Vista previa del material en texto
76 Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59(2):76-9 El vértigo puede ser clasificado de muchas formas y es fre- cuente que existan diferentes denominaciones para los mismos cuadros clínicos. Por este motivo la Comisión de Otoneurología de la Sociedad Española de Otorrinolarin- gología y Patología Cérvico-Facial ha propuesto una clasi- ficación clínica de los vértigos periféricos eminentemente práctica y al alcance del otorrinolaringólogo general, que facilite el uso de un lenguaje común. La metodología utili- zada ha sido procurar el consenso en el ámbito de nuestra sociedad y especialmente de los grupos de trabajo más des- tacados en el ámbito de la otoneurología en España. La clasificación inicial divide la patología en vértigos de crisis única y vértigos recidivantes, y a su vez se subdivi- den en dos grupos con y sin hipoacusia. Los vértigos agu- dos sin hipoacusia están representados por la neuritis ves- tibular y los que se asocian a hipoacusia incluyen las laberintitis de diferente etiología y la neuritis cocleovesti- bular. Los vértigos recurrentes sin hipoacusia se subclasifican en provocados, por la postura (vértigo postural paroxístico benigno) o por la presión (fístulas perilinfáticas) y espontá- neos, que incluyen el vértigo asociado a migraña, el meta- bólico, el paroxístico de la infancia y el de origen vascular (AIT, insuficiencia vertebrobasilar). Finalmente el vértigo recurrente con hipocusia incluye la enfermedad de Mé- nière y otros como el vértigo-migraña (con hipoacusia), la enfermedad autoinmunitaria del oído interno, neurosífilis- otosífilis y la fístula perilinfática. Palabras clave: Vértigos periféricos. Clasificación. Termi- nología. Peripheral Vertigo Classification. Consensus Document. Otoneurology Committee of the Spanish Otorhinolaryngology Society (2003-2006) There are many different vertigo classifications and diffe- rent denominations are frequently used for the same clinical processes. The Otoneurology Committee of the Spanish So- ciety for Otorhinolaryngology and Head and Neck Patholo- gy proposes an eminently practical classification of peri- pheral vertigo to facilitate a common terminology that can be easily used by the general ENT practitioners. The metho- dology used has been by consensus within our Society and especially among the most outstanding work groups in the area of otoneurology in Spain. Initially vertigo is divided into single-episode vertigo and recurring attacks of vertigo, and these are then sub-divided into 2 groups, depending on whether or not hearing loss is present. Acute vertigo without hearing loss corresponds to vestibular neuritis and if it is associated with hearing loss, it is due to labyrinthitis of different aetiologies and cochleo- vestibular neuritis. Recurrent vertigos without hearing loss are classified as in- duced, either by posture (BPPV) or pressure (perilymphatic fistula), or as spontaneous, including migraine-associated vertigo, metabolic vertigo, childhood paroxysmal vertigo and vertigo of vascular causes (AITs, vertebral-basilar failure). Fi- nally, recurrent vertigo with hearing loss includes Ménière’s disease and others such as vertigo-migraine (with hearing loss), autoimmune pathology of the inner ear, syphilitic infec- tion, and perilymphatic fistula (with hearing loss). Key words: Peripheral vertigo. Classification. Terminology. Los autores no manifiestan ningún conflicto de intereses. Correspondencia: Dr. C. Morera. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario La Fe. Avda. Campanar, 21. 