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___ - ÍNDICE DE CAPÍTULOS Prólogo a la primera edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xv PARTE I Modificaciones provocadas por el entrenamiento físico y sus efectos sobre el aparato cardiovascular Capítulo 1. Respuesta cardiovascular al ejercicio . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Capítulo 2. Adaptación cardiovascular producida por el entrenamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Capítulo 3. Ejercicio físico en la prevención y el tratamiento de la enfermedad cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Capítulo 4. Riesgo cardiovascular durante el ejercicio físico 79 Capítulo 5. El entrenamiento de las cualidades físicas fuera del ámbito competitivo y en situaciones especiales . . . . 97 Capítulo 6. El entrenamiento de las cualidades físicas en el ámbito del máximo rendimiento deportivo . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 PARTE 11 Casos clínicos médico-deportivos: valoración clínica y funcional. Recomendaciones médicas y programas de ejercicio Capítulo 7. Alteraciones en la frecuencia cardíaca Caso 1. Bradicardia sinusal extrema en un corredor 163 de maratón ............................................ 163 vii viii Índice de capítulos Caso 2. Atleta con bradicardia sinusal marcada sintomática ............................................ 171 Capítulo 8. Alteraciones en la conducción auriculoventricular 175 Caso 3. Bloqueo auriculoventricular en un jugador de baloncesto de 11 años .. ...... . ... . .. . ... . ... . .. . 175 Caso 4. Bloqueo 2:1 inducido por el ejercicio en un ciclista joven de nivel internacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Capítulo 9. Arritmias supraventriculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Alteraciones en el ritmo cardíaco Caso 5. Fibrilación auricular en un jugador profesional de baloncesto de 32 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Caso 6. Episodio de fibrilación auricular en un jugador de waterpolo de 15 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Capítulo 1 O. Arritmias ventriculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Caso 7. Taquicardia ventricular sincopal en un corredor de maratón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Caso B. Taquicardia ventricular bien tolerada en un atleta joven sobreentrenado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Caso 9. Taquicardia ventricular inducida por ejercicio extremo . . ............ .. ..... . ...... . .. . ......... 217 Capítulo 11. Alteraciones en la repolarización ventricular . . . . . . . . . . 221 Caso 10. Electrocardiograma con imagen de grave alteración de la repolarización ventricular en un jugardor de fútbol profesional de 34 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Capítulo 12. Cardiopatía orgánica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Miocardiopatías Caso 11 . Miocardiopatía hipertrófica en un jugador de fútbol de 15 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Caso 12. Trasplante cardíaco en un nadador de competición por miocardiopatía dilatada Cardiopatía coronaria Caso 13. Infarto agudo de miocardio en un corredor 236 de maratón de nivel popular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Caso 14. Cardiopatía coronaria sin infarto de miocardio en un adulto físicamente activo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 - fndice de capítu los ix Caso 15. Infarto agudo de miocardio en un triatleta de 32 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Caso 16. Infarto agudo de miocardio en un paciente de 50 años con programa de rehabilitación indefinido . . . 259 Capítulo 13. Cardiopatía congénita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Caso 17. Enfermedad de Ebstein en un ciclista profesional 263 Caso 18. Rodete valvular subaórtico en un deportista con un nivel de actividad física media . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Caso 19. Aorta bicúspide en un joven jugador de balonmano . ....... .. ............ . .. . . .... . .... 274 Capítulo 14. Alteraciones en la repolarización ventricular de tipo isquémico .. ..... .. ..... .. ..... .. ...... .. ..... . .. 279 Caso 20. Electrocardiograma de esfuerzo con depresión del segmento RS-T de tipo isquémico . ...... .... ... .. . 279 Caso 21. Alteraciones en la repolarización ventricular atípica de isquemia en un corredor de fondo veterano . . . 285 Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 Modificaciones provocadas por el entrenamiento físico y sus efectos sobre el aparato cardiovascular Respuesta cardiovascular al ejercicio Introducción La adaptación a cargas de trabajo progresivas implica una mayor aportación de oxígeno al músculo esquelético en actividad y a los demás sistemas que desempeñan una función destacada durante el ejercicio. Para conseguir este objetivo se producen modificaciones a nivel central (adaptación cardíaca) y periférico (adaptación muscular), cuya magnitud guarda relación, parcial mente, con el nivel de entrenamiento previo, las condiciones específicas en las que se realiza el ejercicio, la edad, el sexo, el tipo de ejercicio, la aptitud física (fitness] y la presencia o ausencia de cardiopatía orgánica con repercu sión funcional significativa. Durante un ejercicio máximo en el que entran en acción grandes grupos musculares, los requerimientos energéticos en reposo pueden incrementarse más de 20 veces y el gasto cardíaco alrededor de 6 veces, lo que permite equi- ~ librar las necesidades con el aporte hasta un límite que coincide con el ago-,, § tamiento y la claudicación del esfuerzo. ] El comportamiento de los diferentes parámetros hemodinámicos varía du ·~ rante el ejercicio según el tipo de trabajo y las características de la prueba } (carga de trabajo inicial, incremento, duración, etc.); de ahí la importancia de ·~ seleccionar el protocolo más adecuado para cada situación. 1 La reproducibilidad de la prueba de esfuerzo es una de las cuestiones que 8 B acarrea más problemas en la valoración del fitness y de los efectos del entre ~ ~ namiento . En la mayoría de las ocasiones, especialmente en deportistas de ~ alto nivel, se subestima la capacidad real de ejercicio, con todos los inconve- ~ nientes que genera cuando se trata de diseñar el programa de entrenamiento -o :~ más idóneo. Este problema también es importante en pacientes con algún ! tipo de cardiopatía debido a que del resultado de la prueba pueden derivar § se decisiones terapéuticas importantes. Para atenuar este inconveniente se ~ aconseja elegir la prueba más apropiada para cada persona en función de sus ·~ habilidades, del fitness o del objetivo específico de la prueba. En resumen, se ¡¡¡ @ trata de individualizar el procedimiento para alcanzar los objetivos deseados. 3 4 CA RDI OLOG[A EN EL D EPO RTE Tipos de trabajo muscular Las modificaciones cardiocirculatorias y periféricas varían sensiblemente en relación con las modalidades de contracción muscular, que pueden ser de tipo dinámico (isotónico), estático (isométrico) o mixto. El trabajo dinámico o isotónico provoca cambios en la longitud de la fibra con discretas alteraciones en la tensión muscular. Se produce contracción y relajación simultánea de grandes grupos musculares, lo cual origina impor tantes demandas energéticas y cambios significativos en las funciones de los sistemas cardiovascular y respiratorio, ambos directamente implicados en el transporte de oxígeno almúsculo esquelético. El trabajo dinámico, o actividad muscular rítmica en la que se genera mo vimiento , permite una valoración más adecuada de los diferentes parámetros de la función cardiopulmonar y hemodinámicos. Por esta razón se utilizan con más frecuencia las pruebas de esfuerzo con trabajo dinámico para valo rar la capacidad física o pruebas de esfuerzo clínicas. El trabajo isométrico o estático produce cambios en la tensión de la fibra sin modificar su longitud de forma significativa. Una de las situaciones más frecuentes en las que se presenta este tipo de trabajo es al ejercer una tensión contra una resistencia fija o imposible de vencer. Levantar pesos o arrastrar objetos pesados son algunas de las modalidades de ejercicio de predominio isométrico. El interés que suscita este tipo de trabajo, especialmente cuando se utiliza en la valoración de pacientes con cardiopatía, es la marcada res puesta que genera sobre la presión arterial sistólica y diastólica, efecto que se describe más adelante. El trabajo mixto es una combinación de ambos en diferente proporción se gún el tipo de tarea o deporte que se realiza. La mayoría de las actividades que lleva a cabo una persona en su trabajo o durante el ejercicio físico requie ren un esfuerzo de estas características, y por este motivo se habla de activi dades o deportes con trabajo de predominio dinámico, de predominio isomé trico o de tipo mixto. Ergómetros Para la evaluación de la respuesta cardiovascular a diferentes tipos de traba jo se han utilizado distintos modelos; entre los más comunes cabe señalar los siguientes: step test (escalón), handgrip, cicloergómetro en posiciones de se destación y decúbito, treadmill y ergómetro de brazos. El cicloergómetro y el treadmill son los más utilizados en las pruebas de valoración funcional del rendimiento físico o en las pruebas diagnósticas. Capítulo 1. Respuesta cardiovascular al ejercicio 5 Cicloergómetro Se dispone de modelos de tecnología sencilla, con sistema de frenado mecá nico, y de otros más complejos y de mayor coste económico, que llevan in corporados sistemas de frenado electrónico que permiten conocer con preci sión el trabajo efectuado. La posición del asiento es