Eventos adversos asociados a la mala praxis en la administracion de medicamentos por parte del personal de enfermeria

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EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A LA PRAXIS EN LA ADMINISTRACION DE 
MEDICAMENTOS POR PARTE DEL PERSONAL DE ENFERMERIA 
 
 
 
 
 
AUXILIARES DE INVESTIGACION 
Mariana Cárdenas Orozco 
Yulieth Steffany Sierra Toro 
 
 
TUTOR 
Dra. Elcy Yaned Astudillo Muñoz 
 
 
 
PROGRAMA 
Enfermería 
 
 
 
 
 
UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL PEREIRA 
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD 
INVESTIGACIÓN 
2023 
 
2 
 
TABLA DE CONTENIDO 
1 INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 4 
2 PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ............................................................................ 5 
3 JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................ 7 
4 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ............................................................................ 8 
5 OBJETIVO GENERAL ............................................................................................... 8 
6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................................... 8 
7 MARCO DE REFERENCIA ....................................................................................... 9 
7.1 Marco teórico ...................................................................................................... 9 
7.2 Marco conceptual ................................................................................................ 9 
7.2.1 Seguridad del paciente ................................................................................. 9 
7.2.2 Vía parenteral (DeCS) .................................................................................. 9 
7.2.3 Evento adverso relacionado con medicamentos (DeCS) ............................. 9 
7.2.4 Estabilidad de Medicamentos (DeCS) .......................................................... 9 
7.2.5 Mala praxis (DeCS) ...................................................................................... 9 
7.2.6 Errores de medicación .................................................................................. 9 
7.2.7 Administración intravenosa ........................................................................... 9 
7.2.8 Administración intravenosa directa ............................................................. 10 
7.2.9 Perfusión intermitente: Administración del fármaco diluido en un tiempo 
limitado(18). ............................................................................................................. 10 
7.2.10 Perfusión continúa ...................................................................................... 10 
7.2.11 Velocidad de perfusión ............................................................................... 10 
7.2.12 Bolo intravenoso ......................................................................................... 10 
7.2.13 Infusión en bolo .......................................................................................... 10 
7.2.14 Infusión continua ......................................................................................... 10 
7.2.15 Infusión Intermitente ................................................................................... 10 
7.2.16 Goteo intravenoso intermitente ................................................................... 10 
7.2.17 Perfusión continúa ........................................ ¡Error! Marcador no definido. 
7.2.18 Velocidad de perfusión. ................................ ¡Error! Marcador no definido. 
7.2.19 Catéteres (Decs) ......................................................................................... 10 
3 
 
7.2.20 Catéter venoso periférico (CVP) ................................................................. 10 
7.2.21 Catéter venoso central (CVC) ..................................................................... 11 
7.2.22 Solución isotónica ....................................................................................... 11 
7.2.23 Soluciones hipotónicas ............................................................................... 11 
7.2.24 Soluciones hipertónicas .............................................................................. 11 
7.2.25 Marco demográfico ..................................................................................... 12 
7.2.26 Marco legal. ................................................................................................ 12 
8 METODOLOGIA ...................................................................................................... 13 
8.1 Extracción de datos ........................................................................................... 13 
8.2 Criterios de inclusión ......................................................................................... 13 
8.2.1 Criterios de exclusión. ................................................................................ 13 
8.2.2 Análisis de la información ........................................................................... 13 
8.3 RESULTADOS .................................................................................................. 14 
8.3.1 Selección de estudios ................................................................................. 14 
8.3.2 Características de los estudios ................................................................... 14 
9 MATRIZ ARTÍCULOS .............................................................................................. 17 
10 DISCUSIÓN.......................................................................................................... 18 
11 CONCLUSIONES ................................................................................................. 21 
12 REFERENCIAS .................................................................................................... 22 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A LA PRAXIS EN LA ADMINISTRACIÓN DE 
MEDICAMENTOS POR PARTE DEL PERSONAL DE ENFERMERIA 
 
 
1 INTRODUCCIÓN 
 
La administración de medicamentos es una tarea esencial en la atención de la salud. Su 
incorrecta administración puede tener graves consecuencias para los pacientes, desde 
reacciones leves hasta discapacidad o muerte. Por lo tanto, es importante que el personal 
de enfermería cuente con la formación y las herramientas necesarias para administrar 
los medicamentos de manera segura y efectiva(1). 
 
Según la OMS los errores en la medicación son “Cualquier incidente prevenible que 
pueda causar daño al paciente o dé lugar a una utilización inapropiada de los 
medicamentos, cuando estos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del 
paciente o consumidor. Los eventos adversos pueden estar relacionados con la práctica 
del personal de enfermería, incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, 
etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, 
administración, educación, seguimiento (monitoreo) y utilización”(2). 
 
Los eventos adversos con más incidencia en un servicio clínico ocurren por 
desconocimiento del fármaco, sus efectos y reacciones adversas, así como también la 
falta de experiencia del personal, falta de atención en un ambiente lleno de distractores 
como el uso del celular mientras se administran los fármacos, sobre carga laboral, 
cansancio, fatiga, estrés, errores en los cálculos matemáticos, desconocimiento en las 
diluciones de los medicamentos, interpretaciones erróneas de las prescripciones de los 
fármacos, personal no idóneo para suministrar los fármacos, la falta de registros, 
capacitaciones, inducción y actualizaciones en administración segura de medicamentos 
(3). 
 
