Atención odontológica a pacientes especiales

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Atención odontológica a pacientes especiales: una realidad creciente 
 
Resumen 
En la actualidad más del 10% de la población mundial presenta algún tipo de discapacidad y 
tres cuartas partes de ella no reciben ningún tipo de atención odontológica a pesar de la 
mayor prevalencia que tienen de padecer enfermedades bucodentales. Debido a que la 
higiene bucal es deficiente por las alteraciones físicas y psíquicas que impiden realizar un 
cepillado eficiente, a las dietas que suelen ser blandas y pegajosas, a la alta ingesta de 
fármacos y a las pocas visitas de control odontológico, la incidencia de caries, enfermedad 
periodontal y maloclusiones es mayor que en el resto de la población. Existen diversas 
alterativas para la atención de los pacientes especiales que van desde la aplicación de 
técnicas de modificación de conducta, pasando por la restricción física hasta el uso de 
terapéuticas farmacológicas. En conclusión, es importante cambiar los paradigmas de la 
Odontología actual y tener una capacitación adecuada que permita mejorar la salud bucal de 
estos pacientes. 
 
Palabras Claves: Pacientes Especiales, Discapacidad, Necesidades Especiales 
 
 
 
Abstract 
Actually around 10% of the world's population live with a disability and ¾ of them did not 
received odontological attention instead of the high prevalence of oral and dental 
pathologies that they have. Oral hygiene is deficient, diets are highly cariogenic, the use of 
medicaments is frequent and the odontological control did not happen as frequently as it 
must be. For all reasons the incidence of cavities, periodontal diseases and malocclusions is 
more common that in the rest of population. There are many options to treat patients with 
special needs like psychological techniques, physical restriction and pharmacological 
alternatives. In conclusion, is very important to change paradigms in actual dentistry to 
increase oral health in these patients. 
 
Key Words: Special Patients, Disabilities, Special Needs. 
 
 
Introducción 
 
La Organización Mundial de la Salud define la discapacidad como un término genérico, que 
incluye deficiencias de las funciones y/o estructuras corporales, limitaciones en la actividad y 
restricciones en la participación e interacción entre un individuo y su entorno. Una deficiencia 
puede deberse a alguna enfermedad congénita, una alteración del desarrollo, procesos 
degenerativos como el Alzheimer o el Parkinson, enfermedades graves o accidentes; esto 
genera una disminución o ausencia de capacidad dentro de los límites normales, que colocan 
al individuo en una situación de desventaja social 1. Cuando se habla de pacientes especiales, 
se incluye dentro de esta clasificación a los pacientes médicamente comprometidos, con 
enfermedades sistémicas previas, de riesgo médico, pacientes complejos de edad avanzada, 
discapacitados psíquicos, minusválidos físicos, psíquicos y sensoriales 2. 
 
En los últimos treinta años se han triplicado los casos de discapacidad, a pesar del aumento de 
la tecnología y de los índices de vida. Esta paradójica afirmación se explica debido a que esa 
mejora en la medicina como por ejemplo en los cuidados neonatológicos han permitido la 
supervivencia con secuelas de pacientes que décadas atrás hubiesen fallecido. Por otro lado, 
los avances en la farmacología han permitido que los individuos sobrevivan a múltiples 
enfermedades, pero con efectos secundarios; de hecho, la población mayor de 65 años se ha 
incrementado en más de un 20% en los últimos años 1. En los Estados Unidos, la prevalencia de 
diabetes se ha incrementado de 5.3% a 6.5%, la hipertensión aumento de 21.7% a 25.6%. 
Aunado a esto el 88% de la población mayor de 65 años toma múltiples medicaciones, las 
hospitalizaciones por enfermedades coronarias se duplicaron desde 1990, la ingesta de 
inmunosupresores para tratar enfermedades autoinmunes o evitar el rechazo de trasplantes 
se incrementó de 15000 pacientes al año a más de 25000 3. 
 
Como resultado de estos eventos, en la actualidad, más del 10% de la población mundial 
presenta algún tipo de discapacidad física, psíquica o psicológica. La Organización 
Panamericana de la Salud plantea que en América Latina entre 40 y 60 millones de personas 
presentan discapacidades, siendo estas más prevalente en el sexo masculino y en estratos 
sociales bajos. En cuanto al tipo de discapacidad, según los últimos censos, la de tipo física es 
la frecuente. 
 
