Anastomosis-Biliogigestivas

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Principios y Conceptos 
Básicos de las Anastomosis 
Biliodigestivas (ABD)
Luis Vivas Rojas
Fernando Rodríguez Montalvo
Yosu Viteri Otazua 
Pablo Ottolino Lavarte
Leoncio Pérez Magallanes
Introducción e Historia
Las anastomosis biliodigestivas tienen como meta final establecer una comunicación entre las vías biliares y el tracto 
gastrointestinal en presencia de una obstrucción al flujo de bilis localizada en cualquier nivel de árbol biliar extra o in-
trahepático.
Debe darse crédito a los cirujanos europeos de finales del siglo XIX y principio del XX, la puesta en práctica de las pri-
meras ABD. En 1882 y 1887, Von Wintwarter y Kapeler realizaron las primeras colecistoyeyunostomías. Entre 1888 y 
1913, Riedel, Strengel y Sasse practicaron las coledocoduodenostomías. Aunque Roux en 1897 restableció la continuidad 
gastrointestinal mediante un asa desfuncionalizada en Y por una gastrectomía, Monprofit en 1904 la propuso para la 
ABD y en 1909 Dahl la llevó a cabo por primera vez en un paciente. Todos estos datos históricos fueron recopilados por 
el profesor Praderi (1) en su magnifica revisión “One hundred years of biliary Surgery”. En Venezuela las primeras ABD 
fueron realizadas a partir de 1941, siendo el profesor Manuel Corachán García el primero en practicar una colédoco-
duodenostomía, seguido por el profesor Ricardo Baquero González. En ese mismo año, los profesores Hermógenes 
Rivero, Miguel Pérez Carreño y Alfredo Borjas anastomosan la vesícula al estómago y el Dr. F. Lairet es el primero en 
llevar a cabo una hepático-duodenostomía en 1943 (2).
Consecuencias fisiológicas de la ABD
Las ABD presentan dos trastornos fisiológicos importan-
tes como son el reflujo del contenido digestivo y el estasis 
biliar, siendo la complicación final la infección biliar o co-
langitis. La pérdida del mecanismo protector del esfínter 
de Oddi en la regulación de la excreción biliar, favorece 
el reflujo gastrointestinal dentro de la vía biliar principal 
(3). Este hecho es observado en la anastomosis colédoco-
duodenal latero-lateral.
La irritación prolongada por el contenido quirúrgico del 
duodeno puede originar una colecistitis sin manifestacio-
nes clínicas siempre que la permeabilidad de la anastomo-
sis sea permeable evidenciándose radiológicamente por el 
paso de contraste hacia la vía biliar y el vaciamiento rápido 
del mismo (Fig. 26.1). El reflujo es excepcional en el asa 
desfuncionalizada en Y de Roux.
El estasis biliar se presenta en una boca anastomótica que 
permite filtrar en sentido ascendente el contenido digestivo 
pero impide su rápido vaciamiento por una amplitud insu-
ficiente de su diámetro (Fig. 26.2).
Ciertos detalles técnicos favorecen el estasis. En todas 
las ABD la vesícula pierde su función de reservorio. Si 
esta sirve de agente de derivación el tracto colecisto-
cístico no es más que una vía de tránsito. En las anasto-
mosis con el hepatocolédoco, la vesícula no se plenifica 
por ausencia de la presión necesaria transformándose en 
un divertículo. (4) 
La presencia de un fondo de saco coledociano inferior (sín-
drome de sumidero) en la colédoco-duodenostomía latero-
lateral, favorece el estasis y la infección (Fig. 26.3).
Otra consecuencia de las ABD es el paso de gérmenes de 
la flora intestinal por la boca anastomótica. La infección 
biliar es tributaria del estasis. Siempre que exista un flujo 
continuo de bilis hacia el intestino, no se observará ni in-
fección, ni precipitación de sales y pigmentos biliares.
