Sindrome_Post_Cuidados_Intensivos_2020

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Síndrome	
  post	
  cuidados	
  intensivos	
  	
  
Un	
  desafío	
  para	
  los	
  equipos	
  de	
  rehabilitación	
  
	
  
Dra.	
  Carolina	
  Rivera	
  R.	
  	
  
Fisiatra	
  
	
  
El	
   paso	
   por	
   una	
   unidad	
   de	
   paciente	
   crítico	
   (UPC),	
   es	
   un	
   evento	
   que	
  marca	
   a	
   los	
  
pacientes	
   y	
   sus	
   familias	
   y	
   representa	
  una	
   crisis	
   no	
  normativa	
  de	
   la	
   cual	
   puede	
   ser	
  difícil	
  
salir.	
   Hasta	
   hace	
   algunos	
   años,	
   la	
   sobrevivencia	
   posterior	
   a	
   una	
   estadía	
   en	
   UPC	
   era	
  
limitada;	
  gracias	
  a	
  la	
  evolución	
  de	
  los	
  cuidados,	
  el	
  aumento	
  de	
  la	
  tecnología	
  disponible	
  y	
  la	
  
protocolización	
  de	
  ciertos	
  procesos,	
  se	
  ha	
  generado	
  un	
  aumento	
  de	
  la	
  supervivencia	
  lo	
  que	
  
nos	
  ha	
  forzado	
  a	
  enfrentar	
   las	
  consecuencias	
  a	
   largo	
  plazo	
  de	
  la	
  enfermedad	
  crítica.	
  Esto	
  
ha	
  cobrado	
  cada	
  vez	
  más	
  importancia	
  debido	
  a	
  que	
  la	
  demanda	
  actual	
  de	
  los	
  pacientes,	
  es	
  
recuperar	
   su	
   vida	
   en	
   todos	
   los	
   aspectos	
   que	
   la	
   componen:	
   funcionales,	
   cognitivos,	
  
psicológicos,	
  entre	
  otros.	
  
A	
   simple	
   vista,	
   se	
   podría	
   intuir	
   que	
   las	
   consecuencias	
   de	
   la	
   estadía	
   en	
   UPC	
  
corresponden	
   a	
   la	
   suma	
   del	
   daño	
   generado	
   por	
   la	
   enfermedad,	
   más	
   el	
   que	
   ocurre	
  
secundario	
  a	
  el	
  uso	
  de	
  dispositivos	
  de	
   soporte	
   y	
  al	
  uso	
  de	
   fármacos	
   (sedantes,	
  bloqueo	
  
neuromuscular,	
   p.e),	
   entre	
   otros.	
   Sin	
   embargo,	
   las	
   secuelas	
   no	
   parecen	
   derivar	
  
directamente	
   de	
   las	
   características	
   de	
   la	
   enfermedad	
   ni	
   de	
   su	
   gravedad	
   ,	
   lo	
   que	
   ha	
  
generado	
  una	
  importante	
  	
  línea	
  de	
  investigación	
  para	
  la	
  comunidad	
  científica	
  mundial,	
  en	
  
búsqueda	
   de	
   factores	
   de	
   riesgo	
   y	
   perfiles	
   de	
   pacientes	
   que	
   sean	
   susceptibles	
   y	
   cómo	
  
intervenir	
   en	
   ellos.	
   Para	
   los	
   adultos	
  mayores,	
   por	
   ejemplo,	
   recuperar	
   la	
   independencia	
  
funcional	
  es	
  la	
  principal	
  prioridad	
  en	
  cuanto	
  a	
  resultado	
  se	
  refiere;	
  en	
  dicha	
  población	
  la	
  
fragilidad	
   previa	
   a	
   la	
   admisión	
   en	
   UPC,	
   se	
   relaciona	
   con	
   aumento	
   de	
   la	
   discapacidad	
  
medida	
  a	
  través	
  del	
  índice	
  de	
  Katz	
  y	
  también	
  con	
  aumento	
  de	
  la	
  mortalidad.	
  
Resulta	
   clara,	
   para	
   aquellos	
   que	
   nos	
   desempeñamos	
   en	
   las	
   unidades	
   críticas,	
   la	
  
necesidad	
  de	
  prevenir	
   complicaciones	
  asociadas	
  al	
  paso	
  por	
  ellas:	
   	
   la	
   recomendación	
  es	
  
evitar	
  el	
  mayor	
  daño	
  secundario	
  a	
  las	
   intervenciones	
  necesarias	
  para	
  salvar	
   la	
  vida	
  del	
  
paciente.	
   En	
   este	
   sentido,	
   el	
   desarrollo	
   de	
   paquetes	
   de	
   medidas	
   como	
   el	
   ABCDEF	
  
(www.iculiberation.org),	
   que	
   contemplan	
   la	
   pesquisa	
   del	
   dolor,	
   la	
   sedación	
   basada	
   en	
  
analgesia,	
   la	
   prevención	
   activa	
   del	
   delirium	
   y	
   la	
   movilización	
   precoz,	
   entre	
   otras	
  
recomendaciones,	
  son	
  fundamentales	
  de	
  implementar	
  a	
  nivel	
  global	
  .	
  Estos	
  paquetes	
  son	
  
transversales	
  e	
  independientes	
  del	
  motivo	
  de	
  ingreso	
  a	
  la	
  UPC	
  y	
  de	
  las	
  características	
  de	
  la	
  
población	
  atendida,	
  y	
  deben	
  ser	
  conocidos	
  por	
  todo	
  el	
  equipo	
  de	
  trabajo	
  incluyendo	
  a	
  los	
  
médicos	
  rehabilitadores	
  ya	
  que	
  involucran	
  áreas	
  de	
  accción	
  directa	
  y	
  otras	
  que	
  de	
  no	
  ser	
  
manejadas	
  de	
  manera	
  correcta,	
  interfieren	
  con	
  el	
  desarrollo	
  de	
  la	
  rehabilitación,	
  como	
  por	
  
ejemplo,	
  el	
  dolor.	
  	
  
El	
  escenario	
  del	
  paciente	
  post-­‐alta	
  de	
  la	
  UPC	
  es	
  el	
  de	
  un	
  paciente	
  en	
  situación	
  de	
  
discapacidad	
   eventualmente	
   transitoria,	
   pero	
   que	
   puede	
   perdurar	
   varios	
   años	
   y	
   que	
  
afecta	
   a	
   varias	
   esferas,	
   incluyendo	
   un	
   fuerte	
   componente	
   familiar.	
   	
   Las	
   unidades	
   de	
  
rehabilitación,	
   históricamente	
   han	
   sido	
   parte	
   del	
   seguimiento	
   ambulatorio	
   de	
   los	
  
pacientes	
  que	
  provienen	
  de	
  diversos	
   contextos;	
   sin	
   embargo,	
   la	
  derivación	
  del	
   paciente	
  
post	
   crítico	
  muchas	
   veces	
   se	
   retrasa	
   o	
   no	
   existe,	
   lo	
   que	
   obedece	
   en	
   gran	
   parte,	
   a	
   la	
  
pérdida	
  de	
  la	
  continuidad	
  desde	
  el	
  alta	
  de	
  la	
  UPC	
  a	
  las	
  unidades	
  de	
  menor	
  complejidad.	
  Es	
  
por	
  esto	
  que	
  la	
  instalación	
  de	
  la	
  rehabilitación	
  precoz	
  y	
  transdisciplinaria	
  desde	
  el	
  ingreso	
  
es	
   fundamental	
   para	
   la	
   prevención,	
   pesquisa,	
   tratamiento	
   y	
   coordinación	
   del	
  
seguimiento.	
  Los	
  equipos	
  de	
  trabajo	
  deben	
  estar	
  formados	
  por	
  todos	
  los	
  profesionales	
  de	
  
la	
  rehabilitación	
  y	
  el	
  médico	
  rehabilitador,	
  no	
  puede	
  quedar	
  fuera	
  de	
  los	
  ellos:	
  es	
  mucho	
  
más	
   fácil	
   conocer	
   al	
   paciente	
   e	
   intervenir	
   en	
   su	
   evolución	
  desde	
   el	
   agudo	
   y	
   de	
  manera	
  
activa,	
   con	
   el	
   objetivo	
   final	
   de	
   lograr	
   su	
   funcionalidad	
   previa	
   en	
   un	
   tiempo	
   acotado	
  
posterior	
   al	
   alta;	
   esto	
   obliga	
   conocer	
   los	
   procesos	
   involucrados	
   en	
   la	
   fisiopatología	
   y	
   el	
  
tratamiento	
   de	
   la	
   enfermedad	
   crítica,	
   incluyendo	
   complicaciones	
   que	
   vayan	
  
desarrollándose	
  a	
  lo	
  largo	
  de	
  la	
  hospitalización.	
  
Durante	
   los	
   últimos	
   años,	
   diversos	
   grupos	
   de	
   investigación,	
   han	
   llevado	
   a	
   cabo	
  
estudios	
  para	
  conocer	
  el	
  efecto	
  de	
   la	
  rehabilitación	
  multidisciplinaria	
  en	
   la	
  mejoría	
  de	
   la	
  
funcionalidad	
  y	
  calidad	
  de	
  vida,	
  fuera	
  del	
  hospital.	
  	
  Los	
  resultados	
  han	
  sido	
  disímiles	
  entre	
  
sí,	
  en	
  gran	
  parte,	
  porque	
  no	
  se	
  tiene	
  claro	
  cuales	
  son	
  los	
  outcomes	
  a	
  evaluar	
  y	
  se	
  utilizan	
  
diversos	
  instrumentos	
  para	
  medirlos;	
  la	
  última	
  revisión	
  de	
  Cochrane	
  de	
  2015	
  al	
  respecto,	
  
concluye	
   algo	
   similar.	
   Es	
   importante	
   precisar	
   que	
   debido	
   a	
   la	
   diversidad	
   de	
   sistemas	
  
afectados	
   y	
   a	
   la	
   heterogeneidad	
   de	
   los	
   motivos	
   de	
   ingreso,	
   es	
   necesario	
   evaluar	
   a	
   los	
  
pacientes	
   más	
   allá	
   del	
   diagnóstico	
   médico	
   y	
   considerar	
   los	
   aspectos	
   psicosociales,	
  
contextuales	
   e	
   incluso	
   económicos	
   para	
   obtener	
   un	
   buen	
   resultado	
   funcional	
  
multicomponente;	
   una	
   forma	
   de	
   lograr	
   abarcar	
   todas	
   las	
   esferas,	
   es	
   utilizar	
   el	
   marco	
  
teórico	
  de	
   la	
  Clasificación	
   Internacional	
  del	
   Funcionamiento,	
   la	
  discapacidad	
  y	
   la	
   salud	
  
(CIF)	
  que	
  nos	
  permite	
  definir	
  el	
   impacto	
  de	
   la	
  enfermedad	
  en	
   la	
  estructura	
  y	
   función	
  de	
  
sistemas,realización	
  de	
  actividades	
  de	
   la	
  vida	
  diaria	
  y	
   	
  participación	
  en	
   los	
  roles	
  previos	
  
del	
   paciente	
   y	
   su	
   familia,	
   siempre	
   dentro	
   de	
   un	
   contexto	
   en	
   donde	
   existen	
   barreras	
   y	
  
facilitadores	
   para	
   el	
   desarrollo	
   de	
   la	
   funcionalidad.	
   	