La administración de medicamentos es una tarea importante y delicada que requiere 
atención y cuidado para evitar errores que pueda causar daño a los usuarios, así mismo, 
es importante contar con sistemas de verificación,etiquetado claro y legible, una 
comunicación clara y concisa entre el personal de salud y brindar charlas sobre la 
administración segura de medicamentos. Por otro lado, hay que educar a los pacientes 
5 
 
sobre los fármacos administrados, los posibles efectos adversos y los signos de alarma 
para que los pacientes participen de su propio cuidado, compartiendo información sobre 
los medicamentos que están tomando diferente a su tratamiento y haciendo preguntas si 
algo no les parece correcto. Lo que se espera es que los centros hospitalarios avancen 
en fomentar estrategias para disminuir los riesgos en los pacientes que reciben 
tratamiento farmacológico(4). 
 
Por estudios se ha evidenciado que el 60 % de los procesos en la administración de 
fármacos en los servicios es responsabilidad del personal de Enfermería(5). La 
administración de fármacos es realizada por parte del personal de enfermería estipulado 
por las leyes 266 de 1996 y 911 de 2004 que son las que rigen a los profesionales de 
enfermería de Colombia(1)(6), sin embargo por estudios se ha encontrado que los 
técnicos de enfermería en nuestro país administran medicamentos sin la supervisión 
continua del profesional de enfermería como lo estipula la ley 911 Capitulo II artículo 7, 
en la cual indica que los enfermeros son los responsables de acciones realizadas durante 
el cuidado de la persona, ya que como profesional se puede delegar tareas al personal 
auxiliar, mas no evadir la responsabilidad que esto conlleva(1). 
 
Por otra parte, la detección de situaciones de riesgo se evita adoptando el cumplimento 
de protocolos de atención, así como el reporte de los eventos que ponen en riesgo los 
procedimientos seguros y dirigidos a planes de mejoramiento continuo, los cuales pueden 
ser modificados. De acuerdo con lo anterior, es relevante identificar qué factores 
conllevan a eventos adversos en la administración de fármacos, con el fin generar por 
parte del personal asistencial, administrativo y gubernamental estrategias para minimizar 
riesgos en la administración de medicamentos, fortaleciendo sistemas de seguridad 
hospitalaria para que los enfermeros puedan administrar de manera segura los 
medicamentos tanto en el ámbito clínico como en el comunitario. Se estima que las 
perdidas por errores en la administración de medicamentos son de 42.000 millones de 
dólares al año en el mundo (8). 
2 PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 
 
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) anualmente millones de personas son 
víctimas de una mala atención en salud(6). En Colombia en el año 2017 la Universidad 
de La Sabana realizo un estudio en el cual se evidencio que la mala administración de 
medicamentos tenía un costo superior a 1000 millones de pesos sobre el sistema de 
6 
 
salud, siendo esta la sexta causa de muertes en Colombia, sin embargo se encontró que 
el 58% de los errores ocasionados por esta práctica eran prevenibles(7). 
 
Además se debe recalcar una variable importante que es el poco conocimiento en 
farmacología por parte del personal de enfermería, ya que según estudios se 
evidenciaron que de 104 enfermeros el 7.7% no tiene conocimiento acerca de las 
diluciones de los fármacos y cuáles son las vías correctas de administración, el 46.2% 
consideran que existen faltas de conocimientos, ya que no tienen presente las reacciones 
adversas y el 3.8% no tiene conocimiento sobre los protocolos a nivel institucional de 
administración segura de medicamentos(8). 
 
Por otro lado, en Colombia se han presentado casos en los cuales se han condenado a 
profesionales de enfermería por una mala administración de medicamentos. En el año de 
1996 una enfermera fue condenada por la muerte de seis niños en el hospital de Kennedy 
en la ciudad de Bogotá, esto fue causado por una parálisis en los músculos respiratorios 
debido a una intoxicación con bromuro de pancuronio(9). Además, recientemente se 
presentó un caso en el cual una enfermera le administro una dosis de 100 mg de 
Hidroxicina a una niña de 9 meses, presentándose un evento adverso ya que el médico 
tratante había formulado solo 3 mg de este medicamento, esto quiere decir que la 
enfermera estaría administrando 33 veces más de la dosis formulada, lo que finalmente 
causo la muerte de la menor(10). 
Es importante la educación y la capacitación continua que incluyen las normas de asepsia 
y antisepsia, los efectos que pueden causar los fármacos en cada paciente, las 
interacciones de estos y diligenciar de manera correcta la tarjeta de medicamentos, ya 
que esta es una actividad que no debe hacerse de una forma mecánica sino de manera 
consiente y responsable, teniendo en cuenta los 10 correctos, los 4 YO: yo preparo, yo 
administro, yo registro, yo respondo y la comunicación asertiva entre el personal, ya que 
al realizar se puede disminuir el riesgo de eventos adversos(11). 
La ley 911 y la 266 son las leyes direccionan a los profesionales de enfermería, sin 
embargo, con los años nace la necesidad de crear protocolos, lineamientos, políticas y 
diversos planes de mejoramiento donde su objetivo es brindar un cuidado seguro a cada 
paciente, en especial la correcta administración de fármacos, debido a la gran incidencia 
de eventos adversos relacionados con esta actividad(4). 
 