¿Qué condiciones óptimas debe tener una ABD para 
obtener resultados?
Deben recordarse los siguientes factores:
- Topografía de la obstrucción
- Etiología benigna/maligna
- Dilatación de las vías biliares
- Calidad tisular.
Es básico conocer la topografía y la etiología de la obs-
trucción para determinar a que nivel de la vía biliar se va 
a llevar a cabo la ABD Este debe practicarse lo más lejos 
posible del proceso neoplásico o inflamatorio.
A mayor dilatación de las vías biliares extra/intrahepáticas 
más fácil será la ejecución de la anastomosis, obteniendo 
mejores resultados en la evolución tardía de los pacientes.
El diámetro óptimo de la ABD debe ser entre 15-20 mm; 
las anastomosis de 5-10 mm tienen un mal pronóstico en 
relación a su permeabilidad, a no ser que el cirujano tenga 
experiencia y disponibilidad de la microcirugía.
Las crisis de colangitis influyen sobre la calidad tisular de 
las paredes del árbol biliar haciendo difícil poder obtener 
mucosa sana para optimizar la anastomosis. 
Entre los vectores digestivos, el asa desfuncionalizada en Y 
de Roux ofrece las mejores condiciones. Se secciona un asa 
yeyunal a 30-40 cm del ángulo de Treitz, ascendiendo un 
segmento de 60 cm hacia la vía biliar. Este ascenso se hace 
por la vía pre o transmesocólica pudiendo alcanzar la con-
Recuerde
Que evitar el estasis es la exigencia principal que 
debe formularse todo cirujano en la ejecución de 
una correcta ABD (Dr. F. Rodríguez M).
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Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias
vergencia y las vías biliares intrahepáticas (Fig. 26.4). La 
bilis fluye libremente por el nuevo corredor intestinal, mez-
clándose con los productos de la digestión gastroduodenal. 
El asa de Roux protege a la anastomosis biliar de todo reflu-
jo mediante la exclusión del tránsito intestinal (5-6).
En pacientes en los cuales la brevedad del acto quirúrgico 
es primordial, el montaje del asa yeyunal en Omega con 
pie de Braun (yeyuno-yeyuno látero-lateral), tiene su indi-
cación, a conciencia que no evita tan eficazmente el reflujo 
como el asa de Roux (7) (Fig. 26.5). Debe afrontarse la mu-
cosa intestinal a la biliar con una sutura monoplano, extra-
mucosa en el intestino y total en el conducto biliar, a puntos 
separados con material monofilamento 4-0 ó 5-0 (8).
El uso de prótesis pérdidas en las ABD, no son aconseja-
bles por ser causa de obstrucción (4). Los drenajes transa-
nastomóticos son controversiales en su uso y su permanen-
cia (Cáp. ABD nivel hiliar).
A continuación haremos comentarios sobre las diferentes 
ABD en relación a sus indicaciones y técnicas operatorias.
Dependiendo del nivel del obstáculo estas anastomosis 
pueden ser hechas sobre el colédoco supraduodenal, el 
conducto hepático común o en el hilio (3).
Anastomosis colédoco-duodenal (ACD)
Su principal indicación radica en la obstrucción benigna 
del colédoco distal y de la papila de Váter.
Esta derivación es de fácil ejecución, rápida y con escasa 
morbimortalidad. Puede hacerse de manera látero-lateral 
(L-L) o término-lateral (T-L).
La colédoco-duodenoanastomosis látero-lateral (CDALL) 
u operación de Sasse presenta la ventaja de anastomosar 
dos elementos anatómicos directamente. Deben tenerse en 
cuenta dos criterios para su buena ejecución: un colédoco 
dilatado con un diámetro de entre 1,5-2 cm y fácil movili-
zación del 2º duodeno (9-10). (Fig. 26.7 a, b y c). 
