Sobrevida do Injerto Corneal

•

Manuel Cavazos Lerma

Hotoniel Gonsales

12/5/2024

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD, H.E. 14
CENTRO MEDICO NACIONAL “ADOLFO RUIZ CORTINES”

TÍTULO:
DETERMINACION DE SOBREVIDA DEL INJERTO CORNEAL EN
PACIENTES OPERADOS DE QUERATOPLASTIA PENETRANTE DURANTE
EL PERIODO 2017-2020 EN LA UMAE H.E. NO.14

TESIS PARA OBTENER EL POSGRADO EN LA ESPECIALIDAD DE:
OFTALMOLOGÍA

PRESENTA:
DIANA SOFIA AVILA MEDRANO

ASESOR:
DRA. MAGDALENA MELO GUICHARD

VERACRUZ, VER

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD, H.E. 14
CENTRO MEDICO NACIONAL “ADOLFO RUIZ CORTINES”

AUTORIZACIÓN DE TESIS

DETERMINACION DE SOBREVIDA DEL INJERTO CORNEAL EN PACIENTES
OPERADOS DE QUERATOPLASTIA PENETRANTE DURANTE EL PERIODO 2017-
2020 EN LA UMAE H.E. NO.14

_________________________
Dra. Diana Sofía Ávila Medrano
Médico Residente de Oftalmología

_________________________
Dr. Armando Muñoz Pérez
Director de Educación e Investigación en Salud

_________________________ ________________________
Dr. Gustavo Martínez Mier Dra. Judith Quistián Galván
Jefe de División de Investigación en Salud Jefe de División de Educación en
Salud

_________________________ ________________________
Dra. Carolina Camacho Cid Dra. Magdalena Melo Guichard
Profesor Titular del Curso de Oftalmología Médico adscrito al servicio de
Oftalmología y Asesor Clínico
Metodológico

Número de registro del comité local de investigaciones
R-2021-3001-090

ÍNDICE

1. Resumen 4
2. Marco Teórico 5
3. Justificación 10
4. Planteamiento del problema 11
5. Objetivos 12
6. Hipótesis 13
7. Material y Métodos 14
8. Consideraciones éticas 20
9. Recursos, financiamiento y factibilidad 21
10. Resultados 22
11. Discusión 31
12. Conclusión 33
13. Referencias bibliográficas 34
14. Anexos 38
4

1. RESUMEN
Título: Sobrevida del injerto corneal en pacientes operados de queratoplastia
penetrante durante el periodo 2017-2020 en la UMAE H.E. No.14
Tipo de estudio: Replicativo, observacional, análisis de base de datos de
expediente clínico, descriptivo, retrospectivo.
Antecedentes: La queratoplastia penetrante es una cirugía que implica la
trepanación de espesor total de la córnea del paciente dando como resultado
un procedimiento a “cielo abierto”, hasta que se sutura en su lugar un nuevo
injerto donante. Se ha estimado la sobrevida del injerto de córnea de 0,86 al
año, 0,73 a los 5 años, 0,62 a los 10 años y 0,55 a los 15 años.
Objetivo: Identificar cual es la sobrevida del injerto corneal en los pacientes
operados de queratoplastia penetrante en UMAE Hospital de especialidades
No.14 de octubre del 2017 a octubre del 2020.
Material y métodos: Se obtuvieron los datos de los pacientes operados de
queratoplastia penetrante de las bitácoras de registro de trasplantes corneales
del servicio de córnea, complementando con el expediente clínico digital del
IMSS de cada paciente para formar una base de datos en el software Epi Info
versión 3.5.4 para su análisis estadístico. Las variables cuantitativas se
expresan tomando como significativo una P menor de 0.05 %.
Resultados: Se incluyeron 56 casos de trasplante de córnea, siendo en 93%
con fines ópticos. Hubo una mejoría visual postoperatoria en el 78.57% de los
casos; 17.86% permanecieron con la misma visión y en 3.57% hubo pérdida
visual. La supervivencia de los injertos corneales fue de manera global de
83.93% a un año de seguimiento. El grupo que presentó falla de injerto con
más frecuencia fue el de queratopatía bulosa (45.45%) y leucoma (27.27%).
Conclusión: La supervivencia del injerto corneal en los pacientes operados de
queratoplastía penetrante en UMAE Hospital de especialidades No.14 de
octubre del 2017 a octubre del 2020 en seguimiento a un año fue del 83.93%.
En forma global los resultados tienden a ser muy parecidos a la bibliografía
reportada.
5

2. MARCO TEÓRICO

La córnea corresponde a un lente convexo asférico que constituye la capa
externa del globo ocular, proporcionando protección de las estructuras internas
del ojo, además de contribuir con dos terceras partes del poder refractivo del
ojo. Tiene un tamaño promedio de 11 a 12 mm con un espesor promedio de
540 micras. Normalmente es transparente y avascular, logrando su nutrición
por el contacto con el humor acuoso y la película lagrimal (1).

A lo largo de la historia se ha buscado dar un remedio a la ceguera, siendo esta
un desafío por la cantidad de estructuras que involucran la percepción de la
visión. La Organización Mundial de la Salud clasifica la patología corneal como
la cuarta causa más común de ceguera, por la aparición de leucomas o la
opacidad total de la córnea (2). Ante esta situación se puede hacer un
reemplazo total o parcial en una operación quirúrgica nombrada por F.
Reisinger en 1824 como “queratoplastia” (3).

