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Rev Esp Med Legal. 2011;37(2):59-66 0377-4732/ $ - see front mat ter © 2011 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. www.elsevier.es/ mlegal PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN NACIONAL DE MÉDICOS FORENSES REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA LEGAL Volumen 37 Número 2 Abril-Junio 2011 Fundada en 1974 www.elsevier.es/mlegal EDITORIAL El médico forense como garante de los derechos humanos ORIGINAL Determinación de un eje hipotético en registros incompletos. Su utilidad para la individualización de las marcas de mordeduras humanas ARTÍCULO ESPECIAL Determinación de drogas de abuso en pelo ) CASO MÉDICO-FORENSES Ectopic tubular pregnancy in post tubectomy death MEDICINA FORENSE PRÁCTICA Guía práctica de evaluación medicoforense de alegaciones de maltratos y tortura REVISIÓN Drogas emergentes: una perspectiva medicolegal CARTAS AL EDITOR Muerte súbita inexplicada en la epilepsia: implicaciones en patología forense MEDICINA LEGAL EN IMÁGENES Paludismo como causa de muerte súbita REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA LEGAL * Autor para correspondencia. Correo elect rónico: anamaria.bermej o@usc.es (A.M. Bermej o Barrera). ARTÍCULO ESPECIAL Determinación de drogas de abuso en pelo Ana María Bermejo Barrera * y María Jesús Tabernero Duque Inst it ut o Universit ario de Medicina Legal, Facult ad de Medicina, Sant iago de Compost ela, La Coruña, España Recibido el 7 de febrero de 2011; aceptado el 23 de febrero de 2011 PALABRAS CLAVE Pelo; Drogas de abuso; Alcohol et ílico Resumen La determinación de drogas de abuso en pelo es hoy en día una técnica habitual implan- tada en los laboratorios de toxicología forense que siguen las recomendaciones propues- tas por la Society of Hair Test ing en el año 2004. Es una muest ra biológica alternat iva de fácil recogida, dif ícil adulteración, que no necesita condiciones especiales de conserva- ción y, además, permite demost rar consumos anteriores a la toma de muest ra. Es por ello que sus aplicaciones son cada día numerosas, incluida la posibilidad de determinación de marcadores de consumo crónico de alcohol et ílico. No obstante, los métodos analít icos no están aún estandarizados por lo que ha de realizarse una correcta interpretación de resultados y tener en cuenta las limitaciones que esta muest ra biológica presenta. © 2011 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Hair; Drugs of abuse; Ethyl alcohol Determination of drugs of abuse in hair Abstract The determinat ion of drugs of abuse in hair is now a rout ine technique in forensic toxicology laboratories following the Society of Hair Test ing recommendat ions in 2004. It is an alternat ive biological sample that is, easily obtained, difficult to adulterate, does not require special storage condit ions, and, furthermore, it demonst rates shows consumpt ion prior to obtaining a blood or urine sample. For this reason, it s applicat ions are increasing in number, including the possibilit y of determining markers of chronic ethyl alcohol use. However, the analyt ical methods are not yet standardized; therefore, a correct interpretat ion of results must be performed, and the limitat ions of this biological sample must be taken into account . © 2011 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. 60 A.M. Bermej o Barrero y M.J. Tabernero Duque Introducción La invest igación toxicológica de drogas de abuso en dist in- tas mat rices biológicas ha sido siempre obj eto de estudio y se ha desarrollado enormemente en los últ imos años. La sangre y la orina han sido, a lo largo del t iempo, las muest ras biológicas más ut ilizadas para el análisis de drogas de abuso. La incorporación de las drogas en estos fluidos es bien conocida y el análisis y la interpretación de resultados se han convert ido ya en hábito en los laboratorios de toxico- logía. Sin embargo, en las últ imas décadas se han comenza- do a ut ilizar las “ muest ras alternat ivas” , que ofrecen mu- chas ventaj as frente a las muest ras convencionales. Esto