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Guía clínica de
diagnóstico y tratamiento del
Carcinoma de
ENDOMETRIO
Guía clínica
de diagnóstico y
tratamiento del
carcinoma de
endometrio
Edición y diseño:
YOU & US, S.A. 2012
Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2.ª planta
Tel.: 91 804 63 33 - www.youandussa.com
Tres Cantos. 28760 Madrid
Diseño de portada y diagramación:
Equipo de Diseño YOU & US, S.A.
ISBN: XXX-XX-XXX-XXXX-X
DL:
© 2012 OncoSur: Grupo de trabajo oncológico de
centros hospitalarios del sur de Madrid
PARTICIPANTES
Coordinador y Editor de la guía:
Dr. Miguel Ángel Lara Álvarez
Unidad de Oncohematología. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid
Dr. Jorge Petrement Briones
Sección de Ginecología Oncológica, Hospital Severo Ochoa. Madrid
Autores:
Dra. Judith Albareda Landívar
Servicio de Ginecología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid
Dra. Begoña Cajal Campo
Unidad Central de Radiodiagnóstico. Hospital del Sureste. Madrid
Dra. Julia Calzas Rodríguez
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid
Dra. Esther Domínguez Franjo
Unidad Central de Radiodiagnóstico. Hospital del Sureste. Madrid
Dra. Míriam Dorta Suárez
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Dr. Jesús García Donas
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid
Dra. Margarita Gimeno Aránguez
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid
Dra. Carmen González Paz
Unidad de Oncohematología. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid
Dr. Juan José Hernández Aguado
Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Infanta Leonor.
Madrid
Dr. José Herranz Padial
Unidad Central de Radiodiagnóstico. Hospital del Sureste. Madrid
Dr. Jesús Jiménez López
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid
Dr. Miguel Ángel Lara Álvarez
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid
Dra.Almudena Martín Marino
Unidad de Oncohematología. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid
III
IV
Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de endometrio
Dra. Esther Martínez Lamela
Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Infanta Leonor.
Madrid
Dr. César Mendiola Fernández
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Dr. Jesús Molero Vílchez
Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Infanta Leonor.
Madrid
Dr. José Luis Muñoz González
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital 12 de Octubre. Madrid
Dra. María Angeles Pérez-Escutía
Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid
Dr. José Pérez-Regadera Gómez
Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid
Dra. Rosa María Prados Losa
Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario de Fuenlabrada.
Madrid
Dra.Aurora Rodríguez Pérez
Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario de Fuenlabrada.
Madrid
Dra. Nuria Romero Laorden
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Fundación Alcorcón.
Madrid
Dr. Fernando Segovia Martínez de Murguía
Servicio de Oncología Médica. Hospital del Henares. Coslada. Madrid
Dr. José Miguel Seoane Ruiz
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid
Coordinadora científica de las guías OncoSur:
Dra. Cristina Grávalos Castro
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Coordinadora técnica de las guías OncoSur:
María Eugenia López Muñoz
Licenciada en Sociología y en Ciencias del Trabajo
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA ..........................................................1
1.1. Factores de riesgo .................................................................................................1
1.2. Prevención..................................................................................................................4
2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y ENDOSCÓPICO..........................................................7
2.1. Diagnóstico clínico inicial ...................................................................................7
2.2. Método de cribado ..............................................................................................8
2.3. Método de diagnóstico .......................................................................................................9
2.3.1. Citológia endometrial ..............................................................................................9
2.3.2. Legrado fraccionado.................................................................................................9
2.3.3. Ecografía transvaginal ............................................................................................10
2.3.4. Histeroscopia .............................................................................................................11
3. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO Y
ESTUDIO DE EXTENSIÓN ..........................................................................................19
3.1. Diagnóstico .............................................................................................................19
3.2. Estadiaje y técnicas de imagen.....................................................................20
3.2.1. Ecografía transabdominal y transvaginal .............................................21
3.2.2.Tomografía computarizada (TC).....................................................21
3.2.3. Resonancia magnética (RM)..............................................................22
3.2.3.1.Técnica ..................................................................................................22
3.2.3.2. Protocolo ..............................................................................................23
3.2.3.3. Estadiaje con RM............................................................................23
3.2.3. 4. Hallazgos en RM ...........................................................................26
3.2.4.TC-PET...........................................................................................................26
3.3. Seguimiento ............................................................................................................26
4. DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO ............................................................31
4.1. Generalidades del cáncer de endometrio............................................31
4.2. Papel del patólogo en la valoración del cáncer de
endometrio ............................................................................................................32
V
4.3. Protocolo para el examen de biopsias de pacientes
con cáncer de endometrio...........................................................................32
4.4. Estadio pTNM: FIGO ........................................................................................35
4.5. Cáncer familiar ......................................................................................................37
4.6. Precursores .............................................................................................................38
4.7. Indicación de la biopsia intraoperatoria en el cáncer de
endometrio ..............................................................................................................38
5. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO.........41
5.1.Valoración prequirúrgica del riesgo de recidivas...............................42
5.1.1.Tipos histológicos.....................................................................................42
5.1. 2. Factores pronósticos y grupos de riesgo de recidiva .......42
5.1.3. Evaluación de la afectación ganglionar ........................................44
5.1. 4. Consideración de la linfadenectomía .........................................45
5.1. 5. Combinaciónasociada ........................................................................46
5.2.Tratamiento quirúrgico del CE tipo I .......................................................47
5.3.Tratamiento quirúrgico del CE tipo 2......................................................48
5.4.Tratamiento quirúrgico del CE localmente avanzado.....................50
5.5. Estadificación condicionada ...........................................................................51
5.6. Otros enfoques quirúrgicos ..........................................................................53
5.7.Tratamiento quirúrgico del CE recurrente ...........................................56
5.8. Situaciones especiales .......................................................................................57
6. RADIOTERAPIA EN EL CÁNCER DE ENDOMETRIO ......................................63
6.1. Introducción............................................................................................................63
6.2. Información disponible sobre radioterapia adyuvante
(FIGO 1988) ...................................................................................................................64
6.2.1. Estadios prococes I-II oculto (FIGO 1988) ..............................64
6.2.2. Estadios III ....................................................................................................65
6.2.2.1. Estadio IIIA..........................................................................................65
6.2.2.1.1. IIIA por citología peritoneal positiva exclusiva ...............65
6.2.2.1.2. IIIA por infiltración de la serosa ............................................66
6.2.2.1.3. IIIA por infiltración de anejos..................................................67
6.2.2.2. Estadio IIIB..........................................................................................67
6.2.2.3. Estadio IIIC .........................................................................................68
6.2.3. Estadio IV .....................................................................................................69
VI
Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de endometrio
VII
6.3. Revisión sobre el empleo de quimioterapia y
radioterapia en el cáncer de endometrio............................................70
6.4. Revisión sobre la toxicidad aguda y crónica de la
radioterapia abdominopélvica, utilidad, limitaciones.......................71
6.5. Guía de tratamiento del cáncer de endometrio ..............................72
6.5.1. Estadios precoces ...................................................................................73
6.5.2. Estadio II........................................................................................................74
6.5.3. Estadio IIIA por afectación anexial exclusiva o
de serosa exclusiva..................................................................................74
6.5.4. Estadio patológico IIIC por afectación ganglionar
exclusiva, sin otros datos de diseminación extrauterina ...75
6.5.5. Estadios III con más de una localización de diseminación
extrauterina.................................................................................................75
6.5.6. Estadios IVA-IVB.......................................................................................76
6.5.7. Enfermas inoperables (ASA IV)
o que rechazan cirugía ..........................................................................77
7. QUIMIOTERAPIA DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO........................................81
7.1. Quimioterapia adyuvante ...............................................................................81
7.1.1. Radioterapia versus quimioterapia adyuvante.........................82
7.1.2. Radioterapia versus radioquimioterapia adyuvante .............82
7.2. Quimioterapia en la enfermedad metastásica o recidivada.......85
8. HORMONOTERAPIA EN EL CARCINOMA DE ENDOMETRIO..............89
8.1.Tratamiento complementario con homonoterapia en
estadios iniciales ....................................................................................................89
8.2.Tratamiento hormonoterápico de la enfermedad avanzada......91
8.3. Quimioterapia más hormonoterapia.......................................................94
8.4. Fármacos frente a dianas específicas asociadas a
hormonoterapia ...................................................................................................94
9. NUEVAS TERAPIAS FRENTE A DIANAS ESPECÍFICAS.....................................97
9.1. Inhibidores de diana de la rapamicina en células de
mamífero..................................................................................................................97
9.2. Inhibidores de P13K...........................................................................................99
9.3. Agentes antiangiogénicos................................................................................99
9.4. Inhibidores del factor de crecimiento epidérmico e
inhibidores de la familia HER....................................................................101
Índice
VIII
Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de endometrio
9.5. Imatinib ...................................................................................................................102
9.6. Inhibidores de la poli-ADP ribosa polimerasa (PARP)...............103
9.7. Enterotoxina de Clostridium perfringens ...............................................102
9.8. Inhibidores del receptor del factor del crecimiento de
fibroblastos 2 (FGFR2)..................................................................................104
10. SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO...........................................107
10.1. Clasificación pronóstica ..............................................................................108
10.2. Patrones de recurrencia.............................................................................109
10.3. Seguimiento.......................................................................................................110
1
1. INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
José Miguel Seoane Ruiz
El adenocarcinoma de cuerpo uterino constituye la neoplasia maligna
más frecuente de las pelvis femenina en los países desarrollados. Las
mujeres tienen un riesgo de desarrollar cáncer endometrial a lo largo de
su vida del 2,5%, lo que supondría el 6% de todos los cánceres en muje-
res (1). En los últimos años, su frecuencia ha ido aumentando, sobre todo
debido al riesgo asociado al uso de ciertas terapias como las THS y el
tamoxifeno. Por otro lado, técnicas diagnósticas y quirúrgicas nuevas
como la histeroscopia y la laparoscopia han supuesto un gran avance
tanto en el diagnóstico precoz como en el enfoque terapéutico.