Esta cirugía implica la trepanación de espesor total de la córnea del paciente
dando como resultado un globo abierto (el llamado procedimiento a “cielo
abierto”), hasta que se sutura en su lugar un nuevo injerto donante (4).

Eduardo Zirm realizó la primera queratoplastia penetrante con éxito, también
conocida como trasplante de córnea, en Olmütz en 1905, hace más de un siglo
(5). Desde entonces la técnica ha sido de utilidad para millones de pacientes a
lo largo del mundo, devolviéndoles la visión y, con ella, una mejora en su
calidad de vida (6).

Según los informes anuales de CENATRA en México, la tendencia de
realización de queratoplastia penetrante sigue aumentando, de 1372 casos en
el año 2000, 1697 casos en 2015, 1718 casos en 2016 (7). En el último boletín
estadístico informativo de enero a diciembre del 2020, se registran 5580
personas en espera de un trasplante de córnea (7).

Entre las indicaciones de trasplante de córnea se encuentran: Queratopatía
bullosa, leucoma corneal de cualquier etiología (heridas, cicatrices,
quemaduras oculares), ectasia corneal (como queratocono), distrofia corneal,
degeneración corneal (como degeneración marginal de Terrien, úlcera de
Mooren, úlcera marginal asociada a enfermedades del colágeno), falla primaria
o secundaria de injerto (8); entre otras entidades patológicas, buscando
reemplazar el tejido dañado por un injerto corneal transparente.

Las indicaciones para queratoplastia penetrante varían en diversas partes del
mundo. Estudios en Estados Unidos, Canadá, Singapur y Japón han
documentado que la queratopatía bullosa pseudofáquica es la principal
indicación en hasta un 42,7%. Mientras que en Nueva Zelanda, Australia,
Kenya y gran parte de Europa, los reportes muestran que el queratocono es su
indicación más frecuente (9).

En México diversos estudios presentan como indicaciones más frecuentes de
trasplantes al queratocono, queratopatía bullosa y leucoma corneal (10,11). Es
importante tomar en cuenta que con el advenimiento y cada vez mayor difusión
del uso de la facoemulsificación como técnica quirúrgica para catarata se
espera una mayor incidencia de queratopatía bullosa.

La causa más común de mala visión posqueratoplastia asociada con una
córnea clara es el astigmatismo y el error de refracción, debido a la colocación
de 16 a 24 suturas, que pueden permanecer durante 1 año o más (12,13), y la
formación de tejido cicatricial del anillo receptor al botón donado, induciendo
alteraciones en la curvatura corneal. La cicatrización es influenciada por la
edad del receptor y los fármacos administrados, sobre todo esteroides, tanto
tópicos como sistémicos, para prevenir rechazo. Las suturas son el factor
modificable más importante en el astigmatismo posqueratoplastia,así escoger
el momento de la retirada de la sutura es crucial, por riesgo de dehiscencia de
herida si se retira demasiado pronto (2,12).

La estabilidad de la superficie corneal se logra a partir de 3 a 4 meses después
de la remoción completa de la sutura (14). Además se debe tomar en cuenta
7

que las patologías preexistentes del donante pueden afectar el estado
refractivo final alcanzado por el trasplante.

Algunas de las complicaciones de las queratoplastias penetrantes incluyen
infección nueva, residual o recurrente, rechazo del injerto, glaucoma, cataratas
y defecto epitelial que no cicatriza (15). El rechazo es un fenómeno que ocurre
en presencia a una respuesta inmunológica del receptor, es la presencia de
inflamación de la cámara anterior generando daño sobre el botón donante que
requiere un aumento del tratamiento corticosteroideo tópico; el fracaso del
injerto que se refiere a la pérdida irreversible de la claridad corneal resultante
de la descompensación endotelial. Se ha asociado múltiples factores tanto
preoperatorios, como intraoperatorios y sobre todo relacionados con la
indicación quirúrgica (9,16).

El edema irreversible de la córnea trasplantada sin causa aparente se
considera falla endotelial primaria. Se clasifica en dos tipos: falla primaria del
donador y falla tardía endotelial. La falla primaria del donador se caracteriza por
edema desde el momento de la cirugía, ganancia mínima de transparencia o
pérdida general de la transparencia durante el primer mes. En la falla endotelial
tardía existe una descompensación gradual de la córnea por pérdida celular
endotelial progresiva, sin respuesta al tratamiento con corticosteroides y sin
historia reciente de rechazo previo (17).

En cuanto a la falla secundaria se enumeran múltiples causas. La más
frecuente es el rechazo inmunológico, también se incluyen el glaucoma no
controlado, la uveítis, las úlceras corneales, y la endoftalmitis, entre otras,
capaces de provocar fallo endotelial como consecuencia de la inflamación
generada (17).

En general se ha estimado la sobrevida del injerto de córnea de 0,86 al año,
0,73 a los 5 años, 0,62 a los 10 años y 0,55 a los 15 años (18). El fracaso del
injerto, que es una de las consecuencias más indeseadas en la queratoplastia
penetrante, tiene una incidencia del 6% al 41% (19). Hasta un 33,9% de los
8

injertos fallidos se deben a problemas de la superficie ocular, mientras que a un
34% se le ha atribuido la falla endotelial como la razón más común (20).