ha sido posible por el desarrollo reciente de técnicas analít icas de alta sensibilidad, que permiten la ut ilización de estas matrices, en las que, generalmente, se dispone de poca can- t idad de muest ra y con baj as concent raciones de tóxico, pero que son más fáciles de recoger y difíciles de adulterar. Tras la absorción de una droga, la dist ribución, el meta- bolismo y las vías de excreción j ust ifican la aparición se- cuencial de esta y sus metabolitos en diferentes tej idos y fluidos. Las propiedades fisicoquímicas de la droga y del fluido biológico pueden ser ut il izadas para racionalizar la aparición de la droga en un fluido corporal o compart imento corporal. El pKa, la liposolubilidad, enlace a proteínas y la composición de los fluidos biológicos determinan en gran medida en qué fluidos la droga está presente. En general, la elección de muest ra biológica que analizar está condicionada por una serie de factores: 1. Recogida de muest ra. 2. Análisis propiamente dicho. 3. Interpretación de resultados. En cuanto a la recogida de muest ra, se valorará: la inva- sividad, el riesgo de infección, la facilidad y rapidez de re- cogida, la necesidad de tener personal especializado para la toma, la facilidad de adulteración, la posible contamina- ción, así como el volumen de muest ra recogida. En relación con el análisis, su finalidad cualitat iva o cuan- t itat iva, la ventana de detección, la concent ración/ acumu- lación de droga en la muest ra, la estabilidad de la droga, la necesidad de almacenamiento especial, el pret ratamiento, así como la posibilidad de interferencias, disponibilidad de técnicas analít icas, la rapidez de análisis y el requerimiento de personal especializado, son también condicionantes en la elección de la muest ra biológica que analizar. Por últ imo, la interpretación de resultados es también un determinante, en relación con los posibles efectos farmaco- lógicos y el indicador de uso reciente de droga (horas), ex- posición a corto plazo (días), exposición a largo plazo (se- manas), sin olvidar en algunos casos la validez medicolegal del análisis cuando esta es importante. Es importante, además, conocer los t iempos de aparición y desaparición de las drogas de las diferentes muest ras bio- lógicas (tabla 1), sobre todo de aquellas de gran ut il idad en toxicología clínica y forense. Actualmente el principal obstáculo al uso de toda la va- riedad de mat rices alternat ivas está representado por la ausencia de métodos de análisis universalmente aceptados y estandarizados. Así, el pelo y las mat rices querat ínicas, en general, están adquiriendo relevancia dent ro de las muest ras biológicas, exist iendo ya materiales de referencia y valores de corte a que atenerse. Por el cont rario, mues- t ras como la saliva o el sudor están aún en fase de estudio, aunque la SAHMSA (Substance Abuse Mental Health Service Administ rat ion) haya establecido una guía y valores de cor- te también para estas dos muest ras. Muestras biológicas alternativas Estas muest ras presentan muchas ventaj as frente a las con- vencionales como, principalmente, la facilidad de recogida, la dificultad de adulteración y las diferentes ventanas de detección que presentan. Dichas ventanas, como puede verse en la figura 1, van desde pocas horas hasta años, por lo que, según la finalidad de nuest ro análisis, la elección de la muest ra puede ser diferente. Dent ro de las muest ras biológicas alternat ivas, el pelo ha comenzado ya a ut il izarse como muest ra biológica en los años sesenta-setenta para evaluar la exposición a metales como el arsénico o el mercurio, al pensar que en dicha muest ra estos compuestos serían almacenados por algún t iempo, por lo que su ut il ización era más recomendable que lade la sangre o la orina. Años más tarde, comienzan a realizarse análisis de compuestos orgánicos, ent re ellos las drogas de abuso. Baumgartner (1979)1 publicó un t rabaj o sobre la determinación de heroína en pelo por radioinmu- noensayo y, a part ir de ese momento, comenzó a ut il izarse todo t ipo de técnicas analít icas para este