Se debe renunciar a la CDALL en presencia de un colédo-
co con un diámetro < 1,5 cm y un duodeno que se acom-
paña de un proceso inflamatorio (úlcera duodenal, fístula 
colédoco duodenal) o una lesión maligna de cercanía (CA 
de antro gástrico).
Dos objeciones se le hacen a esta operación: una que per-
mite el reflujo duodenal predisponiendo a la colangitis 
“ascendente” y la creación de un segmento ciego entre la 
anastomosis y la papila de Váter. 
Madden pudo comprobar experimentalmente que el reflujo 
es una consecuencia natural también observada en la es-
finteroplastia y que la colangitis no es producto del reflujo 
sino de la estenosis de la anastomosis (11).
La formación del saco ciego retroduodenal es aceptado por la 
mayoría de los cirujanos, siendo la incidencia entre el 3-4% (4).
Aún en presencia de una comunicación amplia con el duode-
no el colédoco distal queda excluido, transformándose en un 
embudo sin un desagüe para la bilis y los restos alimenticios. 
Este materialpuede ocluir el conducto pancreático por obs-
trucción e irritación originando dolor o pancreatitis. (12). 
Existe desacuerdo en relación a las manifestaciones clí-
nicas del síndrome del sumidero. En 1973, Rodney-Smith 
presentó una serie personal de 25 casos, los cuales habían 
presentado colangitis (12). Madden intervino un grupo de 
123 casos, no observándose ningún síntoma atribuible a 
dicho síndrome por un lapso de 23 años (11).
Los estudios experimentales y clínicos de Mallet-Guy (13) 
y Pi-Figueras (3) llegaron a la conclusión que si el esfínter 
de Oddi funciona normalmente y libre de obstáculos, la 
sintomatología es atribuible a la impactación de un cálculo 
residual o a un trastorno de drenaje del Wirsung.
En esta serie personal (Dr. F Rodríguez M.) de 14 CDALL, 
un sólo caso de síndrome de sumidero sintomático pudimos 
observar ocasionado por un cálculo residual enclavado, el 
cual fue resuelto mediante una esfinterotomía endoscópica.
Recuerde
La ausencia de mucosa a nivel anastomótico conlle-
va a una cicatrización por segunda intención y a una 
estenosis segura. Es el conducto hepatocolédoco la 
vía biliar más recomendada para la realización de 
una ABD. El empleo de la vesícula es limitado a los 
pacientes en malas condiciones portadores de tumo-
res malignos distales.
Anastomosis colecisto-digestiva
Su indicación se limita a la paliación de una obstrucción 
maligna distal (CA cabeza de páncreas) en pacientes gra-
ves con una corta sobrevida, en los cuales los procedimien-
tos protésicos por vía endoscópica o de imagenología inter-
vencionista no hayan podido llevarse a cabo por cualquier 
circunstancia.
La colecistoyeyunostomía con pie de Braun es la modali-
dad más utilizada la vesícula debe ser alitiásica, distendida 
con un cístico permeable alejado del procedo tumoral para 
que la anastomosis funcione adecuadamente. Un sólo caso 
de colecistoyeyunostomía hemos realizado en nuestra ex-
periencia de anastomosis biliodigestiva. (Fig. 26.6).
Anastomosis con la vía biliar principal (VBP)
Las ABD con la VBP son preferidas por ofrecer una co-
rrecta derivación del flujo biliar y presentar mejores resul-
tados en los controles de los pacientes.
463Principios y Conceptos Básicos de las Anastomosis Biliodigestivas (ABD)
Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias
TABLA 26.1. Coledocoduodenostomía látero-lateral. (CDALL). Nº 14.
En la Tabla 26.1 presentamos nuestra experiencia personal 
en 14 casos a los que se les practicó la CDALL.