Se ha reportado que además del rechazo inmunológico, la falla del injerto
corneal puede ser ocasionada por la presencia de otros factores de riesgo
como la edad del receptor, el antecedente de rechazo corneal, la
neovascularización de la córnea, el diagnóstico preoperatorio, las patologías
asociadas como glaucoma y las características de la córnea donada (21, 22).

En un estudio realizado por Gonzalez-Pérez y cols, en el 2015 en Colombia se
analizaron 1104 historias clínicas de pacientes sometidos a queratoplastia
penetrante, en estos pacientes se encontró que la prevalencia de falla del
injerto correspondía a 3.8% de la población trasplantada, y se evidenció que
20.5% de las fallas del injerto fueron ocasionadas por rechazo inmunológico
(23). Los pacientes más afectados fueron los mayores de 60 años, atribuido a
un conteo de células endoteliales que disminuye con la edad y por lo tanto,
menos células endoteliales disponibles para migrar y poblar el injerto donado
(23,24).

La avascularidad de la córnea con los privilegios inmunológicos que esto
conlleva, contribuye al éxito de la queratoplastia, teniendo un 90% de
probabilidades de mantenerse transparente si es la primera cirugía. Si se trata
de un retrasplante o existe vascularización corneal, las probabilidades de éxito
se reducen a 65% en un período de 3 años (25). Así, el riesgo de un injerto
fallido está estrechamente asociado con la indicación primaria del trasplante, y
uno repetido tiene un mayor riesgo de falla del injerto (26).

Estos datos coinciden con Barraquer y cols, quienes identificaron en 2019 que
los injertos primarios tuvieron la mejor supervivencia a 10 años (81%), seguidos
de los segundos injertos (33%) y los terceros o más injertos (16%). Así como
que las córneas avascular del receptor tuvieron mejor supervivencia a 10 años
(74%), seguidas de la vascularización en 1 a 3 cuadrantes (37%) y de la
vascularización en los 4 cuadrantes (28%). El receptor con edad menor de 50
años mostró una estimación de supervivencia a 10 años entre el 83% y el 73%,
9

en comparación con las estimaciones entre el 47% y el 44% para los
receptores mayores de 50 años (27).

También se ha demostrado que la medicación posoperatoria para el glaucoma,
la cirugía de retina, los problemas de sutura, el defecto epitelial persistente, la
queratitis infecciosa y el rechazo del injerto se asocian significativamente con la
falla del injerto (28).

Para captar a los pacientes con rechazo oportunamente, es útil educar a todos
los pacientes con datos de alarma como síntomas de rechazo. El seguimiento
estrecho permite identificar los primeros signos de inflamación. La
vascularización posoperatoria del injerto aumenta el riesgo de rechazo del
aloinjerto, en el caso de identificar vascularización corneal hacia alguna sutura
interrumpida, ésta puede eliminarse selectivamente (29).

Los corticosteroides siguen siendo el principal medicamento para la prevención
y tratamiento de rechazo del injerto de córnea. La administración sola o
combinada con agentes inmunosupresores como tacrolimus, ciclosporina y
micofenolato, son terapias complementarias para prolongar la sobrevida del
injerto (29).

3. JUSTIFICACIÓN

A nivel nacional, México cuenta con informes anuales acerca de trasplantes de
órganos, en los que se evidencia un aumento progresivo en el número de
trasplantes corneales en todo el país. La queratoplastia penetrante se mantiene
como el tratamiento final en opacidades corneales irreversibles.

La posibilidad de éxito del trasplante varía según diferentes factores como la
indicación del mismo o la población estudiada. Así, la mejoría de agudeza
visual dependerá de la desinflamación, integración, cicatrización y
remodelación corneal posterior al retiro de puntos de sutura, aproximadamente
un año después del trasplante.

Es necesario brindar un estudio epidemiológico que demuestre cual es la
sobrevida de los injertos corneales en nuestra población en Unidad Médica de
Alta Especialidad, Hospital de Especialidades No. 14, Centro Médico Nacional
“Adolfo Ruiz Cortines”, IMSS Veracruz Norte; con esto proporcionar bases para
la comparación con otros reportes internacionales y lograr encontrar puntos de
oportunidad para la mejora constante manteniéndonos a la vanguardia en los
trasplantes de córnea.

4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La córnea es el segundo órgano más trasplantado en México después del riñón
según los informes anuales del Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA).
La queratoplastia penetrante consiste en el reemplazo total de una córnea
opaca por una clara de un donante cadavérico, con el objetivo de mejorar la
visión al aclarar los medios refractivos del ojo.

En el área del sureste de México existen pocas unidades con el equipo y
personal especializado para realización de cirugías de queratoplastia
penetrante. Determinar la sobrevida de los injertos corneales tras
queratoplastia penetrante en la actualidad sería útil para ampliar el
conocimiento de la respuesta de nuestra población y por tanto los resultados
esperados, comparar los resultados con otras poblaciones hará que sean
identificables factores de riesgo y así posibles puntos de mejora en su
diagnóstico y tratamiento.
.

PREGUNTA DEINVESTIGACIÓN

¿Cuál es la sobrevida del injerto corneal en los pacientes operados de
queratoplastia penetrante en la UMAE Hospital de especialidades No.14?

5. OBJETIVOS

Objetivo principal: Identificar cual es la sobrevida del injerto corneal en los
pacientes operados de queratoplastia penetrante en UMAE Hospital de
especialidades No.14 de octubre del 2017 a octubre del 2020.