46009. Valencia. España. Recibido el 25-10-2007. Aceptado para su publicación el 3-12-2007. INTRODUCCIÓN La ordenación de las diversas patologías es imprescindi- ble, puesto que el intercambio de información exige utilizar una nomenclatura común. La ciencia que se ocupa de la 228.578 ■ REVISIÓN Clasificación de los vértigos periféricos. Documento de Consenso de la Comisión de Otoneurología de la Sociedad Española de Otorrinolaringología (2003-2006) Constantino Moreraa, Herminio Péreza, Nicolás Pérezb y Andrés Sotoc a Hospital Universitario la Fe. Universidad de Valencia. Valencia. España. bClínica Universitaria de Navarra. Pamplona. Navarra. España. c Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela. A Coruña. España. clasificación de las enfermedades se denomina “nosotaxia” (nosos, enfermedad y taxis, ordenación) y su fin es permitir la comunicación, con denominaciones similares, en el ám- bito médico1. La nosotaxia moderna tiene dos líneas fundamentales, la descriptiva, clínica o sintomática, y la esencialista, que bus- ca la causa de la enfermedad. Sydenham, en el siglo XVII, sienta las bases metodológicas de la patología moderna al introducir el concepto de “especie morbosa” y realizar una ordenación nosológica estructurada de las diferentes enfer- medades basada en la clínica2. Las corrientes esencialistas, basadas en la determinación de aspectos objetivos y mensurables de la enfermedad, aparecieron en los siglos XVIII y XIX con el desarrollo de la medicina moderna. Tienen tres líneas principales: la men- talidad anatomoclínica basa la enfermedad en la lesión anatomopatológica y sus máximos exponentes fueron Laë- nec, inventor de la auscultación, y Wirchow, padre de la “patología celular”; la mentalidad fisiopatológica plantea la enfermedad como un proceso físico o químico y sus re- presentantes son, fundamentalmente, Wunderlich, creador de la termometría clínica, y Von Frederichs, iniciador de la fisiopatología metabólica; la mentalidad etiopatológica se desarrolla en torno al origen microbiano de la enfermedad, y sus principales representantes son Louis Pasteur y Robert Koch1,2. Hoy las clasificaciones de las enfermedades tien- den a ser mixtas, ya que se basan en criterios clínicos, etio- patogénicos, fisiopatológicos y anatomoclínicos. Existen diferentes posibilidades de clasificación de los vértigos, pero la clasificación más habitual es la clinicoto- pográfica, que divide los vértigos en centrales y periféricos, con el objetivo de diferenciar los problemas neurológicos de los otológicos3,4. En este trabajo nos hemos centrado en los vértigos periféricos, puesto que son el ámbito de traba- jo habitual del otorrinolaringólogo, aunque somos cons- cientes de que hay enfermedades con posible afectación central y periférica (enfermedades infecciosas, autoinmuni- tarias, vasculares, metabólicas, etc.) cuya topografía lesio- nal es difícil de determinar5,6. Procurando un consenso en el ámbito de la Sociedad Es- pañola de Otorrinolaringología (SEORL), anteriores Comi- siones de Otoneurología (CO) publicaron un trabajo sobre síndrome vestibular bilateral7 y otro sobre la enfermedad de Ménière (EM)8. En posteriores trabajos multicéntricos nacio- nales detectamos dificultades de intercambio de información entre los autores, debido a las diferentes denominaciones utilizadas para las mismas entidades clínicas. De ahí nació el objetivo del presente trabajo, conseguir una clasificación del vértigo periférico, consensuada en el ámbito de la SEORL, que sea lógica y fácil de utilizar en la práctica clínica. MÉTODO La clasificación ha sido realizada en varias fases: – Primera fase: elaboración de una clasificación inicial por los miembros de la Comisión de Otoneurología (pri- mera propuesta). – Segunda fase: discusión pública de la primera pro- puesta en las Jornadas de Otoneurología celebradas en Va- lencia (2005), y elaboración de la segunda propuesta. – Tercera fase: comunicación de la segunda propuesta a los principales grupos de trabajo