Todos estos avances y la colaboración multidisciplinar de ginecólogos,
anatomopatólogos y oncólogos médicos y radioterápicos han consegui-
do unos resultados en cuanto a morbi-mortalidad excelentes en el con-
junto de la Oncología Ginecológica. Así, las tasas de supervivencia a los
5 años en los casos localizados (la mayoría de los diagnosticados), con
extensión regional y los metastásicos son 96,66 y 24%, respectivamente.
El cáncer endometrial puede originarse a partir de un endometrio
normal, atrófico o hiperplásico. Actualmente se suelen distinguir 2 tipos
principales de carcinoma (2). Los carcinomas tipo I son los más comunes
(75-80%), presentes en mujeres más jóvenes, suelen asociarse con la pre-
sencia de un hiperestrogenismo absoluto o relativo, tendiendo a originar-
se a partir de una hiperplasia previa y dando lugar a adenocarcinomas
endometrioides de bajo grado, generalmente poco agresivos.
Los carcinomas tipo II suelen ser de más alto grado y con formas más
agresivas, presentando una tendencia a aparecer espontáneamente.
Histológicamente, abarcan los tumores serosos papilares, de células cla-
ras, adenoescamosos y en general los tumores grado III. Suelen presen-
tarse a edadesmayores y no tienen relación con los estrógenos.
Los estudios epidemiológicos se han enfocado fundamentalmente a
los factores de riesgo de los tumores endometriales tipo I, en los que se
ha visto una fuerte relación con los niveles de estrógenos circulantes. Los
factores de riesgo relativos a los tumores tipo II están escasamente esta-
blecidos.
1.1. FACTORES DE RIESGO
a) Terapia hormonal sustitutiva
Múltiples estudios han mostrado la relación entre el tratamiento hor-
monal sustitutivo y el aumento de incidencia del carcinoma endometrial,
cuyo riesgo parecía multiplicarse hasta 10-20 veces (3) (Postmenopausal
Estrogen Progestin InterventionsTrial,WHI, etc.). En todos estos estudios
parece quedar claro que el factor de riesgo es la administración de estró-
geno exógeno de forma aislada, ya que dicho riesgo desaparecía si se
asociaba un gestágeno al menos 10 días de cada mes (4).
b) Tamoxifeno
Tamoxifeno es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos
que se usa en la prevención y tratamiento del cáncer de mama hormo-
nodependiente. Se ha observado un efecto agonista estrogénico sobre
el endometrio y diversos trabajos han mostrado un aumento del riesgo
relativo de aparición de cáncer endometrial de 2,53-6,4 veces en sus
consumidoras con respecto a la población normal (5). Una reciente revi-
sión parece asociar también el consumo de tamoxifeno con el riesgo
aumentado de presentar sarcoma uterino.Todo esto obliga a extremar
la vigilancia en estas pacientes que, por otro lado, se benefician conside-
rablemente de los efectos en la mama de este medicamento.
c) Obesidad
La obesidad se presenta como uno de los factores de riesgo indepen-
dientes para cáncer endometrial más potentes, no sólo para padecer el
tumor sino también para fallecer por el mismo (6). El mecanismo fisio-
patológico consistiría en la mayor aromatización de la androstendiona en
el tejido adiposo y la menor producción de globulina transportadora de
hormonas sexuales, que conduciría a un aumento de los niveles de estró-
2
Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de endometrio
geno biodisponible (7). Existen estudios que parecen diferenciar el ries-
go entre la existencia de una distribución de grasa fundamentalmente
abdominal (mayor riesgo) con respecto a un aumento de grasa periféri-
co (menor riesgo).
d) Diabetes
Aunque no está universalmente aceptado, parece existir una relación
entre la diabetes, sobre todo la no insulinodependiente, y el aumento del
riesgo de presentar carcinoma endometrial (8). Esta relación se debería
a la presencia de una hiperinsulinemia que conduciría a un estado de
hiperestrogenismo mediado por el aumento de producción de esteroi-
des, la estimulación de la conversión de testosterona en estradiol y al
freno a la presencia en sangre circulante de globulina transportadora de
hormonas sexuales.
e) Hipertensión arterial
Esta asociación, frecuentemente mencionada, parece no ser indepen-
diente, sino ir de la mano de los altos índices de masa corporal (9).
f) Paridad
Varios estudios han comprobado que los embarazos tienen un efec-
to protector sobre el cáncer endometrial. Esto sería a través de la inte-
rrupción durante la gestación de la estimulación estrogénica al endome-
trio, así como la presencia de altos niveles de progesterona circulante en
estas circunstancias vitales (10).
g) Factores menstruales
Después de ajustar otros factores, se ha observado una relación entre
el aumento de años de presencia de menstruación (menarquia tempra-
na, menopausia tardía) y el cáncer endometrial (11).
h) Síndromes de anovulación crónica
Estas pacientes (SOP, etc.) presentarían un hiperandrogenismo que
daría lugar, por conversión periférica, a un aumento de los estrógenos cir-
culantes. Por otro lado, la falta de secreción normal de progesterona por
parte del cuerpo lúteo haría perderse el efecto protector de dicha hor-
mona (12).
3
1. Introducción y epidemiología
i) Dieta
Las dietas ricas en grasas saturadas y monosaturadas parecen provo-
car un aumento del riesgo de padecer carcinoma endometrial, según
diversos estudios (13). Por otro lado, la ingesta de carbohidratos com-
plejos, específicamente pan y cereales, disminuirían dicho riesgo.
j) Predisposición genética
El síndrome hereditario de cáncer colorrectal no polipósico es un
trastorno genético dominante donde ciertas mutaciones en genes repa-
radores del ADN conducen a sus portadores a un riesgo vital de pade-
cer este tipo de cáncer de un 80%. Las portadoras femeninas de este sín-
drome tienen un riesgo del 40-60% de presentar a lo largo de su vida
cáncer de endometrio, así como otros tipos de cáncer (ovárico, intesti-
no delgado, uréter o en pelvis renal) tanto sincrónicos como metacróni-
cos (14). La relación del cáncer de endometrio con las mutaciones de
BRCA es discutida.
1.2. PREVENCIÓN
Se ha observado que diversos factores tendrían un efecto protector
frente al cáncer de endometrio, fundamentalmente por la vía de la
reducción de la estimulación estrogénica.
a) Contraceptivos orales
Debido al efecto de supresión de la proliferación endometrial que
ejerce el componente progestagénico, la reducción del riesgo aumenta
con los años de uso y parece independiente del tipo de gestágeno (15).
También se ha observado cierto papel protector en los tratamientos
hormonales postmenopáusicos continuos que incluían gestágenos.
b) Tabaco
Diversos estudios han mostrado una disminución del riesgo de cán-
cer endometrial en fumadoras (RR: 0,8) (16). Esto sería inducido por la
disminución de los niveles endógenos de estrógenos que provoca el
tabaco al alterar su metabolismo hepático, así como su influencia al ade-
lantar la edad de la menopausia.
Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de endometrio
4
No hace falta decir que esta modesta disminución del riesgo no com-
pensa los múltiples efectos deletéreos del tabaco.
c) Ejercicio físico
Se ha observado un moderado efecto beneficioso del ejercicio físico,
el cual es independiente del índice de masa corporal (17).
BIBLIOGRAFÍA
1. Jemal A et al. Cancer Statistics 2009. CÁNCER Cancer J Clin 2009;59:225.
2. Bokhman JV. Two pathogenetic types of endometrial carcinoma Gynecol Oncol
1983;15:10.
3. Wooduff JD. Incidence of endometrial hyperplasia in postmenopausal women taking
Premarin with medroxyprogesterone acetate or conjugated strogens alone. The
Menopause Study Group. Am J Obstetric Gynecol 1994;170:1213.
4. Smith DC et al Association of exogenous estrogen and endometrial carcinoma.N Engl
J Med 1975;293:1164.
5. Cohen I. Endometrial pathologies associated with postmenopausal tamoxifen treat-
ment. Gynecol Oncol 2004;94:256.
6. Renehan AG et al. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and
meta-analysis of prospective observational studies Lancet 2008;371:569.
7. GredmarkT.Adipose tissue distribution in postmenopausal women with adenomatous
hyperplasia of endometrium. Gynecol Oncol 1999;72:138.
8. Brinton LA. Reproductive,menstrual, and medical risk factors for endometrial cancer:
results for a case-control study. Am J Obstet Gynecol 1992;167:1317.
9. Soler M et al Hypertension and hormone-related neoplasms in women. Hypertension
1999;34:320.
10. Lochen ML. Childbearing and mortality fromcancer of corpus uteri. Acta Obstet
Gynecol Scand 1997;76:373.
11. McPherson CP. Reproductive factors and risk of endometrial cancer.The Iowa Women
Health Study. Am J Epidemiol 1996;143:1195.
12. Coulam CB et al. Chronic anovulation syndrome and associated neoplasia. Obstet
Gynecol 1983;61:403.
13. Potishman N. Dietary associations in a case-control study of endometrial cancer. BMJ
2004;328:1285.
1. Introducción y epidemiología
5
14. Koornstra JJ. Clin Genet 2009;75:141.
15. Parslov M. Risk factors among young women with endometrial cancer: a Danish case-
control study. Am J Obstet Gynecol 2000;182:23.
16. Doherty JA. Long-term use of postmenopausal estrogen and progestin hormone the-
rapies and risk of endometrial cancer. AmJ Obstet Gynecol 2007;197:139.
17. Schouten LJ. Anthropometry, physical activity, and endometrial cancer risk: results from
the Netherland Cohort Study. J Natl Cancer Inst 2004;96:1635.
Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de endometrio
6
2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y ENDOSCÓPICO
José Luis Muñoz González y Jesús Jiménez López
2.1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO INICIAL
El síntoma de presentación del cáncer de endometrio suele ser una
hemorragia uterina anormal en una paciente postmenopáusica, pero se
debe sospechar un cáncer de endometrio en los siguientes casos (1):
1. Paciente postmenopáusica asintomática con hallazgo ecográfico de
hidro, pio o hematometra u otros hallazgos sospechosos por técnicas
de imagen.
2. Paciente postmenopáusica asintomática con el hallazgo de “células
endometriales” en la citología cérvico-vaginal.
3. Paciente perimenopáusica con menometrorragias no relacionadas
con la menstruación.
4. Mujeres premenopáusicas con hemorragias genitales anormales,
particularmente si se asocian a antecedentes de anovulación.
La probabilidad de encontrarnos con un cáncer de endometrio en
una mujer postmenopáusica que sangra es del 5-10%, pero este porcen-
taje aumenta en presencia de factores de riesgo (2).
El dolor suele ser síntoma de enfermedad avanzada, al igual que la
presencia de tumoración clínica en hipogastrio.
7
2.2. MÉTODOS DE CRIBADO
Al contrario de lo que ocurre con el cáncer de cérvix y la citología,
no existen métodos de cribado eficaces para la detección del carcinoma
de endometrio. La realización de una toma endometrial rutinaria no ha
demostrado ser coste-eficiente en pacientes asintomáticas (1).
Pacientes en las que puede estar justificado el cribado del carcinoma
de endometrio incluyen:
1. Mujeres postmenopáusicas en tratamiento con estrógenos exóge-
nos sin progestágenos asociados.
2. Mujeres obesas postmenopáusicas, con antecedentes familiares de
cáncer de endometrio, mama, ovario o colon.
3. Mujeres cuya menopausia ocurrió después de los 52 años.
4. Mujeres premenopáusicas con ciclos anovulatorios, como el síndro-
me de ovario poliquístico (SOP).
5. Mujeres en tratamiento con tamoxifeno.
La evaluación ambulatoria de una mujer con sospecha de tener un
cáncer endometrial debe incluir :
• Inspección ginecológica meticulosa.
• Toma citológica exocervical y endocervical.
• Ecografía ginecológica transvaginal.
• Biopsia endometrial (mediante histeroscopia de elección).
• Biopsia de cualquier lesión genital sospechosa.
Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de endometrio
8
2.3. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Es imprescindible para el diagnóstico de un carcinoma de endometrio
la obtención de tejido endometrial para su estudio histológico. Para ello
se han utilizado diversos métodos:
2.3.1. CITOLOGÍA ENDOMETRIAL
La toma directa de células endometriales puede realizarse por varios
métodos:
•Lavado.
•Aspirado.
•Cepillado.
Existen diversos tipos de cánulas en el mercado que permiten la
obtención de muestras de forma ambulatoria y con mínimas molestias
para la paciente.
Aún así, la precisión de este procedimiento oscila entre el 60-88%, y
debe ser siempre complementado con una muestra para estudio histo-
lógico.
En un estudio realizado en nuestro centro, comparando el rendimien-
to de estas técnicas con histeroscopia para la obtención de material
endometrial en casos de sospecha de patología endometrial, llegamos a
la conclusión de que mediante biopsia dirigida por histeroscopia se
encontró presencia de patología en el 47,4% de los casos de pruebas
fallidas o con material insuficiente con los otros métodos.
2.3.2. LEGRADO FRACCIONADO
Este procedimiento consiste en la obtención mediante legrado de una
muestra para estudio histológico procedente del endocérvix y otra del
endometrio. Requiere anestesia e ingreso de la paciente.
2. Diagnóstico clínico y endoscópico
9
10
Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de endometrio
Si bien hoy día puede quedar desplazada o sustituida por la histeros-
copia, en aquellos medios en los que no se disponga de ella sigue sien-
do un método válido que permite tanto establecer el diagnóstico anato-
mopatológico como el estadio prequirúrgico, al acercarse al diagnóstico
la existencia o no de invasión cervical.
Según diversos autores, entre un 10 y un 20% de las lesiones endo-
metriales de diversa naturaleza no se descubren con el legrado uterino
y un 12,9% de casos de hiperplasia y adenocarcinoma endometrial no se
diagnostican cuando practicamos un legrado antes de una histeroscopia
(3). Probablemente esto ocurra porque en más del 60% de los casos la
legra sólo alcanza un 50% de la superficie de la cavidad uterina (4).
2.3.3. ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
En la mujer postmenopáusica, el endometrio es atrófico, con un espe-
sor no superior a los 4-5 mm, apareciendo como una línea delgada eco-
génica.
La mayoría de los autores consideran que:
•Grosor endometrial <4-5 mm: no patológico (5, 6) (nivel evidencia I).
•Grosor endometrial >8-9 mm: sospechoso (nivel evidencia I).
Al incremento del espesor endometrial habría que añadir otros datos
que apoyarían la presencia de una imagen endouterina, ecográficamente
sospechosa.
•Bordes irregulares.
•Límites imprecisos.
•Mala configuración de la cavidad.
Con la ecografíaTV también podemos aproximarnos a la existencia o
no de invasión miometrial con una sensibilidad que oscila, según los estu-
dios, entre el 58-76%.
11
2. Diagnóstico clínico y endoscópico
La utilización de ecografía TV con doppler color constituye también
una ayuda al diagnóstico del cáncer de endometrio, ya que el flujo intra-
tumoral es prominente, con vasos irregulares, de paredes finas y baja
resistencia.
La sonohisterografía puede ser un excelente complemento a la explo-
ración ecográfica, ya que puede aclarar dudas acerca de las característi-
cas de algunas imágenes observadas en ecografía tradicional (7, 8).
La ecografía es un método inocuo y no invasivo; realizada con sonda
OTV y doppler color, y complementada con la sonohisterografía, puede
ser utilizada como método diagnóstico de primer eslabón en la pacien-
te sospechosa de padecer un adenocarcinoma endometrial, pero nunca
debe ser considerado como método diagnóstico definitivo, y su papel en
el diagnóstico del cáncer de endometrio no debe ser considerado como
en competencia con la histeroscopia, sino como método complementa-
rio (9).
De entre todos los posibles métodos de diagnóstico que hoy en día
existen a nuestra disposición, la histeroscopia diagnóstica con biopsia
dirigida es el método de elección (nivel evidencia II).
2.3.4. HISTEROSCOPIA
Este método permite la visualización directa tanto del canal endome-
trial como de la cavidad uterina, a la vez que nos permite obtener una
biopsia selectiva de la lesión sospechosa, si la hubiera.
Estaría, por tanto, indicada la práctica de este procedimiento en todos
los casos en los que hubiera una sospecha de cáncer de endometrio.
En ningún caso la histeroscopia constituye un procedimiento diagnós-
tico definitivo, si no va acompañada de biopsia (10, 11) (nivel evidencia
II).
Las principales características histeroscópicas en el cáncer de endo-
metrio son:
• Incremento del espesor endometrial.
• Vascularización atípica (aspecto irregular y tortuoso con cambios
bruscos de dirección y de calibre,….). Proliferaciones polipoides de
aspecto cerebroide, proyecciones irregulares exofíticas o papilares.
Tejido friable, que se desmenuza con facilidad al tomar la biopsia.
Áreas hemorrágicas, con sangrado espontáneo y al contacto, áreas de
necrosis y ulceración (12).
La descripción histeroscópica clásica de las diferentes formas de car-
cinoma endometrial fue realizada por Sugimoto en 1975 y está basada
en la apariencia estructural: describe formas polipoides, nodulares, papi-
lares y ulceradas.
Según su distribución, podemos encontrar formas difusas y localizadas.
A veces vemos que las formas difusas son muy difíciles de diferenciar
de una hiperplasiaendometrial y en ocasiones, cuando la superficie es
polipoide y no muestra áreas de necrosis ni hemorrágicas, puede pare-
cerse mucho a un endometrio normal en fase periovulatoria, siendo una
de las principales causas de error diagnóstico, de ahí la importancia de
complementar siempre la histeroscopia con la biopsia dirigida.
Las formas localizadas o focales son más propias de las pacientes
postmenopáusicas, probablemente porque en éstas el adenocarcinoma
no suele originarse a partir de un sustrato de hiperplasia endometrial
previa, sino en el seno de un endometrio atrófico, delgado y liso. En estos
casos, la formación adenocarcinomatosa polipoide, focal o circunscrita,
resulta fácilmente identificable del resto de la mucosa endometrial, sien-
do en ocasiones de difícil diagnóstico diferencial con un pólipo endome-
trial.
La exactitud diagnóstica de la histeroscopia para el carcinoma endo-
metrial supera el 90% de aciertos, si bien varía de unos autores a otros.
Mientras que para Hamou (11) es del 94%, Labastida (13) comunica una
sensibilidad del 91,11%, una especificidad del 99,58%, un valor predictivo
positivo (VPP) del 78,84%, un valor predictivo negativo (VPN) del
99,84%. Por su parte, Pérez-Medina (14) tiene una sensibilidad del 88,9%,
Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de endometrio
12
una especificidad del 100%, un VPP del 100% y un VPN del 99,2%, y
Haller refiere una sensibilidad de 95,3%, especificidad del 93,9, VPP del
95,3% y VPN del 93,9% (15).
UTILIDAD DE LA HISTEROSCOPIA EN EL ESTADIAJE DEL CÁNCER DE
ENDOMETRIO
La visualización completa del canal y de la cavidad uterina nos puede
informar acerca del estadio en que se encuentra la enfermedad.
El diámetro tumoral se considera como factor independiente de mal
pronóstico: hay mayor número de metástasis ganglionares en estadios I
con tamaño tumoral >2 cm (15%) y mucho mayor en caso de afecta-
ción de toda la cavidad uterina (35%) (16, 17).
Con la histeroscopia podemos distinguir entre carcinomas circunscri-
tos y bien delimitados o carcinomas de extensa diseminación intracavita-
ria; estos últimos implicarán un peor pronóstico.
