Politica_de_Salud_como_Politica_social_F

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I. Política de Salud 
Una Política Social
Sonia Fleury
Assis Mafort Ouverney
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En este capítulo, vamos a intentar comprender por 
qué una política de salud debe ser tratada como 
una política social, es decir, una política que está 
destinada para la reproducción de los individuos 
y de las colectividades. Este abordaje tiene como objeti-
vo entender que, como las demás políticas sociales, una 
política de salud está sujeta a múltiples determinantes, 
muchas veces contradictorios. Sería más sencillo que 
pensásemos que toda política de salud está hecha para 
mejorar las condiciones sanitarias de una población. Sin 
embargo, como veremos, existen muchos otros intereses 
involucrados que también determinan los rumbos y el 
formato de las políticas de salud. 
Al considerar una política de salud como una 
política social, una de las consecuencias inmediatas es 
asumir que la salud es uno de los derechos inherentes 
a la condición de ciudadanía, pues la plena participa-
ción de los individuos en la sociedad política se realiza 
a partir de su inserción como ciudadanos. Eso se debe 
a que las políticas sociales se estructuran de diferentes 
maneras o modalidades de políticas e instituciones que 
aseguran el acceso a un conjunto de beneicios para 
aquellos que son considerados legítimos usuarios de 
los sistemas de protección social. Vamos a ver que, de-
pendiendo de la modalidad de protección social que 
vaya a ser adoptado por un país, son diferentes las 
condiciones políticas implicadas, y, en algunos casos, 
el acceso a la salud puede ser una medida de caridad, 
un beneicio adquirido mediante un pago previo, o usu-
fructo de un derecho de ciudadanía.
La primera parte del capítulo discute el concep-
to de ciudadanía, el proceso histórico de construcción, 
las diferentes formas de manifestación y las implica-
ciones teóricas y prácticas para la organización de los 
sistemas de protección social y para la naturaleza de la 
política social. Sistematizadas las características y los 
dilemas históricos y conceptuales de los sistemas de 
protección social, la segunda parte del capítulo presen-
ta y discute los aspectos más dinámicos, concretos y 
actuales de una política de salud. Así, podremos abor-
dar la dinámica de la construcción y de la gestión de las 
políticas sociales, o sea, vamos a debatir los aspectos 
de la construcción de políticas, cómo los sistemas de 
protección social son administrados y por medio de 
qué estrategias, instrumentos y procesos ellos actúan 
directamente sobre la realidad social, tomando como 
ejemplo la política de salud.
Construcción de la ciudadanía y surgimiento 
de los sistemas de protección social
La ciudadanía presupone la existencia de una comuni-
dad política nacional, en la cual los individuos son inclui-
dos, compartiendo un sistema de creencias en relación a 
los poderes públicos, a la misma sociedad y al conjunto 
de derechos y deberes que se atribuyen a los ciudadanos. 
La pertenencia a la comunidad política presupone tam-
bién, más allá de las creencias y sentimientos, un vínculo 
jurídico y político, lo que requiere la participación activa 
de los individuos en la cosa pública. 
La cultura cívica es la base de la ciudadanía, 
una construcción política que debe ser recreada a 
cada momento de la historia de una sociedad. La ciu-
dadanía es la dimensión pública de los individuos, vis-
tos como autónomos, aislados y competitivos en la 
dimensión privada, pero integrados y cooperativos en 
¿Cuál de las formas de acceso 
a la salud enunciadas en el 
párrafo anterior crees que 
predomina en Argentina? 
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la comunidad política. En tal sentido, la ciudadanía 
presupone un modelo de integración y sociabilidad, 
que surge como respuesta social a las transformacio-
nes socioeconómicas y políticas ocurridas con la llega-
da de la Revolución Industrial y los correspondientes 
procesos históricos de desagregación de los vínculos 
tradicionales de solidaridad de la sociedad feudal. 
Conceptos como libertad, igualdad y solidaridad es-
tán en la raíz de la evolución de la ciudadanía, aunque 
muchas veces de forma conlictiva. 
La ciudadanía consiste en un status concedido 
a todos los miembros integrantes de una comunidad 
política, como está deinido en el estudio clásico de 
Thomas Humphrey Marshall (1967), Ciudadanía, Clase 
Social y Status. 
Marshall y el desarrollo de los 
derechos de ciudadanía
A partir de la observación de la realidad histórica de In-
glaterra, Marshall, cientíico social inglés, formuló una 
tipología de los derechos de ciudadanía, deconstruyen-
do esa noción general en tres elementos constitutivos, 
remarcando que su separación en dichos elementos de-
viene de la diferente evolución histórica que cada uno 
de ellos atravesó en el caso inglés. Al surgimiento de 
cada uno de los elementos, el autor asoció una corres-
pondencia con instituciones públicas responsables por 
la garantía de su vigencia. Ellos son: 
EL ELEMENTO CIVIL está compuesto de los derechos 
necesarios para la libertad individual –libertad de ir y 
venir, libertad de prensa, pensamiento y credo, el dere-
cho a la propiedad y de contratos válidos y el derecho a 
la justicia. Las instituciones asociadas con los derechos 
civiles son los tribunales de justicia.
El ELEMENTO POLÏTICO corresponde al derecho de par-
ticipar en el ejercicio del poder político como un miembro 
de un organismo investido de autoridad política o como un 
elector de los miembros de tal organismo. Las instituciones 
correspondientes son el parlamento y consejos de gobierno 
local.
EL ELEMENTO SOCIAL se reiere a todo lo que va 
desde el derecho de un mínimo bienestar económico y 
seguridad al derecho de participar, completamente, en 
la herencia social y llevar al vida de un ser civilizado de 
acuerdo con los patrones que prevalecen en la socie-
dad. Las instituciones correspondientes son, de manera 
más acotada, el sistema educativo y los servicios socia-
les (Marshall, 1967).
Según Marshall, el divorcio entre los tres 
elementos de la ciudadanía haría que cada 
uno de ellos siguiese un curso propio, lo 
que lleva a airmar que fueron consolida-
dos en momentos diferentes: los derechos 
civiles en el siglo XVIII, los políticos en el 
siglo XIX y los sociales en el XX. Más allá 
de eso, Marshall esgrime una tesis no solo 
histórica, sino que presupone una rela-
ción causal entre los tres elementos. De 
esta forma, los derechos políticos serían 
un producto del ejercicio de los derechos 
civiles, de igual manera que los derechos 
sociales serían el resultado de la participa-
ción política en la sociedad democrática 
(Fleury, 1997). Muchos pretenden tomar 
este modelo como el único curso para el 
desarrollo de la ciudadanía, pero no ocu-
rrió así en otros países. En el caso de Ale-
mania, por ejemplo, los derechos sociales 
antecedieron al desarrollo de los derechos 
civiles y políticos.
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El surgimiento de la ciudadanía* como posibilidad se desarrolló 
como parte de la construc-
ción de los Estados nacio-
nales y de la instauración del 
capitalismo, que desagregó 
los fundamentos del orden 
feudal. No obstante, su con-
creción como condición real 
y status efectivo no se realiza 
solo por la presencia de un 
ente que tiene en su aparato 
la materialización del poder 
centralizado que, haciendo 
uso de ese, contribuyó a fo-
mentar los vínculos entre los 
individuos y la construcción 
de la nación.
El mismo surgimien-
to y la mantención del Es-
tado moderno como poder 
centralizado que posee el 
monopolio de la fuerza, y, 
por lo tanto, se halla de al-
guna manera alejado de las 
divisiones económicas de la 
sociedad, dependen de su 
capacidad de atender las demandas de los ciudadanos y le-
gitimarse como poder que se ejerce en nombre del pueblo. 
La separación entre Estado, Sociedad, Economía y Política es 
constitutiva del Estado moderno y de la sociedad capitalista, 
basada en la igualdad entre los individuos que se encuentran 
en los intercambios realizados en el mercado. Por eso,pode-
mos decir que Estado y ciudadanía son contracaras de una 
misma moneda, uno no puede existir sin el otro.
La relación de poder entre los individuos y el Esta-
do representó una gran transformación en la estructura 
social de la modernidad. Por un lado, un Estado que ac-
túa por procedimientos racionales y legales y que basa su 
poder en los individuos constituidos como ciudadanos. 
La existencia de una burocracia de carrera, que no debe 
favores al soberano es condición imprescindible para que 
todos los individuos sean tratados de la misma forma 
ante el poder político, de la ley, es decir, es la garantía 
de la existencia de la ciudadanía. Por otro lado, solo los 
ciudadanos pueden garantizar y asegurar la legitimidad 
del ejercicio del poder político.
La democracia y la competición electoral se vuelven 
instrumentos intrínsecos a este orden político, necesario 
al ejercicio del poder que resultó de las transformaciones 
socioeconómicas ocurridas entre los siglos XVI y XVIII, que 
instauraron la sociedad capitalista basada en principios que 
promueven estructuralmente la desigualdad como condi-
ción de su reproducción. La desigualdad y la explotación 
en la esfera económica, partes constitutivas de la organiza-
ción de la producción capitalista, entran constantemente en 
contradicción con la igualdad necesaria a esta construcción 
política y económica del Estado moderno, cualquiera sea, 
a la existencia de individuos iguales y libres que establecen 
voluntariamente relaciones de cambio y que se encuentran 
protegidos por un poder político que se ejerce en nombre 
de todos, sin distinción, y que está legitimado por los ciu-
dadanos. La ciudadanía, inicialmente, surge solo como una 
posibilidad en el proceso de construcción de la dominación 
burguesa, ya que el mercado requiere la presencia del status 
jurídico de igualdad para el pleno desarrollo de las relacio-
nes de intercambio. Cada sociedad, en sus luchas históricas, 
es capaz de transformar esta hipótesis en una realidad con-
creta, construyendo sus modalidades de protección social y 
su condición concreta y singular de ciudadanía. 