en el ámbito de la otoneu- rología (OTN) en España, para su estudio y proposición de nuevos cambios. Con ello se elaboró la tercera propuesta. – Cuarta fase: presentación y discusión de la tercera pro- puesta en el LVII Congreso de la SEORL (Granada, 2006). Elaboración de la clasificación definitiva. – Quinta fase: publicación de la clasificación en la revista de la SEORL. CLASIFICACIÓN Y DEFINICIONES DE LOS VÉRTIGOS PERIFÉRICOS La clasificación propuesta, pretendeser sencilla y prácti- ca, por ello está basada, inicialmente, en datos extraídos de la historia clínica. Los diagnósticos más concretos necesitan de pruebas más precisas, pero habitualmente al alcance del otorrinolaringólogo general. La clasificación se realiza por la evolución temporal del vértigo (único/recidivante) y la subclasificación, por los síntomas otológicos acompañantes. Los vértigos agudos sin hipoacusia están representados por la neuritis vestibu- lar y los relacionados con hipoacusia incluyen las laberinti- tis de diferente etiología y la neuritis cocleovestibular9. Los vértigos recurrentes, sin hipoacusia se subclasifican en pro- vocados, por la postura (VPPB: vértigo postural paroxísti- co benigno) o por la presión (fístulas perilinfáticas) y los espontáneos incluyen el vértigo relacionado con migraña, el metabólico, el paroxístico de la infancia y el de origen vascular (AIT, insuficiencia vertebrobasilar). Finalmente, el vértigo recurrente con hipoacusia incluye la EM y otros como vértigo-migraña (con hipoacusia), enfermedad au- toinmunitaria del oído interno, neurosífilis-otosífilis y fís- tula perilinfática (tabla I). DEFINICIONES Crisis de vértigo única Vértigo agudo con hipoacusia10. Síndrome clínico caracteri- zado por hipoacusia junto con crisis súbita de vértigo, cor- tejo vegetativo, nistagmus espontáneo y desequilibrio pos- tural. A su vez puede presentarse: a) con afectación coclear (laberintitis) de causa otógena, vascular, tumoral y degene- rativa11, y b) neuritis cocleovestibular: herpes zoster ótico (síndrome de Ramsay-Hunt). Vértigo agudo sin hipoacusia: neuritis vestibular. Síndrome clínico caracterizado por aparición súbita de una crisis de vértigo prolongada, con náuseas y vómitos, nistagmus es- pontáneo y desequilibrio postural, sin síntomas auditivos ni neurológicos12,13. Crisis de vértigo recurrente Crisis de vértigo recurrente con hipoacusia. Enfermedad de Ménière. Morera C et al. Clasificación de los vértigos periféricos 77Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59(2):76-9 Para ser incluido en este grupo el paciente tiene que ha- ber tenido al menos dos episodios típicos de vértigo (de al menos 20 min de duración, se acompañan de desequilibrio y frecuentemente de cortejo vegetativo, obligan a descan- sar, y siempre presentan nistagmus horizontal u horizon- tal-rotatorio). Debe presentar hipoacusia de tipo perceptivo, constata- da audiométricamente al menos en una ocasión (es habi- tual que la audición fluctúe, pero no es esencial para el diagnóstico). El oído afectado tiene que presentar acufenos, plenitud ótica o ambos. Corresponderían a los que la Ame- rican Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) define como “EM definitiva”14. Incluiría también otras formas clínicas como el vértigo de Ménière (VM) familiar, por probable alteración genética y el VM bilateral (sincrónico y asincrónico). Vértigo-migraña. Incluiremos en este grupo a los pacien- tes con episodios recurrentes de vértigo que presentan hi- poacusia perceptiva de causa desconocida y cumplan los siguientes criterios (se deben cumplir todos)15: 1. Tienen síntomas vestibulares recurrentes de al menos moderada intensidad. 2. Refieren historia actual o previa de migraña de acuer- do con los criterios de la International Headache Society (IHS). 