graduable, por lo que pueden utilizarlo personas de diferentes estaturas en las posiciones más có modas para desarrollar el trabajo en condiciones adecuadas. Este detalle, apa rentemente insignificante, no debe despreciarse porque en los casos con li mitación acentuada del rendimiento físico, los impedimentos biomecánicos pueden incidir en el resultado global de la prueba. Es decir, antes de iniciar el procedimiento hay que ajustar la distancia del asiento y comprobar el án gulo de la rodilla en la máxima extensión. Al mismo tiempo, es recomendable acoplar a los pedales un sistema para la fijación de los pies similar al utilizado por los ciclistas. Quienes no han practicado bicicleta y/o disponen de poca coordinación pueden tener dificul tades para mantener el ritmo de pedaleo a las revoluciones establecidas. Si se consigue la fijación correcta del pie, es más cómodo pedalear sin perder el ritmo , no reducir el trabajo o, por el contrario, realizar un esfuerzo suplemen tario innecesario. El trabajo realizado en bicicleta es de tipo dinámico; no obstante, existe un componente isométrico no despreciable en personas poco habituadas a este tipo de actividad y a niveles de esfuerzo intensos, como ocurre en los mi nutos finales de una prueba poco antes de llegar al agotamiento. El efecto del trabajo isométrico se ha demostrado en ciclistas profesionales al valorar la respuesta cardiovascular a largo plazo. Mediante ecocardiografía se ha obser- ~ vado que presentan cambios inducidos por el trabajo dinámico e isométrico1 • § El trabajo adicional y la dificultad para mantener el ritmo estable contri ! buyen a incrementar el gasto energético total y del miocardio, lo cual tiene ] un gran interés en pruebas de esfuerzo cuyo objetivo primordial es el diag ~ nóstico y la valoración de la cardiopatía coronaria. i Habitualmente, las pruebas de esfuerzo se realizan en un cicloergómetro ·! en posición de sedestación; sin embargo , en casos especiales se puede utili- 8 B zar la bicicleta en posición supina. Existen diferencias en la respuesta cardio- ~ z vascular durante el esfuerzo agudo por el simple cambio postural. El trabajo o ~ cardíaco para un mismo nivel de esfuerzo es más intenso cuando el ejercicio ~ se realiza en posición supina debido al incremento de la presión de llenado :~ diastólico. Este fenómeno incide en la valoración de pacientes con cardiopa ! tía coronaria, al conseguirse cambios en el electrocardiograma (ECG) más § acentuados a un nivel de esfuerzo más bajo2 • ~ El cicloergómetro en posición supina se utiliza habitualmente en el estu -~ dio de la función cardíaca durante el esfuerzo con técnicas isotópicas . Para ¡¡¡ @ realizar el procedimiento se necesita buena estabilidad del tronco superior y - - - 6 CARDIOL O G [A EN EL D EPOR TE la mejor forma de conseguirlo es en la posición de decúbito con la gammacá mara acoplada al plano anterior del tórax. Treadmill El trabajo se realiza al andar sobre una plataforma móvil con velocidad y pen diente graduables. El ejercicio en estas condiciones es más fisiológico y ase quible a la mayoría de las personas. Se movilizan más grupos musculares que en la bicicleta, lo cual se traduce en un consumo de oxígeno más elevado, de aproximadamente 250 ml/min, pero esta diferencia no es significativa3 • El esfuerzo físico en el treadmill varía sensiblemente cuando se realiza con la ayuda del soporte de seguridad o sin sujetarse a él. La diferencia en el gasto energético de un caso a otro puede llegar hasta un 30% . Uno de los ob jetivos de la prueba de esfuerzo es, como ya se ha indicado, la valoración del rendimiento cardiovascular; por esta razón es importante observar el máximo rigor en el método durante la realización del procedimiento. La vigilancia de la actitud de los pacientes desde el inicio del ejercicio (si se apoyan mucho pese a que se recomienda que sólo utilicen el soporte para guardar el equili brio) contribuye a determinar con más exactitud la intensidad del esfuerzo realizado. El cumplimiento de estos detalles facilita alcanzar el objetivo se ñalado en la mayoría de las pruebas en las que por distintas causas no se rea liza el estudio de la función cardiopulmonar con análisis del V02máx' que es un método más preciso. Protocolos de ejercicio Se han utilizado diversos modelos de ejercicio en cinta y bicicleta ergométri ca. La aplicación de uno u otro tipo está en función de las características de los individuos y del objetivo principal que se persigue al indicar la prueba. Protocolos en treadmi/1 Protocolo de Bruce (tabla 1-1) Este protocolo es uno de los más utilizados en los laboratorios de pruebas de esfuerzo clínicas cuyo objetivo prioritario es el diagnóstico y la valoración de la cardiopatía coronaria. Asimismo, se emplea en la detección de esta enfer medad entre la población general y en la valoración de la capacidad funcio nal por método indirecto en diversas situaciones. La velocidad y la pendiente se incrementan cada 3 min. El gasto energéti co es equivalente a 1 MET (gasto energético basal: 3,5 ml/kg/min de 0 2) por minuto cuando el trabajo realizado en la cinta es real, sin apoyo de la barra. El error en el cálculo del V02máx es del 10 al 20%. En pacientes con función - Ca pítulo 1. Respuesta cardiovascular al ejercicio 7 Tabla 1-1. Protocolo de la prueba de esfuerzo en treadmill de Bruce Etapa Velocidad (km /h) Porcentaje pendiente Duración (min) 1 2,1 3 2 3 10 3 3 4 ,5 12 3 4 6 ,1 14 3 5 7,5 16 3 6 9 18 3 7 9,9 20 3 8 10 ,8 22 3 cardiovascular deprimida puede acentuarse debido a que el rápido incremen to del trabajoen esta situación excede la cinética de la captación del \10 2• Existe amplia experiencia sobre la utilidad de este protocolo en pruebas de esfuerzo con finalidad diagnóstica o de valoración funcional. Desde un punto de vista práctico, se debe recomendar a todos los pacientes que no uti licen el soporte para poder valorar de forma más objetiva el trabajo que se rea liza. Cuando el paciente lo utiliza sólo para no perder el equilibrio y se apo ya con un dedo de cada mano , el ahorro en gasto energético , comparado con andar sin ayuda, es insignificante. En pacientes físicamente activos se puede utilizar una modificación de este mismo protocolo consistente en reducir las etapas a 2 min para intensi ficar el trabajo con más rapidez. Esta maniobra también es útil en los casos en que el objetivo de la prueba sea alcanzar el máximo trabajo cardíaco y la valoración de la capacidad funcional pasa a un segundo plano. La prueba dura menos minutos, se realiza más esfuerzo y se elimina en muchos casos el ~ cansancio muscular que obliga a parar la prueba sin haber alcanzado el nivel 'O 5 de trabajo cardíaco óptimo. e -o ·¡:; j Protocolo de Ba/ke Naughton :::, ., -~ Este protocolo tiene tres modalidades con velocidades de 3,2 km/h, 4 ,8 km/h ~ a. y 5 ,4 km/h. El más suave es el indicado para personas mayores con capaci- 8 ~ dad física disminuida y, en general, en situaciones en las que se han de rea- ~ lizar pruebas de bajo nivel de esfuerzo. (J) ~ ~ -5 Protocolo de Ba/ke modificado (tabla 1-2) ·g .!e! ! El protocolo de Balke modificado consta de seis etapas con velocidad cons- § tantea 5,4 km/h y un incremento de la pendiente de un 1 % cada minuto . Es ~ parecido al anterior y ambos tienen la ventaja de acomodarse a pacientes con -~ dificultades en la marcha por la suavidad de la pendiente. No obstante, el rit ¡¡¡ @ mo de 5 ,4 km/h es demasiado rápido para personas de edad avanzada. - - - 8 CAR DIOL OG[A EN EL D EPO RTE Tabla 1-2. Protocolo de la prueba de esfuerzo en treadmill de Balke modificada Etapa Velocidad (km /h) Porcentaje pendiente Duración (minls) MET Inicio 2 ,2 0 ,0 1,9 1 5,4 0,0 1:00 3,6 2 5,4 1,0 1:00 4,1 3 5,4 2,0 1:00 4 ,5 4 5,4 3 ,0 1:00 5 ,0 5 5,4 4,0 1:00 5,5 6 5,4 5,0 1:00 5,9 7 5,4 6,0 1:00 6 ,4 8 5 ,4 7 ,0 1:00 6,9 9 5,4 8,0 1:00 7,3 10 5,4 9,0 1:00 7,8 11 5,4 10,0 1:00 8 ,3 12 5 ,4 11 ,0 1:00 8 ,7 13 5,4 12,0 1:00 9,2 14 5,4 13,0 1:00 9,7 Jl,[ET, metabolic equivalent time. Gasto energético en reposo equivalente a 3,5 ml/kg/min de oxígeno. Protocolo de deportistas Para el hombre (tabla 1-3). El calentamiento es de 3 min (previamente ya han efectuado ejercicios de estiramientos musculares y carrera continua sin des plazamiento) y a continuación la velocidad de la cinta aumenta 1 km/h/min, con velocidad inicial de 8 km/h. La pendiente es de un 3% constante. La cin ta permite llegar a una velocidad de 24 km/h. Tabla 1-3. Protocolo de la prueba de esfuerzo en treadmill para deportistas (hombres y mujeres) Etapa Velocidad (km/h) Porcentaje pendiente Duración (min ls) Hombres Mujeres 1 8 6 3 3 2 9 7 3 1 3 10 8 3 1 4 11 9 3 1 5 12 10 3 1 6 13 11 3 1 7 14 12 3 1 8 15 13 3 1 9 16 14 3 1 10 17 15 3 1 11 18 16 3 1 12 19 17 3 1 13 20 18 3 1 14 21 20 3 1 - - - _ - Capítulo 1. Respuesta cardiovascular al ejercicio 9 Para la mujer (tabla 1-3). La velocidad inicial es de 6 km/h e incrementos de 1 km/h, con pendiente constante de un 3 % . En resumen, los protocolos que se han mencionado cubren las necesida des de un laboratorio de pruebas de esfuerzo. Se dispone también de otros protocolos, pero los más utilizados son, en general, los que hemos descrito. La posibilidad de modificar manualmente cada uno de ellos , si las circuns tancias lo aconsejan, permite realizar estas pruebas a personas sanas o a pa cientes con una capacidad física deteriorada. Lo más importante es aplicar el protocolo adecuado a cada situación, fa miliarizarse con él y observar la actitud de quien está realizando la prueba, de modo que se consiga toda la información necesaria para valorar con obje tividad los diferentes parámetros en cualquiera de sus indicaciones. Protocolos