Weber (1991) interpreta las transformaciones socioe-
conómicas y políticas ocurridas en Europa durante los siglos 
XVI y XVIII como el pasaje de un patrón de autoridad tradi-
cional a uno individualista. Según Bendix (1064), el principal 
aspecto de este pasaje, residió en los impactos generados por 
la ampliación de la comunidad política, con la creación de los 
Estados nacionales, sobre los vínculos de identiicación y soli-
daridad entre los individuos y sobre el papel de los centros de 
* La ciudadanía implica un prin-
cipio de justicia que posee una 
función normativa en la organiza-
ción del sistema político, siendo 
contemporánea al desarrollo de 
los Estados modernos y del modo 
de producción capitalista. En los 
Estados modernos el poder es ejer-
cido en nombre de los ciudadanos, 
que deben legitimar a la autoridad 
política. La expansión de la ciuda-
danía es parte del proceso de de-
mocratización del sistema político. 
La ciudadanía es considerada un 
atributo central de la democracia, 
ya que la igualdad es ampliicada 
por la expansión del horizonte de la 
ciudadanía y cada vez más personas 
tienen acceso a esa condición. 
Paradójicamente, el status políti-
co de la ciudadanía fue extendido 
en forma conjunta con un siste-
ma económico fundamentado 
en la diferenciación de clases 
basada en la propiedad. Mientras 
la clase social se fundamenta 
en la desigualdad económica, la 
ciudadanía garantiza los mismos 
derechos y deberes a todos.
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poder en relación a la cohesión del tejido social. Las relaciones 
de poder se estructuraban al interior de la comunidad política 
medieval y emergían de un espacio conigurado por líneas de 
fuerzas representadas por jurisdicciones de relativa autonomía 
(feudos y estamentos), conigurando un sistema con cierta or-
ganicidad, otorgada por las rígidas normas de funcionamiento 
y de relaciones entre los componentes de ese sistema. 
La cohesión social era el resultado, en primer lugar, 
del carácter restringido de la comunidad política, que impe-
día la relación directa del soberano con los integrantes de los 
diferentes feudos que componían el reino, exigiendo, así, la 
delegación de funciones a los estamentos superiores (la no-
bleza), lo que resultaba en una coalición de intereses de po-
der. Esta relación de mediación ejercida por los estamentos 
superiores se completaba en los vínculos con los demás esta-
mentos por medio de un sistema de derechos y obligaciones 
fundamentados en la tradición hereditaria. 
Según Bendix, este sistema de reciprocidad de dere-
chos y obligaciones entre nobles y campesinos, incluso legi-
timando una condición desigual, proporcionaba un carácter 
de integración social al establecer la responsabilidad de pro-
tección y ayuda. De esta forma, incluso ante la desigualdad, 
la integración de la comunidad se hacía presente mediante 
vínculos de solidaridad entre los estamentos, fundamentados 
en la reciprocidad de derechos y obligaciones, conigurando 
una relación de protección y dependencia: 
Por más caprichosos y evasivos que fuesen los 
señores, es razonable suponer que durante 
algún tiempo su sentido de responsabilidad 
aristocrática, que los obligaba a acciones prác-
ticas en relación a sus inferiores, se mantuvo 
en un nivel relativamente alto, y que la lealtad 
y la obediencia de sus subordinados eran au-
ténticas. (Bendix: 62)
El nuevo patrón de relaciones de autoridad que surgió con la 
revolución burguesa supuso nuevos vínculos entre las clases, 
bien diferentes de aquellos establecidos entre los estamentos. 
Las motivaciones provenientes de las concepciones liberales 
presuponían una organización social con base en el princi-
pio de la igualdad, mientras las relaciones estamentales esta-
ban basadas en las diferencias naturales entre los individuos. 
Como consecuencia, a partir de la segunda mitad del siglo 
XVIII, la noción de responsabilidad de los ricos para con los 
desprovistos de condiciones materiales de supervivencia pasó 
a ser rechazada explícitamente y a ser vista por los intelectua-
les formadores de opinión, como escritores, cientíicos socia-
les y ilósofos, como una “mentira piadosa”.
El nuevo posicionamiento en relación a los excluidos, que 
despojaba a las relaciones sociales de la solidaridad, tuvo origen, 
en verdad, en los propios fundamentos del mercado y del estable-
cimiento de Estados nacionales que postulaban la existencia de 
una igualdad abstracta, como observó Tocqueville (1945: 311). 
Como en épocas de igualdad ningún hombre 
está obligado a prestar asistencia a sus seme-
jantes, y nadie tiene derecho a esperar mucho 
apoyo de ellos, todos son al mismo tiempo 
independientes e impotentes. Estas dos con-
diciones, que nunca deben ser consideradas 
en forma separada ni superpuestas, inspiran, 
al ciudadano de un país democrático, inclina-
ciones bastante opuestas. Su independencia 
lo llena de seguridad en relación a sí mismo y 
de orgullo entre sus pares; su debilidad le hace 
sentir, de tiempo en tiempo, la necesidad de 
una ayuda que no puede esperar de ninguno 
de ellos, siendo ella la causa de su impotencia 
e indiferencia en relación a los demás. 
El postulado de la igualdad abstracta que inicia la era de las 
relaciones contractuales, en la cual los individuos no están en 
un mismo plano, posibilitó la emergencia de la acción polí-
tica de las camadas excluidas por la sociedad industrial. Sin 
embargo, de la sencilla composición abstracta de la igualdad 
ante una comunidad nacional al compartimiento de patrones 
de inclusión hay un gran trecho, que requiere la movilización 
en torno a la institucionalización de derechos universales con-
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tenidos en la acción del Estado por medio de políticas públi-
cas capaces de concretar el status de ciudadanía. 
Los efectos de la industrialización sobre las condi-
ciones socioeconómicasde existencia y de inserción en la re-
cientemente formada nación, y el contraste de estas con las 
relexiones propiciadas por la amplia difusión de ideas iguali-
tarias, generaron contradicciones de amplitud suiciente para 
la emergencia de movimientos sociales, de origen obrero y 
sindical, en procura de una condición de ciudadanía que les 
estaba vedada en la práctica. Así, la ampliación de la comu-
nidad política con el surgimiento de los Estados nacionales 
generó la posibilidad de lucha por la exigencia de acciones 
colectivas y concretas en la garantía de derechos capaces de 
insertar a los excluidos en esta comunidad nacional.
El primer paso en ese proceso ocurrió con el recono-
cimiento político de que la pobreza y la precariedad de las 
condiciones materiales de existencia de las camadas de traba-
jadores urbanos se volvían, con la emergencia de la sociedad 
capitalista, un problema a ser enfrentado colectivamente, es 
decir, emerge una cuestión social que requiere respuesta so-
cial e institucional, bajo amenaza de una ruptura de las es-
tructuras sociales. 
El surgimiento de la necesidad de algún tipo de pro-
tección social, legal o asistencial, para regular las condicio-
nes de trabajo y aminorar los sufrimientos provenientes de 
la situación de miseria, esto es, la emergencia de la pobreza 
como problema social, está asociada al fenómeno de la in-
dustrialización y a la consecuente ruptura de las relaciones 
tradicionales del feudalismo. Se instaura, en ese momento, la 
necesidad de desarrollar tanto formas compensatorias de in-
tegración y cohesión social como mecanismos e instrumentos 
de reproducción eicaz de la fuerza de trabajo necesaria para 
la expansión de la producción capitalista. 
De esta forma, los movimientos sociales que surgieron 
durante el siglo XIX, indignados con las precarias condiciones 
de supervivencia a la que estaban sometidos, que expresaban 
la contradicción entre una comunidad igualitaria abstracta y 
una condición real de exclusión, fueron fundamentales para 
la consolidación de la ciudadanía mediante las luchas que lle-
varon al desarrollo de los sistemas de protección social. 
Solamente por medio de esos movimientos de protes-
ta, luchas y movilización política intensa, ocurridos en la se-
gunda mitad del siglo XIX, fue posible avanzar en dirección al 
establecimiento de derechos y obligaciones en la construcción 
de un proceso de integración social (Polanyi, 1980).
Las transformaciones de naturaleza estructural provo-
cadas por las revoluciones Francesa e Industrial desmantela-
ron el sistema de jurisdicción política feudal y las relaciones 
subyacentes de derechos y obligaciones recíprocas entre esta-
mentos, sustituyéndolos por una comunidad nacional en la 
que el poder está centralizado y materializado en un Estado 
(que concentra funciones administrativas, judiciales y isca-
les), así como por un sistema de clases acompañado por un 
patrón de relaciones individualistas de autoridad. Para mu-
chos autores, las políticas de protección social fueron una 
respuesta al proceso de desarrollo de las sociedades capita-
listas industrializadas y sus consecuencias -incluyendo, entre 
ellas, un aumento de la división del trabajo, la expansión de 
los mercados y la pérdida de las funciones de seguridad de 
organizaciones tradicionales como la familia- en procura de 
una nuevo equilibrio y seguridad, generando un nuevo tipo de 
solidaridad en un contexto de alta movilización social.
La protección social, como actividad colectiva, está 
orientada hacia esos objetivos, se desarrolló jurídicamente en 
la forma de los derechos garantes de la condición o status de 
ciudadanía e institucionalmente en la formación de idearios 
de protección social establecidos nacionalmente. La conquis-
ta de los derechos civiles, políticos y sociales fue responsable 
por la transformación del Estado, ampliando, concomitan-
temente, las instituciones y las políticas públicas relativas al 
funcionamiento de la Justicia, del sistema electoral y de la 
salud, educación y asistencia, aspirando a ampliar el bienes-
tar de la población. Surgieron, así, los Estado de Bienestar o 
Welfare States.