   Este	
   enfoque,	
   debiese	
   guiar	
   las	
  
acciones	
  desde	
  la	
  hospitalización	
  ya	
  que	
  nos	
  permite,	
  	
  a	
  través	
  del	
  uso	
  de	
  escalas	
  diversas,	
  
evaluar	
   nuestros	
   resultados,	
   durante	
   la	
   hospitalización	
   y	
   posterior	
   al	
   alta,	
   y	
   llevar	
   a	
   la	
  
práctica	
   el	
   concepto	
   de	
   continuidad	
   de	
   los	
   cuidados,	
   tan	
   necesario	
   en	
   los	
   procesos	
   de	
  
rehabilitación	
  de	
  alta	
  complejidad.	
  Utilizar	
  este	
  enfoque	
  en	
  la	
  clínica	
  y	
  en	
  los	
  estudios,	
  nos	
  
puede	
   llevar	
   a	
   obtener	
   resultados	
   más	
   concluyentes,	
   en	
   las	
   actuales	
   líneas	
   de	
  
investigación.	
  
	
  
Discapacidad	
  posterior	
  a	
  la	
  UPC	
  
	
  
	
   El	
  estudio	
  de	
  Ohtake	
  de	
  2018,	
  nos	
  demuestra	
  que	
  al	
  utilizar	
  el	
  marco	
  teórico	
  de	
  la	
  
CIF,	
   es	
   posible	
   encontrar	
   alteraciones	
   en	
   la	
   función	
   y	
   estructura,	
   limitaciones	
   en	
   las	
  
actividades	
  y	
  restricciones	
  en	
  la	
  participación,	
  en	
  los	
  pacientes	
  dados	
  de	
  alta	
  de	
  unidades	
  
críticas.	
   La	
   función	
  pulmonar	
   y	
   la	
   fuerza	
  muscular	
   (en	
  especial	
   la	
   del	
   cuádriceps	
   y	
   la	
   de	
  
agarre)	
  se	
  ven	
  afectadas	
  al	
  igual	
  que	
  el	
  test	
  de	
  marcha	
  de	
  6	
  minutos,	
  el	
  acceso	
  a	
  baño,	
  el	
  
vestuario	
   y	
   la	
   función	
   vesical	
   (actividades	
   de	
   la	
   vida	
   diaria,	
   AVD).	
   Cerca	
   del	
   60%	
   de	
   los	
  
pacientes	
  vuelve	
  a	
  conducir	
  a	
  los	
  3	
  meses.	
  Se	
  concluye	
  a	
  través	
  de	
  esta	
  revisión,	
  que	
  los	
  
sobrevivientes	
  a	
  una	
  enfermedad	
  crítica	
  con	
  manejo	
  en	
  UPC,	
  presentan	
  deficiencias	
  en	
  los	
  
3	
   dominios	
   de	
   la	
   CIF,	
   tienen	
  mayor	
   riesgo	
   de	
   institucionalización,	
  mayor	
   gasto	
  médico,	
  
más	
  re-­‐	
  hospitalizaciones	
  y	
  mayor	
  mortalidad,	
  hasta	
  5	
  años	
  posterior	
  al	
  alta.	
  De	
  acuerdo	
  a	
  
una	
  reciente	
  revisión	
  sistemática	
  de	
  2019,	
   	
  solo	
  el	
  30%	
  retorna	
  al	
  trabajo	
  a	
   los	
  3	
  meses,	
  
mientras	
  que	
  el	
  60%	
  lo	
  ha	
  hecho	
  a	
  los	
  12	
  meses	
  lo	
  que	
  impacta	
  en	
  la	
  economía	
  personal	
  y	
  
global.	
  Otro	
  estudio	
  de	
  2017,	
   siguió	
  a	
  262	
  pacientes	
  posterior	
  al	
  alta	
  de	
  UPC,	
  durante	
  6	
  
meses;	
   el	
   25%	
  de	
  ellos	
   reportó	
  moderada	
   a	
   severa	
  discapacidad,	
   con	
  disminución	
  en	
   la	
  
calidad	
  de	
  vida.	
  Fueron	
  predictores	
  de	
  discapacidad:	
  historia	
  de	
  ansiedad/depresión,	
  estar	
  
divorciado,	
  mayor	
  duración	
  de	
  la	
  ventilación	
  mecánica	
  y	
  no	
  haber	
  sido	
  dados	
  de	
  alta	
  a	
  su	
  
hogar	
  (institucionalización).	
  	
  
Es	
   importante	
   mencionar	
   que	
   en	
   general,	
   los	
   pacientes	
   neurocríticos	
   han	
   sido	
  
excluidos	
  de	
  los	
  estudios	
  de	
  discapacidad	
  post	
  UPC,	
  al	
   igual	
  que	
  la	
  población	
  de	
  grandes	
  
quemados.	
   La	
   literatura	
   actual	
   ha	
   comenzado	
   a	
   revisar	
   estos	
   pacintes	
   por	
   lo	
   que	
  
esperamos	
  contar	
  con	
  más	
  investigaciones	
  en	
  los	
  próximos	
  años.	
  
	
  
Síndrome	
  Post-­‐Cuidados	
  Intensivos	
  
	
  
Al	
   grupo	
   de	
   complicaciones	
   asociadas	
   a	
   la	
   estadía	
   en	
   UPC	
   se	
   las	
   designó	
   con	
   el	
  
término	
  de	
  Síndrome	
  Post-­‐Cuidados	
  Intensivos	
  (PICS,	
  por	
  su	
  sigla	
  en	
  inglés-­‐	
  Post	
  Intensive	
  
Care	
   Syndrome-­‐)	
   en	
   el	
   año	
   2010	
   durante	
   la	
   Conferencia	
   de	
   la	
   Sociedad	
   de	
   Medicina	
  
Intensiva.	
  El	
  síndrome	
  es	
  un	
  conjunto	
  de	
  secuelas	
  funcionales,	
  psicológicas	
  y	
  cognitivas,	
  o	
  
empeoramiento	
  de	
  alteraciones	
   funcionales	
  previas,	
  que	
   impactan	
  en	
   la	
   calidad	
  de	
  vida	
  
del	
  paciente	
  y	
  su	
  familia	
  que	
  van	
  más	
  allá	
  de	
   la	
  causa	
  que	
  genera	
  el	
   ingreso	
  a	
   la	
  unidad	
  
crítica.	
   Su	
   desarrollo	
   es	
   precoz	
   durante	
   la	
   hospitalización	
   y	
   sus	
   consecuencias	
   pueden	
  
durar	
   hasta	
   5	
   años	
   o	
   más	
   posterior	
   al	
   alta.	
   	
   El	
   reconocimiento	
   de	
   este	
   conjunto	
   de	
  
síntomas	
  como	
  una	
  entidad,	
  es	
  un	
  hito	
  en	
   la	
  evolución	
  de	
   los	
  cuidados	
  críticos	
  y	
  que	
  ha	
  
permitido	
  que	
  nos	
  enfoquemos	
  en	
  la	
  prevención	
  y	
  en	
  el	
  último	
  tiempo,	
  en	
  la	
  organización	
  
del	
  seguimiento.	
  	
  
	
  
Componentes:	
  	
  
1. Complicaciones	
   físicas:	
   Son	
   las	
   más	
   frecuentes	
   de	
   encontrar	
   y	
   pueden	
   clasificarse	
   en	
  
pulmonares	
  y	
  extrapulmonares.	
  En	
  las	
  pulmonares,	
  lo	
  más	
  frecuente	
  de	
  	
  encontrar	
  es	
  un	
  
patrón	
  restrictivo	
  con	
  leve	
  alteración	
  del	
  intercambio	
  de	
  CO2	
  	
  y	
  en	
  las	
  extrapulmonares,	
  la	
  
debilidad	
  adquirida	
  en	
  UCI	
  (DA-­‐UCI,	
  que	
  incluye	
  la	
  debilidad	
  de	
  musculatura	
  respiratoria);	
  
las	
  retracciones	
  articulares	
  pueden	
  alcanzar	
  el	
  60%	
  de	
  los	
  pacientes.	
  Los	
  atrapamientos	
  de	
  
nervio	
   periférico	
   relacionados	
   con	
   el	
   mal	
   posicionamiento	
   (tronco	
   superior	
   del	
   plexo	
  
braquial	
  en	
  posición	
  “de	
  nadador”	
  del	
  prono,	
  nervio	
  peroneo	
  común	
  por	
  atrapamiento	
  a	
  
nivel	
  de	
  la	
  cabeza	
  del	
  peroné,	
  etc)	
  y	
  las	
  osificaciones	
  heterotópicas,	
  son	
  también	
  posibles	
  
de	
  encontrar	
  y	
  complican	
  la	
  evolución	
  funcional.	
  	
  
La	
  debilidad	
  adquirida	
  en	
  UCI	
  complica	
  el	
  weaning,	
  disminuye	
  la	
  posibilidad	
  de	
  salir	
  de	
  la	
  
UCI,	
  aumenta	
  la	
  mortalidad	
  y	
  disminuye	
  la	
  posibilidad	
  del	
  alta	
  hospitalaria;	
  esto	
  a	
  la	
  larga	
  
aumenta	
  los	
  costos	
  totales	
  asociados	
  a	
  la	
  hospitalización.	
  Por	
  esto	
  es	
  necesaria	
  la	
  inclusión	
  
de	
   protocolos	
   de	
   movilización	
   precoz	
   que	
   involucren	
   a	
   la	
   mayor	
   cantidad	
   de	
   actores	
  
(kinesiologos,	
  enfermeras,	
  técnicos,	
  p.e).	
  
La	
   disfunción	
   vesico-­‐intestinal	
   es	
   frecuente	
   y	
   parece	
   ser	
   multifactorial	
   (debilidad	
   de	
   la	
  
musculatura	
  de	
  piso	
  pélvico,	
  uso	
  de	
  sonda	
  foley)	
  y	
  es	
  una	
  de	
  las	
  alteraciones	
  funcionales	
  
que	
  se	
  traducen	
  de	
  manera	
  directa	
  en	
  una	
  limitación	
  de	
  la	
  actividad:	
  la	
  disfunción	
  vesical	
  
puede	
  tardar	
  hasta	
  un	
  año	
  en	
  mejorar	
  y	
  muchas	
  veces	
  pasa	
  desapercibida,	
  pesquisándose	
  
solo	
   a	
   la	
  pregunta	
  del	
   examinador.	
   La	
  urgeincontinencia	
  parece	
   ser	
   lo	
  más	
   frecuente	
  de	
  
encontrar.	
  	