en cicloergómetro El cicloergómetro es un instrumento que se utiliza como alternativa al tread mill, ocupa un espacio menor y su coste es sensiblemente más bajo. En pre sencia de limitaciones osteoarticulares , inestabilidad en el treadmill, falta de coordinación o en los casos en que interesa valorar con mayor precisión el comportamiento de la presión arterial es posible obtener más rendimiento de las pruebas, en especial de las realizadas con fines diagnósticos y en las que hay que conseguir un nivel de esfuerzo óptimo. Se suele aplicar una carga inicial ligera de 25-50 W (150-300 kg/m/min-1 ) e incrementos de 25-50 W cada 2 min hasta la limitación por síntomas. Este período es suficiente para conseguir la estabilización de la frecuencia car ,g díaca y la presión arterial en cada nivel de esfuerzo. La brevedad de las eta ~ pas permite alcanzar la frecuencia cardíaca máxima con mayor facilidad, al ; no acumular cansancio muscular por la prolongación del tiempo de etapa. En ~ los momentos en los que se acusa el cansancio muscular, hasta el punto j de limitar la prueba, la reducción de la resistencia y el incremento del ritmo de ~ pedaleo son una maniobra útil para aumentar el trabajo cardíaco, objetivo : de la mayoría de las pruebas de esfuerzo. ·a. ~ El gasto energético del trabajo realizado en cicloergómetro valorado por ~ método indirecto se representa en la tabla 1-4. :i o (J) ~ ~ Protocolos de rampa -o ·g .!e! Froelicher et al .4 introdujeron una modalidad de prueba que presenta las si :g ~ guientes características: e ::, ~ 1 . El incremento de trabajo es progresivo, suave y a intervalos de 1 min. -~ 2. Es una prueba individual en la cual la pendiente y la velocidad se adap ¡¡¡ @ tan a las características de cada persona. - 10 CA RDIOL OG[A EN EL D EPO RTE Tabla 1-4. Gasto energético en ml/kg/min para el trabajo en cicloergómetro Peso (kg) Consumo de oxígeno (mllkglmin) 40 15,0 22 ,5 30,0 37,5 45 ,0 52 ,5 60,0 67 ,5 82 ,5 97 ,5 50 12,0 18,0 24,0 30,0 36,0 42 ,0 48 ,0 54,0 66 ,0 78 ,0 60 10,0 15 ,0 20 ,0 25 ,0 30,0 35 ,0 40,0 45 ,0 55 ,0 65 ,0 70 8,5 13 ,0 17,0 21,5 25,5 30,0 34,5 38 ,5 47,0 55,5 80 7,5 11 ,0 15 ,0 19 ,0 22 ,5 26,0 30,0 34,0 41 ,0 49,0 90 6,7 10,0 13,3 16,7 20 ,0 23 ,3 26,7 30 ,0 36,7 43,3 100 6 ,0 9,0 12,0 15,0 18,0 21,0 24,0 27 ,0 33 ,0 39,0 110 5,5 8 ,0 11,0 13,5 16,5 19,0 22 ,0 24 ,5 30,0 35,5 120 5,0 7,5 10,0 12 ,5 15 ,0 17,5 20,0 22 ,5 27 ,5 32,5 Carga de trabajo kg/min: 150 300 450 600 750 900 1.050 1.200 1.500 1.800 W (aprox.): 25 50 75 100 125 150 175 200 250 300 Consumo de oxigeno total por minuto, incluyendo el basal (ml) 600 900 1.200 1.500 1.800 2.100 2.400 2.700 3.300 3.900 Kilocalorías/minuto (aproximadamente) 3,0 4,5 6,0 7,5 9,0 10,5 12,0 13,5 16,5 19,5 3. Se trata de una prueba que tiene una duración de entre 8 y 10 min, en la que se alcanza el V02máx• 4. El V02máx y la frecuencia cardíaca máxima teórica según la edad se pue den predecir mediante un nomograma que el mismo grupo ha propuesto. El diseño de la prueba se ha establecido de modo que no se prolongue más de 10 min, en que deben alcanzarse el V0 2máx teórico y la frecuencia car díaca predicha. La utilización de un protocolo de estas características debería reservarse para casos en los que el objetivo es alcanzar el pico de la potencia aeróbica (V02máx) , que es esencialmente de valoración funcional. Adaptación cardiovascular al esfuerzo agudo Trabajo dinámico En el trabajo dinámico están implicados grandes grupos musculares y las de mandas energéticas son elevadas. El incremento del V02máx se produce a ex pensas de la frecuencia cardíaca y del volumen sistólico, que progresan de forma lineal en relacióncon la intensidad del esfuerzo realizado. Se alcanza un punto en que ambas constantes se estabilizan y no pueden llevarse a cabo niveles de trabajo superiores. Se ha llegado al agotamiento y la claudicación al esfuerzo se produce en 1-3 min. Se había indicado que el volumen sistóli co se estabiliza antes, alrededor del 40-50% de la máxima capacidad de es- - - - ai ·~ ¡¡¡ Capítulo 1. Respuesta cardiovascular al ejercicio 11 fuerzo , pero en un estudio realizado en deportistas de alto nivel con ECG nor mal, en que se utilizó el sistema VEST (monitorización ambulatoria de la fun ción ventricular) (láminas 1 y 2) para valorar el comportamiento de la fun ción ventricular, se observa que el volumen sistólico se mantiene hasta el límite fisiológico de la adaptación al esfuerzo 5 • El incremento del volumen sistólico se produce por aumento del volumen telediastólico o disminución del volumen telesistólico. Que se produzca de una forma u otra depende de diversos factores, entre los que cabe citar la función ventricular y la posición del cuerpo durante la prueba (decúbito o sedestación). El volumen sistólico de los deportistas, especialmente los que realizan trabajo dinámico o mixto , es más alto que el de los sedentarios de una superficie corporal similar. La presión arterial sistólica aumenta entre 7 y 10 mmHg por MET de gas to energético6• La presión arterial diastólica no se modifica o experimenta un ligero aumento . El resultado es el incremento de la presión arterial media que, en personas con presión arterial normal, no excede 120 mmHg (fig. 1-1). La presión arterial sistólica puede llegar a 220-230 mmHg en personas sanas. Habitualmente, el incremento de la presión arterial sistólica es más elevado en individuos sedentarios que en los deportistas . Existen diferencias en el comportamiento de la presión arterial en rela ción con el trabajo realizado utilizando las extremidades superiores (p . ej ., re mar) o inferiores (bicicleta o carrera) . El incremento de la presión arterial sis- 220 200 ~ 180 E E i 160 oi t: "' 140 -8 ·¡;:; ~ 120 100 80 11 .. ------ o Reposo Media --------- -• - _ ...... -.-- Diastólica 25 so 75 100 % V02m.lx @ Figura 1 -1. Cornportarniento de la presión arterial durante el ejercicio dinámico. - 12 CA RDI OLOG[A EN EL D EPO RTE tólica y diastólica es más acusado cuando el trabajo se realiza casi exclusiva mente con los brazos. La valoración de la presión arterial durante el trabajo dinámico se suele realizar en la prueba de esfuerzo en bicicleta o treadmill. Las dificultades se presentan en los niveles de esfuerzo próximos al agotamiento, por las inter ferencias del ruido del ergómetro, el movimiento del cuerpo y la tensión muscular. Para obtener un registro más preciso de la presión arterial es acon sejable seguir, entre otras, las siguientes recomendaciones: 1. Mantener el brazo relajado en el momento de iniciar la compresión con el manguito. 2. La determinación siempre debe hacerla, si es posible, la misma persona que colabora en el procedimiento. 3. El valor de la presión diastólica en los niveles de esfuerzo próximos al agotamiento es difícil de determinar, por lo que resulta de mayor utilidad centrarse exclusivamente en la presión sistólica. 4. La presión sistólica durante el período de recuperación tiene más interés cuando se dispone del registro en el máximo esfuerzo. En resumen, la respuesta cardiovascular al trabajo físico de predominio dinámico es de progresión más suave y, en consecuencia, más fisiológica. Es uno de los argumentos para recomendarlo en programas de prescripción de ejercicio cuyo objetivo es el mantenimiento y la mejora de la condición física. Trabajo isométrico El trabajo isométrico produce cambios en la tensión de la fibra muscular sin alterar significativamente su longitud. Las características más relevantes de este tipo de trabajo muscular se han señalado anteriormente en el apartado «Tipos de trabajo muscular». En el trabajo de levantamiento de pesas , sobre todo cuando la resistencia que hay que vencer es elevada, hay un predomi nio del trabajo isométrico o estático. A pesar de que en el trabajo de levanta miento de pesas existen también momentos de trabajo dinámico, la respues ta cardiovascular a este tipo de ejercicio es similar a la del trabajo puramente isométrico. Hecha esta matización, para simplificar los términos, en el apar tado de trabajo isométrico se incluyen todas las formas de trabajo muscular en oposición al trabajo dinámico puro. La contracción isométrica causa un incremento abrupto de las presiones arteriales sistólica y diastólica, en ocasiones desproporcionado para el es fuerzo efectuado (fig. 1-2). La magnitud de la respuesta presora guarda rela ción con la masa muscular implicada: a más masa muscular, mayor incre mento en la presión arteriaF. - Capítulo 1. Respuesta cardiovascular al ejercicio 13 240 11 220 200 e\ I E 180 .s ~ ai 160 t: "' e -o 140 ·¡;:; ~ 120 100 80 o 25 so 75 100 Porcentaje máximo de contracción voluntaria Figura 1-2. Comportamiento de la presión arterial durante el ejercicio isométrico: con tracción muscular progresiva sobre un dinamómetro. Como reacción a un ejercicio de gran resistencia, la presión arterial mues tra valores extremadamente elevados durante la fase de contracción concén- trica y declina con la contracción excéntrica. Este fenómeno se explicaría por el hecho de que, al ser la resistencia muy alta, hay una fase isométrica (has- ~ ta que se vence la inercia del movimiento) seguida de la fase concéntrica en 'O e ::, la que propiamente se inicia la acción. En el comportamiento de la presión ! arterial influye , además, la participación de otros grupos musculares (en for- -o -~ ma de trabajo de predominio isométrico) encargados de mantener la actitud } postural correcta. Me Dougall et al. 8 , en un estudio realizado con deportistas jóvenes levan ~ a. tadores de pesas, demostraron que durante el esfuerzo la presión arterial lle- 8 ~ gaba a 320 mmHg. La compresión mecánica de los vasos y la maniobra de ~ Valsalva, que