t ipo de determi- naciones. En 1995 se fundó la Society of Hair Test ing (SOHT), que ha establecido las líneas que deben seguirse en los aná- lisis de pelo, desde la recogida de la muest ra, como su pre- paración y análisis propiamente dicho, estableciendo ade- más valores de cut -of f de referencia tanto para los procedimientos de cribado como los de confirmación. De hecho, en la actualidad es ut il izado para determinación de todo t ipo de xenobiót icos (drogas, fármacos, hormonas, contaminantes ambientales, etc.) en ciencias forenses, toxicología clínica, etc. Hoy en día es la muest ra no convencional cuya ut il ización se ha implantado más en los laboratorios de toxicología, al presentarse como una muest ra alternat iva a la orina para el análisis de drogas de abuso, principalmente cuando esta no es válida por haber t ranscurrido demasiado t iempo t ras el últ imo consumo. La muest ra de pelo permite demost rar consumo de dro- gas en momentos anteriores a la toma de muest ra, ya que Tabla 1 Tiempo de aparición y desaparición de las drogas Mat riz Aparición Desaparición Plasma 1-2 h Menos 24 h Saliva 1-2 h 24-26 h Orina 2-4 h 3-6 días Sudor 2-4 h 3-6 días Pelo 1 semana Hasta 1-2 años Determinación de drogas de abuso en pelo 61 en ella aparecen las drogas a los 7-10 días t ras el consumo y ahí permanecen retenidas indefinidamente. Esto es debi- do a las propiedades que t iene el pelo de almacenar, sin metabolizar, las diferentes sustancias que llegan a él t rans- portadas por la sangre o el sudor, representando una alter- nat iva al análisis de orina y de sangre cuando ha t ranscurri- do demasiado t iempo desde el últ imo consumo. Es importante destacar, además, la facilidad de toma de muest ra, así como el hecho de que no necesita condiciones especiales de almacenamiento y conservación. El análisis de pelo no debe considerarse excluyente del de la orina, sino más bien como una prueba complementaria, aunque el resultado cuant itat ivo que proporciona sirve para evaluar la severidad y el modelo individual de consumo, cosa que no ocurre con los resultados obtenidos en la orina. El mecanismo por el que las drogas se incorporan al pelo es bien conocido ya desde hace algunas décadas. El modelo mult icompart imental propuesto por Henderson (fig. 2) es hoy en día el más aceptado2. Según este modelo, las drogas llegan al pelo por varias vías: primero desde la sangre que irriga el folículo piloso, por lo que la droga se incorpora al tallo del crecimiento del pelo. Además, llegan también des- de el sudor y las secreciones de las glándulas sebáceas y apocrinas que rodean al folículo piloso, y por esta vía se incorporan ya en el pelo definit ivo. Esto explicaría uno de los mot ivos de la gran variabilidad que existe en las concen- t raciones detectadas en el pelo ent re individuos que consu- men la misma dosis, debido a la gran variabilidad individual que existe en este t ipo de secreciones. Por últ imo, no se puede dej ar de mencionar el tercer mecanismo de incorporación, la contaminación externa, so- bre todo en el caso de las drogas que se consumen por vía inhalatoria o en las personas que manipulan grandes cant i- dades de droga3. Esta vía ha de tenerse en cuenta siempre para evitar dar un falso resultado posit ivo. Por ello se reco- mienda un riguroso lavado de la muest ra antes del análisis. Una vez incorporadas, quedan retenidas en función de factores que dependen del pelo (cut ícula, médula, color) y factores que dependen de la droga (est ructura química, li- pofilia, afinidad por la melanina, capacidad de penet ración por la membrana). El efecto de la melanina sobre la incor- poración de las drogas al pelo fue obj eto de estudios por numerosos autores4,5, demost rándose que, en general, las concent raciones de droga son más altas en los pelos pig- mentados. En efecto, se ha señalado que las drogas estable- cen un enlace con la melanina que facilita su retención6,7. Nakahara (1992)8 diseñó un modelo experimental para estu- diar la “ capacidad incorporat iva de las drogas en el pelo (ICR)” , estudiando la relación existente ent