Indicaciones
Litiasis V.B.P 9
Litiasis múltiple hepatocolédoco 8
Litiasis intrahepática 1
Pancreatitis crónica 4
Cefálica 3
Litiasis pancreática 1
Ca de papila + Mt. Hepáticas 1
Operaciones complementarias
 Drenaje confluente biliopancreático 5
Operaciones complementarias
 Operación de Puestow L-L 1
 Drenaje confluente biliopancreático 3
Operaciones complementarias
 Electrocoagulación
 Gastroenteroanastomosis 
Fig. 1. Coledocoduodeno anastomosis látero-lateral. Estudio baritado 
mostrando la permeabilidad de la anastomosis. 
Fig. 2. Coledocoduodeno anastomosis látero-lateral. Vaciamiento rá-
pido del contraste. 
Fig. 3. Síndrome del fondo de saco ciego postcoledocoduodeno anasto-
mosis L-L. Flecha azul. Paso de bilis y bolo alimenticio al duodeno. 
Flecha negra. Paso de bilis y bolo alimenticio al colédoco distal. Fle-
cha blanca. Estasis biliar y alimenticio. 
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Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias
Fig. 4. Anastomosis biliodigestiva mediante el asa yeyunal desfuncio-
nalizada en Y de Roux. Fig. 5. Asa yeyunal en omega y pie de Braün.
La CDALL se justifica en el tratamiento de la litiasis múl-
tiple, primaria o secundaria de la VBP (14). Esta operación 
resuelve el problema del estasis biliar de manera definitiva 
en un solo tiempo quirúrgico, eliminando el drenaje biliar 
externo. En la serie de Madden de 110 casos, el 60% tenía 
como principal indicación la litiasis múltiple de la VBP 
(11). En nuestra serie de 14 casos, 64,2% presentaba litiasis 
hepato-coledociana.
Puede coexistir un obstáculo permanente a nivel esfinte-
riano producido por una oditis esclerorretráctil o por una 
pancreatitis crónica cefálica dificultando el drenaje biliar 
como el pancreático, obligando al cirujano a practicar una 
doble derivación (3-15-16). En nuestra serie completamos la 
CDALL con ocho drenajes biliopancreáticos y una pancreá-
tico-yeyunostomía-látero-lateral (operación de Puestow).
Actualmente la resección de la cabeza del páncreas con 
preservación del duodeno es la conducta aconsejada en los 
casos de pancreatitis crónica severas (17).
La morbimortalidad varia entre 16-3% respectivamente 
(11). En nuestra serie tanto las complicaciones como la 
mortalidad operatoria fueron de 0%. 
La colédoco duodenostomía término-lateral tiene la ventaja 
de excluir el colédoco distal disminuyendo el reflujo y elimi-
nando el fondo de saco retroduodenal. El diámetro del colé-
doco debe ser 1,5 cm como mínimo para evitar la estenosis. 
Su desventaja es la coledocitis que puede dificultar la libe-
ración de la vena porta. Debe asegurarse que el segmento 
excluido se encuentre libre de todo obstáculo litiásico.
Las anastomosis de la VBP con el yeyuno dependen del 
nivel de implantación del cístico denominándose colédoco 
yeyuno o hepaticoyeyunostomías. Estas anastomosis pue-
den hacerse de manera T-L, L-L y excepcionalmente T-T. 
(Fig. 8 a, b y c).
En la Tabla 26.2 se resume las indicaciones de la hepatico-
yeyunostomía látero-lateral (HYALL) en una serie perso-
nal de 46 casos (Dr. F. Rodríguez M.)
465Principios y Conceptos Básicos de las Anastomosis Biliodigestivas (ABD)
Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias
Tabla 26.2. Indicaciones de la HYALL. Nº 46.
Tabla 26.3. Diferentes operaciones complementarias
Tabla 26.4. Hepaticoyeyunostomías. Tipos de anastomosis Nº 46.
Tabla 26.5. Relación morbilidad y mortalidad operatoria
Fig. 6. Colecistoyeyuno anastomosis en omega y pie de Braün.