Objetivos secundarios:
1. Precisar las características generales de los pacientes que recibieron un
trasplante corneal.
2. Clasificar a los pacientes operados de queratoplastia penetrante según
indicación.
3. Estimar el tiempo de sobrevida del injerto corneal en el seguimiento
clínico a un año.
4. Reconocer la evolución de los pacientes que recibieron un trasplante
corneal en el seguimiento clínico a un año.
5. Conocer las enfermedades corneales con mayor éxito y rechazo tras
una queratoplastia penetrante.
6. Identificar los factores de riesgo asociados a falla de injerto corneal.
7. Estudiar las complicaciones postoperatorias.

6. HIPÓTESIS

HA: La sobrevida del injerto corneal en pacientes operados de queratoplastia
penetrante será mayor a 86% al año de seguimiento, encontrando así mismo
que la primera indicación de trasplante corneal en esta unidad es el
queratocono.

H0: La sobrevida del injerto corneal en pacientes operados de queratoplastia
penetrante no será mayor a 86% al año de seguimiento, encontrando así
mismo que la primera indicación de trasplante corneal en esta unidad no es el
queratocono.

7. MATERIAL Y MÉTODOS

DISEÑO DEL ESTUDIO

Clasificación: Replicativo
Tipo de investigación: Observacional
Características del estudio: Análisis de base de datos expediente clínico
Tipo de análisis: Descriptivo
En relación al tiempo: Retrospectivo

Criterios de inclusión
● Expedientes en donde este registrado que el paciente fue operado de
queratoplastia penetrante en el periodo de octubre 2017 a octubre 2020.
● Expedientes de pacientes sometidos a queratoplastia penetrante que
hayan completado al menos 1 año de seguimiento a partir del mismo.

Criterios de exclusión
● Expedientes de pacientes operados de queratoplastia penetrante que no
hayan completado al menos 1 año de seguimiento a partir del mismo.

Criterios de eliminación
● Expedientes incompletos

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN

Población:
Expedientes de pacientes operados de queratoplastia penetrante.

Materiales:
Se revisarán y recolectarán datos del expediente clínico de pacientes operados
de trasplante corneal.

Técnicas y Procedimientos:
Se obtendrán los datos de los pacientes operados de queratoplastia penetrante
de las bitácoras de registro de trasplantes corneales del servicio de córnea. Se
buscará en el expediente clínico digital del IMSS de cada paciente para ir
formando una base de datos en Microsoft Excel.

Lugar donde se realizará el estudio:
UMAE Hospital de Especialidades No.14 Centro Médico Nacional “Adolfo Ruiz
Cortines” del Instituto Mexicano del Seguro Social, Veracruz, Veracruz.

Universo, muestra y tamaño de la muestra
Universo: expedientes de los pacientes revisados en la UMAE Hospital de
Especialidades No.14 Centro Médico Nacional “Adolfo Ruiz Cortines”.
Muestra: expedientes de pacientes operados de queratoplastia penetrante.

Método de selección de los participantes:
16

Todos los expedientes de pacientes que se hayan operado de trasplante de
córnea en el periodo octubre 2017 a octubre 2020 serán revisados.

TABLA DE VARIABLES

Variable Descripción
conceptual
Indicadores Tipo Clasificación
Edad Tiempo de vida
en años
Años Cuantitativa
discreta
Independiente
Sexo Género Hombre o
mujer

Cualitativa
dicotómica
Independiente
Lugar de
origen
Lugar de
residencia del
paciente
Estado del
país
Cualitativa
politómica
Independiente
Agudeza
visual

Capacidad
visual antes de
la cirugía de
queratoplastia
penetrante y al
año de
seguimiento
Líneas de
cartilla de
Snellen a 20
pies de
distancia
Cuantitativa
continua
Independiente
Indicación
de trasplante
Enfermedad o
condición que
ocasionó
opacidad
corneal
Queratocono
Leucoma
Queratopatía
bulosa
Distrofia de
Fuchs
Distrofia
lipoidea
Cualitativa
nominal

Independiente
17

Distrofia
granular
Distrofia
reticular
Distrofia
hereditaria de
la córnea
Úlcera
perforada
Rechazo de
trasplate
Falla de
injerto
Ojo
trasplantado
Ojo trasplantado Derecho,
izquierdo o
ambos
Cualitativa
nominal
Independiente
Cirugia
intraocular
simultanea
Cirugía
intraocular
realizada en el
mismo tiempo
quirúrgico que la
queratoplastia
penetrante
Presente o
ausente
Cualitativa
dicotómica
Independiente
Sobrevida
del injerto
corneal
Tiempo en el
que se mantiene
la claridad del
injerto corneal
Meses Cuantitativa
discreta
Dependiente
Falla de
injerto
Opacidad
corneal por más
de tres meses
consecutivos
Presente o
ausente
Cualitativa
dicotómica
Dependiente
Tiempo en
que se
procura el
Tiempo en que
se procura el
Minutos Cuantitativa
discreta
Independiente
18

injerto

injerto posterior
al fallecimiento
Tiempo de
preservación
del injerto
Tiempo de
preservación del
injerto antes del
trasplante
Horas Cuantitativa
discreta
Independiente
Grupo
sanguíneo y
Rh
Tipo sanguíneo
y Rh
A +, A -, B +,
B -, AB +, AB
-, 0 +, 0 -
Cualitativa
politómica
Independiente