aumenta la presión intratorácica que se transmite al árbol arte- ~ rial, son responsables de la extrema elevación de la presión arterial. ~ La respuesta cardiovascular de la contracción de pequeños grupos muscu :~ lares puede medirse utilizando un manómetro conectado a la columna de ! mercurio. El procedimiento consiste en realizar una contracción voluntaria "' e ::, sostenida equivalente a los dos tercios de la máxima contracción voluntaria. ~ Se produce reducción del flujo arterial por compresión de las pequeñas arte -~ rias que impiden el retomo venoso y el aumento de las presiones sistólica ¡¡¡ @ y diastólica son desproporcionados . El volumen sistólico y la frecuencia car- - - - - 14 CA RDI OLOG[A EN EL D EPO RTE díaca aumentan discretamente. Para un mismo porcentaje de la máxima con tracción voluntaria existe una relación entre incremento de la presión arte rial y masa muscular activa. Por ejemplo, hay una mayor respuesta presora en la extensión de la pierna por contracción del cuádriceps que en la manio bra de fuerza de presión manual (handgripf. El flujo sanguíneo se reduce cuando la contracción muscular alcanza el 40-60% de la máxima contracción voluntaria. Por encima de este punto, el flujo se mantiene a causa de una marcada respuesta presora que ajusta la presión de perfusión por encima de la presión intramuscular10 , 11 • El aumento de la presión arterial y de la intratorácica por la maniobra de Valsalva se transmite al líquido cefalorraquídeo que, a la vez, incrementa la presión en la misma proporción que en el tórax y el abdomen. Este efecto po dría ser el causante de la reducción de la presión en la circulación cerebral y reducir el riesgo de accidentes vascularesen casos extremos12 • El ejercicio físico de estas características provoca un tipo de respuesta car diovascular que posiblemente no resulte adecuado para todas las personas que desean practicar ejercicio de musculación como complemento de un pro grama de acondicionamiento físico general. La reacción inmediata al cesar el estímulo de la sobrecarga muscular consiste en una súbita dilatación de los vasos de la masa muscular que estaban ocluidos mecánicamente y la activa ción de reflejos barorreceptores y cardiopulmonares. Esto produce un brusco descenso de la presión arterial que puede ser la causa de la sensación de ma reo e inestabilidad que se experimenta después de un esfuerzo importante. La atenuación de la respuesta cardiovascular durante el esfuerzo o en la re cuperación se consigue con el entrenamiento. La progresión suave de las car gas de trabajo dentro de un programa de prescripción de ejercicio puede evi tar los efectos desfavorables de este tipo de trabajo realizado en condiciones poco cuidadas. Se ha estudiado el comportamiento de la función ventricular durante el ejercicio isométrico mediante ventriculografía isotópica y ecocardiografía. La prueba más utilizada en estos casos es la contracción isométrica con hand grip a un 25-30% de la máxima contracción voluntaria. En sujetos normales el descenso de la fracción de eyección se relaciona con el importante incre mento en la presión arterial sistólica. En el ejercicio isométrico de gran inten sidad la fracción de eyección disminuye inicialmente, pero se produce la compensación a través del mecanismo de Frank-Starling13-15 • Así, el descen so de la fracción de eyección no corresponde a un signo de función ventricu lar anormal y probablemente se debe a una forma transitoria de adaptación al ejercicio de estas características16 • En resumen, el ejercicio isométrico provoca una respuesta cardiovascular que se caracteriza por el incremento importante de la presión arterial sistóli ca y, en consecuencia, del trabajo cardíaco, así como de las resistencias peri féricas. Los programas de entrenamiento en los que predomina este tipo de - = - - - Capítulo 1. Respuesta cardiovascular al ejercicio 15 trabajo requieren un seguimiento más esmerado de los deportistas, especial mente los veteranos, con tendencia o antecedentes de hipertensión arterial sistémica. Consumo máximo de oxígeno (V02má) El V0 2máx es el parámetro que se utiliza habitualmente en la valoración del rendimiento cardiocirculatorio. Representa la máxima capacidad de trans porte y utilización de oxígeno como fuente de energía para los diferentes ór ganos y sistemas. La utilización de oxígeno en los procesos oxidativos durante el ejercicio depende de los siguientes procesos fisiológicos: ventilación pulmonar, difu sión alveolocapilar, gasto cardíaco y su redistribución, diferencia arteriove nosa de 0 2 y de las variaciones fisiológicas del 0 2• El V02máx es el producto del gasto cardíaco por la diferencia (A-V de 0 2) en el esfuerzo límite: vo2máx = (FC X VS) X dif A-V 0 2 FC: frecuencia cardíaca; VS: volumen sistólico. El V02máx se alcanza normalmente cuando en el ejercicio está implicada la mitad de la masa muscular corporal. Por esta razón, el V02máx está más limi tado por el gasto cardíaco que por el factor periférico17 • El V02máx equivale al límite fisiológico de la adaptación al esfuerzo. El cri- terio más objetivo de V02máx es la estabilización (plateau] del V02 en las dos ~ últimas etapas de ejercicio en la prueba de esfuerzo. No obstante, es casi im-,, § posible llegar a este nivel en pacientes afectados de enfermedad pulmonar, ! cardiovascular o incluso en la población general sin patología aparente. Por -o -~ consiguiente, es más real hablar de pico de 0 2 en lugar de V02máx 18 • B :::, ., e : Variaciones fisiológicas ·a. 8 B ~ Antes de la pubertad no existen diferencias fisiológicas significativas entre ~ niños y niñas. Más tarde se establecen cambios valorables, de modo que el ~ V02máx es entre un 10 y un 20% más alto en hombres que en mujeres , que ~ equivale a un 70-75 % en valores aproximados. Algunas de las causas que jus- -o :~ tifican las diferencias son la concentración de hemoglobina, la masa muscu- i lar y el volumen sistólico . En ambos sexos el pico se alcanza a los 18-20 años y a partir de esta edad ~ declina de forma paulatina, de tal forma que a los 60 años disminuye a los -~ dos tercios del que se tenía por término medio a los 20 años. Con el entrena ¡¡¡ @ miento físico , sobre todo si el trabajo es de predominio dinámico o mixto, au- ., e :::, = = = - - 16 CA RDIOL OG[A EN EL D EPO RTE menta de un 10 a un 30% por aumento del volumen sistólico y de la diferen cia A-V de 0/ 9 • 20 • El V02 basal es de 3,5 ml/kg/min (MET). El incremento de actividad gene ra un mayor gasto energético; por ejemplo, al pedalear en una bicicleta está tica sin resistencia a un ritmo de 60 revoluciones por minuto, el gasto llega a ser de 5,8 ml/kg/min (casi 2 MET). Si se aplica una resistencia, el gasto ener gético en personas sanas es de 10 ± 1 ml/kg/min por watt. El gasto energéti co del trabajo realizado en treadmill se puede calcular por método indirecto utilizando nomogramas ajustados a edad y sexo. Uno de los que se han utili zado es el de Bruce (fig. 1-3). Asimismo, puede calcularse el V0 2máx aplican do la siguiente fórmula cuando se aplica el protocolo de Bruce: V02 en ml/kg/min = 2,94 min + 7,65 (hombres) V0 2 en ml/kg/min = 2,94 min + 3,74 (mujeres) El interés en conocer el gasto energético durante la prueba de esfuerzo se debe a la buena correlación que existe entre el V0 2máx y la función cardíaca21 • La reproducibilidad en la determinación del 0 2 utilizando este método es alto (r = +0,9) y el error estándar es de menos de 2 ml/kg/min. El gasto ener gético teórico del trabajo realizado en bicicleta se puede conocer con tablas de referencia validadas (tabla 1-4) . 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Hombre 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Mujer o 14 15 Figura 1-3. Nomograma para calcular el porcentaje de reducción en la función aeróbi ca en pacientes que realizan la prueba de esfuerzo siguiendo el protocolo de Bruce. La línea que une el punto de la columna de la izquierda (edad del individuo) con el de la derecha (minutos de ejercicio) se proyecta sobre la columna central que señala el porcentaje de reducción de la función aeróbica, en este caso de un 50%. Adaptada de Bruce, 197321 • - - Capítulo 1. Respuesta cardiovascular al ejercicio 17 En los laboratorios de pruebas de esfuerzo clínicas no es habitual utilizar ergoanalizadores de gases para el estudio de la función cardiopulmonar (lá mina 3). La utilización de métodos indirectos en la valoración del V0 2máx puede suplir con garantías el método de valoración directo si la metodología de la prueba es rigurosa. Las ventajas del método de valoración indirecto son el menor coste económico de la prueba y la comodidad para los pacientes que, con frecuencia, tienen dificultades para adaptarse a la mascarilla y pre sentan sensación de agotamiento mucho antes de lo esperado. Ventilación pulmonar Aumenta en relación lineal con el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono (C0 2) hasta el 50-60% del V02máx• Por encima de este punto, que coincide en algunos casos con el umbral anaeróbico (v. más ade lante), la ventilación se relaciona con la producción de C0 2 que se incremen ta más que el consumo de oxígeno. La presión de C02 del gas espirado (PaC02) aumenta hasta el 75% del máximo consumo de oxígeno; por encima de este umbral la PaC02 desciende. La relación lineal entre ventilación y pro ducción de C02 varía entre personas debido, en parte, a las diferencias en la respuesta ventilatoria al estímulo delC0/ 2• Los volúmenes ventilatorios al tos por encima de 120 1/min en personas sanas y deportistas y el aumento del consumo de oxígeno se deben, parcialmente, al incremento del gasto energé tico por el trabajo de los