  
En	
   la	
   esfera	
   fonoaudiológica,	
   los	
   trastornos	
   de	
   la	
   voz	
   secundarios	
   ala	
   intubación	
  
prolongada,	
  pueden	
  incluirse	
  en	
  esta	
  categoría	
  y	
  obedecen	
  además	
  a	
  la	
  falta	
  de	
  fuelle	
  que	
  
se	
  genera	
  por	
  la	
  debilidad	
  de	
  la	
  musculatura	
  respiratoria.	
  	
  
La	
  movilización	
   activa	
   temprana	
   se	
   asocia	
   con	
   una	
  mejoría	
   en	
   el	
   componente	
   físico,	
   sin	
  
embargo	
  una	
  barrera	
  comúnmente	
  descrita	
  es	
  el	
  miedo	
  a	
  que	
  ella	
  pueda	
  interferir	
  con	
  el	
  
uso	
   de	
   dispositivos	
   de	
   soporte	
   vital	
   (tubos	
   endotraqueales,	
   drenajes	
   torácicos,	
   líneas	
  
arteriales	
   y	
   venosas	
   centrales,	
   dispositivos	
   de	
   soporte	
   extracorpóreo,	
   etc).	
   Sin	
   embargo,	
  
varios	
  estudios	
  han	
  confirmado	
  que	
  la	
  movilización	
  precoz	
  es	
  factible	
  y	
  segura;	
  los	
  sistemas	
  
de	
   “semáforos”,	
   pueden	
   significar	
   un	
   aporte	
   en	
   este	
   sentido	
   tanto	
   para	
   el	
   equipo	
   de	
  
intensivo	
  como	
  el	
  de	
  rehabilitación.	
  	
  
	
  
2. Complicaciones	
  psicológicas:	
  se	
  han	
  descrito	
  una	
  serie	
  de	
  síntomas	
  asociados	
  a	
  las	
  estadía	
  
en	
   UPC	
   (p.e	
   miedo	
   a	
   morir,	
   irritabilidad,	
   presencia	
   de	
   pesadillas,	
   agorafobia).	
   Los	
  
trastornos	
   más	
   frecuentes	
   de	
   acuerdo	
   a	
   la	
   literatura	
   son	
   la	
   ansiedad,	
   depresión	
   y	
   el	
  
trastorno	
  de	
  estrés	
  postraumático	
  (TEPT);	
  su	
  pesquisa	
  precoz	
  permite	
  una	
  mejor	
  calidad	
  
de	
  vida	
  y	
  un	
  pronto	
  retorno	
  laboral.	
  Los	
  síntomas	
  de	
  ansiedad	
  pueden	
  llegar	
  a	
  afectar	
  al	
  
48%	
  de	
  los	
  pacientes	
  post	
  UPC,	
  la	
  depresión	
  afectará	
  cerca	
  del	
  30%	
  y	
  el	
  TEPT	
  entre	
  10	
  y	
  
50%,	
  sin	
  embargo	
  estos	
  valores	
  pueden	
  estar	
  subestimados	
  ya	
  que	
  la	
  mayor	
  parte	
  de	
  los	
  
estudios	
   excluye	
   a	
   pacientes	
   que	
   tienen	
   patología	
   psiquiátrica	
   previa.	
   Es	
   interesante	
  
mencionar	
  que	
  el	
  riesgo	
  de	
  suicidio	
  aumenta	
  cuando	
  se	
  presentan	
  síntomas	
  depresivos	
  y	
  
que	
   la	
   duración	
   del	
   cuadro	
   es	
   variable	
   dependiendo	
  de	
   la	
   patología:	
   la	
   depresión	
   suele	
  
mejorar	
  durante	
  el	
  primer	
  año,	
  pero	
  el	
  TEPT	
  se	
  mantiene	
  estable.	
  	
  
El	
  trastorno	
  de	
  stress	
  postraumático	
  tambien	
  afecta	
  a	
  las	
  familias	
  de	
  los	
  pacientes	
  y	
  puede	
  
llegar	
   a	
  mantenerse	
   a	
   lo	
   largo	
   de	
   la	
   vida;	
   los	
   pacientes	
   tienen	
   temor	
   de	
   ir	
   a	
   controles	
  
médicos	
  y	
  no	
  consultan	
  de	
  manera	
  precoz	
  ante	
  síntomas	
  de	
  alarma.	
  El	
  uso	
  de	
  diarios	
  de	
  la	
  
estadía	
  critica	
  realizados	
  por	
  la	
  familia	
  y	
  el	
  equipo	
  médico,	
  de	
  enfermería	
  y	
  rehabilitación,	
  
han	
  demostrado	
  disminuir	
  la	
  incidencia	
  de	
  TEPT	
  debido	
  a	
  que	
  colaboran	
  en	
  recomponer	
  el	
  
tiempo	
  perdido	
  para	
  el	
  paciente,	
  a	
  través	
  de	
  un	
  relato	
  en	
  tiempo	
  real.	
  
De	
  acuerdo	
  al	
  estudio	
  de	
  King	
  de	
  2019,	
  un	
  tema	
  dominante	
  en	
  todas	
  las	
  fases	
  (más	
  aún	
  en	
  
post	
   alta	
   de	
   UPC),	
   es	
   la	
   profunda	
   y	
   terrible	
   sensación	
   de	
   debilidad	
   física	
   y	
   cognitiva,	
  
similar	
   a	
   la	
   que	
   genera	
   una	
   amputación	
  o	
   una	
   lesión	
  medular.	
   La	
   funcionalidad	
   es	
  muy	
  
importante:	
  incluso	
  un	
  año	
  post	
  alta,	
  los	
  pacientes	
  no	
  están	
  en	
  las	
  mismas	
  capacidades	
  y	
  
además	
  en	
  peor	
  situación	
  económica	
  y	
  eso	
  impacta	
  en	
  la	
  esfera	
  psicológica.	
  Los	
  ajustes	
  de	
  
la	
   vida	
   post	
   UCI	
   requieren	
   de	
   construcción	
   de	
   mecanismos	
   de	
   supervivencia,	
   humor,	
  
aceptación,	
  optimismo,	
  esperanza,	
  establecimiento	
  de	
  metas	
  y	
  espiritualidad:	
  grupos	
  de	
  
apoyo	
  y	
  creencia	
  en	
  algo	
  superior.	
  
	
  
3. Complicaciones	
   cognitivas:	
   La	
   disfunción	
   cerebral	
   en	
   UCI	
   es	
   una	
   de	
   las	
   formas	
   más	
  
habituales	
   de	
   falla	
   orgánica	
   que	
   afectan	
   a	
   los	
   pacientes	
   críticos,	
   y	
   se	
   manifiesta	
   en	
   la	
  
forma	
  aguda	
   como	
  delirium.	
   El	
   delirium	
  es	
  prevenible	
   y	
   abordable	
  pero	
   requiere	
  de	
  un	
  
alto	
  grado	
  de	
  sospecha	
  y	
  de	
  manejo	
  multicomponente	
  con	
  énfasis	
  en	
  lo	
  no	
  farmacológico	
  
para	
  su	
  correcto	
  abordaje.	
  La	
  literatura	
  es	
  muy	
  consistente	
  con	
  respecto	
  a	
  que	
  cerca	
  del	
  
75%	
  de	
  la	
  pesquisa	
  de	
  delirium	
  se	
  pierde	
  si	
  es	
  que	
  no	
  se	
  aplican	
  estrategias	
  de	
  monitoreo	
  
constante	
  y	
  específico,	
  sobre	
  todo	
  cuando	
  el	
  delirium	
  es	
  hipoactivo.	
  	
  La	
  presencia	
  de	
  esta	
  
disfunción	
  es	
  un	
  predictor	
  de	
  mal	
  pronóstico	
   funcional	
  y	
  de	
   retraso	
  en	
   la	
   rehabilitación.	
  
Sin	
  embargo,	
  no	
  es	
  solo	
  un	
  tema	
  del	
  agudo	
  sino	
  también	
  una	
  manifestación	
  del	
  período	
  
post-­‐alta,	
   que	
   se	
   presenta	
   en	
   forma	
   de	
   deterioro	
   neurocognitivo	
   que	
   perdura	
  meses	
   e	
  
incluso	
   años.	
   La	
   atención,	
   la	
   memoria,	
   la	
   velocidad	
   de	
   procesamiento	
   y	
   las	
   funciones	
  
ejecutivas	
  son	
  las	
  más	
  afectadas	
  posterior	
  a	
  la	
  estadía	
  crítica,	
  aunque	
  diferentes	
  estudios	
  
han	
   demostrado	
   que	
   el	
   deterioro	
   neurocognitivo	
   afecta	
   entre	
   el	
   20	
   y	
   el	
   80%	
   de	
   los	
  
sobrevivientes	
  de	
  la	
  UCI,	
  dependiendo	
  de	
  la	
  batería	
  diagnóstica	
  utilizada	
  y	
  de	
  la	
  población	
  
evaluada.	
   El	
   estudio	
   de	
   Pandharipande	
   en	
   2013,	
   	
   	
   mostró	
   que	
   cerca	
   del	
   40%	
   de	
   los	
  
pacientes	
   post	
   estadía	
   critica	
   presentaron	
   resultados	
   cognitivos	
   similares	
   a	
   los	
   que	
  
muestran	
  pacientes	
  con	
  trauma	
  encefalocraneano	
  moderado	
  y	
  el	
  26%	
  un	
  patrón	
  similar	
  a	
  
la	
   enfermedad	
   de	
   Alzheimer.	
   Cerca	
   de	
   un	
   tercio	
   de	
   los	
   pacientes	
   mantiene	
   estas	
  
deficiencias	
  hasta	
  12	
  meses	
  post	
  alta	
  lo	
  que	
  afecta	
  el	
  desempeño	
  social,	
  familiar	
  y	
  laboral	
  
generando	
  mayor	
  dificultad	
  para	
  retomar	
  los	
  roles	
  previos	
  a	
  la	
  hospitalización.	
  	