Aspectos estadísticos

Los datos para esta investigación serán obtenidos mediante un instrumento de
recolección (Anexo). Posteriormente los datos serán recopilados en una base
de datos en el programa Epi Info versión 3.5.4. Se evaluará la distribución de
los datos mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se realizará un análisis
estadístico descriptivo e inferencial. Se elaborará una tabla de distribución de
frecuencias para cálculo de porcentajes para las variables cualitativas y
nominales. Las variables cuantitativas se expresaran en porcentajes, con
media y rangos. Se aplicara prueba T-Student para las variables cuantitativas,
prueba de U de Mann-Whitney para muestras independientes y la prueba de
Levene para la validación de igualdad de varianzas. Para estimar la sobrevida
se empleará el método de Kaplan-Meier y se someterá a prueba de log rank.
Se realizará un análisis de riesgos proporcionales de Cox para determinar
factores asociados a pérdida del injerto calculando hazard ratio. Se considerará
como significativo una P menor de 0.05 %.

Técnicas, procedimientos y métodos de confiabilidad:
Se revisarán las bitácoras de registro de trasplantes corneales del servicio de
córnea, se buscará en el expediente clínico digital del IMSS de cada paciente
para la obtención de las variables, así como la evolución posterior al trasplante
de córnea.

Programas a utilizar para análisis de datos:
Software Epi Info versión 3.5.4

8. CONSIDERACIONES ÉTICAS

Clasificación de la investigación
En base al Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación
para la Salud, Artículo No. 17:
I.- Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de
investigación documental retrospectivos y aquéllos en los que no se realiza
ninguna intervención o modificación intencionada en las variables fisiológicas,
psicológicas y sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los
que se consideran: cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos
y otros, en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su
conducta.
Estudio retrospectivo de revisión de expedientes.

Consentimiento informadoNo se realiza. Se trata de un estudio no experimental y retrospectivo.

Confidencialidad
De acuerdo con la Ley de Protección de Datos Personales y del tratado de
Helsinki. La información personal de los participantes será mantenida de
manera confidencial. Los resultados serán resguardados con un número de
folio en el archivo personal del investigador principal.

9. RECURSOS

Recursos humanos
Residentes de Oftalmología de UMAE Hospital de Especialidades No.14 Centro
Médico Nacional “Adolfo Ruiz Cortines”.

Recursos materiales
Computadora personal del investigador y asesor.
Expediente clínico electrónico del IMSS (ECE).

FINANCIAMIENTO
No es necesario al tratarse de un estudio retrospectivo observacional.

10. RESULTADOS

Características de la muestra
Se registraron 64 ojos operados de queratoplastia penetrante en la UMAE14 en
el periodo de octubre 2017 a octubre 2020, de los cuales fueron excluidos 8 por
no haber completado el seguimiento de al menos un año. En el periodo
considerado del año 2017, se realizaron 11 trasplantes de córnea, en el 2018
se realizaron 27 y en el 2019 se realizaron 26. El año 2020 fue un año sin
trasplantes debido a la pandemia de COVID19.
Los pacientes provenían de los estados de Veracruz (n=51, 91.07%), Tabasco
(n=2, 3.57%) y Oaxaca (n=2, 3.57%).
El 34% (n=19) eran del sexo femenino y el 66% (n=37) eran de sexo masculino
(Figura 1). Tenían una media de edad al trasplante de 54.9 años DE ±20.8
(rango= 12 años - 89 años).

Figura 1. Distribución de sexo de los pacientes.

En el 51.79% (n=29) el ojo operado fue el derecho mientras que en el 48.21%
(n=27) el ojo era izquierdo.
Del total de los pacientes operados, el 42.86% (n=24) presentaban alguna
enfermedad crónico degenerativa, siendo hipertensión arterial sistémica la más
común (n=18), seguida de diabetes mellitus tipo 2 (n=15), un paciente con VIH
y un paciente con demencia. 9 de los pacientes eran tanto diabéticos como
hipertensos.
23

Indicaciones quirúrgicas
Se encontró que la indicación para trasplante fue óptica en 52 casos (92.86%),
tectónica en 3 casos (5.36%) y terapéutica en 1 caso (1.79%) (Figura 2).

Figura 2. Indicaciones quirúrgicas.

Las indicaciones diagnósticas para realizar el trasplante se dividieron en
queratocono (n=11, 19.64%), leucoma (n=5, 8.93%), queratopatía bulosa
(n=16, 28.57%), distrofias corneales (n=15, 26.79%), úlcera perforada (n=4,
7.14%) y falla previa de injerto (n=5, 8.93%). En distrofias corneales se
consideró la distrofia de Fuchs (n=8, 53.33%), distrofia reticular (n=2, 13.33%),
distrofia lipoidea (n=1, 6.67%), distrofia granular (n=1, 6.67%) y otras distrofias
hereditarias (n=3, 20%) (Figura 3).

Figura 3. Distribución según diagnósticos preoperatorios.

De los 56 procedimientos realizados, 22 casos (39.29%) requirieron un
procedimiento combinado al momento de la cirugía. La extracción
extracapsular de cristalino fue el procedimiento asociado más común, contando
21 casos (95.45%), y se contó un caso (4.55%) en el que se asoció implante de
válvula de Ahmed.

Seguimiento
Los pacientes fueron seguidos al menos durante un año después de la cirugía
de queratoplastia penetrante, en sus consultas postoperatorias se evaluó la
agudeza visual, claridad de injerto, evaluación de segmento anterior, fondo de
ojo y presión intraocular.