En cuanto a la valoración de la afectación endocervical (estadio II), la
histeroscopia juega un papel primordial, ya que permite la visualización
directa y la toma de biopsia.
La baja especificidad y VPP en algunas series mejoran cuando se utili-
za la imagen de resonancia magnética (IRM) como método complemen-
tario.
La histeroscopia es un buen método para la valoración de la afecta-
ción endocervical siempre y cuando vaya acompañada de biopsia. (18,
19) (nivel evidencia II).
La afectación cervical es diagnosticada con una sensibilidad que osci-
la entre el 64-100%, especificidad del 73-89%, un VPP del 38,4% y un
VPN del 100%. La tasa de FN es del 7,9% (20). Rivero (21) comunica
una tasa de FN del 4,8% y FP del 38,8%. En estudios (22, 23) en los que
comparan diferentes métodos de diagnóstico, se concluye que la histe-
roscopia es la mejor prueba para excluir la afectación del canal cervical,
2. Diagnóstico clínico y endoscópico
13
y la RMN e histeroscopia las mejores para confirmarlo, aunque el grado
de afectación superficial o profunda sólo podrá ser valorado por la RMN.
La ultrasonografía no mejora el diagnóstico (24).
La histeroscopia, por tanto, es un buen método tanto para el diagnós-
tico positivo como negativo de afectación cervical y complementaria a la
IRM en la estadificación prequirúrgica.
RIESGO DE DISEMINACIÓN PERITONEAL DEL TUMOR TRAS LA
HISTEROSCOPIA
Existe cierta controversia al considerar que la realización de una his-
teroscopia diagnóstica en una paciente con un cáncer de endometrio
podría conllevar el paso de células tumorales a la cavidad peritoneal a
través de los orificios tubáricos.
En relación a este tema, e independientemente del significado pronós-
tico que pueda tener el hallazgo de citologías peritoneales positivas en
enfermedad en estadios iniciales, se han publicado diversos estudios con
resultados dispares (25-27).
Destaca una revisión de la literatura publicada en el año 2005 por
Yazbeck C y cols. (28). en la que después de analizar 14 trabajos publi-
cados en relación a este tema, no puede encontrar relación directa entre
la utilización de la histeroscopia en el diagnóstico y la contaminación
peritoneal de células malignas.
En otra revisión más reciente sobre este tema (29) en la que se ree-
valúan los resultados de 9 ensayos clínicos que incluyeron más de 1.000
pacientes con cáncer de endometrio, se vuelve a incidir sobre el riesgo
de diseminación celular tras la realización de histeroscopia, concluyendo
que se necesitan más estudios para aclarar definitivamente esta posibili-
dad, así como su incidencia en el pronóstico de la paciente.
En nuestra experiencia, no observamos un incremento significativo de
pacientes con citología peritoneal (+) tras la realización de la histerosco-
pia.
Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de endometrio
14
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
METRORRAGIA PERI-POSTMENOPÁUSICA
Eco TV/Doppler
End <5 mm
Doppler (-)
Observación
Recidiva Histeroscopia + biopsia
Benignidad
Malignidad
Insuficiente
Tratamiento Tratamiento
Repetir
histeroscopia
Estudio extensión
Tratamiento adecuado
Legrado Histeroscopia + biopsia
Benignidad
Malignidad Insuficiente
Por tanto, aunque hoy por hoy no hay ninguna evidencia definitiva dis-
ponible sobre el papel de la histeroscopia diagnóstica en la frecuencia de
contaminación peritoneal por células neoplásicas ni sobre el pronóstico
vital de las pacientes con cáncer de endometrio, y en el estado actual del
conocimiento, no hay ninguna razón para evitar la histeroscopia en el
diagnóstico del cáncer de endometrio, si bien es verdad que deberemos
extremar las precauciones en estos casos y utilizar presiones intrauteri-
nas menores de 80 mmHg, así como acortar el tiempo de exploración
lo más posible.
2. Diagnóstico clínico y endoscópico
15
End >5 mm
Doppler (+)
BIBLIOGRAFÍA
1. Documentos de Consenso de la SEGO. Año 1999. Carcinoma de endometrio.
2. Gredmark T, Kevint S, Havel G, Mattson LA. Histopatological findins in women with
postmenopausal bleeding. BJOG 1995;102:133-36.
3. Spiewankiewicz B, Stelmachow J, Sawicki W, Kietlinska Z. Hysteroscopy with selective
endometrial sampling after unsucceful dilatation and curettage in diagnosis of sympto-
matic endometrial cáncer and endometrial hyperplasias. Eur J Gynaec Oncol 1995;1:
26-29.
4. Stocy RJ, Kazzbour A. Prehysteretomy curettage. Obstet Gynecol 1975;45:537-40.
5. Karlsson B, Granberg S,Wikland M,Ylöstalo P,Torvid K, Marsal K,Valentin L.Transvaginal
ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding--a
Nordic multicenter study. Am J Obstet Gynecol 1995;172(5):1488.
6. Gupta JK, Chier PF,Voit D, Clark TJ, Khan KS. Ultrasonographic endometrial thicknees
for diagnosin endometrial pathology in women with postmenopausal bleeding: a meta-
analisis. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:799-816.
7. Clark TJ, Voit D, Gupta JK, Hyde C, Song F, Khan KS. Accuracy of hysteroscopy in the
diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review.
JAMA 2002;288:1610-21.
8. de Kroon CD, de Bock GH, Dieben SWM, Jansen FW. Saline contrast hysterography in
abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-analisis. BJOG 2003;110:938-
47.
9. T. Justin Clark. Hysteroscopy and Ultrasonography in the diagnosis of Endometrial
Cancer. Gynäkologisch-gebrtshilfliche Rundschau 2006;46:3-12.
10. Mencaglia L, Valle RF, Perino A, Gilardi G. Endometrial carcinoma and its precursors:
early detection and treatment. Int J Gynecol Obstet 1990;31:107-116.
11. Hamou JE. Mycrohysteroscopy. A new procedures and its original applications in
Gynecology. J Repro Med 1981;26:375-79.
12. Riolo O, Antico F, Palmara V, Benedetto V, Panama S, Nicotina PA. Hysteroscopic fin-
dings of endometrial carcinoma. Evaluation of 104 cases. Eur J Gynaecol Oncol
2005;26(4): 434-6.
13. Labastida R.Tratadoy atlas de histeroscopia. Ed Mason-Salvat. Barcelona 1990.
14. Pérez-Medina T, López-Mora P, Martínez-Cortés L, Huertas MA, Haya J, Bajo J.
Comparación de la histeroscopia-biopsia con el legrado diagnóstico de la hemorragia
uterina anormal. Prog Obst Gin 1994;37:479-86.
15. Haller H, Matejcic N, Rukavina B, Krasevic M, Rupcic S, Mozetic D.Transvaginal sono-
graphy and hysteroscopy in women with postmenopausal bleeding. Int J Gynecol
Obstet 1996;54:155-59.
16. Schink JC, Lurain JR, Wallemarck CB, Chmiel JS. Tumor size in endometrial cancer: a
prognostic factor for lymph node metastasis. Obstet Gynecol 1987;70:216-9.
17. Shinck JC, Rademaker AW, Miller DS, Lurain JR. Tumor size in endometrial cancer.
Cancer 1991;67:2791-4.
18. Ávila ML, Ruiz R, Cortabarría JR, Rivero B, Ugalde FJ. Assessment of cervical involve-
ment in endometrial carcinoma by hysteroscopy and directed biopsy. Int J Gynecol
Cancer 2007;Apr19;(Epub ahead of print).
Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de endometrio
16
19. Almong B, Gutman G, Lessing JB, Grisaru D. Prediction of cervical involvement in endo-
metrial cancer by hysteroscopy. Arch Gynecol Obstet 2007 Jan;275(1):45-8.
20. Homesley HD. Management of endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 1996;174:
529-34.
21. Rivero B, Histeroscopia previa. Biopsia de endometrio. En: Comino R, Balagueró L, del
Pozo (eds). Cirugía Endoscópica en Ginecología. Ed. Proas Science 275-83.
22. Toki T, Oka K, Nakayama K, Oguchi O, Fugil S. A comparative study of pre-operative
procedures to assess cervical invasion by endometrial carcinoma. Br J Obstet Gynecol
1998;105:512-16.
23. Lo KW, Cheung TH,Yim SF, Chung TK. Preoperative hysteroscopic assessment of cer-
vical invasion by endometrial carcinoma: a retrospective study. Gynecol Oncol 2001;
aug 82(2):279-82.
24. Thorvinger B, Gudmundsson T, Horvath G, Forsberg L, Holtas S. Staging in local endo-
metrial carcinoma. Assessment of magnetic resonance and ultrasound examinations.
Acta Radiologica 1989;30(5):525-9.
25. Selvaggi L, Cormio G, Ceci O, Loverro G, Cazzolla A. Hysteroscopy does not increase
the risck of microscopic extrauterine spread in endometrial carcinoma. International
Journal of Gynecological Cancer. March 2003;13(2):223-227.
26. Revel A,Tsafrir A, Anteby SO, Shushan A. Does hysteroscopy produce intraperitoneal
spread of endometrial cancer cell ? Obstet Gynecol Surv 2004 Apr;59(4):280-4.
27. Obermaier A, Geramou M, Gucer F, Denison U, Graf AH, Kapshammer E et al. Does
Hysteroscopy facilitate tumor cell dissemination? Incidence of peritoneal cytology from
patients with early stage endometrial carcinoma following dilatation and curettage
(D&C) versus hysteroscopy and D & C. Cancer 2000;88:139-43.
28. Yazbeck C, Dhainaut C, Batallan A, Benifla JL, Thoury A, Madelenat P. Hystéroscopie
diagnostique et risque de contamination péritonéale par les cellules tumorales.
Gynecol Obstet Fertil 2005;33:247-252.