La discapacidad es un problema de salud pública que afecta no solo al individuo que la padece 
sino también a su entorno familiar, en efecto, se calcula que por cada persona con 
discapacidad, al menos 4 individuos más se verán directamente implicados en el problema 4. 
Esto se relaciona además de con las alteraciones médicas, con las limitaciones sociales que se 
originan y que traen como consecuencia otro problema aún más grave: la discriminación. Esta 
se entiende como toda distinción, exclusión, limitación o preferencia basada en la raza, sexo, 
idioma, religión, opiniones políticas, origen social, posición económica o características físicas 
que tengan como fin disminuir la igualdad en el trato 5. 
 
Los pacientes con necesidades especiales tienen una mayor prevalencia de enfermedades 
bucodentales como caries, perdida dental prematura, enfermedad periodontal, hábitos para 
funcionales y mal oclusiones 6. Estas condiciones se producen debido a un déficit en la higiene 
por las limitaciones físicas y psíquicas que impiden al paciente realizar un cepillado adecuado, 
el tipo de dieta que suele ser blanda y pegajosa por las dificultades para masticar o deglutir de 
muchos pacientes, los múltiples fármacos que consumen diariamente y la falta de atención 
odontológica, ya que aproximadamente 2/3 de esta población no recibe ningún tipo de 
atención 1,5,7,8. 
 
La negligencia con la que estos pacientes han sido tratados odontológicamente obedece a 
varias causas: principalmente la falta de conocimiento por parte de los odontólogos para 
manejar apropiadamente el cuadro médico y conductual de cada pacientes, en segunda 
instancia a la falta de experiencia, el asumir trastorno que genera la llegada de un paciente con 
discapacidad en la rutina de un consultorio, la necesidad de condiciones arquitectónicas y de 
equipos especiales y por último la inadecuada compensación del tiempo invertido en cada 
paciente y los honorarios generados 9. 
 
Manifestaciones Bucodentales en los Pacientes Especiales 
 
Caries: Debido a la falta de higiene, al tipo de dieta que suelen tener estos pacientes y a la falta 
de visitas control al odontólogo, la caries dental suele ser la patología mas prevalente en las 
poblaciones de pacientes con discapacidad, principalmente en los grupos de pacientes ciegos, 
sordomudos y con parálisis cerebral 7. 
 
Enfermedad Periodontal: La enfermedad periodontal es una patología infecciosa crónica y 
multifactorial donde ocurre una progresiva destrucción de los tejidos de soporte de las 
estructuras dentales. El desarrollo de la enfermedad periodontal está dado inicialmente por la 
presencia de placa dental, pero existen factores de riesgo de tipo inmunológico, hormonal y 
celular que pueden conducir a una evolución más rápida o agresiva. Los pacientes que 
presentan algún tipo de discapacidad, tienen una predisposición mayor a desarrollar 
enfermedad periodontal, principalmente en algunas como la neutropenia severa congénita, la 
agranulomatosis infantil genética, el síndrome de Chediak-Higashi, el Síndrome de Down y el 
Síndrome de Papillon-Lefevre. En el resto de las discapacidades igualmente la predisponían 
esta aumentada por la falta de higiene en el paciente 8. 
 
Maloclusiones: Existen diversas determinaciones genéticas que favorecen el desarrollo de 
maloclusiones en la mayoría de los pacientes con discapacidades físicas y psíquicas. Aunado a 
esto existen múltiples hábitos comola respiración bucal, la succión digital y la interposición 
lingual. Debido a la falta de masticación, los pacientes autistas suelen presentar apiñamiento 
dentario, los pacientes con Parálisis Cerebral Infantil desarrollan mordidas abiertas anteriores 
severas. Por otro lado, los niños con síndrome de down presentan maxilares hipoplásicos, con 
la consecuente disminución en el desarrollo del paladar, el cual suele ser profundo. El maxilar 
superior por lo general es más pequeño que el inferior, dando origen a ciertas maloclusiones, 
siendo la más común la Clase III de Angle, donde la mandíbula se ubica por delante del maxilar 
superior. En segunda posición se hallan las mordidas clase I de Angle, con apiñamiento, 
mordida abierta anterior o cruzada lateral asociada; siendo la oclusión clase II la menos común 
en ellos. 10,11,12 
 