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Welfare States 
(Estados de Bienestar Social)
Este término designa a las políticas desa-
rrolladas en respuesta al proceso de mo-
dernización de las sociedades occidentales, 
consistentes en intervenciones políticas en 
el funcionamiento de la economía y en la 
distribución social de oportunidades de 
vida, que intentan promover la igualdad 
entre ciudadanos, con el objetivo de fo-
mentar la integración social de las socie-
dades industriales altamente movilizadas. 
Primero, los Welfare States consisten en 
una respuesta a las crecientes demandas de 
seguridad socioeconómica en un contexto 
de cambio en la división del trabajo y del 
empobrecimiento de las funciones de segu-
ridad de las familias y asociaciones debilita-
das por la Revolución Industrial y la crecien-
te diferenciación de las sociedades. 
 
Segundo, ellos representan respuestas a las crecientes de-
mandas de igualdad socioeconómica surgida en el proceso de creci-
miento de los Estados nacionales y de las democracias de masas con 
la expansión de la ciudadanía.
Desde esta perspectiva, los Welfare States son un mecanismo 
de integración que neutraliza las características destructivas de la mo-
dernización, y su esencia reside en la responsabilidad por la seguridad 
y por la igualdad, realizada por medio de políticas distributivas.
Los Welfare States –como fueron designados los amplio sis-
temas de protección social- son productos de una situación históri-
ca concreta, vivida en Europa, que dio origen al Estado nacional, a la 
democracia de masas y al capitalismo industrial. Se puede identiicar 
una sucesión de elementos históricos que explican la expansión de 
la protección social. Ellos son: la industrialización; el gran cambio 
poblacional en la dirección campo/ciudad; la ruptura de los lazos 
y redes tradicionales de solidaridad e integración; el surgimiento de 
grandes unidades productivas y la creación de grupos relativamen-
te homogéneos de trabajadores; la movilización y organización de 
la nueva clase trabajadora por mejores condiciones de trabajo; la 
evolución de la democracia de masas con la creación de partidos 
obreros y/o socialistas; el aumento de la productividad del trabajo y 
de la riqueza acumulada; la consolidación de un cuerpo burocrático 
estatal y el dominio de las técnicas administrativas; el aumento de la 
intervención del Estado y la creación de mecanismos redistributivos 
por medio de políticas sociales; la institucionalización del conlicto 
industrial y redistributivo, mediante el desarrollo de organizaciones 
como partidos y asociaciones de representación de intereses, capa-
ces de dialogar y establecer acuerdos sobre asuntos de intereses mu-
tuos (Flora & Heidenheimer, 1981).
El surgimiento de los sistemas de protección social a ines 
del siglo XIX en Europa se dio en sociedades nacionales diferentes, 
y como su objetivo fue introducir acuerdos más igualitarios, la for-
ma tomada por esos sistemas guarda estrecha correspondencia 
con la estructura y la dinámica social de cada una. Se dan, así, con 
el desarrollo histórico subsiguiente y la difusión de los sistemas de 
protección social, diferentes tratados nacionales acordes con cada 
realidad histórica especíica. A pesar de las diferencias nacionales, es 
posible distinguir tres tipos de sistemas de protección social. 
 
Tipos ideales de protección social
 
Analizando casos históricos sobre el desarrollo de sistemas de 
protección social en países considerados industrializados, fue posi-
ble construir una tipología de las formas de la protección social. La 
construcción de tipos ideales organiza en grupos las características 
que, en general, aparecen en conjunto en los sistemas de protec-
ción social. No obstante, no todas las características de cada grupo 
se presentan en cada caso histórico concreto. Por ello utilizamos elconcepto de tipos ideales. El uso de esos tipos ideales tiene como 
objetivo identiicar diferentes modelos de protección para la compa-
ración entre países y para el análisis de realidades concretas. En esta 
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tipología, más allá de los elementos ideológicos y valorativos que 
están en la base de los sistemas de protección, son presentados los 
elementos organizativos e institucionales que viabilizaban la imple-
mentación de las opciones políticas adoptadas en cada caso. Vamos 
a observar que los sistemas de protección social, aunque puedan 
ofrecer beneicios similares, tienden a proyectar efectos políticos en 
relación a la ciudadanía que pueden ser altamente diferenciados. 
En otras palabras, cada sociedad responde a la necesidad 
de crear políticas de protección social de acuerdo con los valores 
compartidos, con sus instituciones, con la relación de mayor o me-
nor peso del Estado, de la sociedad y de la comunidad. En cada 
contexto singular, con una determinada relación de fuerzas sociales, 
emergerá un modelo de protección social peculiar a aquella socie-
dad. Estos momentos pueden ser analizados por sus semejanzas y 
diferencias en relación a los tipos ya estudiados. 
Los diferentes modelos pueden ser entendidos a partir 
de la modalidad de protección social que brinda criterios de or-
ganización de los sistemas y de la incorporación de las deman-
das sociales por medio de una institucionalidad especíica. Así, 
encontramos las siguientes modalidades de protección social: 
la asistencia social, el seguro social y la seguridad nacional. Los 
modelos varían en lo concerniente a la concepción de políticas 
sociales y sus instituciones. Y lo más importante es que ellos van a 
tener impactos en la construcción de la sociedad.
Esos impactos implican que cada uno de los modelos de 
protección social van a generar condiciones diferentes en el status 
atribuido de ciudadanía. Tomando la expresión jurídica y política 
de la articulación Estado/Sociedad en cada una de las modali-
dades, encontramos, respectivamente, relaciones de ciudadanía 
invertida, de ciudadanía regulada y de ciudadanía universal. Al 
analizar una política social, debemos, entonces, tener en cuenta 
no solo el beneicio adquirido, sino, fundamentalmente, el status 
atribuido en la concesión de ese beneicio. 
Los rasgos principales de los tres tipos ideales pueden 
ser resumidos en el cuadro 1
Cuadro 1 – Modelos de protección social
* El régimen actuarial atiende la forma de gestión y la selección de criterios de distribución de los recursos inancieros captado.
Fuente: Fleury, 1994.
*
MODALIDAD ASISTENCIA SEGURO SEGURIDAD
Denominaciones
Ideología
Principio
Efecto
Status
Finanzas
Actuarial 
Cobertura
Beneicio
Acceso
Administración
Organización
Referencia
Ciudadanía
Residual
Liberal
Caridad
Discriminación
Descaliicación
Donaciones
Fondos
Focalización
Bienes y servicios
Prueba de medios
Filantrópica
Local
Leyes de los pobres
INVERTIDA
Meritocrático
Corporativo
Solidaridad
Manutención
Privilegio
% Salario
Acumulación
Ocupacional
Proporción del salario
Filiación
Corporativa
Fragmentada
Bismarck
REGULADA
Institucional
Social-demócrata
Justicia
Redistribución
Derecho
Presupuesto
Repartición
Universal
Mínimo vital
Necesidad
Pública
Central
Beveridge
UNIVERSAL
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El modelo de asistencia social
El modelo de asistencia social cuyo eje central reside en la asis-
tencia social tuvo lugar en contextos socioeconómicos que en-
fatizaron el mercado con su capacidad de ser auto-regulable, 
siendo que el estado debe restringirse al mínimo necesario para 
viabilizar la existencia del mercado. En ese caso, las necesida-
des son satisfechas de acuerdo con los intereses individuales y 
la capacidad de cada uno de adquirir los bienes y servicios que 
precisa. Los valores dominantes son la libertad, el individualis-
mo y la igualdad de oportunidades, capaces de generar condi-
ciones diferenciadas de competición en el mercado.
 
El énfasis en el mercado reserva a la 
acción pública un lugar mínimo y com-
plementario a este mecanismo básico, 
asumiendo en consecuencia un carácter 
compensatorio y discriminatorio sobre 
aquellos grupos sociales que reciben 
protección social porque demostraron 
su incapacidad para mantenerse adecua-
damente en el mercado. Por eso, el mo-
delo también es conocido como residual, 
organizándose fondos y donaciones ad-
ministrados por organizaciones volun-
tarias, privadas o públicas, guiadas por 
una perspectiva educadora y de caridad 
para con los pobres. Otra característica 
es el carácter temporal de las acciones 
asistenciales, de naturaleza emergencial 
y puntual, generando estructuras frag-
mentadas y acciones discontinuas de 
atención social. 
Las acciones asistenciales deben dirigirse a los fo-
cos de pobreza o grupos vulnerables, siendo necesario pre-
sentar una prueba de inexistencia de medios, que atestigüe 
su incapacidad financiera para convertirse en beneficia-
rio. El hecho de recibir un beneficio, aunque teniendo un 
carácter más permanente, no transforma al individuo en 
poseedor de un derecho. Esto se debe a que la concesión 
de un beneficio siempre dependerá de su condición de 
carencia y del poder discrecional de un funcionario que 
analizará la situación.
La asistencia social surge como modelo de carác-
ter más preventivo y punitivo que como garantía de los 
derechos de la ciudadanía, lo que se evidencia en los ri-
tuales de descalificación de los involucrados en esas prác-
ticas –como en el tratamiento muchas veces ofrecido a los 
niños en situación de calle y prostitutas y que implica la 
pérdida de otros derechos de ciudadanía, como el dere-
cho de ir y venir.
Fleury (1994) denominó a esa relación social como 
“ciudadanía invertida”, ya que el individuo o grupo pasa a 
ser objeto de la política como consecuencia de su fracaso 
social. Para superar esa condición, los profesionales del 
servicio social vienen dando muchas e importantes luchas 
para asegurar la asistencia como parte de los derechos de 
la ciudadanía. Se trata de introducir a la asistencia como 
política pública y derecho de los ciudadanos, rompiendo 
con la perspectiva de la caridad y el voluntariado, que ca-
racterizó al asistencialismo. 