  
	
  
4. Otras	
   complicaciones:	
   La	
   presencia	
   de	
  dolor	
   crónico	
   luego	
   de	
   la	
   enfermedad	
   crítica	
   ha	
  
sido	
   descrita	
   en	
   diversos	
   estudios.	
   Esto	
   es	
   esperable	
   debido	
   a	
   la	
   gran	
   cantidad	
   de	
  
estímulos	
   dolorosos	
   a	
   los	
   que	
   se	
   encuentra	
   sometido	
   el	
   paciente	
   (instalación	
   de	
   vías	
  
venosas	
   centrales,	
   punciones	
   venosas/arteriales,	
   aspiración	
   de	
   secreciones,	
   toma	
   de	
  
glucosa	
   periférica,	
   etc);	
   si	
   la	
   causa	
   de	
   su	
   estadía	
   en	
   UPC	
   es	
   postquirúrgica,	
   por	
  
quemaduras,	
   lesiones	
   de	
   médula,	
   amputaciones	
   o	
   politraumatismos,	
   la	
   cantidad	
   de	
  
elementos	
  nociceptivos	
  es	
  aún	
  mayor.	
  Por	
  esto	
  es	
  que	
  lasedación	
  se	
  basa	
  en	
  analgesia	
  y	
  
se	
  preconiza	
  el	
  uso	
  de	
  escalas	
  por	
  el	
  personal	
  a	
  cargo	
  para	
  pesquisar	
  la	
  presencia	
  de	
  dolor	
  
aún	
   en	
   pacientes	
   conectados	
   a	
   ventilación	
   mecánica	
   (CPOT,	
   BPS).	
   Si	
   bien,	
   se	
   utiliza	
   el	
  
concepto	
   de	
   manejar	
   el	
   dolor	
   de	
   manera	
   precoz	
   y	
   agresiva,	
   no	
   se	
   tiene	
   en	
   cuenta	
   en	
  
muchas	
   unidades,	
   el	
   uso	
   de	
   neuromodulación	
   precoz	
   y	
   de	
   manejo	
   con	
   infiltraciones	
  
locales.	
   Proteger	
   al	
   paciente	
   del	
   dolor	
   crónico	
   incluye	
   el	
   concepto	
   de	
   evitar	
   la	
  
sensibilización	
  central	
  y	
  los	
  cambios	
  a	
  nivel	
  de	
  la	
  corteza	
  cerebral	
  secundarios	
  a	
  esta,	
  que	
  
se	
  encuentran	
  en	
   los	
  pacientes	
  con	
  dolor	
  crónico.	
  El	
   seguimiento	
  debe	
  estar	
  a	
  cargo	
  de	
  
fisiatras	
  o	
  de	
  unidades	
  del	
  dolor	
  crónico	
  no	
  oncológico	
  siempre	
  entendiendo	
  el	
  contexto	
  
en	
  el	
  que	
  se	
  desarrolló	
  el	
  dolor.	
  	
  	
  
En	
  lo	
  nutricional,	
  durante	
  el	
  tiempo	
  de	
  hospitalización	
  en	
  UPC,	
  se	
  pierde	
  alrededor	
  del	
  2%	
  
de	
   la	
  masa	
  muscular	
  magra/día,	
   	
  generando	
  una	
  deficiencia	
  calórica	
  y	
  proteica,	
  más	
  una	
  
pérdida	
  de	
  peso	
  cercana	
  al	
  20%.	
  La	
  velocidad	
  de	
  recuperación	
  es	
  lenta	
  y	
  cerca	
  de	
  un	
  30%	
  
no	
   ha	
   recuperado	
   su	
   peso	
   al	
   año	
   de	
   egreso,	
   debido	
   a	
   múltiples	
   factores:	
   trastornos	
  
deglutorios	
  residuales,	
  ánimo	
  depresivo,	
  fatigabilidad	
  y	
  alteraciones	
  en	
  el	
  gusto	
  y	
  el	
  olfato.	
  
Es	
  fundamental	
  el	
  apoyo	
  de	
  un	
  equipo	
  experto	
  para	
  lograr	
  una	
  rehabilitación	
  adecuada,	
  ya	
  
que	
   se	
   requiere	
   de	
   un	
   estado	
   nutricional	
   acorde;	
   el	
   uso	
   de	
   suplementos	
   nutricionales	
  
puede	
  mejorar	
  la	
  condición	
  metabólica,	
  disminuir	
  la	
  mortalidad	
  asociada	
  a	
  malnutrición	
  y	
  
asegurar	
   el	
   éxito	
  de	
   la	
   rehabilitación	
   a	
   largo	
  plazo,	
   por	
   lo	
  que	
   se	
   recomienda	
  utilizarlos	
  
entre	
   3	
   y	
   12	
  meses	
   post	
   alta	
   de	
   la	
  UPC.	
   Con	
   respecto	
   al	
   aporte	
   proteico,	
   los	
   pacientes	
  
deben	
   recibir	
   entre	
   1.2-­‐2	
   g/kg/día	
   para	
   recuperar	
   sus	
   reservas	
   y	
   enfrentar	
   de	
   manera	
  
adecuada,	
  el	
  nuevo	
  estado	
  metabólico.	
  
En	
   lo	
  metabólico,	
   no	
  debemos	
  olvidar	
  que	
  el	
   reposo	
  prolongado	
  es	
  un	
   factor	
  de	
   riesgo	
  
para	
  desarrollar	
  osteopenia/osteoporosis,	
  por	
  lo	
  que	
  la	
  prevención	
  a	
  través	
  de	
  la	
  carga	
  de	
  
peso	
   progresiva	
   durante	
   la	
   estadía	
   en	
   UPC	
   es	
   fundamental	
   (sedente,	
   uso	
   de	
   mesa	
  
basculante,	
  etc);	
  la	
  fractura	
  en	
  hueso	
  patológico	
  es	
  la	
  consecuencia	
  más	
  compleja	
  debido	
  
a	
   que	
   su	
   puede	
   disminuir	
   aún	
  más	
   la	
   funcionalidad,	
   retrasar	
   la	
   rehabilitación	
   y	
   generar	
  
dolor.	
  
Por	
  otro	
  lado,	
  existe	
  cada	
  vez	
  más	
  evidencia	
  de	
  que	
  la	
  deficiencia	
  de	
  vitamina	
  D	
  durante	
  la	
  
estadia	
  crítica,	
  está	
  asociada	
  a	
  peores	
  resultados;	
  un	
  estudio	
  reciente	
  mostró	
  que	
  aquellos	
  
pacientes	
   críticos	
   con	
   niveles	
   de	
   vitamina	
   D	
   <12	
   ng/ml	
   experimentaron	
   una	
   mejora	
  
significativa	
   en	
   la	
   supervivencia	
   hospitalaria	
   al	
   suplementarla	
   de	
   manera	
   agresiva.	
  
Posterior	
  al	
  alta,	
  el	
  aporte	
  de	
  Vitamina	
  D3/Colecalciferol	
  en	
  dosis	
  de	
  50.000	
  UI	
  dos	
  veces	
  
por	
  semana	
  como	
  dosis	
  de	
  carga,	
  seguido	
  de	
  un	
  aporte	
  de	
  2000	
  UI/día,	
  es	
  adecuado	
  para	
  
corregir	
  las	
  deficiencias	
  (siempre	
  medir	
  niveles	
  pre	
  y	
  post	
  carga).	
  
Un	
  aspecto	
   cada	
  vez	
  más	
  mencionado	
  en	
   los	
  estudios,	
   corresponde	
  a	
   los	
  costos	
   que	
   se	
  
generan	
   cuando	
   el	
   paciente	
   ingresa	
   a	
   una	
   unidad	
   de	
   paciente	
   crítico;	
   el	
   impacto	
  
económico	
  para	
  el	
  paciente	
  y	
  su	
  familia	
  puede	
  resultar	
  devastador	
  pues	
  no	
  solo	
  involucra	
  
al	
  gasto	
  hospitalario,	
  sino	
  también,	
  a	
  la	
  pérdida	
  del	
  soporte	
  económico	
  (rol	
  proveedor),	
  la	
  
necesidad	
  de	
  visitar	
  al	
  paciente	
  (costos	
  de	
  transporte/permisos	
  en	
  el	
   lugar	
  de	
  trabajo)	
  y	
  
los	
  requerimientos	
  de	
  cuidados	
  posterior	
  al	
  alta	
  (ayudas	
  técnicas,	
  mobiliario,	
  cuidadores,	
  
fármacos,	
  insumos	
  de	
  enfermería,	
  etc).	
  La	
  incorporación	
  del	
  trabajador	
  social	
  de	
  manera	
  
precoz	
  en	
   la	
  atención	
  del	
  paciente	
  durante	
  su	
  hospitalización	
  es	
  crucial	
  y	
  tiene	
  como	
  fin	
  
orientar	
   a	
   la	
   familia	
   en	
   la	
   vinculación	
   con	
   sus	
   redes.	
   El	
   seguimiento	
   mencionado	
   más	
  
adelante,	
   con	
   la	
   figura	
   del	
   médico	
   de	
   cabecera	
   que	
   comprenda	
   las	
   secuelas,	
   es	
  
fundamental	
   para	
   asegurar	
   la	
   mantención	
   del	
   reposo	
   médico	
   que	
   pueda	
   sustentar	
   lo	
  
económico.	
  
	
  
5. Familia:	
  las	
  familias	
  sufren	
  la	
  conscuencias	
  del	
  paso	
  por	
  una	
  unidad	
  de	
  paciente	
  crítico	
  
debido	
   a	
  múltiples	
   factores.	
   El	
   área	
  más	
   afectada	
   es	
   la	
   de	
   salud	
  mental:	
   las	
   familias	
  
tienen	
  síntomas	
  de	
  estrés	
  postraumático	
  durante	
  la	
  estadía	
  en	
  UCI	
  y	
  posterior	
  al	
  alta.	
  
Además,	
  pierden	
  sus	
  rutinas	
  habituales	
  para	
  acudir	
  a	
  las	
  visitas	
  diarias,	
  se	
  resienten	
  en	
  
lo	
  económico	
  debido	
  a	
  que	
  estar	
  en	
  el	
  hospital	
  significa	
  pagar	
  traslados,	
  comidas,	
  etc.,	
  
dejan	
  de	
  asistir	
  a	
  sus	
  controles	
  médicos	
  -­‐si	
  es	
  que	
  los	
  tenían	
  previamente-­‐	
  y	
  los	
  inunda	
  
un	
  gran	
  sentimiento	
  de	
  culpa	
  de	
  no	
  poder	
  estar	
  en	
  todo	
  momento	
  con	
  el	
  paciente.	
  	
  
La	
   pérdida	
   de	
   roles	
   de	
   los	
   pacientes	
   también	
   tiene	
   incidencia	
   en	
   las	
   familias;	
   las	
  
familias	
   son	
   instituciones	
   complejas	
   y	
   los	
   roles	
   que	
   cumple	
   cada	
   persona	
   son	
   sólo	
  
conocidos	
  por	
  sus	
  componentes.	
  Es	
  muy	
  importante	
  contar	
  con	
  una	
  dupla	
  psicosocial	
  
que	
  apoye	
  el	
  proceso	
  desde	
  el	
  inicio	
  y	
  nos	
  entregue	
  directrices	
  claras.	
  	