re la concent ra- ción de droga en sangre y en el pelo. Los resultados obteni- dos han servido para clasificarlas en t res grupos según sea su ICR: alto, medio o baj o. En esta clasificación, sustancias como la cocaína, con un ICR alto, son retenidas con facili- dad en el pelo, al cont rario de lo que ocurre con ot ras sus- tancias como el metabolito hidroxilado del cannabis, que por sus propiedades fisicoquímicas t iene dificultad para in- corporarse a la mat riz querat ínica. Una vez incorporadas las drogas al pelo permanecen al- macenadas en él sin sufrir alteraciones durante un t iempo, De 1 semana hasta años 2-3 días 2-3 días 24 horas 24 horas Pelo Sudor Orina Saliva Sangre N.° días 0,1 1 10 100 1.000 Figura 1 Ventanas de detección de diferentes muest ras bioló- gicas. Pelo Superficie de la piel Contaminación externa Glándulas sudoríparas Glándulas sebáceas y apocrinas Pelo definitivo Zona queratógena Zona de síntesis del pelo S a n g r e P i e l Figura 2 Mecanismo de incorporación de las drogas al pelo. 62 A.M. Bermej o Barrero y M.J. Tabernero Duque siempre y cuando el pelo no haya recibido t ratamientos cos- mét icos. En este caso, la estabilidad de las drogas en la mat riz querat ínica está afectada. Asi, Mart ins et al9 demos- t raron la disminución en la concent ración de compuestos anfetamínicos en pelos que previamente habían sido deco- lorados en comparación con aquellos que no habían recibi- do ningún t ratamiento cosmét ico. Estudios similares han sido publicados para ot ras drogas10. Además, se ha demos- t rado también que algunos t ratamientos cosmét icos produ- cen interferencias analít icas que pueden dificultar la detec- ción de las drogas. Este es el caso del Minoxidil®, que impide la detección de los derivados t rimet ilsilados de la cocaína y sus metabolitos11. Los diferentes t ipos de pelo que se encuent ran en el cuerpo humano han sido propuestos para el análisis de dro- gas; no obstante, las diferencias en la biología de cada uno de ellos han de ser consideradas para una correcta interpre- tación de los resultados analít icos. En general, el pelo del cuero cabelludo es el que se ana- liza con más frecuencia por ser el más fácil de recoger y tener mayor grado de crecimiento, aunque es el más ex- puesto a contaminación externa y su integridad fisiológica está más alterada por los posibles t ratamientos cosmét icos que sobre él se realizan. El vello púbico y el axilar también se analizan a menudo; en estos t ipos de pelo, la contamina- ción por secreciones de las glándulas sudoríparas apocrinas y sebáceas es mayor. No obstante, en algunos casos es ne- cesario recogerlos por tener una velocidad de crecimiento mucho más lenta que el pelo del cuero cabelludo y, por lo tanto, su análisis proporciona una información más prolon- gada en el t iempo, aunque en este caso el análisis secuen- cial no es posible. Los resultados obtenidos analizando los diferentes t ipos de pelo no son comparables, ya que se ha demost rado en numerosos estudios que el vello púbico es el que almacena mayor cant idad de drogas, debido a su lenta velocidad de crecimiento12,13 y a la posibilidad de contaminación externa por la orina. Recomendaciones de la SOHT La Society of Hair Test ing (SOHT, 2004)14, t ras diversas reuniones con diferentes laboratorios, ha llegado a un con- senso para establecer unas guías para el análisis de esta mat riz biológica con recomendaciones que afectan a varios aspectos: Recogida, t ransporte y conservación. La correcta recogi- da de pelo es fundamental para la realización del análisis. La muest ra se debe recoger de la zona occipital y cortarse lo más cerca posible de la raíz, en una cant idad suficiente (200 mg, el diámet ro de un lápiz), señalizando los ext remos proximal y distal. Si se solicita un análisis secuencial, el mechón de pelo se debe coger con una cinta adhesiva antes del corte. El pelo de elección es el del cuero cabelludo, pero si no está disponible, se recurre a ot ras partes del cuerpo, como se ha mencionado anteriormente. Además, es importante el envío de la muest ra con la in- formación