¿Cuáles son las características 
fundamentales del sistema de 
protección de Argentina? 
Teniendo en cuenta el Cuadro 
1, que contiene los modelos 
clásicos de protección social, 
analice el modelo de protección 
social argentino a partir de cada uno de 
los rasgos/modalidades presentados.
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El modelo de seguro social
 
Implementado por Bismarck, en Alemania, el seguro social 
tiene como característica central la cobertura de grupos ocu-
pacionales por medio de una relación contractual. En base 
a los principios de solidaridad, que surgieron con la forma-
ción de la clase trabajadora industrial, no deja de conjugar 
dichos valores con el principio del mérito, por medio del cual 
los individuos deberán recibir compensaciones proporciona-
les a sus contribuciones al seguro. Sancionado por el Estado, 
el seguro social tiene una fuerte presencia de la burocracia, 
que reconoce y legitima las diferencias entre los grupos ocu-
pacionales, en procura de la lealtad de los beneiciarios. La 
asistencia está focalizada en los pobres, y el seguro social está 
destinado para grupos de trabajadores del mercado formal, 
ya políticamente organizados.
El esquema inanciero del modelo de seguridad social 
revela una asociación entre política social e inserción en el 
mercado de trabajo, ya que recibe contribuciones obligato-
rias de empleadores y empleados, como porcentaje del recibo 
salarial, los cuales se juntarán a la contribución estatal. Este 
modelo tripartito de inanciamiento se reproduce también en 
la gestión, que expresa claramente la naturaleza corporativa 
de ese mecanismo de organización social de la protección, ya 
que se dirige a categorías profesionales. 
Su objetivo es la manutención de las condiciones so-
cioeconómicasde los beneiciarios en situaciones de riesgo, 
como la pérdida de la capacidad de trabajo por edad, enfer-
medad o accidente. Viene a asegurar a aquel que haya contri-
buido durante un determinado período condiciones de vida 
semejantes a aquellas de un trabajador activo.
Los recursos de las contribuciones mensuales son apli-
cados en su conjunto para ser acumulados y luego ser distribui-
dos de acuerdo con las necesidades, siempre manteniendo el 
vínculo entre la contribución y los beneicios, es decir, aquellos 
que más contribuyeron tendrán derecho a mayores beneicios. 
Ese modelo actuarial de acumulación es perfecto para el caso 
de las jubilaciones, pero no se aplica plenamente en el caso de 
la salud, en que los que menos contribuyen, por tener salarios 
más bajos, son lo que mayores necesidades tienen. Como el 
seguro social es colectivo, y no individual como los actuales se-
guros privados, siempre existe un margen para la redistribución 
entre los participantes de una determinada categoría. 
La organización altamente fragmentada de las institu-
ciones sociales expresa una concepción de los beneicios como 
privilegios diferenciados de las diferentes categorías de trabaja-
dores, en la medida que cada una de ellas tiene fuerza política 
distinta para reivindicar mejorías en su patrón de beneicios. El 
condicionamiento de los derechos sociales por la inclusión de los 
individuos en el mercado de trabajo fue llamado por Wanderley 
Guilherme dos Santos (1979) como ciudadanía regulada*, en re-
ferencia a la regulación ejer-
cida por la inclusión de cada 
beneiciario en la estructura 
productiva. 
El modelo de 
seguridad social 
 
En el tercer modelo, la 
protección social asume 
la modalidad de seguridad 
social, designando un con-
junto de políticas públicas 
que, inspiradas en un prin-
cipio de justicia social, 
garantizan a todos los ciu-
dadanos el derecho a un 
mínimo vital, socialmente 
establecido. Su referencia 
histórica es el Plan Beveri-
dge, de 1942, en Inglaterra, 
donde se estableció, por pri-
mera vez, un nuevo modelo 
* “Por ciudadanía regulada en-
tiendo el concepto de ciudada-
nía cuyas raíces se encuentran en 
un código de valores políticos, pero 
en un sistema de estratiicación 
ocupacional, y que, además, dicho 
sistema de estratiicación ocupacio-
nal está deinido por una norma le-
gal. En otras palabras, son aquellos 
miembros de la comunidad que se 
encuentran localizados en cualquie-
ra de las ocupaciones reconocidas y 
deinidas por la ley. La extensión de 
la ciudadanía se hace, entonces, por 
vía de la reglamentación de nuevas 
profesiones y/o ocupaciones, en 
primer lugar, y mediante la amplia-
ción de los límites de los derechos 
asociados a estas profesiones, antes 
que por la extensión de los valores 
inherentes al concepto de miembro 
de la comunidad. La ciudadanía 
está contenida en la profesión y los 
derechos del ciudadano se restrin-
gen a los derechos del lugar que 
ocupa en el proceso productivo, tal 
como está reconocido por la ley” 
(Santos, 1979: 68).
12
de orden social basado en la condición de ciudadanía, según la 
cual los ciudadanos pasan a tener sus derechos sociales asegura-
dos por el Estado. 
El carácter igualitario del modelo está basado en la garan-
tía de un patrón mínimo de beneicios, de forma universalizada, 
independientemente de la existencia de contribuciones anteriores. 
El acceso a los beneicios sociales depende únicamente de la ne-
cesidad de los individuos, es decir, el acceso a la escuela porque es 
necesario ser educado, el acceso al sistema de salud por hay una 
demanda sanitaria.
Al desvincular los beneicios de las contribuciones, se es-
tablece un mecanismo de redistribución por intermedio de polí-
ticas sociales, que tiene como objetivo corregir las desigualdades 
generadas en el mercado. Ese modelo también fue llamado ins-
titucional porque generó un sistema de políticas e instituciones 
públicas capaz de asegurar, de forma integrada y centralizada, la 
coordinación de la ejecución de esas políticas. 
El Estado desempeña un papel central tanto en la admi-
nistración como en el inanciamiento del sistema, que destina re-
cursos importantes del presupuesto público para la manutención 
de las políticas sociales. Los recursos del sistema son repartidos 
en la medida en que las asignaciones son cubiertas con recursos 
que son recaudados periódicamente. En ese sentido, se dice que la 
seguridad genera un compromiso entre generaciones, en que los 
adultos actuales pagan el beneicio de la generación de sus padres 
y crean una deuda para la generación de sus hijos. En este mode-
lo, podemos hablar de ciudadanía universal, ya que los beneicios 
son asegurados como derechos sociales, de manera universaliza-
da a todos aquellos que necesiten de ellos. 
cia de Estados nacionales lo suicientemente fuertes 
como para asegurar los derechos de sus ciudadanos 
y la existencia de un patrón de desarrollo económico 
que absorba la mano de obra y que permita el inancia-
miento de la protección social, ya sea por medio de la 
política pública, por el mercado o por el seguro social. 
En el contexto actual, de globalización de la economía 
y de pérdida de poder de los Estados nacionales, ¿cómo 
se verán afectadas las políticas sociales? En un modelo 
económico en el cual la economía crece sin absorber a 
la mayoría de la población, ¿cómo mantener los siste-
mas de protección social?
∙ El concepto de ciudadanía supone una igualdad bá-
sica de los individuos en la esfera política, a pesar de 
todas las diferencias sociales. Entonces, ¿un concepto 
de igualdad que se aplique de manera homogénea a 
sectores y grupos sociales en condiciones tan diferentes 
es lo más justo? Cuando se discuten políticas sociales 
basadas en criterios de discriminación positiva de gru-
pos que fueron perjudicados por los políticas homogé-
neas, lo que está en cuestión es la revisión del concepto 
de igualdad sencilla por uno de una igualdad compleja, 
en el cual las diferencias –como las de género, edad, et-
nia, raza y necesidades físicas especiales- sean tratadas 
como singularidades a ser consideradas por las políti-
cas públicas universales. 
∙ Recientemente, hubo un regreso al predominio de la 
ideología liberal, lo que generó fuertes críticas al siste-
ma de protección social de carácter público. Se habló 
mucho del fracaso del Estado de Bienestar, de las dii-
cultades para inanciarlo, ya que la población anciana 
vive cada vez más, la atención a la salud es cada vez más 
cara y el número de personas adultas y jóvenes viene 
disminuyendo, proporcionalmente. Entonces, países 
que mantienen más de 50% de su población trabajadora 
-población económicamente activa (PEA)- en el mercado 
informal terminan por inviabilizar la protección social 
si su fuente de ingreso radicara principalmente en las 
deducciones sobre el salario.
∙ Sabemos que la adopción de uno u otro modelo de pro-
Conocidos los tres modelos clásicos 
de protección social, quedan algu-
nas cuestiones:
- A pesar de las diferencias entre 
los tres modelos, existen algunos 
presupuestos básicos comunes a 
todos ellos, en especial la existen-
13
El concepto de política social
 
Las acciones permanentes o temporarias relacionadas al desarro-
llo, a la reproducción y a la transformación de los sistemas de pro-
tección social consisten en lo que llamamos política social*. Esta 
es la actividad que deviene de la propia dinámica de actuación de 
tección social no depende básicamente de la riqueza del 
país, sino del predominio de valores más individualistas 
o más solidarios. Así, mientras los países escandinavos y 
Canadá presentan sistemas de protección social muchos 
más abarcadores y generosos, cobrando para ello altos 
impuestos, los Estados Unidos dan más valor al trabajo y 
al esfuerzo de cada uno para conseguir su seguro social. 
El crecimiento de los seguros individuales en los países 
en desarrollo es un hecho remarcable, ya que esos segu-
ros, al contrario delseguro social, no permiten ninguna 
forma de distribución social entre los grupos más ricos 
y los más pobres de la población. 