Agudeza visual prequirúrgica y postquirúrgica
La agudeza visual fue evaluada en consultorio con cartillas de Snellen,
percepción de movimiento de manos, percepción de luz o cuenta dedos. Se
evaluó la visión preoperatoria y un año posterior a la cirugía.
Para el análisis de los datos la agudeza visual inicial de los pacientes se
agrupó en Movimiento de manos (n=13, 23.21%), Cuenda dedos (n=20,
35.71%), 20/400-20/100 (n=14, 25%), 20/80-20/50 (n=9, 16.07%), 20/40-20/20
(0%); de igual forma con la agudeza visual al año de seguimiento: Movimiento
25

de manos (n=5, 8.93%), Cuenda dedos (n=7, 12.50%), 20/400-20/100 (n=10,
17.86%), 20/80-20/50 (n=17, 30.36%), 20/40-20/20 (n=17, 30.36%).
Hubo una mejoría visual postoperatoria en el 78.57% (n=44) de los casos;
17.86% (n=10) permanecieron con la misma visión y en 3.57% (n=2) hubo
pérdida visual (Tabla 1).

Tabla 1. Modificaciones en agudeza visual en pacientes posterior a un año de
seguimiento tras queratoplastía penetrante y su porcentaje correspondiente.
Agudeza visual Frequency Percent
Permanece igual 10 17.86%
Mejoría visual 44 78.57%
Pérdida visual 2 3.57%
TOTAL 56 100.00%

En el grupo con indicación óptica (n=52) para la queratoplastia penetrante, el
78.85% (n=41) presentó mejoría visual, el 17.31% (n=9) permaneció igual y el
3.85% (n=2) tuvo pérdida visual.

Sobrevida de Injerto
Se evaluó la sobrevida de injerto a un año posterior al trasplante, encontrando
que el 83.93% (n=47) de los injertos se encontraban claros al final del año.
Se elaboraron gráficas siguiendo el método de Kaplan Meier para estimar la
probabilidad de sobrevida de los injertos de córnea durante el año de
seguimiento (Figura 4) encontrando una media estimada de sobrevida de
10.571 meses de un año.

Figura 4. Supervivencia del injerto estimada por el método de Kaplan-Meier.

Se hizo una comparación entre pacientes de sexo femenino y masculino, en la
que se encontró que no había diferencia significativa (p=0.425) entre estos
grupos, con una probabilidad de sobrevida a los 7 meses de 89.5% para
mujeres y 83.4% para hombres (Figura 5).

Figura 5. Supervivencia del injerto en sexo femenino y masculino estimada por el
método de Kaplan-Meier.
27

Dentro de las indicaciones diagnósticas de queratoplastia penetrante, se
encontró sobrevida del injerto al año de seguimiento en el 100% (n=11) de los
casos de queratocono, en el 60% (n=3) de los casos de leucoma, en el 87.50%
(n=14) de los casos de queratopatía bulosa, en el 93.3% (n=14) de los casos
de distrofias corneales, en el 50% (n=2) de los casos de úlcera perforada, y en
el 60% (n=3) de los casos por falla previa de injerto (Tabla 2 y Figura 6).

Tabla 2. Eventos de falla de injerto distribuidos según el diagnóstico preoperatorio.

Figura 6. Supervivencia del injerto en queratocono, queratopatía bulosa, leucoma,
distrofias, fracaso de injerto previo y úlcera perforada estimada por el método de
Kaplan-Meier.

Los pacientes que presentaron falla de injerto con más frecuencia fueron
aquellos con queratopatía bulosa en 45.45% de los casos, leucoma con una
frecuencia de 27.27%, seguidos de distrofia, falla de injerto previa y úlcera
perforada con 9.09% cada una.
Así, la sobrevida al año fue del 86.54% (n=45) de los casos con indicación
óptica, del 33.33% (n=1) de aquellos con indicación tectónica, y del 100% (n=1)
correspondiente a un caso con indicación terapéutica (Tabla 3).

Tabla 3. Eventos de falla de injerto distribuidos según la indicación quirúrgica de los
pacientes.

Se presentó una tasa de rechazo alográfico de 26.79% (15 ojos), de los que el
40% (n=6) se revirtió y un 60% (n=9) resultó en falla secundaria de trasplante.
En 4 casos (26.67%) se presentó falla primaria de injerto y en 11 casos
(73.33%) se presentó falla secundaria (Tabla 4 y Figura 7).

Tabla 4. Eventos de rechazo de injerto distribuidos según el diagnóstico preoperatorio.
Diagnóstico preoperatorio
Rechazo de
injerto
Queratocono Leucoma Q.
bulosa
D. Fuchs D.
lipoidea
D.
granular
D.
reticular
Otras
distrofias
Úlcera
perforada
Falla
previa
de
injerto
TOTAL
Presentaron
rechazo
1 4 3 2 0 1 0 0 2 2 15
6.67% 26.67% 20.00% 13.33% 0.00% 6.67% 0.00% 0.00% 13.33% 13.33% 100.00%
9.09% 80.00% 18.75% 25.00% 0.00% 100.00% 0.00% 0.00% 50.00% 40.00% 26.79%
No
presentaron
rechazo
10 1 13 6 1 0 2 3 2 3 41
24.39% 2.44%31.71% 14.63% 2.44% 0.00% 4.88% 7.32% 4.88% 7.32% 100.00%
90.91% 20.00% 81.25% 75.00% 100.00% 0.00% 100.00% 100.00% 50.00% 60.00% 73.21%
TOTAL 11 5 16 8 1 1 2 3 4 5 56
19.64% 8.93% 28.57% 14.29% 1.79% 1.79% 3.57% 5.36% 7.14% 8.93% 100.00%
100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

Figura 7. Gráfico de barras de los grupos de diagnóstico preoperatorios divididos
según presentaron o no rechazo de injerto.