CA de Cabeza de páncreas 26
Pancreatitis crónica 5
Reintervención VB 5
Resección quiste del colédoco 4
Litiasis intrahepática 3
CA de papila 1
Paraganglioma del 2º duodeno 1
Pseudolinfoma gástrico con invasión VBP 1
La derivación paliativa del Ca Cefálico pancreático fue la 
principal indicación (56,5%). En 31 pacientes (67,3%) la 
HY se complementó con otros procedimientos quirúrgicos 
intraoperatorios siendo la gastroenteroanastomosis la más 
practicada (45,6%).
En la tabla 26.3 se describen las diferentes operaciones.
Operaciones complementarias 31
- HYA + gastroenteroanastomosis 21
- HYA + Op. De Puestow Long. L-L 6
- Drenaje confluente bilio-pancreático 2
- Resección local de tumor
Ca de papila 1
Paraganglioma no cromafínico D 1
En la Tabla 26.4 se describen las diferentes modalidades 
de la HYA
Tipos de anastomosis. Nº 46
-Asa yeyunal en Y de Roux 40 (86,9%)
-Asa yeyunal en pie de Braun 6 (13%)
-Anastomosis término lateral 38 (82,5%)
-Anastomosis látero-lateral 8 (17,3%)
En esta tabla se puede observar que la HYATL con asa 
desfuncionalizada en Y de Roux fue la técnica operatoria 
más realizada. 
Cuatro pacientes presentaron infección de la herida y dos 
fístulas biliares que cerraron con tratamiento médico. Un 
sólo paciente falleció por descompensación de su cuadro 
diabético. La morbilidad y mortalidad operatoria fue de 
13% y 2,1%, similares a la literatura revisada. (4-18). 
Morbilidad Nº 46 (13%)
Infección de la herida 4 (8,6%)
Fístula biliar 2 (4,3%)
Mortalidad operatoria 1 (2,1%)
Las estenosis anastomóticas post-operatorias no se observa-
ron en nuestra serie. De los 28 pacientes (60,8%) con patolo-
gía maligna sobrevivieron entre 6 y 14 meses en condiciones 
satisfactorias del punto de vista paliativo. Del grupo de 18 
casos con patología benigna, 15 (83,3%) se pudieron con-
trolar por 3 años presentandouna buena evolución. Tres pa-
cientes no acudieron a control al año de su cirugía (1 RVB, 
una pancreatitis crónica y una litiasis hepatocoledociana).
Con el advenimiento de las nuevas tecnologías endoscópi-
cas y de imagenología intervencionista se resuelven la ma-
yoría de las diferentes patologías del árbol biliar, además 
de los nuevos procedimientos de cirugía mínimamente in-
vasiva que llevan a cabo estas anastomosis biliodigestivas. 
Siempre recordar que el cirujano deberá entrenarse aún en 
las técnicas convencionales teniendo conciencia que esos 
procedimientos antes mencionados pueden no estar dispo-
nibles en nuestros hospitales públicos o en un momento 
también pudieran fallar.
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Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias
Fig. 7 a. Codocoduodeno-anastomosis L-L. (Operación de Sasse).
Coledocotomía longitudinal y duodenotomía transversa, que conver-
gen mediante puntos de referencia entre el colédoco y el duodeno.
Fig. 7 b. Codocoduodeno-anastomosis L-L. Referencia de los ángulos 
y sutura de la pared posterior.
Fig. 7 c. Codocoduodeno-anastomosis L-L. Sutura de la pared anterior.
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Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias
Fig. 8 a. Anastomosis Coledocoyeyunal T-L. Sección del colédoco-supraduodenal previa liberación de su cara posterior en relación con la porta. 
Fig. 8 b. Hepáticoyeyuno anastomosis T-L. Fijación del asa a la cápsula de Glisson. 
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Fig. 8 c. Hepáticoyeyuno anastomosis con exclusión de colédoco distal para evitar estasis biliar del colédoco distal.
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Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias
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