  
● Rol	
  de	
  proveedor:	
  depende	
  de	
  la	
  calidad	
  de	
  trabajo	
  que	
  tenga	
  el	
  paciente;	
  
si	
  está	
  contratado	
  es	
  probable	
  que	
  se	
  pueda	
  mantener	
  con	
  licencia	
  médica	
  
mientras	
  dura	
   la	
  enfermedad	
  aguda	
  (posterior	
  al	
  alta	
  es	
  un	
  problema	
  si	
  es	
  
que	
  no	
  quedan	
  en	
  seguimiento).	
  Si	
  realiza	
  trabajo	
  informal	
  no	
  contratado	
  o	
  
es	
  emprendedor,	
  la	
  estadía	
  en	
  UPC	
  puede	
  significar	
  una	
  debacle	
  económica;	
  
incluso	
   existen	
   estudios	
   acerca	
   del	
   costo	
   de	
   sobrevivir	
   a	
   una	
   UCI	
   a	
   nivelmundial	
   que	
   muestran	
   lo	
   devastador	
   que	
   puede	
   ser	
   para	
   una	
   familia.	
   Si	
  
sumamos	
   todos	
   los	
   pacientes	
   críticos,	
   es	
   un	
   problema	
   de	
   salud	
   pública:	
  
sabemos	
  que	
  alrededor	
  del	
  65%	
  no	
  retorna	
  al	
  trabajo	
  al	
  año	
  posterior	
  al	
  alta	
  
de	
  la	
  UPC.	
  	
  
● Rol	
  de	
  padre/madre:	
  si	
  el	
  paciente	
  tiene	
  hijos,	
  dependerá	
  de	
  las	
  edades	
  de	
  
estos,	
   como	
   se	
   enfrenta	
   el	
   paso	
  de	
   los	
   padres	
   por	
   la	
  UPC.	
  Antes	
   de	
   los	
   7	
  
años,	
  el	
  pensamiento	
  de	
  los	
  niños	
  es	
  concreto	
  por	
  lo	
  que	
  tienden	
  a	
  pensar	
  
que	
   los	
   papás	
   los	
   abandonaron.	
   Es	
   fundamental	
   trabajar	
   en	
   estrategias	
  
multidisciplinarias	
  para	
  que	
  los	
  niños	
  puedan	
  ver	
  a	
  sus	
  padres.	
  El	
  rol	
  de	
  los	
  
psicólogos	
  es	
  en	
  extremo	
  importante,	
  sin	
  embargo,	
  muchas	
  de	
  las	
  unidades	
  
críticas	
  no	
  cuentan	
  con	
  este	
  recurso	
  humano.	
  	
  
El	
  retorno	
  al	
  hogar	
  significa	
  para	
  los	
  pacientes	
  un	
  momento	
  de	
  stress;	
  muchas	
  veces	
  dejan	
  
de	
  sentirse	
  partícipes	
  de	
  la	
  toma	
  de	
  decisiones	
  importantes	
  de	
  la	
  familia	
  y	
  a	
  pesar	
  de	
  estar	
  
de	
  vuelta,	
  no	
  logran	
  retomar	
  los	
  roles.	
  	
  
	
  
Prevenir	
  el	
  SPCI:	
  una	
  herramienta	
  de	
  Humanización	
  	
  
La	
  prevención,	
  manejo	
  y	
  seguimiento	
  del	
  SPCI	
  es	
  es	
  parte	
  de	
  los	
  8	
  puntos	
  expresados	
  en	
  
forma	
   de	
   rueda	
   por	
   el	
   Proyecto	
   de	
   Humanización	
   de	
   los	
   Cuidados	
   Intensivos	
   (Proyecto	
  
HUCI)	
  ,	
  lo	
  que	
  lo	
  releva	
  a	
  un	
  protagonismo	
  dentro	
  del	
  manejo	
  de	
  los	
  pacientes	
  en	
  UPC	
  al	
  
poner	
   en	
   evidencia	
   la	
   importancia	
   de	
   la	
   vida	
   posterior	
   al	
   alta.	
   Los	
   otros	
   puntos	
   se	
  
relacionan	
  de	
  manera	
  estrecha	
  (por	
  eso	
  es	
  una	
  rueda,	
  todos	
  son	
  iguales	
  e	
  importantes	
  y	
  
forman	
  un	
  continuo)	
  y	
  son:	
  UCI	
  de	
  puertas	
  abiertas,	
  comunicación	
  efectiva,	
  bienestar	
  del	
  
paciente,	
   presencia	
   y	
   participación	
   de	
   las	
   familias,	
   cuidados	
   al	
   personal,	
   infraestructura	
  
humanizada	
  y	
  cuidados	
  de	
  fin	
  de	
  vida.	
  	
  
	
  
Seguimiento	
  
El	
   seguimiento	
   interdisciplinario	
  posterior	
  a	
   la	
  hospitalización	
  es	
  necesario	
  debido	
  a	
  que	
  
de	
   acuerdo	
   a	
   diversos	
   estudios,	
   los	
   reingresos	
   alcanzan	
   entre	
   un	
   10	
   a	
   40%	
   en	
   estos	
  
pacientes	
  en	
  los	
  180	
  días	
  posterior	
  al	
  alta,	
  generando	
  mayor	
  riesgo	
  de	
  muerte	
  y	
  aumento	
  
de	
  los	
  costos	
  en	
  salud.	
  El	
  Instituto	
  Nacional	
  de	
  Salud	
  del	
  Reino	
  Unido,	
  sugiere	
  un	
  programa	
  
de	
  seguimiento	
  de	
   los	
  sobrevivientes	
  de	
   la	
  UPC	
  en	
  sus	
  guías	
  NICE	
   (National	
   Institute	
   for	
  
Health	
  and	
  Care	
  Excellence).	
  
La	
   evidencia	
   actual,	
   no	
   define	
   con	
   claridad	
   que	
   criterios	
   deben	
   cumplir	
   los	
   pacientes	
   a	
  
seguir,	
  cuál	
  es	
  la	
  frecuencia	
  de	
  seguimiento,	
  quién	
  debe	
  seguirlos	
  y	
  qué	
  dominios	
  evaluar.	
  
El	
   Comité	
   de	
   seguimiento	
   y	
   rehabilitación	
   post	
   enfermedad	
   crítica	
   de	
   la	
   Sociedad	
  
Argentina	
   de	
   Terapia	
   Intensiva,	
   publicó	
   en	
   2018,	
   una	
   propuesta	
   de	
   Programa	
   de	
  
seguimiento	
   al	
   alta	
   de	
   la	
   unidad	
   de	
   cuidados	
   intensivos;	
   en	
   ella,	
   se	
   sugiere	
   que	
   el	
  
seguimiento	
   sea	
   realizado	
   por	
   un	
   grupo	
   interdisciplinario	
   conformado	
   al	
  menos	
   por	
   un	
  
médico	
   y	
   un	
   kinesiólogo,	
   pudiendo	
   sumarse	
   un	
   psicólogo	
   y	
   un	
   nutricionista,	
   con	
   una	
  
frecuencia	
  de	
  1,	
  6	
  y	
  12	
  meses,	
  durante	
  al	
  menos	
  2	
  años	
  post	
  alta.	
  	
  
La	
   recomendación	
   actual,	
   es	
   que	
   cada	
   unidad	
   de	
   paciente	
   crítico	
   incluya	
   dentro	
   de	
   su	
  
programa,	
   el	
   seguimiento	
   de	
   los	
   pacientes	
   para	
   lograr	
   una	
   caracterización	
   de	
   los	
  
outcomes	
  de	
  funcionalidad	
  que	
  son	
  trabajados	
  desde	
  el	
  agudo.	
  El	
  problema	
  actual	
  radica	
  
en	
  la	
  organización	
  del	
  sistema	
  de	
  salud	
  que	
  no	
  asegura	
  la	
  continuidad	
  del	
  seguimiento;	
  los	
  
pacientes	
  son	
  trasladados	
  a	
  una	
  unidad	
  de	
  menor	
  complejidad,	
  por	
  varios	
  factores	
  entre	
  
los	
  que	
  se	
  cuentan,	
  la	
  necesidad	
  de	
  ingresar	
  nuevos	
  pacientes	
  más	
  complejos.	
  Esto	
  genera	
  
que	
  se	
  desvinculen	
  del	
  equipo	
  que	
  lo	
  mantenía	
  en	
  seguimiento	
  sin	
  una	
  entrega	
  formal	
  a	
  
quienes	
  los	
  reciben;	
  es	
  absolutamente	
  necesario	
  que	
  se	
  logre	
  asegurar	
  la	
  continuidad	
  de	
  
los	
  cuidados.	
  
Si	
  bien,	
  aún	
  no	
  está	
  claro	
  quien	
  debe	
  realizar	
  el	
  seguimiento,	
  es	
  interesante	
  que	
  el	
  médico	
  
rehabilitador	
  conozca	
  a	
  los	
  pacientes	
  desde	
  el	
   inicio,	
  se	
  vincule	
  con	
  el	
  equipo	
  médico	
  de	
  
intensivistas	
   y	
   otros	
   tratantes,	
   participe	
   de	
   la	
   planificación	
   de	
   la	
   rehabilitación	
  
intrahospitalaria	
   en	
   conjunto	
   con	
   el	
   equipo	
   de	
   terapeutas,	
   mantenga	
   evaluaciones	
  
durante	
  la	
  estadía	
  del	
  paciente,	
  modificando	
  objetivos	
  de	
  acuerdo	
  a	
  la	
  evolución	
  y	
  se	
  haga	
  
cargo	
  de	
  la	
  organización	
  del	
  seguimiento	
  ambulatorio	
  en	
  todas	
  sus	
  esferas.	
  Su	
  expertiz	
  en	
  
el	
   modelo	
   de	
   la	
   CIF,	
   el	
   conocimiento	
   de	
   las	
   intervenciones	
   de	
   los	
   terapeutas	
   de	
  
rehabilitación,	
  	
  el	
  manejo	
  del	
  dolor	
  crónico	
  no	
  oncológico	
  y	
  los	
  aspectos	
  de	
  su	
  formación	
  
relacionados	
   con	
   trauma	
   y	
   neurorehabilitación,	
   lo	
   convierten	
   en	
   una	
   interesante	
   figura	
  
para	
  colaborar	
  en	
  este	
  grupo	
  de	
  pacientes.	
   	
  Dado	
  que	
  cerca	
  del	
  80%	
  de	
  los	
  pacientes	
  de	
  
nuestro	
   país	
   se	
   atiende	
   en	
   el	
   sistema	
   público,	
   se	
   puede	
   aprovechar	
   la	
   capacidad	
   ya	
  
instalada	
   en	
   los	
   hospitales	
   de	
   alta	
   complejidad	
   con	
   servicios	
   de	
   Medicina	
   Física	
   y	
  
Rehabilitación,	
  para	
  lograr	
  controlar	
  a	
  estos	
  pacientes.	
  	