 
7 
 
3 JUSTIFICACIÓN 
 
Según la OMS los errores en la medicación se definen como “Cualquier incidente 
prevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar a una utilización inapropiada de 
los medicamentos, cuando estos están bajo el control de los profesionales sanitarios o 
del paciente o consumidor”(2). 
Los errores presentados por la mala administración de medicamentos constituyen la 
principal causa de eventos adversos en las IPS. Los eventos adversos relacionados con 
la medicación corresponden a un 40%, un 25% se produce durante la administración de 
medicamentos por falta de conocimientos en relación con el fármaco y un 17% está 
relacionado con la falta de una buena anamnesis al paciente(12). 
Se considera como un factor importante la educación al paciente antes de administrar un 
medicamento ya que esto ayuda a minimizar errores y prevenir eventos adversos. Una 
comunicación clara con el paciente permitirá valorar su estado de salud y conocer si 
presenta algún tipo de alergia a ciertos medicamentos, esto tiene como objetivo, aplicar 
las reglas de seguridad para una segura administración de medicamentos, como el 
fármaco correcto, la dosis, la vía, hora, paciente correcto, cálculo de dosis y preparación 
de mezclas y así mismo identificar cuáles son los errores más comunes en el uso de 
medicamentos y cuáles serían los factores de mayor impacto que favorecen la aparición 
de riesgo en la utilización de los medicamentos(3). 
 
8 
 
4 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
¿Cuáles son los eventos adversos asociados a la mala praxis en la administración de 
medicamentos por parte del personal de enfermería? 
 
5 OBJETIVO GENERAL 
 
Realizar una búsqueda de la literatura sobre eventos adversos en bases de datos 
(Pubmed, science direct y scopus) asociados a la mala praxis en la administración de 
medicamentos por parte del personal de enfermería. 
 
6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
 
• Reconocer cuales son los eventos adversos asociados a la mala praxis en la 
administración de medicamentos por profesionales de enfermería mediante una 
revisión sistemática. 
• Identificar las estrategias que se han implementado en las prácticas de enfermería 
que llevan a presentar eventos adversos en la administración de medicamentos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 
 
7 MARCO DE REFERENCIA 
7.1 Marco teórico. En la práctica de enfermería (Patricia Benner) estipula en su teoría 
la diferencia entre la práctica y el conocimiento teórico, afirmando que el desarrollo 
de la practica consiste en la calidad de aprendizaje del individuo en formación, el 
cual debe tener la capacidad de aplicarestos conocimientos en su práctica clínica. 
Además, esta teoría plantea el problema base de nuestro proyecto de 
investigación, el cual se basa en la falta de conocimiento por parte de los 
estudiantes y profesionales de salud, ya que por falta de estos hay una disminución 
en la adquisición de habilidades prácticas(13). 
7.2 Marco conceptual. Para reconocer la importancia de una administración segura 
de medicamentos parenterales se realiza una aproximación a los conceptos más 
utilizados durante el estudio, los cuales se convierten en una base para sustentar 
las buenas prácticas que se pueden abordar en la administración de 
medicamentos. 
7.2.1 Seguridad del paciente. Término que abarca todas las acciones que 
ayudan a disminuir los eventos adversos, que se generan por el proceso de 
atención a la salud(14). 
7.2.2 Vía parenteral (DeCS). Es la administración de sustancias a través de una 
vía diferente a la oral, normalmente se administra por bomba de infusión la cual 
puede tener una duración de varias horas(15). 
7.2.3 Evento adverso relacionado con medicamentos (DeCS). Daños que se 
presentan por una administración de medicamentos inadecuada, que 
desencadena una gran variedad de consecuencias tales como toxicas, 
químicas e interacciones medicamentosas(16). 
7.2.4 Estabilidad de Medicamentos (DeCS). “Período de tiempo durante el cual 
se considera el medicamento útil”(17). 
7.2.5 Mala praxis (DeCS). Se produce por la falta de conocimientos, la cual da 
lugar a errores que causan daño o muerte del paciente(16). 
7.2.6 Errores de medicación. Implica un daño el cual puede ser prevenible, pero 
que ocasiona algún tipo de reacción en el paciente y esto es por consecuencia 
a una inadecuada utilización de los fármacos, cuando éstos están bajo el 
control del personal de enfermería o del paciente(16). 
7.2.7 Administración intravenosa. Consiste en la administración de 
medicamentos por medio de un catéter que va directo a la vena, el cual permite 
un efecto terapéutico inmediato(18). 
http://decs.bvs.br/cgi-bin/wxis1660.exe/decsserver/?IsisScript=../cgi-bin/decsserver/decsserver.xis&previous_page=homepage&task=exact_term&interface_language=e&search_language=e&search_exp=Tiempo
10 
 