29. Polyzos NP, Mauri D,Tsioras S, Messini CI,Valachis A, Messinis IE. Intraperitoneal disse-
mination of endometrial cancer cells after hysteroscopy: a systematic review and meta-
analysis. Int J Gynecol Cancer 2010 Feb;20(2):261-7.
2. Diagnóstico clínico y endoscópico
17
3. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO Y ESTUDIO DE
EXTENSIÓN
Esther Domínguez Franjo, Begoña Cajal Campo
y José Herranz Padial
Las técnicas de diagnóstico por imagen han adquirido un papel impor-
tante en la detección, el estadiaje y planificación de tratamiento del cán-
cer de endometrio. Las mejoras tecnológicas y la integración de los
hallazgos radiológicos con los descubrimientos clínicos, permiten optimi-
zar el planteamiento terapéutico.
3.1. DIAGNÓSTICO
Habitualmente, la primera técnica de imagen empleada en la evalua-
ción de la mujer con metrorragia y el screening de mujeres de alto ries-
go, es la ecografía transvaginal. En la mujer premenopáusica, el grosor y
la apariencia del endometrio varía con el ciclo menstrual y puede alcan-
zar hasta los 16 mm de grosor en la fase secretoria con aumento de la
ecogenicidad. La apariencia del endometrio normal y de patologías como
hiperplasia endometrial pueden solaparse en esta fase, y en muchos
casos es necesario repetir el estudio en diferente fase del ciclo mens-
trual, preferiblemente tras la menstruación, que es cuando el endometrio
disminuye su grosor a 1-4 mm. En la mujer postmenopáusica, el endome-
trio debe ser fino, ecogénico y homogéneo, con grosor menor de 4 mm.
Un grosor menor de 4-5 mm en ecografía transvaginal generalmente
excluye cáncer (1). Cualquier grosor mayor de 5 mm en mujer con
metrorragia postmenopáusica o heterogeneidad endometrial o engrosa-
miento focal debe ser examinado con sonohisterografía, biopsia o histe-
roscopia (2). El carcinoma endometrial se presenta como hallazgo de
aumento de grosor e irregularidad de la línea endometrial. Este hallazgo
no es específico y se puede encontrar en otras patologías como hiper-
plasia o pólipos endometriales, aunque en los tumores endometriales
2. Dolor neuropático en pacientes oncológicos
19
20
Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de endometrio
tienden a causar un engrosamiento más difuso e irregular. La presencia
de irregularidad de la línea mioendometrial es más específica e indica
tumor invasivo.
El valor del doppler color en la diferenciación entre patología endo-
metrial benigna y maligna es controvertido, ya que existe un amplio sola-
pamiento en los índices doppler (velocidad pico sistólica, índice de resis-
tencia, índice de pulsatilidad) entre las diversas patologías.
3.2. ESTADIAJE Y TÉCNICAS DE IMAGEN
El estadiaje del tumor en el diagnóstico es otro factor determinante
en el pronóstico y el tratamiento: el estadiaje del carcinoma endometrial
se basa en los criterios quirúrgico-patológicos establecidos por la
Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), con revi-
sión en el año 2009 (3).
El estadiaje de la FIGO se basa en el porcentaje de afectación miome-
trial (estadio I), la afectación cervical (estadio II) y la extensión directa o
por metástasis a ovarios y la invasión de la serosa uterina (estadio III). La
nueva clasificación de la FIGO unifica las categorías IA (tumor limitado al
endometrio) y la IB (invasión menor del 50% del espesor endometrial),
en la categoría IA.Tampoco incluye el estadio IIA (invasión de la mucosa
cervical), que debe incluirse en el estadio I.
El sistema de estadiaje de la FIGO utiliza los hallazgos de la laparoto-
mía exploradora: histerectomía total, doble anexectomía, revisión abdo-
minal y linfadenectomía. El significado de los lavados peritoneales perma-
nece en discusión; la nueva clasificación de la FIGO 2009 no los incluye
en el estadiaje.
Los factores pronósticos más importantes son el grado histológico y
el estadio del tumor que incluye la invasión miometrial y metástasis a
ganglios linfáticos.
El estadiaje con imagen antes del tratamiento mejora la asistencia al
paciente, ya que determina el tipo y extensión de tratamiento quirúrgico
21
3. Diagnóstico radiológico y estudio de extensión
y/o radioterápico necesarios. Las técnicas de imagen son útiles en el esta-
diaje prequirúrgico ya que pueden valorar la afectación miometrial, exten-
sión cervical y presencia de adenopatías. Son también útiles en aquellas
pacientes que no son buenas candidatas para cirugía debido a su edad
avanzada, obesidad, comorbilidad, o en las que la radioterapia puede ser el
tratamiento primario o tratamiento adyuvante preoperatorio. También
puede ser beneficiosa en pacientes jóvenes con carcinoma endometrial
que desean mantener la fertilidad, en las que la terapia hormonal puede
ser considerada como tratamiento primario más que la cirugía.
En las técnicas de imagen, la invasión local se basa en los cambios de
grosor y ecogenicidad, densidad o intensidad de señal de los tejidos. La
diferenciación entre ganglio metastásico y ganglio normal se basa princi-
palmente en el tamaño del eje corto, con un valor de corte de 1 cm.
Con este valor, sedan falsos positivos hasta el 50% y tampoco es excep-
cional el que ganglios de tamaño normal resulten infiltrados por tumor
en el estudio histológico.
3.2.1. ECOGRAFÍA TRANSABDOMINAL Y TRANSVAGINAL
Si bien la ecografía es la técnica de inicio en la evaluación de mujeres
con metrorragia, es considerada como técnica poco apropiada para
determinar la invasión miometrial (4), aunque recientes estudios encuen-
tran sensibilidad similar a la de la RM para determinar la invasión miome-
trial y cervical gracias al avance de la tecnología de las sondas transvagi-
nales (5). Hay datos insuficientes sobre el valor de la ecografía transvagi-
nal para predecir la afectación cervical, de parametrios o presencia de
adenopatías. Se ha comunicado el riesgo potencial de diseminación de
células malignas a cavidad peritoneal con el uso de la sonohisterosalpin-
gografia en el 6-7% de las mujeres. Su uso es controvertido, ya que la
citología peritoneal positiva no altera el estadiaje.
3.2.2. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)
La sensibilidad de laTC para determinar la invasión miometrial es baja,
del 60%, inferior a la de la ecografía y RM. Recientemente se han publi-
cado estudios que muestran mayor sensibilidad de la TC multidetectora
para predecir tanto la invasión miometrial como cervical (95 y 81%). Sin
embargo, su uso debe ser validado por otros estudios. La sensiblidad
para detectar adenopatías pélvicas y paraaórticas es del 52%, con espe-
cificidad del 92%.
Debido a que es poco probable la presencia de metástasis torácicas
al tiempo del diagnóstico en mujeres de bajo riesgo, el uso rutinario de
TC de tórax no está indicado en este grupo.
3.2.3. RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
La RM es una técnica no invasiva especialmente útil para establecer la
profundidad de la invasión miometrial, la extensión tumoral y la presen-
cia de adenopatías.
La RM ha demostrado ser una técnica más precisa que la ecografía o
laTC en establecer la profundidad de infiltración miometrial, la extensión
a cérvix y la identificación de ganglios pélvicos y lumboaórticos aumen-
tados de tamaño.Todo esto supone una herramienta útil para la planifi-
cación de la cirugía, especialmente en los casos menos invasivos. El
Colegio Americano de Radiologia (American College of Radiology-
ACR) considera la RM como la técnica de imagen mas apropiada en el
estadiaje del carcinoma endometrial.
3.2.3.1. Técnica
Para limitar el movimiento de las asas intestinales se recomiendan 3-
6 h de ayuno antes de la exploración. Si no está contraindicado, puede
administrarse buscapina para disminuir el artefacto de movimiento pro-
ducido por el peristaltismo intestinal. La vejiga no debe estar muy llena
para evitar compresión uterina, limitar los artefactos respiratorios en
imágenes potenciadas en T2 y visualizar mejor el plano graso de separa-
ción con las estructuras anatómicas vecinas (6). La exploración se reali-
za en decúbito supino
Se debe utilizar, si se dispone de ella, una antena de superficie para
pelvis con configuración de cuatro canales, ya que aumenta la relación
señal/ruido
Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de endometrio
22
3.2.3.2. Protocolo
Aunque las secuencias para el estudio del cuerpo uterino varían según
el equipo e institución, existen varias recomendaciones comunes, basa-
das en el uso de al menos dos secuenciasT2 y una secuenciaT1 con con-
traste. Las secuencias oblicuas deben orientarse con el eje largo y corto
del endometrio. Las secuencias T2 deben obtenerse con campos redu-
cidos (20-25 cm) y alta matriz, preferiblemente 512 x 512. El protocolo
debe incluir estudios de retroperitoneo, que permite ademas la detec-
ción de hidronefrosis
• T1 axial pelvis.
• T2 pelvis sagital, axial oblicuo (perpendicular a la cavidad uterina)
y coronal oblicuo (paralelo a la cavidad uterina; opcional axial obli-
cuo (perpendicular al eje largo del canal endocervical).
• T2 axial con supresión grasa desde hilios renales a pelvis/T1 coro-
nal para valorar el retroperitoneo.
• Dinámico postgadolinio (fases arterial, venosa y de equilibrio) en
plano sagital o coronal (perpendicular al eje largo sagital uterino).
3.2.3.3. Estadiaje con RM
La RM no es un método de cribado, sino de estadiaje para planificar
el tratamiento, una vez diagnosticado histológicamente el carcinoma.
La RM ha demostrado ser una técnica precisa para establecer la pro-
fundidad de infiltración miometrial por el tumor, su posible extensión a
cérvix y la identificación de ganglios pélvicos y lumboaórticos aumenta-
dos de tamaño.