  
La	
  enfermedad	
  crítica	
  en	
  sí	
  es	
  devastadora,	
  y	
  puede	
  marcar	
  un	
  antes	
  y	
  un	
  después	
  en	
  la	
  
vida	
  de	
  los	
  pacientes	
  y	
  sus	
  familias	
  para	
  siempre.	
  Todo	
  el	
  esfuerzo	
  para	
  salvar	
  la	
  vida	
  de	
  
una	
  persona,	
  debe	
  tener	
  sentido.	
  Una	
  vez	
  fuera	
  de	
  riesgo	
  vital,	
  	
  debemos	
  ser	
  capaces	
  de	
  
devolverla	
  completa.	
  
	
  
	
  
	
  
Síndrome	
  post	
  UCI	
  en	
  pandemia	
  COVID-­‐19	
  
	
  
El	
  3	
  de	
  marzo	
  de	
  2020,	
  se	
  conoció	
  el	
  primer	
  caso	
  de	
  un	
  paciente	
  chileno	
  infectado	
  con	
  el	
  
nuevo	
   virus	
   SARS-­‐CoV2.	
   Ocho	
   días	
   más	
   tarde,	
   la	
   Organización	
   Mundial	
   de	
   laSalud	
  
declaraba	
  estado	
  de	
  pandemia	
   secundario	
  a	
   la	
  propagación	
  mundial	
  del	
   virus.	
  Al	
  día	
  de	
  
hoy	
  en	
  nuestro	
  país	
   se	
  han	
  presentado	
  más	
  de	
  13000	
  casos	
  con	
  cerca	
  de	
  190	
   fallecidos	
  
distribuidos	
  en	
  todo	
  el	
  territorio	
  (27	
  de	
  abril	
  	
  de	
  2020).	
  
La	
  enfermedad	
   se	
  presentará	
  en	
   sus	
   formas	
   leve	
  y	
  moderada,	
  en	
   la	
  mayor	
  parte	
  de	
   los	
  
infectados,	
   pero	
   para	
   un	
   grupo	
   menor	
   –con	
   comorbilidades	
   y	
   adultos	
   mayores	
   en	
   su	
  
mayoría-­‐	
   la	
   infección	
   puede	
   traer	
   consecuencias	
   complejas.	
   En	
   las	
   series	
   de	
   casos	
   de	
  
pacientes	
   hospitalizados	
   a	
   nivel	
   mundial,	
   que	
   hemos	
   presenciado	
   en	
   tiempo	
   real	
   y	
  
practicamente	
  en	
  streaming,	
  existe	
  cerca	
  de	
  un	
  20%	
  que	
  requieren	
  manejo	
  en	
  unidades	
  
de	
   paciente	
   crítico	
   siendo	
   lo	
   más	
   frecuente,	
   la	
   presencia	
   de	
   un	
   Síndrome	
   de	
   Distress	
  
respiratorio	
  agudo	
  (SDRA)	
  (32.8%).	
  La	
  letalidad	
  del	
  virus	
  alcanza	
  	
  hasta	
  un	
  13,9%	
  3	
  siendo	
  
la	
  principal	
  causa	
  de	
  muerte	
  la	
  insuficiencia	
  respiratoria	
  aguda.	
  La	
  fisiopatología	
  está	
  aún	
  
en	
  desarrollo:	
  existen	
  tratamientos	
  basados	
  en	
  series	
  de	
  casos	
  aún	
  en	
  revisión,	
  que	
  han	
  
llevado	
  a	
  líneas	
  de	
  investigación	
  e	
  intervenciones	
  clínicas,	
  pero	
  la	
  mayor	
  parte	
  del	
  manejo	
  
en	
  los	
  casos	
  graves	
  es	
  de	
  soporte	
  vital	
  en	
  una	
  UPC,	
  con	
  todas	
  las	
  implicancias	
  de	
  ello,	
  que	
  
hemos	
  comentado	
  más	
  arriba.	
  	
  
	
  
Rehabilitación	
  en	
  tiempos	
  de	
  	
  COVID-­‐19	
  
	
  
La	
   OMS	
   recomienda	
   que	
   en	
   momentos	
   de	
   desastres,	
   incluyendo	
   brotes	
   y	
  
epidemias,	
   la	
   rehabilitación	
   juegue	
   un	
   rol	
   central	
   de	
   la	
   atención	
   del	
   paciente	
   e	
   incluso	
  
recomienda	
  mínimos	
  de	
  dotación	
  de	
  personal,	
  espacios	
  físicos	
  y	
  equipamiento	
  necesario.	
  	
  
La	
  propagación	
  de	
  COVID-­‐19	
  continúa	
  acelerándose	
  a	
  pesar	
  de	
  las	
  medidas	
  de	
  salud	
  
pública	
   para	
   aplanar	
   la	
   curva	
   de	
   contagio	
   miesntras	
   se	
   espera	
   del	
   desarrollo	
   de	
   una	
  
vacuna	
  accesible	
  a	
   la	
  población.	
  Dada	
  la	
  alta	
  proporción	
  de	
  pacientes	
  hospitalizados	
  que	
  
requieren	
   cuidados	
   críticos,	
   es	
   muy	
   probable	
   que	
   en	
   las	
   semanas	
   y	
   meses	
   posteriores	
  
también	
  existirá	
  un	
  número	
  considerable	
  de	
  sobrevivientes	
  que	
  requieran	
  rehabilitación	
  
lo	
  que	
  hace	
  necesario	
  el	
  desarrollo	
  de	
  planes	
  de	
  contención	
  para	
  tales	
  efectos.	
  	
  También	
  
es	
  necesario	
  generar	
  planes	
  de	
  rehabilitación	
  multidisplinaria	
  precoz	
  para	
  este	
  grupo	
  de	
  
pacientes	
  con	
   las	
  medidas	
  de	
  protección	
  adecuadas	
  (y	
  claros	
  protocolos	
  de	
   instalación	
  y	
  
retiro	
   de	
   estos)	
   o	
   con	
   intervenciones	
   modificadas:	
   si	
   hace	
   años	
   se	
   pensaba	
   que	
   la	
  
movilización	
  en	
  unidades	
  críticas	
   	
  o	
   las	
   intervenciones	
  de	
  terapia	
  ocupacional	
  podían	
  no	
  
servir	
  o	
  generar	
  eventos	
  adversos,	
  ahora	
  nuestro	
  temor	
  principal	
  es	
  a	
  ser	
  vectores	
  de	
   la	
  
infección	
  a	
  lugares	
  distantes	
  de	
  las	
  unidades	
  críticas	
  ya	
  que	
  en	
  general,	
   los	
  profesionales	
  
de	
   rehabilitación	
   son	
   servicios	
   de	
   apoyo	
   clínico	
   que	
   transitan	
   en	
   la	
   continuidad	
   de	
   los	
  
cuidados	
   en	
   las	
   diversas	
   unidades	
   hospitalarias.	
   No	
   podemos	
   ser	
   considerados	
  
prescindibles.	
  	
  
Por	
  otra	
  parte,	
  la	
  necesidad	
  de	
  adecuación	
  de	
  los	
  espacios	
  y	
  del	
  recurso	
  humano	
  de	
  
las	
  unidades	
  de	
  rehabilitación,	
  significa	
  un	
  desafío	
  en	
  la	
  mantención	
  de	
  los	
  pacientes	
  que	
  
ya	
   estaban	
   en	
   control	
   en	
   rehabilitación	
   subaguda.	
   Las	
   estrategias	
   de	
   telerehabilitación	
  
parecen	
   ser	
   una	
   buena	
   alternativa,	
   pero	
   deben	
   ser	
   evaluadas	
   en	
   cuanto	
   a	
   factibilidad,	
  
criterios	
   de	
   inclusión,	
   criterios	
   de	
   exclusión,	
   escalas	
   a	
   utilizar	
   debidamente	
   validadas,	
  
canales	
   de	
   comunicación	
   adecuados	
   y	
   seguros	
   y	
   capacidad	
   de	
   los	
   usuarios	
   de	
   seguir	
  
instrucciones.	
  En	
  algunos	
  países	
  e	
  instituciones	
  privadas	
  del	
  nuestro,	
  existen	
  plataformas	
  
de	
  atención	
  a	
  distancia	
  desarrolladas	
  y	
  seguras.	
  Sin	
  embargo,	
  la	
  atención	
  virtual	
  también	
  
tiene	
   limitaciones,	
   tales	
   como	
   disponibilidad	
   de	
   equipos,	
   fallas	
   técnicas,	
   potencial	
  
divulgación	
  involuntaria	
  de	
  datos	
  personales	
  y	
  	
  alcance	
  limitado	
  para	
  el	
  examen	
  físico.	
  El	
  
proceso	
   depende	
  de	
   que	
   el	
   paciente	
   (y/o	
   sus	
   cuidadores)	
   puedan	
   asistir	
   a	
   las	
   sesiones,	
  
comunicarse	
  e	
  interactuar	
  .	
  La	
  legislación	
  de	
  cada	
  país	
  debe	
  ser	
  clara	
  en	
  este	
  sentido	
  para	
  
evitar	
  problemas	
  médico	
  legales	
  que	
  se	
  puedan	
  suscitar.	
  
Hay	
  que	
  considerar	
  además,	
  que	
  es	
  altamente	
  probable	
  que	
   los	
  miembros	
  de	
   los	
  
equipos	
  presenten	
  la	
  enfermedad	
  y	
  por	
  lo	
  tanto	
  exista	
  una	
  merma	
  en	
  el	
  recurso	
  humano	
  
que	
  sea	
  difícil	
  de	
  predecir.	
  Por	
  otra	
  parte,	
  el	
  burnout	
  de	
  los	
  equipos	
  enfrentados	
  personal	
  y	
  
laboralmente	
  a	
  la	
  pandemia,	
  debe	
  ser	
  un	
  motivo	
  de	
  preocupación.	
  	
  
	
  
Prevención	
  del	
  SPCI	
  en	
  paciente	
  con	
  COVID-­‐19	
  	
  
La	
  necesidad	
  de	
  aislamiento,	
  el	
  uso	
  de	
  elementos	
  de	
  protección	
  personal	
  limitados,	
  
la	
   minimización	
   de	
   las	
   entradas	
   del	
   personal	
   clínico	
   a	
   evaluar	
   a	
   estos	
   pacientes	
   y	
   la	
  
gravedad	
  de	
  la	
  enfermedad	
  misma,	
  ponen	
  al	
  paciente	
  COVID-­‐19	
  en	
  condición	
  crítica	
  en	
  un	
  
escenario	
  de	
  desventaja	
  con	
  respecto	
  a	
  los	
  pacientes	
  ingresados	
  por	
  otros	
  diagnósticos.	
  A	
  
pesar	
  de	
   los	
  avances	
  mundiales	
  en	
  utilizar	
  paquetes	
  de	
  medidas	
  como	
  el	
  ABCDEF	
  bundle	
  
de	
   la	
   SCCM,	
   diferentes	
   informes	
   de	
   las	
   regiones	
   del	
   mundo	
   más	
   afectadas	
   por	
   la	
  
propagación	
   del	
   virus,	
  muestran	
   que	
   han	
   debido	
   flexibilizar	
   los	
   algoritmos	
   habituales	
   ya	
  
sea	
  por	
  escasa	
  mano	
  de	
  obra	
  o	
  recursos	
  físicos.	
  	