7.2.8 Administración intravenosa directa. Es la administración de 
medicamentos por medio de una jeringa con la cantidad indicada del fármaco 
el cual va directo al catéter administrándose de forma rápida y en pequeñas 
dosis(18). 
7.2.9 Perfusión intermitente. Es la administración de un medicamento diluido el 
cual se pasa en un tiempo determinado, varias veces al día(18). 
7.2.10 Perfusión continúa. Es la administración de un medicamento el cual es 
diluido en una solución y debe tener un tiempo superior a 4 horas para su 
administración(19). 
7.2.11 Velocidad de perfusión. Cantidad a administrar (ml) dividido en el tiempo 
en que se debe administrar (minuto/hora)(19). 
7.2.12 Bolo intravenoso. Es la administración de una dosis grande de un 
medicamento durante un período mínimo de tiempo, generalmente de 30 
minutos(19). 
7.2.13 Infusión en bolo. “Es la administración de fármacos directamente en una 
vena en un tiempo menor que o igual a 1 minuto”(19). 
7.2.14 Infusión continua. “Es la administración del fármaco en la gama de tiempo 
superior a 60 minutos sin interrupción”(19). 
7.2.15 Infusión Intermitente. “Administrar el medicamento más de 60 minutos, 
pero no continua”(19). 
7.2.16 Goteo intravenoso intermitente. “Consiste en la canalización de una vía 
venosa al que se conecta un sistema de goteo, mediante el cual se administran 
sustancias disueltas en líquido, como pueden ser los antibióticos, diuréticos, 
analgesia, albuminas, etc. Esta forma de administración permite obtener el 
efecto deseado del fármaco disminuyendo su posible toxicidad y riesgo de 
irritación para el vaso sanguíneo, a la vez que proporciona un mayor confort 
para el paciente, siempre que se asegure la permeabilidad de la vía”(19). 
7.2.17 Catéteres (Decs). “Dispositivo flexible tubular que se utiliza para transportar 
líquidos dentro o fuera de un vaso sanguíneo, órgano hueco o cavidad 
corporal”(20). 
7.2.18 Catéter venoso periférico (CVP). “Es aquél cuya canalización se realiza a 
través de una vena periférica (dorsales metacarpianas, radial, cubital, basílica, 
cefálica, yugular externa estos dispositivos son los más utilizados en la 
administración endovenosa de fluidos. Su uso está recomendado cuando la 
administración farmacológica no supera los seis días de tratamiento o cuando 
las sustancias a infundir no son hiperosmolares”(20). 
11 
 
7.2.19 Catéter venoso central (CVC). Es un dispositivo invasivo que permite el 
acceso directo al torrente sanguíneo, con el fin de administrar medicamentos, 
líquidos endovenosos, nutrición parenteral total, además este tipo de acceso 
venoso central debe ser implantado por una indicación médica(21). 
7.2.20 Solución isotónica. Se presenta cuando la concentración de las partículas 
disueltas es similar a la del plasma sanguíneo. (22). 
 
Tipos 
 
- Cloruro sódico al 0,9% (ClNa al 0,9%). Este tipo de solución contiene 
únicamente agua, sodio (154 meq/l) y cloruro (154 meq/l). También es 
llamado solución salina normal. 
- Solución lactato de Ringer. Este tipo de solución contiene 130 meq/l de 
sodio, 4 meq/l de potasio, 3 meq/l de calcio y 109 meq/l de cloruro. No 
contiene calorías ni magnesio. 
- Solución de dextrosa en agua al 5% (D5). Es un tipo de solución la cual 
contiene azúcar en agua y aporta 170 calorías/l, pero no es ideal en la 
reposición de electrolitos. 
- Solución de Ringer. Esta solución contiene 147 meq/l de sodio, 4 meq/l de 
potasio, 4 meq/l de calcio y 156 meq/l de cloruro, sin embargo, no contiene 
lactato. 
 
7.2.21 Soluciones hipotónicas. Este tipo soluciones presentan una gran 
concentración de electrólitos. La osmolalidad de las soluciones IV hipotónicas 
es menor de 250 mosm/l(22). 
 
Tipos 
 
- Cloruro sódico al 0,45% 
- Solución de cloruro sódico al 0,33% 
- Solución de dextrosa en agua al 2,5% 
 
7.2.22 Soluciones hipertónicas. Estas soluciones contienen una concentración 
de solutos mayor, lo que conlleva a un desequilibrio en la presión entre el 
interior y el exterior de las células, presentan una osmolaridad de 375 mosm/l 
o superior(22). 
 
12 
 
Tipos 
 
- Solución de cloruro sódico al 3% con 513 meq/l de sodio y cloruro. 
- solución de cloruro sódico al 5% con 855 meq/l de sodio y cloruro. 
 
7.2.23 Marco demográfico. Este proyecto va dirigido al personal de la salud como 
los médicos, enfermeras y auxiliares de enfermería, los cuales son los 
responsables de diagnosticar, formular y administrar de manera segura cada 
uno de los medicamentos parenterales de cada paciente. 
 
7.2.24 Marco legal. En Colombia se han implementado normativas de Seguridad 
del Paciente, las cuales son dirigidas por el Sistema Obligatorio de Garantía de 
Calidad de la Atención en Salud, cuya meta es evitar la ocurrencia de eventos 
que afecten la seguridad del paciente. Desde junio de 2008, el Ministerio de la 
Protección Social expidió los “Lineamientos para la implementación de la 
Política de Seguridad del Paciente”. El Decreto 2309 de 2002, sugiere un 
sistema obligatorio para garantizar una mejor calidad en la atención en salud, 
este decreto consideró junto con el acceso a los servicios de salud, la 
oportunidad en la atención, la pertinencia del enfoque clínico, la continuidad de 
la atención y la seguridad del paciente, como las características fundamentales 
de la calidad de la atención y obliga por Ley a las instituciones de salud a 
lograrlas(14). 
 