músculos respiratorios, que se intensifica a niveles de ventilación extremos. La ventilación pulmonar llega a ser 20-25 veces más alta que en reposo en el máximo esfuerzo. Durante el trabajo de mediana intensidad la ventilación ~ se produce por el incremento del volumen corriente, mientras que durante el 'O § ejercicio de fuerte intensidad es la frecuencia respiratoria la que adquiere una ! función de mayor relieve. -o ·¡:; ~ B ~ Difusión del alvéolo al capilar ·¡¡; ~ a. Este proceso depende de la diferencia en la presión parcial de oxígeno (P0 2) 8 ~ entre los pulmones y el capilar pulmonar. Durante el ejercicio la presión de ~ 0 2 en el alvéolo es más elevada debido al incremento de la ventilación. A la ~ vez, la presión de 0 2 de la sangre venosa está disminuida por la mayor cap- ~ tación de oxígeno por el músculo esquelético en plena actividad. El resulta- -o :~ do de estos dos fenómenos es la mayor diferencia en el gradiente de presión ! parcial entre el oxígeno alveolar y el oxígeno del capilar y, en consecuencia, § el incremento de la perfusión de oxígeno. cr'l = - - - - 18 CA RDI OLOG[A EN EL D EPO RTE Gasto cardíaco El aporte de oxígeno a los tejidos guarda relación con el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca (gasto cardíaco = volumen sistólico x frecuencia cardía ca). Los niveles progresivos de esfuerzo producen el incremento lineal de la frecuencia cardíaca hasta un punto en que cargas superiores de trabajo no consiguen mantener el ritmo ascendente y la curva tiende a la estabilización. Es la frecuencia cardíaca máxima real de un individuo. La frecuencia car díaca máxima puede predecirse utilizando la fórmula: 220 - edad. Con el en trenamiento disminuye de 10 a 15 lat./min debido al incremento del tono va gal y/o a la depresión del tono simpático23; no obstante, mediante estudios realizados con desnervación farmacológica se ha dado mayor relieve a la mo dificación de la frecuencia cardíaca intrínseca en el comportamiento de la frecuencia cardíaca24,25 • Paralelamente, el volumen sistólico aumenta de 70 ml/lat. a 120-130 ml/lat. en individuos sedentarios sanos. Los deportistas pueden alcanzar en reposo los valores de esfuerzo que presentan los sujetos sedentarios y, con el ejercicio, aumenta hasta 200 ml/lat. Los factores implicados en el aumento del volumen sistólico son la contractilidad por estímulo simpático, el retor no venoso que aumenta la precarga y los cambios hemodinámicos en el ven trículo izquierdo, que aumenta en la telediástole y disminuye en la telesísto le. En reposo y en decúbito es un 20% más alto que en bipedestación debido a un mayor retorno venoso. Como se ha mencionado, el volumen sistólico aumenta hasta el 40-50% del V02máx' momento en que se estabiliza. A partir de este nivel el incremen to del gasto cardíaco se hace a expensas de la frecuencia cardíaca. Redistribución del gasto cardíaco El músculo esquelético recibe en reposo el 20-25% del total del gasto car díaco , pero en el máximo esfuerzo se produce un cambio en el volumen san guíneo que afluye a cada uno de los órganos y sistemas. El músculo esquelético recibe el 85 % del gasto cardíaco de acuerdo con la relevante función que desempeña durante el ejercicio. Esto es posible por la reducción del flujo a órganos cuya función no es prioritaria, como el siste ma nervioso central, la piel o el riñón. La regulación del flujo se produce por interacción de las funciones del sistema nervioso autónomo y del metabolis mo local. Extracción de oxígeno (diferencia arteriovenosa) La captación de oxígeno por el músculo esquelético se demuestra por la di ferencia en la concentración de oxígeno, que aumenta progresivamente en función de la intensidad del ejercicio. Entre los factores más importantes de - - - Capítulo 1. Respuesta cardiovascular al ejercicio 19 los que depende esta captación se encuentran: el índice metabólico, la distri bución regional del flujo sanguíneo periférico y la densidad de los capilares en el músculo. En personas sanas , la diferencia arteriovenosa de oxígeno os cila entre 4 y 5 ml por 100 ml, aproximadamente el 23% de la extracción. Du rante el ejercicio, la extracción aumenta y la diferencia puede llegar hasta 16- 18 ml de 0/100 ml, excediendo el 85% de la extracción. En deportistas, la saturación puede descender de un 10 a un 20% debido a la adaptación del músculo al entrenamiento. En pacientes con cardiopatía, la extracción se in crementa y es uno de los mecanismos que contribuyen a mantener la capaci dad funcional dentro de unos límites. Se ha demostrado la mejoría en la tolerancia al ejercicio en pacientes con insuficiencia cardíaca sometidos a un programa de entrenamiento físico; no hay evidencia de cambios en la función cardiopulmonar y, sin embargo, la adaptación al esfuerzo es mejor26-30• Chati et al.31 investigaron la contribución de la pérdida de la capacidad fí sica en las anormalidades del músculo esquelético de pacientes con insufi ciencia cardíaca. Demostraron que entre este tipo de pacientes y los indivi duos sedentarios no había diferencias significativas durante el ejercicio en los niveles musculares de fosfocreatina, pH intracelular y difosfato de adeno sina. Por el contrario, las había entre estos dos grupos y personas físicamen te activas . Éstas presentaban concentraciones más bajas de fosfocreatina, ade nosina y menos acidosis, lo que pone de manifiesto una mejor adaptación periférica al ejercicio. Estos datos sugieren que los cambios metabólicos en el músculo esquelético de pacientes con insuficiencia cardíaca contribuyen a disminuir la capacidad de ejercicio a consecuencia de la inactividad física. Otros estudios hacen referencia a la función que desempeña el factor pe ~ riférico en la limitación al esfuerzo por alteraciones en los procesos de trans-,, 5 porte y utilización de energía32•33 • El deterioro progresivo en la capacidad de ! ejercicio , sin justificación al no existir empeoramiento de la función cardía- -o -~ ca, puede atenuarse o incluso tolerar mejor el esfuerzo con programas de en- } tren.amiento de baja intensidad. e ·¡¡; ~ ·a. 8 ~ Otros parámetros evaluados en pruebas con analizadores de gases ~ Ventilación minuto (J) ~ ~ Se trata del volumen de aire movilizado , expresado en 1/min (BTPS) . Puede :~ llegar a ser de 20 a 25 veces superior a los valores de reposo en el máximo es ! fuerzo. En esfuerzos moderados la ventilación aumenta a través del volumen § corriente y en los esfuerzos importantes lo hace a expensas de la frecuencia ~ ventilatoria. La ventilación aumenta de forma lineal en un esfuerzo gradua -~ do hasta que se llega al 60-70% del VO 2máx' en que se inicia la acumulación ¡¡¡ @ de lactato y se produce una inflexión en la curva. Este punto se denomina - = = = 20 CA RDI OLOG[A EN EL D EPO RTE umbral ventilatorio. Niveles de esfuerzo por encima del umbral ventilatorio se asocian a la progresiva acumulación de lactato que lleva a la fatiga muscu lar. El entrenamiento de predominio aeróbico modifica el umbral ventilato rio , retrasa la acumulación de lactato y, en consecuencia, se toleran niveles de esfuerzo superiores . Producción de dióxido de carbono (VCO) La producción de C02 se genera como resultado de los procesos metabólicos musculares durante el ejercicio. Se expresa en 1/min (STPD). La reacción bio química que se desarrolla es la siguiente: Láctico+ H+ + NaHC03 >>> LaNa + C03H2 C038i >>> Hp + co2 La acumulación de lactato se sigue del incremento de la ventilación pul monar por estímulo de los quimiorreceptores que facilitan la eliminación de C02 y se evitala acidosis respiratoria. Por lo tanto, los valores de C02 y de la ventilación pulmonar son una medida indirecta del incremento en la produc ción de lactato durante el ejercicio físico. Cociente respiratorio El cociente respiratorio representa la cantidad de C02 producido dividido por el consumo de oxígeno. En reposo, alrededor del 70-75% del gasto ener gético basal se convierte en C0 2, por lo que el cociente oscila entre 0 ,70 y 0 ,85. Esta cifra oscila, además, en función de si el sustrato energético son hi dratos de carbono o grasas. Al progresar el ejercicio, la producción de C0 2 au menta hasta el punto en que el cociente sobrepasa la unidad. Valores de 1 a 1,2 indican que se está llegando al esfuerzo máximo. En los deportistas, el co ciente respiratorio alcanza valores más elevados debido a la mayor tolerancia al metabolismo anaeróbico y al retraso en la producción de C02 • Un cocien te de 1,10 coincide aproximadamente con un esfuerzo máximo. Pulso de oxígeno El pulso de oxígeno es un índice de la eficiencia del transporte de 0 2 del cora zón a los tejidos. Se obtiene del cociente entre el V02 y la frecuencia cardíaca: Pulso de 0 2= V0 / FC = VS x dif. A-V de 0 2 (VS = volumen sistólico)/ FC En presencia de un volumen sistólico reducido, el pulso se mantiene a ex pensas de una mayor extracción de oxígeno. Los valores más altos se observan - Capítulo 1. Respuesta cardiovascular al ejercicio 21 en deportistas y en individuos con capacidad física de buen nivel con indepen dencia del entrenamiento. Los valores más bajos se ponen de manifiesto en los casos en que el volumen sistólico está reducido por una función ventricular de primida 34. Asimismo, pueden obtenerse valores más bajos, pese a que la fun ción ventricular sea normal, cuando la saturación de oxígeno en la sangre arte rial está disminuida, como ocurre en la anemia significativa o hipoxemia. Umbral anaeróbico: ventilatorio y/o metabólico Este umbral se define como el nivel más elevado de consumo de oxígeno a partir del cual la ventilación aumenta exponencialmente en relación con la del V0 2 (umbral ventilatorio). Se acentúa la