  
Es	
   importante	
   mencionar	
   que	
   el	
   uso	
   del	
   prono	
   es	
   una	
   estrategia	
   de	
   manejo	
   de	
  
estos	
  pacientes	
  que	
  requerirá	
  de	
  uso	
  de	
  bloqueo	
  neuromuscular	
  y	
  sedación	
  profunda,	
  por	
  
lo	
  que	
   la	
  posibilidad	
  de	
  DA-­‐UCI	
  y	
  delirium	
  aumentarán.	
  El	
  prono	
   requiere	
  además	
  de	
  un	
  
posicionamiento	
   adecuado,	
   prevención	
   de	
   lesiones	
   por	
   presión	
   y	
   deneuropatías	
   por	
  
atrapamiento	
   que	
   pueden	
   generar	
   retraso	
   en	
   la	
   rehabilitación	
   o	
   aumento	
   de	
   la	
   estadía	
  
hospitalaria.	
   También	
   se	
   ha	
   visto	
   que	
   el	
   delirium	
   en	
   estos	
   pacientes	
   es	
   aún	
   más	
  
multifactorial	
   pudiendo	
   ser	
   una	
   manifestación	
   de	
   invasión	
   directa	
   del	
   sistema	
   nervioso	
  
central,	
  respuesta	
  inflamatoria	
  a	
  nivel	
  central,	
  efecto	
  de	
  la	
  falla	
  multisistémica,	
  asociada	
  al	
  
uso	
  de	
  sedantes	
  y	
  ventilación	
  mecánica	
  prolongada	
  y	
   factores	
  ambientales	
   incluyendo	
  el	
  
aislamiento.	
   Un	
   tema	
   central	
   es	
   el	
   manejo	
   familiar:	
   en	
   la	
   mayoría	
   de	
   las	
   unidades	
   que	
  
reciben	
   pacientes	
   COVID,	
   las	
   visitas	
   están	
   restringidas	
   y	
   la	
   entrega	
   de	
   información	
   a	
   las	
  
familias	
   se	
   lleva	
   a	
   cabo	
   por	
   canales	
   no	
   presenciales.	
   La	
   angustia	
   puede	
   intensificar	
   el	
  
componente	
  familiar	
  de	
  este	
  síndrome	
  y	
  como	
  lo	
  mencionamos,	
  aumentar	
  la	
  probabilidad	
  
de	
   delirium.	
   	
   Por	
   otro	
   lado,	
   es	
   muy	
   probable	
   como	
   se	
   ha	
   visto	
   en	
   otros	
   países	
   más	
  
afectados-­‐	
  que	
  alguna	
  figura	
  significativa	
  del	
  paciente	
  se	
  encuentre	
  enfermo	
  gravemente	
  o	
  
incluso	
  fallezca	
  lo	
  que	
  puede	
  generar	
  elementos	
  de	
  duelos	
  no	
  resueltos	
  	
  importantes.	
  	
  	
  
El	
  alta	
  desde	
   la	
  unidad	
  de	
  paciente	
  crítico	
  a	
  unidades	
  de	
  menor	
  complejidad	
  y	
  de	
  
estas	
   a	
   domicilio,	
   genera	
   una	
   serie	
   de	
   interrogantes	
   desde	
   el	
   punto	
   de	
   vista	
   de	
  
seguimiento	
  serológico	
  y	
  también	
  desde	
  las	
  necesidades	
  de	
  rehabilitación.	
  Los	
  escenarios	
  
posibles	
  varían	
  de	
  acuerdo	
  a	
  la	
  realidad	
  local	
  de	
  cada	
  lugar;	
  en	
  países	
  como	
  USA,	
  existen	
  
los	
  hospitales	
  de	
  cuidados	
  agudos	
  a	
   largo	
  plazo	
  (LTACH,	
  por	
  sus	
  siglas	
  en	
   inglés)	
  que	
  son	
  
instalaciones	
  especializadas	
  en	
  el	
  tratamiento	
  de	
  pacientes	
  con	
  afecciones	
  médicas	
  graves,	
  
que	
   requieren	
   atención	
   continua,	
   pero	
   sin	
   la	
   necesidad	
   de	
   	
   cuidados	
   intensivos.	
   Por	
   lo	
  
general,	
  estos	
  pacientes	
  son	
  dados	
  de	
  alta	
  de	
  las	
  UPC	
  y	
  requieren	
  más	
  atención	
  de	
  la	
  que	
  
pueden	
  recibir	
  en	
  un	
  centro	
  de	
  rehabilitación,	
  centros	
  de	
  enfermería	
  especializada	
  o	
  en	
  sus	
  
casas.	
   Los	
   centros	
   de	
   enfermería	
   especializada	
   (“skilled	
   nursing	
   facility”)	
   son	
   centros	
   de	
  
rehabilitación	
  y	
   tratamiento	
  médico	
  con	
  equipos	
  multidisciplinarios	
  que	
   se	
   centran	
  en	
   la	
  
obtención	
   de	
   herramientas	
   relacionadas	
   con	
   las	
   AVD	
   recibiendo	
   pacientes	
   de	
   una	
  
complejidad	
  menor.	
  Ninguna	
  de	
  estas	
  realidades	
  se	
  ajusta	
  a	
  nuestro	
  país.	
  	
  
Es	
   por	
   esto	
   que	
   se	
   hace	
   necesario	
   abordar	
   el	
   tema	
   de	
   acuerdo	
   a	
   los	
   recursos	
  
disponibles	
  con	
  estrategias	
   factibles	
  y	
  protocolos	
  conocidos,	
  pero	
  en	
  ningún	
  caso	
  dejar	
  a	
  
los	
  pacientes	
  y	
  sus	
  familias	
  sin	
  seguimiento.	
  	
  
	
  
¿Como	
  abordar	
  y	
  prevenir	
  el	
  SPCI	
  en	
  el	
  paciente	
  COVID-­‐19?:	
  	
  
Propuesta	
  de	
  acción	
  para	
  los	
  equipos	
  de	
  rehabilitación	
  
1. Seguimiento	
   funcional	
   por	
   fisiatra,	
   al	
   menos	
   dos	
   veces	
   por	
   semana	
   de	
   fichas	
  
clínicas	
  de	
  pacientes	
  ingresados	
  a	
  UPC	
  por	
  COVID19:	
  pesquisa	
  activa	
  de	
  factores	
  de	
  
riesgo	
  de	
  SPCI	
  con	
  énfasis	
  en	
  DA-­‐UCI	
  y	
  delirium.	
  
2. Prevención	
   y	
   manejo	
   de	
   la	
   DA-­‐UCI.	
   Se	
   sugiere	
   contar	
   con	
   un	
   protocolo	
   de	
  
movilización	
  precoz	
   en	
  paciente	
  COVID	
  dependiendo	
  de	
   los	
   recursos.	
  A	
  modo	
  de	
  
propuesta:	
  
● Paciente	
  no	
   cooperador	
   (S5Q	
  <3/5):	
  Uso	
  de	
  Motomed	
   y	
   FES	
   si	
   el	
   recurso	
  
está	
  disponible;	
  de	
  lo	
  contrario,	
  movilización	
  pasiva	
  diaria.	
  	
  
● Medición	
  de	
  índice	
  de	
  Heckmatt	
  al	
  ingreso	
  y	
  luego	
  una	
  vez	
  por	
  semana	
  en	
  
paciente	
  no	
  cooperador	
  y	
  cooperador,	
  por	
  usuario	
  entrenado.	
  	
  
● Paciente	
   cooperador	
   (S5Q	
   >3/5):Medición	
   de	
   MRC	
   e	
   IMS	
   o	
   FSS-­‐ICU	
   dos	
  
veces	
   a	
   la	
   semana	
   posterior	
   al	
   despertar.	
   La	
   presencia	
   de	
   Delirium	
   no	
   es	
  
contraindicacion	
  de	
  aplicar	
  las	
  mediciones.	
  
● Manejo	
   activo	
   de	
   la	
   DA-­‐UCI:	
   avance	
   en	
   hitos	
   motores	
   de	
   acuerdo	
   a	
  
protocolo.	
  
● Criterio	
  de	
  alta	
  motora:	
  por	
  hito	
  funcional	
  (marcha	
  con	
  supervisión	
  o	
  ayuda	
  
técnica)	
  +	
  al	
  menos	
  moderado	
  riesgo	
  de	
  caídas	
  medido	
  con	
  test	
  de	
  Berg	
  .	
  
3. Prevención	
  y	
  manejo	
  del	
  Delirium	
  	
  
● Aplicación	
   dos	
   veces	
   al	
   día	
   de	
   CAM-­‐ICU/CAM	
   o	
   cualquier	
   otra	
   escala	
  
validada	
  para	
  tal	
  efecto.	
  
● Manejo	
   multicomponente:	
   estrategias	
   ambientales	
   de	
   orientación	
   a	
   la	
  
realidad,	
   disminución	
   de	
   sedación	
   de	
   acuerdo	
   a	
   protolocos	
   locales,	
  
prevención	
   y	
   manejo	
   activo	
   del	
   dolor,	
   uso	
   de	
   AATT	
   propias	
   (audífono	
   o	
  
lentes),	
  disminución	
  de	
  invasiones,	
  favorecer	
  comunicación	
  efectiva,	
  apoyo	
  
familiar	
  a	
  distancia.	
  Se	
  sugiere	
  elegir	
  un	
  miembro	
  del	
  equipo	
  que	
  se	
  dedique	
  
a	
  ser	
  el	
  nexo	
  entre	
  el	
  paciente	
  y	
  el	
  protocolo	
  local.	
  Con	
  respecto	
  al	
  manejo	
  
familiar,	
  se	
  sugiere	
  uso	
  de	
  videollamada	
  con	
  apoyo	
  de	
  psicología	
  para	
  que	
  
familia	
  enfrente	
  la	
  crisis.	
  	
