaltar que esto está asociado a una diferencia 
clínica pero no estadísticamente significativa, lo cual probablemente se debe al pequeño tamaño de la población estudiada. 
Por lo tanto concluimos que, por el tamaño de la población, no es posible emitir conclusiones 
estadísticamente significativas y se requiere continuar el estudio de dicha población para poder 
mejorar la significancia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 38 
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