Se han implementado estrategias que resultan de gran utilidad en la seguridad 
de los usuarios y así poder evitar la aparición de efectos secundarios 
relacionados con los medicamentos, algunas de estas son: 
− Aplicar los 10 correctos durante la administración de fármacos.− Uso de EPP a la hora de realizar una administración segura de 
medicamento. 
− Siempre administrar el medicamento con orden medica 
− Lavado de manos según protocolo de la institución 
− Indicar al paciente y al acompañante el procedimiento a realizar 
− Poner al paciente en una posición adecuada según el fármaco a administrar 
− Tener conocimiento sobre el fármaco que se va a administrar 
− Conocer dosis máximas y mínimas 
− Valoración del efecto terapéutico 
− Evitar distracciones y realizar registro del fármaco 
13 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 METODOLOGIA 
 
8.1 Extracción de datos. Se llevo a cabo búsqueda electrónica en diferentes bases 
de datos tales como Pubmed, Science Direct y Scopus sobre los eventos 
adversos asociados a la praxis de enfermería en la administración de 
fármacos, utilizando la siguiente ecuación de búsqueda adverse effects, 
Drug administration AND Nursing. 
 
8.2 Criterios de inclusión. Artículos que evaluaron los errores ocasionados durante 
la administración de medicamentos por parte del personal enfermería, se 
incluyeron artículos en idioma español, inglés y portugués, los cuales fueron 
publicados entre los años 2009 a 2023 y se evidencio que estos fueran artículos 
originales. 
8.2.1 Criterios de exclusión. Se excluyeron estudios que fueran revisiones 
bibliográficas. 
8.2.2 Análisis de la información. Lo analizado se estructuró en una matriz 
documental, donde se extrajo información de cada artículo, la cual contiene 
diferentes variables. 
 
 
14 
 
8.3 RESULTADOS 
 
8.3.1 Selección de estudios. Se ejecuto una revisión en la cual se obtuvo en 
total 4862 artículos científicos en 3 bases de datos seleccionadas, sobre los 
errores ocasionados por una incorrecta administración de fármacos por parte 
del personal de enfermería, de los cuales se excluyeron 2500 después de filtrar 
por año, 1420 excluidas después de filtrar por idioma inglés, español, 
portugués, 780 referencias excluidas por título, y 157 se excluyeron después 
de leer los resúmenes y no ajustarse a los criterios de inclusión, en total 5 
artículos fueron incluidos en el estudio ( Tabla 1). 
 
 
(Tabla 1) Fuente: propia 
 
 
8.3.2 Características de los estudios 
 
Se incluyeron 5 artículos, tres de ellos eran estudios observacionales y dos 
estudios descriptivos transversales. Los tres estudios observacionales muestran 
la incidencia en los errores presentados por la incorrecta administración de 
fármacos; en uno de ellos habla sobre los eventos relacionados con la 
transcripción de las fórmulas presentando un 12.4% de ocurrencia, siendo este el 
más frecuente; en el otro estudio observacional nos indica que a nivel mundial se 
están presentando alrededor de 1984 errores en la medicación, lo que supone una 
tasa del 16.94% de errores por cada 100 pacientes, evidenciando que el evento 
15 
 
más frecuente es la falta de administración de los fármacos. Los otros dos estudios 
descriptivos transversales indican que uno de los errores más frecuentes es la no 
administración de los fármacos a la hora correcta y la inadecuada asepsia en el 
momento de la preparación y administración de los fármacos, así como también la 
falta de limpieza y desinfección de los equipos para administrar los fármacos y las 
bombas de infusión. 
 
Artículo 1. Estudio de incidencia de los errores de medicación en los 
procesos de utilización del medicamento: prescripción, transcripción, 
validación, preparación, dispensación y administración en el ámbito 
hospitalario. Esta investigación se realizó en 6 hospitales de Cataluña, el cual 
buscaba identificar la incidencia de los errores de medicación, el cual mostro que 
se presentan 16,94 errores por 100 pacientes al día y, 0,98 errores por paciente, 
de estos errores el 16% eran en prescripción de medicamentos, 27% en 
transcripción, 48 % en dispensación y 9 % en administración; y el error presentado 
con más frecuencia era la omisión en la administración de dosis. El 84,47% de 
estos fármacos pertenecía a la categoría B, es decir, que no se alcanzó a hacer 
daño al paciente, y menos del 0,5 % causaron daño. Un estudio realizado en el 
2001 por el Institute of Medicine (IOM) de Estados Unidos reporto que en promedio 
la mortalidad anual es de 44.000 y 98.000 debido a los errores médicos(23). 
 
