Formato-DRRHH-UAP-FRM-005-Solicitud-prctica-supervisada

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Dirección de Recursos Humanos
Unidad de Admisión de Personal
DRRHH-UAP-FRM-005
1. DATOS PERSONALES:
Nombre:
Teléfono de Casa: Celular:
Dirección Actual:
Correo:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Nacionalidad:
Lugar de
Nacimiento:
Estado Civil: DPI:
Carrera: Jornada:
Centro de Estudios:
2. DATOS FAMILIARES:
Nombre del Padre: Teléfono:
Nombre de la Madre: Teléfono:
Cuántos hermanos tiene:
Nombres:
Nombre del Cónyuge: Teléfono:
Pág. 1
Solicitud de Práctica Supervisada
Instrucciones:
Favor llenar con claridad los datos solicitados, en letra legible, a tinta. Toda la información será tratada en forma
confidencial.
3. ESTUDIOS:
Nivel Centro de Estudios Fecha de Inicio
Fecha de 
Finalización
Títulos 
Obtenidos
Primaria
Secundaria
4. OTROS CONOCIMIENTOS:
5. INTERESES PROFESIONALES Y PERSONALES:
6. INFORMACIÓN ADICIONAL:
si no
¿Quiénes son?
Fecha: 
Firma:
DRRHH-UAP-FRM-005 Pág. 2
Declaro bajo juramento que los datos consignados son verdaderos y exactos, autorizo a la Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia
SEGEPLAN para que puedan investigarlos. De incurrir en cualquier inexactitud o falsedad aquí declarada les faculto a cancelar, sin responsabilidad
de su parte el presente proceso. Estoy consciente que la presente solicitud de práctica supervisada no compromete a la Institución a otorgarla.
Tiene conocidos o familiares en Segeplán: 
¿Por qué le interesa hacer sus práctica en Segeplán?