  
	
  
4. Situaciones	
   de	
   especial	
   cuidado:	
   Traqueostomizados	
   y	
   pacientes	
   con	
   vías	
   de	
  
alimentación	
  alternativas	
  (SNE	
  o	
  GTT).	
  Intervención	
  precoz	
  de	
  Fonoaudiólogo	
  	
  
	
  
5. Aplicación	
   de	
   screening	
   de	
   riesgo	
   para	
   categorizar	
   pacientes	
   y	
   niveles	
   de	
   acción	
  
previo	
   al	
   alta	
  	
  
	
  
Parámetro/Puntaje	
   1	
  punto	
   2	
  puntos	
   3	
  puntos	
   4	
  puntos	
  
Días	
  en	
  VM	
   1-­‐5	
  	
   5-­‐10	
   10-­‐14	
   >14	
  días	
  
DA-­‐UCI	
  (MRC)	
   50	
  a	
  60	
   40	
  a	
  49	
   30	
  a	
  39	
   <	
  30	
  
Berg	
  al	
  alta	
  	
   41-­‐56	
   21-­‐40	
   11-­‐20	
   <10	
  
MoCA	
   21-­‐30	
  sin	
  
delirium	
  
cuantificado	
  en	
  
UPC	
  
21-­‐30	
  con	
  
delirium	
  
cuantificado	
  en	
  
UPC	
  
<20	
  	
   no	
  evaluable	
  	
  
Vía	
  aérea	
   Sin	
  soporte	
  o	
  O2	
  
por	
  naricera	
  <	
  3	
  
lts	
  
Cánula	
  nasal	
  de	
  
alto	
  flujo	
  o	
  
mascarilla	
  
VNI	
  24	
  hrs	
  o	
  con	
  
ventanas	
  o	
  VNI	
  
sólo	
  nocturna	
  
VMI	
  24	
  hrs	
  o	
  con	
  
ventanas	
  y/o	
  
TQT	
  ventilando	
  
espontáneo	
  
Vía	
  de	
  
alimentación	
  	
  
Vía	
  oral	
  sin	
  
modificaciones	
  
Vía	
  oral	
  
consistencia	
  
modificada	
  
Gastrostomía	
   SNE	
  por	
  
contraindicaciónde	
  GTT	
  *	
  
Apoyo	
  familiar	
   Cuidador	
  
efectivo	
  con	
  
destino	
  al	
  alta	
  
adecuado	
  
Cuidador	
  
efectivo	
  con	
  
destino	
  al	
  alta	
  no	
  
adecuado	
  
Cuidador	
  no	
  
efectivo	
  	
  
Sin	
  cuidador	
  ni	
  
destino	
  al	
  alta	
  	
  
*	
  Uso	
  de	
  SNE	
  requiere	
  bomba	
  de	
  alimentación	
  	
  
	
  
Niveles	
  de	
  acción:	
  	
  
	
  
Puntaje	
   Intervención	
  
7	
  a	
  14	
  puntos	
   Programa	
  Telerehabilitación	
  SPCI	
  
15	
  a	
  21	
  puntos	
   1	
   semana	
   de	
   rh	
   en	
   unidad	
   de	
   menor	
   complejidad:	
  
objetivo→	
  bajar	
  a	
  puntaje	
  acorde	
  con	
  telerehabilitación	
  en	
  
PICS	
  
22	
  a	
  28	
  puntos	
   Considerar	
  instituciones	
  de	
  larga	
  estadia	
  u	
  Homecare	
  
	
  
Telerehabilitación	
  en	
  SPCI	
  
Debido	
   a	
   la	
   multiplicidad	
   de	
   elementos	
   a	
   considerar,	
   este	
   programa	
   debe	
   ser	
  
multiestamento,	
   considerar	
  escalas	
  de	
  evaluación	
  de	
   los	
  elementos	
  antes	
   citados	
   	
   y	
   fijar	
  
objetivos	
  en	
  base	
  a	
  estas	
  escalas.	
  Deben	
  existir	
  criterios	
  de	
  alta	
  serológicos	
  que	
  permitan	
  
realizar	
  una	
  evaluación	
  presencial	
  segura	
  y	
  criterios	
  de	
  alta	
  de	
  rehabilitación	
  que	
  permitan	
  
completar	
  el	
  seguimiento.	
  La	
  protocolización	
  de	
  los	
  procesos	
  sin	
  duda	
  ayuda	
  a	
  ordenarlos	
  
sin	
  embrago	
  cada	
  caso	
  será	
  distinto	
  por	
  lo	
  que	
  debe	
  ser	
  evaluado	
  en	
  particular	
  .	
  Sin	
  duda	
  
es	
  un	
  enorme	
  desafío	
  para	
  los	
  equipos	
  de	
  rehabilitación.	
  
	
  
Corolario	
  
Estamos	
  viviendo	
  la	
  historia	
  de	
  la	
  medicina	
  como	
  nunca	
  antes	
  en	
  este	
  siglo;	
  si	
  en	
  tiempos	
  
pretéritos,	
  las	
  guerras	
  mundiales	
  y	
  la	
  epidemia	
  de	
  poliomielitis	
  sirvieron	
  para	
  relevar	
  a	
  la	
  
rehabilitación	
  a	
  un	
   lugar	
  de	
   importancia,	
   el	
   escenario	
   actual,	
   con	
   la	
   tecnología/recursos	
  
disponibles	
   y	
   el	
   acceso	
   a	
   la	
   información	
   casi	
   inmediato,	
   nos	
   entrega	
   una	
   oportunidad	
  
imperdible	
   de	
   posicionarla	
   de	
   forma	
   precoz,	
   integral,	
   accesible,	
   multidisplinaria,	
  
humanizada	
  y	
  continua.	
  	
  
Es	
  necesario	
  que	
  estemos	
  a	
  la	
  altura.	
  
Bibliografía	
  
	
  
1. The	
   impact	
   of	
  frailty	
   on	
  intensive	
   care	
   unit	
   outcomes:	
   a	
   systematic	
   review	
   and	
  meta-­‐
analysis.	
  Muscedere	
  et	
  al,	
  Intensive	
  Care	
  Med	
  (2017)	
  43:1105–1122	
  
	
  
2. Exercise	
   rehabilitation	
   following	
   intensive	
   care	
   unit	
   discharge	
   for	
   recovery	
   from	
   critical	
  
illness.Connoly	
  B	
  et	
  cols.	
  Cochrane	
  Database	
  of	
  Systematic	
  Reviews	
  2015	
  
	
  
3. Clasificación	
  internacional	
  del	
  funcionamiento,	
  de	
  la	
  discapacidad	
  y	
  de	
  la	
  salud	
  (CIF)	
  y	
  su	
  
aplicación	
  en	
  rehabilitación.	
  Lavanchy	
  J.	
  Rehabilitacion	
  Integral,	
  2011;	
  6	
  (1):	
  33-­‐45	
  
	
  
4. Physical	
   Impairments	
  Associated	
  With	
  Post–Intensive	
  Care	
  Syndrome:	
  Systematic	
  Review	
  
Based	
   on	
   the	
   World	
   Health	
   Organization’s	
   International	
   Classification	
   of	
   Functioning,	
  
Disability	
  and	
  Health	
  Framework.	
  Ohtake	
  P.	
  Physical	
  Therapy	
  (2018)	
  98	
  (8):631–645	
  
	
  
5. The	
  impact	
  of	
  disability	
  in	
  survivors	
  of	
  critical	
  illness.	
  Hodgson	
  CL.	
  Intensive	
  Care	
  Medicine	
  
(2017)	
  43(7):992-­‐1001.	
  
	
  
6. Post-­‐intensive	
  care	
  syndrome:unique	
  challenges	
   in	
  the	
  neurointensive	
  care	
  unit.	
  Buzzeta	
  
JN.	
  Neurocritical	
  Care	
  (2019)	
  	
  
	
  
7. Improving	
   long-­‐term	
   outcomes	
   after	
   discharge	
   from	
   intensive	
   care	
   unit:	
   report	
   from	
   a	
  
stake-­‐holders	
  conference.	
  Needham	
  DM	
  et	
  cols.	
  Critical	
  Care	
  Med	
  (2012);	
  40:502-­‐509.	
  	
  
	
  
8. Acute	
  outcomes	
  and	
  1-­‐year	
  mortality	
  ofintensive	
  care	
  unit-­‐acquired	
  weakness.	
  Hermans	
  G	
  
et	
  al.	
  Am	
  J	
  Respir	
  Crit	
  CareMed.	
  (2014);190:410-­‐20.6	
  
	
  
9. Return	
  to	
  work	
  after	
  critical	
   illness:	
  a	
  systematic	
  review	
  and	
  meta-­‐analysis.	
  Kamdar	
  B.	
  et	
  
cols.	
  Thorax	
  2019;0:1–11.	
  doi:10.1136/thoraxjnl-­‐2019-­‐213803	
  
	
  
10. Identifying	
   patients’	
   support	
   needs	
   following	
   critical	
   illness:	
   a	
   scoping	
   review	
   of	
   the	
  
qualitative	
  literature	
  
	
  
11. Long-­‐term	
   cognitive	
   impairment	
   after	
   criticalillness.	
   Pandharipande	
   PP	
   et	
   cols.	
   N	
   Engl	
   J	
  
Med.	
  2013;369:1306.13	
  
	
  
12. Programa	
  de	
  seguimiento	
  al	
  alta	
  de	
  la	
  unidad	
  de	
  cuidados	
  intensivos.	
  Busico	
  M,	
  et	
  al.	
  Med	
  
Intensiva.	
  2019	
  
	
  
13. Chronic	
  Pain	
  and	
  Chronic	
  Opioid	
  Use	
  After	
  Intensive	
  Care	
  Discharge	
  –	
  Is	
  It	
  Time	
  to	
  Change	
  
Practice?	
  Stamenkovic	
  M	
  et	
  cols.	
  Frontiers	
  in	
  Pharmacology	
  	
  2019-­‐10	
  Nº23	
  
	
  
14. Aspectos	
  nutricionales	
  del	
  síndrome	
  pos-­‐cuidados	
  intensivos	
  revista	
  argentina	
  de	
  terapia	
  
intensiva	
  -­‐	
  2018	
  -­‐	
  35	
  nº	
  4	
  
	
  
15. The	
   impact	
   of	
   the	
   patient	
   post-­‐intensive	
   care	
   syndrome	
   components	
   upon	
   caregiver	
  
burden.	
  Torres	
  J	
  et	
  cols.	
  Med	
  Intensiva.	
  2017;41:454-­‐6010	
  
	
  
16. ICU:	
  a	
  branch	
  of	
  hell?	
  Alonso-­‐Ovies	
  A.	
  y	
  Heras	
  La	
  Calle	
  G.	
  Intensive	
  Care.	
  2015;42:	
  591-­‐592	
  
	
  
17. COVID-­‐19:	
   ICU	
   delirium	
  management	
   during	
   SARS-­‐CoV-­‐2	
   pandemic.	
   Koftis	
   et	
   al.	
   Critical	
  
Care.	
  2020;	
  24:176	
  
	
  
18. Rehabilitation	
  following	
  critical	
  illness	
  in	
  people	
  with	
  COVID-­‐19	
  infection.	
  Simpsons	
  et	
  cols.	
  
Am	
  J	
  PM	
  &	
  R	
  Articles	
  Ahead	
  of	
  Print.	
  DOI:	
  10.1097/PHM.000000000000144	
  
	
  
19. Minimun	
  technical	
  standards	
  and	
  recommendations	
  for	
  rehabilitation.	
  Emergency	
  medical	
  
teams.	
  OMS,	
  2016.