En el análisis multivariado para determinar los factores que predicen el fracaso
del injerto se utilizó un coeficiente de confianza de 95%, con un nivel de
significancia de 5% (0.05). Se evaluó para sexo, edad del receptor, diagnóstico,
realización de cirugía simultánea, de los cuales ninguno obtuvo resultados de
significancia estadística (Tabla 5).

Tabla 5. Factores independientes y su influencia en la supervivencia del injerto
corneal.
N total Supervivencia
global del
injerto
KM
Log Rank
Sig.
Regresión
de Cox Sig.
Hazard
Ratio
Edad 0.842
<60 años 27 85.2% 0.846 1.139
>60 años 29 82.8%
Sexo 0.425
Masculino 37 81.1% 0.446 0.543
Femenino 19 89.5%
Diagnóstico 0.685
Queratopatía
bulosa
16 87.5% 0.345
Leucoma 5 60% 0.982 0.021
Distrofias 15 93.3% 0.972 6.105
Falla de injerto 5 60% 0.977 1576.487
30

previa
Queratocono 11 100% 0.980 1070.507
Úlcera perforada 4 50% 0.970 310.023
Cirugía simultánea 0.678
Sí 22 86.4% 0.688 1.328
No 34 82.4%

Se estudió la correlación entre la supervivencia del injerto corneal con los
factores agregados de rechazo, glaucoma, vascularización e infección,
logrando correlacionar positivamente el rechazo de injerto, glaucoma,
vascularización e infección con p<0.001 en cada uno (Tabla 6).

Tabla 6. Correlación entre factores agregados y falla del injerto corneal.
Factor Correlación
con falla
P value
Rechazo Sí <0.001
Vascularización Sí <0.001
Glaucoma No 1.000
Infección Sí <0.002
La correlación se determinó a través del test de Fisher. Un valor de p <0.05 fue
considerado estadísticamente significativo.

11. DISCUSIÓN

En nuestra serie la queratopatía bulosa fue la primera causa de trasplante de
córnea, siendo un 28.57% de los casos, seguido de las distrofias corneales en
el 26.79% y del queratocono en el 19.64%. Estos resultados coinciden con la
tendencia reportada por otros autores desde los años 70 en diferentes países
en los que la queratopatía bulosa tiene un aumento y situándose en los
primeros lugares como indicación de queratoplastia penetrante (30),
probablemente atribuido mayormente a la mejora en el acceso a atención
médica de las poblaciones estudiadas por una mejora socioeconómica, lo que
se relaciona también con una mejora en la tecnología quirúrgica para pacientes
con cataratas con el mayor uso de IOL y la facoemulsificación.
En el 2008 se realizó un estudio de seguimiento de 18686 queratoplastias
penetrantes en Australia en el que se encontró una supervivencia de injertos
corneales al año de seguimiento de 87% (31), similar al 91% estimado más
recientemente en el 2020 en población japonesa (32) y al 87.5% calculado en
Tailandia en 2021 (33), resultados ligeramente más altos que el obtenido en
este estudio, en el que se observó 83.93% de sobrevida al año de seguimiento.
Es importante resaltar que los pacientes con mala evolución suelen apegarse
más a su seguimiento que aquellos con mejores condiciones y asintomáticos,
pudiendo condicionar la perdida de sus consultas y por tanto la eliminación del
presente estudio por no completar un año completo de seguimiento. Haciendo
subir en cierta medida nuestra medida de fallo al hacer un contraste del total.
De acuerdo con el diagnóstico preoperatorio, el grupo que presentó falla de
injerto corneal con más frecuencia fueron los pacientes con queratopatía
bulosa en 45.45% de los casos y leucoma con una frecuencia de 27.27% en
esta población. Coincidiendo con la bibliografía médica que reporta la
queratopatía bulosa como el factores de riesgo de mayor frecuencia en relación
con la falla del injerto (23). Teniendo nuestro mejor pronóstico en cuanto a
supervivencia del injerto al año en el grupo de queratocono (100%), dato que
coincide con un seguimiento a 10 años después de queratoplastia penetrante
en Suecia publicado en el 2009 por Margareta Claesson (34).
En 1980 se realizó un estudio grande de 587 pacientes sometidos a trasplante
de córnea en el Duke University Eye Center en el que reportaron una
frecuencia de rechazo global reportada fue de 29% al final del primer año de
seguimiento, de ellos el 10% presentó falla del injerto (35), en comparación con
nuestra serie en la que el 26.79% de presentó falla al final del primer año, un
poco menor, sin embargo el 60% evolucionó a falla secundaria de injerto. Esta
diferencia en la evolución la atribuimos a diferentes factores, como es la
distancia de su residencia al hospital, el impacto que puede tener la situación
económica y social desfavorable de algunos pacientes desencadenando en
que no acudieran regularmente a sus controles postoperatorios o no tuvieran
32