Artículo 2. Detección de acontecimientos adversos producidos por 
medicamentos durante la estancia hospitalaria. En esta investigación se pudo 
identificar la ocurrencia de acontecimientos adversos producidos por fármacos en 
pacientes hospitalizados, la muestra evaluada fueron personas adultas que 
llevaban más de 48 horas de hospitalización y requirieron tratamiento 
farmacológico. La población estudiada fue de 1.550 pacientes, los cuales 159 
presentaron al menos un acontecimiento adverso producido por medicamentos 
(10,3%). La tasa de evitabilidad fue del 51,6% y los medicamentos con los cuales 
se presentan mayores eventos adversos son por antibióticos y opiáceos. 
Igualmente encontraron una incidencia del 10,3% de eventos asociados a 
medicamentos durante la estancia hospitalaria, de estos el 51,6% podrían haberse 
evitado(24). 
 
Artículo 3. Impacto de la prescripción electrónica asistida en la reducción de 
los errores de transcripción a la hoja de administración. Este estudio se realizó 
en un servicio de hospitalización en el cual se observó cómo debía coincidir la 
16 
 
formula médica con la hoja de registro de enfermería, debido a que estos no 
coincidían. De las 416 formulas revisadas, el porcentaje de errores de 
transcripción fue del 12,4%, siendo del 9,8% en las unidades médicas y del 15,2% 
en las quirúrgicas. Los errores que más prevalentes son: añadir un medicamento 
nuevo teniendo una tasa de un 29,4%, los errores cometidos por enfermería en la 
administración de fármacos fue de un 27,4%, de estos errores el 98% no produjo 
daño al paciente debido a que estos pertenecían a la Categoría C (25). 
 
Artículo 4. Percepción de la administración segura de medicamentos en 
atención primaria. Este es un estudio descriptivo transversal, el cual utilizo como 
herramienta una entrevista semiestructurada, cuyo objetivo fue reconocer la 
percepción de las enfermeras en cuanto a la preparación y administración de 
medicamentos. Se realizó en alicante España, participaron 76 enfermeras y en el 
81.9% de la muestra se evidencio que no registran eventos los adversos y que, 
además, cada una tiene una técnica o pasos diferentes para preparar y administrar 
los medicamentos. En conclusión, las enfermeras están de acuerdo en que se 
deben implementar protocolos y estrategias para unificar la manera correcta de 
preparar y administrar un medicamento(26). 
 
Articulo 5. Factores de riesgo asociados en los errores en la administración 
medicamentos en un hospital público chileno de alta complejidad. Este 
estudio es con un enfoque cuantitativo, descriptivo transversal. La información que 
se analizó en este estudio fueron 50 informes de errores relacionados con la 
administración de medicamentos, el cual se realizó entre los años 2014 y 2017, 
cuyo objetivo fue identificar los factores de riesgo de los errores ocurridos por esta 
práctica en un hospital público en Chile y así mismo establecer estrategias para 
su prevención. Los resultados señalan que el personal involucrado en errores de 
medicación son los enfermeros con una frecuencia más alta en administración de 
fármacos, teniendo un porcentaje de un 42%, mientras que los técnicos de 
enfermería presentan un porcentaje de un 36%. Además se evidencio que los 
principales eventos adversos se presentaron durante el proceso de transcripción 
de medicación con un porcentaje de 32%, en cuanto preparación un 26%, 
administración de medicamentos con un 22%, y finalmente la incorrecta 
interpretación de las fórmulas médica en la transcripción de enfermería con un 
26% estas transcripcionesque no fueron actualizadas como resultado de no 
revisar el Kardex y tarjeta de medicamentos diariamente(27). 
17 
 