La RM puede estimar el porcentaje de afectación miometrial y cervi-
cal, y por ello ayuda a determinar la necesidad de disección de ganglios
linfáticos pélvicos. En estadio avanzados puede cambiar el manejo de la
paciente de potencialmente curativo a paliativo.
3. Diagnóstico radiológico y estudio de extensión
23
24
Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de endometrio
Determinar la presencia de invasión miometrial y su profundidad es
un factor crítico, ya que las pacientes con invasión ≥50% del espesor mio-
metrial tienen un riesgo 6-7 veces mayor de presentar metástasis gan-
glionares pélvicas y/o lumboaórticas que las pacientes que no presentan
invasión miometrial o ésta es <50%. La determinación prequirúrgica de
la invasión tumor ayuda a planificar la extensión de la linfadenectomía.
En el estadio I, el tumor está limitado al útero. La nueva clasificación de
la FIGO no separa la afectación limitada al endometrio, y la unifica con la
invasión menor del 50% del miometrio. La sensibilidad de la RM para
establecer la profundidad de la invasión miometrial es de 69-94%, espe-
cificidad del 64-100%, 97% VPP y 91% de VPN (7). En ocasiones, la pre-
sencia de adenomiosis puede confundir en la estimación de la invasión
miometrial, ya que la zona de unión endometrio-miometrio está altera-
da. Otras situaciones que pueden alterar la estimación de infiltración
miometrial son la presencia de grandes pólipos que distiende la cavidad
uterina y adelgaza el miometrio, sin afectación real, la presencia de mio-
mas, anomalías congénitas o la extensión tumoral a los cuernos uterinos
El uso de secuencias 3D con contraste puede ser de ayuda en estas
situaciones (8).
El espesor endometrial normal en fase folicular es de 3-6 mm, en fase
secretora entre 5 y 13 mm y en mujeres postmenopáusicas no suele
exceder los 5 mm. En mujeres con carcinoma de endometrio, el espesor
medio es de 18,2 ± 6,2 mm.
El carcinoma endometrial se detecta en imágenes potenciadas en T2,
donde aparece hiperintenso en la mayoría de los casos.
La presencia y profundidad de infiltración miometrial puede estable-
cerse en secuencias potenciadas enT2 como una interrupción de la zona
de unión que es hipointensa, a diferencia del carcinoma que es hiperin-
tenso. No obstante, en mujeres postmenopáusicas la zona de unión
puede no delimitarse con claridad y el miometrio estar adelgazado por
involución uterina, lo que hace más difícil establecer la presencia y pro-
fundidad de la infiltración tumoral. En estos casos el estudio dinámico es
de gran utilidad, ya que mejora el contraste entre el carcinoma y el mio-
metrio (9). Generalmente, la lesión se identifica mejor en la fase de equi-
librio del estudio dinámico postgadolinio, a los 120-150 segundos postin-
yección, donde el carcinoma aparece hipointenso respecto al miometrio.
El uso de contraste también ayuda a diferenciar el tumor de las secrecio-
nes endometriales.
Las secuencias potenciadas en T1 ayudan a diferenciar las zonas de
hemorragia que son frecuentes debido a que la mayoría de las mujeres
tienen biopsias previas al estudio con RM. La presencia de hemorragia
puede ser difícil de diferenciar de otras zonas de baja señal en las secuen-
cias potenciadas en T2 (10).
En el estadio II, el tumor se extiende al cérvix. La nueva clasificación
de la FIGO sólo incluye la afectación del estroma cervical. La sensibilidad
de la RM para detectar la infiltración del cérvix uterino oscila entre el 75-
80%, conuna especificidad que oscila entre el 94 y el 90% y precisión
que alcanza el 92%. (11).
La infiltración cervical por el carcinoma de endometrio se valora
mejor en secuencias potenciadas enT2. El estroma cervical presenta una
señal hipointensa en secuencias potenciadas en T2 debido a que está
constituido por tejido fibroso, a diferencia del carcinoma endometrial,
que aparece hiperintenso, de este modo se consigue una resolución de
contraste elevada entre ambos tejidos. En la detección de invasión cer-
vical son especialmente útiles las secuencias con contraste.
En el estadio III se incluyen los tumores que sobrepasan el útero pero
no la pelvis verdadera. La afectación del parametrio se manifiesta como
disrupción del borde externo del miometrio, con alteración de la señal
de la grasa que rodea al miometrio. En el estadio IIIB hay pérdida focal
de la hipointensidad normal de las paredes vaginales. En el estadio III C
se demuestran adenopatías.
Mediante RM se pueden detectar ganglios sin necesidad de contraste
intravenoso, ya que presentan intensidad de señal intermedia en todas las
secuencias. Opcionalmente, se pueden realizar secuencias potenciadas
en difusión, T2 con supresión espectral de grasa o STIR para detectar
adenopatías.
3. Diagnóstico radiológico y estudio de extensión
25
26
Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de endometrio
Al igual que otros métodos no invasivos, la RM es una técnica limita-
da para distinguir ganglios metastásicos de los que no lo son. La presen-
cia de necrosis central, identificada como hiperintensidad de señal en T2,
tienen un valor predictivo positivo del 100% en el diagnóstico de metás-
tasis ganglionar, aunque suele ocurrir cuando el diámetro máximo del
ganglio es ≥2 cm.
Cuando no hay necrosis, el criterio para diferenciar ganglios metastá-
sicos de ganglios normales es que el eje corto del ganglio sea ≥1 cm. Se
ha descrito hasta un 50% de falsos positivos en ganglios radiológicamen-
te sospechosos y tampoco es excepcional el que ganglios de tamaño
normal resulten infiltrados por tumor en el estudio histológico, lo que
pone de manifiesto las limitaciones de la RM en establecer la afectación
ganglionar metastásica. El radiólogo sólo puede dar algunos criterios de
probabilidad de afectación e indicar si existen ganglios aumentados de
tamaño y cuál es su localización, para planificar el tratamiento.
En el estadio IV, el tumor se extiende mas allá de la pelvis verdadera
o invade recto y/o vejiga. El estadio IVB se caracteriza por la aparición de
metástasis.
3.2.3.4. Hallazgos en RM
Los hallazgos radiológicos deben establecerse en relación con los cri-
terios de la FIGO, según vemos en la tabla de la página siguiente.
3.2.4. TC-PET
La TC-PET se muestra como técnica mas adecuada para la detección
de adenopatías en tumores de alto grado, presumiblemente captantes
(12).
3.3. SEGUIMIENTO
La recurrencia del tumor endometrial es rara, y a menudo asociada
con enfermedad diseminada, que no es susceptible de tratamiento qui-
rúrgico o de radioterapia. El carcinoma endometrial tiende a recurrir en
Estadios FIGO Hallazgos en RM
0. Carcinoma in situ No visible en RM
I. Carcinoma limitado
al cuerpo uterino
Tumor limitado al cuerpo. Engrosamiento
endometrial con alteración de señal focal o difusa
IA
Tumor limitado al
endometrio o que
invade <50% del
espesor miometrial
La alteración de señal tumoral
se extiende a menos del 50%
del espesor del miometrio, con
interrupción segmentaria o
difusa de la línea de unión e
irregularidad en la interfase
endometrio-miometrio
IB ≥50% invasión
miometrial
La alteración de señal tumoral
se extiende al miometrio
>50%, con interrupción de la
línea de unión y buena
delimitación externa
miometrial
II.Afecta al estroma
cervical, pero no se
ha extendido fuera
del útero
El tumor afecta al cuerpo y al estroma cervical,
con alteración de la baja señal del estroma cervical
III. Se extiende fuera
del útero pero está
limitado a la pelvis
verdadera
El tumor se extiende fuera del útero
IIIA
Carcinoma invade
la serosa o anejos
(extensión directa
o metástasis)
Disrupción de la
continuidad del borde
externo del miometrio
IIIB
Afecta a vagina
(extensión directa
o metástasis) o
afectación del
parametrio
Disrupción de la pared
vaginal hipointensa
IIIC
Metástasis a
ganglios pélvicos o
paraaórticos
Presencia de adenopatías
IIIC1 Metástasis a
ganglios pélvicos
Presencia de adenopatías
en pelvis
IIIC2
Metástasis a
ganglios
paraaórticos
con/sin afectación
de ganglios pélvicos
Presencia de adenopatías
paraaórticas
Continúa
3. Diagnóstico radiológico y estudio de extensión
27
IV. Infiltra la mucosa
vesical o intestinal o
ha hecho metástasis a
órganos a distancia
El tumor se extiende a la pelvis o invade la mucosa
vesical o rectal
IVA
Invasión tumoral de
la mucosa vesical o
intestinal
Pérdida de planos de
separación, con pérdida de
la señal hipointensa normal
de la pared vesical o rectal
IVB
Metástasis a
distancia, incluidos
metástasis
intraabdominales
y/o ganglios
inguinales
El tumor se extiende fuera
de la pelvis, a órganos a
distancia
Estadios FIGO Hallazgos en RM
Continuación
la pelvis, especialmente vagina, en los ganglios pélvicos, seguido por los
paraaórticos. Otros sitios comunes de recurrencia son el abdomen,
especialmente el peritoneo, y pulmón. Por ello, en el seguimiento se debe
incluir el examen del abdomen y pelvis. Según los criterios de la ACR, la
TC-PET es la técnica más adecuada en pacientes con sospecha de recu-
rrencia. Si no se realizaTC-PET, las técnicas más indicadas son RM de pel-
vis,TC de pelvis, RM de abdomen yTC de abdomen. El examen del tórax
puede estar indicado en pacientes seleccionadas de alto riesgo, en esta-
dio avanzado para detectar metástasis pulmonares.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ferrazzi E,Torri V,Trio D et al. Sonographic endometrial thickness: a useful test to pre-
dict atrophy in patients with postmenopausal bleeding-an Italian multicenter study.
Ultrasound Obstet Gy-necol 1996;7:315-321.
2. Nalaboff KM, Pellerito JS, Ben-Levi E. Imaging the Endometrium: Disease and Normal
Variants. RadioGraphics 2001;21:1409-1424.
3. Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium.
Int J Gynaecol Obstet 2009;105(2):103-104.
Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de endometrio
28
4. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria®. Pretreatment
Evaluation and Follow-Up of Endometrial Cancer of the Uterus. Revised 2010.
Disponible en http://www.acr.org/ac
5. Savelli L, Ceccarini M, Ludovisi M, Fruscella E, de Ipaco P, Salizzoni E et al. Preoperative
local staging of endometrial cancer: transvaginal sonography vs. magnetic resonance
imagining. Ultasound Obstet Gynecol 2008;31:560-6.
6. KinkelK, Forstner R, Danza FM, Oleaga L, Cunhn TM, Bergman et al. Staging of endo-
metrial cancer with MRI: Guidelines of the European Society of Urogenital Imaging. Eur
Radiol 2009;19:1565-1574.
7. Manfredi R, Mirk P, Maresca G, Margariti PA, Zannoni GF, Giordano D, Scambia G,
Marano P. Local-regional staging of endometrial carcinoma: role of MR Imaging in sur-
gical planning. Radiology 2004;231:372-378.
8. Rockall AG, Meroni R, Sohaib SA et al. Evaluation of endometrial carcinoma on mag-
netic resonance imaging. Int J Gynecol Cancer 2007;17:188-196.
9. Seki H,Takano T, Sakai K.Value of dynamic MR imaging in assessing endometrial carci-
noma involvement of the cervix. AJR Am J Roentgenol 2000;175:171.
10. Peungjesada S, Bhosale PR, Balachandran A, Iyer R. Magnetic resonance imaging of
endometrial carcinoma. J Comput Assist Tomog 2009;33:601-608.
11. Dobbs S, McClelland HR, Price J, McCluggage WG, Grey A.The diagnostic accuracy of
magnetic resonance imaging in detecting cervical involvement in endometrial cancer.
Gynecol Oncol 2006;103:431-434.
12. Kitajima K, Murakami K,Yamasaki E et al. Accuracy of 18F- FDG PET/CT in detecting
pelvic and paraaortic lymph node metastasis in patients with endometrial cancer. [see
comment].AJR 2008;190:1652-1658.
3. Diagnóstico radiológico y estudio de extensión
29
31
4. DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO
Margarita Gimeno Aránguez
4.1. GENERALIDADES DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO
Tumor epitelial maligno, con diferenciación glandular, que aparece en
el endometrio y puede invadir el mismo. Es el tumor más frecuente del
tracto genital femenino, y el 80-85% se manifiesta con metrorragia. Es
más frecuente en mujeres por encima de 40 años. Según sus caracterís-
ticas etiopatogénicas, moleculares y pronósticas, se clasifican en dos tipos
diferenciados: carcinoma endometrioide (tipo I)/carcinoma no endome-
trioide (tipo II).
Tipo I: ocurre en mujeres pre y perimenopáusicas y guarda relación
con exposición prolongada a estrógenos, diabetes y obesidad.
Relacionado con hiperplasia de endometrio que le precede (precursor).
Grado histológico: bajo/medio/alto. Evolución estable. Diseminación linfá-
tica. Carcinoma ovárico sincrónico frecuente. Alteraciones genéticas:
inest. microsatélites; PTEN, β-catenina, K-ras, PIK3CA.
Tipo II: posmenopáusicas, mayores, asociado a endometrio anovulato-
rio atrófico. No hiperestrogenismo.Alto grado nuclear e histológico.Ante
un grado nuclear alto en un carcinoma de endometrio, sospechar que es
“no endometrioide”. Tipo histológico: seroso o de células claras, indife-
renciado. Evolución progresiva. Diseminación peritoneal. Mal pronóstico.
Alteraciones genéticas: mutaciones de p53, pérdida de heterocigosidad
LOH, p16, STK15, E-cadherina, HER2
32
Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de endometrio
4.2. PAPEL DEL PATÓLOGO EN LA VALORACIÓN DEL CÁNCER DE
ENDOMETRIO
• Legrado: determinación del grado y tipo histológico.
• Evaluación de la pieza quirúrgica y extensión en pieza de histerec-
tomía.
• Factores pronósticos: tipo histológico, grado, invasión linfovascular,
estadio pTNM y FIGO(2009). Marcadores de proliferación celular.
• Marcadores moleculares.
• Citología del líquido ascítico: está en debate su importancia.
• Determinación dualística del cáncer de endometrio: tipo I endome-
trioide/tipo II no endometrioide.
• Cáncer familiar.
El papel de patólogo en el manejo del cáncer de endometrio se
puede resumir en cinco grandes fases: 1) Interpretación de la biopsia
endometrial (legrado, aspiración, histeroscopia), tras una metrorragia; 2)
estudio intraoperatorio del útero a efectos de estadificación y planifica-
ción de la cirugía; 3) evaluación postoperatoria de la pieza de histerecto-
mía a fin de determinar tratamientos postquirúrgicos y criterios pronós-
ticos, 4) manejo e interpretación de las alteraciones genéticas; y 5) banco
de tumores.
4.3. PROTOCOLO PARA EL EXAMEN DE BIOPSIAS DE PACIENTES CON
CÁNCER DE ENDOMETRIO (basado en protocolo editado y publicado por el
Colegio Americano de Patólogos y en TNM AJCC/UICC 7.ª edición y FIGO
2009).
• Especificar el tipo de pieza quirúrgica: útero, cérvix, anejos, mangui-
to vaginal, epiplón, parametrios, paracolpos (si hubiese).
Especificar :
33
4. Diagnóstico anatomopatológico
El tipo de resección quirúrgica: histerectomía simple, subtotal,
con/sin anejos.
Útero íntegro o/no.
Peso y medidas de pieza quirúrgica.
Tamaño de la lesión en tres dimensiones.
Localización lesión: cavidad endometrial, fondo, paredes, cuernos
uterinos, segmento uterino inferior, cérvix.
Tipo de crecimiento: intracavitario, exofítico, endofítico, polipoide,
infiltrante.
Estado de la serosa: íntegra o no.
Extensión a: cérvix, anejos, parametrios.
Especificar el tipo histológico:
• Adenocarcinoma endometrioide usual.
• Adenocarcinoma endometrioide, variantes: mucinoso, villoglandular,
células ciliadas, diferenciación escamosa.
• Adenocarcinoma seroso.
• Adenocarcinoma de células claras.
• Carcinoma adenoescamoso.
• Carcinoma transicional.
• Carcinoma indiferenciado.
• Carcinoma neuroendocrino.
• Tumores müllerianos mixtos.
• Tipos mixtos: porcentaje de cada componente.
34
Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de endometrio
Determinar el grado histológico: sólo aplicable a adenocarcinoma
endometrioide y mucinoso: los grados histológicos se dan en función
de la arquitectura (FIGO):
• Grado 1: componente sólido inferior 5%.
• Grado 2: componente sólido entre 5 hasta 50%.
• Grado 3: componente sólido superior al 50%.
La metaplasia escamosa no influye en el grado histológico.
• Determinar el grado nuclear : determinado por la atipia citológica.
En caso de ser alto, eleva un punto el grado histológico.
En otros carcinomas no endometrioides, se puede aplicar el grado his-
tológico: Bien diferenciado, moderadamente y pobremente diferenciado.
Invasión del miometrio: profundidad de invasión y grosor del miome-
trio en milímetros.
• Medida de tumor: grosor máximo del tumor y la pared.
Si no se puede medir, se realiza una aproximación semicuantitativa:
> o <50% del grosor del miometrio.
• Determinar la infiltración del endocérvix: especificar si existe afecta-
ción del estroma.
• Afectación de otros órganos: ovarios, trompas u otros que estén
incluidos en la resección quirúrgica: vejiga, intestino, etc.
• Invasión linfovascular en útero, parametrios y vasos anexiales.
• Márgenes quirúrgicos de la pieza: libres o afectos, reseñando estado
de parametrios, borde radial del cérvix y manguito vaginal (si se
encuentra).
• Si hay pieza de epiplón: estado de afectación.
• Biopsias peritoneales: estado de afectación.
35
4. Diagnóstico anatomopatológico
• Linfadenectomía:
Tipo: pélvicos, paraaórticos.
Número de ganglios aislados y número de ganglios afectos.
• Otros hallazgos patológicos: hiperplasia, leiomiomas, adenomiosis,
lesiones cervicales.
• Citología de lavado peritoneal: en debate su utilidad. Debe realizar-
se previa a la intervención quirúrgica.
Estudio inmunohistoquímico: los adenocarcinomas endometrioides
muestran expresión de citoqueratinas +/vimentina+/receptores hormo-
nales +/CK 7+.
Expresión de p53 no elevada, excepto en los casos de alto grado
(G3)/WT1-/p16-/CK 20. Los adenocarcinomas no endometrioides
muestran ausencia de expresión de receptores hormonales (RE-/RP-), y
alta expresión de proteína p53 (mutaciones de p53).
4.4. ESTADIO PTNM: FIGO (ANTIGUA)
pTx Tumor primario no se puede evaluar.
pT0 No hay evidencia de tumor primario.
pTis 0 Carcinoma in situ (EIN).
pT1 I Tumor confinado a cuerpo uterino.
pT1a IA Tumor limitado al endometrio.
pT1b IB Tumor que invade menos de la mitad interior del mio-
metrio.
pT1c IC Tumor que invade la mitad externa del miometrio.
pT2 II Tumor que invade el cérvix uterino.
pT3 III Tumor con extensión local y/o regional.
36
Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de endometrio
pT3a IIIA Tumor que infiltra serosa y anexos.
pT3b IIIB Afectación vaginal o parametrio.
pT4 IVA Invade vejiga o intestino.
Nx Ganglios: no pueden ser valorados.
N0 Ausencia de metástasis linfoganglionares.
N1 IIIC1 Mtx. ganglios linfáticos pélvicos.
Mx Metástasis: no se puede valorar.