necesaria para cada caso, anotando la longitud, el color y la posibilidad de aplicación de t ratamientos cos- mét icos previos y, por supuesto, la zona del cuerpo donde se ha recogido la muest ra. Las condiciones de almacenamiento no deben alterar la muest ra, por ello, se recomienda almacenar las muest ras en una habitación oscura a temperatura ambiente. En los casos post mórtem, el pelo debe ser recogido antes de empezar la autopsia, a fin de evitar posible contamina- ción por ot ras muest ras biológicas. La cont aminación ext erna es considerada una de las prin- cipales limitaciones del análisis del pelo y, por ello, debe ser eliminada completamente o minimizada aplicando di- versos métodos: — Eliminado fuentes de contaminación externa en el propio laboratorio. — Ut ilizando valores apropiados de cut -of f . — Realizando múlt iples lavados con disolventes orgánicos o disoluciones acuosas. — Conservando el líquido del últ imo análisis para realizar eventuales análisis. La desint egración o digest ión del pelo y la ext racción de las sustancias son diferentes para cada laboratorio, pero ha de asegurar que no produce alteraciones en el pat rón meta- bólico de cada sustancia. Anál isis de cribado y confi rmación. Los primeros pueden efectuarse después de la validación de un método analít ico que permita la correcta ident ificación de los analitos, con un cut -of f que no dé falsos resultados negat ivos. En lo que respecta a los análisis de confirmación, que generalmente se basan en métodos espect rofotomét ricos, deben ser tam- bién validados y los resultados de posit ividad dados según los criterios recomendados por las sociedades cient íficas aceptadas internacionalmente. Valores de cort e (cut -off). Se han establecido valores de corte, a part ir de los cuales un resultado debe considerarse posit ivo para los diferentes t ipos de drogas. Así: — Opiáceos: se considera posit ivo a part ir de 0,2 ng/ mg en los análisis de cribado y 0,2 ng/ mg para cada sustancia en los análisis de confirmación. Además, debe diferenciarse el uso de heroína con el de codeína o morfina, lo que únicamente se consigue con la ident ificación de la 6-mo- noacet ilmorfina (MAM). — Cocaína: en este caso el punto de corte es de 0,5 ng/ mg para las técnicas de cribado y 0,5 ng/ mg para la cocaína y 0,05 ng/ mg para cada uno de sus metabolitos en las técnicas de confirmación. En este caso, al menos uno de sus metabolitos debe ser ident ificado (benzoilecgonina, ecgonina met iléster, cocaet ileno o norcocaína). — Anfetaminas: se considera posit ivo a part ir de 0,2 ng/ mg en las técnicas de cribado y 0,2 ng/ mg de cada anfetami- na en las técnicas de confirmación. — Cannabis: 0,1 ng/ mg se considera el valor mínimo detec- table en los métodos analít icos de cribado, y los mismos valores para el THC en las técnicas de confirmación, mient ras que para su metabolito el THC-COOH, 0,2 pg/ mg es la cant idad mínima detectable. La ident ificación de este últ imo, aunque sea a baj as concent raciones, es imprescindible para poder establecer un consumo de can- nabis. Determinación de drogas de abuso en pelo 63 Cont roles de cal idad int ernos. En el caso del pelo, no es fácil al no poseer materiales de referencia. Como alternat i- va, muest ras posit ivas y negat ivas deben ser t ratadas y ana- lizadas conj untamente con muest ras reales para garant izar la calidad del análisis. Cont roles de cal idad ext ernos. El laboratorio debe part i- cipar en cont roles interlaboratorios que reciben autént icos estándar de pelo para analizar conj untamente con sus muest ras habituales. Recomendaciones similares han sido publicadas por la SAMSHA (Substance Abuse and Mental Health and Service Administ rat ion)15 que ha establecido normas para la recogi- da de muest ra y valores de cut -of f . Interpretación de resultados La principal ventaj a del análisis de pelo es su capacidad de proporcionar información sobre un período preferentemen- te largo, además de acumular la sustancia inalterada en mayor concent ración que sus metabolitos. La acumulación de la sustancia madre permite