9 MATRIZ ARTÍCULOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ARTICULO AUTOR OBJETIVO METODOLOGIA ANALISIS DE RESULTADOS - DISCUSION 
1
Estudio de incidencia de 
los errores de 
medicación en los 
procesos de utilización 
del medicamento: 
prescripción, 
transcripción, validación, 
preparación, 
dispensación y 
administración en el 
ámbito hospitalario
Lourdes Pastó-Cardonaa 
Publicado 18 de Mayo 2009
Determinar la incidencia global y por etapas de 
los errores de medicación en 6 hospi tales de 
Cataluña, así como los tipos de error y las 
consecuencias.
Se trata de un estudio observacional de cohortes, con 
diseño prospectivo que incluye seguimiento, cuya 
variable principal es el error de medicación
Entre los 6 hospitales participantes, se estudió a 2.030 pacientes, durante 11.714 estancias (o 
pacientes-día). El total de unidades de medicamento fue de 131.378, quen correspondían a 
64.527 medicamentos. Las administraciones observadas fueron 8.784. 
A nivel global se detectaron 1.984 errores de medicación, lo que supone una tasa de incidencia 
de 16,94 errores por 100 pacientes-día (IC del 95 %, 16,63-17,25), y una proporción de 0,98 
errores por paciente (IC del 95 %, 0,93-1,02)
2
Detección de 
acontecimientos 
adversos producidos por 
medicamentos durante 
la estancia hospitalaria
C. Berga Culleréa. 
Publicado el 27 de julio del 2009
Determinar la incidencia de acontecimientos 
adversos producidos por medicamentos en 
pacientes hospitalizados y evaluar su 
porcentaje de prevención
Estudio multicéntrico, prospectivo y observacional. Se 
incluyó a todos los pacientes adultos que 
ingresaron por más de 48 h en alguna de las unidades 
seleccionadas y requirieron tratamiento 
farmacológico.
La incidencia de pacientes con acontecimientos adversos producidos por medicamentos 
durante la estancia hospitalaria es alta 
(10,3 %), y la mitad de ellos (51,6 %) se podría haber prevenido. La implantación de un 
sistema 
automático de alertas y ciertas prácticas de mejoras en los puntos confl ictivos del circuito 
sani tario ayudarían a la detección y la prevención de los acontecimientos adversos 
producidos por medicamentos evitables.
3
Impacto de la 
prescripción 
electrónica asistida en 
la reducción
de los errores de 
transcripción a la hoja 
de administración
S.E. García-Ramos G. 
Baldominos Utrilla 
Publicado 18 de Noviembre 
2010
Evaluar la incidencia de errores de 
administración por transcripción errónea a 
la hoja
de administración de enfermería y estimar el 
impacto de la prescripción electrónica 
asistida en reducir estos errores.
Se trata de un estudio observacional, con diseno 
prospectivo, de un mes de duración, cuya variable 
principal es el error de transcripción
Se revisaron 443 cambios de tratamiento correspondientes a 416 pacientes (1,06 cambios por 
paciente/día). El número de errores de transcripción encontrados fue de 55, lo que supone un 
12,4% del total. El error más frecuente fue no transcribir un medicamento nuevo (29,4%) 
seguido por error en el cambio de frecuencia (27,4%). Los 
resultados de este estudio ponen de manifiesto la importancia de reducir los errores de 
transcripción a la hoja de administración para asegurar la correcta administración de los 
medicamentos y así garantizar la efectividad y seguridad de la farmacoterapia.
4 Percepción de la 
administración segura 
de medicamentos en 
atención primaria
Francisco Miguel Escandell 
Rico. 
Publicado 22 de abril 2022
Conocer la percepción de enfermeras sobre 
la seguridad en la preparación y 
administración de medicamentos en un 
departamento de salud de atención primaria
El tipo de estudio fue descriptivo transversal. 
Realizado en los meses de septiembre hasta 
noviembre del 2021, con sesenta y seis 
enfermeras, con predominio de mujeres
El 81,9% de la muestra no notifica los eventos adversos. Los pasos para la administracion 
segura fueron variados. Se demostró asociación significativa en la hora correcta de la 
medicación y la antisepsia, según el número de enfermeras en las zonas básicas de salud.
5
Factores de riesgo 
asociados en los errores 
en la administración
medicamentos en un 
hospital
público chileno de alta 
complejidad
Ana María Pilquinao Cárcamo. 
Publicado en 2020
Identificar los factores de riesgo de errores 
en la medicación en un hospital público en 
Chile de alta complejidad y así mismo 
establecer estrategias para su prevención.
Es un estudio con enfoque cuantitativo, descriptivo 
transversal. Se utilizaron 50 informes de eventos 
adversos relacionados conel proceso de 
administración de medicamentos 
Errores de medicación por parte de enfermeras 42%, errores en transcripción de medicación (32%), errores 
en preparación (26%); errores en administración (22%), problemas de comunicación e interpretación ( 26 
%).
18 
 
10 DISCUSIÓN 
 
En los artículos incluidos en esta investigación mostraron la incidencia de los errores que 
se presentan y los factores asociados a la práctica de enfermería. Resultados que 
coinciden con otros estudios observacionales realizados, donde se pudo evidenciar que 
de los 352 pacientes evaluados, 47 de ellos presentaron eventos adversos con una 
prevalencia del 13%, donde los eventos más comunes fueron relacionados con los 
procedimientos con un 40%, de los cuales un 17% estuvieron relacionados con la 
administración de fármacos y un 4% presentados por equivocación de paciente(28). 
Por otro lado, se analizó una investigación realizada en una unidad de cuidados paliativos 
geriátrico identifico 743 eventos adversos en los pacientes, de los cuales 518 fueron 
incidentes y 201 fueron eventos adversos; con un 51.5% correspondientes a eventos 
adversos relacionados en los cuidados generales, un 45.2% asociados a eventos 
adversos durante administración de fármacos, donde los más frecuentes son las 
omisiones en las dosis de los medicamentos y las equivocaciones en la dispensación de 
los medicamentos (29). 
También se pudo identificar en otro estudio realizado en tres centros de salud del 
Atlántico en Colombia, con una población de 103 participantes del personal de 
enfermería, encargados de realizar actividades de administración de medicamentos, se 
evidencio que de cada 100, el 46,2% tenía conocimientos de farmacología tanto en la 
teoría, como en la práctica, sin embargo, el 53,8% presentaba deficiencias que llevarían 
a que se presentaran eventos adversos durante la administración de medicamentos (30). 
Esta falta de preparación del personal de enfermería puede llevar a cometer errores que 
pueden traer consecuencias graves para el paciente, por tanto, es imprescindible que el 
personal de enfermería siempre este a la vanguardia en los conocimientos basados en 
la evidencia, con el fin de brindar un cuidado integro a los pacientes(31). 
Es relevante mencionar que los enfermeros son los responsables legales en la 
administración de fármacos, así como también son los responsables de supervisar de 
manera continua las funciones a los técnicos de enfermería y en especial si lo que se 
delega es la administración de fármacos como ocurre en nuestro país. La supervisión de 
los técnicos de enfermería que administran los fármacos como se contempla en la ley 
911 del 2004, donde se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontológica 
para el ejercicio de la profesión de Enfermería en Colombia: Artículo 8 “El profesional de 
enfermería, con base en el análisis de las circunstancias de tiempo, modo y lugar, podrá 
delegar actividades de cuidado de enfermería al auxiliar de enfermeríacuando, de 
acuerdo con su juicio, no ponga en riesgo la integridad física o mental de la persona o 
19 
 