3. Presenten al menos un síntoma migrañoso en al me- nos 2 brotes de vértigo: cefalea migrañosa, fotofobia o au- ras visuales. 4. No se atribuye el cuadro a otra causa. Enfermedad autoinmunitaria del oído interno. Cuadro clíni- co caracterizado por vértigo e hipoacusia neurosensorial súbita, rápidamente progresiva y/o episódica, con buena respuesta a tratamiento con corticoides e inmunosupreso- res, en el contexto de una enfermedad sistémica autoinmu- nitaria y/o trastornos en alguno de los siguientes test de la- boratorio: velocidad de sedimentación elevada; factor reumatoide positivo, anticuerpos antinucleares positivos, anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos positivos, in- munocomplejos circulantes elevados. Western blot positivo e inmunofenotipo de linfocitos T16. Neurosífilis-otosífilis. Incluiría a pacientes con vértigo epi- sódico con hipoacusia perceptiva unilateral o bilateral, pro- gresiva. Los pacientes presentan hipofunción vestibular uni- lateral o bilateral y estudios analíticos positivos para sífilis17. Fístula perilinfática. Se caracteriza por vértigos con hipoa- cusia neurosensorial progresiva con evolución escalonada y antecedentes de malformaciones de oído medio-interno (evidenciadas con tomografía computarizada y resonancia magnética), traumatismos craneales o cirugía con manipu- lación sobre ventana oval o redonda y/o con visualización de la fístula en acto quirúrgico. El test de la fístula es positi- vo (aunque no en todos los casos). Suele haber hipoexcita- bilidad laberíntica en la prueba térmica en muchos casos18. Crisis de vértigo recurrente sin hipoacusia Provocadas por la postura. Denominado vértigo postural paroxístico benigno y definido como un vértigo breve (ha- bitualmente, segundos de duración), desencadenado me- diante las pruebas de provocación posicional (test de Dix y Hallpike, test de decúbito lateral, test de rotación o test de hiperextensión cefálica) que es agotable y reproductible19. Provocada por la presión: fístulas perilinfáticas. Vértigo de- sencadenado por la presión mecánica, generada por el pro- pio paciente (maniobra de Valsalva), por el explorador (presión generada en el conducto auditivo externo) o por sonidos (fenómeno de Tullio). Habitualmente, las fístulas perilinfáticas cursan con hipoacusia; sin embargo, en la de- hiscencia del conducto semicircular superior puede no ha- ber hipoacusia19,20. Espontáneas Vértigo en relación con migraña. Crisis de vértigo repeti- das, sin síntomas auditivos, habitualmente en personas jó- venes o de mediana edad19,21. Debe cumplir los criterio pre- viamente comentados en el apartado “Vértigo-migraña”. Vértigo metabólico. Alteración del equilibrio (inestabilidad y/o episodios de sensación de movimiento) en pacientes con enfermedades metabólicas conocidas y descompensa- das (diabetes, nefropatía, etc.). La clínica debe revertir al conseguir la compensación del cuadro metabólico22,23. Vértigo paroxístico de la infancia. Episodios breves (menos de 15 min) y recurrentes de pérdida de equilibrio, que apa- recen en los primeros años de la vida (habitualmente, antes Morera C et al. Clasificación de los vértigos periféricos 78 Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59(2):76-9 Tabla I. Clasificación de los vértigos periféricos Crisis de vértigo única Vértigo agudo con hipoacusia Con afectación coclear (laberintitis) Neuritis cocleovestibular (síndrome de Ramsay-Hunt) Vértigo agudo sin hipoacusia (neuritis vestibular) Crisis de vértigo recurrente Crisis de vértigo recurrente con hipoacusia Enfermedad de Ménière Vértigo-migraña Enfermedad autoinmunitaria del oído interno Neurosífilis-otosífilis Fístula perilinfática Crisis de vértigo recurrente sin hipoacusia Provocadas Provocadas por la postura (VPPB) Provocada por la presión: fístulas