acumulación de lactato en el músculo por aporte insuficiente de oxígeno para cubrir las necesidades ener géticas. Este desequilibrio aumenta por la glucólisis anaeróbica para la pro ducción de energía y, en consecuencia, se genera mayor producción de lacta to (umbral metabólico). El umbral anaeróbico en individuos sedentarios se sitúa al 45-65% del V02máx y en entrenados se desplaza hacia la derecha, de modo que el predominio del metabolismo anaeróbico se retrasa, la vía aeró bica actúa más tiempo y, en consecuencia, el rendimiento es más eficaz. El concepto de umbral anaeróbico ha tenido diversas interpretaciones. Desde un punto de vista metabólico, hay que situarlo en el momento en que el lactato alcanza los 4 mmol/1. Los criterios de Wasserman se fundamentan en un método ventilatorio y se definen como el punto de inflexión en que au menta la ventilación no lineal en relación con el V02 sin cambios en la rela ción VE/VC02 35 • Más recientemente, algunos estudios han demostrado que la producción de lactato aumenta de forma continua, incluso en situación de reposo, lo que desvirtuaría el concepto de umbral. Por esta razón podría utilizarse, en lu ! gar del término umbral anaeróbico, el de umbral ventilatorio, que para algu- -o e ::, -~ nos define mejor los cambios metabólicos que se producen durante el es- ~ fuerzo36• 37 • ., -~ El interés en determinar el umbral anaeróbico durante las pruebas de es- 1 fuerzo en pacientes con cardiopatía o en deportistas se debe a las siguientes 8 ~ razones: :i o ~ 1 . Es útil para conocer aspectos de la condición física y de la adaptación al ~ entrenamiento, lo que permite diseñar los programas con criterios más só- :~ lidos y objetivos. ! 2. Se relaciona con la acumulación de lactato en el plasma . ., e ::, 3. La fatiga muscular se asocia a la acumulación de lactato. ~ 4 . La acidosis metabólica puede facilitar la inestabilidad eléctrica cardíaca y -~ la subsiguiente aparición de arritmias en pacientes predispuestos afecta ¡¡¡ @ dos de cardiopatía coronaria38,39 • - = - ---------------------- ---------------------------------------------------- - - - 22 CA RDI OLOG[A EN EL D EPO RTE En resumen, el umbral anaeróbico es una buena referencia en la adapta ción al esfuerzo y, pese a la controversia que ha suscitado, su determinación es útil en la prescripción de ejercicio. Tal vez el mayor inconveniente cuan do se utilizan los criterios de Wasserman es su determinación. En estos casos es mejor considerarlo indeterminado. Reducción funcional aeróbica La desviación del V02máx por debajo de los valores normales es lo que se de nomina reducción de la función aeróbica. La función cardiovascular guarda buena correlación con el V02máx y depende, como se ha mencionado, del gas to cardíaco y de la diferencia arteriovenosa de oxígeno. Mediante un nomo grama, obtenido de valores de individuos sanos del mismo sexo, edad y ni vel de actividad física, y utilizando la siguiente fórmula, se puede calcular la disminución de la capacidad o función aeróbica: RFA = V0 2máx pronosticado - V0 2máx obtenido V02máx pronosticado RF A: reducción funcional aeróbica. X 100 Este método permite obtener información del deterioro de la función car díaca. La reducción es ligera en un 15-25 %, moderada en un 26-40% y grave en un 41-51 %. En casos con sobrepeso, de vida sedentaria, períodos de con valecencia prolongados o la falta de motivación al realizar la prueba, se ob serva reducción en la función aeróbica sin que ello tenga relación con cam bios en la función cardiovascular40• Es importante insistir en este punto para no incurrir en falsas interpretaciones cuando el objetivo de la prueba de es fuerzo es la valoración de la capacidad funcional. El ejemplo más demostra tivo de lo que ocurre con el reposo se ha verificado en individuos sanos que después de permanecer en cama durante 3 semanas muestran una disminu ción del V02máx de un 25 % . En ocasiones no existe correlación entre la duración del ejercicio o la ca pacidad física valorada en MET y la fracción de eyección (FE) en reposo deprimida. En estos casos, lo normal sería comprobar la presencia de una ca pacidad aeróbica significativamente disminuida; no obstante , con cierta fre cuencia no ocurre de esa forma. Se ha demostrado que pacientes con FE en reposo < 40% muestran una capacidad funcional superior a la pronostica da, con valores de V0 2máx a nivel de la media de sedentarios sanos. Esto ocu rre en los casos que la función sinusal es normal y permite mantener el gas to cardíaco pese al descenso o la ausencia de incremento del volumen sistólico41 • 42 • - Capítulo 1. Respuesta cardiovascular al ejercicio 23 Consumo miocárdico de oxígeno Los factores determinantes del consumo de oxígeno más relevantes son la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Cuanto mayor es el incremento de ambos factores , tanto mayores son las necesidades energéticas del miocardio que han de compensarse por el mayor flujo coronario43.44. Si estas demandas energéticas son importantes y el flujo coronario no es el adecuado, por las li mitaciones impuestas por la cardiopatía coronaria, se produce isquemia en el territorio afectado. La traducción clínica del fenómeno es la angina y en el ECG se registran cambios específicos. La cuantificación del trabajo cardíaco permite conocer de forma indirecta el consumo de oxígeno del miocardio , importante en la realización de una prueba de esfuerzo. Se utiliza el producto de la frecuencia cardíaca por la presión arterial sistólica. Cuanto mayor es su incremento, tanto más impor tantes son las demandas energéticas del miocardio. En las pruebas de esfuer zo de tipo diagnósticotiene interés valorarlo y hacer la comparación con el valor en reposo . Una relación esfuerzo/reposo por encima de 2,5 sugiere que el trabajo cardíaco realizado es suficiente. Samoff et al. 45 encontraron correlación positiva entre frecuencia cardíaca, presión arterial, volumen diastólico y consumo de oxígeno miocárdico; sin embargo, la mejor correlación se produce entre índice de frecuencia cardía ca, presión arterial y tiempo de contracción sistólica. También se denomina índice tensión-tiempo. La tensión intraparietal desarrollada por el ventrículo es otro factor vin culado al consumo de oxígeno miocárdico y guarda relación con la presión arterial, el grosor de la propia pared y el radio del ventrículo46 • Por último, ,g hay que hacer referencia a la contractilidad, que es un elemento con inciden ~ cia sobre el trabajo cardíaco y, en consecuencia, en el incremento de las de- e ; mandas energéticas. e -o ·¡:; ~ B ~ Incompetencia cronotrópica ·¡¡; ~ a. La frecuencia cardíaca alcanzada en la prueba de esfuerzo es el signo que 8 B demuestra la intensidad del traba¡·o efectuado. El valor alcanzado en el lí ~ ~ mite fisiológico de la adaptación al esfuerzo es la frecuencia máxima que ~ puede llegar hasta 220 en personas jóvenes y que desciende con la edad47 • ~ El entrenamiento modifica el valor de la frecuencia cardíaca basal y es más -o :~ lenta para un esfuerzo submáximo comparado con los individuos sedenta :g a. rios . El insuficiente incremento para un nivel de esfuerzo determinado, en au ~ sencia de fármacos con acción cronotrópica negativa o limitación periférica -~ (claudicación intermitente, fatiga muscular, falta de motivación, etc .) se defi ¡¡¡ @ ne como incompetencia cronotrópica (fig. 1-4). "' e ::, - - - - " — ' " " " " " == - ’ " - - i - - - 24 195 175 - ··•. ·- .. ::-.. :-:-.. ,.,. _________ __ .:.:·~ -- 150 125 100 30 35 40 45 so SS CA RDI OLOG[A EN EL D EPO RTE 60 .. a - b Límite de la incompetencia cronotrópica 65 Edad Figura 1-4. Valoración de la incompetencia cronotrópica. La insuficiente taquicardiza ción durante el ejercicio tiene interés pronóstico. Su estimación en la prueba de es fuerzo permite conocer si existe alteración en la adaptación de la frecuencia cardíaca al esfuerzo. El nomograma de Hamond et al. (JACC 1983 :826-833) es muy sencillo de aplicar. Basta proyectar sobre la línea del límite de la incompetencia cronotrópica la del paciente en la columna de la frecuencia cardíaca. En un paciente de 60 años la fre cuencia cardíaca mínima en el máximo esfuerzo no debería ser inferior a 130 lat./min. a y b: las líneas de puntos y discontinua corresponden al mismo valor obtenido en es tudios de otros autores. Este signo tiene interés clínico debido a que habitualmente se asocia a la disfunción sinusal o a la cardiopatía isquémica grave48 • En los pacientes con infarto agudo de miocardio de localización posteroinferior es frecuente la in suficiente taquicardización en pruebas de esfuerzo efectuadas en las tres pri meras semanas. Este fenómeno guarda relación en parte con la afectación de receptores adrenérgicos49 • Respuesta del electrocardiograma normal Los cambios que se producen con el ejercicio se deben a la activación simpá tica y a la inhibición del tono vagal. 1. Onda P: aumenta su voltaje y la onda de repolarización es más acusada. Estas modificaciones influyen sobre el segmento P-Q, que se hace descen dente. 2. Intervalo P-R: se acorta debido a la disminución del período refractario de la unión A-V por efecto de la actividad adrenérgica. 