un apego adecuado al tratamiento inmunosupresor, además de las dificultades
que interpuso para el seguimiento de los pacientes la pandemia de COVID19.
La mayoría de los trasplantes de córnea se realizan con fines ópticos, en
nuestra muestra correspondían al 93% logrando una mejoría visual en el
78.85% de los casos al año de seguimiento, siendo igual o mejor a 20/40 en el
32.69%, algo menor en este estrato al 45% que obtuvo Keryn A. Williams en
Australia en el 2008 (31). Esto lo atribuimos a que una gran parte de los
pacientes en la consulta de un año de seguimiento continuaban con la
presencia de puntos de sutura y/o sin corrección refractiva con lentes de
contacto o aéreos. Con estos datos, sugerimos hacer un estudio con mayor
tiempo de seguimiento para valorar la agudeza visual posterior a eliminar estos
factores.
La complicación de rechazo se asoció positivamente con la falla de injerto, así
como la vascularización del anillo receptor y un proceso infeccioso agregado.
Esto es consistente con las observaciones previas de que estos pacientes
tienen un mayor riesgo de fracaso (31).
En nuestra muestra una cirugía simultánea intraocular no influye como factor
de riesgo para el fallo de injerto, siendo el porcentaje de dichos fallos muy
similar en el grupo que la recibió del que no lo hizo, siendo contrario a lo
descrito por Payman Haft, ya que se ha teorizado que una cirugía combinada
aumenta el componente inflamatorio (36); así, tampoco la presencia de
glaucoma tuvo un impacto en la evolución del injerto al año, con se ha visto por
Tourkmani en el 2017 (37) donde la hipertensión ocular es un factor de riesgo
independiente para el fracaso corneal. Esto es atribuible a una muestra
pequeña por lo que este resultado podrían modificarse al aumentar la muestra
de estudio.
Una limitación en este estudio es que, probablemente, la muestra es pequeña
para que los datos se generalicen a la población de nuestro país, para lo que
convendría realizar un estudio multicéntrico o un seguimiento ambispectivo en
el tiempo para lograr conformar una mayor cantidad de pacientes con un
cálculo de muestra adecuado.

12. CONCLUSIÓN

La sobrevida del injerto corneal en los pacientes operados de queratoplastía
penetrante en UMAE Hospital de especialidades No.14 de octubre del 2017 a
octubre del 2020 en seguimiento a un año fue del 83.93%.
El diagnóstico más frecuente que llega a trasplantes de córnea en la institución
fue la queratopatía bulosa, seguido de las distrofias corneales y el queratocono.
El mejor pronóstico en cuanto a supervivencia del injerto al año se observó en
el grupo de queratocono y la mayor proporción de fallos de injertos se presentóen el grupo de queratopatía bulosa.
En comparación con la bibliografía revisada, existen algunas diferencias en
cuanto a resultados de supervivencia de nuestro estudio en casos específicos
de queratoplastia penetrante, aunque en forma global los resultados tienden a
ser muy parecidos.

13. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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14. ANEXOS
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Actividades Mes 1-2 Mes 3 Mes 4 Mes 5
Protocolo de
investigación

Marco teórico
Revisión de
expedientes
clínicos para
recolección de
datos

Análisis
estadístico

Integración de
datos en
resultados

Redacción de
discusión y
conclusiones

Presentación
de proyecto

INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN
TÍTULO: “DETERMINACION DE SOBREVIDA DEL INJERTO CORNEAL EN PACIENTES
OPERADOS DE QUERATOPLASTIA PENETRANTE DURANTE EL PERIODO 2017-2020 EN
LA UMAE H.E. NO.14”
IDENTIFICACION
1. Iniciales: ______________________________________________________
2. Expediente clínico: _____________________________________________
3. Sexo:Femenino Masculino
4. Edad: ____________________
5. Lugar de Nacimiento: ____________________________________________
6. Grupo sanguíneo y Rh:___________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES
1. Enfermedades autoinmunes Sí No ¿Cuál?_______________
2. Enfermedades cronicodegenerativas Sí No ¿Cuál?_______________
3. Otra:______________________

OJO TRASPLANTADO: Derecho Izquierdo

INDICACION DE TRASPLANTE:
Queratocono Distrofia reticular
Leucoma Distrofia hereditaria
Queratopatía bulosa Úlcera perforada
Distrofia de Fuchs Rechazo de trasplate
Distrofia lipoidea
Distrofia granular

AGUDEZA VISUAL INICIAL: (Líneas de cartilla de Snellen a 20 pies de distancia)
_______________
AGUDEZA VISUAL AL AÑO DE SEGUIMIENTO: (Líneas de cartilla de Snellen a 20 pies de
distancia)
_______________
40

¿Se realizó cirugía intraocular simultánea?
Si No Cual? __________________

COMPLICACIONES DE QUERATOPLASTIA PENETRANTE

Vascularización de botón corneal Sí No

Infección Sí No

Glaucoma Sí No

¿Presentó rechazo del injerto?
Si No

¿Presentó falla de injerto?
Si No

Primaria Secundaria

Tiempo de sobrevida del injerto corneal en meses: (Tiempo en el que se mantiene la
claridad del injerto corneal)
________________________

AGRADECIMIENTOS

A mis padres, por el apoyo y amor que me han dado toda la vida.

A mis maestros, por su infinita paciencia y amabilidad al enseñar.

A mis asesores por el soporte y dirección en el trabajo de investigación.

A mis compañeros residentes que cada día participaron en mi formación, soy
afortunada de haber aprendido con ustedes.

Sobrevida do Injerto Corneal

Manuel Cavazos Lerma

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