no sólo dist inguir el consumo de heroína del de morfina o codeína, a t ravés de la ident ificación de la MAM, sino también el uso ilícito de anfetaminas de sustancias que se pueden metabo- lizar a compuestos similares, como ocurre con la fenet ilina, la selegilina, el clobenzorex, etc. El pat rón metabólico per- mit irá dist inguir diferentes situaciones y diferentes consu- mos que pueden producir el mismo metabolito. De hecho, la SOHT ha establecido unas relaciones míni- mas de concent ración ent re sustancia madre y su metaboli- to para dar un resultado posit ivo y excluir la contaminación externa (MAM/ morfina > 1,3; BEG/ cocaína > 0,05 y presen- cia de THC-COOH para confirmar uso de cannabis). A pesar de los esfuerzos efectuados para establecer cri- terios universales para dar un resultado de posit ividad, se deben considerar ciertos artefactos analít icos que puedan alterar la relación de los metabolitos. No siempre la rela- ción ent re la concent ración de la sustancia madre y sus me- tabolitos ent ra en los criterios de posit ividad establecidos, aun t ratándose de consumidores habituales. Un estudio pu- blicado por Cairns et al16 en 2004 ha puesto de manifiesto tal aseveración al analizar el pelo de 75 consumidores habi- tuales de cocaína, donde BEG/ cocaína no se aj ustaba a lo establecido por la SOHT, detectándose, sin embargo, la pre- sencia de norcocaína y cocaet ileno, que indicaban un con- sumo previo de la droga. De hecho, se considera que cuan- do la concent ración de cocaína en el pelo es superior a 2 ng/ mg, este criterio no es válido. Además, es necesario excluir la contaminación externa persistente debida a contactos con la droga en ámbitos de t rabaj o17. Por ot ro lado, la ut il ización de valores de corte (cut -of f ) adecuados para evitar dar falsos resultados posit i- vos por contaminación externa puede acarrear el riesgo de dar falsos resultados negat ivos, aun disponiendo hoy en día de técnicas analít icas de alta sensibilidad que permit irían detectar valores mucho más baj os al cut -of f . La interpretación del resultado analít ico debe ser efec- tuada considerando numerosas variables, especialmente cuando se t rata de análisis forenses. Asi, Felli et al18 demos- t raron la presencia de cocaína en pelo de suj etos t ras algún período de abst inencia, por lo que se deben establecer con cautela los períodos de consumo/ abst inencia. Cuando no se dispone de muest ra de cabello, se puede recurrir a ot ros t ipos de pelo del cuerpo (pubis, axila, etc.), pero teniendo en cuenta la diferente biología de cada uno de ellos. Los mecanismos y t iempos de acumulación de los xenobiót icos en estas mat rices no están todavía aclarados, por ello se deben interpretar en este caso los resultados analít icos con muchísima cautela. No se t iene la certeza, además, de la ventana de detección de las diferentes dro- gas en estas muest ras, considerada quizá hasta 2 años, ni las relaciones ent re la sustancia madre y sus metabolitos, que probablemente son diferentes que en el cabello. No se puede establecer una correlación ent re dosis con- sumida y concent ración detectada, ya que existe una gran variabilidad individualen la retención de las drogas en el pelo, como ya se mencionó anteriormente. Tampoco se ha establecido la dosis mínima detectable, por lo que un negat ivo no siempre excluye un consumo y el resultado cuant itat ivo del análisis sólo indica la severidad del consumo. En los últ imos años, todos estos aspectos han sido recogi- dos por Musshoff y Burkhard19, que han estudiado las dificul- tades que a veces supone la interpretación correcta de los resultados en los análisis de pelo. Aplicaciones del analisis de pelo Las principales aplicaciones del análisis de pelo son aque- llas derivadas de la amplia ventana de detección de las sus- tancias en la mat riz querat ínica. Al ser una muest ra biológica de fácil recogida y que no necesita condiciones especiales de conservación, los estu- dios epidemiológicos a gran escala son realizados sobre esta mat riz. De hecho, han sido publicados numerosos estudios a