perilinfáticas Espontáneas Vértigo asociado a migraña Vértigo metabólico Vértigo paroxístico de la infancia Vértigo de origen vascular (AIT, insuficiencia vertebrobasilar) Vértigo de origen indeterminado de los 6 años). Se pueden acompañar de síntomas vegetati- vos y que tienden a desaparecer de modo espontáneo (ha- bitualmente, antes de los 10 años). Con frecuencia es rela- cionado con la migraña24,25. Vértigo de origen vascular (AIT, insuficiencia vertigobasilar). Episodios repetidos de vértigo o desequilibrio en pacientes ancianos y/o con factores de riesgo cardiovascular, en oca- siones desencadenados por movimientos bruscos de la re- gión cervical. Acompañados de síntomas transitorios de is- quemia de fosa craneal posterior (visión nublada y/o fotopsia, cefalea occipital, pérdida de fuerza y/o pareste- sias en extremidades superiores, etc.) con recuperación completa tras las crisis26,27.Vértigo de origen indeterminado. Se refiere a los vértigos que no se ha podido incluirlos en ninguno de los cuadros anteriores. COMENTARIOS Y DISCUSIÓN La clasificación propuesta es eminentemente práctica y, dado que va dirigida al ámbito de la otorrinolaringología, está centrada exclusivamente en los vértigos periféricos. Su objetivo principal es dotar al otorrinolaringólogo de una nomenclatura común a la luz de los conocimientos actuales y con el mayor consenso posible en el ámbito de nuestra sociedad. La clasificación propuesta discurre por etapas que llevan desde grandes grupos de diagnóstico, basados en la histo- ria clínica, hasta diagnósticos más concretos que requieren exploraciones y pruebas complementarias más precisas. De esta forma el flujo diagnóstico de la enfermedad de Méniè- re, por ejemplo, discurre primero por el grupo de crisis de vértigo recurrente, pasa al subgrupo de crisis de vértigo re- currente con hipoacusia y termina en el diagnóstico defini- tivo al cumplir los criterios de la AAO-HNS. La clasificación no pretende ser excluyente y, como todo intento de sistematización de las enfermedades, puede pre- sentar problemas en temas concretos. Tampoco pretende ser inamovible y es evidente que necesitará revisiones pe- riódicas en función de los avances de la otoneurología. BIBLIOGRAFÍA 1. López-Piñeiro JM. Historia de la medicina. Biblioteca de la Historia. Madrid: Alba Libros; 2006. 2. López-Piñeiro JM. Medicina historia y sociedad. Antología de clásicos mo- dernos. Esplugues de Llobregat, Barcelona: Ariel; 1973. 3. Eggers SD, Zee DS. Evaluating the dizzy patient: bedside examination and laboratory assessment of the vestibular system. Semin Neurol. 2003;23: 47-58. 4. Baloh RW. Approach to the dizzy patient. Clin Neurol. 1994;3:453-65. 5. Brandt T. Management of vestibular disorders. J Neurol. 2000;247:491-9. 6. Honrubia V. [Personal experience in the diagnosis of vestibular patients: transition from empirism to scientific vestibular medicine.] Acta Otorrinola- ringol Esp. 2005;56:45-54. 7. Antolí-Candela F, García-Ibáñez E, Pérez-Garrigues H, Pérez Fernández N. Síndrome vestibular bilateral. Criterios diagnósticos. Acta Otorrinolaringol Esp. 2001;52:645-8. 8. Pérez Fernández N, Pérez-Garrigues H, Antoli-Candela F, García-Ibáñez E. Enfermedad de Ménière. Criterios diagnósticos. Criterios para establecer es- tadios y normas para la evaluación de tratamientos. Revisión bibliográfica y actualización. Acta Otorrinolaringol Esp. 2002;53:621-6. 9. Neuhauser HK. Epidemiology of vertigo. Curr Opin Neurol. 2007;20:40-6. 10. El-Kashlan HK, Telian SA. Diagnosis and initiating treatment for periphe- ral system disorders: imbalance and dizziness with normal hearing. Oto- laryngol Clin North Am. 2000;33:563-78. 11. Duwel P, Ilgner J, Engelke JC, Westhofen M. Subclassification of vestibular disorders by means of statistical analysis in caloric labyrinth testing. Acta Otolaryngol. 