CASO BRASIL
La Constitución Federal de 1988 incluyó a la salud 
como parte de la seguridad social, avanzando en 
relación a las formulaciones legales anteriores, al ga-
rantizar un conjunto de derechos sociales, expresados 
en el art. 194 (Cap. II, del Orden Social), innovando 
al consagrar el modelo de seguridad social como “un 
conjunto integrado de acciones con iniciativa de los 
Poderes Públicos y de la sociedad, destinadas a asegu-
rar los derechos relativos a la salud, a la prevención y 
a la asistencia social” (Brasil, 1988). La inclusión de la 
prevención, de la salud y de la asistencia como parte 
de la seguridad social introduce la noción de derechos 
sociales universales como parte de la condición de ciu-
dadanía, antes restringidos a la población beneiciaria 
de la prevención. El nuevo patrón constitucional de la 
política social se caracteriza por la universalidad en la 
cobertura, el reconocimiento de los derechos sociales, 
la airmación del deber en función de la relevancia pú-
blica de las acciones y servicios en esas áreas, una pers-
pectiva “publicista de co-gestión gobierno/sociedad: 
universalidad de cobertura y de atención; uniformidad 
y equivalencia en los beneicios y servicios a las pobla-
ciones urbanas y rurales; selectividad y distribución en 
la prestación de los beneicios y servicios, irreductibili-
dad del valor de los beneicios y servicios; equidad en la 
forma de participación del costeo; diversidad de la base 
VIDEO
http://www.encuentro.gov.ar/sitios/
encuentro/Programas/ver?rec_
id=103695
+ INFO EN
* Política Social: Consiste en un término empleado para 
referirse a todas las políticas que los gobiernos desarrollan dirigidas 
para el bienestar y la protección social. En una concepción más amplia, 
la política social abarca tanto los medios por los cuales se promueve el 
bienestar como los determinantes del desarrollo social. Existen muchas 
formas de deinirse política social, por ejemplo, de acuerdo a los pro-
pósitos, sectores, problemas, procesos decisivos, relaciones de poder y 
funciones. Cada una de ellas presenta ventajas y desventajas especíicas. 
Una de las deiniciones más utilizadas concibe a la política social como 
un conjunto de acciones que objetivan la promoción de la igualdad y del 
bienestar, enfatizando, así, los valores que guían tales acciones. Este es un 
aspecto importante porque las políticas sociales están siempre orientadas 
por valores, aunque, en muchos casos, no haya correspondencia entre el 
resultado inal y los objetivos iniciales de la política.
de inanciamiento; gestión cuatripartita, democrática 
y descentralizada, con participación de los trabajado-
res, de los empleadores, los jubilados y el gobierno en 
organismos colegiados. Más allá de ello, introdujo la 
noción de una renta por supervivencia, de carácter no 
contributivo, al asegurar un beneicio inanciero de 
prestación continua para ancianos y deicientes inca-
paces de trabajar. 
https://shar.es/15Rzxg
14
los sistemas de protección social, es decir, consiste en su forma 
de expresión externa, su concretización, y engloba al desarrollo de 
estrategias colectivas para reducir la vulnerabilidad de las personas 
ante los riesgos sociales. 
De esta forma, la política social, como acción de protec-
ción social, comprende relaciones, procesos, actividades e instru-
mentos que apuntan a desarrollar las responsabilidades públi-
cas (estatales o no) en la promoción de la seguridad social y del 
bienestar. Por lo tanto, la política social presenta una dinámica 
multifacética que incluye acciones intervencionistas en la forma 
de distribución de recursos y oportunidades, la promoción de la 
igualdad y de los derechos de ciudadanía y la airmación de valo-
res humanos como ideas para ser tomadas como referencia para 
la organización de nuestras sociedades.
Tradicionalmente, las políticas sociales abarcan las áreas 
de salud, prevención y asistencia social, que son los campos clásicos 
del bienestar social, además de otros campos como la educación 
y la vivienda. Cada una de ellas está enfocada para la protección 
colectiva contra riesgos especíicos y, por lo tanto, poseen aspec-
tos singulares de elaboración, organización e implementación, así 
como también diieren en términos de técnicas, estrategias, instru-
mentos y objetivos especíicos deseados. Esos aspectos de la diná-
mica de cada una de las áreas de la política social son complejos y 
de suma importancia en el desarrollo de los sistemas de protección 
social, ya que es en esos aspectos que los sistemas adquieren forma 
concreta y actúan directamente sobre la realidad social. 
Así, cuando se habla de política social como acción con-
creta de protección social, una nueva inquietud se produce: com-
prender como son administrados los sistemas de protección y, 
principalmente, como ellos actúan concreta y directamente sobre 
la realidad social. Luego, cuando pasamos de los sistemas a la po-
lítica social, nos ubicamos delante de un nuevo desafío, que radica 
en avanzar más allá de los aspectos más estáticos e históricos de los 
sistemas de protección social (como la clasiicación en tipos idea-
les), para adentrarnos en sus aspectos más concretos y actuales.
En la segunda parte de este capítulo, vamos a abordar la 
dinámica de construcción y gestión de la política social, es decir, 
vamos a entender como los sistemas de protección social son ad-
ministrados y por medio de qué estrategias, instrumentos y proce-
sos ellos actúan directamente sobre la realidad social. Tomaremos 
la política de salud como ejemplo de dinámica de gestión de los 
sistemas de protección social, ya que el objetivo de este capítulo es 
presentar la política de salud como una política social. 
Al presentar cómo una política de salud, en especial la po-
lítica de salud en Brasil, se construye y actúa cotidianamente, inten-
tamos comprender como la política social, en medio de acciones 
técnicas, estrategias políticas y organizaciones, disputas por recur-
sos e ideas, cumple su papel principal de proteger a los colectivos. 
La política de salud como acción de protección 
social: aspectos de la dinámica de construcción 
y gestión de la política social
 
La construcción de una política de salud como política social in-
volucra diversos aspectos políticos, sociales, económicos, institu-
cionales, estratégicos, ideológicos, teóricos, técnicos, culturales, 
entre otros, volviéndose muy difícil aislar la participación de cada 
uno de ellos en un momento determinado. Como actividad de 
protección social, la política de salud se ubica en la frontera de 
diversas formas de relación social, como la relación entre gestores 
y actores políticos de unidades gubernamentales y empresas, en-
tre individuos y grupos sociales (familias, grupos ocupacionales, 
religiosos, entre otros), entre los ciudadanos y los poderes públi-
cos, entre consumidores y proveedores de bienes y servicios, etc. 
La acción de una política de salud sobre esas formas de relación es 
diferente en cada caso e incluye estrategias, planes, instrumentos 
y procesos mediados por instituciones y signiicaciones culturales.
Por lo tanto, 
una política de salud se encuentra en la in-
terfaz entre Estado, sociedad y mercado. 
Por ejemplo, la sociedad inancia con sus 
15
impuestos y contribuciones, tiene actitu-
des y preserva valores en relación al cuer-
po y el bienestar, se comporta de maneras 
que afectan a la salud, colectivamente y/o 
individualmente (polución, sedentarismo, 
consumo de drogas). El Estado, por ejem-
plo, deine normas y obligaciones (regula-
ción de los seguros, vacunación), recoge 
los recursos y los destina a programas y 
acciones, crea estímulos para la produc-
ción de bienes y servicios, crea servicios 
de atención, deine leyes que sancionan 
el acceso, desarrolla tecnologías y forma 
recursos humanos. El mercado produceinsumos, ofrece servicios de seguro y par-
ticipa de la oferta de servicios y de de la 
formación de los recursos humanos. 
Por criterio de relevancia, seleccionamos siete aspectos 
considerados esenciales en la construcción y en la dinámica de 
gestión de una política de salud. Esos aspectos son: 
1) la deinición de objetivos (inalidades) de la políticas –la políti-
ca de salud se construye buscando alcanzar objetivos proyectados 
y acordados como garantes de patrones de protección mínimos 
contra riesgos sociales y la promoción del bienestar (reducción 
y eliminación de enfermedades, distribución de beneicios para 
mantener nivel de renta en niveles aceptables, regulación de rela-
ciones sociales como familiares y empresariales; 
2) la construcción y el empleo de estrategias, planes, instrumentos 
y técnicas capaces tanto de analizar y monitorear las condiciones 
sociales de existencia de la población como diseñar estrategias, 
metas y planes detallados de acción; 
3) el desempeño simultáneo de papeles políticos y económicos 
diferentes –la política de salud produce efectos en diferentes rela-
ciones sociales al mismo tiempo (promoción de la igualdad, legi-
timación política de grupos gubernamentales, manutención de la 
dinámica económica); 
4) la construcción oicial de escenarios, canales y rutinas para 
orientar los procesos decisorios que deinen las estrategias y los 
planes de acción de la política;
5) asimilación, contraposición y/o compatibilización de diferentes 
proyectos sociales provenientes de los más diversos actores pre-
sentes en la escena política de un país;
6) el desarrollo, la reproducción y la transformación de marcos 
institucionales que representan el resultado de referentes valorati-
vos, políticos, organizacionales y económicos, que permean, sus-
tentan la política y la entrecruzan activamente con el sistema de 
protección social; 
7) la formación de referentes éticos y valorativos de la vida social –
la airmación y la difusión de valores éticos, de justicias e igualdad, 
de referentes sobre la naturaleza humana fundada en evidencias 
cientíicamente legitimadas, de ideales de organización política y 
social, de elementos culturales y comportamentales. 
Todos esos elementos son centrales en la construcción de 
una política de salud y están presentes en lo cotidiano en la acción de 
los sistemas de protección social sobre la realidad. A continuación, 
pasaremos a abordar cada uno de ellos y discutiremos cómo se ha-
cen presentes en la construcción concreta de una política de salud. 