este respecto, desde cont rol de consumo de sustancias de abuso en población universitaria20 hasta cont rol de consumo de cocaína durante la gestación a t ravés del análisis del pelo del recién nacido y del propio vello púbico mater- no21-23. Ent re las múlt iples aplicaciones que t iene el análisis de pelo, el seguimiento de pacientes somet idos a curas de des- habituación es una de las más importantes, ya que se puede cont rolar de manera secuencial el cumplimiento terapéut i- co. De la misma forma, es de gran ut ilidad en las ej ecutorias penales, sust ituyendo de esta forma los frecuentes análisis de orina. Es ut ilizado, además, para demost rar consumos habituales de drogas de abuso en suj etos que han pasado a disposición j udicial y cuya responsabilidad penal puede ser modificada por su condición de drogodependiente. En este caso, el médico forense es el encargado de la toma de mues- t ra y determina la necesidad de la realización de la prueba como medio diagnóst ico para constatar tal adicción. Los análisis de pelo también pueden ser ut il izados en el ámbito laboral para cont rolar el consumo de sustancias de abuso por los t rabaj adores. Es también ut il izado con frecuencia en procedimientos civiles relat ivos a la custodia de hij os con el fin de cont rolar el consumo de drogas por parte de alguno de los progenito- 64 A.M. Bermej o Barrero y M.J. Tabernero Duque res. De hecho, ya han sido publicados t rabaj os que ponen de manifiesto la ut il idad de esta muest ra biológica para este fin2,25. En los últ imos años ha comenzado a ut il izarse esta mues- t ra biológica para demost rar la administ ración de sustan- cias depresoras (benzodiacepinas, GHB, ketamina, etc.) a ancianos con fines criminales26 o en casos de agresiones sexuales27. En este caso ha llegado a determinarse la sus- tancia después de una única dosis administ rada t ras el paso de un breve período. Para tal fin, ha de tenerse en cuenta que deben pasar al menos 4 semanas para la toma de mues- t ra del pelo, para dar t iempo a que las sustancias se depo- siten en la querat ina en crecimiento y, además, recoger una cant idad de muest ra suficiente para realizar el análisis de drogas en secciones seriadas del cabello. Diagnóstico del abuso de alcohol Si bien durante mucho t iempo el análisis del pelo solamente se relacionaba con las drogas de abuso, en los últ imos años ha comenzado a ut il izarse para la determinación de marca- dores directos de consumo de alcohol et ílico. Existen varios t ipos de marcadores de consumo de alco- hol et ílico dent ro de los cuales los marcadores de estado son los más importantes y los que se están ut il izando ac- tualmente. Estos pueden ser directos o indirectos. Los marcadores directos son principalmente aquellos de- rivados de sus propios procesos metabólicos, siendo los más importantes el et ilglucurónido, los ésteres et ílicos de los ácidos grasos (FAEES) y el cocaet ileno, que ya desde hace algún t iempo han comenzado a determinarse en muest ras de pelo28-30. Por el cont rario, los marcadores indirectos son aquellos derivados de las alteraciones que el etanol produ- ce en el organismo (VCM, CDT, GGT, etc.). En la actualidad han sido ya publicados numerosos méto- dos analít icos para la determinación del et ilglucurónido en pelo, ut il izando técnicas como la LC-MS31-35 o la GC-MS36-38. Por el cont rario, para la determinación de FAEES en pelo la microext racción en fase sólida acoplada a la GC-MS ha sido el método más ut il izado39-41. Igualmente, se ha demost rado en numerosos estudios que la determinación de estos dos compuestos es una pode- rosa herramienta para monitorizar la abst inencia y dist in- guir ent re bebedores sociales y abusivos. En 2009 la Society of Hair Test ing ha publicado los valores de cut -of f para el et ilglucurónido y FAEE para dist inguir a los bebedores sociales de los consumidores crónicos. Los valores propuestos para el cuero cabelludo han sido de 30 pg/ mg para el et ilglucurónido y 0,5 ng/ mg para la suma de los 4 FAEE (et ilmiristato, et ilpalmitato, et iloleato y et iles- tearato). A