2004;124:595-602. 12. Bartual-Pastor J. Vestibular neuritis: etiopathogenesis. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 2005;126:279-81. 13. Strupp M, Arbusow V. Acute vestibulopathy. Curr Opin Neurol. 2001;14: 11-20. 14. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation, Inc. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Meniere’s disease. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;113:181-5. 15. Neuhauser H, Leopold M, Von Brevern M, Arnold G, Lempert T. The inte- rrelations of migraine, vertigo and migranous vertigo. Neurology. 2001;56: 436-41. 16. García-Berrocal JR, Ramírez-Camacho R, Trinidad A. Sordera autoinmuni- taria: mejorando el rendimiento de su diagnóstico. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58:138-42. 17. Wall C III, Rauch SD. Perilymphatic fistula. En: Baloh RW, Halmagyi GM, editores. Disorders of the vestibular system. New York-Oxford: Oxford Uni- versity Press; 1996. p. 396-406. 18. Yimtae K, Srirompotong S, Lertsukprasert K. Otosyphilis: a review of 85 cases. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;136:67-71. 19. Lempert T, von Brevern M. Episodic vertigo. Curr Opin Neurol. 2005;18:5-9. 20. Minor LB, Solomon D, Zinreich JS, Zee DS. Sound- and/or pressure-indu- ced vertigo due to bone dehiscence of the superior semicircular canal. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;124:249-58. 21. Von Brevern M, Zeise D, Neuhauser H, Clarke AH, Lempert T. Acute mi- grainous vertigo: clinical and oculographic findings. Brain. 2005;128:365-74. 22. Kaz’mierczak H, Doroszewska G. Metabolic disorders in vertigo, tinnitus, and hearing loss. Int Tinnitus J. 2001;7:54-8. 23. Soto A, Santos S, Labella T. Vértigo en las enfermedades metabólicas y en- docrinológicas. En: Bartual Pastor J, Pérez Fernández N, editores. El siste- ma vestibular y sus alteraciones. Barcelona: Masson; 1999. p. 469-74. 24. Gros-Esteban D, Gracia-Cervero E, García-Romero R, Ureña-Hornos T, Peña-Segura JL, López-Pisón J. Vértigo paroxístico benigno. Nuestra expe- riencia de 14 años. Rev Neurol. 2005;40:74-8. 25. Riina N, Ilmari P, Kentala E. Vertigo and imbalance in children. A retrospec- tive study in a Helsinki University Otorhinolaryngology Clinic. Arch Oto- laryngol Head Neck Surg. 2005;131:996-1000. 26. Szirmai A, Küstel M, Pánczél G, Kocher I, Répássy G, Nagy Z. Evidences of vascular origin of cochleovestibular dysfunction. Acta Neurol Scand. 2001;104:68-71. 27. Labella Caballero T, Soto Varela A, Santos Pérez S, Lozano Ramírez A. Le- sión vascular laberíntica: laberintopatías isquémicas. En: Ramírez Camacho R, editor. Trastornos del equilibrio. Un abordaje multidisciplinario. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 2003. p. 233-9. Morera C et al. Clasificación de los vértigos periféricos 79Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59(2):76-9 Clasificación de los vértigos periféricos. documento de consenso de la comisión de otoneurología de la sociedad española de otor���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Introducción���������������������������������������������������� Método���������������������������������� Clasificación y definiciones de los vértigos periféricos���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Definiciones crisis de vértigo única���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Crisis de vértigo recurrente���������������������������������������������������������������������������������������������������� Crisis de vértigo recurrente sin hipoacusia������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Comentarios y discusión������������������������������������������������������������������������������������� Bibliografía����������������������������������������������������