3. Duración del QRS: se reduce al aumentar la velocidad de conducción por las fibras de Purkinje y a través de la masa ventricular. - - - - Capítulo 1. Respuesta cardiovascular al ejercicio Tabla 1-5. Modificaciones fisiológicas del ECG durante el ejercicio Taquicardia sinusal Aumento de voltaje de la onda P Acortamiento del intervalo P-R Descenso del segmento PQ Cambios en el voltaje del QRS Descenso del punto J Desnivel negativo del segmento RS-T Ascendente rápido Sin inflexiones RS-T /T Acortamiento del intervalo QT Cambios en el voltaje de las ondas T y U 25 4. Segmento ST y punto J: se considera normal cuando es ascendente y de forma convexa con duración de entre 0,04 y 0 ,06 s del punto J. Estos cam bios desaparecen inmediatamente al cesar el ejercicio y el punto J regresa a la línea de base. 5. Onda T: cambia de morfología y aumenta de voltaje, especialmente tras el esfuerzo. En la tabla 1-5 se enumeran los cambios que se consideran fisiológicos en el ECG durante el ejercicio. Adaptación cardiovascular al esfuerzo prolongado El programa de entrenamiento de corredores de larga distancia, ciclistas o na- ~ dadores consta de sesiones en las que predomina el volumen sobre la inten-,, § sidad durante períodos prolongados. Las características del trabajo de predo- ! minio dinámico o aeróbico están más indicadas a personas sin antecedentes ,o -~ de haber practicado deporte con regularidad, deportistas de otras especiali- } dades, veteranos o portadores de algún tipo de cardiopatía sin repercusión -~ clínica y funcional importante. ~ a. El trabajo de una carrera de larga distancia (maratón, ultramaratón) no 8 ~ puede considerarse, en rigor, extenuante, excepto en los últimos minutos de ~ la prueba. Requieren esfuerzo sostenido, manteniendo el equilibrio entre el ~ consumo y el aporte de oxígeno a los tejidos durante las horas que dura el ~ ejercicio. La intensidad del esfuerzo oscila entre el 70 y el 90% del V0 2máx y ,o -~ en relación con el umbral anaeróbico . . !e! :g a. "' e ::, La disminución gradual de la capacidad física en los últimos kilómetros de una carrera de maratón y, en general, del esfuerzo prolongado, se debe a ~ diversos factores, entre los cuales cabe señalar los de tipo energético-metabó -~ lico o psicológico. Se produce un incremento significativo de enzimas mus ¡¡¡ @ culares debido a modificaciones en la permeabilidad y/o destrucción de mio- - - - 26 CA RDI OLOG[A EN EL D EPO RTE fibrillas . En las carreras de maratón o ultramaratón aumenta la actividad ca talítica de creatincinasa 2 (CK2, CKMB) en el músculo esquelético, cuyo efec to es parecido a lo que ocurre en el miocardio. Por esta razón, los microtrau mas en la miofibrilla inducirían aumentos de la actividad catalítica de CK2 en el plasma o de su proporción sobre la actividad catalítica de CK indiferen ciables de los observados en la fase aguda del infarto de miocardio50 • En re poso o tras un esfuerzo prolongado, los atletas presentan concentraciones plasmáticas de CK2 elevadas, similares a las más elevadas observadas en su jetos con infarto agudo de miocardio; sin embargo, cuando la concentración de CK2 se valora como razón sobre la actividad catalítica total de CK (en mg/1) se observa que el 94% de los atletas presentan valores de esa isoforma no diferenciables de los sedentarios, mientras que el 100% de enfermos con infarto presentan valores elevados de la misma. De esta forma se pueden dis tinguir correctamente ambos tipos de sujetos. El estudio de la función ventricular izquierda durante el esfuerzo prolon gado se ha estudiado en 10 corredores de maratón de edades comprendidas entre 32 y 47 años (media de 39,6 años). Se comprobó mediante ventriculo grafía isotópica realizada en los primeros 10 min tras finalizar la carrera que el tiempo de sístole era significativamente más largo después de la carrera51 • No había diferencia entre la fracción de eyección en reposo y tras el esfuer zo. Niemela52 comprobó que la función ventricular izquierda en corredores de ultramaratón (corrieron entre 114 y 227 km) estaba deprimida al final del ejercicio. La fatiga cardíaca es probablemente la causa del fenómeno. Con el fin de profundizar en el significado de la prolongacióndel tiempo de sístole se ha realizado un estudio en 10 corredores de ultramaratón de edades com prendidas entre los 26 y los 48 años. Corrieron durante 6 h por un circuito de 1.454 m . Los resultados del estudio demostraron que la FE era más alta en el estudio realizado tras el esfuerzo debido a la disminución en el volumen te lesistólico. La FE del ventrículo derecho era más baja tras el esfuerzo debido al aumento del volumen telesistólico y telediastólico. Asimismo, coincidien do con el estudio previo, se observó que el tiempo en alcanzar la máxima sís tole era más largo tras el esfuerzo que en reposo. Por último, la captación de antimiosina (marcador específico de la miosina del miocardio en presencia de rotura y/o modificaciones en la permeabilidad de la membrana) era nor mal en 7 casos y había una mínima captación en 3 casos. Las conclusiones del estudio sugieren que las alteraciones en la función biventricular se deben a adaptación funcional y no a la alteración estructural en el miocardio53. En resumen, durante el esfuerzo prolongado se producen cambios que afectan exclusivamente a la función y constituyen mecanismos de adapta ción a una situación especial. No se ha demostrado la presencia de daño en el propio miocardio producido por ejercicio de larga duración. - - - Capítulo 1. Respuesta cardiovascular al ejercicio 27 Receptores adrenérgicos en el miocardio y esfuerzo prolongado La metaiodobenzilguanidina (MIBG) se ha utilizado en la valoración de la ac tividad simpática en el miocardio . Desde el punto de vista clínico, lo más destacable es la relación entre actividad simpática, desarrollo de arritmias cardíacas potencialmente malignas y muerte súbita54 • 55. Para valorar la influencia del ejercicio de larga duración (maratón, ultra maratón) sobre la inervación simpática cardíaca, se ha estudiado a un grupo de 9 corredores de larga distancia que al menos habían participado en una ocasión en una carrera de 100 km. La media de edad del grupo era de 34 ± 11 años. Los atletas corrieron durante 4 h por un circuito hospitalario de 1.100 m (lámina 4) . Los kilómetros recorridos oscilan entre 44 y 55 (45 ± 8). Antes de iniciar la carrera se les inyectó 1231-MIBG. A las 2 semanas se realizó el es tudio en reposo con la misma dosis del radiofármaco. Se tomaron imágenes planares y se realizó tomografía computarizada por emisión de fotones sim ples (SPECT) de tórax al final de la carrera y en reposo. Para cuantificar la captación de MIBG se calculó el índice de captación del corazón y el mediastino. Asimismo, se determinó la concentración de noradrenalina después de la carrera y en situación basal. El índice corazón-mediastino en reposo era de 1 ,84 ± 0,16 y después de la carrera de 1,70 ± 0,18 (p < 0,005). La frecuencia cardíaca aumentó de 70 ± 8 latidos a 81 ± 13 (p < 0,03). La frecuencia cardíaca teóricamente de esfuerzo es la que se ha obtenido unos 5 min después de haber acabado la carrera, lo que justifica que sea más baja de lo esperado. El nivel de noradrenalina en re poso es de 142 ± 68 pg/ml y de 156 ± 48 pg/ml después de la carrera, que no se considera significativo. ,g Los resultados de este estudio sugieren que la captación de 1231-MIBG pue ~ de estar influida por el ejercicio prolongado. Éste aumentaría el lavado y dis- c ; minuiría la captación de MIBG según la activación simpática cardíaca. Son ~ necesarias nuevas investigaciones con la utilización del radiofármaco, que es j captado por el simpático de manera similar a como lo hace con la noradrena ~ lina, para valorar si este hallazgo guarda relación con lo que se ha llamado fa : tiga cardíaca y en la prolongación del tiempo de sístole, conceptos a los que ·a. ~ ya se ha hecho referencia. Asimismo, cabe especular sobre la reducción de la ~ actividad simpática en el miocardio y la relación sobre la inestabilidad eléc :i g trica cardíaca responsable de arritmias cardíacas potencialmente malignas. ~ En este caso , el fenómeno que se produce a tenor de lo que se ha investigado j previamente tendría un efecto protector56 • . !e! :g a. "' s Resumen cr'l ai -~ La respuesta cardiovascular al ejercicio varía en función del trabajo realiza ¡¡¡ @ do, dinámico o aeróbico y estático o isométrico. El comportamiento de la fre- - - - - - 28 C ARDI O LOG [A EN EL DEPO RTE cuencia cardíaca, de la presión arterial y del consumo de oxígeno se modifi ca además si el trabajo se realiza en treadmill o bicicleta ergométrica, así como según las características del protocolo aplicado. Se recomienda la utilización de analizadores de gases con el objetivo de valorar con criterios más objetivos la función cardiovascular. Uno de los ar gumentos más consistentes para utilizar este sistema es la buena correlación existente entre el V02máx y la función cardíaca. Al tratarse de sistemas de ma yor coste y complejidad, pudieran no estar disponibles en todo el laboratorio de pruebas de esfuerzo clínicas en medio hospitalario. En estos casos, la apli cación de métodos indirectos para la determinación del V02máx según tablas de referencia tiene una fiabilidad aceptable. En la respuesta al esfuerzo prolongado se producen cambios que corres ponden, en general, a mecanismos de adaptación diferentes y constituyen, probablemente, una variante de la normalidad. Los resultados de diferentes pruebas no invasivas y determinaciones analíticas demuestran que no hay signos de afectación orgánica aparente ni adaptación patológica en el corazón del deportista en el que no se han detectado signos de cardiopatía orgánica. BIBLIOGRAFÍA l. Fagard R, Aubert A, Staessen J, Vanden Eynde E, Vanhjees L, Amery A. Cardiac structure and function in cyclists and runners. Comparative echocardiographic study. Br Heart J. 1984;52:124-9. 2. Currie PJ, Kelly MJ, Pitt A. Comparison of supine and erect bicycle exercise electro cardiography in coronary heart disease: accentuation of exercise-induced ischemic ST depression by supine posture. Am J Cardiol. 1983;52:1167-73. 