pesar de los numerosos estudios realizados hasta la fe- cha, la interpretación de resultados no está tan clara como en el caso de las drogas de abuso. De hecho, la abst inencia total no puede ser demost rada ya que existen pequeñas con- cent raciones de FAEE en el pelo de abstemios y niños y se han visto casos de bebedores moderados en los que el et il- glucurónido no fue detectado en el pelo. Lo que sí es cierto es que la presencia de et ilglucurónido en el pelo y el aumen- to en la concent ración de FAEE excluye la abst inencia. En la práct ica, en la mayoría de los laboratorios forenses sólo uno de los dos marcadores es determinado, part icular- mente el et ilglucurónido. Sin embargo, recientemente se ha demost rado que el uso combinado de la determinación de los dos marcadores mej ora la sensibilidad del diagnóst i- co del abuso de alcohol et ílico. Aun así, se ha demost rado también que no hay proporcionalidad ent re la dosis diaria consumida de alcohol y la concent ración de FAEE y et ilglu- curónido en el pelo, al igual que ocurre con las drogas de abuso, debido a variaciones interindividuales sumadas a los posibles errores analít icos inevitables. Por todo ello, siem- pre exist irá la posibilidad de falsos posit ivo o negat ivo, po- sibilidad que disminuye si se ut il izan los dos marcadores conj untamente. Ambos se forman por diferentes vías meta- bólicas del etanol y se incorporan al pelo por dist intas vías, se eliminan del pelo por los t ratamientos cosmét icos en di- ferente cant idad (los FAEE son lipofílicos y el et ilglucuróni- do, hidrofílico), y además se determinan por diferentes métodos analít icos. Por ello, el uso combinado de ambos es lo más recomendable. Recientemente, las recomendaciones de la SOHT al res- pecto han sido cuest ionadas por algunos autores por las ra- zones anteriormente expuestas43. Limitaciones del análisis del pelo El análisis de esta muest ra biológica, que ha comenzado a ut il izarse de forma extensiva en las últ imas décadas, no está exento de limitaciones que han de tenerse en cuenta. Todavía hoy falta la total comprensión de los mecanismos de acumulación de las drogas en el pelo y la estandarización de los métodos analít icos necesarios, así como la correcta interpretación de resultados. Los primeros problemas pueden surgir cuando la recogida de la muest ra no es adecuada (por ej emplo, longitud inade- cuada del mechón). La muest ra debe ir acompañada de la máxima información posible, incluyendo datos de la histo- ria clínica, el propósito de la invest igación, sospecha de drogas y t iempo de consumo, etc. Además, la posibilidad de dar un falso posit ivo por conta- minación externa siempre existe si el proceso de lavado de la muest ra no ha sido suficientemente riguroso44. Se ha demost rado en sucesivas ocasiones que la correla- ción existente ent re dosis consumida y concent ración de- tectada es limitada debido a lasdiferencias interindividua- les que existen en relación con los procesos metabólicos y picos plasmát icos, así como de la propia incorporación de las drogas en el pelo, su pigmentación y su estado físico. Por todo ello, se aconsej a que cada laboratorio, que ut il iza sus propios métodos analít icos, sea el encargado de realizar estadíst icas ent re sus casos. Conclusiones El pelo es una muest ra biológica alternat iva de gran ut il idad hoy en día en el campo de la pericia medicolegal, pero los resultados obtenidos en el análisis han de interpretarse con suma cautela por la cant idad de parámet ros que pueden afectarlo. Determinación de drogas de abuso en pelo 65 Bibliografía 1. Baumgartner AM, Jones PF, Baumgartner WA, Blank CT. Ra- dioimmunoassay for hair for determinat ing opiates abuse histo- ries. JNM. 1979;20:748-52. 2. Henderson GL, Harkey MR, Zhou C. Incorporat ion of isotopica- lly labeled cocaine into human hair: race as a factor. J Anal Toxicol. 1998;22:156-65. 3. Blank DL, Kidwell DA. Descontaminat ion procedures for drug of abuse in hair. Forensic Sci Int . 1996;145:143-7. 4. Pragst F, Balikova M. 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