La deinición de objetivos (inalidades) 
de la política 
El concepto más difundido de política de salud, e internacionalmen-
te adoptado, enfatiza su carácter de estrategia oicial organizada en 
acciones sectoriales desempeñadas de acuerdo con normas legal-
mente construidas, teniendo como objetivo mayor la calidad de vida 
de la población. Esta forma de entender la naturaleza de la política 
de salud está presente en la deinición de la Organización Mundial 
de la Salud (OMS), que airma que aquella consiste en: 
16
Un posicionamiento o procedimiento estable-
cido por instituciones oiciales competentes, 
marcadamente gubernamentales, que deinen 
las prioridades y los parámetros de acción en res-
puesta a las necesidades de salud, a los recursos 
disponibles y a otras presiones políticas. La polí-
tica de salud está frecuentemente establecida por 
medio de leyes y otras formas de normalización 
que deinen las reglas e incentivos que orientan 
la provisión de servicios y programas de salud, 
así como el acceso a ellos. (…). Como la mayoría 
de las políticas públicas, las políticas de salud 
emergen a partir de un proceso de construcción 
de sostén a las acciones de salud que se sustentan 
sobre las evidencias disponibles, integradas y 
articuladas con las preferencias de la comunidad, 
las realidades políticas y los recursos disponibles. 
(OMS, 1998, 10 – cursivas nuestras).
El establecimiento de objetivos, orientados por valores 
mayores que son referenciales, consiste en uno de los principales 
componentes de la construcción de una política, ya que es la bús-
queda de los objetivos lo que determinará la forma de distribución 
de recursos y el tipo de estrategia adoptada. 
Las deiniciones más difundidas de política de salud pueden 
ser caracterizadas por el énfasis principal puesto en el deber ser o por las 
inalidades que la política de salud debería cumplir. Por ejemplo: es un 
esfuerzo sistemático para reducir las desigualdades entre los hombres. 
Esa es una concepción que presenta los aspectos externos 
de una política de salud, es decir, aquellos que están más próxi-
mos del sentido común, pues ponen a disposición de la población 
el propósito de los gobernantes sobre los problemas de salud: 
Se entiende por política [de salud] las decisiones 
de carácter general, destinadas a volver públicas las 
intenciones de actuación del gobierno y a orientar 
la planiicación (…). Las políticas intentan visibili-
zar la acción del gobierno, reduciendo los efectos 
de la discontinuidad administrativa y potencia-
lizando los recursos disponibles. La raíz de una 
política está constituida por su propósito, direc-
trices y deinición de las responsabilidades de las 
diferentes esferas del gobierno y los organismos 
involucrados. (Brasil, 1998:7 – Cursivas nuestras). 
De esta manera, cuando elaboramos una política, necesitamos de-
inir cuáles son sus objetivos y qué tipo de valores están orientando 
esa política. Esto posee aún dos efectos importantes. El primero 
consiste en la visibilidad política que esa forma de presentarse con-
lleva, permitiendo que jefes de gobierno divulguen con mayor facili-
dad sus realizaciones, yendo al encuentro de los anhelos de la pobla-
ción. El segundo se debe a que el concepto permite que se tenga una 
visión totalizante de la política, posibilitando apreciar sus rumbos.
La principal ventaja consiste en llamar la atención hacia el 
contenido valorativo de una política de salud, considerando que esta, 
más que sencillas medidas técnicas de valoración de problemas socia-
les, está basada en un conjunto de valores que orientan las deinicio-
nes y estrategias. Veamos, a continuación, algunos ejemplos tomados 
de políticas especíicas del Ministerio de Salud de Brasil (Cuadro 2).
Cuadro 2 – Políticas 
POLÍTICA 
ESPECÍFICA
OBJETIVOS EJES DE MAYOR 
VALORACIÓN
Salud del 
trabajador
La política nacional 
de salud del 
trabajador son un 
conjunto de acciones 
que apuntan a la 
reducción de los 
accidentes y enfer- 
medades rela- 
cionadas al trabajo, 
mediante la ejecu- 
ción de acciones de 
promoción, 
rehabili-tación y 
control en el área de 
la salud.
Promoción de 
ambientes y 
condiciones de 
trabajo salud-
ables.
17
Fuente: Elaboración en base a las directrices sectoriales de cada política. 
Estas deiniciones de política de salud están en sinto-
nía con una situación ideal proyectada para cada sector de la 
población abordada y ofrecen un marco ideal expresado en 
sus valores vitales como guías de conducción de las activida-
des gubernamentales. 
Pero ese énfasis en los ideales puede representar un pro-
blema. La principal limitación de atenerse solamente a los obje-
tivos de la política reside en su incapacidad de ofrecer un instru-
mental para el análisis de realidades concretas de las políticas de 
salud. De esta forma, ¿cuándo no están cumpliendo las inalida-
des declamadas, tales como reducir la desigualdad, mejorar las 
condiciones de vida, brindar bienestar a la sociedad, signiicaría 
que “no existe” una política de salud en un determinado país?
Al negar la existencia de políticas concretas porque 
no están cumpliendo con las inalidades que consideramos 
inherentes a dichas políticas de salud, estaríamos perdiendo 
la posibilidad de comprender la realidad y, por consiguiente, 
interferir en su curso.
Por lo tanto, el conocimiento de las realidades secto-
riales concretas, y no solo el proyectode una situación ideal, 
es un aspecto esencial para comprender cómo las políticas 
de salud interactúan con la realidad, qué efectos producen y 
cómo esas realidades afectan a la elaboración de la política. 
La construcción y el empleo de estrategias, 
planes, instrumentos y técnicas 
Solo deinir objetivos no es suiciente para construir políti-
cas efectivas, también es preciso comprender los problemas 
sectoriales y desarrollar herramientas concretas de acción. 
Enfatizando este aspecto, surge otra forma, también tradi-
cional, de deinir las políticas de salud que la toman como 
estrategia concreta, organizada y especíicamente orientada 
mediante enfoques de las acciones y programas que se apli-
can en diferentes sectores reconocidos como de salud. En esa 
caso, se deinen las políticas de salud como las decisiones, 
estrategias, instrumentos y acciones (programas y proyectos) 
que se orientan hacia el cumplimiento de determinadas metas 
delimitadas para cada campo de acción de las políticas men-
cionadas como, por ejemplo, la política nacional de salud en 
el campo, de la mujer, de la población negra, de salud en el 
trabajo, etc.
Cuando enfatizamos ese aspecto más instrumental de 
la política de salud, podemos visualizar concretamente la estra-
tegia política adoptada, o sus principios y núcleos temáticos, 
las acciones que serán realizadas, los resultados alcanzados, 
los responsables por sus ejecución, el volumen de recursos dis-
ponibles, el origen de ellos, los indicadores que serán utilizados 
para concretar su ejecución y otros aspectos de naturaleza más 
práctica. Veamos un ejemplo de política de salud en Brasil.
El análisis del Plan Estratégico del Programa Nacional 
de DST y Aids 2004-2007, que sintetiza la política nacional 
presentada por el Ministerio de Salud relativa al Aids y a otras 
enfermedades de transmisión sexual, permite visualizar cómo 
la política de salud se presenta bajo esta forma (Cuadro 3).
POLÍTICA 
ESPECÍFICA
OBJETIVOS EJES DE MAYOR 
VALORACIÓN
Salud de la 
población negra
La política 
nacional de salud 
de la población 
negra consiste en 
acciones 
pensadas para la 
inclusión social y 
la reducción de 
los diferentes 
grados de 
vulnerabilidad a 
la que está 
expuesta la 
población negra.
Garantía de la 
equidad racial y 
étnica.
18
Cuadro 3 – Síntesis del Plan Estratégico del Programa Nacional de DST y Aids. Brasil – 2004-2007
Fuente: Elaboración en base a datos en Brasil, 2005. 
DIAGNÓSTICO, OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS DE LA POLÍTICA DE DST/AIDS
Diagnóstico de tendencias de la epidemia de HIV/Aids
Caída de la epidemia en la región Sudeste
Aumento de casos por transmisión heterosexual
Aumento de incidencia en mujeres
Pauperización (Mayor incidencia en la población pobre)
Interiorización (Mayor incidencia en municipios del interior)
Disminución de los casos de transmisión vertical (Transmisión de madre a hijos)
Disminución de los casos por transfusión de sangre y hemoderivados
Disminución progresiva de los casos de UDI (Usuarios de drogas inyectables)
Objetivos de la Política de DST y Aids
Expandir la calidad y acceso a las acciones de atención y prevención
Reducir la discriminación y el prejuicio, y fortalecer los derechos humanos relacionados a la epidemia de HIV/Aids 
y otras DST
Aumentar la efectividad de las acciones mediante el desarrollo e incorporación de tecnologías estratégicas
Descentralizar el inanciamiento y la gestión hacia los estados y municipios
Principales Estrategias de la Política
Descentralizar la gestión del Programa Nacional de DST y Aids en consonancia con sus principios, directrices y atribu-
ciones en cada una de las esferas de gobierno
Fomentar el desarrollo cientíico y tecnológico en las áreas de DST/HIV/Aids
Producir y distribuir informaciones adecuadas y de calidad, contribuyendo a las decisiones en los diferentes niveles de 
respuesta nacional al HIV/Aids, síilis congénita y otras DST
Fomentar el fortalecimiento de las asociaciones y de las articulaciones intersectoriales, gubernamentales y no guberna-
mentales (movimientos sociales y sector privado), nacionales e internacionales
Ampliar el acceso al diagnóstico de laboratorio del HIV y otras DST
Promover la reducción del estigma y de la discriminación y respeto a la diversidad sexual, étnica y cultural
19
En el plan estratégico presentado anteriormente, podemos 
visualizar tres elementos fundamentales en la construcción concre-
ta de una política: el diagnóstico de la realidad (cuál es la situación 
actual), los objetivos pretendidos (qué situación futura anhela-
mos) y la estrategia a ser adoptada (cómo alcanzaremos nuestros 
objetivos). Nótese que debe haber una coherencia entre las tres 
partes del plan, ya que no es posible esperar una situación perfecta 
en relación a lo que tenemos, dadas las restricciones del corto pla-
zo, ni adoptar una estrategia incompatible con lo que se pretende. 