grupo de personas que cuida y siempre y cuando pueda ejercer supervisión sobre las 
actividades delegadas”(28). En esta revisión, se evidenciaron errores generados por 
técnicos de enfermería y algunos de estos están relacionados con un mínimo 
conocimiento frente a los fármacos que administran, esto concuerda con un estudio 
realizado a 25 técnicos de enfermería en un hospital universitario del noreste de Brasil 
entre marzo y junio de 2017, en el cual se evidencio que el conocimiento de los técnicos 
de enfermería en la administración de fármacos solo está limitado a las reacciones 
adversas o secundarios a la hora de su administración(27). 
En los artículos incluidos en esta investigación se pudo identificar las estrategias más 
relevantes para mejorar el proceso en la administración de fármacos, lo primero es 
generar estrategias de seguridad para evitar errores, mejorar la seguridad de los 
pacientes y resaltar la importancia de mantener al personal de enfermería en 
capacitaciones continuas en el área de farmacología enfocada en la práctica asistencial, 
tales como; fomentar al personal de enfermería a utilizar al menos dos maneras de 
identificar al paciente para así poder verificar su identidad, recalcando que no debe ser 
por el número cama o habitación, educar a los pacientes sobre lo importante que debe 
ser participar en su identificación en el momento en que el personal de enfermería vaya 
a administrar un medicamento, marcar equipos de macro goteo con la identificación del 
paciente y fecha de vencimiento del equipo, a la hora de utilizar las bombas de infusión 
se deben desinfectar y marcar los canales con el medicamento que esta pasando por 
cada canal, si el paciente esta utilizando equipo y llave de tres vías se debe marcar en 
cada llave el medicamento que está pasando; si el paciente tiene catéter venoso central 
se debe marcar cada lumen con el respectivo medicamento. Con lo anterior se 
recomienda implementar una hoja guía en la cual se especifiquen los medicamentos 
utilizados y su forma de administración, lo que permite una estandarización de procesos 
disminuyendo el riesgo de eventos adversos(32). Así mismo para contribuir en la 
disminución de los eventos adversos, se debe enfocar en estrategias tales como: 10 
correctos para la correcta administración de medicamentos, 5 momentos de lavado de 
manos, marcación de las vías y medicamentos, identificación clara del paciente, para así 
mejorar la seguridad de administración y preparación de fármacos(33). 
En este sentido es relevante que haya una retroalimentación de los resultados con los 
equipos de trabajo, haciendo énfasis en los eventos que ocurren debido a fallas en los 
sistemas y fallas humanas, con el fin de generar estrategias para evitar eventos adversos, 
ya que la gran mayoría de ellos como se evidencia en la literatura son evitables. Es 
pertinente mencionar que cuando se evalúen en comités los eventos adversos tengan un 
enfoque no punitivo con el personal de enfermería, por lo contrario, se debe tener un 
20 
 
enfoque con un carácter formativo para que el personal reporte los eventos, pues se ha 
evidenciado a nivel mundial que hay subreportes de eventos adversos en entidades de 
salud, debido a las barreras que hay para el reporte de estos por parte del personal de 
salud. Si se fomenta una cultura de seguridad y se genere espacios adecuados para 
comprenderlos y diseñar estrategias para evitarlos, se podrá tener un impacto en la 
seguridad y el cuidado del paciente (29). 
A pesar de que hoy en día hay más información y más evidencia científica sobre eventos 
adversos en administración de fármacos, se siguen presentado estos errores. De ahí la 
importancia de generar estrategias más efectivas para promover una administración de 
fármacos segura, realizar capacitaciones continuas al personal de enfermería, y que la 
administración de medicamentos sea exclusiva de los profesionales de enfermería y así 
evitar la delegación de fármacos a personal no ideo y sin experiencia(11). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
21 
 
11 CONCLUSIONES 
 
Los estudios revisados, sustentan que existen factores que pueden conducir a eventos 
adversos durante la administración de fármacos, tales como falta de conocimientos 
farmacológicos, sobrecarga laboral, falta de insumos, delegación de trabajo y la 
interpretación de las ordenes médicas; lo más relevante es que todos estos factores son 
evitables, por ende, es importante la constante capacitación y retroalimentación a los 
enfermeros, ya que son ellos los responsables de la administración de fármacos y los 
encargados de tomar decisiones en el ámbito del cuidado. 
Se debe implementar educación a todo el personal de enfermería de forma continua en 
las instituciones de salud, tanto en conocimientos como en procedimientos para así 
mejorar el rol asistencial y así poder reducir los errores que puedan incurrir en la 
seguridad del paciente. Se evidencio que una de las practicas que causaba un mayor 
riesgo en los eventos adversos es al cálculo de las dosis de los medicamentos que se 
van a administrar, ya que la incidencia en una sobredosis es alta, además en la omisión 
en la administración de las dosis. 
 
22 
 
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