Autolesiones: son actos de autoagresión que resultan en un daño de los tejidos. Los 
porcentajes de pacientes discapacitados que presentan autolesiones se encuentran entre el 
7.7 y 22.8, sin distinción de sexo. Las conductas de autoagresión tienden a manifestarse en el 
contexto de desórdenes del desarrollo como el retardo mental y el autismo; desórdenes 
psiquiátricos como el desorden obsesivo compulsivo, la anorexia, la esquizofrenia y el 
desorden dismórfico corporal; desórdenes neurológicos como el Síndrome de Tourette, 
neuroacantosis y el síndrome de dolor crónico. Diversos autores afirman que existe una 
asociación significativa entre la presencia y severidad de la conducta de autoagresión y la 
presencia de pobres habilidades cognitivas, comportamientos repetitivos anormales como 
estereotipias, desórdenes del movimiento o del sueño. Estas pueden tener un origen 
neurológico, biológico o psicológico y el paciente puede golpearse o morderse cualquier parte 
del cuerpo, principalmente las manos, cara y mandíbula 13. 
 
Alternativas de Atención a Pacientes Especiales 
El manejo exitoso del paciente discapacitado requiere consideraciones especiales las cuales 
incluyen la aplicación de técnicas psicológicas, restricción física y terapéutica farmacológica 
entre otras. Sin embargo, muchas de las técnicas para el abordaje conductual utilizadas con la 
mayoría de los niños, pueden no ser útiles con los pacientes con discapacidad. Es por eso que 
muchos especialistas, toman la decisión de someter al paciente a un procedimiento bajo 
sedación o anestesia general, lo cual es considerado por otros autores como Kopel, un 
tratamiento que debe dejarse solamente para casos de emergencia, e intentar siempre, el 
acondicionamiento bajo técnicas psicológicas, lo cual ayuda a no enfrentar al niño a 
situaciones muy exigentes que muchas veces no puede afrontar por sus limitadas capacidades 
de comunicación 14. 
 
Modificación Conductual: consiste en la aplicación de diversas técnicas psicológicas que 
buscan cambiar conductas negativas que tenga el paciente para finalmente adaptarlo a la 
consulta odontológica. Entre las principales técnicas que se utilizan están el reforzamiento 
positivo, el modelamiento, el moldeamiento y para algunas discapacidades como el autismo es 
muy efectivo el uso de secuencias de pictogramas que representen la tarea a ejecutar. Es 
importante acotar, que el castigo es una técnica de modificación conductual que se 
contraindica en todos los pacientes con discapacidad psíquica 1. 
 
Restricción Física: es un método manual, físico o mecánico aplicado al paciente para 
inmovilizarlo parcial o totalmente y permitir de esta manera la protección del paciente, del 
operador y su equipo. Este nunca debe aplicarse como castigo al paciente. Puede realizarse 
restricción de la cabeza, extremidades y del tronco; mediante dispositivos externos o con la 
ayuda del personal auxiliar. Es importante obtener el consentimiento informado para poder 
aplicar la restricción física 1. 
 
Premedicacion Oral: consiste en la indicación al paciente de benzodiacepinas orales como el 
diacepam o el midazolam por vía oral, antes de iniciar el procedimiento odontológico para de 
esta manera disminuir la ansiedad del paciente y facilitar el desarrollo del plan del 
tratamiento 15. 
 
Sedación: es un método efectivo para controlar la ansiedad del paciente, facilitar la analgesia, 
producir amnesia retrógrada, controlar la salivación, manteniendo cierta estabilidad 
hemodinámica. Existen diversos niveles de sedación y distintas vías de inducción posibles: 
sedación oral o premedicación, vía mucosa (sublingual e intranasal), vía intramuscular, 
inhalatoria o vía intravenosa 15. 
 
Anestesia General: consiste en el uso de drogas que inducen al paciente a una pérdida de la 
conciencia y de la capacidad de mantener las funciones ventilatorias de forma voluntaria. Esta 
indicado en pacientes con complicaciones medicas importantes o imposibilidad de manejar la 
conducta 16. 
 
 
Conclusiones: 
 
Es necesario que la Odontología del siglo XXI sufra cambios importantes en cuanto a la 
capacitación de las futuras generaciones de Odontólogos e Higienistas dentales en cuanto a la 
atención de pacientes con discapacidad y médicamente comprometidos, acabar con la 
discriminación que durante décadas la profesión ha tenido hacia estas personas y con las 
barreras arquitectónicas que impiden el acceso de estos pacientes a múltiples espacios. Todos 
estos cambios son necesarios para poder brindarle a estos individuos planes de tratamientos 
adecuados a su condición y necesidades y una mejor calidad de vida.