Por ejemplo, cuando se observa por medio de informacio-
nes recogidas que el Aids está avanzando en las regiones del inte-
rior, se vuelve un objetivo coherente de la política acercar la acción 
del gobierno federal al de los estados y municipios, mediante una 
estrategia de descentralización de la gestión del Programa Nacio-
nal de DST y Aids.
Como podemos ver, cuando percibimos la política de sa-
lud por su dimensión estratégica o instrumental enfatizamos su 
carácter de actividad legítima y organizada alrededor de un pro-
grama de acciones que busca alcanzar determinados objetivos 
establecidos como prioritarios por la sociedad.
El énfasis está puesto en los aspectos de la estrategia insti-
tucional, operacional, gerencial, e, incluso, inanciera, lo que permite 
establecer de manera más realista las fortalezas y debilidades de una 
política de salud, haciendo posible generar elementos que ayuden a 
comprender por qué los resultados obtenidos no son los esperados, 
en caso de que ello ocurra. Cuando solo enfatizamos las inalidades 
de la política, solo conseguimos decir si la política de salud está cum-
pliendo su propósito o no, pero no el porqué de ese comportamiento, 
ni lo que hay que hacer al respecto para cambiar esa situación. 
La ventaja principal, en este caso, consiste en delimitar el 
área social a partir de los sectores institucionalizados de las políti-
cas públicas, es decir, elaboramos una política no solo mirando lo 
que queremos y deinimos como ideal, sino, fundamentalmente, 
intentando comprender tanto el comportamiento de la realidad 
sobre la cual queremos actuar, como de qué forma lo haremos. 
No obstante, cuando pensamos en los objetivos desea-
dos para diseñar una política, o en las realidades sectoriales y 
en las estrategias e instrumentos para modiicarlas, necesitamos 
recordar que las políticas pueden afectar y ser afectadas por otras 
áreas y por otras relaciones, como las relaciones económicas, po-
líticas o culturales. 
Aunque nos ayuden a recortar una realidad concreta, 
por medio de una deinición de sus límites, pensar la dinámica de 
una política por sus objetivos y realidades tiende a ser arbitrario 
y desconoce la complejidad de los problemas sociales. Cada vez 
más, se busca superar las limitaciones arbitrarias entre las políti-
cas económicas y sociales, al introducir, por ejemplo, el concepto 
de inversión en salud como inversión productiva, y no solamente 
como gasto social, y reconocer la capacidad económica de este en 
la producción de empleos y consumo de bienes industriales. 
Por eso, podemos entender que las políticas de salud, sus 
estrategias, instrumentos y planes producen una acción que no se 
limita al campo de la salud, ya que, pudiendo inluir en otros as-
pectos de la dinámica social (económica, política, cultural), tam-
bién pueden, igualmente, cumplir otros papeles, o funciones, más 
allá de su objetivo básico de resolver problemas de salud.
El desempeño simultáneo de papeles 
políticos y económicos diferentes
 
Cuando estemos elaborando una política de salud, debemostener en mente que sus planes y acciones pueden producir 
efectos políticos y económicos. Es muy importante enten-
der qué efectos son esos y qué funciones la política de salud 
desempeña en esas áreas. Algunas deiniciones de política de 
salud se basan en la función que esa política cumple en de-
terminada sociedad, cómo, por ejemplo, la política de salud 
consiste en un conjunto de orientaciones normativas en las 
relaciones entre Estado y sociedad, dirigidas para garantizar 
un patrón de solidaridad vigente entre los grupos e individuos 
de una sociedad concreta.
20
Esas deiniciones llaman la atención hacia las conse-
cuencias de las políticas, que pueden ser muy diferentes de los 
enunciados inales y metas sectoriales asumidas. Ellas nos per-
miten profundizar el análisis de sus efectos en la reproducción o 
transformación de la estructura social. Eso puede involucrar la 
ampliación de ganancias económicas de sectores empresariales, 
la manutención de status de grupos sociales, el sustento político 
de los grupos que están en el poder, entre otros factores. 
Una de las maneras de entender ese aspecto de la di-
námica de la política de salud es percibir que la política de sa-
lud, por movilizar una cantidad enorme de recursos inancie-
ros en la construcción y manutención de unidades médicas, 
remuneración de profesionales, producción y distribución de 
medicamentos y equipamientos, etc., constituye un complejo 
de producción de bienes y servicios que se presenta como una 
parte signiicativa del sistema económico de un país. 
Siendo así, la política de salud también tiene un fuerte vín-
culo con el ámbito económico, pues contribuye a la manutención 
del nivel económico y la aceleración del ritmo de las actividades 
productivas, al causar efectos sobre otros sectores como la indus-
tria química y la farmacéutica, el de equipamientos, etc. Podemos 
notar ese hecho observando el porcentual de gastos de algunos 
países latinoamericanos en salud con respecto al Producto Bruto 
Interno (PIB) (Total de riquezas de un país en un año).
Los porcentuales demuestran cuánto de la riqueza nacional 
el gobierno, las familias y las empresas, en conjunto, destinan a los 
gastos directos en salud, sin hablar de los impactos sobre otros sec-
tores productivos. En el caso ilustrado por la tabla 1, aunque Brasil 
sea el quinto país en términos de volumen de gastos en relación al 
PIB (8,3), solo 41% de esos gastos son realizados por el sistema pú-
blico de salud, siendo el otro 59% gastos privados hechos directa-
mente o por medio de planes y desembolsos individuales. Esa forma 
de distribución del gasto, en que pocos recursos son destinados al 
sistema público de salud, limita su acción en la transformación de 
una estructura signada por la desigualdad social. 
Tabla 1 – Gastos en salud como porcentual del PBI (total, 
público y privado) y per capita. Países seleccionados – 2000. 
PAÍS GASTO TOTAL 
EN SALUD % DEL PIB
GASTO PÚBLICO EN 
SALUD COMO % DEL PIB
GASTO PRIVADO EN 
SALUD COMO % DEL PIB
GASTO PER CAPITA 
EN SALUD (US$)
Cuba
Surinam
Colombia
Uruguay
Panamá
Costa Rica
Argentina
República 
Dominicana
Bolivia
Honduras
Guyana
El Salvador
Brasil
7,1
9,8
9,3
10,9
6,9
6,8
8,6
6,1
6,1
6,8
5,1
8,8
8,3
6,1
5,5
5,3
5,1
4,8
4,7
4,7
4,3
4,3
4,3
4,2
3,8
3,4
1,0
4,3
4,0
5,8
2,1
2,1
3,9
1,8
1,8
2,5
0,9
5,0
4,9
193
424
612
1007
464
474
1091
340
145
165
198
391
631
Fuente: Médici, 2005.
21
La relación entre políticas de salud, como las demás 
políticas sociales, y economía es, la mayoría de las veces, una 
relación tensa, pues los gobiernos acostumbran ver a las polí-
ticas sociales como áreas de gasto y no de producción. En los 
momentos de crisis económica y recortes de gastos guberna-
mentales, el área económica del gobierno impone límites a los 
gastos sociales para la preservación del equilibrio inanciero. 
No obstante, las áreas de políticas sociales deberían ser 
vistas también como áreas productivas, ya que son generadoras 
de innumerables empleos y tienen una acentuada capilaridad, ya 
que las redes de salud y educación están distribuidas por todo 
el país. Así, más allá de ser generadoras de empleo, las políticas 
de salud contribuyen para el desarrollo económico, al impedir la 
mortalidad precoz e innecesaria y formar una fuerza de trabajo 
más educada y en mejores condiciones sanitarias. En una econo-
mía globalizada, el conocimiento y la calidad de vida son vistos 
cada vez más como imprescindibles para el aumento de la produc-
tividad y, por lo tanto, de la competitividad en el mercado inter-
nacional. Más allá de eso, el área de salud desarrolla tecnologías 
que hacen avanzar el conocimiento y la capacidad competitiva de 
una economía. 
De igual manera, hay efectos relacionados a la dinámica 
política que no pueden ser ignorados cuando se trata de una de-
terminada política de salud. La historia del desarrollo de las políti-
cas sociales en Occidente es un relejo de las luchas que se dieron 
en procura de la ampliación de los derechos humanos. Forman 
parte de las conquistan alcanzadas por los trabajadores organiza-
dos, en especial en los países europeos, que, con sus luchas, ob-
tuvieron un conjunto de derechos sociales, en los siglos XIX y XX.
Mientras tanto, las políticas sociales, principalmente las 
de salud, no solo beneiciaron al sector del trabajo, sino que tam-
bién favorecieron al capital, al transferir para el Estado los costos 
de la reproducción de la fuerza de trabajo, con la progresiva socia-
lización de esos costos. Así, la reproducción de la fuerza de trabajo 
dejó de ser un asunto del ámbito privado, en el cual inicialmente se 
situaba, y posteriormente, en lugar de ser incorporados al salario, 
dichos costos pasaron, cada vez más, a ser parte de las políticas 
públicas. Pasaron, entonces, a ser costeados con impuestos paga-
dos por toda la sociedad, como es el caso de las políticas de salud 
en gran parte de los países. Si en el inicio del proceso de indus-
trialización tener un trabajador en buenas condiciones de salud 
dependía del salario que le era pagado, ahora ello depende de la 
existencia de políticas de salud, para las cuales todos, inclusive el 
mismo trabajador, contribuyen por medio de tasas especíicas o 
impuestos generales. De esta manera, las políticas de salud se vol-
vieron un punto de convergencia entre los intereses de los trabaja-
dores y el de los empresarios, representando el consenso virtuoso 
de la social-democracia, por medio del cual no solo se aminoraron 
los conlictos, sino que también se permitió un aumento de la pro-
ductividad del trabajo. 