3. Hellerstern HK, Franklin BA. Exercise testing and prescription in rehabilitation of the coronary patient. En: Hellestern HK, editor. Narrate Kass Wenger. Nueva York: J Wiley and Sons; 1984. p . 157. 4. Froelicher VF, Myers J, Follansbee WP, Labovitz A. Exercise Testing Methodology. Exercise and the Heart. St. Louis: Mosby; 1993. p. 10-31. 5. Flotats A, Serra Grima R, Camacho V, et al. Left ventricular end-diastolic volume is decreased at maximal exercise in athletes with marked repolarisation abnormali ties : a continuous radionuclide monitoring study. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2005;32:203-10. 6. The Committee on Exercise. Exercise testing and training of individuals with hearts disease ar at high risk far its development: a handbook far physicians. American Heart Association; 1975. 7. Seals DR, Whosburn RA, HYanson PG, et al . Increased cardiovascular response to static contraction of larger muscle group. J Appl Physiol. 1983;54:434-7. 8. MacDougall JD, Tuxen D, Sale DG, et al. Arterial bood pressure response to heavy resistance exercise. J Appl Physiol. 1985;58:785-90. 9. McDougall JD. Blood pressure responses to resistive, static, and dynamic exercise. En: Fletcher GF, editor. Cardiovascular response to exercise. Nueva York: Mount Kisco; 1994. p. 155-73. - Adaptación cardiovascular producida por el entrenamiento Introducción El trabajo de predominio dinámico es, en gran medida, el responsable de las modificaciones más acusadas que se observan en el corazón después de un período de acondicionamiento no inferior a 8 semanas. La magnitud de los cambios guarda relación con la duración del entrenamiento, el volumen y la intensidad de cada una de las sesiones. La respuesta al entrenamiento viene, además, condicionada por factores individuales, genéticos y por el sexo1-8 • En el deportista se presentan con mayor frecuencia:bradicardia sinusal, alteraciones en la conducción auriculoventricular (A-V)9-14 , signos de hiper trofia ventricular izquierda y alteraciones en la repolarización ventricular. Estos signos, junto con el aparente agrandamiento de la silueta cardíaca por radiografía, forman parte del síndrome del corazón atlético, entidad clínica definida hace más de 25 años1 5 • Recientemente, la descripción del corazón ~ del deportista se ha ampliado por la incorporación de nuevas técnicas de ex-,, § ploración complementarias que han permitido aumentar los conocimien- En este capítulo se analizan los cambios en el electrocardiograma (ECG), las modificaciones estructurales y la adaptación del músculo esquelético, ·~ con especial referencia a los ergorreceptores implicados en la regulación de ~ a. la frecuencia cardíaca y la presión arterial. 8 B ~ :i o ~ Electrocardiograma de reposo ~ e -o :~ El ECG del deportista, cuyo entrenamiento es de predominio dinámico o ae- i róbico , se caracteriza por presentar modificaciones que lo diferencian de far § ma significativa del ECG de la persona sedentaria. Hace más de 50 años el ~ ECG del corredor de maratón se interpretaba bajo sospecha de anormalidad ·~ pese a que, desde el punto de vista clínico y funcional , no presentaba ningún ¡¡¡ @ tipo de repercusión negativa. Este hecho se ha ido repitiendo, incluso en la 33 - ’ - 34 CA RDI OLOG[A EN EL D EPO RTE Tabla 2-1 . Arritmias registradas en una muestra de 5.130 ECG en reposo de deportistas de un centro de medicina del deporte Bradicardia sinusal Taquicardia sinusal Extrasístoles supraventriculares Extrasístoles ventriculares Ritmo nodal Bloqueo A-V de l."' grado Bloqueo A-V de 2.º grado Síndrome de preexcitación Residencia Blume. Secretaria General de l'Esport. Número 1 .121 221 25 29 15 78 4 19 Porcentaje 22 4 ,3 0 ,5 0,6 0,29 0,52 0,07 0,4 actualidad, ante un deportista con bradicardia sinusal muy acusada que acu de a una revisión médica por presentar síntomas sin aparente relación con la frecuencia cardíaca excepcionalmente lenta. Por otra parte, deportistas muy entrenados bajo distinta metodología (tra bajo isométrico o estático) presentan un ECG con escasas diferencias en relación con el de un individuo sedentario. Al incluir este grupo , que en oca siones ni siquiera presenta bradicardia sinusal en reposo, en el de los depor tistas que realizan entrenamiento de tipo dinámico o aeróbico, se observa que el porcentaje de deportistas con bradicardia sinusal no alcanza el 100% es perado. En la tabla 2-1 puede verse que en un grupo de deportistas de dife rentes especialidades sólo en un 22 % se registró bradicardia sinusal. Este dato es sorprendente pero se justifica, en parte, por lo que se ha expuesto y por el factor emocional en el momento del registro del ECG, que puede en mascarar la bradicardia sinusal. Asimismo, no debe olvidarse que la frecuen cia cardíaca varía a lo largo de la temporada en función del tipo de entrena miento, período de descanso o de competición. Con mucha frecuencia la bradicardia sinusal más acusada coincide con picos de entrenamiento y la tendencia a la taquicardia relativa con los períodos de descanso relativo o absoluto o de sobreentrenamiento. Bradicardia sinusal Es el signo más común del ECG del deportista; no obstante, algunas estadís ticas muestran porcentajes que no llegan al 50% (tabla 2-2) . La etiología se debe al incremento del tono vagal y, simultáneamente, a la disminución del tono simpático. Si se provoca una desnervación del sistema nervioso autóno mo con atropina y propranolol, se observa que la frecuencia cardíaca de los deportistas es más baja que la de personas sedentarias, tanto en reposo como durante el ejercicio físico . Este fenómeno sugiere la existencia de un factor (frecuencia cardíaca intrínseca) que explicaría las diferencias en el grado de - - - - Capítu lo 2. Adaptación cardiovascular producida por el entrenamiento Tabla 2-2. Presencia de arritmias entre la población gen eral sana y en deportistas Arritmia Población general(%) Atletas(%) Bloqueo sinusal 23 ,7 50-85 Arritmia sinusal 2,4-20 13,5-69 Migración Marca pasos 7,4-19 Bloqueo A-V de l."' grado 0,65 6-33 Bloqueo A-V de 2.º grado 0,003 Bloqueo A-V de 3."' grado 0,06 0,017 Ritmo nodal 0,1-0,15 0,15-2,5 Frecuencia auricular 0,004 0,0063 De Houston TP, James MD, Puffer C, et al. The Athletic Heart Syndrome. N Engl J Med. 1985;3 73:25. 35 bradicardia, para un nivel similar de entrenamiento, de unos individuos a otros18·21 • Un estudio de Williams et al. 22, realizado en personas sedentarias y corredores de maratón con el fin de valorar el efecto del entrenamiento físi co sobre los receptores betaadrenérgicos y el papel de éstos sobre la bradicar dia sinusal, sugiere: 1. La disminución de la sensibilidad a las catecolaminas como factor que contribuye a la disminución de la frecuencia cardíaca. 2. La consistencia de los datos con la hipótesis de que el impulso neural al nodo sinusal está alterado. La bradicardia sinusal de entre 51 y 60 lat./min se considera ligera, entre 41 y 50 lat./min moderada y por debajo de 40 lat./min grave. Siguiendo esta ~ clasificación de Strauss23, en la mayor parte de la población sedentaria con 1J § bradicardia sinusal, ésta es de grado ligero y es muy infrecuente registrar bra- ! dicardias moderadas y graves . -o -~ La bradicardia sinusal se acompaña de arritmia sinusal, sobre todo en de- } portistas jóvenes; sin embargo, ésta se puede observar en deportistas vetera -~ nos , hecho que no ocurre en las personas sedentarias adultas . ~ ·a. 8 B ~ Conducción auriculoventricular :i o ~ El efecto del entrenamiento produce cambios en la función del nodo A-V por ~ incremento del tono vagal. El bloqueo A-V de primer grado se presenta en un -o :~ 6-33% , mientras que en la población general es sólo del 0 ,65% (tabla 2-2). La ! variabilidad tan amplia en la presencia del bloqueo A-V de primer grado en § tre población de deportistas se explica por las características de la muestra, ~ nivel de entrenamiento y momento en que se ha realizado el ECG. Pese a to -~ dos estos factores, resulta infrecuente detectar valores superiores al 10% . ¡¡¡ @ Una población de deportistas en la que se ha detectado el bloqueo A-V con - - 36 CA RDI OLOG[A EN EL D EPO RTE tanta frecuencia, posiblemente es un grupo seleccionado de forma intencio nada para una valoración de las arritmias. El bloqueo A-V de segundo grado tipo Wenckebach es menos frecuente que el de primer grado; no obstante, los valores de referencia varían en fun ción de las características del grupo estudiado. Así, por ejemplo, en corredo res de maratón puede llegar a ser de hasta un 10% , mientras que en la pobla ción de deportistas en general no llega al 1 % . Meytes6 ha observado, en una serie de deportistas, que un 2,4 % presenta este grado de bloqueo. Vittasolo24 encontró en 35 atletas de fondo una prevalencia significativamente mayor de trastorno de la conducción A-V frente a un grupo control de sedentarios. Ta lan25 registró una prevalencia del 40% en atletas jóvenes. El porcentaje del 2% observado en el ECG de corredores de maratón26 se aproxima al 7% que se ha registrado en un grupo de corredores de maratón de alto nivel durante una grabación de ECG de 24 h , fenómeno explicable por el mayor grado de vagotonía nocturna que puede incidir en la aparición del bloqueo. De hecho, resulta bastante común observar que en un atleta al que se le realiza una va loración cardíaca por bloqueo A-V de segundo grado en un ECG de control, éste desaparece en la siguiente exploración. Lo mismo ocurre con la disocia ción A-V, en que la frecuencia del nodo sinusal y del nodo A-V son similares y con una leve taquicardia se inhibe el nodo A-V. El bloqueo A-V de segundo grado tipo Mobitz
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