M0 Ausencia de metástasis a distancia.
M1 IVB Mtx. a distancia, incluyendo ganglios linfáticos inquinales
e intraabdominales.
PTNM: FIGO (2009)
•pTx Tumor primario no se puede evaluar.
•pT0 No hay evidencia de tumor primario.
•pTis Carcinoma in situ (EIN).
•pT1 I Tumor confinado a cuerpo uterino.
•pT1a IA Endometrio o invade menos de la mitad interna del
miometrio.
•pT1b IB Invade la mitad externa del miometrio.
•pT2 II Invade tejido conectivo del cérvix.
•pT3a IIIA Tumor que infiltra serosa y anexos.
•pT3b IIIB Afectación vaginal o parametrio.
•pT4 IVA Invade vejiga o intestino.
•Nx Ganglios: no pueden ser valorados.
37
4. Diagnóstico anatomopatológico
•N0 Ausencia de metástasis linfoganglionares.
•N1 IIIC1 Mtx. ganglios linfáticos pélvicos.
•N2 IIIC2 Mtx. ganglios linfáticos paraaórticos.
•Mx Metástasis: no se puede valorar.
•M0 Ausencia de metástasis a distancia.
•M1 IVB Mtx. a distancia, incluyendo ganglios linfáticos inguinales e
intraabdominales.
4.5. CÁNCER FAMILIAR
Sindrome de Lynch: es lacausa más frecuente de carcinoma endome-
trial familiar. Herencia autosómica dominante. Se debe a la transmisión
por línea germinal de mutaciones en genes reparadores del ADN
(MSH2, MLH1, MSH6, PMS2), ocasionando un fenotipo de inestabilidad
de microsatélites (MSI) y predisponiendo a los pacientes al desarrollo de
varios caánceres. El carcinoma endometrial es una parte integrante del
síndrome de carcinoma colorrectal no polipósico hereditario (HNPCC),
en los que ocurre con más frecuencia el carcinoma de colon y en muje-
res jóvenes carcinoma endometrial de morfología peculiar (endometrioi-
de con denso infiltrado linfoide, indiferenciados, también seroso y de
células claras, y tumores müllerianos mixtos).
En casos de mujeres jóvenes con adenocarcinoma de endometrio o
con carcinoma sincrónico de colon, o con antecedentes familiares de car-
cinoma intestinal, se deben estudiar las proteínas relacionadas con genes
reparadores de ADN con inestabilidad de microsatélites (MSI) (MSH2,
MLH1, MSH6, PMS2). Pérdida de expresión de hMLH1 y hMSH2 en la
mayoría de los tumores con inestabilidad de microsatélites.
Síndrome de Cowden: enfermedad autosómica dominante causada
por mutaciones de PTEN, y asocia riesgo de carcinoma de endometrio,
mama y tiroides. En mujeres con síndrome de Cowden, se recomienda
seguimiento clínico y biopsia de endometrio a partir de 35 años.
38
4.6. PRECURSORES
Hiperplasia endometrial: precede al adenocarcinoma de endometrio
de tipo endometrioide. Se trata de proliferación glandular y del estroma
que excede el endometrio normal.
• Papel del patólogo:
Identificar y clasificar tipo de hiperplasia: simple o compleja, con o sin
atipia. La hiperplasia con atipia tiene un significado clínico particular.
Presenta alteraciones genéticas similares a las descritas en cáncer de
endometrio: inestabilidad de microsatélites e inestabilidad de PTEN.
Plantear diagnóstico diferencial con adenocarcinoma endometrioide,
basado fundamentalmente en evidencia de invasión y con otras lesiones
no hiperplásicas: pólipo, endometrio proliferativo, endometritis, etc.
Neoplasia intraendometrial (EIN): neoplasia clonal premaligna, cuyos
criterios están descritos en el libro de la WHO 2003: área de glándulas
superior a estroma en 50%, mayor de 1 mm, con morfología diferente al
endometrio próximo, atipia nuclear, complejidad arquitectural y creci-
miento expansivo.
Carcinoma intraepitelial endometrial (EIC): se denomina carcinoma
in situ o carcinoma de la superficie uterina. Se asocia a carcinoma sero-
so. Se caracteriza por marcada atipia celular en el epitelio de la superfi-
cie del endometrio o en glándulas en un endometrio atrófico y en la
superficie de pólipos.
4.7. INDICACIÓN DE LA BIOPSIA INTRAOPERATORIA EN EL CÁNCER
DE ENDOMETRIO
Valoración intraoperatoria de infiltración de pared uterina: se encuen-
tra a debate su utilización y es difícil su valoración. Es imprescindible
tener información clínica previa a la realización de estos estudios intrao-
peratorios y comentar sus dificultades diagnósticas.
Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de endometrio
39
Sólo en casos de carcinomas con bajo riesgo (adenocarcinoma endo-
metrioide tipo I bien diferenciado G1) y ante la duda clínica de infiltra-
ción de la pared, el ginecólogo puede solicitar la valoración de la pieza
quirúrgica, cuyo diagnóstico condiciona la realización de linfadenectomía
pélvica.
En nuestro hospital procedemos a valorar macroscópicamente el
útero. Se abre longitudinalmente la cavidad uterina y se da información
del tamaño, situación, e impresión macroscópica (> o < al 50% del gro-
sor del miometrio). Excepcionalmente, si el patólogo lo indica, se realiza
estudio microscópico en congelación de la zona más sospechosa.
Es difícil la valoración de un corte en congelación de la unión endo-
miometrial y las reacciones del estroma. Si el tumor es menor de 1 cm,
no está indicada.
Algunos autores lo rechazan por la posibilidad de infravalorar el grado
de infiltración o sobrevalorar en caso de adenomiosis concomitante.
Valoración de ganglios linfáticos: se realiza estudio intraoperatorio de
ganglios linfáticos pélvicos, cuando el ginecólogo sospecha metástasis lin-
foganglionar, que conlleva linfadenectomía paraaórtica.
BIBLIOGRAFÍA
1. Kurman RJ, Elleson HL, Ronnet BM, eds. Blaustein`s Pathology of female genital tract
Sixth ed. New York, Dodrecht, Heidelberg, London Springer 2011.
2. Tavassoli FA, Devilee P, eds. World Health Organization Classification of Tumours:
Pathology and Genetics of the Breast and Female Genital Organs. Lyon, France: IARC
Press 2003.
3. Sobin LH, Gospodarowicz M,Wittekind CH, eds. UICCTNM Classification of Malignant
Tumours. 7th ed. New York, NY:Wiley-Liss; 2009.
4. Watson P,Vasen HF, Mecklin JP, Järvinen H, Lynch HT.The risk of endometrial cancer in
hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Am J Med 1994;96:516-520.
5. Logani S, Herdman AV, Little JV, Moller KA.Vascular "pseudo invasion" in laparoscopic
hysterectomy specimens: a diagnostic pitfall. Am J Surg Pathol 2008;32:560-565.
6. Mutter GL. International Society of Gynecological Pathologists Symposium on
Endometrial Hyperplasia. I. Histopathology of genetically defined endometrial precan-
cers. Int J Gynecol Pathol 2000;19(4):301-309.
4. Diagnóstico anatomopatológico
40
Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de endometrio
7. Zaino RJ. International Society of Gynecological Pathologists Symposium on
Endometrial Hyperplasia. III. Endometrial hyperplasia-is it time for a quantum leap to a
new classification? Int J Gynecol Pathol 2000;19(4):314-321.
8. Ali A, Black D, Soslow RA. Difficulties in assessing the depth of myometrial invasion in
endometrial carcinoma. Int J Gynecol Pathol 2007;26:115-123.
41
5. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE
ENDOMETRIO
Jesús Molero Vílchez, Esther Martínez Lamela y Juan José Hernández Aguado
El tratamiento primario del cáncer de endometrio (CE) es básicamen-
te quirúrgico. La mayoría de las pacientes pueden ser intervenidas, dado
que es frecuente que el tipo histológico sea el endometrioide (menos
agresivo), el grado histológico sea de bajo grado y son diagnosticados en
estadios iniciales.
El objetivo terapéutico es realizar el tratamiento quirúrgico apropiado
para obtener los mejores resultados oncológicos, tanto de supervivencia
global (SG) como de supervivencia libre de enfermedad (SLE), con la
menor morbilidad para la paciente. Es imprescindible conocer los facto-
res de riesgo de recidiva y seleccionar aquellas pacientes tributarias de
tratamiento adyuvante. La evaluación preoperatoria histológica y por
imagen es muy importante y debería incluir la determinación del grado
tumoral y el tipo histológico, la profundidad de invasión miometrial (por
resonancia magnética, RM), el estado ganglionar (por tomografía axial
computerizada,TAC abdominopélvico) y la posibilidad de afectación cer-
vical (por RM). La valoración clínica del riesgo quirúrgico también es deci-
siva, dado que muchas de estas pacientes van a tener una comorbilidad
asociada elevada (obesidad, hipertensión, etc.).
La estadificación del CE es quirúrgica. La SG y la SLE están directa-
mente relacionadas con el estadio FIGO y es mayor en aquellas pacien-
tes en las que el tratamiento quirúrgico fue adecuado, con una correcta
cirugía de estadificación.
42
Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de endometrio
5.1. VALORACIÓN PREQUIRÚRGICA DEL RIESGO DE RECIDIVA
5.1.1. TIPOS HISTOLÓGICOS
Se han descrito dos subtipos histológicos y patogénicos del CE con
peculiaridades biológicas, curso clínico y pronóstico distintos (evidencia
1C) (1,2).
El llamado CE tipo I es el más frecuente (80-90% de los casos) y
representa a los carcinomas estrógeno-dependientes, originados como
evolución de una hiperplasia endometrial, con histología de bajo grado,
generalmente endometrioide, de curso lento y el pronóstico es favora-
ble. Se presenta en mujeres con obesidad, hiperlipidemia y síndromes
con