En el campo de la política de salud, los intereses em-
presariales son mucho más poderosos, pues muchas veces son 
conglomerados de empresas multinacionales los que dominan 
la tecnología de producción de un medicamente o de un insu-
mo. Eso ha generado muchos cuestionamientos sobre el proce-
so de concesión de patentes sobre medicamentos vitales para 
la salud de la población. Muchos argumentan que las patentes 
son necesarias porque determinadas empresas invirtieron mu-
cho en la investigación que generó ese conocimiento y deben 
ser recompensadas. Para otros, no obstante, los países en de-
sarrollo no deberían respetar las patentes que hacen inviable el 
acceso de sus poblaciones a los medio de curación. 
En los últimos años, las políticas sociales vienen siendo 
cada vez más determinadas por intereses generados por los sec-
tores empresariales, en gran medida porque aquellas representan 
la posibilidad de consumo de las mercaderías por ellos produci-
das, como medicamentos, equipamientos hospitalarios, libros de 
texto, computadoras, material de construcción. En contrapartida, 
fueron generadas nuevas formas por parte del empresariado en 
las prácticas y servicios sociales que dependen del inanciamiento 
o de la regulación del poder público, como por ejemplo, empresas 
aseguradoras, clínicas privadas, escuelas privadas, etc.
Másrecientemente, el predominio del capital inanciero 
también se manifestó en el campo de las políticas sociales, con 
la introducción de los seguros individuales para la prevención 
y salud. El resultado fue que la clase media y los sectores más 
22
acomodados de la población pasaron a comprar sus planes de 
salud y de jubilación, al mismo tiempo que la población más 
pobre quedó dependiendo de las políticas públicas.
Mientras tanto, cuando pensamos a la política de salud 
por el papel que ella puede ejercer en las relaciones sociales, de-
jamos de identiicar las contradicciones que ella contiene. Por 
ejemplo, aunque, en muchos casos, sea correcto pensar que la 
función de la política de salud consiste en legitimar a los gobier-
nos, esta deinición no facilita el análisis del contradictorio pro-
ceso de lucha entre los diferentes grupos sociales que atraviesa 
el área de las políticas sociales. O mejor dicho, una política que 
legitima al gobierno puede ser, al mismo tiempo, capaz de per-
feccionar el empleo de recursos humanos, reproducir la fuerza 
de trabajo y garantizar cierto patrón de solidaridad. Siendo así, 
necesitamos abordar un nuevo aspecto en la dinámica de las po-
líticas de salud, que consisten en entender cómo las decisiones 
son tomadas al interior de los sistemas de salud, es decir, cómo 
las relaciones de poder se estructuran en la política de salud. 
Escenarios, canales y rutinas del proceso 
decisorio de una política de salud 
Cuando pensamos que no hay consensos sobre los diversos 
problemas de políticas de salud y que diferentes grupos so-
ciales tienen percepciones diferentes sobre ellos, entendemos 
que no es fácil producir cualquier política sin que antes se 
obtenga una asimilación mínima de los múltiples intereses in-
volucrados. Ello implica comprender las relaciones de poder 
que se establecen alrededor de la política de salud y que afec-
tan el proceso decisorio que deine los planes, programas, 
estrategias y los procesos de asignación de recursos. ¿Cómo 
se organizan esas relaciones de poder al interior de las políti-
cas y sistemas de salud? Ese es otro aspecto fundamente que 
necesitamos tener en cuenta cuando queremos saber cómo 
las políticas actúan en la práctica. 
Esa relexión nos lleva a los instrumentos, mecanismos, 
escenarios y rutinas utilizadas para organizar la acción política 
orientada a determinados ines. En ese momento, notamos que 
la política de salud también es un proceso compuesto por una 
secuencia de decisiones tomadas en relación a cómo enfrentar un 
problema identiicado como prioritario en la agenda pública: 
Se entiende como política de salud a la respues-
ta social (acción u omisión) de una organiza-
ción (como el Estado) ante las condiciones de 
salud de los individuos y de las poblaciones y 
sus determinantes, en relación a la producción, 
distribución, gestión y regulación de bienes y 
servicios que afectan a la salud humana y al 
ambiente. Las políticas de salud abarcan cuestiones 
relativas al poder en la salud (politics), como las 
que se reieren al establecimiento de directri-
ces, planes y programas de salud (policy). (…) en 
tanto disciplina académica, la política de salud 
abarca el estudio de las relaciones de poder en la 
conformación de la agenda, en la formulación, 
en la conducción, en la implementación y en la 
evaluación de políticas (Paim & Teixeira, 2006: 
74 –Cursivas nuestras) 
Al llamar la atención sobre la dimensión política y organiza-
cional de las políticas sociales, intentamos dar una materia-
lidad a la política de salud, más allá de los aspectos valorati-
vos, instrumentales y funcionales abordados anteriormente. 
Aquí, las políticas de salud son vistas como procesos deci-
VIDEO
https://www.youtube.com/
watch?v=mspu9rLp7OY
+ INFO EN
https://youtu.be/mspu9rLp7OY
23
sorios involucrando actores e intereses sociales, que se dan 
en ambientes institucionales y organizacionales por medio 
de los cuales se deinen prioridades y estrategias que relacio-
nan los medios a los ines propuestos. Cuando producimos 
una determinada política de salud, necesitamos, entonces, 
comprender que su elaboración abarca un ciclo compuesto 
por etapas de elaboración, implementación y ejecución, del 
cual participan diversos actores, componiendo un círculo de 
relaciones de poder que moldean el formato general de la 
política. Esas relaciones se expresan en espacios especíicos, 
llamados “escenarios”, por medio de reglas determinadas y 
procesos previamente establecidos. 
Es fundamental conocer cada uno de esos aspectos 
porque son decisivos en cada momento de la construcción 
y desarrollo de una política. Hace la diferencia saber en qué 
punto se decide cada aspecto de la política, quién, cómo, cuá-
les y cuántas son las etapas de decisión, cuáles son los límites 
del poder de los gestores, dónde entra la sociedad civil, etc. 
Podemos tomar como ejemplos la estructura y el proceso de-
cisorio básico de la política de salud en Brasil, en el ámbito 
del Sistema Único de Salud (SUS), en el que el proceso deciso-
rio está caracterizado por una amplia cantidad de escenarios 
e instancias de negociación que buscan garantizar el carácter 
democrático y participativo de las decisiones. 
Ya que la política de salud al interior del SUS es 
descentralizada y estructurada a partir de la división y 
del compartimiento de competencias entre las tres esfe-
ras de la federación (Unión, estados y municipios), pero, 
al mismo tiempo, está unificada nacionalmente, se hace 
necesario articular no solo los procesos de elaboración 
de las estrategias de la política, sino también los actores, 
incluso la sociedad civil, en sus actividades de ampliación 
de recursos e implementación de planes y programas. La 
estructura decisoria de la política de salud en Brasil está 
fundamentada en los siguientes instrumentos, procesos y 
escenarios:
Mecanismo de participación y control social –re-
presentados por los consejos de Salud, existen-
tes en cada una de las esferas gubernamentales, 
con representación paritaria de 50 % de repre-
sentantes del estado y 50% de la sociedad civil. 
Los consejos, además de instrumentos de con-
trol social, externos al aparato del Estado, deben 
ser entendidos como “componentes del aparato 
estatal, donde funcionan como engranajes insti-
tucionales con vigencia y efectos sobre los siste-
mas de filtros, capaces de operar modificaciones 
en los patrones de selectividad de las demandas” 
(Carvalho, 1997: 99); 
Mecanismos de formación de la voluntad políti-
ca –las conferencias de salud, realizadas periódi-
camente, en todos los niveles del sistema, que, en 
una interacción comunicativa y deliberativa co-
locan a todos los actores sociales en interacción 
en una esfera pública y comunicacional, perió-
dicamente convocada. Además de estos meca-
nismos de aprendizaje y reconocimiento social, 
esta instancia fortalece a la sociedad organizada 
que participa del proceso de construcción de los 
lineamientos políticos más amplios del sistema, 
aunque sin carácter vincular. Son los espacios de 
formación de las estrategias los que orientarán 
las políticas de salud en los años siguientes y de 
TEXTO
https://www.google.com.ar/
url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://
www.scielo.org.pe/pdf/rins/v26n2/
a20v26n2&ved=0CCQQFjADahUKEwjGrez_
oYjJAhWJj5AKHdEbDmM&usg=AFQj
CNHiwGlHBwPNKmwfztvHiSIx1GWL-
A&sig2=GNVJh8yA6d3Q_R2v1oI7Uw
+ INFO EN
http://www.scielo.org.pe/pdf/rins/v26n2/a20v26n2
24
ellas participan gestores y actores organizados 
de la sociedad civil. Están entrelazadas en las tres 
esferas, siendo las municipales las que influyen 
en las estaduales, y estas a la nacional; 
Mecanismo de negociación y acuerdos entre los 
entes gubernamentales involucrados en un sis-
tema descentralizado de salud –la suposición de 
intereses distintos y de cámaras institucionales de 
negociación de esas diferencias y de generación 
de pactos de gestión es una de las mayores inno-
vaciones de este modelo federativo